1、医院急诊绿色通道患者出入院管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 医疗工作制度第一节 关于修订与废除医疗规章制度的制度医疗规章制度是依据国家法律法规、部门规章、上级卫生行政部门的有关文件精神结合我院实际制定而成，是保证医院医疗质量与医疗安全的前提，是全院医务人员医疗行为准则。医疗规章制度一经颁布实行，应当保持其较强的稳定性。但任何制度的执行不是一成不变的，其赖以生存的前提发生变化时，制度需要作相应的调整，包括现行制度的修订、废除和新制度的制定。为此，现制定本制度，以切实体现我院“一切以病人为中心”的理念。以2、下情况，需要对我院医疗规章制度重新修订：1、与医院制度规范中有关的国家法令、政策有变化，原制度出现与国家法令、政策不一致的地方，相应的医疗规章制度应当调整；2、医院管理基本决策有大的变化，如医院联合、集团化、产权调整、经营范围调整、人事分配制度改革等，需要制度体系的变更与之相适应；3、实施过程中，暴露出制度本身不合理、不完善时，需要对不合理、不完善的规定作修改和调整。二、以下情况，需要废除医疗规章制度：1、单位解体，制度规范自然消除；2、由于某些基本法令、制度的废除，使医院相关制度、规范失去依据、失去意义；3、制度约束的事项已告结束；4、同一事项有了新的制度规范，原制度自然作废。三、制度修订与3、废除的实施1、在新的制度正式推行之前，要继续执行原制度，避免出现无约束现象。2、医疗规章制度的调整不宜太频繁，局部的、小的不合理出现时，不宜轻易修改规章制度，要维护制度规范的严肃性和稳定性。3、制度修改的内容与程度取决于具体情况。修改后不必经过试行阶段，修改审批后即可直接实行。4、修订的医疗制度、操作常规应及时组织全院医师培训，并贯彻执行。5、医疗制度、操作常规修订与废除由医务处负责。第二节 医院急诊室工作制度1、 急诊必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常就诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急4、救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。2、 值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、地址、来院的准确时间、单位等项目。3、 临床科室应选派取得执业医师资格三年以上且技术水平较高的医师担任急诊工作，每次任期不得少于3个月。进修医师、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。4、 急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。5、 对急诊患者要有高度的责任心和同情心，5、及时、正确、快速地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，当班医生相互配合。必要时第一时间请ICU医师协助抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时请相关科室会诊并护送至手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或接口拒收急、重、危重患者。此外认真做好医患沟通工作。6、 急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗。对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。7、 遇重大突发事件或其它特殊情况抢救，在积极救6、治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科、护理部等部门汇报，非上班时间报告总值班。必要时，院领导亲自参加现场指挥和抢救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。第三节 医院急诊绿色通道制度1、 医院开设24小时急诊。除普通急诊按常规诊治外，凡属休克、昏迷、心跳骤停等生命体征危象的患者，以及符合我院急诊专科特色的如精神科患者严重暴力，自杀自伤，急性药物中毒，医护人员应立即启动绿色通道进行抢救。2、 预检分诊护士应当立即安排病人进入抢救室进行监护；接诊医生迅速评估病情并实施抢救。患者陪同者办理挂号、交费等手续。3、 CT、磁共振、B超、心电图等检查科室，随时做好检查准备7、，随到随做并迅速出具检查报告。4、 危重病人经抢救病情稳定后，属于我院临床疾病的，由医生和护士护送至相关病区，同时患者的陪同者办理入院手续；不属于我院专科疾病的，经主治以上医师查看，决定是否转院，如需转院，由责任医生，必要时由医务科、总值班（非上班时间）联系接收医院，并对病情记录，途中注意事项、护送等做好交代和妥善安排。5、 严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。严格执行先抢救后付费规定，杜绝因费用等原因影响抢救。严格履行岗位责任制，严禁脱岗。6、 严密观察生命体征，根据医嘱或口头医嘱（口头医嘱必须复述一遍）执行各项抢救和治疗措施，留取标本，保留使用的各种物品（如空安培瓶等），做好各项记录。因抢救8、未及时记录，须在抢救结束后，据实补记，并加以注明。7、 如遇重大抢救及突发公共卫生事件时，在积极救治的同时，立即向科主任、院领导报告，非上班时间向院总值班报告。8、 如急诊病人被疑似传染病时，须将病人安置于单间隔离，医护人员按规定穿戴防护用具进行抢救。并及时上报医务科、感染科、保健科，填写传染病登记簿和传染病报告表。9、 如遇身份不明急诊病人，按公安、民政、政府部门有关无名氏救治的规定进行登记，记录护送者身份和电话，并向医务科报告，非上班时间向院总值班报告。第四节 急诊医师管理制度1、 在急诊科主任领导下，严格执行医院及急诊科各项规章制度。2、 对待病人文明礼貌，服务周到，遵守职业道德，严禁收9、受病人及家属的红包。3、 急诊医师必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须报急诊科备案。4、 值班医师应提早10分钟到岗，接受交班，做到每班职责分明。5、 值班医师接班后须全面巡视病人，了解病人的病情，尤其对危重病人巡查，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。6、 认真观察班内病员的病情变化，正确作出处理并做好记录。7、 首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史、仔细查体，做必要的辅助检查，在最短时间内进行必要救治。8、 如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其它专科或确系它科诊治范围时，在完成各项检查并做必要处置、写好病历后，再请有关专科会诊。9、 病情较重的患者，值班医师应决定是10、否急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。10、 对于留观患者，急诊医师必须不定期巡视，及时发现病情变化，及时修改诊断，调整治疗方案，并及时写好留观病历及观察记录，做好交接班工作。11、 对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作。遇有交通事故、吸毒、自杀或有伤情异议等患者，以及涉及公安、司法情况时，由值班人员报告科主任、医务科，非正常工作时间报告总值班，通知有关单位。12、 值班医师不得擅自离岗。确需离开的，应向科主任报告，说明去向。在有人代岗后方可离开。并保证通讯通畅，接到呼叫后立即到岗。13、 当遇有特殊情况时，值班医师要及时、如实向上级医11、师报告，白天应向急诊科主任及医务科报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。第五节 精神科急诊工作制度精神科急诊服务对象具有与其他各科完全不同的特点，参加精神科急诊的医生不但要遵守精神科门诊医疗工作制度以外，还应做到如下要求：1、在值班期间不得脱岗。如因处理紧急事物而不在急诊值班区域，必须保持联络通畅，以便随时了解急诊的动态情况。2、精神科急诊的范围是指：病员（包括初诊）服毒自杀；突发冲动；不能自我控制的行为（包括暴力行为）而导致危及自身或他人的生命安全、危及社会秩序等情况。3、除上述范围外，其他精神科情况均作为照顾急诊处理。精神科值班医生不得推诿，应予悉心诊治。并告知病12、员及家属在门诊时间内看专家门诊。4、对急诊病员存在危及生命的其他躯体情况，值班医生应首先对病员实施抢救，同时向上级医生报告，向病员及家属详细介绍病员的情况。对本院限于技术力量和设备无法抢救的病员及时转院治疗，在综合性医院获得处理并在病情稳定后再转回本院处理精神科问题。5、精神科急诊值班医生应详细记录病史。对需要抢救的病员的基础生命体征（血压、脉搏、呼吸等），应当及时、正确记录，直至收入病房或转院治疗。其他如抢救过程中使用药物、采取的急救措施（如洗胃、吸氧等）、病员是否出现呕吐、昏迷等情况均应有详细记录。当病员及家属拒绝医生提出的医疗建议，值班医生务必将所有细节都记录在案，并请病员及家属签名确认13、。第六节 急诊留观制度急诊患者，病情危重、诊断不明或有生命危险、必须医疗监护者，可由值班医师酌情决定留院观察。留观具体要求：1、 诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者；病情需要住院，但无床位且一时不能转院者；脑震荡、癫痫等经治疗后需暂时观察疗效者；其它特殊情况需要留观者。2、 疑似传染病以及血压、呼吸、心率等生命体征不平稳，随时有生命危险的患者不得留观。3、 留观的病员，应留一名家属照顾；且留观一般不超过72小时。4、 决定留观的患者，急诊值班医师应通知观察室护士，同时查看病人，及时开出医嘱，规范地书写好留观病历。5、 值班医师和护士应经常巡视病人，发现病情变化及时处理，并做好病14、程记录和护理记录。6、 凡留观患者由首诊医师负责，并及时书写留观病历，给予及时、持续有效的医疗处置，遇其他科疾患问题以会诊形式进行。7、 急诊护士有责任督促值班医师及时处理留观患者。急诊科医师应每早、晚到急诊留观室查房，做好床旁交班，写好交班记录。8、 对于危重患者，值班医师应及时向病人家属交待病情，取得家属的理解，必要时需家属签字。第七节 急诊关于涉及多学科症状的患者收治规定1、 急诊病重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。2、 病重抢救患者首诊医师请其他科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意。3、 两个科室的医师会诊意见不一致时，须15、分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。4、 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院；对需要转院而病情允许转院的患者，首诊医师对病情记录，途中注意事项等均须作好交代和安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。5、 以精神症状首发，目前无明确阳性检查结果，同时尚不能完全排除器质性精神障碍的患者，首先收住精神科，完善相关检查明确诊断。6、 既往有精神病史，由外院转来的患者，由精神科医生首诊，完善必要急诊检查，待检查结果回报16、后请上级医师查看病人，决定患者的去向。7、 精神病人合并严重躯体疾患，且非我院医疗处置能力所及者，应尽早安排转院。8、 精神病人伴发躯体疾患留观病人，由精神科医生主管，其他科医生配合。9、 参加诊治的医师应当根据患者病情及时与家属沟通，取得患者家属的理解。同时采取合理的治疗方案，不能因患者病情危重推诿病人。第八节 急诊科与相关科室转接制度1、 急诊的急危重病人待病情基本稳定后，应及时收入相关科室住院治疗，转运前应核对病人的住院手续和科室，填写急诊病人转运交接单，转运途中注意事项或可能发生的意外应由主管医生向病人和（或）其家属交代清楚，必要时由患者本人或其家属签字同意转送病房。急诊危重病人入病房17、前，由急诊科护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，急诊科护士应给与热情指导，由导诊予以护送。2、 为保障危重病人绿色通道畅通，急诊科护士先电话通知相关科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相关科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。向手术室转运病人前，遵医嘱做好术前准备。3、 病房接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。4、 急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人18、，交接病人急诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、生命体征、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间。5、 病房护士要认真听取、接、查急诊科医生或急诊护士所交内容，并在急诊病人转运交接单上双方签字，急诊护士将用物整理带回急诊科。第九节 急诊转诊制度1、 急诊转诊适用于以下情况：(1)患者患其它合并症我院无法救治；(2)因设备条件或技术条件限制不能诊治的危重疑难病人；(3)肺结核活动期或其它传染性疾病无法收治的患者；(4)由于患者及家属自身不愿留我院治疗的病人。2、 一般情况下建议患者转向综合性医院，传染疾病转至传染病医院。19、并同时报感染科或总值班3、 凡转诊的患者值班医师均应详细书写急诊病历，对病情作出初步判断，对诊断不清楚或因病情危重我院技术无法治疗的危重病人，需经所在科室主任同意，方可转诊。4、 凡转诊的患者均需向患者家属详细交代病情，并签字。5、 急诊值班医生需在急诊病历上记载离开我院时患者的一般情况，危重病人记录各项生命体征，时间准确到分。6、 患者在我院检查的各项结果交患者家属保管，必要时告诉家属急诊电话号码，以备接诊医院来电询问，保证患者得到最佳的治疗。7、 特殊情况下，如遇外国人、台胞或住院双方因发生严重矛盾可能造成严重治安问题需分院而住的病人等情况下，由科主任及时上报业务副院长根据情况确定是否转诊20、。 科主任因事出差或休假时，由科主任指定主任助理或高年资医师同意。第十节 危重症病例急诊救治管理规定为了更好地加强危重症病例急诊救治的管理，切实落实医院医疗核心制度，保证患者安全，体现出我院诊疗程序的合理和科室间协同工作的效率，现就我院的危重病例院内急救接诊、诊疗管理工作做出以下几个方面的规定。1、 急诊科的医护人员要严格执行医疗核心制度中有关首诊负责制、会诊制度和急诊科工作制度、急诊抢救工作制度之规定，认真做好危重病例的救治工作。2、 急诊科首诊医师对就诊的危重患者认真负责，认真采集病史、仔细查体，作必要的辅助检查，在最短时间内就地进行救治，不得以任何理由回避急诊救治程序，导致延误抢救时机和21、医疗纠纷的发生。3、 病情较重的患者，值班医师应决定是否急诊留观；当遇有特殊情况时，值班医师要及时、如实向急诊科主任报告。经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，在与相关科室（病区）值班医师取得联系后，应迅速送入病房或手术室。4、 在抢救中应由当班负责人（如急诊科主任、护士长、高年资医护人员等）在场组织抢救工作，参加抢救的相关人员（包括相关专科人员）应服从指挥，准确地完成各项工作。5、 多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。6、 当出现危重病例收治科室（病区）不能确定，科室间协调无果的情况下，医务科有权指定科室（病区）接收患者22、入住。7、 医院将根据医院规章制度对在危重病例救治过程中相互推诿或不能依据相应指令而使危重病例救治工作出现不利后果的科室负责人或个人给予相应的处罚。第十一节 疾病应急救助制度根据国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见，为进一步做好我院疾病应急救助工作，现制定制度如下：1、 应急救助的对象：需要紧急救治（主要针对急诊患者中的危重症，包括分级标准中的一级和二级）患者，且无法查明身份或身份明确但无力缴费的患者。2、 严格按照需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范进行及时救治。如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。3、 治疗药物应从国家基本药物目录中选择，治疗手段应从最基本措施23、开始，不超出所在地医疗保险报销目录。病情危重，需要使用超出以上标准的药物，由急诊科主任或负责医生提出，救治后及时到医务科备案。4、 危重病患者先安排在急诊抢救室抢救。5、 经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗。第十二节 患者入院、出院工作管理制度1、 由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。2、 医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）的承受能力来决定是否收住入院。3、 每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程应有完整的记录，包含入院时的患者躯体状况、精神状况的评价，向患者本人或家属说明病情，取得理解与同意。4、 对于需收住重症监护病房的，应24、当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意。患者运送途中要保障其安全。5、 危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能出现的意外，取得理解与同意。6、 患者出院应当由本科室的主治及以上医师查房决定。病房护理人员应当依结账单发票交予患者或家属出院证明、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。7、 医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药、康复等健康指导。8、 每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项等。9、 逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院25、随访，并叮嘱患者进行长期门诊就诊随访，以保持医疗服务的连贯性。10、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果。如说服无效者，应当报请病房负责医师或科主任批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。第十三节 没有空床或医疗设施有限时的处理制度为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗等问题，特制定此制度。1、做到提前告知，避免产生医患矛盾。门诊医生收入患者时，所收的科室无空床，所收科室主任及护士长立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的26、情况发生。2、合理加床根据临床各加床科室的医务人员配备、医疗备品储备、抢救设施配备等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊治质量，尽力保证加床数量在安全范围以内。3、妥善安排好加床患者需要的各种物品。各科室对于加床患者要有足够的重视，甚至要比普通患者更多的关照和方便，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备抢救设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室申领，严禁在无法达到监护基本要求的情况下，盲目加床。4、保证好加床患者的医生及护士的配备情况。要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊治，及27、时安排接诊，处置。5、做好在院患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。6、提高责任心严格遵守三级医生负责制及首诊负责制，严格遵守查对制度，避免产生医疗差错及事故。7、患者行辅助检查时，由于我院医疗设施有限无法满足需要时，相关科室立即报告医务科，由医务科协调，求助外院相关科室完成检查。第十四节 转科及转院病情病历资料交接制度一、 转科病情病历资料交接制度1、 转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，转科病历记录应随病人同时转移，按照预定时间转科。普通病人由本科室护士陪送到转入科室，危重病人由本科室医生陪送转运。2、 转科后，双方科室医护人员要对病人28、的病情进行交接。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，进行相应的的医疗处置，并按照病历书写规范要求写好转入记录。3、 如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。4、 病人一旦入院均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”。住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。5、 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在患者转运交接记录单中。二、 转院病情病历资料交接29、制度1、 医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者，在征求病人及家属意见，并按照“患者知情同意”的要求沟通、签字后，主管医生准备好出院小结，方可转院。2、 出院小结的内容包括：病人的病情、治疗经过、有关检查的情况、诊断、转院理由等。3、 病人在转院途中可能出现病情波动或加重者，应当联系救护车转运，根据病人情况安排相应的医生、护士负责转运并与救护车医护人员做好病情交接。第十五节 出院患者随访制度为使出院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，了解患者住院期间的感受和对医院的意见建议，进一步做好医疗服务工作，特制订出院患者随访制度。1、 凡在我院住院出院后的患者均30、需进行出院后随访，随访由我院院办公室或患者经治医师和责任护士负责。原则上出院1月内进行第一次随访，可选择电话随访、门诊随访、家庭随访等。2、 随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。3、 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中患者有意见或建议时，必须事实记录。4、 随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应在随访后及时与相关部门进行有效沟通后给予明确答复。5、 科主任应对本科室出院患者随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。院办公室31、负责对全院随访情况进行抽查，检查结果纳入科室考核。第十六节 核心制度培训及考核制度为有效落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度,建立规范、严谨的工作秩序，促进医院医疗质量和安全的持续改进与不断提高，制定本制度。1、 我院的核心制度的培训和考核工作由分管院长领导，医务科联合护理部等部门具体规划、督查、组织培训及考核。医院各科室，由科主任负责，具体制订本科室计划和对科内成员的考核。2、 医院不定期组织全院医护技人员核心制度培训。培训由医务科牵头，其它部门配合，形式以讲座、培训为主。3、 对于每年新入院职工的岗前培训，加入核心制度的内容32、。保证每位新职工对于核心制度良好掌握。4、 对于医院或上级部门督察中发现的问题，医务科不定期在医疗例会上给予公示，提高医务人员对核心制度的认识；各科室针对各自科室存在的问题，进行核心制度的培训。5、 医务科和护理部不定期的在全院范围内，组织核心制度考核；各科室安排科室内的核心制度检查和考核办法。6、 利用病案检查和现场检查相结合的方式，查找核心制度落实方面的问题。7、 对于上级部门检查或医院自查发现的各种核心制度落实方面的问题，给予100500元不等的处罚。所有考核结果与综合目标测评及科主任测评挂钩。第十七节 首诊负责制度1、 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行33、必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。5、 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科34、室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须参照危重病人抢救制度执行，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、 首诊医师抢救急、危重症病人，在病人病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由负责医师亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由负责医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、 首诊医师应对病人的去向或转归35、进行登记备查。10、 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第十八节 三级医师查房制度1、 科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周12次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。2、 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查病员。3、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的36、住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、 查房的内容(1) 科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。(2) 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及37、治疗效果；决定出、转院事项。(3) 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。(4) 院领导以及医务科不定期督查各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。第十九节 病例讨论制度一、 临床病例（病理）讨论1、 医院应选择在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、 临床病例（病理）讨论会38、，可以科室单独举行，也可以几个科室联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3、 医院临床病例（病理）讨论会时，应当事先做好准备。负责病例讨论的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预先做好发言准备。4、 讨论时由病例准备科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告）。讨论结束由主持人总结。5、 临床病例（病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、 出院病例讨论1、 各科室应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、 出院病例讨论会可以分科室举行（由主任或主任39、（副主任）医师主持）或分病区（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3、 出院病例讨论会应对出院的病历依次进行审查。(1) 记录内容有无错误或遗漏。(2) 是否按规律顺序排列。(3) 确定出院诊断和治疗结果。(4) 是否存在问题，取得那些经验教训。三、 疑难病例讨论1、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重的病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。2、 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、 术前病例讨论参照我院手术前讨论制度执行。五、 死亡病例讨论1、 凡死亡病例，一般应在患者死后1周内召开，特殊病例应及时讨40、论。尸检病例，待病理报告做出后1周内进行。2、 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3、 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，4、 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。第二十节 危急值报告制度一、 “危急值”定义“危急值”（CriticalValues）是指某项检验或检查异常结果，当这种检验或检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、 “危急值”报告制度的目的1、 “危急值”信息，41、可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2、 “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊疗的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、 危急值的确定1、 由多部门共同制定本院临床检验检查危急值报告项目与范围。2、 对危急值报告项目与范围进行定期总结分析，及时修订，以适合于本院患者群体的需要（特别关注来自急诊室、手术室等危重患者42、集中部门的标本）。四、 危急值报告全程负责制1、 全体医护人员包括检验科、放射科、功能科工作人员必须熟知本院危急值项目和危急值参考范围。2、 检验科工作人员发现患者标本检测结果出现危急值时，在确认检测仪器设备正常，室内质控合格的情况下酌情复查所测标本。确保检测结果无误差后，立即将结果电话通知送检标本的临床科室的值班医生或值班护士。出现危急值检验结果的标本，报告后要进行妥善保存以备复检。3、 放射科、功能科工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，图像传输是否有误。在确认检查过程各环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果电话通知临床科室的值班医生或43、值班护士。4、 值班护士接到危急值报告后负责报告管床或值班医生。并同时在“危急值报告”登记本上详细记录。5、 危急值报告遵循全程负责制，即谁检查谁报告谁记录。如果在向相关科室报告危急值电话五分钟内无人接听和应答，应迅速向医务科或总值班报告。五、 “危急值”报告程序和登记制度1、 “危急值”由临床科室和检验科、医学影像科、功能检查科等共同确定“危急值”项目及警戒值范围。并根据临床工作的实际，逐步调整“危急值”项目。2、 各检查科室应加强对“危急值”项目的检查并进行质量控制，应确保检查结果的正确性，并及时报告相关临床科室。3、 各相关检查科室和临床科室应建立“危急值报告登记制度”，设立统一专用的“44、危急值”报告登记本。(1) 检查科室除登记检验结果外，还需重点登记患者姓名、住院号、病区、床号、电话通知科室时间、病区接电话人员姓名及身份、报告者姓名及时间等。报告者及相关人员均应记录并署名备查。(2) 各临床科室“危急值”报告登记本重点记录日期、床号、患者姓名、住院号、危急值项目及数值、获得信息时间、提供者科室和姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。如重新采集标本复检，也应做好上述记录。4、住院部、急诊科“危急值”报告流程(1) 检查科室人员发现危急值情况后，在确认检查过程各环节无异常、结果可靠的情况下，应立即电话通知病区，严格按危急值登记本上的内容报，报告需及时放至方便工作人员去取的地45、方。若5分钟内相关病区电话无应答，应立即报告医务部或医疗总值班。(2) 病区接到检查科室电话通知后，接听电话人员需认真登记在危急值登记本上，并当时复诉，确认无误后，及时（10分钟内）报告管床或值班医生；(3) 临床医生接到危急值的电话报告后应立即安排取报告或与网络结果核对，要求医生亲眼看到报告（纸质或电子），结合病史和临床症状，必要时再复查，确认无误的情况下及时下医嘱救治病人；必要时报告上级医生或科主任。若与临床症状不符，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，关注样本的留取存在缺陷，如有需要，应重留取标本进行复查。(4) 接报告医生需及时在病程记录中记录收到的“危急值”报46、告结果和诊治措施。5、门诊检查“危急值”报告程序(1) 检查科室工作人员发现“危急值”情况后，应及时通知门诊部办公室，同时网上发布报告，由门诊部及时通知主诊医生，并协助医生通知患者家属到服务台或检查科室取报告。节假日或值班期间直接通知门诊或急诊医生，必要时通知总值班。(2) 门诊医生在诊疗过程中，如遇患者检查结果可能存在“危急值”时，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，将诊治措施记录在门诊病历中。并应留有患方的联系方式。六、 质控与考核1、 临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督47、查，确保制度落实到位。2、 医务科、护理部等职能部门须对各临床和医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，并将执行情况，纳入科室质量考核内容。第二十一节 会诊制度会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施。病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。医生外出，为其它医疗机构特定的病人开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为了使我院会诊工作更加规范，现在原会诊制度与流程的基础上，加以修订与完善，以加强会诊管理和规范会诊行为。一、 科内会诊本病区或本科内的会诊由经治（床位）医师提出，经病区48、负责医生或科主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。二、 科间会诊1、 在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。2、 急会诊：应邀科室医师应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室医师应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊；应邀医师必须亲自诊察病人，严禁未查看病人而直接行电话会诊。3、 科间会诊原则上由各科主班医师（或由科主任指定人员）负责完成，并做好会诊的登记工作。如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排医师处理。4、 住院病人的普通会诊由经治（床49、位）医师提出，病区负责医生或科主任同意后，由经治（床位）医师填写会诊邀请单。会诊单上应载明病人的病情、会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，经治（床位）医师必须陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上。经治（床位）医师应及时按照会诊意见酌情给予相应处理，同时将会诊意见和处理情况记录在病程录中。如遇到对会诊意见有异议或执行困难时，联系病区负责医生或科主任商讨并作出相应的决定。5、 住院病人的急会诊由经治（床位）医师或当班医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。会诊结束后会诊医师应将会诊意见记录在会50、诊单上。经治（床位）医师也应及时按照会诊意见酌情给予相应处理，同时将会诊意见和处理情况记录在病程录中。6、 急诊科病人的急会诊由急诊当班医师提出，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。三、 多科疑难、危重病例会诊1、 住院病人病情诊断有困难或病情危重需要多科协助诊治的，可提出多学科会诊。由经治（床位）医师提出，经科主任同意后，由经治（床位）医师填写会诊邀请单。会诊单上除详细写明病人病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“多学科会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经科主任确认签字后送至被邀请科室，并报医务科。多学科会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治51、以上医师参加，必要时可邀请分管院领导或医务科人员一起参加。多学科会诊由科主任主持，并指定专人记录。会诊结束后由经治（床位）医师及时将会诊意见和处理记录在病程录中，并及时与病人或其授权委托人沟通。2、 门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师可向门诊部主任提出会诊申请，流程参照住院病人。会诊结束后应及时将会诊意见记录在门诊病历上，供门诊医师参考。四、 院外会诊或远程医学会诊1、 本院解决有困难的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。经治科室应当向病人或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得病人或其授权委托人同意后，由经治科室或病区主任提出，书面报医务科批准；当病人不52、具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、 院外会诊由经治（床位）医师提出，经科主任或病区负责医生同意后，由经治（床位）医师填写院外会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、会诊科室或会诊医师姓名、会诊病人病历摘要、会诊的目的等情况，经审核后加盖医务科（节假日及夜间为总值班）公章后向被邀请医院发出会诊邀请。3、 院外会诊应由主治医师、病区主任或科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科人员一起参加，指定专人记录。会诊结束后经治（床位）医师应及时按照会诊意见酌情给予相应处理，并及时与病人或其授权委托人沟通、同时将会诊意见、处理和沟通情况记录在病程录中。五、 会诊费用的收取科间会53、诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊费用由提出邀请的科室按医院规定支付会诊费。外院专家的会诊费、差旅费等均由患方承担。六、 质量控制与考核1、 临床各科室要认真组织学习会诊制度，人人掌握。2、 会诊制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科将对各临床科室会诊制度的执行情况进行不定期检查，同时在病历质量检查中，加入该项检查。定期统计我院院内和申请院外会诊的情况，并根据统计和抽查情况分析，以促进持续改进。第二十二节 多学科综合诊疗制度为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特在医院会诊制度下对全院多学科会诊做出以下补充规定，请各临床、医技科室即日起参照执行，并在实际执行中广泛征求意见54、，不断总结经验，完善细节。1、对需要多学科会诊的患者，首先科室进行相关检查，积极治疗，对效果做出评价，科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊，向医务科提出申请备案，医务科根据科室提出的问题，协助组织相关科室专家进行会诊,“疑难、高危”患者必要时需邀请临床药师等一起参加会诊。2、讨论内容包括：患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜，需要进一步进行的相关检查，目前患者最需要紧急解决的问题，并发症的处理，预后分析，确定今后诊疗方案，最后讨论结果记录于病历中。3、受邀请参加会诊的学科必须仔细阅读会诊材料，了解本次讨论内容，对诊断、临床分期、病理诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。应尽可能派出具有副主任55、医师以上职称人员参加会诊。4、组织讨论科室必须按照讨论结果意见，认真执行，书写全院多学科会诊记录，并及时将诊治情况反馈相关科室，以便评价治疗效果。5、部分科室实行单病种多学科联合查房的，科室根据患者病情决定需要由多学科联合查房时，将患者病历资料发送至相关科室。医务科备案。相关科室专家参加查房，做好记录。查房时按照三级医师查房标准进行，查房后认真讨论，得出下一步诊疗方案。6、受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点准时参加，对于紧急情况下发出的多学科联合会诊，按照急会诊时限要求（10分钟到达现场）。第二十三节 患者病情评估制度（暂行）为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者56、安全，本院依据江苏省病历书写规范（第二版）以及国家卫计委二级精神病医院评审标准二级综合医院评审标准的要求特制定本制度。一、 目的和要求：保障患者从入院到出院的全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。对患者病情评估工作应由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。病情评估应当及时完成。二、 评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等。1、 门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准(精神科应按照精神卫生法的要求执57、行)。病情评估的结果，以及因为疾病可能面临的风险，必须充分告知患方，并在门诊病历中客观真实的记录，患方签字确认。2、 对新入院患者要有首次病情评估。主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、预计的转归等做出初步的评估和诊断，参照疾病诊治指南，制定出经济、合理、有效的检查和治疗方案。具体内容必须在首次病程记录中体现。3、 首次上级医师查房也应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、 手术病人术前、术后的病情评估。5、 住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、 应用新的诊疗技术诊疗的前后。7、 阶段小结以及长期住院病人科室大查房时。8、 出院前必58、须病情评估，包括一般患者出院前一天、自动出院的出院当天。9、 特殊科室根据本科室的特点和重点病种，应当有对病情评估的具体要求。（如：精神科等）三、 评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。记录文件格式：门诊患者评估（包括评估方式及结论）应直接记录于门诊病历中；住院患者评估（包括有关量表的评估）应在病程记录中体现。在病程记录中记录时应有“病情评估如下：”字样。四、 告知要求：所有评估结果和下一步的诊疗计划均应告知患者或委托人。五、 注意事项：病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。六、 督查59、：各科室应将病情评估制度的执行情况作为病历质量检查的一个重点项目进行督促检查，在科室质量控制内容中体现。医务科定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，并将其作为各科室医疗质量和安全的评价指标，以促进此项工作的持续改进。第二十四节 急危重患者抢救制度1、 各临床科室、医技科室、导管室等均须按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于良好备用状态。所有抢救药品和器材有专人负责。2、 急危重病人的抢救工作应由主治医师（或二线值班人员）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。3、 抢救工作中遇有诊断、治60、疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。4、 医护人员要密切配合，对口头医嘱，护士须复述一遍，无误后方可执行。5、 各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等使用后要集中一处，以便查对。6、 抢救物品使用后应及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。7、 对新入院或病情突变的危重病人，应及时通知上级医师，必要时向科主任报告。8、 管床（或值班）医师对病危病人的病情应随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。9、 及时开具病危通知单。病危通知单一式61、三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出病危通知单次日报医务科。医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。10、 病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案并记录。管床（或值班）医师按江苏省卫计委病历书写规范要求，随时做好各种记录并注明抢救时间。11、 病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告科主任。12、 凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意并备案后及时手术，并且尽快通知家属或其单位。有行为能力者需有病人本人签名同意后进行。62、第二十五节 手术分级、审批和动态管理制度第一章 总则第一条 为规范我院手术医师手术权限的准入与管理工作，严格落实江苏省医院手术分级管理规范和医疗技术临床应用管理办法中有关医疗技术临床应用实行动态管理文件要求，保证手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，经院医疗技术管理委员会讨论决定，制定本制度。第二条 手术权限认定的对象为在本院已经取得执业医师资格的医师。未取得执业医师资格的医师，按见习医师管理，必须在上级医师的指导与监督下开展各项诊疗活动。第三条 手术权限的认定工作，遵循“各级医师担任手术的范围”的原则。第二章 手术分级与授权第四条 手术的分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜和介63、入手术（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。手术分级目录参照江苏省手术分级目录第五条 手术医师级别原则上依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、 住院医师(1) 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作64、2年以内者。(2) 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、 主治医师(1) 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2) 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、 副主任医师：(1) 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。(2) 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、 主任医师:受聘主任医师岗位工作者。第六条 各65、级医师手术权限1、 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4、 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6、 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7、 主任医师：熟练完成四级手术，66、开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。8、 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。第七条 手术权限申报程序对于申报权限的手术项目，外科医师必须能够独立开展，在上级医师的指导下完成5例以上该项手术，效果良好的，视为能够独立开展。其他手术由各科室自行规定并报医务科批准执行。第八条 外科医师手术权限申报核准的具体程序1、 各级医师需遵从各自可担任的手术范围，认真填写南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表；新申请或变更权限的医生并附南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申报病历材料表。2、 南京市江宁区第二人民医院67、医师手术权限申请审批表经科室集体讨论、初步审查，须负责医生、科室主任签署意见，报送医务科。3、 医务科将查阅病历，核定各手术医生开展手术的情况。经核实后，院医疗技术临床管理办公室将各科室上报的南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表报院医疗技术管理委员会讨论，讨论通过后由院医疗技术管理委员会对各级医师的手术权限进行授权；未经授权，该医师将不得独自开展各项手术。4、 院医疗技术管理委员会将审定后的手术医师资质汇总表下发各手术科室并及时送达麻醉科和相关科室。第三章 手术审批第九条 手术审批程序1、 手术科室带组医师必须由主任医师或副主任医师担任，带组医师按医师级别确定组内每例手术的术者和助手68、名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2、 科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。3、 患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。第十条 手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及带组医师的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术：1、 一级手术：带组医师审批，主管的主治及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单。2、 二级手术：科主任审批，高年资主治及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单。3、 三级手术：科主任审批，由副主任及以上医师69、或相应手术级别的医师报手术通知单，报医务管理部门备案。4、 科主任审批，由高年资副主任及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单，报医务管理部门备案。第十一条 特殊手术审批1、 属下列情形之一的可视作特殊手术：(1) 手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；(2) 各种原因导致毁容或致残的；(3) 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；(4) 同一病人24小时内需再次手术的；(5) 高风险手术；(6) 邀请外院医师参加手术者的；(7) 人体器官移植手术；(8) 虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；(9) 重70、大的新手术以及临床试验、研究性手术；(10) 国家或省卫计委有其他特殊技术准入要求的。2、 特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。3、 第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。4、 由外院专家指导开展的新技术、新项目手术，必须由外院专家担任术者。本院医师担任第一助手，其必须在完成一定手术量的基础上，方可申请相应手术的资质准入。5、 第（8）种情形的特殊手术，须组织科71、内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。6、 第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。7、 急诊手术在需紧急抢救生命的情况下，值班医生资质不够，实施手术超出自己手术权限时，应立即口头请示上级医生，并在上级医生暂时不能到场主持手术期间，有权主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。上级医生应在接到报告后及时参加手术。第四章 手术权限的动态管理第十二条 外科医师必须在各自72、被授予的手术权限范围内开展手术工作。科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。第十三条 因技术问题出现与该项手术项目相关的医疗差错，经医务科调查核实情况后，报院医疗技术委员会讨论，暂停该医生该项手术权限。暂停期限视医疗差错性质或严重程度情况由科室和医务科共同决定。对于被暂停的手术权限，医师可自暂停期限到期之日起，在上级医师的指导下完成8例该级别手术，效果良好的，可再次填写南京73、市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表科室同意后交医务科，重新申请该级别手术权限。若再次发生同类手术技术事故，对相应责任人进行手术资质降级处理。第十四条 外科医师手术权限申请审批的程序性工作由医务科具体负责，手术权限的申请审批材料纳入医师考核档案进行管理。第十五条 医院将根据上级部门相关文件实时调整更新手术分级标准，各科室对手术医师执业能力进行评价，医院医疗质量管理委员会对医师手术资质认定和再授权，由医务科将调整后的资质表下发各手术科室并及时送交麻醉科等相关科室。第二十六节 围手术期管理制度（试行）一、 术前管理：1、 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备74、和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2、 手术前，术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在场不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3、 主管医师应做好术前小结记录。三、四级手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医75、务科备案。4、 手术医师的确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师职称以上的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5、 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6、 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。7、 类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）0.5-2小时使用。二、 手术当日管理：1、 医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、76、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3、 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字77、后实施。6、 核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时，应当核对纱布、器械等物品并记录。7、 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8、 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。9、 手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性78、抗菌药物应当加用一次。三、 术后管理：1、 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接。3、 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至79、少有1次查房记录。4、 类切口手术预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24-72小时停止使用。5、 手术后并发症的预防应措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。四、 围手术期医嘱管理：1、 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。第二十七节 手术安全核查制度为加强围手术期的安全管理，保证医疗质量和医疗安全。根据省卫计委江苏省医院手术分级管理规范和江苏省病历书写规范（第二版）的要求，制定我院的手术安全核查制度。1、 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、80、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、 严格执行手术部位标识制度以便核查。4、 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表（参照病历书写规范要求）。5、 实施手术安全核查的内容及流程。(1) 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2) 手术开始前：81、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3) 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用品，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4) 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核82、查。8、 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第二十八节 术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在手术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。1、 凡难度大、复杂、多科、新开展、高风险的手术（按照江苏省手术分级管理规范中的三、四级和特殊手术），必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在科室内83、进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。2、 讨论应在术前一周内组织进行，手术前必须完成。3、 术前讨论由科主任或具有副主任医师以上资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、医学影像科、检验科等有关人员参加。特殊手术如需要可请医务科或院领导参加讨论。4、 术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困84、难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后及是否需要分次完成手术等提出有针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。5、 经治医师准确将术前讨论情况，主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。第二十九节 麻醉医师分级授权管理制度第一条 为了保障麻醉安全和质量，加强麻醉医师管理，根据中华人民共和国执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定等相关的法律法规，特制订本制度。第二条 麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业85、医师资格。1、 住院医师(1) 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2) 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、 主治医师(1) 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位并从事主治医师岗位工作2年以内者。(2) 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位并从事主治医师岗位工作2年以上者。3、 副主任医师：(1) 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内者。(2) 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、86、 主任医师:受聘主任医师岗位任务者。第三条 各级医师麻醉与镇痛权限1、 低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级1-2级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级手术的麻醉，气管插管术等。2、 高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级患者的麻醉、二三级手术麻醉。3、 低年资主治医师可独立开展ASA分级2-3级手术患者的麻醉、二三级手术麻醉。4、 高年资主治医师可独立展开ASA分级3-4级手术患者的麻醉、三四级手术麻醉。5、 低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级患者的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。6、 高年资副主任医师指导下级医师操作疑难患者的麻87、醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治等。7、 主任医师指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。第四条 麻醉与镇痛审批程序1、 负责医生必须由高年资主治医师或副主任医师担任，确定每日手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，负责医生应提前一天提交科主任组织全科会诊并审批。2、 科主任或科副主任或当日医疗负责医生审批。审核全科每例手术的麻醉医师名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术，特殊情况须有上级医师在场指导。第五条 麻醉与镇痛审批权限是指对拟施行的不同级别麻醉的审批权限1、 择期手术由88、科主任或科副主任或当日医疗负责医生。2、 急诊手术由负责医生或住院总审批。第六条 特殊麻醉与镇痛审批权限1、 资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按上级卫生行政主管部门的规定，由其认可的专业机构颁发的专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明，取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。2、 高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科提交业务副院长审批，获准后由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、 急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高89、风险或预期麻醉超出值班医生麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班的上级医生或住院总，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场时，值班医生应组织合理的抢救，不得延误抢救时机。4、 新技术、科研项目等麻醉参照南京市江宁区第二人民医院新技术、新项目准入与技术分类管理制度。第七条 麻醉医师资格分级授权程序1、 麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，须填报医师麻醉资格权限申请审批表。2、 科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。3、 医务科复核认定后，提交医疗90、技术管理委员会讨论通过。4、 医疗技术管理委员会主任委员签批。5、 麻醉医师资格分级授权结果院内公示。6、 医师档案中备案。第八条 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，是麻醉分级管理的最终目的。一、 麻醉医师能力评价周期，每两年度复评一次。二、 麻醉医师能力评价标准1、 对同级别麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别手术权限。2、 预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1) 符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻91、醉的准入资格者。(2) 在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者。(3) 承担本级别麻醉时间满两年度。(4) 承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗技术管理委员会讨论结果为准）。3、 当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：(1) 达不到操作许可必需条件的。(2) 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。(3) 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。三、 工作流程1、 科主任组织科内专家小组，制定各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科，医务科复核认定后，提交医疗技术管理委员会讨论通过方可临床应用。292、 符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写医师麻醉资格权限申请审批表，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；医务科对其进行理论及技能考核评估复核，提交医疗技术管理委员会讨论通过，院内公示。3、 对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科提交医疗技术管理委员会讨论。第九条 考核办法1、 各级麻醉医师必须严格执行此规定。2、 手术室及手术科室发现违反麻醉分级管理规定的，须向医政处汇报并有权拒绝配合实施手术。3、 一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，对违反本规定超权麻醉的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停麻醉权限93、3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。第三十节 手术部位标识制度为加强我院手术患者的安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止出现手术过程中的识别错误，防范医疗事故发生，并配合手术安全核查制度的落实，现结合医院实际，制定本制度。1、 临床医生在医疗活动中要严格执行手术风险评估制度、手术安全核查制度。2、 手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识；情况允许应主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。3、 涉及有双侧、多重结构（病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术侧及部位均应做标记。4、 患者手术部位标记方法94、：(1) 体表有皮肤切口的，在相应手术切口部位用记号笔画一直线；(2) 神经外科患者以记号笔标识于患侧头皮；(3) 对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，术前由手术医生在手术患者病历或腕带上加以标识。5、 术前一日夜班护士认真检查手术患者的手术标识准备情况，核对患者病历或腕带标识是否与医嘱相符。6、 接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标识，禁止将患者接入手术室。7、 手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格95、按照手术安全核查制度进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。8、 术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。第三十一节 值班、交接班制度1、 各科在非上班时间及节假日，须设有值班医师，单独或联合值班。2、 值班医师每日在下班前至96、科室，接受各级医师交接的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解新入院病人、危重病员情况，并做好床前交接。3、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班日志。4、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。5、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根97、据情况给予适当补休。8、 每日早晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。9、 值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况及时向科主任或总值班汇报，必要时参加门急诊病员的抢救、会诊。10、 交接班内容：危重病员、新入院病人、手术病人、术后三天内的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。第三十二节 关于实施再次诊断工作的管理规定（暂行）为规范精神科再次诊断工作，确保精神障碍患者的权益，依据我国精神卫生法的有关要求制定本管理规定。一、 再次诊断工作应当按照程序进行，应当依据我国精神卫生法第二十六条、第二十七条、第二十九条和第三十二条等要98、求及相关标准、规范予以实施。二、 管理部门医务科为负责实施再次诊断的管理部门。负责组织再次诊断的医师专家组，受理患方提出再次诊断的申请，指派医师承担再次诊断工作以及再次诊断相关事宜的信息登记。三、 医师专家组的建立具备下列条件的精神科执业医师可以成为专家组成员：有良好的精神卫生专业业务素质和执业品德；从事临床工作并具有相应专业中级技术职称3年以上；健康状况能够胜任再次诊断工作。由医务科负责遴选符合上述条件的精神科执业医师组成再次诊断专家组。专家组成员接受医务科指派参与院内外的精神障碍患者再次诊断并出具有关结论意见。专家组成员接受医务科对其参与再次诊断工作质量的情况进行考核，对考核不合格、不能胜99、任再次诊断工作的及时进行调整。四、 再次诊断的提起1、 精神障碍患者或其监护人应当自收到我院需要住院治疗的诊断结论之日起三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断的书面申请。患方要求在我院进行再次诊断的，由申请人向经治医师提出，填写患方再次诊断申请书，经治医师应当及时做好相应病历记录；由经治医师所在科室主任（或科室主任委托代为负责的副主任）签字后，当日送达医务科。2、 患方申请其它医疗机构进行再次诊断的，可以自主向该医疗机构提交申请。3、 来自外院的精神障碍患者或其监护人依法向我院提出再次诊断申请的，应填写患方再次诊断申请书送达我院医务科。五、 再次诊断的受理医务科接受送达的患方100、再次诊断申请书应当核实其提交材料的真实性，进行信息登记。对不符合法定条件的，医务科不予受理。不予受理的，医务科应当向患方说明正当理由。六、 再次诊断工作1、 医务科在接到患方的再次诊断要求后，在三个工作日内（外院的为七个工作日内）从专家组内指派二名（包括一名副高以上职称）初次诊断医师以外的成员现场参与再次诊断，并在面见、询问了患者并进行了检查评估后3个工作日内（外院的为七个工作日内）向患方出具再次诊断结论。医务科应当审核专家作出的再次诊断结论意见，对符合相关工作程序规定的予以盖章发出。2、 其它医疗机构接受在我院住院的精神障碍患者或其监护人的申请，指派医师到我院进行再次诊断的，前来承担再次诊断101、医师应当持所在单位的证明材料，到我院医务科进行联系、登记，我院将按照法律规定予以积极配合。七、 对再次诊断结论异议的处理对再次诊断结论有异议的，患方可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。八、 相关费用的收取院内的再次诊断工作可以参照院内会诊的收费标准收取费用；邀请外院专家进行的再次诊断工作，可以参照外院外地专家会诊收费标准收取费用，并由申请人负责往返交通或支付交通费用。九、 其他医务科应当适时汇总、分析再次诊断工作的情况，以提高再次诊断工作的质量。第三十三节 精神障碍诊断与治疗工作规范为进一步规范精神卫生服务，提高精神科医疗服务质量，保证医疗安全，维护精神障碍患者（以下称102、患者）的合法权益，根据中华人民共和国精神卫生法、精神障碍治疗指导原则、心理治疗、重性精神疾病管理治疗工作规范等相关规定并结合我院精神科医疗工作的特点，制定本规范。第一章 精神障碍的诊断第一条 精神障碍的诊断和再次诊断，重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、CCMD-3或ICD-10精神与行为障碍分类及相关诊疗规范，结合患者病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。一般由住院医师作出初步诊断，主治医师作出相应的诊断意见，副主任及以上医师作出诊断复核意见。精神障碍的医学鉴定，应当由取得“精神障碍医学鉴定”资格的鉴定人按相关规定实施。第二条 精神障碍的103、诊断、再次诊断，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码中F01-F99分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICD）中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。精神障碍医学鉴定的技术标准适用国家卫计委组织制定的分类、诊断标准和诊疗规范。严重精神障碍的判断，应当以疾病症状严重程度为基础，同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及处理自身事务的能力进行综合评估。第三条 精神科执业医师作出精神障碍的诊断前，必须亲自检查患者，必要时向其近亲属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应104、作为当前诊断的唯一证据。门诊患者应当在不超过连续3次就诊过程内作出诊断；初步诊断明确的住院患者，主治医师应在48小时内进行入院诊断，副主任及以上医师应在1周内完成复核诊断；紧急观察住院的疑似患者，应当在入院后三个工作日内提出诊断意见。实施留院观察的疑似患者，入院后病史、病程录书写按照住院患者相关要求进行。第四条 如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观因素影响，难以在规定时间内作出诊断的，可以合理延期。延长期间应当采取措施努力消除客观因素，并在病历上予以记录说明。门诊患者的延期诊断时限为连续6次门诊，住院患者的延期诊断时限为14个工作日。第五条 经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例，门诊或105、病房应向医务科提出会诊申请，医务科应当在接到申请后的一周内组织有副主任医师以上职称的精神科执业医师参加的会诊（疑难病例讨论）。留院观察的疑似患者逾期仍不能明确诊断，则可以建议患者或监护人依法自主委托具有执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。第六条 在疑似患者留院观察期间，如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医师评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危害他人安全等危险因素，认为需要治疗的，在取得患者或其近亲属书面同意后对患者采取必要的治疗措施。其中，对不予治疗可能危害疑似患者生命安全的躯体疾病，且无法及时取得疑似患者或其近亲属书面同意的，可以先行治疗，将治疗的理由告知患者及其近亲属，并在106、病历中记录说明。第七条 与精神障碍患者有利害关系的精神科执业医师不得为该精神障碍患者进行诊断并出具医学诊断证明。对精神障碍进行诊断的精神科执业医师不得为同一精神障碍患者进行再次诊断、复核、会诊和医学鉴定。第二章 精神障碍的治疗第八条 精神障碍的治疗应当遵循临床路径以及临床诊疗指南/临床技术操作规范/精神病学分册、精神障碍治疗指导原则、心理治疗。专业学术团体规定的技术规范、专家共识或权威专业著作（包括教科书）等作为参考依据。实施药物治疗的选择应当依据中国国家处方案，使用有循证医学依据的、安全的、有效的药物。第九条 精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以107、保护患者利益和控制病情症状为目的。第十条 自愿住院的患者可视为自愿接受治疗，原则上住实施开放管理的病房（诊断属于严重精神障碍的除外）。自愿接受治疗的患者，有权利选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师有责任对其进行解释和协商，建议患者选择适当的治疗。如果在治疗原则问题上不能达成基本一致的意见，则暂缓实施治疗。第十一条 对非自愿住院患者实施治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，应当取得其监护人的书面同意后，方可实施治疗。第十二条 门诊部和住院部根据患者的不同病情提供相适宜的设施、设备，为患者提供接近正常生活108、的环境和条件。应当按照卫计委关于医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求对精神障碍提供患者特殊配置，尽最大可能减少意外伤害，保护患者人身安全。住院环境和条件应当尽可能接近患者的正常生活。第三章 精神障碍的住院和出院第十三条 精神障碍患者住院遵循自愿原则。自愿住院的患者需填写自愿住院意向书。门（急）诊医师按照规范对病情进行检查评估后，诊断及评估结论表明患者需要住院治疗，门（急）诊医师应当出具住院证。患者在签署自愿住院意向书并取得精神科执业医师出具的住院证后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。入院后与经治医师签署自愿住院治疗知情同意书。患者本人要求住院治疗但经门（急）诊医师检查评估认为不宜开109、具住院证，应记载原由和建议。第十四条 严重精神障碍患者已经发生伤害自身行为，或者有发生此类行为危险的，以及严重精神障碍患者不能自理个人生活或者发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的，经精神科执业医师检查评估后，如果符合非自愿住院治疗条件，在征得其监护人同意后，门（急）诊医师应当出具非自愿住院告知书和住院证。患者的监护人取得门（急）诊医师出具的非自愿住院告知书和住院证后，应当代为或者协助患者办理入院手续。入院后与经治医师签署非自愿住院治疗知情同意书。监护人如果拒绝患者住院，应当在非自愿住院告知书上表明意见，将患者带回家中并做好看护管理。患者的监护人无法及时到场110、的，可以书面注明理由委托他人代为履行上述手续，并在到院后及时补充完成签字手续。第十五条 严重精神障碍患者已经发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的，经门（急）诊医师检查评估后，如果符合非自愿住院治疗条件，门（急）诊医师应当出具非自愿住院告知书和住院证。患者的监护人取得医疗机构出具的非自愿住院告知书和住院证后，应当代为办理入院手续。入院后与经治医师签署非自愿住院治疗知情同意书。监护人如果拒绝签署非自愿住院告知书或非自愿住院知情同意书，应当由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续。患者的监护人阻碍实施上述住院治疗或者患者擅自脱离的，接诊医师应当记载客观情况，必要时依法111、向公安机关请求协助。患者属于城市生活无着落，并符合医疗救助条件的流浪乞讨人员，由送诊的民政等有关部门签署并且办理入院手续。第十六条 对于由近亲属、所在单位、当地公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，门（急）诊应当组织至少二名精神科执业医师对其精神状态进行检查评估。经评估认为符合留院观察条件的，评估医师应当出具留观观察诊断告知书。护送上述疑似患者至本院的人员，应当在取得本院出具的留院观察诊断告知书后，代为或者协助患者办理入院手续。由所在单位、当地公安机关送诊的，送诊人员还应当同时通知患者的近亲属。第十七条 对于实施留院观察的疑似患者，应112、当安置在相应的观察室，进行观察和护理。疑似患者的近亲属或者护送疑似患者至我院的人员应当陪伴并承担看护职责。第十八条 负责留观疑似患者的病房应当在实施留院观察后的三个工作日内作出诊断。如果在合理期限内仍不能确诊，应实施本规范第四条和第五条之规定。第十九条 有危害他人安全行为或者有发生此类行为危险的严重精神障碍患者或者其监护人，对非自愿住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以在接到书面诊断结论和住院通知之日起3日内，向本院医务科或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断申请。医务科应当在接到再次诊断书面申请之日起五个工作日内，组织二名初次诊断医师以外的精神科执业医师（应具有主治医113、师及以上的职称）对患者进行检查评估，并在检查之日起五个工作日内出具再次诊断的结论。向外院提出申请的，经医务科备案后，配合外院再次诊断的进行。第二十条 严重精神障碍患者本人或者其监护人对再次诊断结论有异议的，可以在接到再次诊断结论之日起3日内，可以依法自主委托具有执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。医学鉴定申请经医务科备案后，配合相关鉴定的进行。第二十一条 自愿住院患者病情稳定或者提出申请出院的，经病房主治及以上医师检查评估符合出院条件的，可以自行或者委托其监护人办理出院手续。第二十二条 按照本规范第十四条入院的患者病情稳定或者监护人提出申请出院的，经病房主治及以上医师检查评估符合出院条件的114、，可以由其监护人代为办理出院手续。第二十三条 自愿住院或者按照本规范第十四条入院的患者本人或者其监护人提出申请出院，而病房主治及以上医师检查评估后认为不宜出院的，应当将不宜出院的理由告知患者本人及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或者其监护人仍然要求出院，须签署自动出院声明，方可办理自动出院手续，医师需提出相应的医学建议。第二十四条 患者住院期间，病房应当按照三级查房制度要求，记录检查评估，内容包括患者的病情症状、危险性及住院治疗的必要性等，讨论是否符合出院条件。住院超过3个月的慢性患者，至少每月全面评估1次。经检查评估后该患者符合出院条件时，病房应当以适当形式通知患方。第二十五条 按115、照本规范第十五条办理留院观察的疑似患者经观察及检查评估后，认为其在观察期间无严重精神障碍或者不需要住院治疗的，通知原送诊者办理终止留院观察手续。第二十六条 病房应当严格执行住院治疗管理制度，保护住院患者的安全，需外出做检查的患者，应有专人陪同看护，避免住院治疗的患者擅自离院。若发现住院治疗的患者擅自离院的，应当立即组织寻找，并通知其监护人或其他近亲属，同时将情况报告医务科、护理部等。患者行踪不明的，应当在二十四小时内报告所在地公安机关。第四章 知情同意和隐私保护第二十七条 知情同意的主体是患者本人或其监护人（因病情或医疗保护需要不宜向患者本人说明情况时）。目的是尊重患者的自主选择，以得到理解和116、配合，取得患方的书面同意后进行相应的诊疗活动。第二十八条 知情同意的内容包括：一、 患者在诊断、治疗过程以及其他相关服务中享有的权利和承担的义务；二、 患者的病情、诊断、治疗方案、合理的预期目的及其可能产生的后果；三、 与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案；四、 自愿住院患者、精神外科治疗手术的目的、方法及其可能产生的后果；五、 实施保护性医疗措施后；六、 对急性发病期患者或者为了避免妨碍治疗，对其通信和会见来访者予以暂时性限制的理由以及时限；七、 医学教学、评价等活动涉及患者个人的，应当向患者及其监护人告知，前述活动的目的、方法以及可能产生的后果。第二十九条 患者的隐私保护117、：患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息，应当予以保密。但是医方以医疗、教学、科研为目的在合理范围内介绍患者病历资料和为了配合司法、保险等有关单位依法履行职责的除外。第三十条 因学术交流、医学教学、宣传教育等需要在公开场合介绍精神障碍患者的病情资料的，应当隐去能够识别该患者身份的资料。第三十一条 患者要求了解有关其病情、诊断、治疗方案和可能预后的病历资料时，如果经治医师确认让患者本人知道上述记录可能对其不利时，可以建议在其监护人陪同和同意后进行。第五章 保护性医疗措施的实施第三十二条 精神障碍患者在医院内已经发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序118、的行为，医院及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。患者病情稳定后，应及时解除保护性医疗措施。实施约束、隔离等保护性医疗措施的一般不超过24小时。第三十三条 保护性医疗措施的决定应当由精神科执业医师作出，并在病历资料中记录和说明客观情况及理由。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者隔离等保护性医疗措施后，据实补记。禁止利用约束、隔离等保护性治疗措施惩罚患者。第三十四条 实施保护性医疗措施应当遵循相关诊断标准和治疗操作技术规范，并在实施后以适当方式告知其监护人。第三十五条 老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生坠床、跌倒等安全意外，119、可以由病房护士长决定使用或者解除保护性束缚措施。第三十六条 被保护约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括：皮肤情况、保护带数目、松紧以及护理记录是否完整、正确等。第三十七条 实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过相应技能技巧等方面的规范培训。第三十四节 鼓励患者参与医疗安全管理制度1、 实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者和/或家属沟通，取得患者和/或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需经患者和/或家属知情同意并签字，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。2、 主动引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息120、对保障诊疗服务质量与安全的重要性。3、 针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。4、 主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，以及替代方案及其利弊，并请患者参与手术部位的确认。5、 需要使用设备和/或耗材的，应当为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。6、 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。7、 护士在进行护理和121、心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。8、 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。9、 定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。10、 医院设立投诉部门，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。第三十五节 医患沟通制度为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，保障医疗安全，制订本制度。1、 为患者提供医疗服务时，医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。2、 门诊患者就诊时，医生应在记录门诊病历的122、基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，并取得患者或家属的签字。患者如果拒绝进行必要的检查和治疗，应请其在病历上签字。3、 患者住院时，主管医师必须在患者入院后及时与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，签署“诊疗知情同意书”。患者住院期间，医患沟通不得少于3次（入院时、治疗前、手术前后、出院前）。与患者家属进行的书面沟通，必须由本院医师完成。手术等操作前沟通，按照相关制度规定执行。4、 在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可123、能引起的严重后果、药物不良反应、治疗方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题；对自己不甚了解的问题不要盲目回答，但要向患者提供回答问题的途径，争取患者和家属对诊疗过程的密切配合。5、 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、继续治疗、用药以及定期随诊等注意事项进行沟通。6、 对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分尊重患者或家属的意见。7、 在主管医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。8、 院、科两级对医患124、沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评。因未按要求进行医患沟通，或因沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面对当事科室予以处罚。第三十六节 维护患者合法权益制度患者合法权益是指患者在就诊期间所拥有的权益。为维护患者合法权益，制订本制度。1、 维护患者平等医疗权。不分性别、年龄、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，患者都有权受到礼貌周到、合理连贯的诊治服务；医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰。对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。2、 维护患者安全有效的诊治权。医院应当保障患者在安125、全的医疗环境下接受诊疗。3、 维护患者知情权。患者有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。医务人员应当及时告知。4、 维护患者选择权。患者有权根据医疗条件或本人的经济条件选择医院、病区、医护人员、医疗及护理方案；有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。患者在法律允许的范围内可拒绝治疗（除精神卫生法、传染病防治法规定的必须强制治疗的疾病外），也有权拒绝某些实验性治疗；在不违反法律规定的范围内，有权选择自动出院。医务人员应说明拒绝诊疗的影响并签字为据。5、 维护患者隐私权126、。患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。医务人员不得无故泄露病情资料，不得和无关人员讨论病情。在院留存的患者病情资料与记录，医院应当妥善保管并保密。患者对接受检查的环境有权要求合理的隐蔽性，由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；在进行涉及床边会诊、讨论时，有权拒绝非医疗人员参与。6、 维护患者获得权。患者有权获得正确的医疗资讯，有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表，医院应给予满足。7、 维护患者投诉权。如果对医院医疗服务有任何意见或不满意，有权进行投诉。由于医护人员的过失造成127、患者身心的损害，患者有权向我院提出质疑或依法起诉。8、 患者的合法权益医院应当及时公示。第三十七节 保护患者隐私权制度为保护患者的隐私，提升服务质量，制定本制度：1、 医院工作人员在医疗过程中对涉及个人隐私的内容必须予以全程保护（在院期间及出院以后）。2、 患者的个人信息和统计资料不得向外泄露，如患者姓名、单位、电话、住址等。但有下列情况之一者除外：（1）患者有可能实施危害他人或危害社会的行为时；（2）患者有可能实施危害自身的行为时。3、 加强病案管理，病案的借阅、复印等按我院的规定严格执行，未经许可不得向无关人员公开。对患者的化验检查结果应直接交于患者本人或监护人。4、 在接诊流程中要单独接128、诊，实行保护性诊疗操作。5、 带教实习要征得患者同意。6、 在教学、科研、临床总结等需讨论患者相关资料时，必须删除能表明患者身份的特征性信息。7、 医护人员不得在公开场合以任何形式讨论患者的相关信息，严禁将患者的隐私或治疗过程作为闲谈话题。第三十八节 尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度为尊重各族患者不同民族风俗习惯及宗教信抑，为患者提供公平、合理、统一的医疗环境，特制订以下制度。1、 我院对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况，都一视同仁。认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的权利，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2、 患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3、 医务129、人员应尊重患者的民族风俗习惯。当有少数民族患者入院时，责任护士应向其了解饮食方面的习惯和要求，并通知食堂根据患者的需求为其准备相应的饮食。第三十九节 授权委托书使用规定根据中华人民共和国侵权责任法及江苏省住院病历质量评定标准的要求，为更好地维护医患双方的权益，规范授权委托书的使用，制订此规定。原则上各类知情同意书应在医方充分履行告知义务以后，由患者本人自主做出选择与决定并签署。如因病情或其他各种原因不能由患者本人自主做出决定的时候，可参照下列说明要求使用授权委托书。1、 在患者具备完全民事行为能力的前提条件下，可以书面授权他人替代决定，替代决定前应当如实填写授权委托书，提供委托人与被委托人的有130、效身份证明复印件予以留存。医务人员应在核实有效身份后，向被委托人履行告知义务，由其在授权范围内做出选择与决定，并签署相关知情同意书。2、 当患者不具备完全民事行为能力或意识不清晰，无法表达自主意愿和真实意愿，即无履行知情同意能力的情形，则无使用授权委托书的必要，但医务人员应载明客观情况，向其监护人、近亲属或利害关系人等履行告知义务以后，签署相关知情同意书（须写明与患者的关系）。3、 签署时原则上以签署人的亲笔签名为首选，确因特殊情况而无法签字时，可在载明客观情况后留存指印，同时注明指印的部位（如右手食指）。4、 患者无知情同意能力，不能进行授权委托情形时的决定人：(1) 非自愿住院的精神障碍患131、者、未成年人，由其监护人作决定；(2) 急、危重、昏迷或其他特殊患者，由其近亲属作决定。第四十节 医疗技术临床应用管理制度按照国家医疗技术临床应用管理办法的相关规定和省卫计委转发国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作通知的通知要求，为做好医疗技术临床应用管理和审核的组织实施工作，现根据本院情况制订本制度。一、医疗技术分为两类：1、非限制类医疗技术：包括原医疗技术临床应用管理办法所规定的一类技术。2、限制类医疗技术：需省卫计委备案的限制临床应用的医疗技术和原省卫计委已经公布的二类技术目录中涉及的相关技术。开展医疗新技术临床研究，按照临床研究管理的相关规定执行。二、现行临床医132、疗技术审核与梳理根据省卫计委有关等级医院（精神病院）临床技术评审标准和医疗机构执业许可的诊疗项目。我院医疗技术委员会对全院医疗技术应用再次进行全面梳理，相关目录见附件。三、重点技术的管理对于新技术、高风险诊疗技术（包括原二三类技术和其他高风险技术）施行重点管理。各临床科室应当按照我院新技术、新项目准入管理制度和高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度的要求进行准入和管理。并定期对重点技术应用情况和临床应用效果、并发症、合并症、不良反应等进行总结。所有手术按照我院的手术审批和管理制度进行分级授权和管理。四、动态管理1、各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临133、床应用，并向医务科报告：(1)该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；(2)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；(3)发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；(4)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；(5)该项医疗技术存在违反伦理原则的；(6)该项医疗技术临床应用效果不确切；(7)省级以上卫生行政部门规定的其它情形。2、各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：(1)与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；(2)该134、项医疗技术非关键环节发生改变的；(3)准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；(4)该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第四十一节 医疗技术人员紧急替代制度为保障医院诊疗工作顺利进行，提高患者满意度，制订本制度。一、 总体要求1、 为保障人员替代机制正常运行，要求相关分管领导、相关职能科室、相关科室负责人24小时不得关机，保证通讯工具畅通。2、 医务科、各科室要根据人员变化，及时补充完善相关人员的联络方式，不定期检查本制度的落实情况并做好记录。3、 各科室要制订本科室的人员紧急替代方案，并且备好有效的人员联系方式，做好工作情况记录。二、 各科室要求1、 门诊工作人员紧急替代要求(135、1) 普通门诊若不能出诊，本人最迟应于开诊前1小时报告本科室主任，安排其他人员出诊，同时报门诊部备案。(2) 专家门诊若不能出诊，本人最迟应于开诊前1天报告本科室主任，安排相应职称的人员出诊，同时向门诊部说明情况并备案。(3) 临床、医技科室值班人员若不能到岗，本人应提前报告本科室主任安排其他人员到岗。(4) 门诊部发现缺岗时，如未备案，应及时通知科主任，由科主任负责安排相应的人员到岗。2、 急诊工作人员紧急替代程序(1) 值班人员在值班期间如遇突发情况需要人员替代的，及时报告本科室住院总或科主任安排相应人员到岗。(2) 接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。(3) 夜班或节假日急诊科需要会诊136、时，如相关科室人员正在抢救病人，应通知二值班和备班人员及时支援，兼顾好抢救与会诊工作，必要时请科主任协调，同时医院总值班到现场协助救治或会诊。3、 病房人员紧急替代程序(1) 正常工作日：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时.由同组医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗工作，则需向科主任报告，由科主任安排相应人员替代。遇特殊情况，可报告医务科或分管院领导，参与协调解决。(2) 夜班和节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系同组人员或本科室二线值班、备班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班予以协调解决。(3) 各临床、医137、技科室必须安排医、技、护二线值班或备班，备班人员必须在接到通知后及时到岗。4、 手术人员紧急替代程序(1) 在手术没有开始前，手术人员因故不能如期参加手术者，及时报科主任，由科主任负责重新调整参加手术人员；如属特殊手术，因替代人员无该手术资质等原因，应暂停手术，并向患方做好沟通解释工作。(2) 在术中手术人员因某些意外情况不能继续手术者，尤其是术者不能坚持完成手术时，由其同组医生替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在科室主任或医疗组长报告，请求安排相应资质的医师上台，必要时报医务科协调解决。5、 医技科室人员紧急替代程序各医技科室要根据门诊就诊情况、患者的危重程度、患者数138、量变化等情况实行弹性排班，同时合理安排科室二线值班人员，确保科室人员不缺岗、空岗，保证医疗工作紧张有序进行，特殊情况报科主任统筹协调，必要时报医务科参加协调。第四十二节 新技术、新项目准入管理制度（暂行）为进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，促进我院医疗技术持续发展，提高学科整体医疗技术水平，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（试用）、医疗新技术临床研究管理办法征求意见稿文件精神，结合我院的实际，特修订我院新技术、新项目临床应用管理制度。一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：1、使用新试剂139、的诊断项目；2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；3、创伤性诊断和治疗项目；4、生物基因诊断和治疗项目；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。不包括在本院开展的涉及人的药品、医疗器械医学研究及新技术的临床应用观察等。二、新技术、新项目准入申报流程：1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写南京市江宁区第二人民医院新技术、新项目准入申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。2、在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：(1)拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床140、应用基本情况；(2)临床应用意义、适应症和禁忌症；(3)详细说明疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。(4)技术路线：技术操作规范和操作流程（包括知情同意书）；(5)拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；(6)详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。4、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。三、新技术、新项目准入审批流程：1、医务科对科室申报的新技术141、新项目进行形式审查，审查内容包括：(1) “南京市江宁区第二人民医院新技术、新项目准入申报表”；(2)申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；(3)申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；(4)申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。(5)参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；(6)其他应当提交的材料2、医务科审核符合条件的，交医院伦理委员会、技术委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、院技术管理委员会意见记录在南京142、市江宁区第二人民医院新技术、新项目审批表。对于限制类医疗技术需经省卫计委备案后方可实施。3、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复。四、新技术、新项目临床应用质量控制流程：1、批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案143、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告院内技术管理委员会，由技术管理委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。(1)开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;(2)发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；(3)发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；(4)发现该项技术存在违反伦理原则的。五、新技术、新项目监督管理流程：1、医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并144、督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。2、医务科定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。3、新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。每季度科室向医务科上交南京市江宁区第二人民医院新技术、新项目季度工作报告表，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等。 4、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写南京市江宁区第二人民医院新技术、新项目年度工作报告，内容包括诊疗病例数、适应145、证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。六、新技术、新项目的中止流程：新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向卫生厅报告：1、该项医疗技术被上级主管部门废除或者禁止使用；2、该项医疗技术临床应用效果不确切；3、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。七、各科室申报的新技术、新项目未在规定时间上报年度工作报告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。八、各科146、室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。第四十三节 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范我院手术、麻醉、介入、腔镜及二三类医疗等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全，根据国家医疗技术临床应用管理办法等规定，结合本院实际，制定本制度。一、 授权范围二三类医疗技术项目及其他有风险的医疗技术项目。（如部分四级手术、麻醉技术、介入诊疗技术、腔镜技术、精神科相关的有创诊疗操作）二、 高风险诊疗操作技术许可授权对象包括相应专业的进行本诊疗操作的147、执业医师。三、 授权要求高风险诊疗技术项目中每项具体诊治操作项目都有操作常规，相关科室必须做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训，相关人员应严格遵照执行；高风险诊疗技术须由获得授权的医师完成，除非在有正当理由的紧急情况下未获得该项技术授权者，不得从事该项诊疗操作。四、 授权的方式由医疗质量与安全管理委员会委托医疗技术管理委员会组成考评小组负责考评，考评前由医务科首先对申报材料进行汇总审核。五、 资格许可授权流程1、 科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，由科主任在申请表上签署意见上报医务科；2、 医务科根据其职称、手术权限等申报材料予以初步审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会讨148、论；3、 医疗技术管理委员会根据相应的技术授权管理办法，结合申请者本人围手术期管理病人的水平、手术操作能力等方面进行综合评定后，由主任委员签署审批意见。六、 项目和授权的管理1、 开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报送医务科备案，为医疗技术管理委员会考评、授权、再授权时提供参考。2、 高风险诊疗技术的目录和资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次。3、 当出现下列情况时，医院将取消或降低其进行操作的权利：(1) 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；(2) 对操作者的实际操作进行质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范149、围者；(3) 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。第四十四节 诊疗技术资格授权管理制度为规范我院医疗技术和人员资质准入的管理，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者安全，根据中华人民共和国执业医师法、处方管理办法、医疗技术临床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法规，结合医院实际情况，制定此制度。一、范围：本制度涉及授权范围指医院开展的除手术外各种一类医疗技术的授权。有关新技术及风险技术（含原二、三类医疗技术）的授权参照医院相关制度执行。二、授权与审批流程（一）授权部门1、本院医疗技术管理委员会负责对申请开展的医疗技术操作人员进行资格授权与再授权。2、医务科负责授权备案和日常监管。（150、二）授权条件1、凡卫生行政部门规定，从业人员应具备一定资质方可开展的各类临床技术，应当进行授权管理。2、卫生行政部门未规定的，但临床工作中必须经过培训、进修、继续教育等取得相应合格条件，方可进行的技术操作，应当进行授权管理。（三）具体审批流程1、处方权的授权：取得相应医师资格证、医师执业证，且注册执业地点在我院的临床医师，经过其所在科室考核同意后，经医务科审核，报医院技术委员会同意后，取得本院普通处方权。2、检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、MECT、脑电图、经颅磁等科室，其人员（操作权和/或报告权）的授权，由相关科室负责组织实施，科室应有相应的制度与流程，并对被授权人员实行动态管理。授权151、后将人员名单及对应项目交医务科审核，经院技术委员会同意后备案。三、监督和管理1、各科室医疗质量与安全管理小组需根据本专业诊疗指南和操作规范，对申请医疗技术权限的人员进行专业理论和操作能力考评。2、医务科负责对医疗技术授权资格进行审核并实行动态监管。3、各类医疗技术人员违反授权管理规定，取消授权并备案。期间，不得从事与该技术相应的诊疗活动。4、凡在本院学习的实习生均不得开展普通有创诊疗操作，已获得执业医师资格研究生、进修生在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。5、急危重患者进行有创诊疗操作时，科室应当充分评估与讨论原则上安排较高资质医师具体操作。6、诊疗技术资质授权实行动态管理，每年由所在科室或152、医务科复评一次。当出现下列情况，取消其相应资格。（一）再授权考核不合格者。（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。第四十五节 病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料153、可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写154、病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的155、，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 （三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、医师签字要签全名。 （五）、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 （六）、复156、诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。 （七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 （八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 (九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 （十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉157、搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及158、患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多159、或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书160、写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明161、确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其162、委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5163、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的164、全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级165、职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。（四）166、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民167、事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果168、如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。第四十六节 病历质量检查管理办法根据卫生部病历书写基本规范；卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发；江苏省病历书写规范（第二版）；江苏省住院病历质量判定标准；江苏省实施电子病历基本规范（试行）细则；为进一步规范我院病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量与医疗安全，制定该方案。一、 指导思想与任务目标病历质量及管理是医疗质量和患者安全的169、基础工作之一，是医院管理的重要内容。按照国家卫计委、江苏省卫计委、南京市卫计委有关要求，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，开展病历质量检查和评比活动，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设有重要意义。各科室要在组织实施病历质量检查活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，促进病历质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。二、 范围：全院各科室各病区。三、 方法步骤病历质量检查实行院科两级检查责任制度。分为科室检查和院级检查。院级检查分为专项检查、优秀病历评比及电子病历定期监控分析。（一）科室检查要求：各科室依据科室具体情况围绕病历质量内涵和核心制度的落实情况，按照病历质量管170、理的要求，制定科室病历质量管理和检查办法。人员：各科室安排质控负责人时间：原则上至少每月一次对象：在院及出院病历（包括住院病历后的门诊病历）检查形式：医疗组之间互查和科室自查相结合检查标准：江苏省住院病历质量判定标准和核心制度在病历上反映和落实情况要求各科室对病历质量检查有措施，有记录，有总结及持续改进。医务科将定期对各科室各病区自查情况予以检查。（二）院级检查1、专项检查人员：医院病案管理委员会成员时间：不定期开展。原则上每季度一次对象：在院及出院病历（包括住院病历后的门诊病历）检查形式：抽查检查标准：江苏省住院病历质量判定标准和核心制度在病历上反映和落实情况专家组对每份抽查病历提出意见，并171、撰写病历质量反馈意见。2、优秀病历评比人员：医院病案管理委员会成员或外请专家时间：不定期开展。原则上每年一次对象：在院及出院病历（包括住院病历后的门诊病历）检查形式：选送和抽查检查标准：江苏省住院病历质量判定标准和核心制度在病历上反映和落实情况专家组对每份病历进行质量点评，并撰写病历质量提出反馈意见。3、电子病历定期监控分析人员：医院病案管理委员会成员时间：不定期开展。原则上每月一次对象：在院及出院病历检查形式：电脑监控检查标准：病历书写相关制度在病历上反映和落实情况专家组对监控病历分析汇总，定期向各科室各病区反馈。四、 奖惩办法1、奖惩分级：将奖励和惩罚各分为4级。第一级：在医务科医疗工作例172、会上表扬或批评；第二级：在院办公会上公示，由院长进行表扬或批评；第三级：在医院公告栏上公示，由院长给于表扬或批评外，给于一定的经济奖励或处罚（原则上个人在50-200，科室在200-2000不等）；第四级：在第三级的基础上，由院领导讨论给于进一步奖励和处罚。并在医院公告栏上公布。2、原则上奖惩逐级实施，对于全院规模的大型检查和上级主管部门的相关检查反馈情况，可以直接进行二三级奖惩。3、对于已发生的奖惩事件再次发生时，医务科将酌情提高奖惩级别。4、对于其他制度中已有相关奖惩规定的，按相关制度执行。5、各项奖惩凡是涉及经济奖励或处罚，均与绩效考核挂钩。所有奖惩内容将记入个人医疗质量管理档案，作为晋173、职、晋升考核聘用依据。6、各科室制定各科室相关奖惩办法，并执行。第四十七节 电子病历应用管理制度根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、原卫生部电子病历基本规范（试行）、江苏省实施细则等规定要求，为进一步规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。一、 实施电子病历系统的管理部门1、 医务科、护理部负责电子病历系统医疗规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。2、 病案室负责出院病历的管理，包括：归档、保管、调阅和复制。同时协助出院病历的质控检查。3、 信息科负责电子病历系统建立、运行、174、维护、培训与变更。二、 电子病历系统使用身份获取1、 本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员。2、 本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表，经所在科室主任同意，报医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。3、 进修医师、实习医师申请电子病历使用身份，由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。4、 护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。5、 来院进修学习1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份。6、 获取电子175、病历使用身份后，可以在申请的专科范围内使用电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。7、 电子病历的使用权限实行分级管理。住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限，主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限，（副）主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执行。8、 领取电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。三、 电子病历书写基本要求1、 按照国家和省卫计委关于病历书写基本规范的要求，电子176、病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2、 电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、 电子病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5、 电子病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。6、 电子病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7、 书写电子病历时同一患者的相同信息可以复制拷贝，拷贝内容177、必须校对，不同患者的信息不得拷贝。8、 因特殊原因，患者转科前未完成电子病历书写、审签或打印的，可经转入科授权后，补写完成；如发生二次以上的转科，则需经医务科或护理部同意后，由计算机中心授权后补写完成。四、 电子病历打印1、 电子病历打印纸张为16K打印纸，双面打印。2、 电子病历经上级医师审核确认后，应及时打印；入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、危重患者24小时内首次上级医师查房记录、病危患者的病程记录、抢救记录、手术患者的手术记录、术后第一次病程记录书写完成经上级医师审核确认后，应即刻打印保存在病历夹中；其余医疗、护理病历记录应做到满页后打印。3、 所有打印出的病历记录单有需要178、签字的地方必需及时手写签字（除医嘱单外）。4、 患者手术前、转科前应将全部电子病历内容书写、审签、打印完成。5、 医师交班前应完成电子病历的书写，经上级医师审签确认后打印。未及时完成病历打印，由交班医师和其上级医师负责。6、 医护人员应当遵守医务科规定的其它电子病历的打印要求。五、 电子病历的质量控制1、 电子病历实行院级、科室（病区）、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。2、 住院患者到病区办理入住手续的时间，为电子病历开始进行质量监控的时间。3、 院级质控每年两次，每次抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入基础管理考核。科室质控按179、月进行，每月抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入科室管理档案，与医师考核挂钩。4、 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫计委病历书写规范的要求设计使用；超出病历书写规范的表格病历模板应上报医务科或护理部，经省卫计委审批备案后，依表格病历使用范围，分别建立在院级模板或科室模板中；院级模板由计算机中心负责建立，科室模板由科主任指定专人建立。六、 电子病历的管理1、 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后的电子病历由病案室统一管理和使用，任何科室和个人不得利用用电子病历资料牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。2、 现阶段电子病历采用电子数据和纸质版180、本同步保存的方式，归入病案室统一保存，储存期限与卫生部规定的纸质病历保存期限相一致。电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本，且统一规格、字体、格式、纸张等，确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。3、 本院医务人员（含进修、实习人员）因医、教、研等工作需要，向病案管理人员办理调阅手续后方可调阅使用；因病例讨论、病人再入院就医等常规需要调阅电子病历，由病历管理人员审核后直接授权调阅；因工作需要批量查阅电子病历，经科主任批准后，由病案室负责人核准进行。调阅人员应在约定的范围和时限内完成查阅，超出借阅时间，病历将自动收回病案室保管。4、 病人在出院后5个工作日电181、子病历自动归档，如因特殊原因需要退回病历，需由相关医师向医务科提出申请，审核同意后给予退回，病历退回48小时后系统将其再次自动归档。第四十八节 医疗质量管理制度医疗质量管理是医院管理的核心，医院应当把医疗质量放在首位，全面加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全。为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据国家相关法律法规并结合医院实际情况，制定本制度。一、 医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。二、 医院要建立健全医疗182、质量管理体系，即建立院、科两级医疗质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。1、 医院设置医疗质量和安全管理委员会，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院医疗质量管理提供决策依据。2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行医疗质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控医疗质量管理与改进过程；3、 医疗质量管理委员会下设办公室为医务科，负责行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4、 临床、医技等科室成立科室医疗质量与安全管理小组，全面负责本科室医疗质量和安全管理工作。科室主任为本科室医疗质量管理第一责任人。三、 医疗183、质量管理方案1、 院、科二级医疗质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的医疗质量管理方案，层层管理。2、 医疗质量管理应当有目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等项目；加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历书写和管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息184、安全管理制度等。1、 各级人员应熟练掌握并严格落实核心制度，对病历质量要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、 加强全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；加强医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”考核，人人达标。六、 医疗质量管理工作应有文字记录，并由医疗质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将医疗质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、职工的绩效评价。七、 逐步建立与完善医疗质量管理责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯与医疗质量危机预警管理的运行机制。185、八、 加强要素质量、环节质量和终末质量管理，运用诊疗常规指导诊疗活动，运用临床路径规范诊疗行为。九、 逐步建立和完善非处罚性不良事件上报机制，利用不良事件报告系统，及时发现工作缺陷，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。第四十九节 医疗质量与安全管理实施方案为切实加强医院医疗质量内涵建设，确保医疗安全，杜绝医疗事故发生，现制定我院医疗质量与安全管理实施方案，具体内容如下：一、目标医疗质量与安全管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。同时，通过院科两级逐步、逐层推进，从而建立职责清楚、目的明确、全面协调可持续的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到186、精细化、信息化、制度化、科学化的标准，因而全面提高医疗工作质量及效率。二、实施依据1、卫生部医院管理评价指南2、二级医院（精神专科和综合医院）评审标准 3、上级医政管理部门管理文件要求三、建立健全质量与安全管理体系（一）成立院科两级质量管理组织1、设立医院医疗质量与安全管理委员会。负责组织实施医疗质量与安全管理，指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量与安全管理目标及质量与安全考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、分析、讨论、处理。负责制定、修改医技质量管理187、奖惩办法，落实奖惩制度，对医疗质量与安全实行全面管理。定期进行医疗质量与安全指标的检查。每次检查均须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施与成效。建立执行部门与职能部门共同监管机制。2、各临床、医技科室设立医疗质量与安全管理小组。对科室的医疗质量全面管理。负责科室医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章的落实。对执行情况定期检查、考核，并及时上报。（二）健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量与安全管理督查、监管小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立的医疗质控小组，负责对本科室的医、护、技质量进行指导、考核。形成医疗质量管理188、委员会、医疗质量督查、监管小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。（三）健全规章制度1、强调执行以“医疗核心制度”为重点的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查临床医疗技术人员岗位职责、首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、术前讨论制度、分级护理制度、病历书写规范及管理制度、安全核查制度、临床用血审核制度、新技术准入制度、危急值报告制度、医嘱制度、不良事件报告制度、传染病登记及报告制度、医患沟通制度等。3189、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告审核双签字等标准化流程，开展疑难典型病例（理）讨论，逐步完善影像、病理、药剂与临床多学科联合讨论机制。 四、实施计划（一）抓制度落实，规范执业行为1、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。2、逐步建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告、处理医疗事故、医疗纠纷等不良事件。3、定期组织医生、技术人员进行医疗法规、诊疗指南、技术规范、医院规章制度等培训，强化依法执业能力、临床思辨能力和190、医患沟通能力。（二）强化“三基”训练，加强案例教育1、定期举行“三基”、“三严”以及抗菌药物使用、合理用药等理论和技能考核。2、重点抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、临床操作、病历书写等基本技能训练。3、定期开展突发事件应急演练，提高医疗救护和应对突发有害或不良事件的整体处置能力。4、通过院内网、微信群、医疗工作例会等多种形式开展典型案例的教育。（三）严格技术准入，加强风险控制1、逐步完善医院新技术、高风险技术等准入和评价考核体系，严格医疗技术和人员资质准入。2、健全技术分级授权管理，形成院科两级定期监督评价机制；加强医疗技术风险控制，完善技术损害处置。（四）形式多样监管，完善监191、督体系1、充分利用数据监管通过医院HIS系统数据的整合。完善我院的质量安全管理数据平台，逐步完善质量安全监控指标的采集和统计功能；通过对监控指标的分析，公示相关基础数据，查找薄弱环节，制定改进计划和目标，持续改进；将质量安全监控指标纳入科室绩效考核，按照医院相关奖惩办法进行奖励和处罚。2、通过病历专项检查，完善各项核心制度监管。在临床路径、手术、输血、知情同意、合理用药、病历书写重度缺陷、非自愿住院等现有的病历专项检查的基础上，不断完善专项检查类别和内容。通过专项病历检查，提高病历质量。3、加强现场督查通过定期节前检查、不定期临床医技科室督查、病例追踪检查、科室台帐检查、突发应急演练等多种形式192、进行现场检查。通过对人员问答、查看科室台帐、模拟突发事件等方式，查找问题，促进科室质量安全管理。4、重点“问题”督查、分析。对于产生纠纷、投诉或医疗安全不良事件，尤其是危害程度大或者发生频率高的不良事件，采用召集相关科室，讨论分析问题，提出整改方案达到持续改进目的。5、其他方式医疗工作例会，年中、年末总结、汇报会等，促进全院质量安全管理工作的开展。（五）查漏补缺，持续改进1、医疗质量与安全管理工作开展以日常督查、反馈为抓手，狠抓制度落实和技能考核。依托院科两级组织，层层深入，尽可能以预防为主，严把环节质量控制关，通过对关键环节的把控，查缺补漏，防患于未然，从根本上杜绝医疗差错事故的发生。2、加193、强医务人员对医疗不良事件的判断、应对处置能力，减少、降低因医疗不当行为引发不良后果所造成的损失。3、加强对不良事件的分析，结合其他各种监管的结果。逐步建立我院的医疗质量安全脆弱性分析的模式。查漏补缺，持续改进。五、医疗质量与安全管理奖惩办法依照逐步健全的医疗质量与安全管理指标体系，根据日常督查、监管、培训、考核等评价内容，参照医院绩效管理办法，奖优罚劣，激励医务人员的积极性。医疗质量检查考核的评价结果与科室管理质量相挂钩，促进科室医疗质量与安全的建设。第五十节 医疗质量及安全考核奖惩制度医院的医疗管理工作是医院各项综合管理工作的重点，其管理的目的和落脚点就是提高医疗质量，保证医疗安全，确保人民194、身体健康。为保障医疗质量，特制定医疗质量目标责任制，自制定之日起实施，具体考核奖惩方案如下：一、奖惩办法奖惩分级：将奖励和惩罚各分为四级。第一级：在医务科医疗工作例会上表扬或批评，给予相应责任人口头警告。第二级：在院办公会上公示，由院长进行表扬或批评，安排相关责任人诫勉谈话。第三级：在医院公告栏上公示，除院长给予表扬或批评外，给予一定的经济奖励或处罚（原则上个人在50-200，科室在200-2000不等）。第四级：在第三级的基础上，由院领导讨论给于进一步奖励和处罚。并在医院公告栏上公布。原则上奖惩逐级实施，对于全院规模的检查和上级主管部门的相关检查反馈情况，可以直接进行二级以上奖惩。对于已发生195、的奖惩事件再次发生时，医院将提高奖惩级别。对于其他制度中已有相关奖惩规定的，按相关制度执行。各项奖惩凡是涉及经济奖励或处罚，均与绩效考核挂钩。所有奖惩内容将记入个人医疗质量管理档案，作为晋职、晋升考核聘用依据。各科室制定各科室相关奖惩办法，并执行。二、处罚标准1、病区：每月抽查精神科出院病历50份、内外科10份，病历甲级率90%的科室扣200元，80%扣500元，出现丙级病历一份扣1000元；现症住院病历及病程记录未按照规定及时记录，发现一次扣50元；出院病历全年检查甲级率达90%以上，年终予一次性奖励科室2000元。2、门、急诊：每月不定期抽查门诊病历20份、处方300份、检查申请单100份196、，每发现一份不合格病历扣除责任人绩效考核分1分，处方每一份不合格扣绩效考核分1分，检查申请单书写不合格每一份绩效考核分0.5分。如发生无理由退药则给予当事责任人与处方金额同等的经济处罚。3、对于单张精神科门诊免费服药患者取药处方值超过260元，考核期内累计处方超过20张的门诊医生纳入考核，限定指标每超出1元扣1分。每考核年度内平均处方值大于270元累计超过2次者予以暂停门诊处方权限3个月，恢复处方权限后平均处方值每超出270元1次，暂停处方权限时间顺延3个月（可跨年）。4、病区按照核定的日均药品支出考核的指标数,每超支0.20元，扣1分，考核年度内三次考核扣分5分以上者，病区负责人予以免除行政197、职务。5、出院病历应于患者出院后3个工作日内归档至病案室，出院后7日内归档者每一份扣除科室50元。超出7日未归档者每一份扣除科室奖励性绩效1分。如发生病历遗失，每一份扣除当事人500元，并由当事人承担相应的法律责任。6、违反保护性医疗制度，泄漏病人隐私或因病历保管不善遗失，造成病史内容外泄，伪造涂改医疗文件中有关原始资料，违反执业医师法相关规定者，扣除当月绩效工资，并下岗学习，情节恶劣，触犯法律的，依法追究刑事责任。7、由于工作责任心不强引起医疗事故、医疗差错、医疗意外等，造成投诉、纠纷、事故的责任人，经查证情况属实者，视情形严重程度扣除一定的绩效工资。其中，造成投诉，未导致明显不良后果的，扣198、除责任人200元；引起医疗纠纷，给医院造成经济损失的，扣除责任人500元；引起医疗事故，给医院造成经济损失，产生不良社会影响的，扣除责任人1000-5000元；情节严重者待岗学习，造成重大医疗责任事故的予以解除劳动合同。科室负责人如有管理连带责任的，一并追究其连带责任。8、违反首诊负责制延误诊治，借故推诿、刁难病人，与病人顶撞及争吵造成不良后果的医务人员（含医、护、技、药房、收费），经查证情况属实者，视情节与后果的轻重扣除责任人当月绩效工资的30%至100%；科室负责人如有管理连带责任的，一并追究其连带责任。其中，发现推诿病人一例扣责任人100-200元。9、危重病人住院检查，转科及转院无医务199、人员陪护，发现一例扣相关科室200元，造成严重后果的按第5条规定处理。10、危、急、重、抢救病人的会诊，有请而不到者，一经核实扣受邀会诊医生200元，产生不良后果者参照第5条规定处理。11、住院病人应签定医患沟通书，发现缺少的一份扣除当事人50元。精神科住院病人应签订自愿、非自愿知情同意书，发现缺少该项者一份扣当事人100元。特殊诊疗前、手术前未履行告知的扣除责任医生100元。12、发现明显的乱检查、滥用药、大剂量处方每次扣当事人相应检查、处方金额的50-100%。13、发现一例搭车开药扣当事人400元，并承担药品的全额费用。14、违反规章制度出具虚假证明、病假单、检查报告单、体检证明者，扣除200、当事人当月绩效工资的30%-50%，造成严重后果的，扣除当事人当月全额绩效工资。15、擅自动用医院设备器械在院外从事医疗活动，发现一例扣当事人400元，并承担设备折旧费。16、未经领导批准，提供人情检查、治疗，给医院造成直接经济损失，一经核实，当事人承担所有经济损失，并扣除100-200元。17、科室间不协调，相互推诿，造成不良后果者，扣当事责任人200元，并扣科室负责人50元；情形严重的参照第5条规定处理。18、不服从安排或未经领导（科主任）批准，擅离岗位、串岗、无故脱岗者， 5-10分钟内予批评教育，超过10分钟者，视情形扣除当月绩效工资的10%至50%；造成不良后果的，扣除当事人当月全额201、绩效工资；情形严重的参照第5条规定处理。19、带教老师疏于教育、指导、监督、管理，所带轮转生、见习生、实习生发生医疗责任事故、医疗差错的，扣除带教老师300-500元，扣除见习生、轮转生100元。20、辅助检查报告单发现一例错报、漏报的扣50-100元，产生不良后果的参照第5条规定执行。21、凡违反中华人民共和国传染病管理法，对确诊为传染病的患者，迟报、漏报者，扣除当事人当月绩效工资，后果严重的，按相关规定追究法律责任。22、对于上级部门检查中发现的各种核心制度落实方面的问题，给予100500元不等的处罚。23、对医疗质量与安全指标完成不达标的科室，每个不达标项酌情给予科室100-200的处罚202、，属核心质量与安全指标的，同时扣除科室负责人奖励性绩效5分，对造成不良后果或医疗纠纷的，参照第5条执行。第五十一节 “三基”考核与奖励制度一、 指导思想“三基”考核是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径，是我院医护人员在职继续教育的重要部分。“三基”考核要求全员参与，人人达标，以促使各级人员提高理论与技能水平，保持和增进专业工作能力。二、 组织领导我院的“三基“考核工作由分管院长领导，医务科、护理部制订具体措施，并组织考核。各科室，由科主任负责，制订本科室计划和对科内成员进行定期考核。三、 目标1、 医、技、护人员人人掌握心肺复苏急救技术，由医务科、护理部联合统一培训考核；2、 各科卫技人203、员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每季度考核，医务科、护理部抽考。3、 “三基”考试、法律法规、传染病知识考试合格分要求为85分，合格率要求为100%以上，参与率达到95%以上。四、 实施细则1、 各科室制定出本科室“三基”训练计划、内容和考核。要求各科每月至少有一次业务学习，每季度有一次相应考核。同时结合传染病知识、法律法规知识的学习。2、 全院性业务学习平均每季度一次，以最新、实用知识为主，结合法律法规以及传染病知识，按具体内容全院卫技人员分片参加。3、 毕业二年内住院医师在各主要科室轮转，以老带新，以床边教学、个人自学以及查房、业务学习的形式培养独立工作能力，提高专业知识水平，每科204、轮转后进行出科考试（科内主持）。4、 医院每年至少组织一次45周岁以下卫生专业技术人员“三基”考试和法律法规、传染病知识考试。五、 考核结果的奖罚考试结束后，医务科对考试结果进行奖罚。取得优异成绩的给予奖励，对不合格人员给予必要的经济处罚。科主任作为临床科室第一责任人，有义务督促科室成员认真学习，将考核结果与综合目标测评及科主任测评挂钩。第五十二节 处方管理制度一、 为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，我院依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规、规章，制定本制度。本制度适用于205、我院开具、审核、调剂、保管处方的相应部门和人员。二、 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方包括医院病区用药医嘱单。三、 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、 经注册的执业医师具有相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经医院执业医师签字后方有效。注册医师须在我院医务科签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其206、处方权即被取消。五、 医院应当按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和第一类精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。试用期人员开具处方，须由本院执业医师审核、签名并盖章。六、 医师应当履行告知义务，尊重患者的知情同意权，落实大处方病人或其亲属签字制度；医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理207、作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。七、 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。八、 处方格式由三部分组成：1、 前记：包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、病室和床位号、临床诊断（或初步诊断）、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3、 后记：医师加盖专用签章并签名，药品金额以208、及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。九、 处方由医务科按规定的格式统一设定。纸质麻醉（第一类精神）药品处方、急诊处方、二类精神、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明（电子处方应有文字注明）。十、 处方内容必须符合下列规则：1、 处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、 每张处方只限于一名患者的用药。3、 处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、 处方一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称（通用名）书写。医院或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。书写209、药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、 患者年龄必须填写实足年龄。新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时，要注明体重。6、 西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；中药饮片应当单独开具处方；西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不得超过五种药品。7、 中药饮片处方的书写，可按“君、臣、佐、使”顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、 用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊210、情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。并按医院相关制度执行。9、 为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断（或初步诊断）。10、 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11、 处方医师的签名式样和专用签章必须与在药剂科门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。十一、 药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。十二、 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当211、使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药方剂以剂或付为单位。十三、 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。十四、 门（急）诊患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自212、诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。十五、 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每213、张处方不得超过30日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。十六、 住院医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。十七、 药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量214、注意事项等。十八、 药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。十九、 取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在药剂科门留样备查。药学专业技术人员离开医院时，其处方调剂权即被取消。二十、 药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。二十一、 药学专业技术人员应当对处方用215、药适宜性进行审核。包括下列内容：1、 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2、 处方用药与临床诊断的相符性；3、 剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；4、 是否有重复给药现象；5、 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；6、 其它用药不适宜情况。二十二、 药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告，并记录在处方调剂问题专用记录216、表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。二十三、 药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。二十四、 药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。二十五、 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。二十六、 处方由药剂科妥善保管。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经主管领导批准、登记备案，方可销毁。二十七、 除医疗用毒性药品217、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，不限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。二十八、 医务科、药剂科应加强对本院处方开具、调剂和保管的管理；建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，不合理处方进行登记、通报，并及时干预；对违反处方管理办法等规定、制度的医师、药师等相关人员，依法、依规严肃处理。第五十三节 抗菌药物临床应用管理规定为进一步做好抗菌药物的合理和规范使用，依据卫生部抗菌药物临床应用管理办法和江苏省卫生厅下发的江苏省医院抗感染药物使用管理规范，结合我院临床工作特点，制定我院抗菌药物临床应用管理规定，具体如下：一、合理规范给药1、门急诊细菌性感染病人在条件许218、可情况下，应按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物；如门急诊实际工作中操作有困难者，使用抗生素前必须查血常规；门诊不得开展静脉输液；门诊不得联合使用三种及以上抗菌药物。2、特殊级抗菌药物的使用(1)严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（2）住院患者确须使用特殊级抗菌药物的，由临床科室提出申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。（3）经会诊确需使用的，临床科室须填写特殊使用抗菌药物申请表，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。（4）紧急情况下未经会219、诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。3、病房细菌性感染病人应遵循用药前先采集标本进行细菌培养和药敏试验，同时根据病情及感染特点可先行经验性用药，待培养结果和药敏结果出来后选用对症抗菌药物。重病感染病人、需要联合使用抗菌药物者治疗前必须要有细菌培养和药敏结果。使用限制级抗菌药物的送检率50%,使用特殊级抗菌药送检率80%。4、门诊污染手术原则上以口服药物预防为主。5、抗菌药物用药48-72小时疗效不佳时方可考虑换药。体温正常、症状明显消失后72小时可考虑停药。6、围术期预防性抗菌药物使用管理（1）预防性抗菌药物必须在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。（2）抗菌220、药物一般使用静脉滴注，溶剂体积应当控制在100ml左右，抗菌药物应当在半小时内滴注完毕。（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。（4）类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用的，应不超过24小时，个别情况可延长至48小时，个别情况必需在病程记录中说明。尽量使用一代头孢菌素，使用更高级别的要有相应的临床表现和检验结果等指征。（5）II类切口手术预防性抗菌药物使用时间为24小时，必要时延长至48小时。（6）污染手术可依患者病情酌量延长，最长不得超过5天7、青霉素类、头孢菌素类（除头孢曲松外）和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者应一日多次给药。确保用药间隔221、时间，确保药物在体内的浓度。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等一日一次给药（重症感染者例外）。8、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。9、门诊治疗时，医生开具的抗菌药物处方量不得超过3天；急诊静脉输液患者只限单次用药；急诊留观病人，应逐日开具处方。10、对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。11、抗感染药物使用率纳入医院医疗质量管理范畴，各科室具体抗感染药物使用率要求如下：七 病 区： 60%精神科病区： 5%门 诊222、： 内科、外科、妇科 20% 精神科 5%急 诊： 内科、外科、妇科 40% 精神科 10%二、使用考核办法1、门诊、急诊处方检查考核要点（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断。（2）抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人病历检查考核要点（1）抗菌药物使用情况，包括是否有用药指征；药物选择是否合适；用法用量、给药次数、给药途径、使用溶媒是否正确；更换药品是否在使用48-72小时并进行疗效评估后进行、更换是否有充分理由；术前预防用药时间是否在术前0.5-2小时内，或麻醉开始时，是否在医嘱中写明；术中用药是否按要求予以追加；用药223、次数及术后连续用药时间是否符合要求； （2）使用或更改抗感染药物前是否采集标本做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由；（3）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种时是否说明理由，并在病程记录上有所记录；（4）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；使用特殊使用类抗菌药物时是否有申请，并在病程上有所记录。第五十四节 医嘱管理制度为保障医嘱的规范性和医嘱执行的及时性，保障病人能得到及时有效的诊治，制定此制度1、 医嘱是指具有执业医师资格的医师在医疗活动中下达的医学指令224、。医嘱分长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医师开出停止时间后失效的书面医学指令。临时医嘱指有效时间在24小时之内的书面指令，要在指令时限内一次完成。口头医嘱只有在抢救等紧急情况下医生的口头指令，其他情况下不得使用口头医嘱。2、 医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达。3、 住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、麻醉记录单。4、 住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统录入，护理人员、药剂人员执行电子医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊患者的所有医嘱要记录在门诊225、病历中。5、 新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出。日常医嘱应在查看病人后2小时内完成。6、 医嘱原则上要求层次分明，医师写出医嘱后，要复查一遍。入院患者的长期医嘱先后顺序要符合要求。危重抢救患者的医嘱应以临时医嘱为主，避免长期医嘱在短时间内反复更改。即刻执行的医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。7、 下达医嘱的时间要精确到分，由电子医嘱系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在医嘱栏进行补充。8、 医嘱上的药物医嘱需写明药物的商品及通用名称、用量、用法、数量。护理级别应与病情相适应。9、 由两种226、以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱。10、 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。11、 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括术语错误）、医嘱内容违反治疗常规或药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。(1) 护士接医生下达的医嘱后，应认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师；核实后认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅227、自更改。(2) 如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予相应的处罚。口头医嘱执行流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱者应当予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查；下达口头医嘱的医生应在6小时补开口头医嘱。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求执行口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记228、医嘱内容。第五十五节 多种同类精神药物使用规范（暂行）为规范我院精神科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，促进精神科临床合理用药，保障抗精神病药物使用的安全性、经济性和有效性，减少和避免药物之间不良的相互作用，全面提高医疗质量，特制订本制度。一、 各科室在临床诊疗过程中应严格按照药品说明书所列的适应症、用法用量、禁忌症、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，尽量采用单一用药的方案。单一抗精神病药物疗效达显著进步以上的，原则上不适用联合用药。二、 由副主任医师以上职称医师对使用多种同类精神药物的指征进行评估，三种以上的联合用药应该有副主任医师以上的查房讨论分析，并予记录，拟行229、联合用药方案要和患者或者近亲属做好书面沟通，告知联合用药的利弊并尊重患方的选择。出院时仍需使用三种以上的联合用药需在病程记录上写明原因和上级医师评估意见，出院记录写明注意事项等。三、 医务科、药剂科、各科室要组织相关质控人员定期和不定期检查，督查临床用药情况，评估抗精神病药物联合使用的合理性，对检查结果按照规定进行奖惩。四、 联合用药具体标准和指征如下：联合用药需从药代动力学、药效学和安全性三方面考虑，药代动力学方面，考虑联用药物之间代谢是否相互影响，药效学方面，考虑增加或降低疗效，安全性方面，考虑副反应或风险叠加。1、 以单一用药为原则，如果已达足量足疗程仍无效或效果不佳，才应考虑换药或联用230、。用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。临床对难治性病例或特殊情况可酌情考虑，对于经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。2、 抗精神病药物联合用药指征：(1) 两种抗精神病药联合：对符合标准的难治性病例，或治疗的病例中，过去用药仅有部分疗效或足量不能耐受，则可考虑加用另一种药物联合治疗。一般主张低效价与高效价，不同种类抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合或同种类抗精神病药联合。可以联合的种类如：可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多231、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等。不主张联合的种类：奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。联用需要慎重的：氯氮平联合奥氮平、利培酮联合舒必利、阿立哌唑联合利培酮、氯氮平联合奎硫平、阿立哌唑联合氟奋乃静癸酸酯。(2) 三种抗精神病药联合：当两种抗精神病药联合时，第二种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第三种抗精神病药，以期进一步改善。使用组合：两种高效价药物加一种低效价药物或两种低效价药物加一种高效价药物。阴性症状患者一般不适用三种药物联合。阴232、性症状为主的难治性患者，抗精神病药联合不宜超过二种，多选非镇静性抗精神病药。3、 抗抑郁药物联合用药指征：(1) 全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同类别的另一类药物。(2) 当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用： 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）与5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）联用； SSRIs与选择性5-233、HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）联用； SNRIs与NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）联用； SSRIs与NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）联用。 SSRIs与NassA联合等。(3) 不主张两种以上抗抑郁药物联合应用。(4) 不主张同类其它精神药物联合应用。4、 抗精神病药物与抗抑郁药物联用的指征：(1) 伴有精神病性症状的抑郁症或双相障碍。(2) 精神分裂症伴有抑郁症状。(3) 分裂情感性精神病。第五十六节 辅助用药管理规定（试行）为进一步加强我院临床辅助用药管理，逐步减少临床辅助药物过度使用，促进临床用药安全性不断提高，有效减轻患者负担，现结合本院实际，制定本规定。一、辅234、助药物是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病、功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。二、常用辅助用药有影响脑血管及脑代谢类、肝胆疾病辅助类、血浆及代用品类、肠内肠外营养类、生物反应调节剂、其他生物制品、中成药、维生素类、电解质类、免疫调节剂、新型糖类输液类、其他类等。三、辅助用药应充分遵循安全、有效、经济、适当的基本原则，医师必须按照说明书的要求合理使用辅助治疗药物，不得扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量，医师在用药中235、应考虑成本与疗效，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药不用高档药，用最少的药物达到预期的药效目的。四、辅助用药使用规定：1、严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量；2、在治疗过程中，同类辅助药物只能使用一种；3、辅助用药每日用量严格按照说明书规定的常规剂量（非最大剂量）使用；4、每一种临床辅助用药时间不得超过说明书规定的一个疗程的最短天数（如说明书没有疗程规定则不得超过7天）；5、特殊情况下确实需要使用两种辅助药物或应用时间、剂量方面超过上述规定，应有副主任医师以上的查房讨论分析，并予记录；6、任何本院医保、医疗及外院合理用药检查中发现非正常用药，均属违反本规236、定之行为。五、对辅助用药开展处方/医嘱点评：药剂科每月对全院辅助用药进行处方/医嘱点评，主要内容包括：1、无适应症或超说明书适应症范围用药；2、同类辅助药物重复使用；3、联合使用两种辅助药物或超规定时间和用量审批情况。六、辅助用药监督管理：1、各临床科主任为科室辅助用药管理的第一责任人，应定期对辅助用药使用情况督导检查并进行分析。2、药事管理委员会对辅助用药进行专项分析点评：(1)对每月使用金额排名前十位的药品将在药事管理委员会会议上进行评价，并在院内予以公示，重点监控。(2)对违规使用辅助药物产生的费用，在当事科室奖金中加倍扣除，并全院通报。(3)对连续使用且态度恶劣的行为，纪委、行风应跟踪237、督查。3、药事管理委员会将根据分析结果不断调整我院辅助用药目录。第五十七节 肇事肇祸精神障碍患者诊疗管理制度一、 收治1、 人民法院决定强制医疗前公安机关送诊尚无强制医疗决定书的肇事肇祸精神障碍患者，应通过门诊医疗流程就诊和诊治，公安机关可以采取临时保护性约束措施；若因公安机关要求患者入院治疗的，应由公安机关出具书面材料并约定相关事宜，经由门诊部报告医务科确定是否适合收治入院。2、 人民法院决定强制医疗后公安机关凭人民法院强制医疗决定书，将被执行强制医疗的精神障碍患者送诊来院，可按相关法律规定及要求办理入院手续。二、 住院管理1、 病区经治医生应详细填报南京市江宁区第二人民医院肇事肇祸精神障碍238、患者强制医疗入院报备表至医务科和保卫科；并向送治公安机关出具收治回执；2、 按照相关规定和“三合理”原则，开展诊疗护理工作，实施规范化治疗，保障基本医疗，合理控制住院费用；3、 收治病区应严格执行有关安全管理工作制度，认真落实各项安全管理措施和患者安全目标；4、 确因病情及医疗需要实施病区外的相关检查的患者，须经病区负责医生评估后决定，并安排护工和保安至少各一名护送陪同。5、 经治医生在确诊（或出院）后10个工作日将患者的发病报告卡与出院信息录入江苏省严重精神障碍患者信息管理系统。三、 转诊患者若在住院期间出现合并有其它严重躯体疾病或并发症时，应按有关会诊规定，及时请院内/外相关科室会诊，详实239、记录会诊意见并予以落实。需要转诊时，应及时联系送诊公安机关配合收治病区做好患者转诊工作。四、 强制医疗的解除程序收治病区应当定期对被执行强制医疗的精神障碍患者进行病情评估，有关评估情况应如实在病历中记载。对已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时向科室报告，提出初步的解除意见。由科主任针对病区的初步解除意见，组织以科室为单位的评估、讨论，并如实在病历中记载。通过科室讨论、评估以后，再由科主任邀请院内专家技术指导组的3名以上相关专家讨论，评估其是否符合解除强制医疗的医学条件，做出再评估意见并书面报告医务科审核，同时将录音、录像资料一并送医务科保存。对符合解除强制医疗条件的患者，由医务科240、按有关规定将解除意见书报送决定强制医疗的人民法院，经人民法院裁定批准后，再通知送诊公安机关办理出院手续。五、 有关本管理规定的未尽事宜由医务科按相关法律文件要求进行解释。第五十八节 保护性医疗制度1、 医护人员要具有高尚的医德医风，对病人实行人道主义。2、 关怀体贴病人，同情病人的疾苦，尊重他们的人格和权利。对病人的询问要耐心解释，回答要简明扼要，语言要有逻辑，不使其产生误解、疑虑、失望，鼓励其和疾病作斗争。3、 如实告之病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。4、 为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的241、情况下手术时，医护人员应慎言。5、 讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不能在病人或其亲友在场的情况下进行。6、 对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。7、 医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾、治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。不允许利用病人去打击报复其他人员。8、 医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断由主管医师向病人或其亲友介绍。9、 本院其他工作人员不得借工作之便242、，私自查看或复印病案和其他医疗资料。需要询问治疗经过可同主管医师接洽。10、 抢救病人时，抢救室门必须关上。其家属、亲友不宜留在现场。11、 工作环境内或工作中不允许嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响。第五十九节 医疗风险管理规定在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、 指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风243、险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚，征得患方同意后方可实施。二、 医疗风险分级管理1、 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，各科室主任是科室的医疗风险管理责任第一责任人。2、 规避、控制、上报医疗工作中的医疗风险并提出改进措施是全院各级员工的权利和义务。3、 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级组织开展日常风险管理工作。4、 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、 科级质量与安全管理小组应按计划定期进行244、现有的规章制度、操作流（规）程、诊疗指南的学习，避免可预测的医疗风险。6、 科级质量与安全管理小组一旦发现新的医疗风险因素，应即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报医院质量与安全管理委员会。查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施报医务科。7、 分管院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况245、，对其安全性、有效性、可行性及经济性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。8、 医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、 医疗风险预警和防控1、 通过对潜在的各种风险进行归纳和全面地分析，以掌握其性质和特征，进行风险识别。同时分析引发这些风险的主要因素，所产生后果的严重性。2、 通过对风险识别和所收集的不良事件数据的研究、估计和预测风险发生的概率和损失幅度，使整个风险管理建立在科学的基础上。3、 各级质量安全管理组织应加强培训、定期总结、完善制度、加强各环246、节的评估，以达到防控风险的目的。第六十节 医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医疗机构应当落实国家卫计委提出的患者安全目标，鼓励全院职工对医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件反复的发生。我院将逐步建立不良事件网络上报系统。按照精神卫生法及二级精神病医院评审标准的要求，我院对医疗不良事件报告制度及工作流程进行相应修订，请各科室认真学习并遵照执行、反馈，并从医院管理体系、运247、行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。适用范围本制度适用于医院发生的医疗安全（不良）事件。药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按照相关的制度要求和程序上报相关部门，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。第一章 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分一、 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、 二.等级划分患者医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是248、非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）:虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）:由于及时发现错误，但未形成事实。第二章 医疗安全（不良）事件的报告原则一、 级和级事件属于强制性报告范畴。二、 、级事件原则上自愿报告。但如涉及压疮，跌倒/坠床，烫伤，噎食窒息，自杀，自伤，伤人，毁物，擅自离院等级事件，要求必须上报。三、 上报时限要求：对于强制报告的不良事件，应第一时间电话向科室负责人汇报。并要求在不良事件发生后249、1个工作日内从医院不良事件上报系统进行上报。上报同时提交科主任审核，分析原因，填写科室处理意见后，最迟于2个工作日内提交医务科或护理部。四、 上报形式：据实填报不良事件上报系统中各项，同时需要上传附件。附件格式要求：1.有标题：*病区不良事件情况汇报。2.正文包括患者姓名，性别，年龄，床号，住院号。主诉，入院时间。诊断。不良事件发生的详细过程，事后处理过程及结果。科室对该事件的分析，处理意见及改进措施。五、 该上报制度具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、 保密性：该制度对报告人以250、及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、 非处罚性：原则上报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。第三章 医疗安全（不良）事件的管理1、 医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗行业职业道德。2、 发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取251、挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。3、 各科室应建立不良事件管理档案，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行记录。跟踪改进措施，定期对病区的不良事件情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定防范措施。4、 当发生医疗安全（不良）事件对患者造成不良后果时，应先安抚患者及家属情绪，立即采取有效措施，防止损害扩大。对患者及家属情绪难以安抚的立即向科主任汇报。由科主任负责同患者沟通，妥善处理，并向医务科汇报，必要时请示或联络医务科共同接待，避免矛盾激化。5、 科主任是科室管理第一252、责任人，当科主任，负责医生不在或无法联系时，当事人有责任主动向总值班或医务科报告医疗安全（不良）事件，掌握主动，有利于医疗安全（不良）事件的妥善解决。6、 医院工作人员在工作中，发现在诊疗行为中有违反医疗规范、常规的医疗行为，有责任向相关部门或医务科报告，及时堵住漏洞，排除隐患，避免矛盾。第四章 医疗安全（不良）事件报告的奖惩1、 鼓励医务人员和科室主动报告医疗安全不良事件和隐患缺陷。对提出建设性意见及对医疗安全有警示作用的，按照我院相关条例报请医院进行奖励。对于因漏报，隐瞒不报而造成纠纷或重大医疗差错导致严重后果的予以处罚。2、 每个年度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献253、奖。发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。3、 在级、级医疗安全（不良）事件发生后，对主动上报的当事人或科室，根据事件的性质及严重程度可报请医院减轻或免于处罚。对漏报、瞒报的，将按照医疗质量及安全考核奖惩制度给予处罚。4、 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗事故和差错处罚规定执行，但对于已经主动报告的医疗缺陷，医院可根据情况酌情处理。第六十一节 医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度为了更好的贯彻落实国务院颁布的医疗事故处理条例，正确及时接待处理好医疗纠纷（以下简称纠纷），以保障患者安全，维护医院的正常运行，为此制定此制度。一、 适用范围从事医疗活动的科室二、 内254、容在本医院医疗活动中发生的纠纷。三、 组织领导医院成立纠纷接待处理领导小组，办公室设在医务科。各临床科室成立纠纷处理小组，医技科室由科主任或科副主任负责。1、 领导小组成员组长：分管医疗副院长副组长：医务科科长组员：医务科副科长、门诊部主任、护理部主任、药剂科主任、保卫科科长。2、 办公室成员主任：医务科科长成员：医务科、护理部、药剂科、门诊部负责接待处理医疗纠纷科员各一人。四、 职责1、 领导小组职责对医院发生的纠纷处理统一决策部署。2、 办公室职责负责落实领导小组的各项决议，组织、协调、参与纠纷的接待处理工作。(1) 接到科室接待小组发生纠纷的报告，负责组织人员深入事发科室进行调查、核实、255、汇总、上报，供领导参考、决策。(2) 负责通知科室对医疗文献的整理、收集、保管等工作，避免举证不能的情况发生。(3) 将科室接待小组的讨论意见汇总上报，主动做好上传下达工作。(4) 协助科室及时决策，迅速研究制定接待处理原则与具体方案。(5) 协助科室与相关部门做好输液、输血、注射、药物等现场实物封存工作。(6) 负责医疗文献的封存保管工作。(7) 负责对重大医疗纠纷向卫生行政主管部门报告。(8) 对死因不明确的患者，协助科室明确家属是否同意尸检，并告知尸体存放规定。(9) 负责召集医院医疗纠纷办公室成员会议。3、 科室医疗纠纷接待处理小组组成与职责(1) 科室接待小组组长由科主任（副主任）担256、任，组员由负责医生、护士长担任。医技药剂科室的接待小组组长由科主任（副主任）担任，组员自定。(2) 负责本科室纠纷接待报告和率先组织现场处理工作。(3) 科室发生纠纷后，负责医生向科主任汇报，科主任向相关职能部门报告。(4) 立即指定专人整理和妥善保管病历。(5) 接待小组对患方提出封存病历及输液、输血、注射、药物等现场实物应给予积极配合。(6) 对死亡患者家属拒绝运走尸体的，科室接待小组组长将情况汇报医务科和保卫科。五、 要求1、 投诉实行“首诉负责制”，任何部门、科室及工作人员不得以任何理由推诿投诉人。对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决；不能当场解决的投诉，由投诉发生部门接待受257、理解决。2、 各科室将接待小组成员及变更情况随时上报医务科。3、 办公室、接待小组按照工作职责要求尽职尽责。4、 各科室要建立医疗纠纷接待登记本，接待处理纠纷时要认真记录，建立档案，完结后存档。5、 科室接待小组对一起纠纷最少接待3次，无法解决的，上报医务科。6、 在接待调查处理纠纷时，必须遵循公正、公平的原则。7、 对重大的纠纷事件，必须按规定及时向市卫计委相关部门报告。第六十二节 长期住院患者的管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医院质量的持续改进，保障医疗安全，缩短平均住院日，减轻患者的经济负担，按照卫生部三级综合医院评审评价标准、江苏省病历书写规范（第二版）要求，制定我院258、长期住院患者管理与评价制度。1、 对于患者无论何种原因住院30天（精神科60天）以上，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的长期住院患者专项管理登记本。科室应由科主任组织对长期住院患者进行以科室为单位的大查房，对长期住院原因进行讨论、分析和总结，参加人员应为全科或全病区医师、护士等相关人员。2、 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，阶段小结不可替代以科室为单位的大查房。3、 长期住院患者专项管理登记本由病区保存。4、 及时做好患者及家属的沟通工259、作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。如已发生医患纠纷，及时上报医务科。5、 医务科将定期或不定期对制度执行情况进行检查，并按照南京市江宁区第二人民医院医疗质量及安全考核奖惩制度及实施方案进行奖惩。第六十三节 同城互认制度医疗机构应当在保障医疗质量的前提下控制不必要的检查，降低患者就医费用。现结合医院实际，制订本制度。一、 互认范围本市内从事疾病诊断、治疗活动的三级医院之间的医学检验和放射检查资料的互认。二、 互认的原则1、 对外院医学检验、放射检查结果的认可，必须以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。2、 在疾病发生发展周期性变化规律时间范围内，患者提供的外院检验和相应影像260、资料的检查报告，原则上予以相互认可，不再进行重复检查。3、 对认可的外院检验、检查结果应在病历中进行记载。记载内容除检验、检查结果外还应包括检查机构名称、检查日期、检验报告单号等；对于住院病人，检验、检查资料应复印在病历中留存。三、 不予认可的情况1、 因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不相符，难以满足临床诊断治疗要求；2、 检查项目在疾病发展过程中变化较快的；3、 检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前），需重新检查的；4、 急诊、急救患者。以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中详细注明复查原因。四、 对患方要求复查的项目，在病历中予以记载，特殊检查及费261、用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。五、 临床医师对患方提供的有参考价值的医学影像资料，如需要进一步确认的，可邀请相关科室会诊进行确认，并出具报告。六、 各临床医师加强自身业务学习，不断提高医师基本技能和鉴别诊断能力，做到合理选择检查项目，避免不必要的重复检查。对于违反上述规定，重复检查的，一经发现按医院相关规定处理。第六十四节 临床用血审核制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临262、床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。五、临床用血适应症根据输血技术规范执行，临床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。七、临床用血严格执行查对制度263、，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批第六十五节 特殊就诊患者救治工作制度一、适用范围（一）特殊人群：就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（二）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合症及脑血管意外等。（三）群体性伤害：指3人以上伤、病、中毒等情况。二、救治原264、则（一）坚持“一律实行优先抢救，优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办”的原则，保证救治及时、安全、便捷、有效。（二）严格执行首诊负责制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度和急症抢救程序及操作常规。（三）执行急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。三、特殊人群急诊救治工作流程（一）“三无人员” 医疗救治1、无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员就诊时，急诊检诊分诊护士应及时接诊患者，根据病情将患者正确分诊至相关科室，值班医师立即接诊患者，进行诊治。2、接诊医师对患者病情进行评估，记录患者就诊时间、患者性别、大致年龄、初步诊断及送来人员单位、车号，双方签字确认。3、危重患者按急265、诊绿色通道管理制度执行。4、与此同时，应积极报公安部门寻找联系患者家属，向其家属及时通报病情，以便能够及时到医院确认患者。5、需办理各种检查和住院手续等时，工作时间由医务科审批，非工作时间总值班审批。任何科室和个人不得因费用问题延误患者治疗。6、患者须看护请护理员协助。7、对危重患者，实施抢救科室及检验科、输血科、放射科、药剂科、手术室、功能科等科室必须紧密协作，全力抢救。8、明确患者身份后及时进行补办登记。9、联系家属无效的患者，医务科、总值班或医院其他行政科室、应积极与当地公安部门、当地政府民政部门、上级卫生行政部门联系，采取相应措施，妥善安置病人，并做好相关记录。（二）可疑急性呼吸道传染266、病隔离者医疗救治1、不明原因发热（体温38，并伴咳嗽或咽痛）、不明原因肺炎患者就诊时，急诊检诊分诊护士应及时接诊患者，做好登记，给患者戴口罩，分诊到发热门诊就诊。2、医师结合病人的主诉、病史、症状、体征和相关检查进行鉴别诊断，必要时组织专家会诊。排除的疑似病例转相应专业科室门诊就诊，不能排除的疑似病例立即报告医务科或医院总值班，请院专家组会诊，仍不能排除时，按报告程序向有关部门上报。疑似病例或确诊病例应准确填写传染病报告卡和登记本，并及时通知防保科进行网络直报。 3、确诊为疑似病例或确诊病例的，按照规定的程序上报，并按照卫生行政部门的统一安排转诊，做好防护。与转运救护车医护人员做好交接，并做好267、相关记录。 4、终末消毒。四、特殊病种医疗救治工作流程（一）严重创伤患者医疗救治1、严重创伤患者来院就诊，急诊检诊分诊护士应及时接待患者，根据病情将患者正确分诊至相关科室，值班医师立即接诊患者，进行诊治。2、及时开通创伤救治“绿色通道”， 需要紧急施行急诊手术时，应快速做好术前准备，尽早实施手术。3、相关专业科室医师到位，进入手术工作状态。4、一切以拯救生命为第一原则，为患者提供最及时优质的医疗服务。（二）急性冠状动脉综合征患者医疗救治1、急性冠状动脉综合征患者来院就诊，急诊检诊分诊护士应及时接待患者，根据病情将患者正确分诊至相关科室，值班医师立即接诊患者，进行诊治。2、符合进入急诊绿色通道条268、件的患者及时开通救治“绿色通道”，严格按照急诊绿色通道管理制度执行。3、由心内科专业医师对患者实施评估，制定治疗方案。4、规范施救或介入手术治疗。（三）脑血管意外医疗救治1、脑血管意外患者来院就诊，急诊检诊分诊护士应及时接待患者，根据病情将患者正确分诊至相关科室，值班医师立即接诊患者，进行诊治。2、符合进入急诊绿色通道条件的患者及时开通救治“绿色通道”，严格按照急诊绿色通道管理制度执行。3、出血性脑血管疾病，根据病情由神经外科决定开颅手术、微创手术、介入手术和保守治疗。需要紧急施行急诊手术时，应快速做好术前准备，尽早实施手术。4、缺血性脑血管疾病，在时间窗内可开展溶栓治疗；时间窗外开展对症治疗269、，如果有条件接受介入治疗，可择期进行。五、群体性伤害患者医疗救治（一）报告时限和流程凡涉及群体性公共卫生事件，比如3人以上的受伤、中毒等事件，首诊医师立即报告科主任，并做好详细记录。同时，正常工作时间向医务科报告，非正常工作时间向院总值班报告。（二）报告内容1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因，伤病员的伤、病情、预后、采取的抢救措施等。2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（三）救治措施对于突发事件，在报告之后的短时间内应采取以下措施。1、立即展开全面救治：首先分诊，根据病情进行轻270、中、重和危重分级，然后分别给予治疗措施。2、人员调动：立即启动预案，急诊科在家休息人员立即到场。院领导和职能科室到场协调相关科室医护人员参与救治、分流患者。3、病员分流：根据病情分别给予门诊治疗、留观和收入院，有生命危险者在抢救室给予相应救治措施，在生命体征基本稳定后可转重症监护室进一步治疗。第六十六节 外来短期工作人员的技术资质管理规定 为进一步规范我院外来短期工作人员(以下简称“外来人员”)的管理，根据卫生部有关文件精神，结合我院实际情况，制定本暂行规定。第一条外来短期工作人员是指定期来我院或短期内固定在我院行使临床诊疗工作的外院人员，包括聘用人员、进修人员和其他以各种身份来我院临床、医271、技部门临时工作的医务人员。不包括因会诊临时来院从事诊疗工作的人员。第二条各临床、医技科室根据学科发展要求，汇总学科所需外来聘用人员的类型及合作形式，上报人事科，由人事科负责外来聘用人员的招聘、资质审核、备案和管理工作，医务科、护理部协助；进修人员的招生、资质审核、备案和管理由科教科负责，医务科、护理部协助；其他身份参与诊疗的外来人员由医务科、护理部负责资质认定与审核备案。具体各类人员的资质要求见相关的管理办法(合同制专业技术人员管理办法、退休返聘人员管理办法、外来进修人员管理制度等)。第三条人事科负责聘用人员的合同签订与档案建立，科教科负责外来进修人员协议或合同的签订与档案建立，其他身份参与诊272、疗的外来人员由医务科、护理部负责协议或合同签订与档案的建立。第四条 短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。第五条 上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。第六条外来人员必须遵守国家法律法规、遵守我院相关规章制度，按照当地注册的执业范围在我院从事临床诊疗工作。外来人员实施有创操作须表明身份，取得患者同意并签署知情同意书后，方可实施操作。第七条外来人员来院工作期间发生的医疗不良事件或医疗纠纷时，原273、则上由我院处理，当事人有义务进行配合。经鉴定构成医疗事故且属外来人员责任者，我院有权根据所签协议内容进行相应的处理。第八条医务科、护理部对外来人员的工作质量和成效进行追踪和评价，在协议期满后进行评估，并根据我院实际情况决定是否续聘。第九条任何科室无权私自聘任或邀请外来人员在我院工作。否则将由所在科室主任承担全部法律责任。第六十七节 院科两级人员紧急替代程序与替代方案为了保证我院医疗工作平稳有序，确保患者就诊的连续性，保障患者就诊安全，特制订院、科两级人员紧急替代程序与方案。一、人员替代程序1、值班人员在值班期间本人因如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。2、正常工作日，274、因科室工作繁忙造成人员不足、值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，需向科主任报告，由其安排相应资质或上级医师替代完成；如有必要，报医务科予以协调解决。3、夜班及节假日值班，因人员不足、值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，由二线人员接替，并报告科主任，安排相应资质人员到岗替代，二线值班人员参照替代，必要可报告医院总值班予以协调解决。4、若突然接诊病人，限于本院技术水平，需紧急转院者，则应向科主任请示报告，由二线人员接替值班，接诊人员帮助转运病人，科主任根据情况按前款规定安排替代人员。5、全科人员应保持通讯工具24小时畅通，三线听班人员不得饮酒及外出本市，以便紧急需要时能及时到位。听班人员如275、有特殊情况需离开市区内，须提前请示科主任或护士长，确认安排其他人听班后方能离开。6、手术中若发生主刀因意外情况不能坚持完成手术，紧急情况下由一暂时替代，并同时汇报其专业组长和科主任安排相应资质人员替代主刀。手术其他人员替代情况参照执行，如有特殊困难报医务科、院总值班协调解决二、人员替代方案1、根据岗位责任制，各科室医师、护士要按时交班，不得自行调换班次及找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经科主任或护士长许可。2、在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗。3、二线值班医师需参加抢救诊治疑难患者医疗工作，根据患者病情值班医师可直接请相关科室人员会诊及参与抢救，被276、请人员必须按规定赶到，科主任、护士长有权直接调配不在岗位的科内任何医疗、护理专业人员来院救急，参与医疗护理工作。4、如有科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科或护理部提出院内替代，医务科、护理部直接调配院内相应科室的医护人员完成替代任务。5、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊；专家门诊若不能出诊，本人于开诊前一天及时通知本科室主任安排相应资质的人员出诊，并报门诊办备案；临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。6、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员及时到岗，并进行相应处罚。7、白天如因工作繁忙而人员不足或当班医务人277、员因特殊情况不能坚持完成工作时，由相应或高于当班资质医务人员替代。8、夜间及节假日当遇到人员不足或当班人员因故不能坚持完成工作时，由二线值班人员接替，并报告科主任增派相应资质人员替代，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。9、非正常工作时间（节假日等情况）急诊会诊，受邀科室二线值班人员应及时到达，不得延误。如受邀科室出现特殊情况，根据实际情况总值班予以协调解决。 第六十八节 医疗人员人力资源调配方案为了保证病人安全，提高医疗质量，以及更好的配合医疗急救工作，确保紧急状态下能迅速调配医疗人员，特制定医疗人力资源紧急调配方案。一、人力资源调配方案1.建立在分管院长领导下，以医务科科长为组长，科室主278、任、副主任、业务骨干为成员的医疗人力资源紧急调配小组。2.凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救，医务科接到通知后立即上报分管院长，启动紧急状态下医疗人员人力资源调配方案。3.应急小组成员时刻处于待命状态，保持通讯通畅，因故离开本地必须提前报告医务科。4.一般紧急状态下，科室主任启动二线班、轮休、补休人员应急。如确需调配医疗人力资源应急，医务科立即调配医师参加应急工作。6. 医疗、医技科室如人员紧缺需要临时调配时，在医务科指导下科内协调解决。7.节假日值班期间，科室如发生医务人员紧缺时，报告本科室负责人或值班领导协调处置。8.各病区根据具体情况安排备班人员并保持联络通畅。二、紧急状态下医疗人力调279、配流程病区紧急情况成批患者就诊突发公共卫生、大型医疗抢救病区（值班）主任急诊（值班）主任医务科调配本病区人力调配急诊抢救小组成员上报分管院长医务科启动紧急状态下医疗人力调配方案第六十九节 住院总医师制度住院总医师是指住院医师在担任主治医师（或）病区负责医生前，经过一段时间集中的临床实践和行政管理，全面参与临床诊疗工作和病区管理工作，是提高其综合能力的必要过程，是培养年轻医师适应现代化医学管理和医学人文精神的重要阶段。每个科室每年设置不少于1名临床住院总医师（原则上任期为一年），或派人员前往职能科室轮转（原则上任期半年），按要求申报，医务科负责审核并备案。（注：目前暂时仅在临床科室实行）资质及要280、求 职称为主治医师以上，可担任临床住院总医师或前往职能科室轮转半年。副主任医师及以上职称晋升或聘任科室负责医生前，必须有担任住院总医师或职能科室轮转经历，且考核结果为合格以上，否则不得聘任。工作职责住院总医师原则上不参加具体管床，实行24小时住院制度。具体作息制度由各科室制定。住院总医师在科主任和医疗组长指导下，协助科主任做好科内各项日常的医疗业务、医疗行政管理工作、实习带教工作。负责组织和参与本科室疑难、危重病人的会诊、病例讨论、抢救和假期查房工作，并及时请示科主任或者医疗组长。负责院内各科会诊。因手术或抢救病人而无法及时会诊时，应向会诊科室说明情况并安排二线医师参与。手术科室的住院总医师负281、责急诊中、小手术术前查房指导、安排手术。疑难、危重、大型及特殊手术需向科主任、医疗组长汇报。协助科主任进行医疗质量和安全的管理工作。定期与医务科沟通，抽查本科室病历质量，检查和督促各项医疗规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况，及时将检查情况向科主任汇报，并责成相关医师整改。定期参加院查房和每月医务科组织的例会，并将会议精神及时传达给科主任和科室医务人员。前往职能科室轮转时，服从相关职能科室安排。考核与奖惩任期内，医务科在不定期检查和平时工作接触中，了解其工作表现并记录在案。任期结束后，个人进行自我鉴定，科主任做出总体评价。医务科根据其平时工作表现、考核情况及科室意见，作出“优秀、良好、及格、不282、及格”的评定结论，作为本人晋升职称、晋升职务、评功评奖的依据。医院每年将根据各住院总医师的工作表现，评选出1名优秀住院总医师给予奖励。第七十节 双向转诊制度为落实国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，实现“小病不出社区，大病及时转诊”的要求，根据市卫生局、市劳动和社会保障局关于下发医疗机构与社区卫生机构双向转诊指导原则的通知精神，结合我院实际情况，制定我院双向转诊制度。一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者出院，转入相应的社区卫生服务中心完成后续康复治疗。二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其283、作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。四、我院负责接收各社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，急诊科要保证及时、有效的抢救治疗。五、根据患者病情需要，科主任认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。六、转诊程序（一）转入病人接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。（二284、）转出病人根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。七、双向转诊需具备的条件（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治285、疗的新发传染病人；4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。（二）转下级医院1.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；2.心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者；3.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办286、法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。第七十一节 非自愿住院医疗措施适用条件与程序为维护非自愿住院患者的合法权益，特制定如下： 一、依据中华人民共和国精神卫生法，精神障碍的住院治疗实行自愿原则，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者，并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： 1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的； 2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。二、精神障碍患者有上述第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。精神障碍患者287、有上述第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。 三、依照第二条要求再次诊断的，患者或者其监护人应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次 诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。 四、对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定，接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执288、业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。 五、鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。 六、再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有前述第一条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、289、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。 七、诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。精神障碍患者有前述第一条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。第七十二节 临床路径管理制度1.临床路径管理工作是我院重点工作之一，把临床路径管理工作纳入医院的各项工作之中。2.医院应建立健全的临床路径管理工作和保障体系。即建立院、科两级临床路径试点管理组织。290、全院建立临床路径管理委员会，办公室设在医务处。科室建立临床路径管理工作实施小组，配备兼职人员负责临床路径管理工作。3.院、科两级临床路径管理工作组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的临床路径管理工作方案。4.临床路径管理工作方案的住院内容包括：建立临床路径管理工作科学指标计划、措施、效率评价及信息反馈等。5.医院要加强对职工进行临床路径管理工作知识教育，要树立质量第一的意识。积极参与临床路径管理工作活动。6.院、科两级临床路径管理工作组织要定期开展活动（院级、科级均每季度一次），及时发现质量问题，采取改进措施。7.临床路径管理工作应有文字记录，并由临床路径管理工作组织形成报291、告，定期逐级上报。8.对临床路径管理工作和质量控制工作进行监督检查，同时组织院、科定期或不定期进行检查、评比，结果与院医疗质量及安全考核奖惩制度及实施方案挂钩，促进各项质量不断提高。第二章 病案室工作制度按照国家、卫生和计划生育委员会颁发的有关法律、法规和相关标准，执行医院病案管理工作的各项规章制度，为医院的医疗、科研、教学和管理等提供信息服务，满足院内、院外及社会的信息需求。病案工作人员应该做到：检索病案熟练，抽取病案准确，对病案需求者认真负责，态度热情，文明用语。第一节 病历管理制度1、严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严292、禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、设置专门部门或者配备专职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、出院病历由病区按照江苏省病历书写规范排列整理并进行质量自控后送住院病历病案室；病历在出院后72小时回收到病案室，死亡病历在7个工作日回收，由病案室进行复核，进一步整理、入护套，上架保存。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及293、医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7、有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历294、。9、住院病历至少保存30年，原则上应当永久保存；门诊病历至少保存15年。第二节 病案库房安全管理制度基本要求1、 病案库房专人管理，非管理人员未经允许不得擅自进入库房。2、 病案库房管理人员应刻苦专研病案管理技术，不断提高科学管理水平。3、 加强病案库房技术管理，基本达到温湿度适宜，清洁卫生，无虫霉滋生。4、 病案密集架与墙壁保持一定距离，成行垂直于有窗的墙面摆设。防火与防盗5、 病案库房配备病案专用消防器材，并按要求定期检查、更换。6、 安全使用电器设备，定期检查电器线路。7、 安装火警报警装置，并有切实可行的防盗措施。8、 禁止库房内吸烟，使用明火及存放易燃易爆物品。虫霉防治与除尘9、 295、定期打扫库房，保持清洁卫生。10、 定期检查库房，发现虫、霉及时处理。11、 禁止在库房内吃零食。照明管理12、 病案库房有窗帘、窗板等遮阳措施。13、 病案在任何情况下均应避免阳光直射。其他14、 定期检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。15、 病案管理人员离开库房时，应关好门窗和电源，确保库房安全。16、 病案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。17、 病案资料出库应严格按借阅制度办理相关手续。第三节 病案室保护患者隐私的规定1、 病案工作人员和病案使用人员，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，不得向任何人随便谈论病案的内容，不得私自将病案给无关人员阅296、读。禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病案资料。2、 病案管理人员必须严格执行病案查阅、借阅制度，履行相关手续。3、 病案管理人员要严守保密制度，病案管理人员受理复制病案时，必须认真审核相关证件，并严格按照病案复制审批程序执行。4、 病案室要有严格的登记和管理制度。来人查阅病案，要在病案人员的指导下查阅，不得个人自行查找，归还病案要检查，防止抽调、篡改病案内容。5、 非病案管理人员，不得随便进入病案库房，为确保病案的安全，要做到人离病案室，随时关门窗。第四节 病案查阅制度1、 病案查阅一律在阅览室内查阅，不得将病案外带，不得进行拍照、复印。如有需要外带的，须按病案借阅制度办理借阅手续。2、297、 进修生、实习生查阅病案需经本院带教医师签字盖章后方可查阅。3、 公检法机关查阅病案必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经医务科审批，病案室核对无误后方可提供查阅，并做好登记手续，保留查阅者的证明材料。4、 查阅病案30份以内随时提供，大批量或多部门集中查询需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等合理分批提供所需病案，病案查阅后需有序整齐归放在阅览室的桌上。5、 阅览病案者要爱护资料，不得拆散、涂改、篡改、标记病案。未经病案管理人员许可，不得自行查找归档病案。6、 本院医师经医疗管理部门批准后，方可查阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得查阅本人亲属及与本人298、存在利益关系的患者病案。7、 若患者病案涉及到病案室工作人员及与之存在利益关系，该工作人员应当主动回避。8、 病案管理人员做好查阅者及相关病案的信息登记。第五节 病案借阅制度1、 病案借阅只限于医疗、教学、医政、审计所需的病案，借阅期限为事毕后即归还。以下情况住院病案可借出病案室使用：（1）特殊病例讨论（2）医疗争议（纠纷）讨论（3）医保、公费审查（4）司法鉴定（5）伤残鉴定2、 临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅手续；进修生、实习生及研究生必须持有本院带教主治或副主任以上医师签字的借条方可借阅，并于3个工作日内归还。一旦发生所借病案丢失者，将追究其借阅人及其带教上级医师的责299、任。有医疗纠纷的病案必须有所在科室主任和医务科共同签字后方可办理借阅手续。3、 病案原则上一律不准借出院外。司法机关因案情需要，凭调查取证的法定证明及执行公务的有效身份证明，经由医务科通知，由病案室提供病案，并做好登记手续，保留借阅者的证明材料。4、 借阅者应妥善保管和爱护病案，并做好保密工作，严禁任何人涂改、转借、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取和丢失病案。不得私自复印、不得超越借阅目的、不得进行与医疗无关的商业行为。5、 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。6、 若患者病案涉及到病案室工作人员及与之存在利益300、关系，该工作人员应当主动回避。7、 批量使用病案，借阅前一周通知病案室，借期一个月。病案室应做好病案借阅、登记、催还工作，借阅后的病案归还时由病案管理人员审核后放在指定位置，由库房管理人员归档上架。8、 借阅病案凡丢失一份者，责任人赔偿人民币10005000元，并与其医院相关考核挂钩。丢失重要病案者，除罚款外并承担由此引起的相关法律后果。第六节 病案复制制度根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、江苏省病历书写规范、电子病历基本规范的要求，对所需复制病案资料的范围及复制病案程序做以下规定：1、 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：(1301、) 患者本人或者其委托代理人；(2) 死亡患者法定继承人或者其代理人。2、 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。(1) 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(2) 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3) 申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(4) 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继302、承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。3、 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4、 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人303、员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：(1) 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(2) 经办人本人有效身份证明；(3) 经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。5、 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，304、申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。6、 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。7、 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第七节 病历的封存与启封1、 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理305、人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。2、 医疗机构负责封存病历复制件的保管。3、 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。4、 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第三章 伦理委员会工作制度第一节 伦理委员会运行工作制度1、 伦理委员会对临床研究项目（包含药物试验、医疗器械、医学研究及新技术）进行伦理审查和科学审查，其目的是为保护受306、试者的权益和安全。2、 我国药物临床试验质量管理规范(GCP)、世界医学会的赫尔辛基宣言、国际医学科学组织委员会(CIOMS)的人体生物医学研究国际伦理指南、药物临床试验伦理审查工作指导原则”、临床研究项目管理办法，制定和确立了临床研究项目的伦理和科学标准。伦理委员会依据这些指南对临床研究项目进行审查。3、 南京市江宁区第二人民医院依据我国药物临床试验伦理审查指导原则有关规定，负责伦理委员会成员的筛选和或招募，任免事项，并向药品监督管理部门备案。伦理委员会成员是兼职的。伦理委员会成员任期五年，可以连任。伦理委员会的组成和工作是相对独立的，不受任何参与试验者的影响。4、 伦理委员会法定到会人数应307、超半数成员，并不少于五人，包括医药专业人员，非医药专业人员，独立于研究/试验单位之外的人员，并有不同性别的成员。秘书会提前通知会议时间，委员需在会前一天确定能否到会，以便及时通知候补委员参会，以保证到会委员符合药物临床试验伦理审查工作指导原则的规定。只有参与审查的伦理委员会成员才有决定权。以投票方式做出决定。审查决定可以是：同意，作必要的修改后同意，作必要修改后重审，不同意，终止或暂停已批准的试验。建议在可能的情况下，以一致的方式做出决定：若不可能一致，相同票数 应超过法定到会人数的半数。如果存在利益冲突，该成员应从会议的决定程序中退出：该利益冲突应在审查前向伦理委员会主任说明，并作记录。5、308、 伦理委员会可以根据审查项目的专业，聘请或委任独立顾问，就所提议的研究方案向伦理委员会提供专门的意见。应规定独立顾问的授权范围。6、 伦理委员会成员都必须接受有关生物医学研究的伦理道德和科学方面的初始培训和继续教育，并通过考核合格表明其达到了培训的要求和预期目标。南京市江宁区第二人民医院为伦理委员会成员的培训和继续教育创造条件。7、 伦理委员会成员应同意公开他她的完整姓名、职业和隶属关系；同意应要求公开其工作报酬和其他有关开支。8、 伦理委员会成员应签署一项有关会议审议内容、申请材料、受试者信息和相关事宜的保密承诺。9、 每次审查/咨询研究项目时，与研究项目存在利益冲突的委员/独立顾问应主动声309、明并回避。10、 伦理委员会下设伦理委员会办公室，设有主任一名，专职秘书1人，负责会议记录、受理伦理审查申请材料、会议日程安排、决议通告、档案管理、年度工作总结以及经费管理等工作。第二节 伦理委员会财务管理制度为规范伦理委员会的财务管理，特制定本制度。1、 依照国家出台的药物临床试验伦理审查工作指导原则，组建伦理委员会的机构/部门应当向伦理委员会提供必要的行政和财政支持。2、 药物临床试验（含医疗器械）及科研项目伦理审查会议前申办者须提交伦理审查费。药物试验（含医疗器械）初始审查上会5000元/项次，快审3000元/项次，加急审查费6000元/项次收取；修正案审查上会2000元/项次，快审不收310、取费用。初始审查企业科研3000/项次，外单位科研1000/项次，本单位科研500/项次。3、 申办者提供的伦理审查费汇入伦理委员会专有账户，实行专帐管理，由财务部门为申办者提供正规发票。4、 经费主要用于试验项目的伦理审查会议、人员的培训等，如有节余，应用于伦理委员会的建设、年终总结会议等开销。5、 伦理委员会费用实行专款专用。所有支出费用均需经过伦理委员会主任委员或副主任委员审批同意后从专项中列支。6、 伦理委员会的所有收支票据原件用作财务部门报销使用，另需存留复印件并在伦理委员会收支记录本上登记。第三节 伦理委员会培训制度为确保伦理委员会成员遵守国家有关法律、法规、道德规范，保证伦理审查311、质量，不断提高伦理委员会的自身伦理审查能力；为规范精神科医护人员医疗行为，提高医护人员对精神医学伦理与法律的认识，特制定本制度。本制度适用于对伦理委员会人员及全院医护人员的培训。1、 伦理委员会须根据实际情况制定培训计划，组织开展不同层次的培训。2、 新一届伦理委员会成立时，主任委员必须组织全体成员学习伦理委员会工作制度、工作程序以及GCP有关知识。3、 伦理委员会须对新委员进行GCP等相关法律法规、伦理相关指南、生物医学研究伦理审查指导原则以及伦理委员会标准操作规程的培训。4、 伦理委员会成员必须接受GCP、生物医学研究的伦理道德和科学方面的初始培训和继续教育。5、 为使伦理委员会的成员对伦312、理学新进展、药物临床试验的相关知识有所了解，伦理委员会应有计划的组织安排已接受过正规培训的人员进行讲课培训。6、 每年至少组织一次对伦理委员会成员的培训，包括学习GCP原则、ICH-GCP的相关伦理规范等，全面提高委员进行临床试验伦理审查的能力。7、 伦理委员会定期对全院医护人员进行精神医学伦理与法律相关知识的培训，每年一次。8、 主任委员选定委员对全院医护人员进行培训，主要以讲课的方式进行。9、 伦理委员会秘书负责协助培训资料的准备，做好培训记录，并负责保存培训资料。第四节 伦理委员会公章使用登记制度为规范伦理委员会的公章使用管理，避免公章使用不当造成的严重的不良后果，特制定本制度。1、 经313、伦理委员会主任委员授权由伦理委员会秘书负责伦理委员会行政公章的印章管理工作。2、 伦理委员会的公章保存于伦理委员会办公室，实行专柜专锁。3、 伦理委员会的公章使用须经主任委员批准，不得随意使用，不得外借。4、 公章保管人员要树立高度的责任心，负责公章的保管和使用安全。除主任委员同意外不得擅自转交他人代管。5、 公章保管人员应对文件内容及签署情况予以核对，核对无误后方可盖章。公章印迹须清晰可辨，不可与其他章重叠。严禁在空白公文纸、未填内容的证明以及未经审核的方案上盖章。6、 应建立伦理委员会公章用章登记本。伦理委员会秘书接收须盖章的文件时，应详细登记于用章登记本中，登记内容包括：盖章文件名称、批314、准人、盖章文件数、承印人及监印人，盖章时间。7、 公章原则上不许带出办公室，对确需将公章带出使用的情况，应经主任委员或副主任委员审核同意后由两人以上共同前往方可使用。第五节 医疗新技术、新项目伦理管理制度为规范新技术、新项目临床应用的管理，切实保障患者的权益，特制定本制度。一、 医疗新技术、新项目的定义：是指我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。二、 医务科对申报的新技术、新项目进行形式审查，审查符合条件的，涉及伦理问题的，交医院伦理委员会进行伦理审查，审查批准后方可实施。三、 医疗新技术、新项目的伦理审查程序(一) 申请者提交送审文件1、 已成熟的诊断和治疗技术及限制性医疗技术（限制临床315、应用的医疗技术目录）(1) 医疗技术管理委员会审查文件(2) 伦理审查申请表(3) 新技术、新项目准入申报表(4) 知情同意书(5) 新技术、新项目负责人及实施者的简历和资格证书(6) 新技术、新项目实施者的培训证或上岗证2、 首次用于人体的新技术、新项目(1) 医疗技术管理委员会审查文件(2) 伦理审查申请表(3) 新技术、新项目准入申报表(4) 知情同意书(5) 新技术负责人及实施者的简历和资格证书(6) 研究工作基础，包括科学文献总结、实验室工作、动物实验结果和临床前工作总结(7) 质量管理方案(8) 项目风险的与评估及风险处置预案(二) 伦理委员会受理。送审文件完整的，当即受理；如果送316、审文件不完整，应当场告知需补充的材料及送审截止日期。(三) 伦理委员会组织审查。受理后，伦理委员会组织会议审查。一般每两个月召开一次伦理会。(四) 审查决定传达。伦理委员会在做出伦理审查决定后5个工作日内，以“伦理审查批件”或“伦理审查意见”的方式传达审查决定。四、 医疗新技术、新项目的伦理全程管理程序1、 经伦理审批的医疗新技术、新项目，伦理全程管理时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准实施之日起计算。在周期内，伦理委员会每季度跟踪检查一次。2、 周期满后，被医务科列为常规技术管理的新技术、新项目，伦理委员会不再进行跟踪审查。第六节 保护患者合法权益管理制度为了维护患者的合法权317、益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。患者合法权益是指患者在医疗机构就诊期间所拥有的权益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。一、 保护患者的平等医疗权1、 医务人员对待患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都应礼貌周到、耐心细致、合理连贯的提供诊治服务。2、 医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。二、 保护患者安全有效的诊治权1、 医院应保护患者在安全的医疗环境下接受诊疗照护的权益。2、 医院应保护患者在病情需318、要时，获得有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件的权益。三、 保护患者的知情同意权1、 医务人员应告知患者或其监护人：(1) 病情、病因、诊断、治疗计划、预后情形。(2) 手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案。(3) 治疗药物的疗效、副作用和使用方法。2、 医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。四、 保护患者的自主选择权1、 医务人员应尊重患者接受或拒绝诊疗及手术的权利，应说明拒绝诊疗或手术的后果，并签字为据。2、 医务人员应尊重患者根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医疗及护理方案的权利。3、 医务人员应当尊重患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）拒绝治疗以及拒绝某些实验性治疗的权利。4、 对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。5、 在不违反法律规定的范围内，患者有权自