1、医院手术室、急诊室等护理与消毒隔离管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 某医院特殊科室管理制度集中汇编(-)手术室护理管理制度1 工作制度(1) 手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划 分明确邙艮制区、半限制区、非限制区)，标识醒目。(2) 凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴 口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋, 非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观 人员。(3) 患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入 手术室2、。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。(4) 凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消 毒灭菌隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。(5) 严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设 一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。 特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病患者手术按特殊 感染手术管理要求处理。(6) 执行查对制度，认真落实“十防咛昔施，严格执行手术核查及手 术部位识别标识制度，确保病人安全。(7) 严格执行医院感染管理办法规定，手术器械及物品一用一 灭菌。定期作环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测, 加强3、一次性使用无菌物品的督管。(8) 加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、 一专”，严格交班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需 外借时应由有关负责人批准。(9) 护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻 醉科保持良好的沟通，密切配合。(10) 按卫生部在医疗机构推行表格式护理文书的通知书写手术 清点单和临床护理记录单；置入器材合格证及器械敷料灭菌的监测合格 标志粘贴于手术清点单背面。(11) 坚持手术病人术前访视、术后随访，满足病人需要。(12) 手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。(13) 坚持手术室每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒4、，手 术室工作区域每2小时清洁消毒有执行有记录。手术的废弃物按医疗 废物管理条例处理。2 查对制度(1) 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对病人姓名、性别、年龄、病案号、 诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前，手术室护士与病房护士查对，还必须与清醒的患者交 谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位确认。接入手术室后，夜班护士查对。进入手术间之前，巡回护士与夜班 护士共同查对。进入手术间之后麻醉医生查对。麻醉之前，手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进 行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及 神志不清病5、人应通过“腕带及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前由手 术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停程序，经由手术者与参与手 术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部 位最后的核对确认之后，方可切皮手术。(2) 手术物品查对制度与流程 清点内容手术中无菌台上的所有物品。清点时机手术开始前、 关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人洗手护士、 巡回护士、主刀医生。 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录， 特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再6、行清点。 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提 醒记忆，防止遗留。 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入 手术间。 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使 用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物 品，应及时放于固定位置，以便清点。 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。3 消毒隔离制度(1) 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和 整洁。(2) 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚 垫应每FI更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。(3) 进入手术室必须更换手术室7、用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不 可外露。外出必须更换外出衣和手术用鞋。(4) 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染 者及患皮肤病者一律不准进入手术间。(5) 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇 有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩 小污染范围，术后进行严格消毒处理。(6) 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌 储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上 需报请医务科批准。(7) 切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用 消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫8、 消毒一次，每月做细菌培养一次包括空气、物体表面和灭菌后的物品。 洁净手术间按要求规能更换过滤网装置。(8) 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符 合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。(9) 所冇高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条 变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭 菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离 子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125卡 灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌, 方可使用。(10) 手术室所有灭菌物品必须每FI检查一次，按H期先后排9、序依次 使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存 环境等诸多因素影响 棉布包装材料和开启式容器温度25C以下、相对湿度为40-60% 时，有效期为七天。其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装 材料证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期对相应延长，至半年或 以上。4层流手术室管理制度(1) 环境管理 做好人员及各种物晶在手术室的出入管理。 层流手术室不得使用有粉手套。 严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手 术间。 急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠 近污物通道的手术间内实施。 接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。(2) 10、预防感染管理 一切清洁丁作，均要在净化系统运行过程中釆用湿布擦拭。 进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。 手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。 术毕清除各种污物，并分类袋内密封，由污物通道运出。 每天手术前、后，各擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术 床、壁柜等各种器材表面及地面。 对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。 每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 每周对初效过滤器、中效过滤器、冋风口装置清洗1次。 每2周对初过滤器、中效过滤器、回风网用500 mg/L含氯消毒 剂湿拭消毒一次。 每月对洁净手术部空气、器材表面进行釆样做细菌培养，并将 结果登记11、备案。0每6个月更换初效、中效过滤器。每年更换高效过滤网。(3) 监测管理 手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测 抽检和质控工作分析小结。空气洁净度监测采用“多点布控釆样“检 测法。静态法为主，动态法为辅。(4) 设备管理 设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系 统运行情况。 设备科专人做好层流维护保养工作。建立维护保养日志。 层流手术间急诊时的送风系统，应24 h维持在低速运行状态， 保证手术室恒温、恒湿和洁净度。 其他手术层流手术间至少应在术前1 h将层流打开，维持低速运 彳亍状态，术前3040 min调至高速运彳亍。 长时间没有使用的手术间，启用时应首先12、清洁送风口滤网，并 至少提前3h开机运行。 做好层流手术室的运行安全管理，人员耍 熟悉消防器材使用、安全通道位置。(二) 供应室护理管理制度1 工作制度(1) 及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材 的范围由各院自行规定。(2) 在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科 室请领。凡需要新添或改装页疗器械时，必须经院长或主管业务副院长 批准。(3) 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。(4) 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。(5) 供应手续 在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和 临床科室做好需用计划(基数)，由供13、应室每日定时送各科室，采取收I 口补新的方法主动供应。 凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则出科室自借和 归还。 各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。 供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、 纠止和补换。 凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清沽，以免凝固损坏。 传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。 凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。(6) 对准备器材、敷料的要求 所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换 洗。 金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要 符合要求。 玻璃类14、器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。 刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。 手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。 所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注 明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。 敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面， 无异物，人小适宜，使用前必须严格灭菌。 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。按时做到下收下送，服务主动 热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。2. 消毒隔离制度(1) 严格划分污染区、清洁区、无菌15、区，采用由“污”到“净,啲流水作 业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区 与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物 品与已灭菌物品分开。(2) 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳 环筹饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋 方可进入。(3) 供应室内清洁区的台面和地面每口清洁擦拭，污染区的台面和 地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。(4) 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后， 冋收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。(5) 凡有脓血的器械物品须由科室16、清洗后方可与供应室交换。(6) 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供 应室进行交换。(7) 消毒液需每口更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所 消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。(8) 已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。(9) 根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损, 物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得 擅口离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必 须待汽圧表的指针下降至“(F处，方可打开锅门，以免发生危险。泄期 鉴定高压锅的灭菌效能,注意17、高压灭菌器的保养工作,每次(日)使用 前要洗刷一次。 凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放 入冷水中,待水煮沸后煮10分钟,橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。 不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠 线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)。 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第锅做BD试验每锅 次进行监测并存档每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭 菌效果监测每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽砲监测灭菌器效果，结 果存档。(10) 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、 灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包18、落地包均不得发 出，须重新进行灭菌。(11) 严格遵守无菌物品有效期所有灭菌物品必须每日检查一次，按 口期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、 灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器温度 25C以下、相对湿度为4060%时，冇效期为七天其它材料，如一次性 无纺布、一次性纸塑包装材料证实该包装材料能阻挡微生物渗入，冇效 期可相应延长，至半年或以上。(12) 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细 菌培养，结果存档。对次性输液器、注射器、针头进行泄期抽样热原 检测，检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用(13) 工作人员必须掌握正19、确地“手卫生”制度与操作流程。包括进入 工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之 前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、 无菌区Z前必须洗手；戴手套Z前、脱手套Z后必须洗手；进行物品下 收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污 染或疑似污染时，随时洗手。(三) 急诊科护理管理制度1 工作制度(1) 工作人员必须遵守各项规章制度，用首都医务人员行为规范要 求自己。(2) 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌 操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既 要减少患者等候时间，乂要防止差错发生。20、(3) 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能， 随时做好抢救患者的准备工作。(4) 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。(5) 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。(6) 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务牢记急诊科 的宗旨高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2 急诊分诊工作制度(1) 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查体温、脉搏、呼吸、 血压，需耍时协助医牛给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排 就诊。(2) 呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。(3) 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报 告医务科。遇烈性传21、染病，在通知医务科的同时，通知区疾病预防控制 中心。(4) 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。(5) 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充 各诊室物品。3. 抢救室工作制度(1) 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。(2) 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明 显标记，不得随意挪用或外借。(3) 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到 数冃相符、性能完好。(4) 抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。(5) 无菌物品须注明灭菌日期，不得冇过期物品。(6) 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。(7)22、 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。(8) 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积 极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。(9) 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再 用。药品用后及时补充齐全。(10) 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。(四) 分娩室护理管理制度1 工作制度(1) 工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子， 非本室工作人员禁止入内。(2) 产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发 生意外。(3) 产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积 极配合医师做好抢23、救工作。(4) 工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈 笑，注意保护性医疗制度。(5) 严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操 作。(6) 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜,温度24-26C, 湿度5060%。(7) 凡无菌物品应冇消毒日期及冇效期，各类物品要定物、定位、 定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。(8) 每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。(9) 产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。(10) 产后半小时内应进行新牛儿早吸吮早接触。(11) 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。(12) 产后观察2小时，若无异常护24、送母婴返休养室母婴同室。2 消毒隔离制度(1) 进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房 工作人员严禁入内。(2) 保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液 有效氯含量500mg/L擦拭，产房每口通风3次。每次分娩后，产床、器 械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌用后的垃圾分类放置墙面，地面每 2周用消毒液刷洗一次。(3) 无菌物品消毒期限，每年10月1日4月30日为两周，5月1 日9月30日为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无 菌操作规程。(4) 产包开启32小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。(5) 干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。(6) 开25、启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更 换消毒，并注明开启时间。(7) 每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。(8) 遇冇急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒 处理肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。(五) 新生儿室/母婴同室护理管理制度1 工作制度(1) 布局合理，病室规范。每H通风24次，室温2224C,湿度50-60%,保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。(2) 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。(3) 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟(4) 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身26、皮肤及脐带情 况，产妇给予晨晩间护理。(5) 婴儿每日洗澡次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣 服每口更换。(6) 婴儿餐具一用一消毒。(7) 卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护 士负责处理婴儿医嘱。(8) 每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。(9) 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。(六) 病区监护室护理管理制度1 工作制度(1) 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给了必要的协助。(2) 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房 内大声喧哗。(3) 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次夜班晨27、 上午、下午各一次。(4) 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护 室内吃东西。(5) 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过 多物品。(6) 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物 品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物筹应放置在固定位 置，使用后应物归原处，不得随意乱放。(7) 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每口清点、 检查、填充，做到有备无患。(8) 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采 取措施，消除报警信号。(9) 医护人员每日查房两次。(10) 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者28、外, 护士不允许离开患者。(11) 值班医生24小时不允许离开病房。(12) 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专 用。(13) 遇冇严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离, 有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。(14) 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护 士方可离开病房。(15) -与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。(16) 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况, 任何时候都要以监护室的工作为先。(17) 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长或护理 组长负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固29、定。2 抢救制度(1) 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救 人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格 执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病 情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、 麻醉机辅助通气、胸外心脏按压筹并详细记录。(2) 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢 救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对 无误后执行，并将空安甑保留，抢救工作结朿时二人核对后方可弃之。(3) 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(4) 严格执行交接班制度和核对制度，对病30、情变化、抢救经过、各 种用药等要详细交班。(5) 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。(6) 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总 结经验，改进工作。3 消毒隔离制度(1) 工作人员进入监护室按规定着装。(2) 清洁及污染工作区域划分明确。(3) 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。(4) 接触病人或操作前后都要洗手。(5) 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。(6) 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进彳亍空31、气消毒如健之索250mg/L, 10-20ml/m3或用过氧乙酸稀释成0、5%-1.0%水溶液,lg/m3熏蒸2小时。(7) 每天用消毒液如84消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。(8) 治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清 点被服。(10) 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。(11) 无菌物品龙期更换和消毒，每刀抽样作细菌培养1次，并有报 告存档。(12) 合理使用冰箱，物品放置冇序，冇定期清洁制度，无私人物品。(13) 专人专用物品包括下列各项引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸 机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管32、面罩、血压袖带、 体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。(14) 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。(15) 呼吸机管道每周更换1次，消毒处理后备用。(16) 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸憾水每日更换1次。(17) 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消 毒，体温计每周消毒二次，并有记录。(18) 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。(19) 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂如0、 5%洗消净擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。(20) 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做 出相应的隔离措施。(21) 传染病病33、人消毒隔离应做到 穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 戴双层橡胶手套。 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理分泌物、排泄物用消 毒剂如健之索1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池 内针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧 处理，并注明“隔离，被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明 “隔离及数量。3 探视制度(1) ICU患者一律不允许家属陪伴，探视者必须经医务人员同意，方 可探视患者。(2) 探视人员应按规定时间(每天下午15： 30-16： 00)探视患者。 每次探视限一人，时间515分钟34、，应注意维护病房内的清洁、安静， 不得影响患者的治疗和休息。学龄前儿童不得带入病房探视，传染患者 一般不得探视。(3) 探视人员进入ICU要更衣换鞋、关闭手机，严格执行ICU的消 寿隔离制度。(4) 探视人员带来的食品须经医务人员同意后方可送给患者。(5) 探视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅 病历和其他医疗记录，不得谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得在患 者床上坐卧。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，凡探视人 员损坏、丢失医院物品，应按价赔偿。(6) 患者病情突变或死亡时，家属进入ICU须经主管医牛或值班医 生同意，入室时必须戴口罩帽子、更衣换鞋。(七)介入导管室护35、理管理制度1 工作制度(1) 导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行口常管 理。(2) 进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及 口罩。(3) 明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。(4) 严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制 度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查七对制度。(5) 检查治疗进行屮应严密观察病情，发现问题及时处理。(6) 备齐抢救物品及笏品，专人负责，每日清点。(7) 严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、 毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使 用后要毁形处理。(8) 保持导管36、室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。(9) 注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅 衣。2. 消毒隔离制度(1) 凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工 作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。(2) 导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室 内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消 毒，每周大扫除一次。(3) 无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。己消 毒物品按要求标明失效期。(4) 每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四 更换安尔碘。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要37、求选择 合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用 后器械单独浸泡。(5) 凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物 专用包装袋内，按医疗废物处理。(6) 导管室每月做细菌培养一次包括空气、物体表面、灭菌后的物 品做好记录。(八)内窥镜室护理工作制度1. 术前(1) 准备好当日所需物品。(2) 向病人做必要的解释，签署患者知情同意卩(一份放在病历中 备案，一份交病人保存)，清除紧张情绪，协助病人上检查床。(3) 如遇有高血压，心脏病，安装起博器，长期口服水杨酸类药物 和口服激素类药物时，应高度警惕。(4) 于检查前取出假牙2. 术中注意病人全身情况。活检的标本38、应及时注明所取部位及数量。用后 的物品应严格按规定进行消毒处理。3. 术后协助病人下检查床，防止坠床事件发生，并向家属交代注意事项。 向病人讲清下次复查时间。将用后的内镜及配件立即按腔镜清洗消毒灭 菌流程进行清洗消毒灭菌，特别注意关节部位及管腔的清洗消毒。4. 内镜及配件出现问题应及时维修，避免使用时出现故障。六十七、手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原 因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感 染的项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1 洗手的指征(1) 进入或离开病房前必须洗手。(2) 在病房中由污染区进39、入清洁区之前。(3) 处理清洁或无菌物品前。(4) 无菌技术操作前后。(5) 手上有污染物或与微牛物污染的物品或体液接触后。(6) 接触病人伤口前后。(7) 手与任何病人接触诊察、护理病人之间前后(8) 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。(9) 戴手套之前，脱手套之后。(10) 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。(11) 使用厕所前后。2手消毒指征(1) 为患者实施侵入性操作之前。(2) 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。(3) 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。(4) 接触感染伤口和血液、体液之后。(5) 接触致病微生物所污架的物品之后。(6) 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。(7) 接触每一例传染性病人后应进行手消毒微生物检疫人员接触污 物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3手部卫生的监督管理(1) 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。(2) 使用正确的洗手六步洗手法和手消毒方法，并保证足够的洗手 时间。(3) 确保消毒剂的有效使用浓度。(4) 定期进行手的细菌学检测。