1、医院手术室管理制度（器械、消毒隔离、访视等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 无菌物品管理制度 灭菌后的无菌物品应放在无菌敷料间，有菌物品无菌物品分开放置。 灭菌后的无菌物品应保持干燥。存放无菌物品的橱柜要离地面20厘米，房顶50厘米，墙壁5厘米。 灭菌后的无菌物品应注明灭菌日期，按日期先后顺序排列，有效期7天。 已打看的无菌包，如手术衣包应按无菌操作包好，并注明打开日期及时间，可保留24小时。 已铺置未用的无菌车无菌盘保留时间为4小时，4小时后重新灭菌。环境及设备生物监测制度 手术间空气每月细菌监测一次。 灭菌物品2、表面每月细菌检测一次。 医务人员刷手后细菌检测每月一次。 紫外线消毒有时数登记。 紫外线强度监测每半年一次。 压力蒸汽灭菌器每日使用前b-d测试一次。每月生物监测一次。 以上各项监测结果均存档。手术室管理制度 凡进入手术室人员，必须遵守手术室各项规章制度，服从手术室管理。 进入手术室人员必须换鞋、更衣，带好口罩帽子。外出时必须更换外出鞋、外出衣。 手术人员需按照手术通知单上填写的手术人员姓名进入手术室并到指定手术间参加手术，不得任意进出其他手术间，严格控制参观人数。 除急会诊和工程技术人员外，其他非参加手术人员禁止入内。 在手术室内注意保持安静，禁止大声喧哗，禁止吸烟。 爱护手术室内一切设施，3、室内一切物品自动放回原处。 工作严肃认真，严格外科刷手等各项操作，严格落实消毒隔离措施。手术室控制感染管理制度 手术是入口设过度清洁区，手术室拖鞋于私人鞋应分别存放。 进入手术人员必须换鞋更衣，带好口罩帽子，外出时更换外出衣及外出鞋。严格控制参观人数。参观者不可任意进入其他手术间。 手术间每月做细菌陪养检测。 手术所用器械高压灭菌。 破伤风、气性坏疽等感染手术应在感染手术间进行，术后严格消毒处理。 凡手术中切除的坏死组织、污染物等应立即从污物通道送出手术间。 一切清洁工作均应湿式清扫。护理文书书写质量监控制度 护理人员要严格执行医院护理文件书写规范。 各种记录规格项目符合护理文件书写检查内容及4、评价标准。 记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，屋漏项。 书写要实事求是，对患者负责。手术室参观见习制度 院外参观者，需经医务科、护理部及科主任、手术室护士长同意；院内参观者，须经科主任、手术室护士长同意后方可入内。 见习同学参观应有负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不随便走动。 参观见习人员持“学生证”或“进修证”等到衣物发放处领取钥匙、吸收服和拖鞋。 严格控制参观人数，一个手术间内不得超过23人。 参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于30cm。 参观结束后，须将衣服、参观证等如数归还负责人。 择期手术预约制度 施行5、手术病人先由手术室科室于术前一日十点前将手术通知单送手术室，放到规定的地方，过时作废。 手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称及手术部位（左、右） 急症手术由值班医生电话或亲自通知，同时将一份手术通知单送交手术室。 如临时更换手术病人，在器械、敷料允许的情况下，可安排更换，并随时更换手术通知单。 杜绝不送通知单而直接做手术，以免准备不足发生错误。 感染病人施行手术时，应在手术通知单上注明。 手术室访视制度 手术室巡回护士对择期手术患者于前一天进行访视。 查阅患者病历、询问患者或家属获取相关性资料，填写访视表格，为手术做好充分准备。 于患者有效沟通，了解患者心6、理活动及心理障碍，提供正确心理疏导。 发放“如手术室须知”，使患者获得更多信息，取得病人的配合。术中取血管理制度 由医师填写取血单，项目包括：患者姓名、住院话哦、血型、血液种类、血量。 巡回护士斜取血单到血库取血。 取血者在血库与发血者共同查对以下项目： 患者姓名、床号、住院号、血型。 献血者姓名、血型、血袋号、血液种类、血量。 交叉配血试验结果。 血液质量良好，血袋密封无损。 袋签、袋卡填写清楚、完整。以上项目均准确无误、合乎要求、双方分别在取血登记本签名。 去回血后，巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。 开始输血后，应注意观察有无输血反应。 输入两名以上贤学院的血液时，两者之间输入少量7、生理盐水，不得混合输入。取血注意事项：取血后应立即将血送回手术室，持血走动时，注意放震荡，尽量减少晃动。手术室工作制度1、手术室工作人员应具有高度责任心、掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。2、工作人员严守岗位，准备随时接受手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。3、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。4、严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的人员，应遵守手术室的管理制度和接受手术室人员的指导，非当班人员不得擅自进入手术室。5、手术室的一切物品、仪器8、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外。6、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。7、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。8、手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。9、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。10、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。11、手术结束后护送患者至复苏室或病房9、，向当班护士（治疗护士）详细交班。12、做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。13、做好手术登记与切口愈合情况统计工作。 手术室消毒隔离制度1、认真执行消毒隔离制度。按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。 2、严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。 3、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。 4、认真执行消毒规范，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积10、不得超过30cm30cm25cm；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm30cm50cm.各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。 5、灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为1周，过期应重新消毒，布类敷料包皮无残缺破损及缝补，不潮湿。 6、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。 7、手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。 8、病人手术使用过的器械11、处理： 手术后立即清洗器械，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，进行彻底洗刷，然后用流水冲净，擦干或晾干，器械消毒过程中可以在去离子水或蒸馏水中添加专用水溶性器械润滑剂。并尽快打包，以免再污染。非传染症病人使用后的手术器械应用万福金安复合酶（本品一袋可加3050温水5000mL）浸泡5分钟（延长浸泡时间或活动浸泡效果更佳，不宜用沸水泡洗）擦洗去污。一般感染病人使用后的器械选用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟（金属器械须加防锈剂）；经血传播的疾病如艾滋病、各型肝炎等用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟；气性坏疽、破伤风感染等用2000mg/L有效氯消毒12、剂浸泡30分钟后进行常规清洗消毒。 9、手术间每日定时进行紫外线空气消毒，以1、5w/m,消毒时间为30分钟，每日2次。每月1次空气微生物监测。紫外线灯管用95%酒精擦拭，每周1次。 10、手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为22、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。 11、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。 12、接送病人的平车每周消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。13、 13、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。 14、患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，应当限制进入手术室工作。 15、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。 手术室查对制度一、接病人查对制度1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）14、到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。二、手术病人查对制度1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。2、用药查对（1）按医嘱及时用药。（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。 七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，15、液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。三、送病人查对制度1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。四、输血查对制度1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。手术室工作制度1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。216、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日11：00以前送交手术室。5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前2030分钟到手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更改应预先和手术室联系。6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单以便做好手术的准备工作。7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整17、齐。8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作常规及查对制度，确保手术病人的安全。10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期检查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉各种物品的固定放置位置、使用方法，用后物归原处。11、手术室内一切器械、物品未尽护士长允许不得外借。手术室交接班制度一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。三、若有连台手术，巡回护18、士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：1、查看手术留置各种引流管。2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。4、清点从病房带出的物品。手术物品清点制度1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳19、等。2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级20、做出决定。8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由司械护士带出手术间处理。11、一例手术两次清点物品时要求：食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点实施手术安全21、核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完22、整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术室器械管理制度 1、手术室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。标签醒目，摆放有序。每日、周清洁、清点。 2、手术器械包内设器械物品基数卡，便于清点，避免丢失。器械包外注明器械名称、操作者、日期。 3、如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，并设器械基数卡，一起打包消毒使用，术后与洗手护士核对，无误放回器械室。 4、器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丢失23、 5、如从库房领取特殊器械，器械室护士与护士长清点、核对，并记录签字。使用后器械室护士将器械交回护士长。 6、器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。 7、手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，（有器械基数卡按卡清点），关腔前后、手术后再次认真清点。要掌握器械的使用方法，防止人为损害。器械使用后，应彻底清除器械上的污迹、血迹，（需拆开清洗的一定要拆开清洗）然后超声波酶清洗，上器械油。之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点，进行保养归位。若器械丢失，责任者承担。人为因数造成器械损坏的，追究责任者，给与经济处罚。 8、贵重（精细）24、器械建立使用登记簿，做好使用登记。保管、消毒时用保护套套住器械前端，防止损坏。不与其它器械混放，以免压坏。不许火焰消毒。 9、手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销帐。各器械柜、器械室的门及时锁好，并严格交班。 10、器械一旦损坏或丢失，及时报告护士长，以免影响手术。护理不良事件上报制度1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实25、上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。26、护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。11.护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。