1、医院病历质量考核、处方点评管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰2、，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗3、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高4、全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的5、不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗质量管理方案一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室6、，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严7、格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、8、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方9、差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理： 、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。、规范诊疗方案。、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理10、，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师11、医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过12、平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格13、医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理14、。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案（一）培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质15、量管理和全方位质量管理。（二）培训内容：1、全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务处负16、责督促。四、医疗质量目标管理（一）、门诊、急诊工作1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 95%2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率95%3、各种检查单书写合格率 95%4、处方书写合格率 95%5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率 90%7、入院病人分科收入准确率 98%8、无菌技术操作合格率 95%9、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率95%，补考合格率100%10、病员满意度 95%17、11、急救电话 登记率100%五分钟急救出车率 98%急救病人登记 登记率100%，登记合格率 95%急救药品、机械、物品备齐率 100%（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率 90%2、抢救成功率 80% 3、三日确诊率 95%4、入出院诊断准确率 95%5、手术前后诊断准确率 95%6、临床与病理诊断准确率 90%7、治愈好转率 95%8、处方书写合格率 95%9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 95%，漏报率 0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率 95%11、分科收治病人与及时转科率 100%12、会诊准时率 100%13、疑难死亡病例讨论率18、 95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%15、基础护理合格率 90%16、护理文书书写合格率 95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握 100%20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 98%21、继续医学教育 合格率 98%，科室2周一次，院科学习参学率 95%，三基训练合格率 98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万219、3、病员满意度 95%医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核20、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、21、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 6、规范医疗质量安22、全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。 7、加强应急管理，定期开展应急演练。 8加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。 9加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （二）加强手术和麻醉医疗安全管理。 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通23、制度的落实。 3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。 （三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者； 2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别； 3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度； 4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者； 5、建立健全急诊与病24、区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 8、建立健全腕带标识制度； 9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息； 10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法； 11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新25、生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法； 12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。 （四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 1、建立健全手术前确认制度与工作流程； 2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接； 3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范； 4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对； 5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部26、位体表标识； 6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 （五）着力落实医院感染管理各项措施。 贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。 （六）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。 （1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的27、相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。 （2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 （3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。 2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。 28、（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （2）按照抗菌药物临床应用指导原则 和抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 （4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 （七）加强临床检验的29、质量控制。 1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。 2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。 4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。 （八）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查30、制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （九）贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。 （十）单病种质量管理改进。 继续开展对全院共40项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。 （十一）贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。 （十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。 1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理31、，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。 2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。 3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。 （十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。 严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。 （十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医32、疗安全意识。 1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。 2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开33、展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1医务处、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。2科室质量管理小组应制定科室医疗质量34、持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。 五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。医疗安全警示制度一、 总则（一）、目的为了进35、一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。（二）、范围全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的警示范围。（三）、原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确36、保医疗安全为目的。（四）、要求医疗安全警示工作分院科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、 医院安全警示分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全警示项目分为三级。（一）、一级医疗安全警示项目一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。1. 医疗文书（1） 门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2） 未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。（3） 未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。（4） 凡决定转出的病人，经治医师未书写转37、科、转院纪录。（5） 意外死亡病例未及时讨论并上报医务科或总值班。（6） 手术未进行术前讨论。（7） 未及时签订医院规定的各种医患协议类文书。（8） 造成病历等资料损失或丢失。2. 纪律（1） 工作人员擅自离岗。（2） 对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（3） 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4） 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。（5） 首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6） 违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。38、（7） 将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。（8） 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。（9） 违反医疗保险的有关规定。（10） 出现医德医风问题。3. 诊疗规范（1） 门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。（2） 危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。（3） 会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。（4） 门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5） 门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。（6） 三级医师查房不及时或记录签字不及时。（7） 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上39、级医师会诊。（8） 对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9） 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10） 对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。（11） 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转院。（12） 择期手术未在术前上报医务科。（13） 麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。（14） 手术医师在术后未及时诊查手术病人。（15） 错发、漏发药物。（16） 医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（17） 供应过期灭菌器械或不合格材料。（18） 护士未40、正确执行医嘱。（19） 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。（20） 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（21） 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。（22） 术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。（23） 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系，转入科室无正当理由拖延转入。4. 医疗保障（1） 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。（2） 设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3） 医41、技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4） 医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（5） 血、尿、粪等检查遗失标本。（6） 特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7） 检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8） 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。（9） 调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。（10） 调配中草药不是用计量器具而是估计取药。（11）造成患者投诉的医疗收费错误。（12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。（二）、42、二级医疗安全警示项目1. 因发生一级医疗安全警示而引起病人投诉。2. 一年内被两次一级医疗安全警示。3. 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。（三）、三级医疗安全警示项目1. 一年内被两次二级医疗安全警示。2. 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额超过2000元人民币。3. 各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。4. 严重医德医风时间，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 三、 医疗安全警示程序（一） 立案1. 自查立案：医务处43、护理部、临床科室及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。2. 接受投诉立案：医务处、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全警示项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。（二） 处置1. 自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。2. 接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达医疗事故争议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书。3. 可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。4. 被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，根据谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。5. 经各级医学会44、鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。四、 处罚（一）、处罚原则1. 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。2. 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。3. 对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。（二）、处罚类别 处罚人员 一级警示 二级警示 三级警示 直接责任人 扣罚奖金 50 元，书面检讨。 扣罚奖金 100 元，全院通报：负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。 扣罚当月奖金；负担一定比例的赔偿金，全院通报；视具45、体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。 间接责任人 扣罚奖金 40 元，书面检讨。 扣罚奖金 80 元，书面检讨。 负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。 医疗事故防范预案为了更好地促进医院管理、规范医疗行为、全面提高医疗质量和医疗管理水平、预防和减少医疗差错事故的发生，保障医疗安全，促进医院事业健康、稳定发展，我院特制定医疗事故防范预案及处理办法如下：一、组织机构成立“医疗事故防范处理委员会”院长担任主任委员，主管院长任副主任委员，成员包括医务处、护理部、质控科、院感科及临床、医技科室负责人。办公室下设在医务处。二、工作职责1、制定与完善医疗事故防范预案及处理办法，对已发生的医疗46、事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施； 2、具体负责医疗纠纷、医疗事故的处理，有重特大医疗事故按照规定向上级有关部门报告； 3、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷； 4、做好医疗事故技术鉴定准备工作，提交有关医疗事故技术鉴定要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；5、负责处理应由医院承担的医疗事故经济赔偿事宜；6、对发生医疗事故的科室和违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见； 7、加强对全院医务人员有效防范医疗事故的教育，每季度召集各科室主任召开防范医疗事故工作会议，对实际工作中出现的各种医疗事故、医疗差错、事故苗头认真分析47、原因、总结经验教训，将分析结果及时通报有关科室，指导其改进工作。三、医疗事故具体防范措施1、加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责、全心全意为人民服务的敬业精神。2、切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“一切以病人为中心”的观念。3、随着医学模式的转变，医疗中应以病人为中心，注重人性化服务，严格履行告知义务，加强医患沟通，营造正常良好的医疗氛围。 4、严禁个别医务人员利用医患纠纷，挑拨离间，激化矛盾。5、认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律法规及行政法规。6、各科室要制定48、出适合本科室工作性质的医疗事故防范具体措施，并严格按照该措施进行日常工作。7、严格执行首诊负责制，对于急、危、重患者，各科必须以患者利益和医疗安全为重，不得以种种借口互相推诿拒收患者。以免造成延误诊断治疗导致医疗纠纷发生。8、严格执行三级医师查房制度，对重点病人，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视。对于病情危重、复杂、疑难的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告科主任，加强科间协作，尽快组织会诊，必要时可请院外专家会诊，如条件允许应建议患者转院治疗。9、临床科室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人抢救、手术病人围手术期等重点病人的处理过程中，要坚持对各项诊疗常规、制度、标准的落实。要49、注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病程记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。应坚持三级医师检诊、把关制度，尤其要把好重点病人诊治过程的环节质量关。 10、严格执行山西省病历书写规范，规范病历资料管理，严禁任何人对病历进行涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁。严禁院内外任何人违规查阅、借阅、复制本院住院病历资料。死亡讨论和学术讨论情况不得对外散布，否则引发不良后果，由散布者承担一切责任。 11、医技科室急诊 X线、 CT、B超、心电图等检查必须及时完成；检验科室当日报告需由科主任技术把关，急诊化验必须在接到标本后 30min内出具结果（个别检查项目除外）。各医50、技科室在做有创检查时，必须配备相应的抢救设施，并保证随时可用；药剂科应保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12、严格执行新业务、新技术审批制度。在医疗事故防范领导小组的领导下，科室在实施新业务、新技术前必须进行充分论证后上报医务处，同时做好新业务开展前的准备工作，最后医务处组织相关专家及职能科室进行审核、批准后方可开展。 13、建立医疗差错上报制度。无论是个人或科室，一旦发生医疗差错都应上报，一般差错要求每月初上报，严重差错要求当日上报。由当事人写出发生差错的全部经过，科室负责人负责组织调查，实事求是写出调查报告，组织科室人员进行讨论、定性和提出处理意见、根据造成差错的环节提出51、防范措施，并上报医务处备案。不允许瞒报、漏报或迟报情况的发生。四、发生医疗事故后处理程序 1、一旦发生医疗差错事故，经治或当班医师应立即通知上级医师和科主任，不得隐瞒。并迅速采取积极补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。2、科主任应立即组织调查，实事求是的写出调查报告并在24小时内上报医务部。报告内容包括：报告单位、报告时间、事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等）、医患双方当事人的情况、死亡患者是否尸检、尸检结果、科室初步处理意见、根据造成差错的环节今后需加强的防范措施等。待事故处理完毕后，再经由医务处组织相关人员52、讨论、定性后，得出最终处理意见，上报医疗事故防范领导小组备案。 3、医务处根据具体情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。4、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，需在医院职能部门人员、当事科室人员及患者或患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，交由医院保管。 5、如患者已经死亡，为明确死因，正确处理善后工作，经治医师应及时征询患方直系亲属是否同意尸检，患方无论同意与否，均应书面签署意见及时交回，并在病历中认真规范记录。如患方拒收、拒签、拒绝答复，应当如实记载，并由在场人员签名作证。 6、规定由科主任与医务处共同接待前来投诉的患者及患者家属，指定专人进行沟通解释。任何科53、室和个人不得擅自表态答复患方要求或同意减免患者医疗费用。7、接待投诉工作人员应本着“热情接待、耐心解释、坦诚沟通、谨慎答复、认真负责”的态度，积极应对患方聚众过激行为，并做到“言行有理、有利、有节”，依法维护医院、医务人员的合法权益。为了防止矛盾进一步激化，应及时通知医院总值班，必要时报告院领导。 8、经沟通无效者，一旦进入司法渠道，当事人、当事科室应实事求是完善相关资料，积极配合医院充分进行应诉准备。 病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名54、的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见55、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若56、病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录57、。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院58、时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历59、由病案室负责保管，年限不少于15年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、住院处和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务处相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经60、济和行政处罚。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：病员本人或其代理人；死亡病员近亲属或其代理人；保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法61、定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务处出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医务处在病员或其有关62、人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求63、全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况64、及他们的意愿。 3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗） 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一65、天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成； 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查： 7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验危急值报告”结果，收到后有分析记录8.医嘱单的基本要求： 8.1 66、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书： 9.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情67、况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳68、入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。病历点评制度为进一步规范病历书写，提高医疗质量，特制定本制度。一、病历点评小组。组长：王素平成员：王彦宝 王宝琴 贺双玲69、 郑宁英 孙玉海 孙云胜 张东昕 薛红琴 二、具体操作步骤如下：1、病历点评每2月进行一次。2、由医务处随机抽取各科住院终末病历各5份，组织病历点评小组召开病历点评会议，按照“医院住院病历终末质量考评表”进行点评，查找病历中书写错误或缺陷，对发现的问题进行汇总并制定预防和改进措施，对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行处罚。3、医务处组织召开全院医生大会，会上详细解读病历中出现的错误或缺陷，就出现的错误或缺陷提出相应的预防和改进措施并限期整改。病例讨论制度1.临床病例讨论1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也70、可以几科联合举行。1.3 每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论会：2.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，2.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.术前病例讨论会：3.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。3.2 由科71、主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。3.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。4.死亡病例讨论会：4.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。4.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，4.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查房制度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和72、有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容： 5.173、 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进74、一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和75、取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7. 无医师医嘱时76、，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5. 医师应根据病情诊断开77、具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6. 处方内容 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，78、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7. 处方一般用蓝黑钢笔或黑色炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克79、（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱80、中的药物治疗医嘱。医院处方点评制度为了贯彻执行处方管理办法，规范医疗服务行为，保障用药安全，减少不合理用药，维护就医患者身心健康，结合我院实际，特制订处方点评制度。 一、组织领导 成立处方点评领导小组。组长：王素平成员：医务处、药剂科及临床科室负责人领导小组行使对医生合理用药进行考评的职责，按照医院制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。 二、处方点评办法 (一)点评范围 我院已注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的处方。 (二)点评内容 1、执行处方管理办法标准中的规定条款。 2、无指征使用药物； 3、指征改善后应该停药而未及时停药者； 4、违反联合用药原则； 5、81、针对性不强的“大包围”用药处方； 6、无依据、无指征超剂量使用药物。 (三)点评办法 1、门诊处方由药师每月检查汇总，写出点评意见，报医务处。 2、业务院长医疗质量查房时，药剂科将用药的合理性、安全性作为一项重要内容进行检查，发现问题及时提出并纠正。 3、在实施三级医师查房制度中，将用药的合理性作为重要内容进行专项检查。发现不合理用药，及时予以纠正。 4、在疑难、重危患者讨论会诊中，邀请药剂科参加，提出合理用药建议。 (四)对住院病历进行专项用药质控 1、质控原则：事前控制，过程维护，结果评价。 2、质控内容： 病程记录中未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物。 药物选择不正确。 无指征联合82、用药。 超过药典和说明书适应症范围或用法用量。 指征改善后应该停药而未及时停用药物。 出现药物不良反应未及时停药、未记录。 围手术期预防性用药时间过长。 (五)点评方式 1、检查中对用药欠合理的医嘱、处方进行点评，及时向当事医生反馈结果，使其知晓问题所在，有利于以后自觉纠正。 2、建立处方点评登记公示制度。对有典型错误的、同类问题发生率较高的医嘱、处方进行点评，采取院周会、处方点评会等形式予以通报。对连续多次有缺陷处方的人员，造成严重用药错误的，按处方管理办法进行处罚，情节严重者直至吊销处方权。 3、每季度住院药品使用前10位的抗生素类、活血化瘀类，进行单品种数量、金额统计，凡波动大于30%，83、而无合理解释理由的，实施重点监控。必要时采取减量或停用的措施。 4、对用药处方金额过大，缺乏用药指征，又无合理解释，连续3次排名全院前10名的医生，进行戒勉谈话，屡教不改者，直至吊销处方权。 5、对于用药合理性有争议的，可召集有关专业人员探讨，或在药学通讯上组织研讨，以促进学术交流，提高用药的科学性、合理性、安全性。 三、实现目标 通过处方点评制度，加大临床用药监管力度，强化医师合理用药意识，促进临床药学工作，自觉规范用药行为，形成合理用药的主流导向，保障用药安全，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。查对制度1.临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性84、别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与85、资料、术前备皮等。2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3.药房3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对86、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结87、果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数88、。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。会诊制度1. 凡遇疑难病例，89、应及时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可90、将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。转院、转科制度1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医91、院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。 4. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。值班、交接班制度一、各科室应设昼夜值班人员。临床一线值班医师必须是有执业资格的本专业医师，二线值班医师必须由本院主治医师以上人员担任。二、一线值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，值班医师在其他医师不在班时，负责全科的临时医疗处理和危重病员的观察、治疗，并记入病程记录。值班时间内，一线值班医师应巡查病房至少三次（中午、睡前、晨起床后）。对危重伤病员应92、随时巡视。三、当班护士要掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作，对危重病员要严密观察，接待新入院病员，填写值班记录。四、医师交班必须认真填写交班记录。每天医护集体交接班一次，全体在班人员参加，由值班人报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病人思想动态，一般不超过十五分钟。危重病人床头交班，特殊情况个别交班。五、严格认真执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。危重、手术、新入、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）的病员床旁交接班。护士长除督促落实各项制度执行外，应每日巡查护理工作的各个环节，及时发现问题，保证工作秩序，防止事故、差错的发生。护士93、长在班时应参加下午的交接班。六、医技科（室）应设立科（室）值班员，并制定相应的值班、交接班制度，切实保证节假日和夜晚医疗护理工作的正常进行。后勤科室如负责水、电、暖供应及车辆运输的科室必须设专人值班。七、值班人员要做好病区管理工作。遇有重大问题，要及时向上级请示报告。八、医院设行政总值班，负责处理非服务时间全院安全、行政和医疗护理管理事项。围手术期管理制度一、术前管理：1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及94、家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须95、上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安96、全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理97、检查申请单。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。三、术后管理： 1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3. 凡实施中98、等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。四、围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。医院手术分级管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术99、)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 指普通常见的12人可完成的小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。 (二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。指需34人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。 (三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 指疑难、重症手术和需67人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各100、种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上101、者。(三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导102、下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术 一级手术：主治医师以上医师审批，手术通知单报科主任签字。 二类手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医师负审批时，主治医师、二线班医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。凡进入手术室的择期手术及正常上班期问的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非103、正常上班期间急诊手术由主治医师以上医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。 三类手术由科主任审批，科主任应会同主任医师(副主任医师)或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项，必要时报院长或业务副院长。 四类手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查手术时，科主任应报告医务科，由业务院长批准。医院以前从未开展的手术，要报经卫生行政部门批准，经院办会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。 手术通知单和麻醉科审核：凡进入手术室的择期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由主治医师以上医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。104、择期手术应在手术前一天上午1 2时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。 手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。(二)高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务科科长决定审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。(三)急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风105、险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报科主任审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。(四)新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务处，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提106、交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。五、具体实施手术的相关规定(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。(二)一、二级手术应有术前小结，术前讨论病种目录附后。六、手术过程管理规范 (一) 凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。(二) 手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教部(医疗科)或总值班,批准后方可手术,107、但病历中必须详细记录以便备查。(三) 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。(四) 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务处,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务处,必要时医务处派人参加术前讨论。(五) 手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任（或副主任）签字后送手术室,由手术室安排手术。(六) 急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术108、室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。(七) 术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。(八) 各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。(九) 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。(十) 手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随109、到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。(十一)严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。(十二)全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术110、后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。七、医务处负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。医院术前讨论目录除下列手术外，其余手术均应进行术前讨论。一、外科：1、体表良性肿瘤切除术2、表浅脓肿切开引流术3、表浅创伤清创缝合术4、表浅血管瘤切除术（小）5、表浅淋巴管瘤切除术（小）6、乳房肿物切除术7、乳房脓肿切开引流术8、大隐静脉切开术9、大隐静脉高位结扎术10、小隐静脉结扎术11、易复性腹股沟疝传统修补术12、阑尾切除术13、内痔注射或切除术14、血栓性外痔切除术15、低位单纯肛瘘挂线术16、颞肌下减压术17、111、颅骨肿瘤手术17、颅骨缺损修补18、颈部动脉结扎术19、软组织损伤清创缝合术20、一般四肢骨折脱位手术复位，石膏外固定术21、骨牵引术22、简单的多指切除，腱鞘囊肿切除，狭窄性腱鞘炎手术23、一般植皮术24、窦道搔刮术25、内固定取出术26、手外伤处理27、嵌顿包茎松解术28、包皮环切术29、包皮背侧切开术30、阴茎静脉结扎术31、阴茎囊肿切除术32、阴囊坏死清创术33、阴囊脓肿引流术34、尿道旁腺囊肿摘除术35、膀胱切开取石术36、膀胱开放造瘘术37、膀胱穿刺造瘘术38、输精管结扎术39、胸腔闭式引流术40、一般胸壁手术41、膈膨出修补术二、妇产科1、宫内节育器放置术及取出术2、人工流产术3112、清宫术、诊刮术4、腹腔穿刺术（经后穹隆或经腹壁）5、输卵管通液术6、前庭大腺囊肿造口或切除术7、前庭大腺脓肿切开引流术8、宫颈活检及颈管搔刮术9、平产接生10、人工剥离胎盘术11、轻度宫颈裂伤修补术12、宫颈息肉摘除术13、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术14、中孕引产术15、胎头吸引助产术16、双胎平产接生17、子宫输卵管碘油造影术18、内腔检查19、剖宫产（每周讨论一例）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 医院内113、部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8. 7日内向所在地县114、级卫生行政部门作出书面报告： （1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； （2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的； （3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。急危重患者抢救制度一、对急危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。三、科内抢救由科主任、高级115、职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实施，院领导亲临现场指导。四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时116、内如实补记，并加注明。 八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等117、。5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。医院抗菌药物使用管理制度为规范我院临床抗菌药物用药行为，减少药物的不良反应和细菌耐药性的产生，保障患者能得到最佳治疗效果。参118、照国家卫生部门的有关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。一、抗菌药物的使用原则1、严格掌握抗菌药物的适应症、禁忌症，合理使用抗菌药物，密切观察药物疗效和不良反应情况，如有不良反应及时报告药剂科及医务处。2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指证。3、结合患者的临床病情，设计抗菌药物的给药方法，包括给药剂量、疗程、间隔时间和途径。4、密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗菌药物的使用。5、注重药物经济学，减少病人抗菌药物费用的支出。二、抗菌药物分级使用的规定1、根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及药品价格等因素，参照“山西省抗菌药物分级管理目录”，制定“医院抗菌药物分级管119、理目录”，将抗菌药物分为非限制使用(一级)、限制使用（二级）与特殊使用（三级）三类进行分级管理。2、分级原则：(1)非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(2)限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。(3)特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。3、医师权限：具有处方权的临床医师可根据诊断和患者病情开120、具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。三、抗菌药物使用细则1、已确定为单纯病毒感染性疾病者一般不使用抗菌药物。2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可慎重选用抗菌药物进行经验性治疗。3、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功121、能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4、一般情况下，用药4872小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。5、联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：(1)病原体未明的严重感染；(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；(6)为减少药物毒性反应，联合应用应调整剂量。6、严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑122、制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。7、严格掌握抗菌药物的局部用药。8、严格掌握抗菌药物的预防用药。(1)避免无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性地使用抗菌药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。(3)耐药后果严重的123、抗菌药物严禁作为预防用药。9、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。四、管理与督查1、药事管理委员会定期开展合理用药培训与教育，督导本单位临床合理用药工作；依据本制度，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。 2、抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综考核。3、药剂科定期对抗菌药物使用情况进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。4、药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。5、因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。五、本制度自下发之日起开始执行，如有变动另行通知。医院抗菌药物分级目录分类非限制性使用抗感染药124、物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、125、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松舒巴坦头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠、其它-内酰胺类126、亚胺培南/西拉司丁钠、氨曲南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B依替米星、巴龙霉素、异帕米星酰胺醇类氯霉素局部制剂甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素、四环素类强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素米诺环素、美他环素、地美127、环素、胍甲环素喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星磺胺类磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林甲氧苄啶类甲氧苄啶糖 肽 类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁唑酮烷类利奈唑胺抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素利福定、利福霉素钠、利福布丁、128、乙（丙）硫异烟胺、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素抗麻风药及抗麻风病反应 药氨苯砜、苯丙砜、醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新沙立度胺、硝咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬霜剂、萘替芬、酮康唑片、氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊（口服液）、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒其它类林可霉素、磷霉素、克林霉素多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽注：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原129、则上不作为儿童的非限制性使用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的非限制性使用药应慎重。病历及其他医技文书质量检查考核制度病历是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记载。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，即严把“书写关”“出科关”“上架关”“抽查关”切实做好病历质量的检查考核工作，使我院文书质量持续改进，特制定本制度。1明确责任（1）临床医生、护士“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的130、关于文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺陷，按医院质量标准与考核办法有关部门规定进行扣分，由主管医生、护士负责。（2）科主任、护士长严格“审阅出科”责任：科主任、护士长及科室质控小组按诊疗常规和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量）纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交医务科。若出科病历中有重度缺陷，质控小组成员，包括科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。（3）病案室质控医生、质控护士“再审阅上架”责任：病案室收集当日病历，质控医生、护士再次严格审查病历，做好缺陷记录，送各科室回修，回修不配合，科主任、护士131、长和主管医生、护士负责。有中、重度缺陷病历随便上架，质控医生、护士负责，连带科主任、护士长。（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科、医务科每月抽查处方质量，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任，连带科主任（医技科室）。（6）医院质量管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会抽查病历若干，并做好缺陷记录和回修工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生132、护士、科主任、护士长、质控医师、护士、及医务科、护理部、病案室均负连带责任。2考核标准（1）病历书写规范（2）病历环节质量考核标准（3）病历终末质量考核标准（4）医疗缺陷判定标准（5）各相关科质量考核方案3实施方案（1）各级质控小组，相关科室、部门、委员会严格按标准进行质量检查。（2）目标要求 临床医生、护士时刻按要求规范书写每一份病历、每一张处方、每份申请单。 科主任、护士长及质控小组，每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科、护理部进行考核。病案室质控医生、护士每日做好回归病历终末质量检查，每月汇总，报送医务科进行考核。医务科、护理部每月定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，作好133、汇总，报送医务科进行考核。医务科、护理部每季度进行一次病历质量大检查，认真汇总，报送医务科进行考核。药剂科、医技各科质控小组及科主任，每日对各种处方、检查申请单进行审核，每月汇总报送医务科、医务科进行考核。医院质量管理委员会各组每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，报送医务科进行考核。4责任处罚（1）医务科每月对各职能部门、临床、医技科室报送的质量缺陷扣分问题进行汇总、分析、评价和反馈，并通知核算办与绩效工资挂钩。（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷或一次主要文书十三项（现病史、专科所见、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术、输血前免疫检查、手术记录、疑134、难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单）严重缺陷者离岗培训一月。由医务科负责培训，离岗期间只发基本生活费。（3）离岗培训期满后经医务科考核，合格者上岗工作，仍不合格者、责令其转岗。医疗技术管理制度1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核135、准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 6. 医院不得使用未经卫生136、行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。新技术准入制度为规范新技术准入工作的管理，鼓励广大医务人员开展新技术、新项目，结合医院实际，特制订新技术准入制度。一、新技术项目的申报，必须具有先进性、科学性、创造性、实用性。二、任何科室或个人需开展新技术项目，都必须填写新技术项137、目申请表。三、申请表填写后报医务科，由医务科复审并组织医院医疗质量委员会讨论备案，对新技术项目进行论证。四、新技术项目经医疗质量委员会论证确认后，报卫生局审批备案，经上级主管部门审批同意，并取得新技术准入资格，即可开展新技术项目的相关工作。五、新技术项目开展前按新技术开展要求进行人员培训，经培训后，确认具体时间，以点带面开展工作。在开展过程中，做好相关资料积累和总结，并每季向医务科上报工作开展情况。六、凡未取得新技术准入资格的，一律不得擅自开展新技术项目。病历质量考核及奖惩办法一、病历质量考核标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。门诊病历书写内容及要求，按照山西省卫生厅2010138、年版病历书写规范的第二章第一节门（急）诊病历书写内容及要求的要求执行。（二）、住院病历书写要求及考核标准1、住院病历按照山西省卫生厅2010年版病历书写规范的要求认真书写。2、住院病历质量考核标准应严格按山西省卫生厅2010年版病历书写规范中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补139、充了诊断。（二）、治疗1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。2、治疗措施是否及时、合理、有效。3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。（三）、急危重症病人的抢救治疗。对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。（四）、手术病人管理。1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。2、各级医师手术范围是否符合规定。3、是否按要求进行了手术审查、上报。（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并140、请患者或其委托人签署手术同意书。（2）、严格按照“医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。6、术后处理和治疗是否合理、及时。（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。（六）、患者知情同意权是否充分得到尊重，医务人员是否尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录，各种知情同意书的书写及签字是否完善、规范、及时。（七）、三基三严三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。看病历书写是否认真，病历是否整洁，字迹是否清楚、整齐病历书写格式是否规141、范，内容是否真实、准确、完整；有无理论上的错误、原则上的失误。三、病历质量管理办法（一）、建立、健全病历质量管理制度。建立、健全病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定。形成完整的病历质量管理制度体系。建立、健全病历质量三级控制网络：1、个人质控：这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应与三天内及时进行病历书写完善工作。2、科室质控：各科主任、副主任、护士长负责科内对病历的日常检查、考142、核工作，采取措施不断提高科内病历书写质量。3、院级质控：医务处、护理部、病案室、院感科等部门采取多种形式对住院患者、出院患者的病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室责任制考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。四、病历质量考核办法（一）、科室病历质量考核。科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。（二）、医院对科室病历质量考核。1、病案室设专人负责对出院患者病历进行质量考评，并确定病历等级，对病历出现的问题当即反馈。2、医务处、护理部不定期对运行病历进行抽查，对病历出现的问题当即反馈。3、医务处每2月组织各科对全院出院病历进行一次点评（随机抽取），对病历出143、现的问题当即反馈，对点评结果在院周会及全院大会上通报。五、明确责任1、临床医生、护士“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的病历文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺陷，按有关部门规定进行扣分，由主管医生、护士负责。2、科主任、护士长严格“审阅出科”责任：科主任、护士长及科室质控小组按诊疗常规和各项规章制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量）纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录。若出科病历中有重度缺陷，科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。3、病案室质控医生“再审阅上架”责任：病案室收集当日病历，质控医生再次严格审查病历144、，做好缺陷记录，并及时通知主管医师完善，未及时完善，科主任、护士长负责。有中、重度缺陷病历上架，质控医生负责。4、“处方审查”责任：医生按处方书写要求完成处方书写，药房做好处方的审核工作，药剂科、医务科定期抽查处方质量，若出现处方质量中、重度缺陷，药房负责人及处方医师负同等责任。5、医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核审查工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任。6、医院质量管理委员会“抽查病历”责任：医院质量管理委员会抽查病历若干，并做好缺陷记录，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师均145、负连带责任。六、病历奖惩办法（一）、病历质量按百分制评分，90分为甲级病历，80分为乙级病历，80分为丙级病历。（二）、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，病案室要及时向主管医师发送病历书写反馈通知单，主管医师必须在接到反馈通知后三天内到病案室完善病历，逾期不到的，扣主管医师10元，二周内仍未完善的，按乙级病历沦处。（三）、出现乙级病历一份，扣所在科室奖金30元，罚主管医师30元。出现丙级病历一份，扣所在科室奖金50元，罚主管医师50元。（四）、试用期住院医师在试用期内累计出现二份乙级病历的，推迟一年转正，累计出现三份乙级病历或一份丙级病历的，予以劝离医院。（五）、住院医师146、任职期间累计出现三份乙级病历或一份丙级病历的，推迟一年晋升主治医师。（六）、主治医师或副主任医师任职期间累计出现三份乙级病历或一份丙级病历的，推迟一年晋升高一级技术职称。（七）、年终对全年未出现乙级、丙级病历的科室给予病历质量优秀奖。科室业务学习制度一、临床、医技科室业务学习，两周至少一次，具体时间根据各科室情况进行安排。二、各科室在每季度第一个月5号前将科室本季度业务学习计划报医务处，将上季度业务学习执行情况包括学习内容、地点、主持人等报医务处，医务处定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况计分。三、每半年举行一次业务考试，根据科室安排的业务学习内容出题，考试成绩记入业务考核，作为外出学147、习、进修、晋级、晋升和评选先进的重要条件。三基三严培训制度一、医院要把“三基、三严”培训工作作为医院管理的一项重要工作列入议事日程，院领导应定期研究、安排布置“三基、三严”培训、考核工作并督促有关职能科室认真贯彻落实。二、“三基、三严”培训、考核工作涉及到多个职能科室，有关部门应根据各自职责范围做好工作，在工作中相互协调、相互配合。医务处负责全院临床、医技科室医师、技师及进修人员的培训、考核工作。护理部负责全院护理人员的培训考核工作。三、抓岗前教育、实行准入制度1、凡招聘的医学院校毕业、从外单位调入的医务人员在正式接收后，先进行岗前教育，经岗前教育并考试合格后方可进入工作岗位。2、岗前教育内容148、及时间、岗前教育内容包括：有关法律、法规。部门技术规范，医院规章制度，病历书写规范，基本操作技能等。、岗前教育时间为两周，必要时适当延长。3、岗前教育考核于岗前教育结束时进行，通过理论考试、技能操作考试检验教育效果，凡考试不合格的，继续接受培训，直至合格为止。考试合格者由主要管理部门安排进科工作。四、抓住院医师规范化培训认真落实我院制定的住院医师规范化培训实施办法，严格按规定对所有住院医师实施两年规范培训，培训结束经考核合格，方可固定各自专业。对培训不合格的，要坚决调离临床专业。五、积极开展各种学术活动、基础医学知识及基本技能的培养1、每年组织全院性“三基”培训，结合当前工作，安排高级职称医务149、人员讲授基础医学理论知识，安排有丰富教学经验的医师传授技术操作技能。每年组织全院性“三基”考试12次，通过考试、考核，检验学习效果。考试考核成绩要记入个人技术档案。2、有计划地开展全院性病例讨论活动，通过讨论，使参会人员学到更多知识，提高分析问题的能力。3、积极举办继续教育培训班；有目的的邀请省内外知名专家来院举办学术报告。医院外出进修学习人员管理规定为提高我院临床医技科室医师的业务素质，加强医疗质量管理，完善人才梯队建设，促进医院的良性发展，特制定本制度如下:一、申请外出进修学习必须具备的条件： 1、热爱医院和本专业，思想进步，业务素质较高，能安心本专业的学习和工作，遵守医院的规章制度，积极150、配合科室及医院的工作，且具备一定的培养潜质。 2、自从事临床医技工作以来，未发生过重大医疗事故和过失，医疗（技）质量和医疗投诉率较低（2起/年。 3、具有大学本科（学士）学位，从事本学科或专业满4年；具有大学专科学历，从事本学科或专业满7年；具有中等专科学历，从事本学科或专业满10年。 4、在历次院内医疗文书质量检查中，无丙级病历及严重违反医疗文书质量标准的情况。 5、必须具有执业医师证书或相关的资格证书。 二、办理外出进修学习的程序： 1、申请进修人员在医务科领取进修申请表，如实填写相关内容，所在科室主任签字同意后，上报医务科及主管院长统一研究审批。 2、医院审批同意后，由申请进修人员填写进151、修医院正式的进修申请表，按表格上相应程序逐级报批后寄出，医务科进行备案。 3、外出进修人员将行程时间上报医务科，以便安排工作。 4、符合进修条件者，由申请进修者本人或所在科室与进修单位联系相关事宜。 三、相关的几项规定： 1、原则上不允许跨专业、跨学科进修学习。 2、进修费用（含住宿费、交通费、进修补助等）由医院和其所在科室共同承担（由科室推荐进修的，医院、科室各承担50%；由医院委派进修的，医院承担80%，科室承担20%），科室承担部分从科室成本中扣除。 3、进修费用半年不得超过4000元，一年不得超过8000元，超出部分由自己承担。 4、进修学习期间，由于不能遵守进修医院的规章制度及出现重152、大的医疗事故或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，且5年内不得提出各种形式的进修、上学和参加学术会议的申请。 5、外出进修人员进修期满后三天内，必须回医院医务科报到，工作中应该积极开展新技术、新业务，且承担相应的医疗及教学工作，对于不能胜任此项工作者，院方将逐月扣除其进修所花费用，并取消再次进修学习的资格。6、进修后工作不足五年要求调离者，应加倍返还进修期间由医院付给的一切费用（包括：工资、进修费、住宿及交通等补助费）。7、参加各种短训班、讲习班及专业年会（时间不超过30天）,由科主任根据科室的专业性质提出名单，上报医务处，由院长办公会讨论后统筹安排，坚决禁止私自联系、越级申请。短期学习结束后应将所学的新课题、新进展、新疗法总结后进行全院讲座，不能做到者不予报销学习期间的所有费用。短期学习班费用（会务费、住宿费、交通费）医院、科室各承担50%。 四、本规定自2009年5月1日起开始实施，原“医院关于外出进修、学习的规定”（平医字2005-2号）文件同时废止。