1、医院病历书写及查房交接班管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、挂号室1、初诊门诊病历封面的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、日期、详细地址（农村写到村、城镇写到门牌号码、新村写到单元室号），必须书写完整，书写不完整的每份罚1元。二、门诊及留观病历的书写2、首诊医师要求书写完整门诊病历，要求接诊时即刻书写，书写不完整的罚25元，不书写者罚10元。由医务科每月组织抽查门诊病历12次，确属病人不配合的另行处理。3、留观的急、门诊病人要有门诊病历，要求每日书写病情变化，没病历的罚20元。4、检查申请单，项目书写必须齐全完2、整，字迹清楚，要求提供病史摘要，每张不合格申请单罚25元。5、按规定详细填写门诊日志，违者一次罚10元。6、按规定按时上报传染病病例及院内感染病例，发现漏报一例罚10元。三、住院病历7、病历检查（1）医务科每月组织抽查住院病历12次。（2）每月10日组织检查上月归档病历，根据结果做出奖罚措施：甲级病历90分以上，每份奖20元；乙级病历8090分，不奖不罚；丙级病历80以下，每份罚20元。（3）收治新病人每例奖10元。首次病程录须在入院后6小时内完成，要求由具有执业医师资格的医生书写，大病历须在入院后24小时内完成，未及时完成的每例罚20元，每月超过3次未完成的另罚100元。术后记录要求24小时3、内完成，违者罚20元，原则上要求主刀医师书写，如果是一助书写，主刀医师必须在48小时内审阅并签名。8、病历要求书写规范，参照卫生部病历书写基本规范。病历的病程记录内容要完整、及时（包括三级查房记录、谈话记录、术前小结、术后首次病程录、手术审批、转科接收录、会诊记录、输血同意书、有创诊治操作记录、抗生素更改记录、重要实验室检查记录等）。病历不完整、未及时或未按规定书写的按规定予以扣分、处罚。化验单必须有三大常规、大生化，每缺一项罚2元。9、实习生、进修生及试用人员按照卫生部病历书写基本规范书写病历，不得越权书写执业医师书写的内容（如首次病程录、手术记录等），上级医师必须及时审阅并签名，抽查超过44、8小时仍未签名的扣10元。10、护理入院录必须在本班内完成，超过规定时间未完成罚2元，超过3天护士长未审阅签名的罚2元；归档病历护士长未审阅签名罚2元；一级护理的病人要按规定巡视并及时记录，缺一次记录罚2元，交接班无签名罚2元。11、病历归档。每月5日前归档上月出院病人病历，由病房护士长督促、整理、登记，不能及时归档的每份罚5元。12、病人进手术室时，由于病历资料不齐全，耽误手术顺利进行的罚负责人10元，手术室把关不严的罚麻醉人员5元，引起医疗纠纷由责任人承担相应责任。四、查房及交接班制度13、查房（1）每次早交班迟到（为上班后5分钟）一次扣5元，迟到超过30分钟或不参加交班扣50元。（2）交5、接班后，各主管医师查房，重病人医师、护士要床头交接班。（3）每周二、五为各科科主任查房日，重点是重病人、新病人，对疑难病历组织病历讨论。查房后，要求如实、按时记录病人情况，记录时间在24小时内完成。（对迟到者或不参加交接班、查房的医师、护士，予以口头警告，处罚奖金，甚至予以延迟晋升的处罚，每月5日前由病房护士长统计并上报医务科）。（4）院长查房：每月最后一周的星期二组织院长查房（如遇事可延迟或提早），由医务科组织，采取内、骨、妇、眼科轮转，每次查房选一病历，由各主管医师、科主任组织准备。14、交接班制度：各病区应准时交接班，要求各科值班、接班医师、主管医师、护士到场。骨伤科、妇产科、内科值班医6、师按时书写交班记录，缺如者每次罚2元。五、会诊制度15、会诊一次，被邀会诊人员奖10元，要求完整填写会诊单及会诊结果的文字记录，以及会诊登记。对急诊会诊，可先口头邀请，被邀值班医师5分钟内到位，一般会诊在当班医师的班内完成，不能达到以上要求的予以处罚20元，引起医疗纠纷由相关责任人承担相应责任。会诊后由医生填单，护士盖章，每月5日前由医务科确认后交统计室。六、学习制度16、医务科组织业务学习每月一次，以提高临床医师的诊疗水平。17、科主任每年初制定科室业务学习计划，并上报医务科一份，各科室按计划组织学习。18、需晋升的医务人员必须参加医务科组织的业务学习（专题讲座），每人每年讲课1次以上，听课8次以上，不符合者延迟晋升一年，讲课者每人每次奖50元。七、医疗下乡19、需晋升医务人员必须参加本院组织的医疗下乡活动，每人每年1次以上，不符合者延迟晋升一年，参加者每人每天补贴50元。八、病历归档20、病案室人员要做好病案回收、整理、登记、索引编目、审核归档、借阅等管理工作。原始病历外借、复印须经医务科批准，对责任心不强或失职造成不良后果者，罚50100元。对私自外借病历造成的一切后果由当事人负责。