1、医院PICU工作管理制度（抢救、病例讨论等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录PICU医疗管理制度3PICU危重患者抢救制度4PICU三级医师查房制度8PICU的病例讨论制度10一、疑难病例讨论10二、术前病例讨论10三、出院病例讨论10PICU死亡病例讨论制度12一、 护办室交接班14二、 床边交接班14三、 交接班内容14“四看、五查、一巡视”14四、 交接班程序15PICU会诊制度17一、会诊申请:17二、会诊要求：19PICU医院感染管理20三、接收报告部门45四、报告形式46五、医疗（安全）不良事件报2、告、处理流程：46PICU医疗管理制度1、树立良好的医疗服务形象，具有强烈领导道德荣誉感和高度的责任心；2、工作人员必须有专门的工作服，做到衣帽整洁；3、保持室内设备和家具清洁，定时擦洗和消毒处理，被褥定期更换，每次接触病儿前后均需洗手；4、呼吸管道和湿化器每两天更换并消毒一次，进行吸痰操作时要戴一次性手套；每周星期一对仪器、设备、物品彻底清洁及消毒。5、护理治疗用品需专人专用，尽量使用一次性医疗用品，防止院内交叉感染；6、认真登记各种仪器及设备使用与运转情况，出现故障应及时向有关部门汇报并登记；7、各种设备使用后必须及时切断电源以保证安全；8、严格遵守交接班制度，各班交接时必须详细清点各种设3、备及用品，认真书写交接班记录；9、耗品应及时补充；10、爱护公共财产，不得违规操作，无故损坏后照价赔偿。PICU危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。3、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。同时，将危重患者的情况报医务科。4、一级医师(或值班医师)给予危重患者基础处理，同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场，涉及多学组危重4、患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师) 立即到抢救现场。5、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学组危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医院的专家会诊。6、及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。并及时了解其它相关脏器的功能情况。7、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。9、医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、5、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。10、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。11、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。PICU医师值班交接班制度 （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，6、方可单独值班。 （二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 （五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 （六）值班医师必须坚守岗7、位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 （七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 （八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 （九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （十）值班医师每晚 9 ： 30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 （十一）值班医师负责值班室的清扫。 PICU三级医师查房制度1、科主任每周查房12次。医疗组长每日巡视病房，每周8、查房两次，重点审查疑难病例、新入院病例及重危病例的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见，决定病人出院和转科。2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病例进行重点检查；听取及指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准9、确记录； 3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视本组所有病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。4、科主任（主任医师）查房时，主任医师及副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长参加；医疗组长（主任医师或副主任医师）查房时，相关组主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。责任主治医师查房时，住院医师、进修医师、实习10、医师参加。5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应向上级医师汇报，重危病人抢救时医疗组长或科主任必须随叫随到。6、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要 报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 PICU的病例讨论制度一、疑难病例讨论1.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度；2.讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；3.由经管住院医师报告病历，认真11、进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；4.讨论情况要记入病历；5.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回顾性审查12、，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；看有哪些经验和教训可以吸取。4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。PICU死亡病例讨论制度1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）； 2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；5.每个病房要专设死亡病例讨13、论记录簿，以备上报查阅。PICU药物不良反应报告制度1、临床医护人员应把药物不良反应的监测和报告视为自身职责的一部分，高度重视，依法办事，以维护医患双方的利益，提高用药的安全性和有效性。 2、ADRM采取可疑即报的原则。门急诊和病房的医护人员一旦发现可疑的或确定的不良反应（包括在外单位用药发生不良反应后来我院就诊的病例），应即电话通知药剂科，由专人到科室记录，填写相应的表格。 3、各科室至少每月一次在科室例会上通报本科发生的可疑或确定的药物不良反应，以提高警惕，加强监测，科会记录上应有反映。 负责此项工作的药剂师对报告的进行收集登记和初步审核，每季度向医院药物不良反应监测组汇报，并向上级有关部14、门报告。对严重及疑难的ADR病例应及时向医务处汇报，必要时由医务处召集有关学科专家进行评定和处理。特殊病例应按有关规定在指定时间内上报。 医务处和药剂科应经常收集国内外有关ADRM的信息，编入“九院药讯”。根据需要组织对医护人员的ADRM方面知识的宣传教育。 对于重要的ADR病例，由分管院长在院周会上向各科主任通报以引起重视。 上述ADR病例信息在上报的同时由药剂科负责整理，留档备查。PICU护理交接班程序一、 护办室交接班 (1)每日上午8：00准时交班，全体护士均参加，集体站立于护办室中，参加人员精神饱满、思想集中、严肃认真、着装整洁、挂牌上岗，交班护士立于全体护士对面。(2)重点突出、简15、明扼要地报告患者的出入情况、危重抢救、手术和病情变化、特殊处置等。接班护士应认真听取交班内容，不清楚时应提出质疑。(3)护士长应重点检查护士着装，注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问，讲评护士站、治疗室、更衣室等卫生整理情况；同时强调当天的工作重点等。二、 床边交接班护办室交接班结束即进行床边交接班。(1)进入病房的顺序为交班者、接班者、责任护士、护士长。(2)在病床前交班护士站患者右侧，依次为接班护士、护士长站患者左侧，监督和指导交接班情况。(3)来到患者床前，接班护士、责任护士首先应问候患者，体现人性化护理的人文关怀，再由交班护士按要求逐个(特别是危重患者)对病情、治疗、护理和健康教育16、出院指导根据不同的专科特点进行交班。护士长应重点检查交接班护士的温馨礼貌服务、健康宣教到位、夜间巡视、三短六洁、皮肤压疮等情况。三、 交接班内容“四看、五查、一巡视”1四看：看交班本、看医嘱本、看护理物品登记本、看各项护理记录本是否完整准确，有无遗漏或错误。2五查：重点查新入院、查术前准备、查危重瘫痪、查大小便失禁、查大手术后患者的各项处置是否妥善、及时、齐全。3一巡视：对所有住院病人，特别是危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。四、 交接班程序交班时做到口头讲清、床头看清、记录写清，杜绝交接班不规范、无交班前准备、无工作重点等现象，使各项护理工作有落实、有17、监督、有检查和评价。明确职责，凡在交接班过程中发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担，值班护士向病人做自我介绍。根据以往存在的问题，为了规范交接班，本科制定交接班制度和相应的措施，具体如下：(1)值班护士8：00到岗，做完分管的晨间护理，责任护士在交班前应了解当天病区情况、患者病情、治疗及护理重点，做到心中有数，并协助其他护士共同完成晨间护理工作。(2)护士长应提前15分钟到岗，巡视病房，了解病区危重、卧床患者，新入院患者，疑难患者病情，评估当天护理工作量，根据当天工作重点做出计划并进行合理的分工。 下午18：30交接班仍按早晨交接班程序。1、 一般病人交接班(1) 交接：皮肤18、病情、液体、医嘱执行情况、特殊处置。接班护士应认真听取交班内容，不清楚时应提出质疑。(2) 护士长应重点检查护士着装，注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问，同时强调当天的工作重点等。2、危重病人交接班 皮肤、口腔黏膜、生命体征、病情变化、治疗、护理和特殊处置。 根据专科特点进行交班。注重交接班工作的严谨性，对特殊患者的病情不必让患者知道的应在护士站讨论，以免引起不必要的纠纷或给患者带来不安和心理压力。护士长每天至少做到两次查房，早晨上班后与下午下班前各一次，监督和指导交接班情况。重点检查当天护理工作及落实情况，发现问题及时纠正，杜绝和减少护理隐患。做到每日下班前查房、交代夜间交接班特殊注19、意事项及工作，从而保证护理工作的连续性。 PICU会诊制度院内会诊为根据患者病情诊断和治疗需要，邀请相关科室人员协助进行诊疗的一种医疗行为。会诊形式分为科内会诊、科间会诊、多科会诊三个及以上（包括本科室）参与和请外院会诊；根据患者病情急缓分为普通会诊和急会诊；还可分为指名会诊和非指名会诊等。一、会诊申请:1、申请会诊必须开写医嘱并填写会诊申请单（紧急情况下可先会诊，后补填），会诊申请单书写应符合病历书写基本规范要求。2、申请会诊科室负责将会诊申请单送达被邀请科室，送达人员在会诊登记薄上记录邀请会诊科室、患者姓名、床号、送达时间（记录到分钟），并签名，接收会诊申请单人员确认后签字。3、普通会诊由20、主治及以上职称医师提出申请，并签署会诊申请单。4、急会诊应是病人病情发生急剧变化、急需其它科室协助诊疗者，包括：心肺脑复苏、急性肺栓塞、大出血、急性创伤、致命性心律失常等，各科室应严格掌握急会诊指征。急会诊由本院医师提出申请并签署会诊申请单，可在会诊申请单上注明“急”字。急会诊可先电话联系，后补填会诊单。未来得及书写申请单时，也可在病程记录中书写急会诊意见。急会诊记录要具体到分钟，内容要规范，包括查体、诊断和具体的处理意见。申请急会诊的医师必须在科室等候并陪同会诊。5、科内会诊由经治医师提出，主任医师或科主任主持，本科有关人员参加，做好记录，主持人审阅记录并签名。6、指名会诊须经专业科主任或医21、疗组长同意并在会诊申请单上签名。需先电话联系专家后再送会诊申请单，并在申请单上注明被邀请专家姓名。指名会诊应由申请会诊科室的医师陪同会诊。7、多科会诊是针对疑难危重患者、有多个科室同时参加的会诊。多科会诊须经科主任同意并在院级病例讨论申请单上签名，申请科室应将院级病例讨论申请单提前一天（急症例外）送达医务科，医务科根据患者病情及诊疗需要确定会诊时间及参加会诊医师名单，并通知被邀科室和人员。多科会诊一般由申请会诊科室的科主任或医疗组长主持。经治医师负责汇报病历，必要时制作幻灯或给会诊专家提供病情摘要，并将参加会诊人员的意见详细准确记录在病程记录和医院统一印制的疑难危重病例讨论记录本中，并根据讨论22、意见行进一步检查、修改治疗方案。主持人审阅后在会诊记录上签名。必要时由医务科组织、主持，院领导参加。8、请外院会诊为根据患者病情需要或患者要求等原因，邀请其他医疗机构的医师会诊，按照邀请外院医师来院会诊管理规定执行。我院可以开展的手术，原则上不得邀请院外专家，特殊情况必须报医务科审批。经治科室事先应向患者或其近亲属、委托人或者监护人介绍会诊医师和费用等情况，征得患者（患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人）同意并在会诊邀请函上签字，科主任签字，报医务科审批并由医务科负责联系。需手术和其他有创操作时，手术者必须亲自查看患者并谈话，签署知情同意书，报医务科审批、备案。9、会诊是重要23、的医疗工作之一，是指令性任务，所消耗的材料和器械使用费用均需严格按物价规定执行。二、会诊要求：1、各科室必须24小时安排人员负责会诊，负责会诊医师应坚守工作岗位，医务部抽查各科会诊医师排班情况。2、各科室建立会诊登记本，由值班医师或护士负责接收会诊申请单，并及时通知会诊医师。3、会诊医师一般由住院总医师或本院主治医师及以上职称人员承担。4、严格执行会诊时限。普通会诊应于24小时内完成；急会诊必须立即前往，最迟在接到通知后10分钟内到达；指名会诊应在预约时间内完成。参加多科会诊医师应准时到达，如确因特殊原因不能前往或按时到达，应提前通知邀请科室或医务科。5、会诊医师要认真阅读病历、详细询问病史、24、对病人进行必要的体格检查，提出诊断及治疗具体建议，详细填写会诊意见、标明会诊时间并签字。认真书写会诊意见，记录符合病历书写基本规范要求。6、会诊过程中，遇有特殊情况应及时向本科主任或上级医师汇报。PICU医院感染管理1、布局合理，分治疗室（区）和监护区，室内保持整洁，空气新鲜，室温在20-28，相对湿度60-70%，治疗室（区）内应设流动水洗手设施。2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。每天视病情给予更换被服、衣裤，并用消毒湿毛巾扫床，做到一人一床一巾，治疗操作做到一人一针一管，用毕消毒处理。3、工作人员进入重症救护中心25、要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。5、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。家属探视必须严格按照入室规则执行。6、对特殊感染或隔离耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。7、每月进行空气微生物监测一次，空气中细菌总数不得超过200cfu/c,每半年对紫外线强度测试一次，注意使用时间不得1000小时，强度70uw/ c应及时更换。8、终末消毒：消毒所有用物，污26、物应入袋，血压计、袖带、听诊器、止血带等非一次性物品须进行终末消毒，病房开窗通风，紫外线照射30-40分钟，用0.1%有效氯液消毒擦洗所有用物，包括床头桌、床架、治疗车、急救车等，并整理待用。9、治疗室、换药室由办公护士每日用0.05%有效氯擦拭物体表面。医务人员进入PICU的管理制度为减少交叉感染及维护重症救护中心的正常工作秩序，所有进入中心的人员应自觉遵守以下规定：1医务人员进入儿童重症救护中心前更换专用拖鞋（或鞋套），及中心专用隔离衣。3工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触患儿时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器（或对听诊器进行消毒）。4未经同意，谢绝带家属进入儿童重症救护27、中心探视。5急性上呼吸道感染的医务人员进入儿童重症救护中心时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。6服从儿童重症救护中心人员的管理，严格执行儿童重症救护中心的消毒隔离制度。PICU入室规则1、儿童重症救护中心是我院救治危重患儿的场所，入室者请您遵守以下规则：非医护人员不得随意出入儿童重症救护中心。2、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室。3、探视者入室需要穿隔离衣，如为保护性隔离者须加戴口罩、帽子。4、请做到说话轻、走路轻；为保证监护仪的正常工作，请不要在室内使用移动电话。5、进入前后要洗手或用消毒液浸泡擦拭。6、如有呼吸道疾病患及其他传染病人员谢绝进28、入。7、医护人员不得在室内用餐。8、为保证患儿得到生理、心理上的照顾，有利于疾病的恢复，允许患儿母亲或父亲在每日16：00-16：30探视患儿。PICU收容及转出病人制度1收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重患儿。对于虽然危重，但在目前无救治可能的患儿，如脑死亡、传染病、精神病等不宜收入儿童重症救护中心。特殊情况例外。2收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后生命体征不稳定的各种术后病人。3非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，可电话通知儿童重症救护中心，以便作好接收准备。4从门、急诊或各病区收容的内科系统之危重患儿，由儿童重症救护中29、心医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统患儿，由专科医生负责专科情况，及时与病人家属交代病情。儿童重症救护中心医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与患儿家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5经加强治疗病情稳定者，由儿童重症救护中心医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与患儿家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转出记录。6在儿童重症救护中心期间经抢救无效死亡的患儿，当班医生及时书写死亡抢救记录，儿童重症救护中心主管医生及时整理病历，并择日讨论。PICU探视制度1儿童重症救护中心是全科危重患儿及术后患儿实施集中加强治疗和监护的场所，非本科及相关30、工作人员，未经许可不得入内。2凡入本单元患儿之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。3探视时间：上午：10：3011：00（每周二、五） 下午：16：0016：30（每日）4特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。5入住儿童重症救护中心患儿的家属需留下固定电话或手机号码（至少两个号码），以便必要时及时取得联系。危重症病人抢救预案1、危重患者的抢救31、工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式32、直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救33、病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救使用。首诊负责制1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医生为首诊医生。2、首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，不得以任何理由拒绝诊治患者。3、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患34、者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。4、对一次就诊不能确诊的患者，首诊医生应向患者解释清楚并预约下次就诊时间及检诊等相关事项。对二次就诊仍不能确诊的患者，首诊医生应主动申请院内会诊，必要时按相关制度邀请院外会诊或指导患者到上级医院就诊。5、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或涉及多科室疾病，应通知科主任邀请相关科室急会诊。相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。6、如患者确需转科/转院,且病情允许搬35、动时,由首诊科室和首诊医生负责按转诊程序联系安排，并要落实好接收科室/医院后方可转科/转院。首诊医师应在与接诊医生当面交接患者后方可离开，如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医生负责。7、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，将患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。8、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二线医师工作职责1、在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责完成本专业规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识和服务态度，能正确对待病人的合理要求。36、 2、主持病房的日常临床工作，全面负责病区病人的诊断和治疗，参加交接班晨会，及时检查新病人，在24小时内作出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，对于危重病人至少上、下午各查一次，随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其他重要问题时，应能及时处理，并主动向上级汇报；具体参加和指导住院医师进行特殊诊疗操作；根据手术审批规定做好审批工作申请；参加计划手术并参加手术每周不少于三次；组织好科主任查房和病例讨论的准备工作。 3、及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量标准；决定病人出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪同院外医师的会诊。 4、在主任医师的指导下开展新技术、新项目37、，不断提高本科室的医疗技术水平。 5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），做好记录。协助护士长抓好病区、门（急）诊室的管理及病人的思想工作，保证医疗工作的正常运转，不断提高服务质量和医疗质量，严防差错事故。 6、参加值班、会诊、出诊工作，严格执行值班、交接班制度；定期参加门（急）诊工作。 7、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。 临床住院医师职责 1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。 2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房前的准备，查房时详细汇报38、病员的病情，提出诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；每日至少上、下午各查房一次并作好病程记录；请其他科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重病人应当面交班或床边交班；严格执行值班制度。 3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好病程录，一般病人二三天一次，危重病人随时记录；认真记录主任查房内容及家属谈话记录；每月撰写依次阶段小结，对手术病人要作好术前谈话记录、术前小结和手术记录，手术记录必须在术后及时完成；及时完成出院病人的出院小结，填好病史首页；检查和修改实习医师的病史记录及有关记录，第一年的医师要撰写大病史，不少于10例。 4、向39、上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿病人甚至贻误病情。 5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。 6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作的基本方法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。 7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。 8、住院总的医师，除完成住院医师岗位职责外，科间40、会诊及时，尚要协助科主任做好各项行政管理工作。 9、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。 PICU医嘱管理（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱. （五）医嘱单种类： 1、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时41、间后即失效。 2、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 3、备用医嘱又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝42、对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。 、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执43、行后，执行者必须签名并注明执行时间。 、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。 、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。、药名用英文、中文、不许用化学分子式， 、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。 、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可44、以省略。 、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色号记录在“（）”中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。 、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期45、时间。、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。PICU患者病情告知制度（一）告知基本要求l、告知人由本院有关职能部门和科主任、主诊医师、主治医生、责任护士及有关人员担当。2、告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。3、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。4、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）。5、患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签46、署委托书。6、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、可能的预后，若不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。7、如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施（抢救情况除外）。8、住院病人所有的知情同意书保存在病历中，门诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。9、如果患方拒绝在病危（重）尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员47、在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。（二）病情告知1、门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。2、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医师或主治医生口头告知。门诊入院的病人在入院三天内告知。3、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医师或主治医生在三天内口头告知。4、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医生在两个小时内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。5、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动48、可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。（三）有创诊治措施告知1、有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。2、告之内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。3、一次住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿、胸穿等检查时，只需在第一次检查前告知相关风险（当穿刺目的、方式变更时，须重新告知）。4、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作49、。5、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。（四）无创诊治措施告知1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。2、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病历或住院病程记录中作记载。于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。在给门诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物说明书，禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物（中药汤剂除外）。它可能引起不良后果的情50、况。3、放射治疗，须在治疗前告知。4、输血等血制品治疗，须在使用前告知。5、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。（五）特殊情况的告知l、直接告知患者的监护人。2、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。3、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。4、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。5、患者死亡、死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。6、发现患者有精神异常。自杀倾向51、等特殊情况时，应及时告知家属监护责任等情况。PICU病历记录细则1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确52、其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历53、时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。5不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的国际疾病名称分类（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。54、实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。PICU突发事件的应急预案（一）重大事故应急救援工作在医院的统一指挥下进行。（二）成立突发事故应急求援小组、组建医疗救护队，其主要任务是在突发事件发生后实施医疗救护、卫生防疫。救护人员要落实到位，登记造册，根据需要及时进行调整。救护人55、员的基本条件：政治思想过硬，专业技术能力强，有独立工作能力，服从命令，有献身精神，身体健康，能够吃苦耐劳。1、强化演练、健全制度：要对队员进行定期培训，使他们能够熟练掌握徒手复苏、骨折固定、止血、清创、紧急情况的处理等基本技能。并定期进行演练，常备不懈。建立健全值班制度，要有安全防范管理制度、安全四防制度等，确保24小时有人值班，电话通畅。发现事故及时向有关人员联系，迅速组织人员进行医疗救护及防洪防雨等抢险工作。2、现场医疗救护：重大突发事件发生后，要在突发事件医疗救护领导小组的统一领导下，立即成立“医疗救护、卫生防疫办公室”。发生重大火灾事故时，应及时组织人员进行救火，确保医院损失降到最小范56、围。对医院的房屋有漏雨的地方要及时的修补，防止坍塌事故的发生，对于医院的危房要禁止人员进入。3、部门协调，密切配合：与各医院组建辖区的医疗救护、卫生防疫队，履行医疗救护、卫生防疫队的各项职责。当发生重大灾害事故时，组织有关人员进行医疗救护及各项抢险工作。定期进行安全四防工作的检查，防止医院发生不同程度的突发事故，确保医院的工作顺利的开展。PICU不良医疗事件防范与报告制度本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗（安全）不良事件类57、别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件58、。三、接收报告部门1、医疗不良事件上报医务科。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报护理部。4、药品、器械不良事件上报医务科。5、设施不良事件上报总务后勤科。6、服务及行风不良事件上报院办公室。7、安全不良事件上报总务后勤科。四、报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程：科室或个人报告医疗（安全）不良事件 职能科室（医务科、护理部、总务后勤科、院办）一般事件（提出处理意见）重大事件 分管领导组织相关委员会讨论提出整改意见 院领导召开院务会（决定实施意见）说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果（医疗（安全）不良事件报告表）最后统一报医务科备案。