1、医院ICU医疗质量控制制度及持续改进方案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ICU医疗质量控制制度一、ICU医疗质量控制管理制度为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1、严格依法从医，杜绝无证行医。 2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 6、加强病例书写质量的监控2、。病历书写及时、准确，严格按照医疗事故处 理条例及中华人民共和国执业医师法要求书写。 7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8、落实、强化三级医师查房制度。 9、加强用药合理性与安全性的管理。 10、加强护理质量的管理。 11、加强医院感染的管理 12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了重大突发事件应急预案 14、加强服务意识，提高患者的满意度。 二、ICU医疗质量管理与持续改进方案（一）质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质3、量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。（二）医疗规范1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理4、操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA5、（耐甲氧西林葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）ESBL(耐头孢菌素酶)，感染患者应予适当隔离（转入单间）。（三）医疗安全1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重6、患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。（四）病种质量控制1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得7、到落实，有实施纪录；3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染8、患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率9、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。（五）医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。