1、医院ICU管理工作、医疗质量控制制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 管理工作制度一、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每 2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和2、安排本周工作。5科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班 15 分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日3、工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次, 科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会 : 由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。二、请示报告制度凡有下列情况, 必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类4、传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4. 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错 ，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6. 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8. 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。三、医院总值班制度1医院总值班由院级领导、职能5、部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知, 签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位6、。四、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作, 按国家规定, 对A三废（废水、废气、废渣）进行无害化处理。五、7、病历管理制度1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。3有适宜的病历编号系统，病历 编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加 强 病历的内 涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量8、与患者安全管理持续改进提供支持。5患者出院时，由医师按照规 定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续 , 按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外 , 其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介9、绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7 有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10二 级甲等及 以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 l：50 ；专门10、从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。六、进修工作管理制度1进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2医院要有专人负责进修工作，认真 执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根 据 进 修 人员具体情 况拟定计划，定期检查，努力完成。3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权 , 由指导医师提出 , 并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修11、结束自动终止。5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7医 疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况, 关心他们的学习和生活, 定期召开座谈会 , 征求意见，改进工作。 8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者 , 由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。9进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。七、医院职工上岗前教育制度1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于12、一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在 医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。八、在岗职工规范化培训制度（试行）1医院 要13、对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并14、在试用期结束前作出评价。九、医德教育和医德考核制度1医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2医院须认真贯彻执行卫 生部发布的关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)。3医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度 , 制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6医德考核成 绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范 , 触犯15、行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。十、制度、操作常规变更批准制度（试行）1制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3变更程序：3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。3.3 将修改的或新 制定的制度、操作 常规 提 交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或 新 制定的，应当设置 36 个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5 制度、操作16、常规变更或 新 定后，文件上均 标有本制度执行起止时间及批准人。4变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。十一、卫生技术人力资源管理制度（试行）1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合执业医师法、护士条例规定的要求。317、.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比 应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际 技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于 97 %时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。4建立实行全院岗位职务聘用的体 制 与 程 序，设置 试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5在院 执 业 的卫 生 技术人员全部具备相应岗位18、的任职资格和实际服务能力，并是按照法规 要 求具有 执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。8有保护医务人员职业安全的规范与措施。十二、投诉处理管理制度（试行）1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，医院设有专门部门 (或专人) 负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投19、诉的信息应当迅速报告院领导。2公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3医院接到患者投诉后，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈处理情况, 涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加 时间 进一步调 查时，应当事先向投诉者告知。4对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。十三、员工意外伤20、害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）1医院应当制定防止和处理员工感染 ( 包括化学、放射等 )与职业损伤意外 ( 包含注射针刺伤等 ) 事件的管理文件，提供员工遵守。2医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等 ) 的要求，制定员工遭受感染 (包括化学污染) 与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。3应当能如实地 追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。4应当有对员工进行受到感染与 职 业损伤 ( 含化学损伤等各类损伤) 时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。十四、患者知情同意告知制度（试行）1患者知情同意是患者对病情、诊21、疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时 , 在患者无法履行知情22、同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签23、字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。十五、医师外出会诊管理制度（试行）1患者24、知情同意是患者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时 履 行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻25、醉时 , 在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，26、由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及 家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。十六、重27、大医疗过失行为和医疗事故报告制度1根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全, 提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求, 建立相应报；告制度与运行机制。 2医院内部应当 建 立与 完 善 医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记；和处理制度。3报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、28、督办，确保报告程序畅通。6对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下： 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。十七、医院应急管理制度（试行）1为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态29、管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。2医院制定有各 类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案文件手册。3医院定 期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。4医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部 与 外 部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5院长是实施A 医 院的灾害与突发公 共卫生事件 应 急管理的责任者 , 院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。6建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。7医院应当有30、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制 , 根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。8对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责（一）、医院 ICU质量与安全管理委员会（试行） 集中救治危重病人的 ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范 ICU病房管理，提高医疗救治水平，必需加强对31、各类 ICU病房的管理。 1.人员组成 1.1主持：主管业务院长 1.2成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类 ICU病房的主任；相关临床科室主任。 2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常运行。 2.1 ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 2.2 ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。 2.3定期与不定期对 ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。 2.4对 ICU与院内各科室、以及各类 ICU间提出协调意见。 32、2.5对 ICU临床技术的准入与培训提出意见 2.6完成院长交办的其它工作。 3.工作要求： 3.1由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2有会议记录、内容纪要。 3.3对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。 （二）、医院 ICU病房管理制度（试行） 1.入住 ICU病房的病人选择： 1.1严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。 1.2各类 ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住 ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患33、者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重复合创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性药物中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3术后恢复室：全麻术后需观察的病人可短期在 ICU病房观察，待情况稳定后及时转到普通病房。 1.4不适宜 ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2.ICU病房医师与护士配备： 2.1医师配备： 根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 0.8-1，固定的 ICU专业医师，不应低于70%，确保能够实34、施三级医师查房与承担独立值班。 应由从事 ICU专业的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于 6个月。 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.2护士配备： 根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 2.5-3，固定的 ICU护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。 应由从事 ICU专业五年及以上资历的护师领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于 12个月。 制定与实施 ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 对 ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训35、实行分级管理。 2.3医院有 ICU医护人员应急调配的预案（注 ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位 ICU患者的安全。） 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案” 医务处、护理部适度安排临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受 ICU培训/ ICU临床轮转。 3.建立健全规章制度并严格执行。 3.1在已有院级规章制度的基础上，各 ICU病房应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室36、的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。3.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 4.加强医疗质量关键环节的管理，包括诊疗方案的讨论与制定、院内感染监控、抗菌药物及胃肠外营养的合理应用、患者（或家属）知情同意等。 5.对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。 6.严格执行危重病人出、入 ICU病房优先原则。 7.入住与出 ICU病房的病人需进行 APACHE II评分，各 ICU病房及医务处定期进行分析总结。 8.建立 ICU病房医疗质量月报制度，各 ICU病房按时上报ICU病房医疗质量月报表。 9. ICU病房医37、疗仪器、设备应保持性能状态良好，保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。 10.各 ICU病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。 11. 医院临床实验室可随时（24小时7天）为所有的 ICU提供服务，若不能提供此种服务时，则须在 ICU内或紧邻 ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；医学影像与药学部门同样可随时（24小时7天）为所有的 ICU提供服务。 （三）、ICU病人实施危重程度评分制度（试行） 1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效38、能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU资源。 2.入住与出 ICU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各 ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统 3.2 MODS多脏器功能障碍评分 3.3 MODS多器官功能失常综合症评分 3.4 ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分 3.5 TISS-28治疗干预评分 3.6或根据自身 ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法 4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的 ICU可通过医院的“临床信息系统”实施39、“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。 5.评分工作在医务处领导下实施，综合 ICU与专科 ICU都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院 ICU质量与安全管理委员会，用于医院 ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 （四）、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊40、疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。 3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。 3.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 3.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 3.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查41、。 4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。 4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。 5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术。经皮气管造口术环甲软骨切42、开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等 （五）、ICU的收治范围 1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病43、和不能从 ICU的监测与治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU的收治范围。 5.优先获得 ICU诊疗，是当 ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得 ICU诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。 6.各医院可根据上达要求，结合本院 ICU资源情况制定具体实施细则。 （六）、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1.收住 ICU的患者符合入住 ICU收住指征。 2.病人的诊疗知情同意权得到保障。 3.出 ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。 4. ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗44、护理人员监护。 5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。 6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。 7.非清醒患者的隐私得到尊重。 8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。 9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利 10.和应承担的责任。 11.及时向家属供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。 （七）、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 七、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 （一）病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作45、的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1.新入院患者 1.1遵循卫生部病历书写基本要求书写完整病历 1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 1.3客观如实反映病情。 1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 1.6入院 24小时内完成入院病历书写。 1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2. 转入 ICU的记录要求 2.1转入 ICU不足 24小时的患46、者仍需有的转科记录。 2.2转入 ICU首次病程记录应在入科 4小时内完成。 2.3记录内容包括 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 病人现实情况（生命体征等）。 需要继续观察的项目。 2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5病程记录 病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的47、简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 3.转科记录要求与医院统一要求相同。 4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 （二）ICU会诊制度 1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。 2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。 3.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由 ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需48、要时应请医院相关职能科室参加会诊。 4.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经 ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。 5.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 6.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。 7. ICU应邀院内科间会诊应由具有 ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派49、主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。 （三）ICU医师值班制度 1.ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。 1.1一线值班医师： 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。 1.2二线值班医师： 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如50、患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。 1.3三线值班医师： 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。 2.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够51、及时正确应对。 3.科主任根据科室实际情况，制定及实施 ICU值班医师资格许可与授权制度。 （四）ICU医嘱制度 1.具有执业资格的 ICU医师具有下达医嘱的权限。 2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 2.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。3.如开错或取消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。 4.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。5.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生52、下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 6.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 7.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。 （五）知情同意书制度 1.在 ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2. ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用53、同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。 3. 知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。 3.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字。 3.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。 3.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 3.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。 4.因为 ICU工作的特殊性54、，紧急避险时，以维持病人生命安全为原则。危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及上级领导同意后方可执行。 5.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。 (六)手术病人转入 ICU后的交接制度 ICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态： 2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料55、。 2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。 3麻醉情况： 3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 3.2麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。 4.手术情况： 4.1所施手术及术中遇到的问题。 4.2术后应特别注意观察的问题。 4.3预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充56、等。 (七)对进入 ICU病人的初始评价制度 应该对所有进入 ICU病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。 1一般观察： 1.1根据心肺复苏 ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3确认 ICU所有的监护仪已校对并正确连接。 2呼吸系统： 2.1确认呼吸机已连接和调整。 2.2检查气管插管的位置和气囊容量。 2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4确认胸引管开放并引流。 2.5如在 ICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6如有呼57、气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。 2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 3循环系统： 3.1检查心率和心律： ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。 检查起搏器的功能。 3.2评价体循环： 比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。 热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。 4.检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 5.中枢神经系统：意识水平。 6.肾脏系统： 6.1日尿量与单位时间尿量。 6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋58、白尿、或血尿）。 6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 7.胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 8.皮肤：受压部位有无皮肤损害。 9.体温： 9.1测定中心体温和外周体温。 9.2如直肠温度低于35，用加热灯或复温毯复温。 9.3注意有无寒战并给予治疗。 10.完成 APACHE II评分和/或 Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。 （八）ICU患者转出制度 1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2.ICU患者应经 ICU上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。 3.患者转入 ICU的原因基59、本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，ICU医师有责任告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，并在病历中记录。 5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在 ICU住院的患者，也应转出ICU。 （九）ICU患者检查和治疗转运制度 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度： 1.转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。 2.转运前评估及知情同意 2.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的 60、生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 2.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。3.转运前协调与沟通 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。 4.转运时人员要求 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握 ICU技能的医生、护士。 5.转运设备及药物准备 5.1设备需要： 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器 便携式监测仪，至少具有 SPO 2及心率监测功能。 5.261、药物需要： 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。 6. 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。 6.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。 6.2患者生命体征维持相对稳定。 6.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。 6.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。 7.转运时注意事项 7.1密切监测 ICU患者各项生命指征。 7.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。 7.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。 7.4防止患者发生意外损伤。（十）ICU患者入住62、接待基本流程 入住ICU患者生命体征不平稳生命体征平估生命体征平稳迅速予以相应处理即刻报告上级医师询问病史开长期医嘱及进一步检查项目体格检查了解在普通病房的病情变化及诊疗经过开出急查化验单和临时医嘱向家属交待病情，签署重病通知及有创治疗签字向上级医师汇报病例，确定治疗方案（十一）ICU患者转出医师交接流程 ICU患者经上级医师综合评估可转出者联系普通病房通知患者家属患者目前病情适宜转通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子主管/值班医师书写转出志护士/医师护送患者转至相关普通病区与普通病房的护士/医师床边交接ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 （一）、医院感染管理制度1医院要认63、真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及: 医院感染管理办法的有关规定 , 医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。2定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题 , 提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3住院床位总数在 l00 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医 院感 染 管理部门。住 院床位总数在l00张以下的医院应当指定分 管 医 院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4医院要制定和实施医院64、感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7医院要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院65、感染管理与监测工作。8执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚 持 抗 菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理, 并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）、医院感染监测管理制度1医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测66、方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10，漏报率低于10%。4对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感 染、血管内导管所致血行感染、手术部位感）与 类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。7消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不67、合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准。8血液透析室：必须每月对人、出 透 析 器 的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时 , 应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等 , 并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医68、院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。 （三）、医院感染的消毒隔离制度 1医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品, 应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品, 应当先消毒, 彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导69、管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2 戊 二 醛 浸 泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3化学灭菌或消毒, 可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等 , 配制时注意有效浓度 , 并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒 , 用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺70、纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。5手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范(2002年版)及相关手卫生规范要求。6地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时 , 应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识 , 使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。7医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。（四）、消毒药械管理制度 1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2医院感染管理科 (办公室) 按照国家有关规定，对拟购人的消毒、灭菌药械的71、资质进行审核 , 并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3医院感染管理科 (办公室) 负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院 感染管理委员会并提出改进措施。4采购部门应当根据I晦床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6医院自配消毒剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容, 并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7医 院 使 用 消 毒 药 械时也应当建立使用登记册，登记消毒对 象、消 毒时72、间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。8. 使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项 ; 掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等 , 发现问题及时报告医院感染管理科(办公室)。9禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 （五）、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3. 医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院73、感染管理办公室备案, 即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证, 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外。还要查 验 每箱 （包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。5医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放, 不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，74、若发现包装标识不符合标准 , 包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时 , 应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检 , 及时报告医院感染管理办公室。7医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物管理条例规定处置。9对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性的医疗器械 , 必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息 , 使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。 （六）、医疗废物管理制度 1医院应当按照75、医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。3污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4处 理 后 的 污 水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。 （七）、医院感染的(分级)防护管理制度 1 根据卫生部医院感染管理办法制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求 (工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护76、镜、防护面罩)。1.2 工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告医院感染管理部门。1.3 进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3医院感染实行分级防护的原则：3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护 防护对象：77、进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医、护、技人员，传染 病 流 行 期 间的发热门诊、SARS 病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转 运 疑似 SARS 和 临 床 诊 断 SARS患者的医务人员如司机。着装要求：在基 本防 护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进人传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时 )、外科口罩 (进入传染病 区时）、手套（医 技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可 能 被 体 液、血 液分 泌 物 喷 溅时，鞋套(进入传染病房或病区)。3.3 严密防护防护对78、象：进行有 创 操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。（八）、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供79、指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（九）、医院职工培训考核制度 1.岗前教育制度1.1医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 1.2上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制80、度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展等有关内容。 1.3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 1.4其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 1.5岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。 2.在职职工规范化培训制度 2.1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.2医院对在职职工继续教育工作，应81、设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 2.3医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 2.4对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 2.5医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。（十）查对制度1 临床科室：1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时, 应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2 执行医嘱时要进行A三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、82、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前, 要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史; 使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对; 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输人; 输血时须注意观察，保证安全。2 手术室：2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2 每例手术患者配戴A腕带, 其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3 建立病房与手术室之间的交83、接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。2.4 术安全核查是由手术医师、麻 醉 医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。2.5 实施手术安全核 查 前，参加手术 的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6 实施手术安全核查内容及流程。 麻醉实施前 : 由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同 意、手术部84、位、麻醉 安全检查、患者过敏史、术前备血等内容, 手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 手术开始 前：由手术医师、麻 醉医师和巡回护士按上述方式 , 再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。2.7 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。2.8 确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱 ; 85、在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。2.10 医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查,并有提出与落实持续改进的措施的记录。2.11手术安全核查表完成后须归入病案中保存。 附表：手术安全核查表手术安全核查表(试行)日期： 科别： 住院号： 实施麻醉名称： ,实施手术名称： 术者： , 1麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 否手术方式正确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术知情同意 是 否86、麻醉知情同意 是 否麻醉方式正确 是 否麻醉安全检查完成 是 否术野皮肤准备正确 是 否静脉通道建立完成 是 否患者是否有过敏史 有 无术前是否已备血 有 无关节假体/体内植物人/影像学支持其他： 有 无 2手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 否手术方式正确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述： 失血量 手术难度 其他麻醉医师陈述： 心肺功能异常等 其他手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 预防性抗菌药物核对与使用 其他需要相关影像资料 有 无其他： 有 无3患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认 87、是 否手术用物清点正确 是 否手术标本确认： 是 G患者姓名 病案号 无皮肤是否完整： 是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管尿管其他 管路患者去向：恢复室 病房 ICU病房 急诊其他： 有 无 手术医生签名： 麻醉师签名： 手术室护士签名： 3药房：3.1 调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药品性状、用法用量：查用药合理性，对临床诊断。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质, 是否超过有效期; 查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4输血科：488、.1 血型 鉴 定和交叉配 血 试 验，两 人工作 时要A双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同 查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。4.3 血袋 包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名(或条形码)、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号(或条形码)，储存条件。5检验科：5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对 科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时 , 查对试剂、项目 , 化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 89、发报告时，查对科别、病房。6病理科：6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。医院工作6.4 发报告时，查对单位。7医学影像科：7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。7.4 发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室：8.1 各种治疗时, 查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量90、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量, 取针时，检查针数和有无断针。9供应窒：9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)：10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。12 建立使用A91、腕带作为识别标志的制度。12.1 对无法有效沟通的患者应当使用A腕带作为患者的识别标志, 例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者,至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施 , 手术患者进手术室前都应当佩带A腕带作为标识。12.2 A腕带填入的识别信息必须经 2 人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。ICU（重症病房、加强医疗病房）护理其他工作制度 （一）、ICU护理质量与安全管理组织 1.护理部应加强对 ICU护理质量的控制及管理，成立 ICU护理质量管理组织。其组成由护理部和 ICU护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作92、。 2.主要职责与权限是：对 ICU护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU护理问题负责提出鉴定和处理意见。 2.1 职责： 研究全院 ICU护理质量管理情况，审定 ICU护理质量管理的规章制度。 建立会议制度，定期研究、解决 ICU护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。 组织 ICU护理的会诊及病例讨论 ICU护理问题鉴定： a.对本院 ICU发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。 b.对于 ICU发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。 2.2 权限： 实施 ICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院 I93、CU护理水平的不断提高。 对各 ICU制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。 （二）ICU护士准入制度 1. ICU护士准入条件（新上岗） 1.1具有护士执业资格 1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4经考核合格方可从事 ICU临床护理。 2.ICU护士独立工作准入资格 2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。 2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。 2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行 ICU临床技能考核。 2.4带教期结束后，能熟练掌握 ICU各种规章制度、规94、程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。 （三）ICU病房护理管理制度 1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3.ICU护士对病人实行 24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。 5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。 6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.ICU物品定位、定量、定95、人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 9.ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。 （四）ICU护理工作制度 1. ICU护理工作基本要求 1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24小时出入量。 1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。 1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。 1.4随时做好各种应急准备工作。 2. ICU护理交接班基本要求 2.1每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2严格床旁交接班。交班中发96、现疑问，应立即查证。 2.3交班内容及要求： 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过 15分钟。 3.ICU护理查对制度 3.1对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。 3.2对用药严格执行三查七对制度。 3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。） 3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时97、间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。） 3.5认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。 3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。 4.ICU患者转科（院）制度 4.1患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。 4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固98、，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。 4.2根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。 4.3转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。 4.4到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。 5.ICU病人外出检查制度 5.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。 5.2检查全程须有医护人员陪99、同。 5.3根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。 5.4在离开 ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。 5.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。 5.6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7检查完毕返回 ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。 6.仪器设备管理制度 6.1所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。 6.2保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问100、题及时修理。 6.3保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。6.4仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。 6.5科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。 6.6医院设备科对 ICU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。 7.ICU抢救物品管理制度 7.1抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。 7.2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。7.3抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。 7.4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。101、 7.5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。 7.6严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。 8.ICU护理记录书写规范 8.1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。 8.2文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8.3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。 8.4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。 8.5记录内容： 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。 详细102、记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。 8.6生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。 8.7记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 8.8抢救后六小时内完成护理记录。 8.9专科观察记录按科内统一规定记录。 9.告知制度 9.1主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。 9.2特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。 9.3有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。 9.4从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应103、向其家属解释。 10.ICU护士紧急替代制度 10.1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。 10.2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。 10.3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。 10.4护理部及科内应有紧急人员替代预案。 11.患者意外拔除气管插管应急预案 11.1保持患者呼吸道通畅，给氧。 11.2立即通知医生。 11.3做好抢救准备。 11.4密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。 11.5做好护理记录。 11.6填写意外拔管记录。 12.呼吸机突然断电104、应急预案 12.1迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。 12.2通知医生，护士与医师合作进行必要处置。 12.3并观察患者病情变化。 12.4重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。 12.5重新启动或更换呼吸机。 12.6做好护理记录。 （五）ICU感染控制管理制度 由于 ICU病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而 ICU病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。 1. 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。 2.人员要求：I105、CU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。 2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。 2.2在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。 2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。 3、空气净化及环境消毒 3.1 ICU监护病房符合洁净护理单元级标准。 3.2喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭 1次，地面每日擦拭 4次。 106、4、设备用物消毒 4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。 4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。 4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。 4.4用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。 4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。 4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。 5、床上用品终末消毒 5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒107、液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。 5.2 ICU病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用 0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。 6、微生物监测空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。 7、ICU病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。 8、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。 9、对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 9.1实行护理单元隔离，保持负压及良好108、的通气状态 9.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 9.3戴双层橡胶手套。 9.4正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 9.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用健之素 1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡 20分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。 （六）、ICU医师岗位职责 1.ICU科主任岗位职责 1.1在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是 ICU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保 ICU为病人提供优109、质、安全及合理的治疗。 1.2ICU科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。 1.3本岗位基本要求与能力 1.3.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； 1.3.2在 ICU病房工作至少五年以上，具有相应 ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 1.3.3每天 24小时、每周天能够随时在病房从事 ICU临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。 1.3.4具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用医疗资源的情况。 2.ICU病房主诊（管）医师岗位职责 2.1110、在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。 2.2主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。 2.3具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。 2.4及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 2.5参加会111、诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。 2.6危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 2.7主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。 2.8认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。 2.9检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。 2.10检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。 2.11积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各112、种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。 2.12指导进修医师工作。 2.13 本岗位基本要求与能力 2.13.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事 ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员； 2.13.2在 ICU病房工作至少五年以上，具有相应 ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 2.13.3能够负责分管病人的医疗全过程，每天 24小时、每周天能够随时可在病房从事 ICU临床及管理工作。 2.13.4具有组织指导下级医师开展 ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。3.ICU住院医师岗位职113、责 3.1在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。 3.2新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.3病历书写（转科记录或住院记录）要求 24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊114、，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。 3.4熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。 3.5对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行 24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药115、品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。 3.6在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。 3.7家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。 3.8自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。116、 3.9不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。 3.10本岗位由经过 ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。（七）ICU科主任岗位职责 1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是 ICU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保 ICU为病人提供优质、安全及合理的治疗。 2.ICU科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。 3.本岗位基本要求与能力 3.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； 3.2在117、 ICU病房工作至少五年以上，具有相应 ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 3.3每天 24小时、每周天能够随时在病房从事 ICU临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。 3.4具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用医疗资源的情况。 （八）ICU病房主诊（管）医师岗位职责 1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。 2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好118、家属的日常解说工作。 3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。 4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。 6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 7.主持临床病历讨论、119、死亡病历讨论及重要会诊。 8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。 9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。 10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。 11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。 12.指导进修医师工作。 13. 本岗位基本要求与能力 13.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事 ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员； 13.2在 ICU病房工作至少五年以120、上，具有相应 ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 13.3能够负责分管病人的医疗全过程，每天 24小时、每周天能够随时可在病房从事 ICU临床及管理工作。 13.4具有组织指导下级医师开展 ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。（九）ICU住院医师岗位职责 1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。 2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸121、内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记录或住院记录）要求 24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。 4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损122、坏要赔偿。 5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行 24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。 6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来123、的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。 7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。 8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。 9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。 10.本岗位由经过 ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。（十）、ICU护理人员岗位职责 1.ICU护士长职责124、 1.1在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。 1.2督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。 1.3主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。 1.4随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。1.5组织并参与危重症患者的抢救。 1.6定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。 1.7定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。 1.8定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。 1.9负责护士125、继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。 1.10组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。 1.11积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。 1.12负责科室临床教学工作的管理和实施。 1.13 ICU护士长资质基本要求与能力 1.13.1由主管护师及以上人员任护士长 1.13.2经过 ICU专业培训，并在 ICU临床工作五年以上，具有较丰富的 ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。 1.13.3每天 24小时、每周天能够随时可在病房从事 ICU临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作 1.13.4具有126、与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价 ICU护理质量管理的情况。 1.13.5对设置床位较多工作量较大的 ICU护理单元（如心脏大血管外科术后ICU等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。 2.ICU护士岗位职责 2.1在科主任、护士长的领导下进行护理工作。 2.2自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。2.3具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。 2.4护理工作中有预见性127、，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。 2.5参加主管患者的 ICU医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。 2.6掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。 2.7抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。 2.8严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。 2.9做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。 2.10及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。 2.11参与本科室护理教学和科研工作。 2.12ICU护士资质基本要求与技能： 2.12.1符合 ICU护士准入条件的注册护士。 2.12.2符合 I128、CU护士技能条件的注册护士。 （十三）医疗质量控制制度（十四）转入、转出ICU制度1.需转入ICU的病人，请所在科室医师通知ICU医师后会诊，由转出科护士会同转出科室医师将病人送到ICU病房，并做好相关记录和交接。2.经管医师向患者家属介绍ICU内的相关制度，并让患者家属阅读ICU告知书并签字，留取两个以上有效电话。3.转入ICU的病人，相关科室护士及时把电脑帐号转入ICU，由ICU医师和转入科医师共同向病人家属讲解入住ICU的相关费用问题。4、需转出 ICU 的病人，经转入科医师和 ICU 医师同意后办理相关手续，由ICU护士、医师与服务处同志共同护送致转入科室，并做好记录和交班，及时将IC129、U内物品带回。（十五）抢救设备操作管理制度1.各种贵重仪器指定专人负责保管，建立使用说明和登记卡。2.保管者每周检查一次，发现问题随时处理或请器械科维修。3.开机前先接好地线，使用的电源必须通过稳压器稳定的220V。4.使用须严格按操作规程，如有失灵由专门管理者联系维修，不得擅自处理。5.器械使用完毕由使用者负责清拭，当面交给保管者送回仪器保管室。6.护士长负责仪器保管室的清洁，保持室内相对湿度小于80%，未用的电子仪器定期通电，雨季每周一次，其他季节每半月一次。7.搬动仪器时要轻稳，防止震动。8.非本科固定医师，未经科领导同意不得单独操作、使用仪器。9.本室仪器未经科领导同意不得外借。（十六130、）疑难重症患者会诊制度1.科内会诊制度1）原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急申请会诊，不得拖延。2）病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。3）涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。4）按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。5）对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。6）申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科131、内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。2.科间会诊制度1）病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。2）请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。3）会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊。4）情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。5）各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。6）经管医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来132、会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有经管医师或当班医师在旁。7）会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。8）经管医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。3.院内扩大会诊制度1）疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。危重患者须多科参与会诊抢救时，先电话通知医务科，由医务科通知组织抢救，会诊人员无特殊情况必须在10分钟内到场参与抢救。2）会诊由ICU科主任主持，医务科参加。3）经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。4133、.院外会诊制度1）申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况如家属要求可直接申请院外会诊。2）院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，报告业务院长批准，并与有关医院联系确定会诊时间。（十七）不良医疗事件防范及报告制度1.凡有下列情况，必须向临床管理部及有关部门请示报告：1）遇有大批伤员或大批中毒（如收治重大交通事故，集体食物中毒伤员，特殊传染病人），病人病情危重必须动员全院力量进行施救。2）凡新开展重大手术或进行重要脏器切除，如挖眼球、截肢等，首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。3）病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而病人昏134、迷无签字能力并单位领导或其家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务或医院总值人员进行请示。4）遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院治疗。5）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。6）收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医务科进行报告，由医务科向有关政府部门联系反映。7）发现失窃、火灾、爆炸或搬迁消防器材。2.凡有下列情况，必须向科主任报告：1）凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案向科主任报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。2）凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗135、时，需向科主任报告同意后进行。3）病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗措施，医疗费产生误解时。4）上述在向医院有关部门作请示报告前均应向科主任请示。（十八）人员紧急召集制度1.遇有重大灾害、重大交通事故、大批中毒等突发事件，科内在积极抢救同时，立即通知科主任、护士长，亲自指导抢救，必要时报告医务科、护理部、门诊部及分管院长，夜间通知总值班，组织人员配合抢救。2.所有人员的通讯工具必须保证24小时通畅，科内设有一线听班、二线听班制度，急救出诊，危重病人抢救，一线、二线听班先后到位，科主任、护士长24小时听班，负责调配科内人员。3.急诊科人员从大局出发，无论何时都要服从科主任、136、护士长调配，迅速到位，及时完成病人的抢救工作。（十九）患者出入重症监护病房标准1.病人入室标准1）重大手术后需监测重要器官生理功能者；2）各种因素引起的急性循环衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性发作者；3）各种中毒、休克、败血症病人，严重复合伤、器官移植后，各种代谢性疾病危象者；4）严重水、电解质和酸碱平衡失调者；5）严重止血机制、凝血功能障碍者；6）急性肝、肾功能衰竭者；7）重型颅脑外伤、癫痫持续状态，羊水栓塞、重症妊娠中毒症等。8）其他经短期强化治疗可望恢复的多器官系统功能减退的急性衰竭病人;下列情况者原则上不能进入ICU：1)传染病患者。2)特殊感染患者。3)经济上无支付能力者。4137、)慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。但上述前三条在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。2.监护病房的入室途径1)大手术病人或老年人，有严重器质性疾病手术后病人直接由手术室送入；2)对急诊病人经会诊后决定收治者，其中有些通过急诊手术后转经手术室送入；3)各临床科室危重病人经会诊后同意收治者；4)院外病人经本院医师前往会诊同意后直接转入。3.病人离室标准1)一般重大手术后病人观察2472小时无明显异常改变则可离室。2)病情基本稳定，无需生命支持的病人；3)昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。4)气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。4.病人转出l138、CU工作程序1)由ICU医生判断患者有转出ICU指征后，和相关科室医师联系一起查看病人后，做好转出准备(书写转出记录，整理病历等)。2)ICU医护人员送患者回相关科室并向相关科室医护人员交班。5.监护病房的管理守则1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；5)必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养；（二十）质控小组组长职责