1、医院泌尿科管理制度（护理、药品、手术等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 质 量 安 全 管 理 小 组疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病2、例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及3、重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日4、期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。 医院死亡病例讨论记录姓名： 性别： 年龄： 科别： 楼 区 床 病案号： 讨论日期： 年 月 日 时 分 主持人姓名： 专业技术职务： 记录人： 参加人员： 讨论意见： 医师签字： 会 诊 制 度 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，5、经主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊：1、门诊会诊:根据病情，若需要他科会诊或转专科会诊者，持会诊卡经本科门诊高年资的医师审签，直接前往被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可转回给邀请科室或再请其它有关科室会诊。2、病房会诊：申请会诊科室必须提供简要病史、查体情况、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治及以上医师签字后，由护士送往会诊科室，被邀科室按申请单的要求，派主治医师6、以上人员根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师要以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在病历上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考，对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3、急诊会诊：对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，在特殊情况下，可电话邀请，会诊医师应在10分钟内到达申请会诊的科室进行会诊，会诊时，申请医师必须在场，配合会7、诊抢救工作。4、院内多科室会诊：疑难病例需多科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室和人员。会诊由申请会诊的科主任主持，医务科参加，主治医师报告病历，必要时主管院长参加，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、外出会诊和外请专家会诊按我院相关规定执行。分级护理制度特级护理：1、病情依据：病情危重随时需抢救的病人和监护病人，如严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。2、护理内容： （1）入抢救室或监护室，安排专人24小时护理，严格观察病情及生命体征变化，随时测量并记录。 （28、）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，并及时修正，注意效果的评价。 （3）备齐抢救药品、器械，保证应急使用。 （4）设特护记录单，准确记录24小时出入水量，内容准确完整，真实。 （5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人的安全。 （6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故的发生。一级护理：1、病情依据：病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭等。2、护理内容： （1）密切观察病情变化及治疗效果，15-30分钟巡视一次。 （2）做到七知9、道，协助病人解决生活需要。 （3）注意了解心理动态，做好心理护理。 （4）加强基础护理，无护理并发症发生。 （5）做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。 （6）做好护理记录，做到准确、及时、真实。二级护理：1、病情依据：病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如老年体弱、慢性病不适过多活动者。2、护理内容： （1）卧床休息，根据病情可床边轻度活动。 （2）每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。 （3）给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。 （4）做好基础护理，预防并发症发生。三级护理：1、病情依据：病人病情较轻，生活能自理，离床活动者，如疾病恢复期和即将出院的病人。210、护理内容： （1）督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情。 （2）进行卫生宣教和出院指导。 （3）掌握病人的病情变化和心理状态。医师交接班格式及填写说明1、 交接医师填写时间：必须在交班前填写交班本；2、 交接班的对象范围及内容：是指对新入院病人；危重病人；当日手术病人；病情发生变化的病人；其他需要提醒值班医师注意观察的病人，进行交接班。病人性质栏填写是：新入院病人（写“新”） ； 危重病人（写“危或重”） ；当日手术病人(写“手术”) ；病情发生变化的病人（写“变化”） ；其他需要提醒值班医师注意观察的病人(写“提醒”)。3、 交班医师、接班医师必须在交接班本上签11、清晰可认全名。4、 交接班的内容要有针对性：写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要记录观察的具体内容。5、 用笔墨水：交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。6、 要求：交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。7、 格式：每一天之间的交班空一行（白天当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。交 接 班 记 录 表日 期时 间交班人接班人交接物品情况未处理事 项跟进处理情况临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、临床医师和输血12、医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。5、 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同13、意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或业务副院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共14、同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（215、）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（7）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红16、素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。11、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。危重病人抢救记录表患者姓名年龄性别住院号诊断床号病情摘要：危重指数：抢救结果:抢救者：预后 抢救日期备注:主任医师记录： 新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行17、论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。新业务、新技18、术审批制度任何新业务新技术的开展都有一定风险，对每一项新业务、新技术的开展都持审慎态度。帮助科室做好新业务开展前的准备工作。要求科室在实施新业务前乾地充分论证。由专家及职能机关进行审核、批准 医学教 育网收集整理 。由于我们坚持这个制度，我院所开展的新业务、新技术中没有发生任何医疗差错、事故。做好环节质量的监控工作：为使医疗过程每个环节的工作质量都不失控，除不定期地在小范围内进行环节质量监测外，还经常在全院范围内组织了对医疗安全及对医疗过程（环节）质量的检查，检查内容涉及医技科室检查过程和临床诊治病人的全过程。还将检查结果与科室目标考评及年终奖励挂钩。要求护士长按护理工作制度和全院统一规范要求19、，实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，查当日治疗、护理是否到位，尤其重点查看危病人的基础护理是否符合要求。工作中注意考查、考核是否按规章制度和操作规程认真执行。如果护理人员有疑难问题要主动指导，协助解决。查当日工作完成情况及为夜班的准备工作是否落实。护理部每月随机抽查，奖惩分明。严格药品、物品的管理制度，护士工每周抽查、护理部每月抽查，定期反馈。重视节假日和夜班的排班及安全检查，护理部节假有专人值班，便于应激高度，确保医疗安全。开展新技术安全预警及应急方案为有效应对新技术工作开展中可能发生的不良事件，提高快速反应和应急处理能力，切实做到“早发现、早报告、早评价、早控制”，20、防止不良事件的发生，保障我科后腹腔镜技术的顺利开展，特制定本预案。一、指导原则加强日常监督、监测、评价，开展临床治疗方案研究。关注新技术在临床应用过程中相关危险因素，促进临床规范操作、合理用药，保障患者治疗安全有效。建立预警和医疗救治快速反应机制，按“四早”要求，保证报告、评价、控制等环节紧密衔接，一旦出现不良事件，快速反应，及时处置。二、 组织体系 组 长：组 员：三、预警机制在新技术引进和开展过程中发生不良事件时，都应及时向组长汇报，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。组长负责不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈，及时上报医务科处理。属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。总结评21、估每一起不良事件，并提出改进意见。 为了加强对新技术医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合新技术的特点，主要抓好以下几个方面的工作：一、 常见的医疗事故争议1、手术的适应症、禁忌症把握不合理；2、术前交代不充分；3、术中手术困难，中转开放性手术，操作失误，患者病情加重，甚至死亡；4、术后不良反应及并发症多，处理欠妥；5、预后不佳；6、医护人员服务态度差。二、防范措施1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制订诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。2、对新开展的每例手术均实行术前讨论制度。3、坚持每日早会后重点巡视后腹腔22、镜手术患者，密切观察患者生命体征情况变化，及时调整诊疗计划。4、加强教学、科研工作，每周周会组织医护人员学习后腹腔镜技术相关业务学习。5、密切科室见的协作关系，及时做好沟通及处理。6、对新技术质量、医疗安全管理做到有组织、有制度、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐患并及时整改。三、处理程序1、立即向科主任汇报，并采取措施保护现场 A 封存病历，保管好各类原始资料； B 保存各类与治疗相关的谈话记录、操作记录； C 尸体移送太平间备验。2、 科主任查看情况后，立即口头向医务科汇报，并组织科内讨论，48小时内上交书面材料，内容包括： A 患者发病情况、检查、手术方案及实施情况、诊疗23、经过； B 疾病检查和诊断依据，有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和诊断，诊疗过程中有无缺陷； C 手术适应症、手术经过、手术方法、有无手术操作失误； D 病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医师，上级医师有无提出意见或表示态度，夏季医师是否正确执行上级医师意见； E 科室对此事件的初步结论和处理意见。麻醉药品管理制度根据中华人民共和国国务院颁布的麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）和卫生部制订的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、麻醉药品、精神药品处方管理规定（2005年11月14日公布执行）的有关规定，现修订东港关爱医院麻醉药品、精神药品管理制度。 一、麻醉药品管理机构24、和人员职责（一）、成立医院麻醉药品管理小组组 长： 副组长： 成 员： （二）、管理小组成员职责 组长全面负责麻醉药品使用管理，组长和副组长负责我院麻醉药品的监督、检查工作，其余各成员负责本管辖范围内此类药品的保管、使用管理。管理小组成员应当掌握与麻醉药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品使用和安全管理工作。管理小组每月定期检查各科室麻醉药品的采购、保管、使用情况，并做好记录。医务科负责安排全院医务人员的麻醉药品法律法规、规定、专业知识、职业道德的学习和培训。医务科负责我院医务人员麻醉药品处方权的管理工作。药剂科负责麻醉药品购鉴卡管理、及时向市食品药品监督管理局统计上报、开展处方设计和管理及25、其它日常使用管理工作。 麻醉药品管理人员必须定期检查麻醉药品的质量和有效期，发现药品过期或出现质量问题，立即向科主任汇报，经科主任同意后，严格按规定填写麻醉药品报损单，报请科主任和主管院长签字同意，向市卫生局申请，并在市卫生局工作人员的监督下销毁处理。 安全保卫人员负责对麻醉药品值班巡查安全工作。二、麻醉药品、精神药品采购、保管管理 1、药剂科根据临床需要，按照有关规定购进麻醉药品，保持合理的库存。 2、麻醉药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应设专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量26、情况、验收结论、验收和保管人员签字。 3、麻醉药品，必须进行严格的质量检查。片剂无发霉、变色、裂片现象；针剂澄明度合格；标签印刷清楚，字迹清晰。所有药品必须严格检查有效期，且有效期在1年以上，确保质量无误后方可入库及领用。4、严格麻醉药品的管理，实行专人管理、专用账本、专柜双人双锁；药库严格凭门诊药房和住院药房的领用单出库，出库时认真核对药品名称、规格、剂型、数量、有效期，及时做好药品的出库帐登记，登记内容：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、发药人、复核人和领用人签字；与门诊药房和住院药房的领药同志做好药品实物的交接工作，做到帐、物、批号相符。5、门诊药房和住院药房严格27、实行麻醉药品的管理。麻醉药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符并注意库存麻醉药品的质量检查。 6、住院药房管理负责人要经常检查各临床科室小药柜中麻醉药品的保管、质量、有效期、数量。 7、药库人员定期检查麻醉药品购用印鉴卡的有效期，及时更换印鉴卡。严格执行注射剂“计划制”和其他剂型“备案制”的采购管理原则，及时将有关数据上报市药品监督管理局。三、麻醉药品的调配和使用管理（一）、麻醉药品专用处方的领用管理药剂科根据有关规定设计我院的麻醉药品专用处方，经主管院长审核后定量印制。麻醉药品处方为淡红色，处方右上角分别标注“麻”； 印制的麻醉药品专用处方入库后即移28、交麻醉药品专职管理人员，专职管理人员应当场清点，记录处方起止号码，入库保管。 专职管理人员应建立麻醉药品处方领用登记册，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码、领用人签名、发放人签名。 各科室需要使用门诊麻醉药品处方时，由各科室的护士长到专职管理人员处领用，一次领用处方不得超过1本（100张），要妥善保管。 各科室需建立麻醉药品专用处方使用情况登记册，记录以下内容：处方领入日期、处方起止号码、处方使用日期、使用处方号码、使用处方医生。 麻醉药品专用处方发生失窃时，应迅速向院办公室报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内网上通告。 29、麻醉药品专用处方作废时，各科室登记后交回药剂科专职管理人员。 麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。 麻醉药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。（二）、医生的处方权管理 具有执业医师资格的医师经培训，并参加“麻醉药品处方权考核”，合格者方有麻醉药品的处方权，处方权统一由医护办管理。（三）、医生的诊疗管理 具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书，病历由医院保管。 麻醉药品注射剂仅限于医院内使用，不得带出医院；如果患者确需要在家中使用，必须由医院派医务人员带注射剂出诊至患者家中，给患者注射30、，并带回空安瓿和残留液，24小时内交还药剂科。 麻醉药品非注射剂需要带出医院外使用时，医师在患者或其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品：二级以上医院出具的诊断证明、患者的身份证明和代办人员的身份证明，医师应在相应的门诊病历中留存代办人身份证明复印件。 患者使用麻醉药品非注射剂超过4个月，医生应要求患者复诊，确定需要继续使用的，方可开具处方；以后每4个月患者必须复诊一次。 医生不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉药品。（四）、处方限量管理 麻醉药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。（特别说明：盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于院内使31、用）。为癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；盐酸哌替啶注射液处方为一次用量。（五）门诊药房的配方管理：药剂人员首先应核查处方是否为麻醉药品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有麻醉药品处方权，处方用量是否符合要求，核对电脑无误后，方可进行调配。 调配麻醉药品，药剂人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，认真填写药品使用方法；配药人员在处方上签全名。 调配麻醉药品注射剂处方时，药剂人员将空的注射袋交给患者，不发药品实物，交待患者凭药袋到注射室注射；药剂人员将实物交给注射室护士，护士收到实物后在处方背面签收；护士注射完后将32、空安瓿交回药房。 调配好的麻醉药品经核对人核对无误后，再交于发药人员；发药人员再一次核对病人姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药方法及注意事项；发药人员在处方上签全名。 在麻醉药品登记本上记录患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 门诊药房不得办理麻醉药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）自愿交回的麻醉药品，由医院按规定销毁处理。做好麻醉药品交接班登记。（六）、住院药房的配方管理 药剂人员首先应核查处方是否为麻醉药品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有麻醉药品处方权33、，处方用量是否符合要求，核对电脑无误后，方可进行调配。 调配麻醉药品，药剂人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，认真填写药品使用方法；配药人员在处方上签全名。 调配好的麻醉药品经核对人核对无误后，发给来取药护士，并要求护士在处方上签收。 调配麻醉药品注射剂处方时，要回收空安瓿并登记。 在麻醉药品登记本上记录患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 科室剩余的麻醉药品不许重复使用，由医院按照规定销毁处理（科室要具体说明剩余原因）。（七）麻醉药品注射剂空安瓿、残留液的回收、销毁管理 科室护理人34、员严格执行麻醉药品注射剂的空安瓿、残留液的回收、销毁登记制度；住院药房人员对空安瓿的回收应严格核对药品批号，做好交接登记。 门诊患者所配的麻醉药品注射剂，护士按医嘱注射完后,立即将空安瓿交还门诊药房，药剂人员按规定进行回收、销毁并登记。四、麻醉药品、精神药品安全管理1、药库、各药房的麻醉药品必须配备保险柜存放。2、病区小药柜的麻醉药品必须双人双锁保管并做好交接班记录。3、除特殊情况外（必须经主管领导审批、签字同意），麻醉药品不得外借。4、麻醉药品须实行库存管理，做到帐物相符，每天清点， 如有误差应及时查实；遇失窃应保留现场，迅速向分管领导、市卫生局和市药监局汇报，并向院办公室及公安部门报案。五35、麻醉药品、精神药品的新药引进 凡医院目前没有的麻醉药品都属于麻醉药品的新药品种。麻醉药品的新药引进遵照我院的新药引进办法。同意引进的麻醉药品新药及时向市卫生局和药监局备案，并按医院的麻醉药品管理规定进行采购和使用。医院常用药物临床信息抗微生物药1. 抗生素a青霉素类：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、磺苄西林钠、b头孢菌素类：第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林钠、头孢硫脒、 第二代：头孢尼西、头孢克洛、头孢美唑、头孢呋辛、第三代：头孢地秦、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、 c其他-内酰胺类：头孢米诺钠、美罗培南、亚胺培南西司他丁、氨曲南d-内酰胺酶抑制药：阿莫西林舒巴坦、阿莫西林克36、拉维酸钾、头孢哌酮钠舒巴坦、美洛西林钠舒巴坦e氨基糖苷类：链霉素、硫酸庆大霉素、妥布霉素、硫酸阿米卡星、依替米星、异帕米星、新霉素 f四环素类：盐酸四环素、多西环素、米诺环素 g大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、乳糖酸红霉素、乙酰麦迪霉素、阿奇霉素、罗红霉素、吉他霉素、克拉霉素、地红霉素 h氯霉素:氯霉素、甲砜霉素 i糖肽类：盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素 j林可霉素类：林可霉素、克林霉素l其他抗生素：磷霉素、夫西地酸2. 合成抗菌药 a磺胺类及磺胺增效剂：柳氮磺胺吡啶、甲氧苄啶 b喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、依诺沙星 c硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 e硝基呋喃类：37、呋喃妥因、呋喃唑酮 f抗感染植物制剂：盐酸小糪碱、鱼腥草素钠3. 抗真菌药 a唑类抗真菌药:克霉唑、硝基咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑 b抗生素类抗真菌药：制霉菌素 c其他抗真菌药：特比萘芬、氟胞嘧啶4. 抗病毒药 a抗疱疹病毒药：阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷 b 抗HIV药：拉米夫定、齐多夫定 c其他抗病毒药:利巴韦林、阿德福韦、金刚乙胺5.抗分枝杆菌药 a结核病药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、 b抗麻风病药：氨苯砜、沙利度胺肿瘤用药1.抗肿瘤药a影响核酸生物合成的药物：氟尿嘧啶、卡培他滨、盐酸吉西他滨、羟基脲、氨蝶呤、b调节体内激素平衡的药物：枸橼酸他莫昔芬c干扰转录过程和阻止R38、NA合成的药物：多柔比星、盐酸表柔比星、吡柔比星、柔红霉素 d抑制蛋白质合成与功能的药物：高三尖酯碱 e影响微管蛋白的药物：硫酸长春新碱、紫杉醇、多西他赛 d拓朴异构酶抑制药：依托泊苷 e抗信号转导药：氮芥 f烷化剂类：环磷酰胺、 g破坏DNA的抗生素类：丝裂霉素、顺铂 g破坏DNA的铂类：卡铂、奥沙利铂 i其他抗肿瘤药：盐酸昂丹司琼 j抗肿瘤辅助药：盐酸格拉司琼、香菇多糖、帕米磷酸二钠、心血管系统药1. 强心药 a洋地黄糖苷类：地高辛、去乙酰毛花苷 b非苷类强心苷：普罗帕酮2. 抗心律失常药：美西律、艾司洛尔、胺碘酮、哌唑嗪3. 降血压药 a肾上腺素受体阻滞药：甲磺酸酚妥拉明、普萘洛尔 b肾39、上腺素受体阻滞药：阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、富马酸比索洛尔、拉贝洛尔 c、肾上腺素受体阻滞药：卡托普利 d血管紧张素转换酶抑制药：马来酸依那普利、盐酸贝那普利、赖诺普利、福辛普利钠 e血管紧张素受体拮抗药：厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾、氯沙坦钾氢氯噻嗪、缬沙坦、替米沙坦、砍地沙坦酯、硝普钠 f血管扩张药：地巴唑、米诺地尔 g中枢性降压药：可乐定、i去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利舍平j其他降血压药：吲达帕胺4. 抗心绞痛药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5. 钙通道阻滞药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、盐酸地尔硫卓、6. 抗体休克血管活性药：肾上腺素、去甲肾上腺素、盐酸多巴酚丁胺、40、多巴胺、 间羟胺7. 血脂调节药：辛伐他汀、阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、非诺贝特、本扎贝特、烟酸8. 周围血管扩张药：盐酸氟桂利嗪、马来酸桂派齐特、前列地尔、9. 其他心血管系统药：阿司匹林、磷酸肌酸、胰激肽原酶、阿魏酸钠、二磷酸果糖、呼吸系统药1. 祛痰药：舍雷肽酶、盐酸氨溴索2. 镇咳药：磷酸可待因、枸橼酸喷托维林、3. 平喘药a茶碱类：茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱b肾上腺素受体激动药：布地奈德福莫特罗、异丙肾上腺素、硫酸沙丁胺醇、富马酸福莫特罗、硫酸特步他林c肾上腺皮质激素：丙酸倍氯米松、布地奈德、d过敏介质阻释药：色甘酸钠、孟鲁司特钠、消化系统1. 抗酸药：铝碳酸镁2. 抑制胃酸41、分泌药aH2受体阻断药：西咪替丁、法莫替丁、盐酸雷尼替丁b质子泵抑制药：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑钠、雷贝拉唑钠3. 胃粘膜保护药a胶体铋剂：胶体果胶铋、复方铝酸铋、枸橼酸铋钾、硫糖铝b前列腺素及其衍生物：米索前列醇4. 促胃肠动力药：莫沙比利、盐酸依托比利、多潘立酮5. 胃肠解痉药：硫酸阿托品、山莨菪碱、6. 止吐药：甲氧氯普胺7. 催吐药：阿朴吗啡8. 泻药：酚酞、聚乙二醇、开塞露、硫酸镁9. 止泻药：蒙脱石、鞣酸蛋白10. 助消化药：乳酶生、胰酶、乳酸菌素11. 肝病辅助药：谷氨酸钠、谷氨酸钾、谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、 肌苷、甘草酸二胺、乳果糖、多烯磷脂酰胆碱、促肝细胞生长素42、匍醛内酯、硫普罗宁、双环醇、辅酶A、12. 利胆药：熊去氧胆酸、亮菌甲素13. 其他消化系统药：双歧杆菌活菌、柳氮磺吡啶、巴柳氮钠、甲磺酸加贝酯血液系统药1. 抗贫血药：乳酸亚铁、腺苷钴胺、叶酸、2. 促白细胞药：辅酶A、3. 促凝血药：维生素K1、甲萘醌亚硫酸氢钠、氨甲苯酸、氨基己酸、凝血酶、 蛇毒血凝眉、硫酸鱼精蛋白、酚磺乙胺、4. 抗凝血药：肝素钠、华法林钠、5. 纤维蛋白溶解药：尿激酶、链激酶、6. 抗血小板药：双嘧达莫、西洛他唑、硫酸氯吡咯雷、替罗非班、7. 血浆成分及血浆代用品：低分子羟乙基淀粉、人血白蛋白、右旋糖酐、聚明胶肽、8. 促血小板增生药：重组人白细胞介素、9. 抗毒素43、及免疫血清：破伤风抗毒素 内分泌系统药1. 肾上腺皮质激素：氢化可的松、地塞米松、醋酸可的松、泼尼松、泼尼松龙、 甲泼尼龙、复方倍他米松、2. 垂体激素及相关药：重组人生长激素、奥曲肽、3. 抗糖尿病药 a胰岛素：70-30混合人胰岛素、精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素 b磺酰脲类：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 c双胍类：盐酸二甲双胍 d其他抗糖尿病药：阿卡波糖、伏格列波糖、马来酸罗格列酮、吡咯列酮、瑞格列奈、4.甲状腺用药、 a甲状腺激素类药：左甲状腺素钠 b抗甲状腺素药：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶5.抗痛风药：秋水仙碱、别嘌醇、免疫系统药1. 抗变态反应药 a抗组胺药：44、氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、氯雷他定、地氯雷他定、盐酸西替利嗪、依匹斯汀、左西替利嗪 b其他抗变态反应药：酮替芬、吡嘧司特钾2. 免疫增强药：胸腺肽1、聚乙二醇干扰素-2a、胸腺肽、甘露聚糖肽、转 移因子泌尿系统药1. 利尿药a高效能利尿药：呋塞米、托拉塞米、布美他尼 b中效能利尿药：氢氯噻嗪、 c低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶定、醋甲唑胺2. 脱水药：甘露醇、甘油果糖、葡萄糖3. 其他泌尿系统药：醋酸去氨加压素、盐酸黄酮哌酯、托特罗定、生殖系统药1.男性生殖系统药a雄激素类及抗雄激素类药：甲睾酮、醋酸环丙孕酮、 b前列腺疾病用药：非那雄胺、盐酸特拉唑嗪、 c治疗性功能障碍药；枸橼酸西地那非2.45、女性生殖系统药 a雌激素类及抗雌激素类药：尼尔雌醇、己烯雌酚、结合雌激素、 b孕激素类及抗孕激素类药：黄体酮、左炔诺孕酮、醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮、米非司酮、米索前列醇 c作用于子宫药：垂体后叶素、缩宫素、依沙吖啶、 d其他女性生殖系统药：氯喹那多-普罗雌烯、聚甲酚磺醛、 神经系统药1. 中枢神经兴奋药：尼可刹米、洛贝林、贝美格、2. 抗癫痫药及抗惊厥药：苯妥英纳、卡马西平、奥卡西平、硫酸镁3. 抗震颤麻痹药：多巴丝肼、金刚烷胺、4. 胆碱酯酶抑制药：溴新斯的明5. 脑循环与促智药：丁咯地尔、吡硫醇、吡拉西坦、小牛血去蛋白提取物、脑蛋白水解物、尼莫地平、倍他司汀、曲克芦丁、三磷酸胞苷二钠、依达拉46、奉6. 其他神经系统药：甲钴胺、谷维素、单唾液酸四己神经节苷酯、硫辛酸、治疗精神障碍药1. 抗精神病药：氯丙嗪、氟哌噻吨美利曲辛、氟哌利多、舒必利、2. 抗抑郁药：舍曲林、文拉法辛、3. 镇静催眠、抗焦虑：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、马来酸咪达唑仑、酒石 酸唑吡坦、镇痛药1. 解热镇痛抗炎药：复方阿司匹林、对乙酰氨基酚、酚麻美敏、布洛芬、萘普生、洛索洛芬、氯诺昔康、吲哚美辛、阿西美辛、双氯芬酸钠、鹿瓜多肽、2. 麻醉性镇痛药：盐酸吗啡、盐酸哌替啶、羟考酮、盐酸二氢埃托菲、麻醉用药1. 静脉全麻药：氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、2. 局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、丙美卡因、3. 其他麻醉47、用药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼电解质、酸碱平衡及营养药 1. 电解质调节药：氯化钾、门冬氨酸钾镁、2. 酸碱平衡调节药：碳酸氢钠、乳酸钠3. 营养药：复方氨基酸18AA、复方氨基酸9AA、复方氨基酸3AA、脂肪乳、 小儿用氨基酸注射液 丙氨酰谷氨酰胺、肠内营养液4. 维生素类：维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维 生素C、维生素D3、维生素E、复方水溶维生素5. 微量元素与矿物质类：多种微量元素、木糖醇6. 钙调节药：碳酸钙-维生素D3、葡萄糖酸钙、 皮肤科用药1. 皮肤用肾上腺皮质激素：曲安奈德、哈西奈德、2. 其他皮肤科用药：维胺酯、阿维A、眼科用药1. 眼用抗48、细菌药：复方妥布霉素2. 降眼内压药：毛果芸香碱、3. 其他眼科用药：托吡卡胺、吡诺克辛、耳鼻喉及口腔科用药1. 耳鼻喉及口腔科用药：氯己定、西地碘其他药物1. 碘解磷定、纳洛酮、亚叶酸钙、2. 诊断用药：碘海醇、碘普罗胺、泛影匍胺、扎喷酸匍胺、药物不良反应报告制度东港关爱医院药物不良反应监测和报告工作实施办法 一、（法律依据及目的）根据中华人民共和国药品管理法及国家药品监督管理局、卫生部制定的药物不良反应监测管理办法（试行），为了保证我院药物不良反应监测和报告（Adverse drug reaction monitering,ADRM）工作的正常开展，制定本制度。 二、（组织结构及人员）医院49、ADRM工作由业务副院长负责，由医院药物不良反应监测组承担对此项工作的领导监督和管理。各科医疗安全和质量监控小组负责本科室药物不良反应的监测和报告。药剂科指定专人负责此项工作的具体操作。 三、（工作程序） 临床医护人员应把药物不良反应的监测和报告视为自身职责的一部分，高度重视，依法办事，以维护医患双方的利益，提高用药的安全性和有效性。 ADRM采取可疑即报的原则。门急诊和病房的医护人员一旦发现可疑的或确定的不良反应（包括在外单位用药发生不良反应后来我院就诊的病例），应即电话通知药剂科，由专人到科室记录，填写相应的表格。 各科室至少每月一次在科室例会上通报本科发生的可疑或确定的药物不良反应，以提50、高警惕，加强监测，科会记录上应有反映。 负责此项工作的药剂师对报告的进行收集登记和初步审核，每季度向医院药物不良反应监测组汇报，并向上级有关部门报告。对严重及疑难的ADR病例应及时向医务处汇报，必要时由医务处召集有关学科专家进行评定和处理。特殊病例应按有关规定在指定时间内上报。 医务处和药剂科应经常收集国内外有关ADRM的信息，编入“九院药讯”。根据需要组织对医护人员的ADRM方面知识的宣传教育。 对于重要的ADR病例，由分管院长在院周会上向各科主任通报以引起重视。 上述ADR病例信息在上报的同时由药剂科负责整理，留档备查。抗生素分级管理(正式版)分类非限制使用限制使用特殊使用四环素类四环素米51、诺环素替加环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林-内酰胺酶抑制剂舒巴坦青霉素酶类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛(酯)头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢毗肟头孢克肟头孢匹胺头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢52、哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮其他-内酰胺类头孢美唑氨曲南头孢西丁法罗培南（注射）头孢米诺拉氧头孢法罗培南（口服）碳青霉烯类厄他培南美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧苄啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素林克霉素氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星链霉素奈替米星新霉素异帕米星大观霉素喹诺酮类环丙沙星莫西沙星洛美沙星诺氟沙星安妥沙星氟罗沙星左氧氟沙星吉米沙星氧氟沙星吡哌酸糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素类粘菌素（口服）粘菌53、素（注射）多粘菌素B咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑呋喃妥因硝基呋喃衍生物呋喃唑酮其他抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸利福昔明利奈唑胺利福霉素达托霉素抗真菌药制霉菌素酮康唑（口服）两性霉素B氟康唑（口服）伏立康唑（口服）伏立康唑(注射）氟胞嘧啶伊曲康唑(口服液)伊曲康唑(注射）伊曲康唑(口服剂型)卡泊芬净特比萘芬米卡芬净克霉唑药物不良反应报告制度东港关爱医院药物不良反应监测和报告工作实施办法 一、（法律依据及目的）根据中华人民共和国药品管理法及国家药品监督管理局、卫生部制定的药物不良反应监测管理办法（试行），为了保证我院药物不良反应监测和报告（Adverse drug reaction mo54、nitering,ADRM）工作的正常开展，制定本制度。 二、（组织结构及人员）医院ADRM工作由业务副院长负责，由医院药物不良反应监测组承担对此项工作的领导监督和管理。各科医疗安全和质量监控小组负责本科室药物不良反应的监测和报告。药剂科指定专人负责此项工作的具体操作。 三、（工作程序） 临床医护人员应把药物不良反应的监测和报告视为自身职责的一部分，高度重视，依法办事，以维护医患双方的利益，提高用药的安全性和有效性。 ADRM采取可疑即报的原则。门急诊和病房的医护人员一旦发现可疑的或确定的不良反应（包括在外单位用药发生不良反应后来我院就诊的病例），应即电话通知药剂科，由专人到科室记录，填写相应55、的表格。 各科室至少每月一次在科室例会上通报本科发生的可疑或确定的药物不良反应，以提高警惕，加强监测，科会记录上应有反映。 负责此项工作的药剂师对报告的进行收集登记和初步审核，每季度向医院药物不良反应监测组汇报，并向上级有关部门报告。对严重及疑难的ADR病例应及时向医务处汇报，必要时由医务处召集有关学科专家进行评定和处理。特殊病例应按有关规定在指定时间内上报。 医务处和药剂科应经常收集国内外有关ADRM的信息，编入“九院药讯”。根据需要组织对医护人员的ADRM方面知识的宣传教育。 对于重要的ADR病例，由分管院长在院周会上向各科主任通报以引起重视。 上述ADR病例信息在上报的同时由药剂科负责整56、理，留档备查。用药差错登记、报告、处理制度1、 发现用药错误，立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施，遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道，观察病情、做好记录，安抚患者及家属。2、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。: S# ( M) O$ ?5 M( g3、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于用药差错事故造 成的不良后果。4、 护士长24小时内口头或电话报护理部。5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定研究之用。5 3 ?3 J, l) N6、护士应在24小时内弄清事情发生过程57、原因和责任者，并填写用药差错登记表，由护士长报到护理部，责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论，总结经验教训，提出科室处理意见。5 D1 D- v V, V, : I: H7、护士长经常检查，定期组织讨论和总结。8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查，2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见，向主管院长汇报。9、发生用药差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现，按情节轻重给予处分。10、! v s7 v$ q$ U0 Q Z101010、 护理部应定期组织护理质量检查小组，定期58、对医院内出现的差错事故组织 讨论、分析，并提出防范、整改措施。紧急封存患者病历的应急预案处理程序（一）封存患者病历前的应急预案1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3、备齐所有有关的病历资料。4、迅速与科室领导、医务科(夜间及节假日与院总值班)联系。（二）封存患者病历前的程序患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务科或总值班联系（三）关于封存患者病历的应急预案1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2、科室向医务科（夜间向总值班）报告。3、医务科或总值班59、与患者或其代理人共同在场的情况下封存患者病历。4、封存的病历由医务科保管，夜间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务科。5、如为抢救患者，病历在抢救结束后6小时内据实补齐。（四）关于封存患者病历的程序 提出申请向医务科或总值班报告双方共同在场时封存医务科保管抢救病历6小时内补齐。医疗事故紧急情况处理流程及依据1、医疗纠纷发生，患者及家属向医疗单位或其主管部门投诉，提出查处要求。2、医疗单位或其主管部门接到投诉后应立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。如病人死亡应主动提出尸体解剖。3、组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时报告上级卫生行政60、部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。4、熟悉有关法规和制度。5、处理医疗纠纷时，如出现患者及其家属殴打医务人员，扰乱医疗工作秩序，应及时报告保卫部门和公安部门，请求协助处理。6、如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导。7、医疗纠纷处理小组或医疗单位根据调查结果进行具体研究，查找问题，吸取教训，制订出处理意见。8、将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈,争取协调解决。如确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。医疗纠纷的发生和处61、理情况应报上级卫生行政部门。9、如纠纷仍未能解决，建议患者或家属进行医疗事故鉴定。患者或患者近亲属对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。10、卫生行政管理部门和医疗单位根据鉴定结论和有关法规及制度作出相应处理。11、如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸法院。患者或患者近亲属自知道或者应当知道其身体情况受到损害之日起1年内，可以向人民法院提起诉讼。12、根据法院判决结果作出相应处理。如是医疗事故，按医疗事故处理62、条例规定处理。如是非医疗事故行为，医院在抢救过程中存在过错的，依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释计算赔偿标准，如下：1、因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。2、丧葬费3、被扶养人生活费4、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。医疗事故处理条例相关条文第2条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第18条 患者死亡，医患双方当事人不能63、确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第33条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(四)无过错输血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;(六)因不可抗力造成不良后果的。第37条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、64、有关事实、具体请求及理由等。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。第40条 当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理;卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。第46条 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。第48条 已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数65、额。经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。第50条 医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人66、员的出差伙食补助标准计算。(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周67、岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。第51条 参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、68、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。第59条 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。第61条 非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任;有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。刑法第291条 (聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪)聚众扰乱车站、码头、民用航空站、商场、公园、影剧院、展览会、运动场或者其他公共场所秩序，聚众堵塞交通或者破坏交通秩序，抗拒、阻碍国家治安管理工作人员依法执行职务，情69、节严重的，对首要分子，处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。刑法第335条(医疗事故罪)医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。刑法第三百三十六条 (非法行医罪)未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。(非法进行节育手术罪)未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或者摘取宫内节育器，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚70、金;严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。人员紧急替代制度一、门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度1、 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到71、岗，交班人员不能擅自离岗。3、_小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作二、病房人员紧急替代制度（一）白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的人员替代,如有必要,可报告医务科或院领导,予以协调解决。（二）夜间及节假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。（三）各72、临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。三、术中人员紧急替代制度手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科主任或专业组长报告,请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作紧张有序进行。手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论73、，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的;(2)同一患者因并发症需再次手术的。(3)高风险手术。(4)本单位新开展的手术;(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。重大手术报告审批制度 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用74、于大手术以上类型、疑难手术、截肢手术。 一、 依据本院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。 二、手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治住院医师完成，经上级医师审阅签字。不允许进修医师记录。 三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。 四、 医务科主任有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“75、报告”相应栏签字。 五、 属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度 六、 违反上述规定的，科主任全院通报批评并扣罚管理奖金。外请医务人员审批1、医疗机构因学科发展需要，拟请外单位在职医务人员开展医疗活动时，聘用单位应与拟请人员所在单位签定聘用协议书。2、医疗机构聘用外聘人员必须报请卫生行政部门审核、批准。3、各级医疗机构外聘的医务人员必须持有医师资格证书、医师执业证书、中级以上卫生专业技术职称资格证书，三级医院外聘的医务人员须具有副高以上职称。4、聘用单位除审核拟聘人员身份证明、医师资格证书、执业证书、职称证书、学历证明、拟聘人员任职履历及原单位证明等相关材料外，还应组织专家对拟聘人员进行76、相应的技术考试或考核，并按规定填写嘉兴市医疗机构外聘医务人员执业申报表，办理聘用手续。5、根据关于进一步规范和加强性传播疾病医疗服务管理工作的通知（浙卫发200323号）的规定，开展性传播疾病医疗服务的各级各类医疗机构必须由本单位医务人员进行医疗服务，不得外聘医务人员。输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者基本情况：（1） 诊断：_（2） 血型：_（3） 输血史：_妊娠史：（4） 输血前检查：A77、LT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血 输自体血输异体+自体血 其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍78、有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或EB病毒感染；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；1) 除上述情况外，本医疗措施尚有79、可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗80、期间发生意外紧急情况， （“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名 签名日期 年 月 日 术式临时改变决定程序1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。281、治疗方案的改变，一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。3、手术中临时改变术式，若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，有手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至病房主任、科主任；经讨论决定新的手术方案后，有术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。4、重要检查的改变，改变一些重要检查项目，如CT、MRI、MRCP、ERCP及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。5、诊疗82、过程的改变，患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。6、其他，对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报医务部备案。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。病房接受术后病人的程序术后接病人 由麻醉师和手术室护士将病人送回病房，1、将病人移至床单位，整理好床单位；2、交接病人的生命体征、切口、各引流管的性、色、量、质、置管长度，如胃管几格，营养管深度多少等；3、输液交接，83、输液通道是否通畅、现在使用的液体手术中使用的液体，如有有深静脉置管的应交接置管的深度；4、交接由手术室带回的物品；5、以上交接应在麻醉记录单上记录完整，双方确认无误后签名。护 理 级 别综合医院分级护理指导原则 第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第84、九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。医院感染控制方案一、压力蒸汽灭菌监控1、工艺监控（程序监控）2、化学指示剂监测 使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一85、件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内3个弱点位置轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性情况，则寻找原因，并停发物品及重新灭菌。二、一次性输液器、注射器的监测每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。四、抽真空试验（B86、D） 每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。五、紫外线灯的监控1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.52米。 照射时间3060分钟，使用后记录照射时间及签全名，累计照射时间不超过1000小时。2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70uw/cm2，新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm2。六、消毒灭菌效果监测1、 生物监测：各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品87、每月监测。手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测手术室、ICU室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。八、常用器械、物品消毒使用标准。1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。4、灌88、肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一二次）。九、医院监控措施1、 各科室自查。根据不同的重点部门每13月对环境卫生学及消毒灭菌效果监测。2、 每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成情况，与每季度医疗质量交叉检查分值挂勾。3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。4、市疾病控制中心每年抽样监测2次。十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。 二0一二年二月二十89、二日 感染患者安置原则医院感染管理办法第二十五条 医疗机构及其医务人员从事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。（一）确立标准预防的观念，建立健全各项规章制度并落在实处。（二）建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下90、隔离要求： 各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区； 各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染； 各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手； 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染； 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。2、2、区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求： 制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人91、通道出、入口设在污染区一端； 高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通； 感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台； 保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风； 高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生； 限制感染病人的活动92、范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护； 住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病病人禁止探视和陪伴。对其他传染病人在指定的时间、地点隔栏探视或电视探视。危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视； 隔离病人出院、转科或死亡后，应进行彻底的终末消毒。3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。（三）防护隔离：医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。个人防护用品使用的原则如下：1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品；2、医务人93、员应该根据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩；3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触；4、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置；5、不要共用个人防护用品；6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。（四）隔离技术：1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施。标准预防措施如下： 洗手94、和手卫生； 当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品； 正确处置病人使用后的设备和污染的物品； 预防针刺伤或锐器伤； 环境清洁和处理溢出物； 正确处置医疗废物。2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施： 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房（注：为确保隔离间持续的负压气流压力，工程部门应给予技术保障支持）； 无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；95、 尽可能避免转移病人，限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护；当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播； 加强通风设施和做好空气消毒； 使用深蓝色隔离标记。经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等, 在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施： 病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上； 自然通风，空气不需特殊的处理； 可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房； 无条件时相同病原体感染的病人可同住一室； 当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人96、也应佩戴医用防护口罩； 使用浅蓝色隔离标记。经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施： 确诊或可疑病人安置在单人隔离病房； 无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室； 限制病人的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染； 使用橙色隔离标记。（五）针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。1、隔离感染源的方法： 传染病人97、和普通病人严格分开安置； 感染病人与非感染病人分区/室安置； 感染病人与高度易感病人分别安置； 同种病原体感染病人可同住一室； 可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离； 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人； 成人与婴幼儿感染病人分别安置。2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（见“标准预防”和“额外预防”）。3、保护易感宿主的措施： 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射； 免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置； 98、独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风； 必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。一级护理的病人一级护理的护理内容：1、每一小时巡视病人1次，观察病情及生命体征变化；2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确，逐项填写护理记录单；3、做好基础护理，严防并发症（包括压疮），满足病人身心需要。一级护理 的适用对象：病人病情危重，需要绝对卧床休息。如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾衰竭和早产儿等病人应有的权利病人应该获得医治权（或治疗权）；昏迷、失血过多、生命垂危的病人应获得抢救权； 病人应获得知道自己生了什么病，病情如何的知情权；极度困难99、无依无靠、残疾人、老人、弃婴等病人，应获得社会同情及治疗权；病人在接受治疗过程中，应获得拒绝使用昂贵进口药物、保健饮品代替药物的使用权；病人应获得自己做各种检查拍片时的底片保存权；住院（门诊）病人应获得知道使用什么贵重药物的知情权；病人饮食应获得营养师提供的营养知道权；病人受到医院或医务工作者刁难、歧视时享有申诉权；发生医疗事故时，病人应获得上诉和索赔权；病人应获得他人捐赠器官、输血的权利。病人应该怎样行使这些权利 国家或地方政府应制定相应法律、法规以保障病人的权利得到保障和实施，卫生主管部门应制定保障和尊重病人权利的管理规定（或管理条例）督促医院和医生执行；病人应运用民法产品质量法消费者权益保护法等等有关法令、法规保护自己合法正当权益：病人可以通过宣传媒体帮助、采取暴光、调查等形式讨个公道；病人可以通过与医院对话维护自己的合法权益；病人可以通过法律途径聘请律师打官司，保障合法权益。