1、医院工作、违法违规行为公示制度及职责汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 领导集体重大问题议事规则第一章 总则第一条为贯彻落实党的民主集中制原则，规范和监督领导集体的决策行为，增强领导集体的团结和廉洁，提高决策的科学性，使医院的各项工作进一步法制化、规范化、制度化，根据市市管单位领导集体决策重大问题议事规则（试行）及其它有关规定，结合本院实际，制定本规则。第二条院党、政领导集体研究决定重大问题，必须严格遵守“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，实行集体议事，并以会议表决形式体现领导集体的意志，不得以传阅会2、签或个别征求意见等形式代替集体议事和会议表决。第三条本规则适用于院党委和院行政领导集体。院党委会议、院长办公会议对不同范围内的重大问题分别进行集体议事。党委会议由党委书记召集并主持，院长办公会议由院长或受院长委托的副院长召集并主持。第四条本规则所指的重大问题，是指需由院党委和院长办公会议集体议定的问题。重大问题实行集体议事，会议表决，记录在案并在一定范围内公之于众。第二章议事范围第五条院党委会议研究决定的重大问题： 一、学习贯彻上级党委、政府的决定，部署落实上级党委、政府指示和交办的事项。 二、讨论院领导职责分工，中层副职以上干部的推荐、任免、考核、交流、调整、奖惩。 三、讨论向上级党组织请示3、报告等重要事项，审定以党委名义制发的文件。 四、讨论党风廉政建设工作，确定院党委工作任务。 五、讨论医院中长期发展规划，讨论年度预决算等事关医院全局性、政策性的问题。 六、讨论5000元以上自身经费支出和基建投资招标、贷款、大型设备的购置。七、其它须经党委讨论的问题。第六条院长办公会议研究决定的问题： 一、学习贯彻国家、省、市卫生工作方针，部署落实市政府及上级主管部门指示和交办的事项。 二、讨论医院年度工作计划、总结。 三、讨论医院内部业务及其它组织机构的设置与调整，职责划分。 四、讨论医院重大改革措施制订；重要规章制度的制订、修改、废除；重要合同的签订。五、讨论工作人员调入调出、聘任、奖惩4、录用、人才培养，职工年度考核审批意见，职工的院内调配使用。六、讨论经济考核指标的制订，职工工资的分配、调整，福利待遇的执行。 七、讨论5000元以上自身经费的支出和基建投资招标、贷款、大型设备的购置，设备、器械、药品的报废、处理。八、其它须经院长办公会议讨论的问题。第三章程序及要求第七条院党委会议不定期召开，由党委书记主持。院长办公会议一般每周召开一次，也可根据需要不定期召开，由院长或受院长委托的副院长主持。第八条召开院党委会议须党委委员全部到会，召开院长办公会须有23以上领导集体成员到会，分管此项工作的领导必须到会，其中讨论干部问题的党委会议须全部成员到会方可举行。第九条院党委会议的组织工5、作和会议记录与会议纪要的整理，由党委办公室负责，院长办公会的组织工作、会议记录与会议纪要的整理由院长办公室负责。第十条领导集体研究决定重大问题，按下列程序进行： 一、会前协调。研究决定重大问题的会议不得搞临时动议。议题应在相关领导集体成员之间作会前协调，然后由领导集体第一负责人决定是否上会。 二、准备材料。在分管领导的组织下由有关部门准备规范化的上会材料。 三、提前通知。会议通知（含议题及有关材料）须至少提前2个工作日书面送达应到会人员（干部问题至少提前1个工作日另文送达），并履行签收手续。确实无法书面送达的，应用其它形式通知。 四、充分讨论。会议先由分管领导或有关部门介绍上会材料，然后安排足6、够的时间对议题进行充分讨论。讨论时，主要负责人不应首先表明自己的观点，须先听取其他领导集体成员的意见后再表明自己的态度，因故未到会领导集体成员的意见，可用书面形式在会上表达。 五、逐项表决。会议由主持人视讨论情况决定可否进入表决程序。意见比较一致时，可进行表决；持赞成与反对意见（含未到会领导集体成员的书面意见）的人数接近时，可暂缓表决，留待下次会议讨论。 会议实行逐项表决。表决一般采取记名形式（含口头和书面等形式），须将每位成员的表决意见记录在案，以示负责。人事等个别敏感问题，可进行无记名表决，未到会领导集体成员的书面意见不计入票数，政策法规另有规定的除外，非领导集体成员不参加表决。 六、作出7、决策。院党委会议实行少数服从多数决策形式，赞成票数超过应到会领导集体成员的半数为通过；院长办公会议实行民主集中制原则指导下院长负责制的决策形式，由院长参考表决结果做出最后决定。 七、形成纪要。会议须形成“重大问题会议纪要”，按独立序列实行年度编号。除了有特殊保密需要的议题，内容可以从简外，会议纪要须记录每个议题的讨论、表决情况及最后决定，说明形成决定的依据和理由，明确落实决定的责任及实施监督的办法。重大问题会议纪要除发给领导集体成员和有关部门外，还须报上级分管领导。院长否定多数人的意见做出最后决定的，须在纪要中说明理由。第四章 议事规范第十一条根据本规则和有关政策法规，结合实际，制定中共市医院8、委员会重大问题议事规范（见审批表内容）和市医院院长办公会议事规范（见审批表内容），作为领导集体对重大问题的决策规范。该规范报组织部备案后公布施行。第五章议事纪律第十二条 重大问题未按本规则进行集体议事和会议表决形成决定的，应立即纠正，重新议事。第十三条 本规则的执行情况接受市委组织部的监督检查，如发生违反市市管单位领导集体决策重大问题议事规则（试行）及本规则的行为，按有关规定处理。第十四条 领导集体成员要牢固树立全局观念，维护领导集体的团结和威信，对会议做出的决定必须坚决执行，不允许个人擅自改变，领导集体成员和列席人员对应保密的会议内容及讨情况，必须严格保密，不得向外泄露。第六章 附则第十五条9、 发生重大突发事件和紧急情况，来不及集体议事及会议表决的，领导集体成员可临机处置，事后及时向领导集体报告。第十六条 本规则所涉及的内容，凡党和国家政策法规及上级文件中另有规定的，从其规定。第十七条 本规则自公布之日起施行。通讯工具费用管理制度 一、移动电话配置范围：本院现任副县级以上（含副县级）领导干部；因工作需要经院党委同意的其他现职干部。二、通讯工具的管理：凡符合规定配置的移动电话产权归医院所有，个人保管使用，保管不当丢失医院不再配置。三、通讯费用：移动电话按“费用包干，超支部分自付，节余下月使用”的规定执行，具体标准按上级规定办。四、按规定配置通讯工具的，因工作调离本院或离退休时，所配通10、讯工具当月交院办公室或按购价从工资中扣除。临床促销及回扣处理办法一、加强医德医风建设，纠正不正之风，本院严禁临床促销和医药、器械采购中接受回扣的商业贿赂行为。二、凡在临床医药促销或医药、器械采购中收取回扣，无论金额大小，一经查实一律下岗处理。对检举收取回扣和红包行为者，经查证属实的医院按处罚金额的100%给予奖励。三、科室领导要带头执行本办法，并严格要求本科室人员，发现有“回扣”等损害医院医德医风行为的，应及时向院党委及有关部门反映，若隐瞒不报或反映不及时造成不良后果的，医院将追究科主任的责任，视情节、后果给予行政、经济处分。内部审计工作制度内部审计工作部门和审计人员在院党委领导下，依照国家法11、律、法规以及本规定开展审计工作。审计人员办理审计事项，应严格遵守内部审计准则和内部审计人员职业道德规范，依法审计，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密，并定期将审计结果向院党委汇报。一、内部审计部门的职责。1、拟定内部审计规章制度；2、审计预算的执行和决算；3、审计财务收支及有关经济活动；4、审计基本建设投资，修缮工程项目；5、开展固定资产购置和使用，药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况，对外投资、工资分配等专项审计调查工作；6、审计经济管理和效益情况；7、审计内部有关管理制度的落实；8、其它审计事项；二、内部审计部门工作权限。1、要求相关科室，按时报送财务预决算，会计报表及有关文件资料；12、2、参加本院基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议、主持召开与审计事项有关会议；3、参与研究制定有关规章制度；4、审核会计凭证、帐簿、报表、现场勘察实物；5、检查计算机系统有关电子数据和资料；6、对与审计有关的问题向被审部门个人进行调查，并取得证明材料；7、对严重违反财经法规，严重损失浪费的行为，做出制止决定；8、经院领导批准，对不能毁弃的会计凭证、会计帐簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存；9、根据审计结果，提出纠正、处理违反财经法规行为，改进管理，提高效益的建议。三、内部审计部门接受国家审计机关和上级主管部门内部审计机构的指导和监督。四、内部审计部门每年应当向院党委提交工作13、报告。五、内部审计部门对审计工作中的重大事项，应及时向上级主管部门内部审计机构报告。六、内部审计机构在审计工作中应加强与外部审计部门的沟通与合作。七、本单位在管理范围权限内，授予内部审计部门必要的处理、处罚权。八、内部审计部门对办理的审计事项，应当建立完整的审计档案，并按照有关规定保存。医院及医务人员违法违规行为公示制度一、凡涉及医疗卫生管理法律法规方面的违法违规行为，及医疗质量方面存在的问题（医疗文书、病案质量、医疗纠纷等）由医疗科负责公示。二、凡涉及护理规范、常规方面的违法违规行为，由护理部负责公示。三、凡涉及医德医风方面的违法违规行为，由纪检部门负责公示。四、凡涉及物价执行方面的违规违法14、行为，由财务部门负责公示。五、凡涉及药品使用方面的违法违规行为，由药械部门负责公示。六、凡涉及人员调动、岗位设置、工资分配、劳动纪律方面的违法违规行为，由人事科负责公示。七、凡相关部门未按照规定予以公示的，追究相关部门的责任，并由纪检部门负责监督。八、公示形式：采用专栏公示、院行政办公会、院中层干部会、职工大会及文件等形式进行公示。公示应当月进行，影响较大的事例随时予以通报。违法违规的人与事纳入目标考核，与工资分配挂钩。院务公开制度一、医院公开的主要内容医院院务，除涉及国家机密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私外，原则上应予以公开，并做到政策依据公开、程序公开、工作过程公开、实施结果15、公开。（一）向社会公开的主要内容、医疗服务信息医院依法执业登记的主要内容：包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位、职能科室设置。中级以上卫生技术人员依法执业、注册的基本情况。门诊、急诊、住院的就诊程序。单病种限价管理和病房的各项惠民政策，新农合的各项政策。医院基本用药目录的药品名称、规格与剂型、价格产地、医用耗材的价格产地。卫生行业作风建设“八不准”及相关处罚规定。医疗服务投诉信箱的地址和投诉咨询电话。、医疗服务价格信息医疗服务收费项目的名称、计价单位、价格、项目内涵除外内容及相关说明。3、纠正作风建设情况加强医德医风建设的主要规定。医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。 （二）向患16、者公开的主要内容1、收费信息门诊、急诊、住院的就诊程序及就医标识牌。医院向患者作出的服务承诺。实行最高限价管理的病种名称、诊疗规程、收费标准。门诊患者费用清单、住院患者费用“一日清单”，住院患者总费用清单。医疗服务收费项目的名称、计价单位、价格、项目内涵、除外内容的相关说明。医院基本用药目录的药品名称、规格与剂型、价格、产地、医用耗材的价格产地。卫生行业作风建设“八不准”及相关处罚规定。医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。2、按照医疗机构病历管理规定向患者提供病历资料复印或者复制服务。（三）向内部职工公开的主要内容1、医院年度发展计划，收支预算，重大项目（5万元以上）的支出情况，每季度每半年和全年17、的实际收支情况，扣除人员、水电、通讯及正常硬性支出后剩余资金的主要去向。2、医院基建维修项目、设备和医用耗材购置的招投标情况。3、医院科室设置变更，中层以上人事任免，年度职称指标的分配使用情况，年度进入总体安排。4、医院每季度药品和医用耗材的采购情况，每季度三线药品开方量最大的前十种药品和前十名医生。5、医院每季度医疗服务投诉科室、人员、内容、数量及解决情况。6、领导班子建设和党纪廉政建设情况。二、院务公开的形式（一）向社会公开的形式；通过院内局域网、医院自办网站、二院资讯和政府官方网站、电子显示屏幕、电话等形式对外公开。（二）向患者公开的形式：1、在医院的显著位置设置公开栏公示门诊、急诊、住18、院的就诊程序，设置就医指示牌。2、在门诊和住院处的显著位置设置公开栏公开医院向患者作出的服务承诺。3、在门诊和住院处的显著位置设置电子显示屏幕公开医院医疗服务项目的名称、计价单位、价格、项目内涵除外内容及相关说明；公开医院基本用药目录的药品名称、规格与剂型、价格、产地、医用耗材的价格、产地；公开医院实行最高限价管理的病种名称、诊疗规程、收费标准。4、门诊患者交费时向患者提供门诊费用清单，住院患者每天提供住院费用“一日清单”并让患者确认签字，根据患者需求向患者提供住院总费用清单、病历资料复印或复制服务。（三）向医院职工公开的内容和形式1、医院年度发展计划、收支预算、重大项目开支；医院年度职称指标19、的分配使用，年度进人计划的总体安排；院领导班子廉政建设情况等内容在医院年度职代会或院务会上公开，并将公开的内容保留存档。2、医院季度、年度收支情况。扣除正常硬性开支后剩余资金的主要去向（5万元以上）；基建维修项目、设备和医用耗材购置的招标情况；科室设置变更，中层以上人事任免；每季度医疗服务投诉及解决情况；每季度的药品、耗材的采购情况；每季度三线药品“双十”情况等内容在院务公开栏和院务会上分别公开，并将公开的内容保留存档。三、加强医院院务公开的组织领导与监督工作健全医院院务公开的组织体制和工作机制，成立由党委、行政、纪检、工会负责人组成的院务公开领导小组，落实院务公开工作的领导和组织实施工作，动20、员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。患者投诉举报制度一、做好投诉举报接待工作。相关科室接到患者投诉，都要认真受理，找当事人了解情况。如属工作人员原因，要找出问题，向患者道歉，如不属工作人员原因，应以委婉方式向患者解释。如问题得不到解决，转到相关责任部门接待。属医疗问题的投诉，由医疗科负责受理；属护理方面的投诉，由护理部负责受理；属收费方面的投诉，由财务科负责受理；属药品、设备问题方面的投诉，由药械科负责受理；属医德医风的投诉，由纪检监察审计科负责受理。二、做好投诉举报的登记工作。各相关部门要耐心听取投诉内容，做好详细记录，并告知投诉人反馈的时间期限。三、做好投诉举报的反馈工作。对患者21、投诉举报的问题，责任部门须在10个工作日内反馈，并视情况征求投诉人意见。对投诉举报的问题做到件件有落实，事事有回音，并将处理意见交送纪检部门备案。四、院纪检每月要结合目标考核、患者投诉对相关科室进行奖惩，对投诉中反映的共性问题进行公示，对涉及赔偿或法律问题的要上报主管院长。凡医院工作人员过失，要写出书面调查材料，组织科室讨论，提出事实认识，汲取教训，提出改进意见并与投诉者协商。五、在门诊和住院部醒目位置公布投诉电话、信箱，及时受理处理病人投诉。严禁利用不正当手段从其他医疗机构招揽患者的管理制度为规范依法执业行为，严禁利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽患者的现象发生，杜绝社会医托进22、入医院，着力解决医疗服务中损害群众利益的突出问题，特制定本制度。一、严格执行“医院管理年”活动中严禁利用回扣、提成及其他不正当手段从其他机构招揽患者的规定。任何科室和个人不得利用不正当手段从其他医疗机构招揽患者。二、按照医院管理年工作职责范围，明确管理组负责督查，凡发现科室或个人利用不正当手段从其他医疗机构招揽患者的，不记入科室工作量，并通知目标考核组，予以处罚。三、在医院和门诊醒目位置设置投诉信箱，公示举报电话，凡举报本院有利用不正当手段从其他医疗机构招揽患者的现象，一经查实，给举报人奖励。四、定期召开公休座谈会，收集社会各界意见和建议。凡发现有利用不正当手段从其他医疗机构招揽患者的人与事，23、追究责任人的责任。五、将反对不正当竞争行为纳入医院的医德医风考核内容，与个人的晋升相联系。医疗服务满意度调查制度为使医德教育的效果落实到实处，主动征求患者和社会对我院医疗服务的意见和建议，促进医疗卫生行业作风持续好转。根据“医院管理年”活动的要求，制定如下满意度调查制度。一、制定病人投诉、调查、处理工作流程，在病区和门诊醒目位置设立投诉箱、公示投诉电话，拓宽畅通投诉举报渠道。二、在醒目位置公示医疗服务和药品收费价格，认真执行住院病人一日清单制，并根据患者要求提供住院总费用清单，为门诊患者提供门诊费用清单。三、每月向住院患者和急、门诊患者发放满意度调查问卷，每个科室不少于5份，对出院病人进行电话24、询调不少于5人。四、定期召开工休座谈会，原则上各临床科室每月一次，医院每季度一次，征求病人对医院及科室工作的意见和建议。五、病室内设意见簿，由住院病人及其家属对医护人员的医疗行为随时进行评价。六、聘请社会各界代表为行风监督员，随时与其保持联系，定期召开座谈会，主动接受社会各界监督。七、每月向临床科室发放职能、医技科室满意度测评表，征求对职能、医技科室的意见和建议。八、将患者和社会的评价作为评估工作质量的指标，列入检查内容，并与奖罚制度挂钩，与医德医风考核挂钩，与个人的晋升相联系。医德医风考评制度一、领导与职责1、医德医风建设要在医院党委的统一领导下进行。为切实抓好医德医风建设的管理工作，医院成25、立医德医风建设领导小组，下设医德医风建设管理办公室，科室建立医德医风建设管理小组。2、医德医风建设领导小组由院领导、各党支部书记、院纪检监察、党办、院办、工会、人事、医疗、护理等科室负责同志组成。主要职责：（1）领导全院医德医风建设各项工作。（2）负责对全院医德医风状况进行调查研究和考核评价，制定医德医风建设方面的目标、规划、制度、规定等。（3）指导、协调、监督全院各部门、各科室的医德医风建设工作，督促医德医风建设管理、宣传、教育、考核，把各项工作落到实处。（4）负责实施奖优罚劣，对严格遵守医德规范的人员作出表彰决定，提出奖励办法，对违反医德规范的人员作出处理意见。3、医德医风管理办公室设在院26、纪检监察室，主任由纪检部门负责同志担任。办公室组成医德医风考评督查小组，成员由各党支部书记以及党办、院办、人事、工会、医疗、护理等部门有关人员组成。主要职责：（1）负责组织实施医德医风建设规划、计划、措施和方案。开展医德医风宣传教育活动。（2）负责对各部门、各科室医德医风建设状况的考核、评价与督查工作，及时将考核结果通报全院，并与科室当月经济效益直接挂钩。（3）每月组织一次病人满意度调查，每半年进行一次深入社区征询意见调查，召开一次院外监督员座谈会，并及时将有关内容反馈给医德医风领导小组和有关科室。（4）收集并妥善管理医德医风建设考评资料。收集和登记好人好事、感谢信、锦旗、镜匾等。对违章违纪事27、件调查核实与取证，受理病人投诉，并按照医院医德医风领导小组意见报有关部门通报批评或兑现罚金。4、科室医德医风建设管理小组由科室主任、护士长和医护代表共同组成。主要职责：（1）在日常工作中充分发挥医德医风建设管理、考评、监督、指导的职能，经常分析职工思想状况，加强宣传教育工作，确保医德医风建设各项制度落到实处。（2）制定本科室医德医风建设奖惩意见与实施。（3）每月召开一次病区病人座谈会，对病人所提意见应有处理结果和记录。科室解决不了的问题对口逐级上报。（4）及时完成院医德医风领导小组和管理办公室布置的任务，认真做好医德医风建设与活动记录。二、考核办法1、院医德医风领导小组每年年终对各部门、各科室28、每个职工做出综合评价，评价结果作为个人晋职、晋级、科室评先、评优，全院奖惩的主要依据，并实行一票否决。2、院医德医风管理办公室每月对全院各科室医德医风情况进行一次考核评分。对查实的医德医风违纪问题，采取双重处罚办法，即除按照奖惩规定对当事人进行处罚外，还要按照医德医风考核办法扣罚科室相应分数，与科室当月效益工资挂钩。3、各科室管理小组每月对本科职工医德医风情况考核一次，与工资挂钩兑现；每季度对本科职工写出医德医风综合考评意见，上报管理办公室存档。4、在实际考核过程中，要实事求是，严肃认真，不得弄虚作假，不得无中生有，不得无理取闹。要重事实、讲原则、以理服人。要严格按照考核标准，防止人为因素，29、对以任何理由干扰医德医风考核工作的，要视情节给予必要的组织纪律处分。三、监督制约机制和主要措施：1、医院内部可采取：（1）医德医风考核档案；（2）医德医风建设责任书；（3）医患道德双向承诺书；（4）病人投诉卡；（5）门诊、病区设立意见箱和意见簿；（6）纪检监察审计科设立举报与投诉电话；（7）病区工休座谈会；（8）病人对医院工作满意度调查和征询意见表；（9）院长接待日；（10）门诊服务台值班制与行政总值班接待制；（11）行风建设领导干部责任追究制；（12）其他形式2、医院外部可采取：（1）聘请社会监督员，定期召开座谈会；（2）定期走访社会单位征询意见；（3）公布举报、监督、投诉电话；（4）建立病30、人走访与信函回馈制；（5）新闻舆论监督；（6）其他形式四、考评细则：1、医护人员工作期间着装不整洁，不佩带胸前卡上岗，不使用服务规范用语者，一次扣1分。2、凡因工作不主动，服务态度差，解释不到位，对病人生、冷、硬、顶导致病人不满意，被投诉一次扣1分，罚个人50元并扣科室1分。3、凡不执行首诊负责制，推诿病人延误病人治疗时间，引起病人及家属不满意扣1分，并根据情节轻重给予待岗处理。4、工作人员工作不负责任、推诿，故意刁难病人，拖延治疗时间，训斥病人，与病人、家属、陪护发生争吵者扣1分，如情况严重者再罚款个人500元,通报全院。5、擅离职守者扣1分，造成严重后果或不良影响的，给予其他处分。6、凡科31、室及个人私收病人现金（药品、检查、治疗等费用）一经举报，查证属实的除如数退还收取的费用外（收取金额500元以下按收取金额的5倍罚款，500元以上按金额的10倍罚款），视情节给予待岗及下岗处理，并扣科室1分。7、凡收受患者及家属的“红包”、“礼品”者，查实后除如数退还外，处以510倍罚款，并通报全院，扣科室1分。视情节轻重给予待岗及下岗处理，情节特别严重者给予行政处分，无法拒收的应上交医院。8、开搭车药、搭车检查、多收费、漏收费、少收费、不收费者一经查证落实，除如数补交退赔费用外，处以35倍罚款，并视情节给予待岗、下岗，并通报全院，扣科室1分。9、坚持住院费用“一日清单”制，严格执行单病种限价收32、费标准，凡不按规定办理，多收部分从相关科室工资中扣除，并扣科室一分。10、工作人员利用工作之便，参与临床药品、器械促销活动，收受回扣或好处费，经查证落实后除没收回扣金额外，每人次罚款500元，扣科室1分。11、未经医院批准私自外出体检、讲学、鉴定、办班、会诊、手术，从中收取好处费者，除如数退回个人所得，每人次罚款500元，并扣科室1分。12、未经医院同意私自向外借用仪器、设备、材料从中收取好处费或窃用医院物品送人情者，每人次罚款500元，扣科室1分。13、凡弄虚作假开假证明、检查单、报告单、处方者罚款个人200元，扣科室1分。14、职工上班时间吵架、打架者扣1分，情节严重，在病人中造成恶劣影响33、的给予其他处分。15、不负责的抵毁同行，制造矛盾激化矛盾，离间医患关系者扣1.5分，造成不良后果者视情节给予其他处分。16、凡医院职能科室及后勤人员在为临床一线服务的过程中，不履行职责，办事拖拉、推诿扯皮，工作效率低，服务态度差等扣1分。17、因各种原因在新闻媒体被曝光者或受到上级部门点名批评的扣1.5分，并通报全院。18、凡举报以上违犯医德和行风的不良行为者，查实后按举报金额的50%奖励举报人。纪检监察审计科科长工作职责一、纪检监察审计科在院党委和上级纪律监察部门的双重领导下，负责贯彻落实院党委关于纪检工作的决定和上级纪检部门的工作部署，协助党委抓好党风廉政建设和医德医风工作。二、按照院党委34、及上级纪检监察部门的工作部署，结合本院实际制定纪检工作计划和党风廉政建设措施。三、维护党的章程和党内法纪法规，检查党的路线、方针政策和决议的执行情况。四、协助党委、党办对党员进行遵纪守法、勤政廉洁和医德医风、职业道德教育，不断提高党员拒腐防变的能力。五、负责对本院违纪党员和违反医德医风的案件进行调查，并将调查结果及时向党委报告。六、管理本院党员的申诉和对党员的控告，维护党员的权利。七、考察了解受处分党员改正错误的情况，根据情况向院党委提出取消对党员处分的建议。八、拟写医院年度纪检工作总结，报送医院党委和上级纪检部门。九、按照内部审计工作制度履行各项职能。十、做好纪检文件资料的保管和归档工作。院35、长办公室工作制度及工作人员职责院长办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。二、做好来信来访工作，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。参观、内外宾接待工作要做到安排周密、妥当、热情。三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。四、组织文件的印制工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、做好全院文书36、档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、搞好对档案室、文印室、汽车班的管理，安排医院总值班工作。七、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。会议制度一、院长办公会1、院长办公会由院长主持，每月一次，遇有特殊情况随时召开。2、院长办公会由医院领导、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院长办公室，由院长办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。3、院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院长办公室负责协调督促，并及时向院长报告。二、院务会137、院务会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每月召开一次，每月末或月初周五下午进行。2、院务会由院长办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。3、医院领导向全院职工或科室负责人发布本月工作院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作等方面的情况。三、行政办公会行政办公会由院长或副院长主持，各职能科室负责人参加。院领导通报全院主要工作，各科汇报本周主要工作及存在问题，布置下周工作。每周五下午进行。院长接待日制度一、为广泛听取病友和职工群众的意见建议，更好地改进工作，建立本制度。二、周五上午为院长接待日，该周值班院长为接待38、院长。三、接待室设在院办公室，办公室工作人员为接待员。四、接待员负责接待来访人员，接待中要做到热情礼貌、谦虚认真。五、对于来访人要进行详细登记，对其反映的意见和建议，要认真做好记录，并向接待院长和主管院长汇报。六、对于能够当时解决的问题要立即解决；对于不能当时解决的问题要向来访人说明情况并在解决后将结果及时反馈给来访人；对于不具备条件或不合理的要求要向来访者宣传政策，解释清楚。七、接待工作实行首接负责制，对来访人无论是接待，还是解决、督办、反馈其反映的问题要负责到底。院长查房制度一、由院长率领，由院长办公室召集有关职能科室负责人参加；二、院长查房每月不少于每一次，被查科室不提前通知；三、查房内39、容包括行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。四、查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。会务管理规定一、院长办公室负责承办院长办公会、行政办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其它各类会议。二、党委会由党委办公室承办，其他业务性会议，分别由主管科室承办。三、院长办公室负责草拟会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。四、院长召集的各种专题会议，由院长办公室主任跟踪记录。五、会务组织程序1、按每周会议安排表准备好会议室；2、拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持40、人；3、通知到会领导，会前半小时加催；4、会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。六、做好会议记录。院长办公会、行政办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般在会后一日内完成印发。七、院会议室由院办公室统一管理和安排使用，当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。院总值班制度一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜，负责检查夜间工作人员的工作情况。二、每天正常上班以外的时间，均由总值班负责。值班后次日下午可休息半日。三、值班期间接到病危41、通知单要及时到位，并于次日将病危通知单报医务科。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将电话转移到手机上，以便保持联系。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员解决有困难，要立即向有关领导汇报。六、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆及设备调整。七、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院长办公室同意可调换值班，但不得擅自找人代替。八、打扫室内卫生，认真做好固定物品交接班。交班前做好值班记录，于次日上班后在院办公室交接班，简要通报值班情况。印鉴使制度一、医院公章由院长办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。二、42、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，凭主管院长批准签字后方可盖印。五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院长办公室主任批准并严格登记手续。八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。文印室工作制度一、在院长办公室主任的领导下，积极做43、好各类文件的打印工作，热情周到地为医、教、研服务，打印材料需经院长办公室批准后方可打印。二、遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退、有事请假，不撤离职守。三、服务热情，态度和蔼，语言文明。四、严格遵守保密制度，对版面要及时进行保密处理。五、刻苦钻研业务，熟练掌握和使用打印设备，不断提高打印水平。六、及时完成领导交给的临时性任务。做好防火工作。复印工作制度一、复印资料应办理批准手续，经院长办公室审批。二、严格遵守保密制度，复印机密文件时不准遗失和泄漏其内容。严格按要求份数复印并及时销毁废页、重页。印后要复查、核对、登记。三、工作人员要严格操作规程，爱护机器，每次复印后要及时清理机器，并定期维修、保养。44、四、严禁复印淫秽书刊及其他禁印品。五、非本室人员不准擅自操作机器。档案室管理制度一、档案室门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。二、非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入档案室时，必须有本室人员陪同。三、档案室要配备好“六防”设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光），室内严禁吸烟和存放易燃易爆物品及其他物品。四、室内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。五、做好室内外温湿度记录，除湿，降温。档案统计制度一、要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。45、二、严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。四、搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。立卷归档制度一、归档范围凡是记述和反映医院工作活动的具有保存价值的文件材料（包括党、政、工、团以及人事、保卫、纪检、财务、医疗、护理、药械、科研、基建等工作中形成的文件材料），均属归档范围。具体范围按国家档案局制定的机关文件材料归档和不归档的范围和其它归档管理办法的有关规定执行。二、归档时间1、文书档案一般应于次年六月底以前立卷归档完毕。2、会计档案46、由财务部门负责整理立卷，暂在本部门保管一年，期满后向医院档案工作人员移交。其它专门档案按有关规定时间执行。3、科技档案于一项基建工程、一个科研课题或其他技术项目，在完成或告一段落后，及时整理立卷，向医院档案工作人员移交。购进和引进万元以上设备的图纸说明书等文件材料应及时交本单位档案工作人员统一管理。4、声像档案于一次会议、一项活动结束半个月内归档。三、归档要求1、凡属归档范围的各种文件材料，必须由档案室集中统一管理，任何部门和个人不得据为己有。2、归档的文件材料必须收集齐全、完整，加以系统整理，组成保管单位符合的案卷质量标准，便于保管和利用。3、各类文件材料、单位内部文件一式三份，上级和报表等47、一式一份。4、永久、长期案卷内文件材料，有圆珠笔、铅笔、彩色墨水或复写、复打等不耐久字迹的必须进行复印，复印件和原件一并立卷、归档。档案利用制度一、档案工作人员要熟悉所藏档案情况，了解医院各项工作利用档案的需要，积极做好档案利用工作，不断提高档案利用率。二、利用范围。主要供医院和上级机关使用，不属开放范围，一般不对外提供利用。三、利用手续1、利用医院和上级非机密档案者，档案工作人员可直接提供。2、利用党政重要机密档案者，必须经单位主要领导或主管领导批准。3、外单位一般不提供利用，确属需要利用者，必须持本单位介绍信，注明利用者身份、查档内容和利用目的，经主管领导批准。4、凡利用者都应按规定填写档48、案借阅登记簿。四、利用要求1、各种档案的提供利用，必须严格执行保密制度。2、利用者应爱护档案资料，保障所用资料的完好无损，不得随意折叠和圈划，严禁拆卷、涂改、增册和抽页。3、利用者可根据需要摘抄和复印档案内容。摘抄或复印重要机密档案应按批准范围，并经档案人员审查同意。不得抄录复印与查档目的无关的档案。4、档案借出，归还时经清点无误方能签收。档案保密制度一、档案属于国家秘密，不属开放范围，应由专门机构和指定人员管理。二、档案工作人员和接触档案的人员，必须遵守党和国家保密法规。三、档案在立卷归档、整理、保管、鉴定、销毁、提供利用等各个环节中都应注意保密。四、档案应在专门库房或设备完善的保险装置中保49、存。五、档案收进、移出必须建帐登记，做到帐档相符。六、档案的提供利用、复制、摘抄，应根据秘密等级经相应领导批准，办理规定手续。七、销毁不归档文件材料和失去保管价值的档案，应造具清册，经主管领导批准，到指定地点销毁，并有两人以上监销，不得卖给非指定的废品收购部门。档案保管制度一、为维护档案完整与安全，必须设立专门档案库房，集中统一管理本单位各种门类、载体的全部档案和有关资料。二、档案库房要坚固，并有防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等设施。三、档案室应增置温湿度计、灭火器、吸尘器、去湿机、空调等设备。四、入库档案应按不同门类、载体分别排列，同一门类的案卷按保管期限一年度一问题次序排50、列。档案在柜架中的排列次序为：从上到下，从左到右。五、建立存储本单位案卷立卷说明、分类方案、鉴定报告、交接凭证、销毁清册、检查记录、全宗介绍等材料。六、档案工作人员下班时要关灯、关窗锁门，保管好钥匙。七、档案工作人员调动工作时必须严格履行交接手续。在未交接清楚之前，不得离职。车辆管理制度一、行政车辆由院长办公室统一管理和调度，急救车辆由120司机班负责管理，办公室负责对其监管。二、未经批准司机不得擅自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。三、救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要。工作用车实行值班制度，不得无故离岗，随叫随到。四、本院51、职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。六、救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。七、注意节约用油，严防浪费。八、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。九、工作人员在市区内外出办公，原则上不安排出车。十、公务用车仅限于：1、医院集体活动超过5人以上的，或需运送较大或较重仪器设备的。2、院外会诊需用车接送专家的。3、押送大量现金或其它贵重物品的。4、其他情况下经院领导特批的。LMHJ8mmHJ公务接待工作规定一、医院公务接待活动由院长办公室统一负责安排。二、凡52、来院检查指导工作的上级领导、应邀来院帮助工作和协作单位的客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对口职能科室具体负责，所需经费按照规定办理。二、来客尽量就近安排住宿，住宿费由客人自理。需本院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐。（市内领导每人不超过30元，省内领导不超过50元。其余人员由院办公室按每人5元标准安排工作餐）。四、严格接待审批手续，缩小接待范围，不得擅自提高接待标准。凡来客食宿接待，对口接待科室事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，53、报院长办公室经院长批准。不履行批准手续，费用不予报销。五、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院长办公室批准。 院长办公室主任工作职责一、在院长和分管领导的领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。二、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院综合的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。五、经常深入科室，了解职工和患者群众对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进工作。六、负责本室人员的政治业务学习，组织科室人员做好印鉴、文印、车辆、外勤、通讯联络、群众来信来访处理、参观及外宾的接待工作。七、负责院长临时交办的其它工作。办公室内勤工作职责54、一、在办公室主任的领导下，负责行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、使用等工作。二、审核各职能科室以医院名义发出的各种文件，力求做到文字通顺，符合公文规格，负责文印工作。三、对上级领导机关的文件、传真立即传递,不得延误。四、对上级领导机关的电话要做好记录并及时呈报领导，按指示落实到位。五、协助主任协调各项工作，完成本职工作和领导交办的临时性任务。档案人员岗位职责一、档案人员在院长办公室领导下，掌管医院档案工作。二、传达贯彻党和国家有关档案工作的方针、政策、法规及档案行政管理部门的规定、办法等。三、制定医院档案工作计划、管理办法、规定等。四、集中管理医院各种门类和载体的档案和资料，认真执55、行保密制度，确保档案安全。五、根据档案资料情况和单位工作需要，编写适用的检索工具和参考资料，积极主动提供利用，为医院各项工作服务。六、按规定向档案室移交应该进室的档案。七、办理领导交办的其它有关的档案业务工作。人事科工作制度及工作人员职责人事科工作制度一、认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规条例和规定，并严格执行。二、建立健全各种规章制度，做好全院人事劳资管理、人力资源开发与管理；做好全院人员的聘用考核、奖惩、晋职晋级工作；做好人事代理之间的协调、工资政策的执行及岗前培训，及对下岗人员教育培训，重新上岗的安排工作。及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到相互沟通、协调工作。三、按56、照上级下达的编制，结合医院科室设置的实际情况及医院发展与建设的要求，制定人事工作计划，对科室定编定员定岗，经院长批准后实施。四、经常深入科室，了解掌握人员的基本情况，会同有关业务主管部门共同协商，合理调配人力。五、按照上级有关政策规定，做好各级各类人员的职称晋升，干部、工人转正定级、调资、调入调出工作，办理职工的离退休手续。六、按照党政干部政策和“四化”标准，会同有关部门定期对干部进行考核评议。全面掌握干部情况，按程序办理干部任免手续。七、督促检查全院职工的劳动纪律，做好职工考勤，每月抽查12次，并做好记录，做为劳动纪律考核依据。八、保管好医院人事档案，及时准确向上级有关部门呈报各种人事报表。57、九、坚持党性原则，吃苦在前、享受在后、忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。十、廉洁自律、实事求是、秉公办事、锐意进取、竭诚服务。干部考核制度一、医院对干部实行考核制度，即通过对干部的思想品质、学识水平、工作能力和工作成绩等方面的评定，为干部的选拔、使用、升降、奖惩和培训提供依据。二、考核办法：1、采用个人做述职报告、群众评议的方法进行考评。考评中对每个人所订的工作计划进行检查，考评成绩记入考绩档案。2、采取召开座谈会和组织谈话形式进行考核，广泛征求群众意见，将意见分析、汇总并填写干部考核登记表。三、考核内容1、考德：主要是考核干部的思想政治素质，是否坚决拥护党的路线、方针、政策；是否遵纪守法、维护社58、会公共道德、关心集体、服从组织分配；是否作风正派、办事公道、不弄虚作假、善与人合作、具有实事求是的科学态度和严肃认真的工作作风，具有良好的职业道德。2、考能：主要考核干部是否具备本职工作要求的知识技能和处理实际工作的能力，管理水平、工作效率和创新能力如何，是否具备胜任现职的能力。3、考勤：主要考核干部的勤奋精神，对本职工作是否肯钻研，任劳任怨；工作中顾全大局、协调关系、充分发挥工作积极性如何，还包括纪律性、责任感、出勤率等。4、考绩：主要考核干部的工作成绩，是否完成上级交给的工作任务、质量如何、群众给予评价如何，有无发表工作论文和管理、业务论文。工作人员调配制度一、职工申请调动工作，须先由本人59、提出申请，科室签署意见送人事科审查，经院长办公会研究同意后，报上级主管部门审批。经批准调动的人员，要按调动通知规定时间报到，需要迁移户口关系的，本人必须在调动通知发出后四个月内到批准调动的部门办理手续，逾期不办者，其调动通知自行作废。二、调动手续：1、调入：申请调入职工，需由本人提出申请，详细介绍本人一般情况、简历、专业特长及家庭成员情况，交人事科考察，按医院人才引进调入调出人员规定，交院长办公会研究同意，报上级主管部门审批。批准调入者持干部（工人）介绍信，备4张一寸免冠照片到人事科报到，办理调入手续。2、调出：如接上级指示，支援新建单位等原因，按上级要求，人员必须配套集体调出时，医院有权根据60、上级要求确定调出人员。上级批准被调人员名单后，被调者必须服从调动，并按规定时间到新单位报到。申请调出者应说明调动理由，所在科室同意后交人事科，经院长办公会研究同意，报上级主管部门审批。接到调令即将所有证件及个人领用的医院物品备齐，由人事科开出离院通知单，到有关科室办理离院人员交接班手续。离院通知单交人事科后，由人事科按医院人才引进，人员调出调入若干规定办理调出人员有关手续，在限定报到日期内到新单位报到。3、院内调动：凡因工作需要或其它原因，需在院内科室之间调动及科室内调动改变工种（专业）者，必须由科室负责人将调动理由和意见报人事科，经分管院长批准后，由人事科通知有关科室和本人到人事科办理院内调61、动手续。医疗、护理、卫技人员在医疗、护理岗位之间调动，经主管院长批准，由医务科、护理部安排并报人事科备案。关于人才引进、人员调入调出的若干规定一、人才引进对象为第一学历本科及其以上，或副高专业技术职务及其以上专业对口技术人员，年龄一般在45岁以下，特殊专业和岗位，学历、职称、年龄等条件可适当放宽。二、凡申请来院人员，一般采取先上岗试用，经考试考核合格后由院长提名，院长办公会研究同意，并报上级主管部门及政府人事部门批准后办理正式录入手续。三、为提高新进人员的素质，规范进人程序，按照安人200735号文件精神，对新进人员面向社会公开招聘。四、医院重点培养人才及医院拔尖人才，非特殊原因不得调出，如因62、不可抗拒原因（组织提拔任用除外）拟调出人员，需经院长提名，院长办公会研究同意，向医院交纳人才培养经费后，方可按有关规定办理手续，人才培养经费交纳的办法为：本科及以上学历、副高以上专业技术职务者，或医院专业技术骨干需交纳8万元，中级专业技术职务者，需交纳5万元。五、未经医院同意，擅自离开岗位到其他单位工作者，限半年内办清调出手续，超过时间，一律按自动离职处理。职工请假制度一、加强出勤管理，规范请销假程序1、职工做到有事请假，未请假者按旷工对待，未销假者按事假对待；2、各民主党派人员外出开会，必须持会议通知向党办请假，由党办通知人事、业务主管部门；3、补休假不得跨年度，特殊情况经主管院长批准；二、63、病假1、工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生和急诊、专业主任的诊断证明，经所在科室同意、主管院长批准后休息。超过10天者需持住院证经院长批准后休息； 2、在外地因急病就诊的职工，应持当地县级以上医院出具的证明、病历、化验单找保健医生换病假条办理请假手续； 3、工作人员病假长休要求恢复工作的，需经专业副主任医师以上专家出具证明和业务管理科室审批，方可复工。但复工后不能胜任工作再请病假，则将其复工前后的病假时间连续计算；4、病假期间的待遇，按院党字20071号中有关意见执行。调入医院连续工作不满一年即请病假（一个月以上）者，扣发全部工资、津贴及一切福利待遇。三、事假职工一般不准请事假。因事必64、须请假者，应事先办理请假手续。3天以内由科主任批准，4-15天由主管院长批准，16-30天由院长批准，人事科备案；特殊情况需要请假一个月以上，需经院长办公会研究后按有关规定办理。院中层干部请假3天以内主管院长批准，3天以上院长批准。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎请假条及信件请假续假，一律无效。计划生育假，按国家有关规定由计划生育办公室审批，人事科备案。四、探亲假1、工作满一年的正式职工（指3月底以前转正）与配偶不住在一地，又不能在公休节假日在家居住一夜的，可享受探望配偶待遇，每年30天。职工与父母不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可享受探望父母亲假，未婚及丧偶职工探望父母的，每年20天（65、不包括岳父、岳母、公婆）。已婚职工探望父母的每4年一次，假期为20天；2、职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假（转正定级时间在下半年的，当年不享受探亲假）；3、女职工到配偶地点生育，享受产假，不享受当年探亲假；4、职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母，不再享受探望父母假；5、职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事科申报；6、在3月底以前结婚的职工，可享受当年探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假；7、“五一”、国庆、元旦、春节假（等法定节日假）不包括在探亲假之66、内；五、丧假工作人员父母（不包括岳父、岳母、公婆）、配偶、子女死亡，丧假3天，超过3天按事假对待。六、特殊岗位假（放射假）按有关规定，放射工作人员每年可享受保健休假，科室应在不影响正常业务工作的前提下有计划的安排人员轮休。轮休情况计入当月考勤，报人事科备案。七、大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。一年内病事假累计超过6个月的，扣除工龄1年，不进行年度考核。旷工或无正当理由逾期不归连续超过十天或一年内累计超过二十天，年度考核为不合格；旷工超过十五天，予以辞退。八、未尽事宜按有关规定执行。关于值班后休息的规定一、全院实行五天半工作日，总值班24小时值班后可根据工作情况下午补休半天。二67、住院医师24小时值班制度，次日完成交接班后下午休息半天。正常节假日，采取轮休的办法补休。三、临床科室护士岗位三八制工作日，工作人员按排班表休息，不得另行补休。如发现值班期间睡觉，按医院有关规定处理。四、住院处，住院部药房、救护车驾驶员等实行24小时值班制的岗位人员，轮流休息但不得补休节假日。五、门诊收费处、门诊药房实行三八制工作日，考虑晚夜班交接药品时间太长影响下班，门诊收费处考虑安全问题，科室可调整为12小时值班制，但仍按三八制管理，工作人员按排班表休息，不得另行补休。如发现值班睡觉，按医院有关规定处理。六、保卫科实行12小时值班制，工作人员按排班表休息，不得另行补休。七、非正常上班时间参68、加抢救的人员超过2小时可补休半天，超过4小时可补休一天。补休假须当月执行，跨月作废。离退休制度一、根据中央及省有关文件规定，工作人员达到国家统一规定的年龄后，不需要本人申请，由人事科负责掌握，提前一个月通知本人，到年龄随时按月办理离退休手续。二、正常离退休年龄，按照国家统一规定执行。干部男满60周岁，女满55周岁，工人男满60周岁，女满50周岁。三、担任高级专业技术职务的女性，身体能坚持正常工作，本人自愿，工作确实需要的，可以延长到60周岁办理离退休手续。其他人员的延长严格按有关文件规定执行。四、本人的出生日期，以档案中最先记载的出生日期为准。如发现弄虚作假，故意更改出生日期的要严加查处，并追69、究当事人责任。五、人事科将离退休手续办完后，证书要及时转交本人，并向老干科介绍其关系。六、离退休待遇按照相关文件执行。关于治丧工作的暂行规定为适应殡葬改革和统一本院职工故后治丧事宜，经院办公会研究，特对干部职工故后事宜做如下规定：一、丧事委员会成员组成：本院在职人员及离退休人员病故后，由医院成立丧事委员会全权办理丧事事宜。1、凡本院主任医师及院正职领导干部病故后，由主管局及院领导组成丧事委员会。2、建国前参加工作的离休干部，建国后参加工作的主治医师以上专业技术人员及院科级以上干部和因公死亡人员，由院主要领导、人事科及有关科室负责同志组成丧事委员会。3、退休人员及医师以下专业技术人员和一般职工病70、故后，由院主管领导和所在科室及有关科室组成丧事委员会。二、丧事处理具体分工:1、院办公室负责丧事工作总牵头，安排丧事日程并负责发讣告（不包括报纸刊登讣告）。2、人事科按劳保条例及有关规定负责办理抚恤金、丧葬费及遗属有关事宜。3、院工会负责遗体告别仪式的物资准备工作，并会同死者所在科室、支部做好家属安慰工作。4、总务科负责安排物资供应及有关工作。5、生平简介由人事科起草，并征求家属意见，打印后交家属一份，存档一份。遗体告别仪式由委员会主任或副主任作生平介绍。三、骨灰存放办法及费用自理：1、正副主任医师、建国前参加工作的老干部和县处级以上干部病故后，其骨灰可存放烈士陵园，医院负担十年存放费用的5071、%，其余人员骨灰存放概由其家属负责。2、不在医院规定范围内的开支，医院概不负责。四、抚恤金、丧葬费标准：按照相关文件执行。具体说明：1、 凡违反本市殡葬改革规定自行坚持土葬者，医院概不发给抚恤金、丧葬费，所有费用自理，院领导亦不前往吊唁。2、为表达对病故人员的缅怀及其家属的安慰，凡本院职工（含离退休人员）死亡后，医院、院工会各送花圈一个。凡本院职工直系亲属病故后医院送花圈一个，并发给壹佰元救济金。老干部工作制度一、在院党委领导下，认真做好老干部工作。半年有工作计划与总结，每季度要有计划与小结。二、有计划地组织离退休人员学习，不定期召开全体离退休人员大会，通报医院建设情况，传达有关文件精神。三、72、积极做好离退休人员的思想工作，认真做好离退休人员服务性工作。四、按照上级政策和院党委的规定落实老干部两项待遇。对离退休人员提出的生活中的实际困难，及时向分管领导汇报，予以妥善处理。五、坚持走访慰问制度，每年重大节日登门走访慰问离退休人员，每月走访不少于十人次，对住院患者要及时看望。六、结合医院实际，不定期组织有益于老年人身心健康的文体、娱乐活动。七、积极做好离退休人员病故后的善后工作。八、认真负责地完成上级部门和院党委交办的与离退休人员有关的临时性工作任务。人事科科长职责一、在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，办理人员调入、调出工作。二、了解和掌握干部业务水平、组织能力和政治思想情73、况，提出提拔、配备、使用建议。三、主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资意见。四、按照国家规定，做好工作人员的退休、离职休养工作。五、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院人事统计、人员鉴定工作。六、深入科室，掌握人员的基本情况，会同有关业务部门共同协商，合理调配人力。人事科科员职责一、在科长的领导下，认真学习国家有关人事工作的方针、政策、法规条例和制度，并严格执行。二、了解干部业务水平，组织能力和政治思想情况。三、做好职工考核、奖惩、晋职晋级工作。四、做好人事代理之间的协调、工资政策的执行。五、办理干部、工人转正定级、调资、调入调出工作，办理职工的离退休手续74、。六、及时准确向有关部门呈报各种报表。医务科工作制度及工作人员职责医务科工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复或主动向有关部门联系。三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。四、分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、主管院长隔周组织科主任例会；每季组75、织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每周一下午向主管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医疗登记、统计制度一、建立、健全登记、统计制度。二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报；门诊各科室应填写好病员流动情况和门诊登记；医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。三、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分76、类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。四、 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。五、 员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。病案管理制度一、日常管理1、负责集中管理全院病案。2、凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。3、负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。4、计算机组与病77、案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工78、作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医79、生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科签字。14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，由病案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。病历复印制度一、根据医疗机构病历管理规定，明确由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。二、病历复印或者复制，申请人应提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 280、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同81、意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。三、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。四、病历复印需由专人送至病案室，并在申请人在场的情况下进行复印，复印后盖病历复印专用章。五、病历复印可以按照规定收取工本费。医疗工作请示报告制度一、新手术、新技术、新疗法等首次应用于临床前，需经科室的质控小组讨论和科主任同意后，填写新技术新项目申请表，交医务科及分管院领导认证审批同意后方可实施。二、因病情需要必须实施大手术、重要脏器切除、截肢等有可能给患者造成巨大痛苦、伤残甚至死亡的医疗措施前，经82、治医师应报告科主任，科主任酌情报告医务科及分管院领导，征得同意后方可实施。三、患者病情复杂，经过会诊仍无法确定是否转科或转往何科时，经治医师应报告科主任，由科主任协助判定及协调。如科主任仍无法决定时，应报告医务科及分管院领导，由其裁定最终结果。四、确因我院技术或设备条件限制无法诊治的患者，在病情允许的前提下需要转院前，经治医师应报告科主任，科主任报告医务科（班外时间报告院总值班），征得同意并备案后方可予以转院。五、在三级诊治过程中，住院医师在诊疗期间发现问题、遇到疑问时，在下达医嘱、进行各种有创检查、诊疗操作等之前应及时向本组主治医师请示报告；主治医师同样应酌情向本组主任（副主任）医师请示报告83、；做到逐级审核，严格把关，确保诊治质量，防止医疗差错向医疗纠纷发生。六、病区值班期间遇到的各种诊疗问题，一线医师无法处理时应及时向二线医师请示报告，二线医师应积极予以指导和协助；如二线医师仍无法处理时，应及时向三线医师请示报告，由三线医师进行裁定和指挥；只有排二线值班的，则由值班医师直接向副班医师汇报，必要时应向医务科、分管院领导、院总值班室请示报告并备案。以保证医疗工作严谨、准确、有序进行，确保诊疗质量，防止医疗差错事故和医疗纠纷的发生。七、临床用血过程中，一名患者一次性用血大于2000毫升时或无家属且无自主意识或行为能力的患者必须输血治疗时，经治医师或首诊医师应向医务科请示报告，医务科请示84、分管院领导，得到批准并备案后方可执行。八、病情急需紧急手术而患者无家属且无自主意识或行为能力时，经治或首诊医师应向科主任报告，科主任向医务科请示报告，得到批准并备案后方可执行。九、发生医疗事故和重大过失行为后，当事人要马上向科主任报告，科主任向医务科报告，医务科向主管领导汇报。同时医务科应在12小时内向市卫生局报告。临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷，当事人应立即向科主任报告。科主任应根据具体情况及时向医务科、分管院领导报告。十、遇疑难诊断不明确者、危重病例、原住院普通病人病情突然恶化者，经治或首诊医师应及时报告科主任，科主任酌情向医务科、主管院领导报85、告。十一、病人为重危病人，经治或值班医师需填写病重危病人通知单并送达医务科；病人死亡后，经治或值班医师需填写死亡报告卡，并送达院感办。十二、突发公共卫生事件、重大灾害事故（三人以上大批意外伤害、大批中毒等）时，经治或首诊医师应及时报告科主任，科主任应及时向医务科、院感办等有关部门及院领导请示报告，最后由以上相关部门和领导按照有关法规向上级卫生行政机关报告。做到逐级报告，层层落实，迅速、高效、准确地组织和进行诊疗和抢救，确保医疗服务质量。十三、收治涉及法律、政治问题的患者、有自杀迹象的患者、精神失常的患者及无主（含因病情限制等各种原因无法确认身份者）的患者时应报告科主任，科主任及时报告院办公室（86、班外时间报总值班）、医务科、保卫科、主管院领导并备案。十四、发现贵重医疗仪器设备损坏、丢失时应及时向科主任汇报，由科主任向药械科（班外时间报院总值班）、医务科、分管院领导报告并备案。十五、发现丢失贵重、剧毒、麻醉药品或成批药品变质或产生不良反应时应及时向药械科（班外时间报院总值班）、分管院领导报告并备案。十六、门（急诊）及病区收治传染病人（包括传染病原携带者和疑似传染病人），应根据中华人民共和国传染病防治实施办法所规定的三类传染病报告制度，由首诊或经治医师及时填写传染病报告卡，送交院感办，同时做好传染病登记工作。甲类及乙类中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感等传染病，应先87、电话报告以争取时间，同时向院感办（班外时间向院总值班）汇报，由院感办和医务科（班外时间向院总值班）向主管院领导汇报。十七、发生了其他任何影响医疗工作正常进行的问题时均应及时向科室、医院领导及有关部门报告。十八、对没有及时请示报告造成后果的，将追究当事人的相关责任，并按相关规定处罚。医师外出会诊管理制度为了规范我院医师外出会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定，结合我院实际，特制定本管理制度。一、院外会诊1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况88、，征得患者同意后，填写会诊申请单，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、邀请院外医师会诊的申请单，内容应包括拟会诊患者病情摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖我院医务科公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省市卫生行政部门规定的其他情形。二、外出会诊1、医务科接到外院会诊邀请后，在不89、影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科将及时安排被邀请医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，由医务科报分管院领导批准。2、有下列情形之一的，我院不派出医师外出会诊：会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省市卫生行政部门规定的其他情形。3、外出会诊医师必须做到：接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请90、医疗机构，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。4、会诊费用会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额计算，不得重复收费。院部或科室根据诊疗需要邀请的，差旅费由院部或科室承担；属患者主动要求邀请的，会诊及差旅费由患者承担。会诊中涉及的治疗手术等收费91、标准可在当地规定的基础上酌情加收。邀请医疗机构支付的会诊费用不得支付给会诊医师本人，统一支付给医务科，会诊产生的收入，纳入院财务科统一核算。医务科和财务科按照有关规定给付会诊医师合理报酬。5、会诊管理全院各级医师未经医务科或院领导批准，不得擅自外出会诊。医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。有下列情形之一的，将记入医师个人档案，并接受相关规定的处罚：a.未经批准，擅自外出会诊的；b.擅自外出会诊的医师在外出会诊过程中发生医疗事故争议的，由个人承担责任；c.外出会诊后没有按规定将外出会诊的有关情况报告医务科的。业务人员进修学习管理的规定 为提高业务水平，加强对医92、护技人员进修学习的管理，现就有关事宜规定如下： 一、进修条件：(一)外出进修人员应具备良好的医德医风，热爱本职工作，在本专业中发挥着技术骨干作用，外出进修时间原则上不超过6个月。 (二)调入人员：本、专科毕业者，分别需要在本院工作满2、3年，并与原单位连续计算工作时间分别满5年、7年，且已晋升中级职称者。 (三)毕业后直接分配至本院工作人员：本、专科毕业者取得执业医师证后工作分别满4年、5年，且完成住院医师规范化培训考试者。护理人员取得护士执业证后工作满5年者。(四)短期学习：外出学习、开会、参加培训班等两周内短期学习，每科每年限2人次。(五) 同一专业原则上每年安排一人进修。(六) 确因医院93、业务发展需要，经院长办公会批准的进修学习不受以上条件限制。(七)下列人员不得申请外出进修：1、学历未达到专科水平者；2、近三年内发生医疗事故或重大医疗纠纷者；3、近三年内受过行政、党内处分者；4、近三年内年度考核（包括医师定期考核）不称职（不合格）者或身体等原因不能胜任工作者。 二、办理程序 (一)进修的申请：凡要求下年度进修人员，必须在本年度末先由个人提出申请，经科室讨论同意后报主管职能科室，上报主管院长批准后方可联系进修。进修前，进修人员须与医院签定协议。 (二)短期学习的申请：先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经主管职能科室审核同意，报主管院长批准后方可外出学习。94、(三)经医院批准的进修、短期学习人员及时间要报人事科备案，并办理相关请销假手续；进修学习期间费用及工资福利待遇，按医院财务、人事规定办理。（四）未按相关程序批准的进修学习，费用由科室或个人承担。 三、进修学习后管理(一)短期学习、进修完毕返院后，应及时报告相关职能科室，并撰写上交学习、进修总结，提出改进工作的计划措施，由职能科室安排进行院内讲座。(二)凡学习进修期间，不能认真学习，未达到预期效果的，相关费用由所在科室及个人承担。关于加强实习进修人员管理的规定为了确保医疗安全，规范和加强对来院实习进修人员的管理，现对实习进修人员（包括见习人员）管理提出如下要求：一、全院各科室实习进修人员必须经过95、相关职能科室审查办理相关手续后，统一安排，临床、医技专业由医务科负责，护理、助产专业由护理部负责。二、各科室对实习进修人员要明确一名带教老师，由带教老师负责完成相应教学任务。三、实习人员、进修医师必须在带教医师指导下开展各项工作，不得单独诊治病人；实习进修人员不得书写各种医疗文书（包括输液卡）。四、实习进修人员实行带教老师负责制，凡因实习进修人员发生的纠纷，由带教老师及所在科室负责。五、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。六、凡未办理相关手续私自接纳安排实习进修人员的科室，医院将按实习进修正常费用的十倍予以处罚。“96、三基三严”训练考核制度一、所有新参加工作的初级临床医技人员均应参加“三基三严”岗前培训，并进行考核，培训形式主要是集中授课、观看录象等。二、“三基三严”训练教材，以临床“三基”训练册为主要教材。三、各科室应制定“三基三严”培训计划，并组织实施。各科室质控小组应在平时的诊疗活动中对初、中级人员进行“三基三严”的培训与考核。四、医务科每半年进行一次全院性的“三基三严”考核，包括“三基”理论、技能，成绩80分以上为合格。五、“三基三严”理论和技能考核对象：40周岁以下中级、初级人员。六、 措施：1、考核成绩不合格的应及时补考，并加强训练； 2、考核成绩全院通报； 3、考核成绩作为医师定期考核业务水平97、测试的指标之一，并作为录用、评优、评先、晋升的依据。处方权审批制度依据执业医师法、卫生部处方管理办法以及卫生部相关要求，现制定我院处方权审批制度。一、凡医院正式医务人员取得执业医师资格并注册后，方可申请处方权，未取得处方权前，不得单独执业，必须在执业医师的指导下开展诊疗活动。二、医师取得执业医师资格证并注册后，由本人提出书面申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予普通药品处方权。三、住院医师晋升主治医师并经医院聘任后，由本人提出申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予麻醉药品处方权。四、新调入医务人员在本院变更注册后，根据其职称，按程序准予其相应处方权。五、所有取得处方权的医务人员签字98、字样在医务科、门诊药房、病区药房备案。七、 若医务人员违犯有关法律法规，医务科按规定报请主管院长批准后可吊销其处方权。处方评价制度根据执业医师法、卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则相关规范，以及卫生部相关要求。现制定我院处方评价制度，凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：一、书写格式1、前记中“医疗机构名称，患者姓名、性别、年龄、住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外（不列“临床诊断”），必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文无99、病情及诊断；3、后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合处方管理办法和麻醉药品、精神药品处方管理规定的要求。二、处方书写1、处方未按照药品通用名书写的； 2、医师未签全名，或签名潦草难以辨认的；3、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；4、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；5、西药（中成药）、中药饮片未分别开具；6、用不规范的中文或英文书写或缩写或代号；7、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；8、开具处方后的空白处未划斜线；9、字迹难以辨认。或修改处缺签名及未注明修改日期，或缺其100、中之一者； 10、其他项目书写有缺项。三、合理用药 1、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；2、药品间有配伍禁忌；3、单张处方超过5种药品；4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；5、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求；6、抗菌药物临床应用不符合抗菌药物临床应用指导原则要求；7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。四、其它1、非医院执业医师开具的处方；2、药学部门无签名式样备案记录的医师开具的处方，或医师的签名和与药学部门留样备查的式样不一致的处方； 3、进修实习医师开具的101、处方。医患沟通制度为进一步加强医患沟通，尊重和维护病人的知情权和选择权，规范医疗行为，确保医疗安全，结合我院实际，现制定我院医患沟通制度，执行中如有什么问题，请及时报医务科处理。一、医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师实行首诊负责制。在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查和辅助检查结果做出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应及时与患者沟通，征得患者意见，安排相应的治疗，必要时应将沟通内容记录在门诊病历手册中。2、入院时沟通：病房医师在接诊患者入院后，应在首次病程记录完成时及时与患者及家属沟通。将患者的初步诊断、必要检查以及住院期间的注意事项告102、知病人。3、住院期间的沟通：对住院病人，在患者入院后的24小时内必须与患者进行医患沟通，内容包括：根据患者病情变化及时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；危、急、重患者疾病转归的沟通；术前、麻醉前以及输血前的沟通。住院期间诊疗方案有变更时要根据情况再次或多次沟通，并请患者或家属签字。4、出院时的沟通：患者出院时，主管医师应将患者住院时的情况、出院医嘱、出院后注意事项以及是否定期随诊告知患者。二、医患沟通的内容：1、疾病的诊断情况；2、主要治疗措施；3、重要检查的目的及结果；4、某些治疗可能引起的严重后果；5、药物不良反应；6、手术方式、手术并发症以及103、防范措施；7、急、危、重病人的病情转归；8、医疗费用；9、及时、耐心解答患者及家属提出的问题，并将沟通内容记录在病程记录中；10、通过沟通把关心及时传达给患者，并充分尊重和维护患者的知情权、选择权。三、医患沟通的方式：1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中如发现可能出现问题苗头的病人，应立即作为重点病人有针对性的进行医患沟通。2、根据不同阶段、不同的病情，规定不同的医务人员参加医患沟通。住院医师或主治医师负责对住院病人的医患沟通；副主任医师负责对疑难、危重病人以及重大手术病人的医患沟通，相关下级医师及责任护士参加；科主任负责对特殊手术、特殊病人、新开展的手术以及有医疗纠纷苗头的病人进行医患沟通，104、相关医师、责任护士、护士长参加。3、书面沟通：对丧失语言功能或需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术以及危重病人，应当使用统一格式的书面形式如病情告知同意书等进行医患沟通。医疗事故、纠纷预防和处理预案为了加强医疗安全管理工作，保障医患双方的合法权益，贯彻执行法律、法规和各种医疗规章制度，防止重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故、纠纷，制定本预案。一、医疗事故、纠纷预防预案1、施行院、科两级医疗安全管理体系。院级由业务院长、医务科负责，科级实行科主任负责制。定期或不定期召开讨论会研究、分析医疗安全管理工作中存在的问题，提出改进措施。重点作好医疗安全防范工作。2、依照有关法律、法规和规105、章制度，加强医疗安全教育，通过学习、教育提高全院职工的法律意识，医疗安全意识和自我保护意识，提高处理纠纷的能力。组织全院职工学习与医疗安全相关的法律、法规、规章制度，了解新形式，新动态。强调医院和科室应当利用开早会、交接班、查房等多种形式开展医疗安全教育工作。对医疗事故、纠纷的易发科室、易发人群、易发环节实行重点教育。汇同人事科对新进人员实行岗前医疗安全知识培训。组织科主任和医务人员，结合我院实际情况对医疗事故、纠纷典型案例进行讨论，找出发生的原因，存在的问题，应吸取的经验教训。二、医疗事故、纠纷处理预案1、医务科负责日常医疗纠纷投诉的接待工作，并联系相关科室主任和责任人对患方沟通、解释，向其106、讲明解决途径。2、医疗纠纷、事故所在科室领导和责任人，必须密切配合医院的调查处理；对申请鉴定的或诉讼到人民法院的案件，应在医务科指导下写出答辩状，并与律师共同承当院长委托代理人，接受鉴定咨询和法庭调查。3、发生医疗事故或纠纷后，科室及责任人应保管好原始病历资料，并及时交医务科或院总值班人员保存；特殊情况下可和家属当场封存，然后交医院有关人员保存，以利于化解矛盾。4、因输液、注射、服药等造成的医疗事故、纠纷，科室和责任人应对实物暂时封存保留，以备查验。5、责任人发现医疗纠纷苗头后应立即报告上级医师及科主任。科主任首先负责在科室内协调和处理，力争在本科室内化解矛盾，尽量减少纠纷发生。纠纷一旦发生，107、责任人和或科主任应立即报告医务科或院总值班。6、科主任应在医疗纠纷发生的当天将纠纷的发生经过、科室的初步意见报告医务科。在1周内组织科室讨论，就医疗纠纷的发生原因、各级医务人员的责任，对责任人的处理意见，应该汲取的经验教训和预防措施等报医务科。7、如果出现重大医疗过失行为和医疗事故，除向医院相关领导报告外，还应于12小时内向区或市级卫生局报告，严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。医务人员违法违规行为公示制度为了进一步加强医务人员管理，规范执业行为，切实提高医疗服务质量，依据国家有关法律、法规以及党纪、政纪有关规定，我院将对违规违纪医务人员进行全院公示，具体公示范围及处罚事宜规定如108、下：一、凡未取得执业医师证而单独执业或从事本专业以外诊疗活动者；二、违反医院规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；三、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的或医疗责任事故的；四、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；五、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文件及有关资料的；六、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；七、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；八、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；九、泄露患者隐私，造成严重后果的；十、利用职务之便，索取、非法收受患者财务或者牟取其他不正当利益109、的；十一、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；十二、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，未按规定上报的；十三、医师未经批准擅自外出会诊，在会诊中接受邀请单位报酬或者收受、索要患者及其家属钱物的；十四、医务人员擅自采集血液用于临床，给患者健康造成损害的；十五、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的；十六、未取得大型医用设备上岗人员技术合格证的人员擅自操作大型医用设备的；十七、医师年度考核不合格的； 十八、医务人员在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用的；十九、医师110、使用抗菌药物不合理的；二十、未坚持细心问诊、科学施治、合理检查，增加病人负担的。凡违反上述规定者，将以院周会、职能科室会议等形式在全院进行公示，计入科室质量目标考核，并按照相关规定实施处罚或承担相应法律责任。医务科科长工作职责一、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。二、拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。三、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。四、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长和副院长提出处理意见。五、负责实施、检查全院医务技术人员111、的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。六、负责组织实施临时性院外医疗任务和基层的技术指导工作。七、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。八、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。领导医务科及所属人员的政治学习。抓好病案统计、图书资料的管理工作。医疗统计人员工作职责一、在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。二、每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。三、112、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。四、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。五、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。六、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。病案管理人员工作职责一、在医务科长领导下进行工作。二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。四、负责病案资料的索引、登记、编目工作。五、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。六、提供教学、科研、临床经验总结等使用113、的病案。七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，做好防霉、防虫和防火工作。临床科主任职责一、在院长的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。组织完成各项指令性任务。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。四、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作、及时总结经验。六、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。七、医师轮换、会诊、出诊。组织领导有关基层医疗机构的技术指导工114、作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。八、参加门诊、会诊、出诊。决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。十、副主任协助主任负责相应的工作。临床主任医师职责一、在科主任的领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、危重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论工作。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作，每周至少两个半天，除专家门诊外，参加115、一定时间的普通门诊。六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年开展一项新技术、新项目或一项科研项目。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导下级医师结合临床开展科学研究工作。九、副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，每周不少于四次。具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。每年参加门诊工作时间不少116、于三个月。五、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出院病例。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。七、组织本组医师学习及运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。按时完成教学计划，对进修、实习医师要有阶段小节及结束总结。临床住院医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。新毕业医师实行三年十二小时留院制、二十四小时117、住院医师负责制，并做好夜查房记录。二、对病人进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。三、书写病历。新入院病人的病历，应在病人入院24小时内完成。负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人出院记录。四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出院的意见。五、住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，在床前向值班医师交班。六、参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、上级医师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。其他科会诊时，应陪同诊视。七、认真执行各项规章制118、度和技术操作常规，亲自操作或指导进修、实习医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。八、认真学习，运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法、参加科研工作，及时总结经验。九、随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度执行。护理部工作制度及工作人员职责护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，负责组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的119、贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训、开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科（病房）常备药品120、器械物品的领取、保管和使用情况检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、健全各项制度。十一、建立大事记。护理人员会议制度一、护士长会议：每月召开两次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验。二、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加。进行半年工作总结，弘扬成绩，表121、彰先进，指出存在的问题，制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。三、护理晨会：每日早晨上班利用1530分钟时间召开（星期日除外），由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。四、将查房内容及解决的问题做好记录。护理人员业务学习制度一、临床、医技等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随报表一并报护理部，护理部定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报护理部。三、全122、院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。护理人员的业务要求和培训一、各级护理人员应具备的业务要求：1、护理专业学校毕业的护士，第一年重点是熟悉临床护理，轮转重点科室，树立良好的医德医风，通过实践提高基本理论、基本知识和基本操作的能力，为培养成为一名合格的护理人员打好基础。2、工作二至三年的护士，应熟练掌握基本理论和技术操作，并能基本掌握专科护理的理论和技术操作。3、123、工作三年以上的护士，应轮转完主要科室，熟练掌握专科护理理论和操作技术，根据情况相对固定专业。加强外语学习，能掌握常用医学术语及简单会话。4、护师应熟悉掌握基础护理和专科护理操作技术，掌握危重病的护理和急救技术，能担任护理工作的组织管理、临床带教和科研工作，借助字典阅读一门外文书刊。5、主管护师应掌握较全面的护理理论知识和本科疾病的治疗原则，护理方面有所专长，能解决本科护理工作的疑难问题，掌握一门外语，具有护理科学管理能力和教学、科研、写作的能力。6、副主任护师及主任护师应精通本科护理理论和全面的护理知识，对本专业有较深的造诣，熟练掌握基础医学和临床医学的基本理论，并掌握国内外护理科学的新进展，124、对护理队伍的建设和护理管理能提出独道的见解，能写出较高水平的论文和专著，掌握一门外语。二、各级护理人员培养的方法：1、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。2、对中青年护理人员的培训，原则上采取临床带教和专业病案分析、讲座等形式，从实践中充实提高，有条件时经过选拔考核，也可外出进修学习。3、参观学习，根据护理工作需要，有目的、有针对性的选派护理外出参观学习专科护理新技术，吸取先进经验，促进本单位开展工作。4、有计划地选派护理人员参加各种护理业余专业学习，如函授教育、电化教育、成人自学考试等。科室选派在职学习人数不得超过护理人员的百分之五，以保证临床护理工作任务的完成。5、对有培养前途的护理125、人员，可选送在职业高等教育和外语学习，重点培养高级护理人材。新分护理人员岗前教育制度一、对每年新分配到院的职工，实行上岗前培训教育，岗前集中培训教育的时间不得少于一周。二、岗前教育主要内容：1、政治思想；2、医疗卫生事业的方针、政策；3、医德规范；4、本院基本状况及医疗卫生工作概况（含医院各级各类人员岗位职责、工作制度、操作常规，医疗安全措施等）；5、现代医院管理和发展等有关内容。三、岗前教育由护理部牵头组织与考核，合格者方可上岗。四、岗前培训合格后要服从组织分配，到各科室上班。五、岗前集中教育培训应于试用期岗位教育结合起来，新上岗的护理人员在试用期内除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训126、，并在转正前作出评价。门诊护理工作制度一、门诊护理人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌，态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊，对老弱残疾及行动不便的病人，优先照顾就诊，对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士并较长时间固定。四、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。五、门诊环境要做到清洁整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利127、用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。七、保证各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。九、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作减少病人痛苦，提高护理质量。煎药室工作制度一、药物在煎煮之前，应先用清水泡约1小时，可使药物的有效成分易于煎出。二、煎药的用水量应根据药物的用量及质地而言，一般128、加至超过药物表面35cm为度，第二次煎药的用水量应适当减少，但仍需加水至超过药物的表面为宜。三、加热方法：一般在未沸之前，宜用比较强的火力，使水很快沸腾，沸后宜用比较弱的火力，保持微沸状态，使其减少水分的蒸发，以利于煎出药物有效成分。四、煎药时间应根据药物气味质地的不同而定：1、解表、行气及质地轻松、气味芳香的药物，第一次煎1520分钟（沸后计算），第二次1015分钟。2、一般药物第一次煎2030分钟，第二次煎1525分钟。3、滋补及质地坚实的药物，第一次煎40分钟1小时，第二次煎3040分钟。五、特殊处理：有些药物还需根据药物的特点，进行特殊处理。1、矿物药、贝壳、甲、骨类、动物药应先煎40129、分钟1小时。2、药物的有效成分受热后易挥发或易破坏的需后入。3、某些花类药物，质地轻松或坚硬的粉末药物应包煎。4、贵重药应放在另一煎器内煎煮取汁。洗衣房工作制度一、负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。二、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出入库手续，严格报废手续，以废换新，做到账物相符。被服报废应办理证明，连同旧物报总务科、纪检、财务科、护理部批准。三、严格洗涤原料的领取手续，计件下料，节约用料、用水、用电、用汽。四、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平，折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再130、发放。五、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，防止差错。被服供应要充足，对科室不开欠条。六、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣与病人被服分开，妇、儿科与其它科病人被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。七、加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握机械性能，不准超负荷运转空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。八、缝纫组负责全院新被服制做（隔离衣除外）和旧被服的修补工作，不能制做的新品，报总务科批准外加工，不能修补的，及时办理报废手续。九、不准私人洗涤、修补、制做被服。十、保持车间、工作间的清洁卫131、生，坚持班前清整周末大扫除制度。急诊观察室护理人员工作制度一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班护士要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。四、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。五、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。临床护理实（见）习带教制度一、医学院校、卫生学校实（见）习计划下达后，护理部根据计划要求，及时向各有关科室布置、落实。二、凡接受实（见）132、习任务的科室，必须指定人员（一般应为中级以上职称）负责具体管理，制定带教计划，安排实（见）习带教、考核工作及实（见）习生的考勤、纪律。三、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房和示教操作技术等，护理部负责安排全院活动，一般每月1次，各科室根据情况安排。四、带教老师必须要求实（见）习生跟随自己从事一切护理活动，实习生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习生不得独立进行医疗活动。五、带教老师应严格要求实（见）习生，在学习和生活上关心实（见）习生。带教老师对实习生完成的住院护理文书，应及时、认真地修改。临床护理实习学生的教学管理制度一、各科室是直接负责实习的基层单位，护士133、长对实习生的实习质量负全面责任，各科应指定具有丰富教学和临床经验及较强责任心的中级以上职称护师负责带教工作。各科护理人员要协同一致，严格管理，切实加强实习生的思想和业务学习的指导。二、各科室应根据实习大纲要求，制定本科切实可行的实习计划。有计划地安排专题讲座，保证实习大纲的完成。三、实习生每结束一科实习时，该科要负责进行平时考核和出科考试，对他们的工作态度、医疗作风、理论知识、护理文书、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核卡片。护理教学制度护理教学制度一、进修实习生进病房后，护士长传达进修实习计划，介绍病房一般情况，如人员、设备、床位、病种及规章制度等。二、护士长指派专人带教，安排讲134、课，并定期征求意见，检查计划落实情况。三、指导教育进修、实习学生认真地工作，带教老师要采取一看、二带、三查、四教的方法随时检查。四、带教老师必须以身作则，对工作极端负责任，对技术精益求精，严格执行各项操作规程，培养学生树立全心全意为人民服务的思想。五、由于带教老师不负责任所造成的事故、差错，应由带教老师负责。六、进修、实习学生因违犯操作规程而损坏物品，应按医院有关规定执行。七、对进修人员、实习学生认真考试、考核。病房护理人员工作制度一、向新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病员的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。二、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合135、理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。三、执行保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和予后等情况，必要时由主管医师与病员家属或单位取得联系。四、不对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。五、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻病员痛苦。给病员换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。六、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他病员。七、手术病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员顾虑，保持良好的心理状态。八、合理安排工作时间，保证病员休息。晚九时至早六时及午睡时间一般不安排检查和治疗，以保持病房安静。九136、保持病房清洁卫生，经常开窗流通空气，痰盂、污敷料桶和垃圾要及时处理，厕所及大、小便器用后要随时冲刷，定期进行消毒。十、做好病员的思想工作，了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽可能帮助解决，如难以达到病员要求时，要做好解释工作。病房护理管理制度一、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。二、值班护士或责任护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。三、每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固137、定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。六、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋、工作裤，必要时戴口罩。八、患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。九、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查记、治疗时，患者不得离开病房。十一、每月定期召开患者座谈会，征求意138、见，改进病房工作。十二、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十三、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。十四、病房厕所要干净、无味。分级护理制度住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。一、特别护理1、病情依据： 病情危重、随时需要抢救和监护的患者； 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等； 各种严重外伤、大面积烧伤。2、护理要求： 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； 制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的139、生命体征变化，并记录出入量； 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。二、一级护理1、病情依据： 重病、病危、各种大手术及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； 瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。2、护理要求： 绝对卧床休息，解决生活的各种需要； 注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； 严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； 加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； 加强营养，鼓励患者进140、食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。三、二级护理1、病情依据： 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 年老体弱或慢性病不宜过多活动者； 一般手术后或轻型先兆癫痫等。2、护理要求： 卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动； 注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次； 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； 给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四、三级护理1、病情依据： 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等； 各种疾病术后恢复期或即将出院的患者141、； 可以下床活动，生活可以自理。2、护理要求： 可以下床活动，生活可以自理； 每日测量体温、脉搏、呼吸2次，掌握患者的生活，思想情况； 督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每回巡视2次； 对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导； 进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。探视陪伴制度一、探视者按规定时间在服务站领取探视牌后进入病房，探视患者一次不超过1人，不得带儿童进入病房探视。二、危重患者的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医务人员应加以劝阻。三、住院患者因病情需要陪伴者，经医师或护士长批准签发陪伴证，病情稳定后即收回。病房陪伴率不得超过5%。四、查房及治疗时间，陪伴人应主动离开病142、房。如需了解病情，待查房结束后向医护人员询问。五、陪伴和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。六、陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药。七、探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。药品、物品、器械管理制度一、一般制度1、护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。2、各类物资，护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。3、凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处143、理。4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。5、借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。二、被服管理制度1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。2、患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。3、患者出院时，值班护士通知服务站护理人员将被服当面点清收回。4、脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。三、器械管理制度1、医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查144、，保持性能良好，每班要认真交接。2、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。3、精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。四、药品管理制度1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等），分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用），做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期145、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。4、凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5、患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。护理文书管理制度一、护理文书包括体温单、治疗单、护理记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。二、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文学简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂抹。三、记录要及时、准确、全面，记录核对者要签全名。四、护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目书写。差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技146、科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、护理部、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须147、于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、仿造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向家属及单位解释148、。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。健康教育工作制度一、个别指导：包括一般的卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识、妇幼知识、婴儿保健、计划生育等。讲解要通俗易懂，应在护理病人时，结合病情、心理活动、文化水平、家庭情况和生活条件予以具体的指导。二、集体讲解：在门诊利用病人候诊时间，病区则应根据工作情况及病人的作息制度安排时间，进行集体讲解。三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写成短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。四、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定149、期更换。五、卫生广播：利用候诊及住院病人饭前时间进行宣传。六、病区护士长应将病区的各种宣传资料汇编成册，认真落实宣传工作制度。病人入、出院护理管理制度一、入院管理：1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。交款后再到服务站。2、传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。3、病人的衣服可交家属带回，或由科室保管，填写保管清单两份，由接诊护理人员及病人共同签名，一份交给病人保存，出院时凭证取衣。4、护送危重病人时应保证安全，注意保暧，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人应注意保持体位，尽量减少病人痛苦。5、接通知后病房护士150、应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的一切准备工作。6、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。7、通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。二、出院管理：1、护理人员根据医嘱整理出院病人的病历、药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理出院手续。2、接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，签发出院证，送病人到住院处接诊室更衣151、。4、清理病床单位用物，注销各种卡片。进行床单终末消毒处理。5、病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续。应出院而不出者，通知所在单位接回。病员住院规则一、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。二、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。三、住院病员的膳食由医师根据病情决定，不能随便更改；院外送入的食物，须经医护人员同意后方可食用。四、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提出不必要的治疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用。五、住院病员152、未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。六、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后方可离开。七、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品视情况酌情处理。八、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入病房。贵重财物自行保管，以防遗失。九、病员不得游串病房或自行调换床位，非探视时间不得会客，以防出现差错事故和交叉感染。十、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。十一、病员如有不遵守住院规则者，医院医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。护士值班与交接班制度一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员153、应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，日班为夜班做好用物准备，如：消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、交班报告应由主班护理人员书写。要求154、字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学用语，如进修护士或护生填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清，口头要讲清，病人床头要看清，如交待不清不得下班。七、交班内容：1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院，危重病人，抢救病人，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想波动的病人均应详细交班。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通155、畅情况。4、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对。2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。3、临时医嘱执行者要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱问清后方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃去。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射输液查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行三查七对制度。2、服药前要156、检查药品质量，水剂、片剂注意有无变色安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、用药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿，给多种药物时，要注意有无配合禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问应及时查对，无误时方可执行。三、输血查对制度1、查采血日期，备注有无凝血块或溶血，血瓶有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。4、输血前配血报告必须经二人核对无误后方可执行，输血时需注意观察，保证安全157、。5、输血完毕，暂保留血瓶，以便必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术查对制度1、进行术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断，手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填158、写病理检验单送验。六、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、发器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。死亡病员料理制度一、经医师检查证实病员确已死亡，填写死亡病员卡片，进行尸体料理。二、医师填写死亡通知单即送住院部，如病员无陪伴在场，由科室或总值班通知死者家属或单位。三、如无家属，需有两人在场检查死者遗物。如：钱、票证、衣物等，转交死者家属或单位。如无人在场，交护士长保存。四、值班护士进行尸体料理：用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使两眼闭合。用大单包裹，系上死亡卡片，由家属将尸体送至殡仪馆。五159、整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，应按传染病消毒制度处理。六、整理病案，完成护理记录。护理安全管理制度一、有计划的加强对护理人员的培训与教育，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和科学素质。二、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科的情况，制订出切实可行的防范措施。三、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。四、努力做好住院病人的饮食管理和安全管理。五、对新上岗的同志要经过1周的岗前培训及三个月的岗位培训，合格后方能单独值班。对护校实习及进修人员要严格带教。六、认真执行查对制度和无160、菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防医院内交叉感染。七、认真执行差错事故登记报告制度，出现差错事故的单位或个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重给予处理。八、医疗器械、工作用物管理得当，性能良好，班班交接，定时清点，严防损坏和遗失。九、抢救器材做到四定（定物品种类、定位防置、定量保存、定人管理）、三及时（及时检查、及时维修、及时补充）、抢救器材做好应急准备，一般不准外借。十、急救药品定位、定量专人管理，用后及时补充，定期清点毒、麻、剧、限及贵重药品，专人加锁保管并严格交班。十一、经常对工作人员和病人，陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定严格“氧气”的管理，如定位放置，做到161、四防（防火、防热、防震、防油）。饮食管理制度一、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应由护士及时通知营养室。二、开饭前给病人洗手，开饭时停止一般治疗，可协助配餐员开饭，并观察病人进食情况。三、病人家属送来的食物，经护士检查同意后方可食用。四、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。供应室工作制度一、负责医院各科室常用无菌医疗器械、敷料的供应和科室内医疗器械的消毒灭菌工作。二、掌握医疗器械的消耗、周转、保管、使用情况，定期与使用单位核对帐物，做到物尽其用，防止浪费。各种物品按月做预算，报领器械和敷料、增添或改装医疗器械时，须经主管院长批准。三、临床和医技科室根据工作需要做好需用器械敷162、料计划（基数），供应室每日按计划定时送使用科室，收旧换新，确保供应。四、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室，以便准备包装、灭菌。五、掌握各种器材、敷料的性能、规格、用途、保管和消毒处理的方法，熟悉临床专业用品需求，保障供应并根据需要不断提供新物品，不断改进工作。六、严格无菌观念，严守操作规程，保证供应物品消毒严格、无菌、可靠，绝对达到医疗使用要求。凡物品的灭菌日期超过一周或封口不严者，一律不得再用，需重新消毒。七、所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，用后一律换洗。八、金属器械每次清洗后擦油，以免生锈损坏。各种针头应做到保持其清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度都要符合要求。九、玻璃类器皿和163、橡胶用品应采取不同的消毒处理方法，严密灭菌。十、所有无菌器械包、敷料，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用、灭菌日期、包扎人编号，以便检查。十一、灭菌敷料须柔软、平滑且易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物。敷料大小按规格要求制做。十二、消毒灭菌工作：1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开岗位，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保164、养工作，每次（日）使用前洗刷一次。3、消毒员拿取无菌物品时，必须洗净双手、戴口罩、帽子、穿工作服。4、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，不得混淆。十三、科室发现供应物品有错误或损坏应立即通知供应室，及时纠正或补换。十四、被脓血污染的物品，科室应清洁后更换。传染病人使用的器械物品，应经消毒溶液浸泡后更换。十五、操作室每月做空气细菌培养一次，细菌数不得超过500个/m3。十六、下班前，必须彻底检查水、电、高压蒸气锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。供应室质量监督员工作制度一、供应室设专职质量监督员一名，由护士长担任。二、成立质量控制小组，负责每周检查全科行政管理，各岗位护理质量两次。发现问165、题，及时研究分析，找出解决措施，不断提高工作质量。三、质量监督员每天亲临各岗位检查工作程序及其质量标准，发现违章操作，不合格处及时指正。四、监督消毒间工作人员消毒灭菌质量，每天检查一次化学批示卡变色情况，出现问题及时纠正。五、监督检查无菌间标准化管理，每日紫外线消毒2次，每次1小时。六、每周监督刷洗工组质量12次，查氯化物，PH值澄明度并记录每月做热源监测，有报告单。一次性医疗用品回收毁形制度一、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事者行政责任，并予以罚款处理。二、一次性的输血器、输液器、注射器，用后用1200的“84”消毒液或其它含氯剂消毒后送供应室，该室设专人负责回收，消毒毁形处理（166、指定厂家回收）或焚烧，禁止出售或倒入垃圾。三、以上一次性医疗用品，由供应室统一回收，并如数开具收条，各科室凭收条领取用品，作到以旧换新，数目相符。四、其它一次性医疗用品如换药用品，引流装置、敷料、手术衣、帽一律焚烧，不准倒入垃圾。手术室工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责，无菌操作及消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品、器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、室内必须保持严肃、安静，禁止喧哗。三、进手术室见习、参观12人需167、经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医教科批准。见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，经护理部并报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时168、，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）如有感染应协同有关科室研究感染的原因及时纠正。九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须主治医师或值班医师签字。十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断手术名称及部位，防止差错，病人要169、穿医院衣服入手术室。十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩方可进入。十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。十四、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏应及时报告业务院长及器械科酌情处理。十六、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十七、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十八、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械170、性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。十九、手术采取的标本，应于病理科严格交接手续，有专人负责送检。分娩室工作制度一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋，方可进入分娩室。三、分娩室的药品和急救设备，要有专人保管，定期检查，补充和更换。四、值班人员应严密观察产程（正常产妇30分钟听一次胎心）并记录观察情况，如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师。五、严格交接班，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。六、接产后，接产人员及时、准确填写产程，临产、新生儿情况记录和出生证。七、产妇在产后应在分娩室留观察，无特殊情况送回病房，新生儿处171、理完毕，送给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈，点眼。八、为保持分娩室清洁，每日常规清扫消毒，每天小夜班紫外线照射一次，每周大消毒一次（包括器械、敷料、医疗用品等），每月做室内空气培养一次，并做好记录。九、设专用清洁卫生工具。十、分娩室内不准家属及其他无关人员入内。十一、有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。治疗室工作制度一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌操作。二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报耗损，严格交接手续。四、各种物品172、分类放置，标签明显，字迹清楚。五、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。六、各类器械用具，每周大消毒一次，七、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。八、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。九、清洁用具应专用。换药室工作制度一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过一周者重新消毒。三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理，布局要合理，有条件者感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔173、离室处理，换下敷料焚烧处理。五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面喷洒消毒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换两次，根据情况增加更换次数。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。ICU病房工作制度一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。二、对患者要热情亲切，进入病房应衣帽整洁，更换专用鞋，非工作人员谢绝入内。三、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种监护仪器设备的使用要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。四、严密观察病情变化，监护生命体174、征，并按规定作好各项记录。发现异常情况及时报告上级医师，以免贻误病情。五、病员病情平稳2448小时可转回普通病房，由专人护送，床头交接，详细交待病情。六、各类抢救药品、物品配备齐全，放置有序。抢救药品用后及时补充，并由专人保管，严格执行交接班制度。七、严格执行隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。CCU病房工作制度一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。二、对患者热情和蔼，进入监测中心要更换工作鞋。非工作人员谢绝入内，未经允许严禁家属探视。三、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种设备、仪器的使用要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。四、各类抢救药品、物品要配备齐全，放置175、有序，药品用后及时补充，严格执行交接班制度。五、按照医嘱做好常规处理，并立即熟悉患者病情。掌握监测重点，严密观察病情，认真做好各项记录，发现异常情况立即报告主管医生，防止贻误病情。六、病情平稳后，遵照医嘱转入普通病房，并详细交待病情。七、严格执行隔离消毒制度，定期消毒，防止发生交叉感染。NCU病房工作制度一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。二、保持室内安静，非工作人员谢绝入内，未经允许严禁家属探视。三、对患者要热情亲切。熟练掌握仪器的性能，各种监护仪器设备的使用要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。四、严密观察病情变化，监护生命体征，并按规定作好各项记录，发现异常176、情况及时报告上级医师，以免贻误病情。五、病情平稳后，遵照医嘱转入普通病房，并详细交待病情。六、各类抢救药品、物品要配备齐全，放置有序，药品用后及时补充，严格执行交接班制度。七、严格执行隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。手术通知制度一、根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及敷料等。二、择期手术通知单应于术前一日上午十点钟以前，送至手术室。急诊手术通知可临时通知，特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。三、各种手术的器械用品等按常规准备，如需用特殊器械应在通知单上注明。四、按术前诊断安排手术台和手术顺序。原则上，须将无菌（清洁）手术与有菌（感染）手术和手术台分开。如有实际困难应先做无菌手术，再177、做有菌手术。五、根据病人条件和要求，选择洗手护士，危重病人或复杂的手术，应用熟练的护士配合。配合新开展的手术护士，应事先学习准备。六、负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。参观手术制度一、院外参观手术者，须经院办同意方可进入手术室，院内参观手术者，需经主任、护士长同意。二、学员见习需按课程表进行，由负责教员事先联系安排。三、参观者进入手术间应戴口罩帽子，穿参观衣及拖鞋。四、参观人员应在本专业手术间，不得随意串手术间。五、参观者应严格遵守无菌技术，不得站离手术台太近，以免影响无菌操作或手术进行。六、进行手术的大手术间内，参观者一次不宜超进五人，小手术间不宜超进三人。接178、送病人制度一、根据手术通知单的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、手术名称等，术前半小时由巡回护士接病人至手术室，核对无误将病人送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师再次核对。接台手术由护士、麻醉师、手术医生共同核对无误方可确定。下午手术由巡回护士或值班护士接病人至手术室，核对无误后送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师、手术医生分别再次核对无误方可确定手术。二、协助病人上手术台，神志不清及行动不便者需有两人以上搬动病人，小儿及神志不清行动不便者应适当缚束于手术台上或有专人看护，以防坠床及发生意外。三、不得将手饰、手表、假牙带入手术室。四、接送病人时，应注意保护病人头部及四肢，179、防止碰伤，接送意识不清病人时，途中要有人照顾，搬动病人时应轻巧稳妥，防止推车翻倒。五、手术病人应更换病员服、戴好帽子，方可进入手术室。六、手术完毕，整理病人带来物品，巡回护士交班给手术医生，负责与病房交清。七、将病人轻抬于推车上并注意保暖，由手术医生、麻醉师送至病室，途中注意输液及病人情况。留送标本制度一、手术室应准备大、小不同的标本容器，并放于固定位置。二、备好固定标本之药品，如40%福尔马林或95%酒精。三、洗手护士应将手术中切下的病理组织交于巡回护士，放入标本容器内妥善保存。手术结束后由巡回护士交给手术者送病理检查。四、特殊手术，如子宫颈癌根治术等，术中切除之标本应分组存放并帖上标签。手180、术室检查制度一、各种大型医疗器械及设施的检查制度：1、高压灭菌柜每月检查、维修一次，尤其安全阀定时（每周）检查活动一次，防止因失修酿成事故。2、每日检查中心吸引设施及电源，发现故障或不正常及时通知有关人员检修。3、各种贵重医疗仪器，如显微镜、电灼器等，建立使用档案，护士长定时检查档案本、登记本，发现有性能不好者，及时送设备科维修，以避免贻误手术。4、固定设施，如无影灯、紫外线灯等，定时检查性能，及时维修或更换，保证其正常效能。二、手术室护理质量检查制度1、每晨护士长检查各手术房间、器械间、敷料间、无菌间的卫生、布局，检查夜班护士工作情况。2、每天下午检查全室每个角落之卫生，安全及白班工作完成情181、况。3、每周一次护理质量检查，根据各级人员职责范围及扣分标准，不合格处扣分。4、严格检查“手术室消毒灭菌、隔离制度”的执行情况，包括空气消毒效果的临测、高压灭菌柜的性能、各类化学药品的消毒灭菌效果、特殊感染手术的消毒隔离等等。每月空气细菌培养、各类无菌物品培养，参加手术人员手臂无菌准备监测一次，以检查其效果。手术室交接班制度一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接182、班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。六、交班内容：1、手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。2、常备器械、敷料、首物、仪器等。3、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。4、交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实183、情况。手术室药品管理制度一、手术室常用的药品有消毒剂、清洗剂、静脉输液、麻醉用药、止血药、急救药等。二、手术室设有普通药柜，各手术间备有常用药，标签上注明药名、剂量、数量，并设有卡片，由专人负责定期清点，及时补充。三、手术室设有外用药柜，用于存放碘酒、酒精、器械液、新洁尔灭等。四、手术室应备有急救车，存放的急救用物和急救药品放在固定的位置，固定数量，标签要醒目，指定专人负责每天检查，用后及时补充，以保证抢救工作顺利进行。五、剧毒药品要与普通药品分开存放，并应上锁，由专人发放，设立卡片，用后登记。六、普通药品用后及时补充。手术室器械保管制度一、器械有专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工184、作。二、每台手术用过之器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。三、每月清点、清刷、上油保养一次。四、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁，干燥并建立使用规则。五、器械管理人员交接班时，认真清点器械数目并记录，交接班人在接物本上签全名。丢失器械追究责任。料保管制度手术室敷一、手术室固定一定数量的敷料，要有专人负责，每班要严格交接并记录签名，如有帐物不符，应查明原因。二、敷料管理人员负责敷料的准备、供应、换洗、报销及保管。三、每月报销一次，每日由洗衣房清点回收处理，换回干净被服。四、经常检查敷料的保管情况，防止发霉、虫蛀。物品保管制度一、对家俱、各种电器物品用具、器材的领取、保管、报损，应建立帐目，185、分类保管，分期检查，做到帐物相符。二、护士长指定专人负责分管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核对帐物一次。如有不符，查明原因。三、爱护使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度处理。四、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。五、借出物品必须有登记手续，经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出。抢救器材一般不外借。六、贵重物品、设备用后登记，每月大检查、保养一次。手术室安全制度一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。二、输血前经二人核对后方可输入。三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。四、防止手术病人撞186、伤、坠床。五、各种物品、药品、器械，做到定位、定量、定人保管，随时检查及时补充，毒、麻、限、剧药品要标志明显，抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。六、建立手术器械、敷料交接记录单，常规手术器械卡片，供查对。七、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调，护士长不在时指定负责护士统一指挥。八、对留送的病理标本要遵守送验制度，做到及时、准确无误。九、严格执行交接班制度，交班内容要准确，交待要清楚。十、对使用的水源、电源、气源，做到每班有交接，发现问题及时通知有关科室检修。差错事故防范规定一、防止接错病人，接病人时须按照手术通知单核对以下四项：病室、姓名、住院号、手术名称。病187、人接到手术间后，由巡回护士、麻醉医师再次核对，并核对手术部位。负责手术的医师应核对好手术病人及手术部位。二、防止摔伤或碰伤病人，接送病人时应保护好病人头部及四肢，防止碰伤，对意识不清的病人，途中要有人照顾。在手术前或手术完毕等待回病房的病人，巡回护士应守护好，防止病人坠床摔伤。小儿皮肤娇嫩，固定体位及束缚压脉带等各项操作宜轻柔，勿造成损伤。三、防止因器械不足或质量不佳造成意外事故。手术中所需特殊仪器（如电锯、电灼器、除颤器），应提前检查性能是否良好，以免影响手术顺利进行。重大手术或新开展手术，术者或第一助手应在术前一日亲自检查器械准备情况。四、防止用错药物或药物过敏，使用任何注射药物，应先核对188、瓶签，检查药品质量、浓度、剂量和有效期限，要二人核对，无误后方可使用。急救时执行口头医嘱用药，要复诵一遍。用过的安瓿，应留在固定地点，以备核对，待无问题后方可弃去。使用试敏的药物前，应先核对病历是否有过敏史。五、防止器械和纱布垫遗留在伤口或体腔内，手术前手术医生、器械护士、巡回护士一起认真清点纱布、纱垫、缝针器械等，并认真做好记录。巡回护士在手术开始前应清理手术台周围纱布、纱垫及其它物品。手术过程中应保持手术区周围整洁。台上增加或取下的敷料和器械应有巡回护士记数。凡体腔和深部手术创口内填入纱布、纱垫时，手术医生应及时告诉器械护士。手术过程中巡回护士及麻醉师所用纱布不得随意乱放，应拿出手术房间。189、缝合体腔及伤口前手术医生、洗手、巡回护士应认真清点所有纱布、纱布垫、缝针器械等，确定无误方可缝合。所有清点物品不见实物，病人不得离开手术室。六、防止烫伤和压伤病人，用电灼器时，电极板应包以68层的纱布垫（盐水纱垫），电极板平直不弯，同时使用心电监护时，应与麻醉师取得联系，防止电极头灼伤。病人摆好体位后，注意肢体位置，防止挤压神经，防止静脉回流受阻。头面部或手术时间长的手术应放置海绵头圈。注意年老体弱病人尾骨处用海绵垫保护。七、防止输错血，取血者要与血库发血者核对献血者姓名、血型、血号及血交叉，核对病人姓名、血型、床号、住院号。输血前巡回护士要与麻醉医师核对一遍，并检查血液质量及采血日期。输血用190、的储血袋应暂时保留，以便核对。护理部主任工作职责一、在主管院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、主管副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。二、负责拟定和组织修改全院护理常规。并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。三、深入科室，对抢救危重患者的工作进行技术指导。四、负责拟定护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，每月组织一次业务学习，每半年进行一次业务技术考核。五、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故，负责组织有关部门和科室进行调191、查，提出处理意见。六、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。七、提请总务科安排护士生活上有关问题。八、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。九、负责贯彻护士教学及实习计划的落实。十、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月（季）检查、学习和交流经验一次。十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。护理部副主任协助主任负责相应的工作。急诊科护士长工作职责一、在护理部主任和急诊科主任领导下，负责急诊科护理行政管理及业务192、技术管理工作。二、负责急诊科护理人员工作排班，制定工作计划，检查护理质量和服务质量，总结经验。三、组织安排督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作及医嘱执行情况，加强急诊观察室的管理，做好各种护理资料的记录和交接班工作。四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，对成批和重大抢救患者要亲自参加并组织护理人员进行抢救，严防差错事故的发生。五、加强对护理人员的业务技术训练，提高急诊抢救的技术水平。六、督促检查各种急救药品、器材的准备工作，按定量、定点、定位放置，并经常检查、补充、消毒、更换。七、负责抢救器材和被服、用品的计划、请领和报销工作。八、督促医、护、工做好隔离消毒工作，防止交叉感染193、，保持诊室内外清洁、整齐、安静、有秩序的工作环境。九、定期向护理部汇报工作。分娩室护士长工作职责一、在护理部的领导和科主任业务指导下，负责本科室的护理业务及行政管理工作，并组织实施工作计划。二、督促、检查本室医护人员严格执行各项规章制度和技术操作规程及无菌技术操作，加强医护配合，严密观察待产妇产程进展和变化。三、检查各班工作，核对医嘱及各种表格填写登记情况，发现问题及时纠正，防止出现差错事故。四、领导、组织本室助产、护理人员的政治、业务学习，推广先进经验，不断提高政治和业务技术水平。五、负责指导和管理学习、进修人员，并指定有工作经验和教学有力的人员担任带教工作。六、检查、维修、补充、保管好本室194、的器械、药品及各种备用物品。七、督促、检查卫生员做好室内外卫生，定期消毒房间，做好消毒隔离，防止交叉感染。八、定期进行工作人员的手和分娩室的空气细菌培养，做好传染病产妇的隔离及物品处理工作。病房护士长职责一、在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本病房具体计划，并组织实施。二、负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理、督促护理人员严格执行各项规障制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。三、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。四、负责本病房护理人员的政195、治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。五、组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。六、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。七、负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人的培住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。八、负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有 、有教学能力的护士担任带教工作。九、督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 十、定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。 手术室护士长职责一、在护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作196、和手术安排，保持整洁、肃静。二、根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。三、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。四、护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。 五、督促杀伤、所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。六、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。七、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理。八、督促手术标本的保留和及时送检。九、负责接待参观事宜。供应室护士长职197、责一、在护理部主任领导下，负责组织医疗器材、敷料的设备、消毒、保管、供应和行政管理工作。二、人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。三、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的消毒，发现异常，立即上报检修。四、所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧利废工作。五、责医疗器材、敷料、药品物资的请领、报销工作。六、组织所属人员深入临床科室，实行下送下收。检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。七、开展技术革新，不断提高工作效率。主管护师职责一、科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。二、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问198、题，及时解决，把好护理质量关。三、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制定及实施。四、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。五、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。六、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。七、组织护理系、护理专修科学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。八、制订本科科护士长科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。九、协助本科科护士长做好行政管理和队伍建设。护师职责一、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。二、参加病房的护理临床实践，指导护士正确199、执行医嘱及各项护理技术规程，发现问题，及时解决。三、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。四、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。五、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。六、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。七、参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。 八、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。九、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。护士职责一、在护士长领导和护师指200、导下进行工作。二、认真执行各项护理工作，严格执行查对及交接制度，防止差错、事故的发生。三、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。四、认真做好危重病人的抢救工作。五、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。六、参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。七、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好卫生保健宣传工作。八、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。九、在护士长领导下，作好病房管理、消毒隔离、物资药品材料请领保管等工作。急救站护士职责一、在急救站护士长领导下进行工作。二、做好急诊病员201、的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。三、急症病来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。四、备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师抢救工作。五、经常巡视观察病员，了解病员病情、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作。严密观察与记录留观病员的情况变化，发现异常及时报告。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。七、准备各项急救所需药品、器材、敷料。八、送危重病员及手术病员到病房或手术室。助产士职责一、在护士长的202、领导和医师的指导下进行工作。二、负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。三、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。四、经常保持产房的整洁，定期进行消毒。五、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。六、负责管理产房和婴儿室的药品器材。七、根据需要，负责孕期检查外出接产和产后随访工作。八、指导进修、实习人员的接产工作。护理员职责一、在护士长领导下和护士指导下进行工作。二、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作。三、随时巡视203、病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。四、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家俱的管理。五、及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。院内感染办公室工作制度及工作人员职责医院感染管理制度一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。二、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、204、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。医院感染知识培训制度一、专职人员应获省级以上医院感染管理专业岗位培训证书，每年进行继续教育和学术交流培训。二、院感委员会人员每季进行相关知识学习。三、对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人员学习。四、积极参加省、市、区疾控205、中心、卫生行政等部门组织的有关感染控制知识培训。五、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。六、科室感染小组定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。七、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时。八、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。医院感染病例监测报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因206、，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地县级卫生行政部门和CDC。医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）一、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。二、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。三、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。四、证实流行或暴发207、：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。五、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。七、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。八、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。九、按医院感染报告制度执行。十、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。导管室感染管理208、制度一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行209、管理：1、导管必须编号、记录使用情况。2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器。3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4、电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。5、传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。营养食堂医院感染管理制度一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法和餐饮业和集体用餐配送单位卫生规210、范的规定二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。六、凉菜间、以紫外线灯作为空气消毒装置，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。七、餐具清洗消毒要严211、格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。控制院内感染各项卫生学标准一、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：标准附后。二、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。三、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。四、婴儿室、早产儿室、母婴212、同室、儿科病房，物体表面及医务人员的手不得检出沙门氏菌。五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦.秒/cm2。特殊感染患者手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加213、手术人员离开手术间前，要消毒液擦手消毒、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。 产房、人流室、母婴室医院感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制度有关管理。 二、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 三、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。 四、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和214、助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 五、工作人员进入分娩室应先洗手，穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦、拖消毒和紫外线照射消毒。 七、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。 八、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常215、母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 九、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 十、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HbsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，使用一次性用品，并做好相关消毒处置。 十一、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。十二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。十三、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。十四、人流室建筑布局合理，分设冲洗室、手术室、216、休息（观察）室、处置室。 十五、手术室分污染区、清洁区、无菌区。人物和洁污流向符合要求。十六、分设一般患者手术床、隔离患者手术床。17患者术前应做抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测，并填写在手术登记本上。ICU、CCU感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。二、布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积95cm2。三、病人安置：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。 四、医务人员进入ICU、CCU时应着装整洁，一律穿专用工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。 五、凡接217、触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。七、入住ICU、CCU的患者须检测HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。八、加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用75%酒精擦拭消毒。九、保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，病人离开后进行终末消毒、，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。十、严格探218、视制度，限制探视人数，每次探视限2人，半小时，并换鞋及戴口罩入内。 手术室感染管理制度一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 四、使用后的手术器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应219、用灭菌水。六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手接触式。手消毒液采用非手接触式，擦手毛巾一用一灭菌。七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。十二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害220、化处理。 十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 内窥镜室感染管理制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。六、进行内窥镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、221、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。八、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 九、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。十、储存柜每周清洁消毒一次。十一、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。十二、每月对空气、物表、工作人员手、戊二醛细菌培养一次。血液净化室感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、设置在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。三、血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统222、每日消毒一次，透析用水每月监测一次。四、血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。五、医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。六、血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。口腔科感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。二、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。三、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。四、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套，必要时配戴防护镜。五、器械消毒灭菌按照“去污染清洗消毒223、/灭菌”原则。六、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。 七、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。 八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。 九、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。 十、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。 十一、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。十二、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处置室、换药室、224、注射室感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、室内设有流动水洗手设施。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。炭疽225、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。 九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 十、每月空气培养一次。检验科感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。二、室内每天开窗通风换气数次。三、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 四、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭226、各1次。 五、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。六、检验报告单电脑纸打印发出。非打印报告单消毒后发放。七、空气用紫外线灯每日照射消毒一次。八、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时，再清洗烘干，必要时用前高压灭菌。 九、贵重仪器污染时用75%酒精擦拭消毒，作用2-3min，平时保持清洁。 十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用2000mg/L含氯消毒剂浸泡2小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。十三、严格执行无菌技术227、操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。输血科感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。 三、严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。 六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 七、废弃的一次性使用医228、疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。放射科医院感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。三、室内每日通风，紫外线消毒一次。四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。六、传染病人检查后按常规进行消毒。七、血管造影室管理要求同手术室。特诊感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病229、用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。四、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌备用。五、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。六、心电图导联夹每日消毒一次。七、肺功能室咬嘴使用一次性的。八、B超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存230、放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌 者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次95%酒精擦拭。九、一次性用品的管理：注射器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进231、行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。门诊、急诊感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。三、体温计用后用75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000g/l 84消毒液高水平消毒一次。四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；或用一次性的。五、建立日常清洁制度。六、各诊室要有流动水洗手设备。七、门、急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减232、少室内污染，定时通风。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。 十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；观察室参照病房的医院感染管理制度管理。病房感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则的有关规定。二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取233、有效措施。三、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。七、体温计用后立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。每周消毒一次。十234、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。医院消毒隔离管理总则一、无菌技术操作原则1、无菌操作环境应清洁、宽敞。操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。一般情况下，口罩应每4-8小时更换，不能潮湿。 3、无菌物品与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌235、容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期、受潮、污染应重新灭菌。 4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。 5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。并使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。 6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。 二、一般原则1、严格执行无菌技术原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒指、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。 3、接触病236、人前后要认真洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。 4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。 5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒：即消毒清洁灭菌或消毒。 6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。三、空气、物表、地面的消毒1、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸、空气消毒机、层流通风。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每早一次，门诊小科室每日一次，每次30min。2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表237、。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病菌污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。 3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。四、常用医疗用品的消毒1、体温计在清洁的基础上，一般用75%酒精或用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，擦干清洁保存备用。遇有感染性疾病病人污染时应高水平消毒或灭菌。 2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用1000mg/L含氯消毒剂浸泡238、30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。能高压灭菌的尽可能高压灭菌。 3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性的。 4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。 5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后无菌保存备用。 6、止血带、用后有供应室统一处理。7、治疗盘、离心器、微泵每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次。8、泡镊桶、换药无菌缸、碘酒、酒精小瓶每周灭菌2次，239、用后有供应室统一处理。五、餐具，卫生洁具的消毒1、餐具、脸盆、便器用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L有效氯消毒液抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗干净。2、抹布拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。六、常用物品消毒处理原则1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。6、240、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用1000mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用。7、深静脉穿剌或静脉切开，气管切开部位，每日消毒更换敷料一次。8、静脉输液管24小时必须更换一次。9、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。七、类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落数卫生学标准、环境类别、范围标准；空气cfu/m3，物体表面cfu/m2，医护人员手cfu/m2。类层流洁净手术室层流洁净病房1055。类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室20055。普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室5001010241、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室各类普通病房。类传染科及病房1515。门诊、急诊消毒隔离制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，特殊情况下配备消毒液进行手消毒。五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75242、%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周用消毒液进行擦拭消毒或清洁处理。七、所有急救器材必须在已灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡高水平消毒处理。九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳243、或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用厕所。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理办公室。注射室消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后244、应洗手或消毒手一次。二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜内。四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试）。五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500 cfu/m3。 六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次245、，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。 七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加。无菌罐、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人根据情况进行转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。 二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病246、人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。 四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。 五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每周用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。 六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周247、用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。九、弯盘、治疗碗用后应放入消毒液内进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终消毒。重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。 二、设足够的流动水洗手设备或消毒液等消毒设施。安装循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。三、监护室内谢绝家属248、探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。 四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。 六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，及时更换。七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过3天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放249、入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。 八、严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。 九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。 十、患者转出ICU、CCU监护室后，必须进行床单元的终末消毒。母婴同室病房消毒隔离制度一、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜250、等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、凉干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。三、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。五、严格执行一人一针一管一用制度。六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。七、母婴一方患有感染性疾病时251、，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等应及时隔离。八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。十、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带入治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使252、用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500 cfu/m3。四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格进行分类收集。六、体温表应在消毒液中浸泡达到高水平消毒后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时必须用253、持物钳或持物镊；碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒和酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。消毒供应室消毒隔离制度一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围254、。三、供应室工作人员必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸255、汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，有效期不超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。十三、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。十四、供应室室内包装间、无菌间必须每月做空气监测一次；此区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的256、监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理口腔科消毒隔离制度一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我257、防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。七、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。输血科消毒隔离制度一、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。二、临床用血管理应严格执行卫生部制定的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范。三、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。一258、旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告感染管理办公室。四、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。五、保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。六、玻片、滴管、试管等用后立即放入消毒液中浸泡后，再清洗晾干备用。七、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。八、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的内壁进行一次微生物学监测，并保存监测报告。血液透析室消毒隔离制度一、血液透析室应259、当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。三、清洁区物体表面、医务人员的手以及室内空气，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必260、须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。七、使用可重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透析器复用操作规范执行；一次性血液透析器不得重复使用。八、患者透析前必须做肝功能、HBsAg 、抗-HCV 、抗- HIV等各项检查。九、血液透析器复用只能用于261、同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理办公室汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。内镜室消毒隔离制度一、内镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持良好的通风，诊疗室设空气消毒机，确保室内空气清洁。二、保持各区的清洁，诊疗室、清262、洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒。三、从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在内镜清洗消毒时，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。四、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。五、内镜的消毒须用2戊二醛消毒浸泡2040分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗；进入无菌组织器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳等必须高压蒸汽灭菌，不能高压灭菌的应用2戊二醛浸泡10小时方可使用。鼓励采用低温灭菌。六、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分263、钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。七、使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。八、使用后的内镜采用2%碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于20分钟；HBsAg阳性病人和结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒30分钟。采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡10小时以上。九、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。十、一次性264、接口、弯盘做到一人一用，用后送焚烧炉焚烧；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗备用。十一、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌二次。内镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作。十二、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。十三、治疗床上的床单、枕套，随脏随换。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染时必须及时更换。临床检验科消毒隔离制度一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理265、室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。三、桌、椅、凳、工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。四、如遇有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。五、检验单消毒后发放。六、每天早、中、晚上班前、下班后必须对室内空气进行消毒。七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物266、安全柜内进行。八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用2000mg/ L“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。十二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。十三、若离心时出现离心管未密闭、试267、管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。 洗衣房消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分开，通风良好。具体268、分为清洁洗涤区、污物洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。防止发生交叉污染。二、衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点，严禁在病房、走廊内收集、清点，专车、专线运送。运送车辆洁、污分开，标识明确，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗、消毒的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的或传染病人的被服，应单独清洗、消毒处理。四、对所有工作人员的衣物、收回的无菌包包布，每次要单独消毒处理，先用消毒剂浸泡，后再进行清洗，清洗后的衣物、包布应单独管理、发放。 五、使用过的污衣袋应随污染衣物进行清洗、消毒；污物车每天必须用消毒液擦拭，并严格区分使用。六、保持工作环境整洁，室269、内门、窗、桌、椅以及地面每日上班前必须用清水进行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或冲洗一次，每周大扫除。对收回未洗的被服应放置规范，不准随地乱扔、乱放。七、工作人员必须作好个人防护，工作时必须穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完毕后，必须作好手的清洗、消毒工作。LM 外科换药室消毒隔离制度一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器专用，每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把270、及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。四、室内禁止放其它无关物品。五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。手术室消毒隔离制度一、必须分清污染区、清洁区、无菌区，区域之间有明显标志。二、手术间分隔离手术间、一般手术间、无菌手术间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料271、等用物要有严格消毒处理措施，不得与其它敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、取放无菌物品，应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒。器械、丝线、刀片、剪等应高压蒸气消毒。七、工作人员应熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期监测。八、经常启盖的无菌盒每日灭菌一次；每周重复消毒灭菌固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员的手作细菌培养，并做好记录。十、用紫外272、线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200cfu/m3。产房消毒隔离制度一、产房必须分清污染区、清洁区、无菌区，区域之间有明显标志。二、分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内空气、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于5cfu/cm2，空气少于200cfu/m3。三、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每季度监测1次，有记录。四、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地273、面12次。五、拖把、抹布分区专用，设有标识。六、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。七、接生用的臀垫，必须使用一次性用品，用后焚烧处理。八、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，一人一用一消毒。九、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘冲洗用品，每日清洗、消毒和灭菌。十、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、灭菌。十一、所用手术器械，必须进行高压灭菌处理，一切无菌物品必须注有灭菌日期。十二、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使274、用，应有醒目标识。室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风2次，每次1520分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24C26C,湿度为55%66%之间。三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒(婴儿抱出喂奶时照射)，每月进行空气培养，细菌总数不超过200个m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格处理后，方可使用。五、新生儿床套，每周更换2次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。七、新生儿室，应用一次性注射器。八、新生儿暧箱275、每周2次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面1次。九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:100的“84”消毒溶液，每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行彻底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布276、棉球等，必须集中放在一起，每天由本科人员，送焚烧炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、感染性疾病科肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:100的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查患者，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，建议使用一次性管道，一人一管一用，用后先消毒液浸泡冲洗，再高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，进行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养277、一次，细菌总数不超过200个/m3，并做好记录。五、凡用一次性导管，必须一次性使用，不准反复使用。六、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 1、导管应编号，记录使用时间与情况。 2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 3、每次应检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞等，以防操作中发生差错或事故。 4、导管用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗、高压气枪干燥。 5、导管应灭菌后干燥保存，注明灭菌日期及失效期。 6、传染病人用过的导管不得重复使用。 7、电极导管要检查测试导电性，并记录结278、果。HIV检验室消毒隔离制度一、HIV检验室布局分清洁区与污染区，人流物向不逆行。二、工作人员进入污染区应穿专门工作服，戴防护眼镜、口罩及工作帽，衣帽要整齐，操作时应带一次性手套，用后焚烧处理。三、HIV室人员固定，进行专业知识培训后持证上岗，工作期间不串科室，也禁止别的人员进入HIV室。四、工作人员检验后常规进行外科手消毒，污染的隔离物品不能进入清洁区，应立即放入1:25（2000mg/L）的84消毒液里浸泡30分钟，然后送供应室进行高压灭菌。五、空气每日用紫外线照射两次，地面、物体表面随时用1:25（84消毒液）擦拭消毒。六、污物应用带盖的垃圾桶盛装，初步消毒后进行焚烧，无害化处理。七、冰279、箱应专用，定期用2%戌二醛（每周两次）擦拭消毒。肠道病药房消毒管理制度一、设专人负责肠道病门诊药房的管理工作。二、药房常用肠道病药品齐全。包括口服药品、补液药物等。三、肠道病药品应定量、定数、定位放置，不应与其它药品混放。四、工作人员发放药品应从专门固定窗口发放。五、肠道病处方需先消毒（在检验科熏箱熏蒸）而后单独装订，不得与其它处方混装。六、工作人员处理完一个病人后应用流水、肥皂水彻底洗手，而后用75%酒精消毒双手。肠道观察室消毒隔离制度一、肠道观察室应湿式清扫，保持室内空气清晣，环境清洁。二、空气每日用紫外线照射消毒二次，物表每日用（1100）84消毒液擦拭，地面用（1100）84消毒液擦拭280、，如有污染随时消毒。三、床单应每日用（1100）84消毒液擦拭两遍，大单、被套、枕套一人一用一更换，送洗衣房先消毒后清洗。被褥在阳光下曝晒6小时。四、床上用品固定使用，有明显标识。五、工作人员处置病人后应一人一洗手一消毒。洗手程序为：清水肥皂水清水凉干消毒。六、肠道观察室拒收其他病病人。七、肠道病病人应在规定的肠道观察室活动和治疗，不能到其它区域。八、肠道观察室的生活垃圾按污染垃圾焚烧处理。医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会对全院使用的消毒药械进行监督管理。二、感染管理办公室按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委281、员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 四、医院自配消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。医院消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌：1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。282、3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。二、紫外线：1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂：1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周监测一次，每月一次滴定法测浓度。四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。五、内窥镜：1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳、必须每月监测。六、污水污物：1、污水余氯每日2次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌283、监测。医务人员职业暴露防护制度一、医务人员必须熟悉职业暴露防护技术和知识，严格执行有关操作规程。二、医务人员在做诊疗、护理等操作过程中，要做好标准预防工作，根据病源物资情况，采取洗手、戴手套、口罩、帽子、护目镜、防护衣等措施。三、医务人员手部有皮肤破损，必须进行诊疗操作时，要戴双层手套防护。四、严禁将使用后一次性针头复帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片、缝合针等锐器。五、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，回收人员直接回收，专车运送。六、一旦发现职业暴露损伤，要采取正确方法处理伤口，并立即报告院感办，科室要做好登记报告工作。七、院感办根据受损伤情况，确定职业暴露级别，实施预防用药方284、案，并做好血液相关抗体监测。八、院感办要做好随访追踪工作。洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员285、使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂，消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当286、先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次，定期消毒，定期作空气培养，细菌总数不超过200cfu/m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠。七、每287、月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。八、对特殊患者污染的敷料应焚烧，器械应双灭菌。肠道病观察室制度一、肠道病观察室应设在相对独立的区域，与其它区域无交叉。二、肠道观察室应有明显的标识，防止其他病人误入。三、肠道观察室应有完善的清洁、消毒设施。四、肠道观察室的物品应相对固定，如输液架、暖瓶、一次性水杯、痰盂、纸篓、加盖的污物桶、便器等。五、肠道观察室拒收其他病种。六、肠道观察室应制定有严格的消毒隔离制度，有切实可行的消毒措施。医疗固体废物集中回收管理制度一、严格执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法有关规定。二、组织管理：由业务院长分管，院感染科监管，总务科具体组织实施，并派专人操作。三288、具体回收医疗固体废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。四、回收原则：防止污染扩散，分类收集，分别处理。五、病区、门诊每日下午4-6点有专人进行回收医疗废物，回收后存放于医疗垃圾暂存点。六、管理制度：严格执行医院感染管理规范的消毒灭菌与隔离制度；各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积极配合专职人员上门回收；收回后的医疗废物必须统一进行无害化焚烧处理；认真做好院内、与处置中心的回收登记工作，特别是一次性用品，并做到双签名，记录项目齐全；回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识培训；医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，289、并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外；禁止将医用固体废物移交给无证的处理中心。紫外线灯使用规定一、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min。有效距离不超过2米。二、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000W.s/cm2） 。三、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 四、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。五、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，相对湿度大于80%时应适290、当延长照射时间。六、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。七、紫外线强度计至少一年标定一次。八、开启紫外线灯强度：新灯100W/cm2为合格，使用中的灯70W/cm2为合格。九、院感办定期检查使用登记情况。医院感染管理部门及专（兼）职人员职责一、医疗科：1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办公室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善291、后处理。 二、护理部：1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。三、总务科：1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。四、药剂科：1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗感染292、药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。五、检验科：1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。六、医院感染管理小组：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、组织本科室293、预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。6、做好对卫生、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、医务人员：1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。八、医院感染管294、理部门、及医院感染管理专（兼）职人员职责： 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与295、抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。九、院医感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流296、程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 8、其他有关医院感染管理的重要事宜。医保科工作制度及工作人员职责医保科工作制度 一、根据城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议和离休干部医疗统筹定点医院服务协议负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施。 二、297、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程。 三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐报销工作。六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费用申报工作。 七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。新农合办工作制度一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施。二、认真执行298、新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平。三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政策。四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施。五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规定。基本医疗保险管理制度一、基本医疗保险医生管理制度（一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行执业医师法。（二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印299、件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担。（三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。（四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后300、尽快通知参保人员或家属履行有关手续。（五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表，报医保科审批。（六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。（七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制301、度，严格执行住院超过90天审批制度。（八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不超过五种。出院带药不准外购。（九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，甲方（医保中心）不予支付：1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）。3、不能向甲方提供病历和必需的资料。4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符。5、302、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数量超标、超标准收费、重复收费。6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。8、病历记录与实际处方不符的药品。9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。13、参保人员在住院期间串换药品。14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、乙类303、目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在“参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应在三日通知参保人员或家属履行手续。15、参保人员住院期间，没有按规定履行外购药审批手续的。16、参保人员出院时带药超量的。17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方不予支付。18、需要经审批后使用但未经审批的费用。19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费304、用。20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。（十）以科室为核算单位进行计算：1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10%以内（即自费部分不超其总费用的10%）；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人总负担控制在其医疗总费用的35%以内（即甲类药品、乙类药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和）。2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的50%以下。（十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，以示区别。（十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医保科联系。（十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保20046号文件执行。二、基本医疗保险护理人员管理制度（一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理流程的解释工作。（二）对新入院的参保病人，要复核医保IC卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。（三）对参保患者详细讲解医保病人住院须知。应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为：9元/天）。因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同意并在签字单上签字。（四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房居住，否则视为挂床。