1、乡镇卫生院临床业务及诊断工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录3.正确使用和保管好收费票据及收费专用章。46.正确地编制住院结算报表和预交款报表并及时上报。42.参加会诊和临床病例讨论会。45.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率57.质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。64.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。76.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7（一）医师值班交接班制度8（二）护理值班、交接班制度105、交接班内容及要求：114.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀2、请麻醉医师参加。12疑难、危重病例讨论制度125、凡涉及院外会诊均需报主管院长同意后方可实施。17医疗差错及事故登记报告处理制度172、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。18四、查房制度：2011、负责保存和送检手术采集的标本。2115、注意安全，做好“三防”工作。217.危重病人抢救结果，应电话报告院办。25四、各科室应严格遵守和执行医疗事故防范措施。27七、院内医疗纠纷按医疗纠纷差错事故处理办法处理。27一、执行各项规章制度和医疗程序。27三、落实病历写制度及处方书写制度。27六、认真做好会诊工作，急症病人随请随到。28八、严格无菌技术，遵守操作规程，防止差错事故。28十、严格3、执行特殊检查、特殊治疗签字制度。很好地履行告知义务。28医疗差错事故登记制度284、逢“五”汇总上报疫情旬月报表。31一、城镇预防保健工作站全面负责本镇辖区计划免疫冷链工作。31五、工作步骤与要求321配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌 。35一、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。371.门诊设立急诊室，下班后由医生值班。40（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，41疾病诊断证明管理制度43一、各级医师出具诊断证明书时，必须亲自诊查，根据病情，实事求是43三、为确保病员及时得到休息和治疗，原则上不开半休。43(一)对病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗生4、素。44一、树立良好的攻德医风，端正服务态度，自觉抵制行为不正之风。46八、发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。47一、产房二十四小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。47五、严格交持班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。47九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。48一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。48收费人员职责 1.在财务部门负责人领导下，应用微机做好门诊及住院收费工作。 2.熟练掌握收费软件程序，严格计算机操作规程，提高工作效率。 3.正确使用和保管好收费票据及收费专用章。 4.严格执行收费标准，做到收费正确、票据装订整齐。 5、5.收费现金按医院规定妥善保管，做好防盗工作，所收现金当日及时上交。负责办理病员住院手续，收取住院预交金，负责处理住院病人费用的记帐、核算、收费等。做到科目准确,数字清楚,凭证完整,装订整齐,日清月结。 6.正确地编制住院结算报表和预交款报表并及时上报。 7.严格执行结算纪律,经常检查住院病人费用情况，督促清理病人欠款。 8.备足零钱，方便病人。 9.做好计算机维护保养工作。 10.严肃工作纪律，严禁脱岗。 放射科医师职责 1.负责x线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 2.参加会诊和临床病例讨论会。 3.担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的6、培训。 4.掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 5.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率请 示 报 告 制 度 为了使医院各方面情况迅速汇总给医院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，特制定如下制度： 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，应及时向医务科及主管院长报告； 2.新开展手术、重要脏器切除、截肢、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，并向医务科主任报告，由医务科转报主管院长批准； 3.发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质7、时，应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告； 4.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时，应向医务科主任报告； 5.急诊手术而病员家属或单位领导不在，急需手术或住院治疗而无费用时，应向医务科主任或院总值班报告，必要时报告院领导； 6.紧急较重大经济开支报批时应向主管财务院领导及院长报告； 7.重要的外事保健任务应向主管部门报告，并转报主管院领导； 8.制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时须报院办公室或医务科批准； 9.非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。重大问题及时转报院领导； 10.工作人员因出差、院外会诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受8、来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。科室正副主任、正副科长须报院领导； 11.各部门、科室的负责人均应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。 质 量 管 理 制 度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的质量管理方案。 4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动9、。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告 ，定期、逐级上报。 7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。 医务人员医德规范 1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。 7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更10、新知识，提高技术水平。医疗文件管理制度 1.由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员须按照管理要求执行，防止丢失。 2.住院期间的医疗文件要求定点存放，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、折散、涂改或丢失，用后必须归回原处。 3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。 4.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。 5.病房交班报告须按要求记录，并妥善保存一年以备查阅。 6.病房医嘱的保存期限按有关法规执行。 7.护士排班本保存时间为一年。 病案管理制度 1.医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、索引、编目、装订和保11、管工作。同时要配合临床、科学、科研有计划地做好各项资料的收集整理工作。 2.住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写后从病区送交结帐处，病案室次日晨到结帐处取回。病区及结帐及不得丢失、自行借出或存留病案。 3.病案室按时收取出院（死亡）病人的全部病案，注意检查首页各栏是否完整，把好病案书写质量的初查关，促进病案书质量的不断提高。经过审查后，依序整理，装订成册。根据病案首页填写姓名索引卡片、疾病分类、编目卡片及各种编目登记卡片，并按号排列，上架存档。 4.本院医师借阅病案要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外单位和12、个人一律不外借，必要时须持介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。交 接 班 制 度 （一）医师值班交接班制度 1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。 2、各科室值班、排班工作由科室主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。 3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可13、独立值班。 4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。 5、医技科室要安排具有独立执业资格的医师值班。人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。 6、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明14、确、通讯畅通、随请随到。 7、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次日晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。 （二）护理值班、交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位，15、履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗16、失应由接班者负责。 5、交接班内容及要求： （1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。 （2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 （3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 （4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 术 前 讨 论 制 度 1.术前讨论是防止疏忽、差错，17、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。 2.凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。 3. 中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。 4.术前讨论应取得麻醉医师会诊18、意见或邀请麻醉医师参加。 5.术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。 6.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。 疑难、危重病例讨论制度 1. 疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 2.凡19、入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病20、情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。 危重病人抢救工作制度 1. 为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。 2. 抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。 3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。 4.各科室接到抢21、救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。 6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。 7.对于不宜搬动的22、急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。 8、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。 9、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。 10 、主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。 死亡病例讨论制度 1. 为总结死亡病例的诊疗经验，提高23、抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。 2. 死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。 3. 讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。 4. 讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。 5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。 24、临床用血管理制度 1. 临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2. 检验科血库在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 3.临床用血前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或者总值班同意、备案，并25、记入病历。 4临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经血库（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向血库申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 5. 术前自身储血由血库负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在血库填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 6. 临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。 7. 临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血26、库保存和处理。 8. 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。 会 诊 管 理 制 1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到27、达现场。 3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。 5、凡涉及院外会诊均需报主管院长同意后方可实施。 医疗差错及事故登记报告处理制度 1.发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。 2.医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。同时必须保全医疗文书及相关辅助报告，尤其是物证（材料、药物等） 3.问题发生后先由科内负责组织讨论、28、处理，必要时医务科可派人协助解决。 4.如形成纠纷，科内形成统一意见指定专门人员接待家属进行解释。 5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。 6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。 各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。 医疗纠纷及事故防范制度 1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。 2、加强业务学29、习及基本技能培训，提高专业技术水平。 3、加强质量安全意识务育，严格质量关键过程流程管理，树立风险、责任、法律等意识。 4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出以人为本的服务宗旨。 5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、纠纷高发人群的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。 6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。 转院转科制度 1、医院因技术和设备条件所限，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，与转入医院联系，同意后即可转院。30、 2、住院病人转外地治疗，应由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外地治疗。 3、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。 病房工作制度 一、遵守作息制度，按时上下班，做到面对面交接班，保 证不空班，坚持24小时值班制。 二、对新入院病31、人及时处理，认真检查，尽早作出临床诊断。实行三级医师负责制，尤其对危重病人随时观察处理，争分夺秒地进行抢救。 三、认真书写病历，每日交班前务必完成，重危病人随时书写病程记录。一年住院医师写大病历，工作一年转正后方可书写住院病历 四、查房制度： 1)住院医师每天上下午各查房一次，重危病人随时检查处理。 2)主治医师每日查房一次，每天查新病人及重危病人，并负责处理本组疑难及重危病人和办理转科、出院等手续 3)主任医师每周查房一次，重点查疑难及重危病人。 4)科主任每周查房一次，重点查疑难、重危病人，并直接参加抢救重危病人，检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、转院、会诊事宜。负责解决有32、关行政事务工作。 5)值班医师每日交班前和晚8时各查房一次，及时处理有关问题。 手术室工作制度 1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原 则，进入手术室的人员 必须更换手术室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。 2、院外参观人员须经医院医务科批准；每个手术间内参观人员一般不超过二至三人，并只限在指定的手术间内，不得随意在手术室内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。 3、手术室内要保持整洁肃静，严禁吸烟，值班人员不得在手术室内用餐。 4、手术室工作人员暂离手术室外出时，如：到病房看望病人，送病理标本或取血等一律更换外出拖鞋，穿外出衣。 5、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术后做有33、菌手术； 6、工作人员患慢性或急性呼吸道感染，不准进入手术间。 7、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 8、手术室上午除有特殊紧急情况外，一律不传私人电话。 9、手术通知单在手术前一天十点填写好，过时填写一定要取得手术室和麻醉主管人员同意。 l0、手术室内一切物品，用后归还原处，一切器械，仪器应有专人负责保管，严格按照操作规程使用，避免损坏，各项急诊手术的全套器材以及电气和蒸气设备要经常检查，以保证手术顺利进行。手术室器械一般不得外借，特殊情况外借时，须经护士长同意。 11、负责保存和送检手术采集的标本。 12、手术室每月停手术，大扫除一次，每周小扫除、手术间每天清扫。34、 13、每月做空气培养一次，做各类无菌物品细菌培养一次。 14、高压消毒锅每日放留温度计，并有记录，每月做细菌培养。 15、注意安全，做好“三防”工作。药房工作制度 1、药房在院长领导下责本院药学行政和业务技术管理工作，按照药品管理法及实施细则及其它有关药政管理法律，法规，建立健全医院药品监督管理各项制度。监督检查医院药剂科各药房及医院个临床科室药品的管理及合理使用情况，确保临床用药安全，有效严防浪费。 2、根据医院医疗和科研需要。确保合理的药品结构，最大限度地保证用药经济性和合理性。编制医院基本用药目录，并按目录经批准后，及时准确地计划，搞好药品采购，保管，供应工作，并作好帐务处理。 3、监35、督检查各药房及时。准确地调配处方，满足临床用药需要。搞好药品供给，按照临床需要。监督制剂室制备各种普通制剂及外用消毒用品。 4、严把药品质量关，建立健全质量管理组织，制度及各项落实措施，对药品材料质量进行严格检查，不合格药品不准使用，保证临床用药安全有效。 5、积极配合临床，为临床医疗提供有关药品信息，搞好药学服务。积极开展药品不良反应信息收集和上报工作，对淘汰药品及新增药品信息资料提供药事委员会，注意新药临床使用中有关资料的收集工作。 6、积极承担医学院校学生实习，进修教学任务，并搞好药剂科在职人员的业务培训和技术指导，积极开展全院性有关药学知识培训。 7、有计划的经常性的对药剂科各项管理制36、度落实措施进行检查，对存在问题及时研究，提出纠正意见，并作好各种资料的登记工作。 放射科工作制度 1、X线检查需要由各科医师详细填写申请单。各种特殊造影检查必须预约，在指定日期检查。急诊随到随查。 2、摄片由医师、技术人员共同确定投照部位和技术措施，观片合格后，方可通知病人离去。 3、重危病人检查由经治医护人员准备急救药品和急救器械，随侍在旁，不宜搬动的病人，可申请床边照像。 4、每天集体阅片，研究诊断及技术难题，力争提高工作质量。 5、修实习医师书写的诊断报告要有本院上级医师审阅签名。 6、X光片由放射科统一保管，归档，借阅x光片，须按规定办理借片手续。 7、严格执行操作规程，严防发生差错事37、故，X光机指定专人负责保养，定期检修。值班人员要坚守工作岗位，不得擅离职守 8、做好射线防护工作，定期查体，安排好休假。 9、注意安全，防止发生电、火、水及破坏事故。 急诊室工作制度1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任批准方可参加值班。2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救待病情稳定后再护送病房。对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应38、向病房和手术医师直接交班。3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。4.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班、严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。5.急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开发医嘱，密切观察病情变化，及时有效的采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。6.遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病员。在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院39、的急诊病人，须事先与转去医院联系，取得同意后，方得医院。危险病人抢救制度1.危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后可执行。4.各种急救药药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6.新入院或病情突变的危重病人，40、应及时电话通知总值班，并填￥写病危通知单一式三份，分别交病人家属和院办，另外一份贴在病历上。7.危重病人抢救结果，应电话报告院办。危重病人管理制度1.各科值班医师在收治疑难危重病人时，应及时向上级医师报告，册时向医务科报告。2.上级医师在接到下级医师的报告后，应立即赶到现场，组织对疑难危重病人的抢救和诊疗工作。3.各科对收治的疑难危重病人应严格执行告知制度，及时向家属交谈病情、目前考虑诊断、采取的措施以及后果等，及时书面通知病危，及时请患者家属签字。4.医护人员必须熟悉病区疑难、危重病人的病情、目前的诊断治疗方案。5.对疑难、危重病人要实行科内会诊及讨论制度，必要时请他科会诊或组织全院讨论。 41、6.疑难、危难病人实行床头交班。7.及时完成各种医疗文件的书写。手术管理制度1.各种手术包括各种有创伤性的诊断和治疗，在实施前均要向患者及家属行术前告知义务和签字手术知情同意书或有创伤诊断治疗告知书,在签定同意书后方可着手施。2.各类手术在实施必须实行逐级审批制，经院长或分管业务院长签字同意后方可进行术手或相应诊断治疗工作。3.手术前必须进行了术前讨论和有关科室汇诊，以确定手术方案和治疗形式，确保治疗方案安全有效。4.未安上述正常规范操作，每发现一次处罚手术医生、手术科室、手术室工作人员50元，二次以上者扣各方当月奖金。造成相应的医疗事故和医疗纠纷的，由此引发的医疗纠纷按安康市医疗纠纷、事故责42、任追究试行办法第三条，（一）确定为一级医疗事故或按一级医疗事故补偿进行处理，同时追究相关责任人的相应责任。医疗安全管理制度一、各级医务人员应严格遵守医院的各项规章制度和有关法规。在医疗活动中，要严格按照医疗程序进行。二、严格执行三级医师负责和医疗请示报告制度。低年资住院医师在实施重要诊疗项目时，必须得到上级医生的准许或指导；对诊疗过程中发生意外时，应及时向上级报告。三、科室定期组织医务人员学习有关的医疗标准和医疗制度，不断强化医务人员的医疗事故防范措施。四、各科室应严格遵守和执行医疗事故防范措施。五、科室每月进行一次医疗安全处查，医院每季度组织一次医疗安全检查，检查均应有文字记录。六、发生重大43、医疗缺陷、差错或事故后，科室应妥善处理，并及时向医务科报告，调查处理后，要在差错事故登记本上如实记录。七、院内医疗纠纷按医疗纠纷差错事故处理办法处理。医疗安全防范措施为保证医疗安全，避免和减少医疗缺陷和事故发生，特制定本防范措施。一、执行各项规章制度和医疗程序。二、坚持查对制度。医嘱、处方、药品、手术、输血、收取标本以及签发的各类报告等均要认真查对，以达到准确无误确保病员安全。三、落实病历写制度及处方书写制度。四、严格手术分级制度。严格按各级医师手术分级规定安排手术，作好术前计论及中等以上手术审批。五、严格交接班制度。各级医师按规定查房，加强危重病人的管理。危重病人、当天手术病人作到床边交接班44、，遇到危重病人应及时向上级医师汇报。六、认真做好会诊工作，急症病人随请随到。七、认真及时做好死亡病历讨论，注意吸取经验教训，不断改进工作，提高医疗质量。八、严格无菌技术，遵守操作规程，防止差错事故。九、各种特殊检查要密切配合临床，经常研究诊断和特检手术，解决疑难问题，不断提高工作质量。十、严格执行特殊检查、特殊治疗签字制度。很好地履行告知义务。十一、改善服务态度，视病人如亲人，关心体贴病人，提高服务质量。十二、认真学习，刻苦钻研，努力提高业务水平，保证医疗质量和医疗安全。十三、坚持合理用药、合理检查，减轻患者的经济负担。十四、坚守工作岗位，严禁脱岗、串岗。医疗差错事故登记制度（1）、医护人员发45、生医疗差错或事故，应立即向科主任，护士长报告，并积极采取补救措施，使病人人损失降到最低限度。（2）若发生医差错或事故，科主任、护士长就立即逐级上报，并负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历、隐匿事实、销毁证据。（3）凡发生医疗差错事矿，各科应立即组织全科医护人员认真讨论，邀请上级有关人员参加，并将计论结果和初步处理报医务科或护理部。（4）各科室均应建立医疗差错事故登记制度，科主任、护士长应定期检查督促，总结经验，吸取教训，防止差错事矿发生。（5）凡发生医疗差错事故的当事人员，应立即如实书面检查，待后处理。传染病报告管理制度一、根据中华人民共和国传染病防治法规定，各类医务人员都应做好传染病诊治46、报告及管理工作，凡诊治病人的各类医务人，均为法定报告人，发现疫情应及时报告。二、执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度及疫情报告制度，各医疗单位都应建立健全门诊日志，传染病登记薄。门诊住院值班人员必须熟悉掌握传染病的分类及类种，并且熟悉掌属类传染病诊断及报告程序 。三、疫情报告包括病源携带者报告，病例报告，订证报告、死亡报告，报告原则是“先卡后表”。报告时限以门诊日志为准。四、如发现不明原因的可疑的新传染病，乙类或丙类传染病暴发流行，本地罕见和历史上未曾出现过的传染病及因急性传染病死亡的，应在第一时限报告相关部门，并协助现场 调查。五、防保战工作人员每旬应及时到各卫生所、门诊部、卫生室收集各类47、病情，并逢“五”上报县疾控中心，当地发生自然灾害时，应积极做好防疫防病的防治工作。六、处罚：对于知情（疫情）不报告或不严格执行传染病防治法，漏报、迟报者，对首诊者实行50500元人民币罚款，触犯传染病防治法的追究其刑事责任。传染病疫情报告管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及卫生部37号令等法律法规精神，严格按照旬卫发（2004）189号传染病监测和疫情报告管理技术规范要求，做好辖区内的突发公共卫生事件与传染病疫情信息的报告工作。二、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括：1、各级各类医疗机构都必须建立门诊日志、住院登记、传染病登记簿和化验登记。2、严格执行首诊负48、责制，发现确诊或疑似甲、乙丙三类传染病后，应立即进行登记和填写传染报告卡，报医院离保科；由疫情管理人员审核、核对、确认后应当日录入疫情网络报告系统和总登记簿。要求项目齐全，字迹工整，报告及时，无逻辑错误。3、报告时限：发现甲类和乙类传染病中的非典、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎疑似病人、群体性不明原因疾病：重大职业中毒事件和发生在学校或重要活动期间的食物中毒事件时，城镇应于2小时，农村应与6小时、农村12小时，丙类传染病24小时内通过网络报告并寄出报告卡。4、逢“五”汇总上报疫情旬月报表。5、防保科（站）疫情管理人员必须每日深入相关科室收集、核实疫情报告卡，特别是（AFP）麻疹、新生儿破伤风、不明49、原因肺炎等重点疾病，发现漏报，及时纠正。做好自查记录，由当事人签字存档备查，年终纳入考核。6、责任疫情报告人和责任报告单位瞒报、缓报、谎报突发公共卫生事件和传染病的，依法处罚。追究单位领导责任。三、经常对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。四、搞好自身疫情监测工作，并积极配合疾控中心开展流行病学调查和标本采集工作。五、疫情管理要求做到年初有安排，年终有总结，疫情资料固定专人管理。计划免疫工作管理制度（包括冷链、儿保管制度）一、城镇预防保健工作站全面负责本镇辖区计划免疫冷链工作。二、统一计划免疫卡、证、表、册、按规定认真及时做好登记，统计与上报。三、严格遵守计50、划免疫冷链工作制度，免疫程序和有关资料上墙，做到规范、醒目、整洁。四、认真执行，遵守防疫人员例会制，分别按时参加县、乡、（镇）规定的各种专业会议。五、工作步骤与要求1、准备：各级各必做到“一苗一训”、接种对象摸底登记、疫苗使用计划、核算、接种通知单、器材药品的“五落实”和定人、定责、定时、定任务的“四定”措施。2、运转：做到“一冷”、“二快”、“三严”、即“”冷“：疫苗冷藏，冷运送；“快”：快速领导发疫苗、快速完成接种；“严”严格掌禁忌症，严格消毒，严格操作。3、总结：做到“一查”、“二清”、“三及时”。即：“一查”：检查工作质量；“二清”：清理疫苗和冷藏设备，清洗接种器材；“三及时”：及时填51、卡、证、及时报表，及时小结。六、认真做到儿童计划免疫保偿工作，以村为单位07岁儿童每年投保率达95%以上，并做好经费收缴，登记管理和专款专用。 孕产妇、围产妇死亡及出生缺陷儿报告制度一、各级医疗、保健机构要设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。二、各级医疗。保健机构要设专人负责孕产妇、围 产儿死亡或出生缺陷儿应于2周内以书面形式报告驻地妇幼保健机构。三、家庭分娩发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿，由接生人员或村女乡医于一周内以书面形式报告乡妇幼专干。四、乡妇幼专干接到村级报告一，应进行现场调查核实，填写死亡调查表，于2周内报县（区）妇幼保健机构。五、县区妇幼保健机构设专52、人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集、现场复核，于一月内报市妇幼保健机构。六、县区每年组织一次全县区范围的活产、孕产妇死亡、围产儿死亡民、出生缺陷儿的补漏调查，并将调查结果，按要求上报市妇幼保健机构。护理工作制度一、新病员人院每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压和体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），其他按常规和医嘱执行。二、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并出相应标记。具体制度见分级护理制度。病区查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名53、性别、床号、住院（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用 （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。各临床及相关医技科室制度（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量54、次数。（3）高频治疗时，检查体一、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量是，取针时，检查针数和有无断针。手术室查对制度（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房查对制度1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌 。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项检验科查对制度（1）采取标本时，查对55、科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。（6）血型鉴定和叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（7）发血时，要与取血人共同查对科别、病号、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。供应室工作制度（1）准备器械包时，查对品名56、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。、（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清量。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。二、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。三、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。四、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿57、工作服、戴工作帽及口罩。六、无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。七、已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。八、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。换药室工作制度一、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。二、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。三、器械浸泡液每周更换两次。四、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。五、特殊感染不得在换药室处理。手术室管理制度1.手术室护士要严格按照手术室管理规范要求做好手术内环境、手术包58、手术器械的消毒准备工人。2.手术包及器械的摆放必须严格按照有菌、无菌分类摆放并有明显标识，同是注明消毒日期。3.手术护士应在手术结束后认真填写手术情况记录，要及时准确完整和真实并签字，一式两份，一份做为病历记录内容。4.手术室护士在接到手术通知时，必须查明手术是否经科否则不能进手术室手术，室5.手术室护士在接到手术拉室手术通知时，必须查明手术是否经科否则不能进手术室手术，室领导和院长（或业务院长）签字同意手术，同时要及时报告院领导，确保手术安全。6.手术室护士在接手术病人时要认真按照手术通知单逐一核对相关信息是否准确。7.在手术结束时要负责将病人送回病房，并向护理部交清注意事项。8.责任追究59、：手术管理（护士）人员未按上述管理要求执行。使行上述各类诊疗活动者，每发生一次，各扣双方100元，造成医疗事故或纠纷的按安康市医疗纠纷、事故责任追试行办法第三条（一）款追究相庆责任，并直接接待负责相关工作的处理，医院概不负责。 门诊工作制度 1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别昌内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高度住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2、 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3、门诊的医护人员60、应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导工作，不得独立执业。4、 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。 5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6、 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、61、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况、有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行清毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 急62、诊、抢救工作制度1.门诊设立急诊室，下班后由医生值班。2.门诊工作人员须坚守岗位，不得擅离职守。做好危重患者、留观患者及未完检查项目等交接班，严格执行急诊规章制度和技术操作规程。严密观察病情变化、做好各项记录、以备查考。凡重危病员，应及时下医嘱和病危通知书，并通知家属或单位。3.急诊医生有权召集有关人员进行紧急会诊，抢救危重病员，其他人员应积极协助，不得以任何借口延误时间。4.抢救药口、器械要齐备完善，固定放置，缺损物品要及时补充更新。任何人不得挪用和外借。5.凡与重大事故和紧急抢救，应组织力量，全力、全心救治。条件允许时向领导报告。 首诊负责制度1、所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的63、就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治；2、不是本科疾病应认真，及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。3、所有收入各病区的患 者均应得到及时的检查，治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。超声检查工作制度（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，送超声波室登记、预约，检查前1天，通知有关科室做好准备。（二）危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性64、结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。（三）超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名刚愎自用要时须经上级医师审签。（四）超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。（五）住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论,总结经验教训,提高诊断质量。（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。（七）检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。心电图检查工作制度（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，65、须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应有主时安排检查。（二）常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。（三）对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。（四）遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。（五）各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。（六）心电图应保持整洁，定期清扫、消毒和更换66、卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。放射科工作制度（一）各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。（二）重要摄片，由医师和技术人员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。（三）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。（四）X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。（五）X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要67、严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。（六）每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。（七）X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发出，X线报告力示文字简练、通顺、准确。（八）认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。（九）注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。疾病诊断证明管理制度一、各级医师出具诊断证明书时，必须亲自诊查，根据病情，实事求是严格掌握医疗原则。二病休时间一般为：（一）急性病一次不得超过四天（二）慢性病一次不得超过一周（三）凡一次休息一周以上者，需经主68、治医师或门诊办主任审核同意并签名，否则无效。三、为确保病员及时得到休息和治疗，原则上不开半休。四、凡慢性病休息五个月心个，要求恢复工作者，医务人员要从病情出发，慎重对待，需经科主任审查同意，方可开出，以免影响疾病恢复。五、因疾病确实需要从事轻作或不参加体力劳动者，需持单位介绍信经该科主任审查同意、签字后方可生效。六、诊断证明书应按格式将症状、阳性体片、主要化验检查、诊断等写清楚，并记录在病历上，签字后方可有效。抗生素合理应用工作制度为使病人在最小的风险或损失不获得最大的治疗效益，同时，又要尽可能不影响宿主防御机能,不破坏宿主的自身菌群的生态平衡,减少耐药菌株产生及降低院仙感染发病率,特制定我院69、抗生素合理应用制度.(一)对病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗生素。（二）发热原因不明者不用抗生素，病情严重者且细菌感染可能性大者，可针对性选用。（三）使用抗生素前须先作药敏试验，根据药敏试验结果选用相应抗生素，严禁单凭经验用药，严重情况下酌情应用。（四）严禁使用与病情不相应的贵重抗生素.(五)尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗生素.(六)联合使用抗生不比必须有严格的指证.(七)严格控制抗生素的预防使用.(八)药剂科应定期计各科抗生素消耗量及使用种类。（九）院内感染时，必须明确诊断，确定菌种后使用敏感搞菌素。特殊情况例外。（十）不用或慎用文谱抗生素，优选窄谱及对厌氧性肠道正常菌群无害的抗生素。（70、十一）对药敏试验实耐性很强的抗生素应暂停使用。（十二）对应用的抗生素应控制在最短时期内使用。三级查房工作制度（1）主治医师查房每日1次。（2）住院医师查房每日2次，上、下各1次，对危重病人24h随时查房。（3）节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。（4）急诊由门急诊二线医生查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。知情同意管理制度根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存71、在医疗过错承担举证责任”。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。1、常规告知 即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。2、特殊告知 即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。（1）手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。（2）麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。妇产科工作制度一、树立良好的攻德医风，端正72、服务态度，自觉抵制行为不正之风。二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。三、严格执行首诊责任制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。四、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。五、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。六、孕妇建卡或产检时，按要求及时正确作好表册登记，发现高危及时筛选、追踪，部门医院之间要相互协作，互通情报。七、积极宣传妇幼卫生，优生优育，母乳喂养等有关科学知识，并做73、好计划生育的业务和指导工作。八、发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。产房工作制度一、产房二十四小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。二、产房应设有产程中必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。三、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有导常情况不能处理时，应及时报告上级医师。五、严格交持班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。六、分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施74、，分娩后及时消毒。七、接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产新生儿和出生证等记录。八、产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。九、婴儿出生后按常规进行检查，发现异常及时处理。产房消毒隔离制度一、分娩要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于5/cm2，空气培养应少于200个/m3。二、第日通风两次，每日用紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，拖地面1-2次。四、拖把、抹布分开专用，设有标志。五、产床每次使用后，应用消毒75、液抹洗，然后才能重复使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用户应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。七、各类物品如体温表、剃毛刀、手刷、洗手桶等，均按常规进行清洁、消毒和灭菌。八、接物桶、持物钳、敷料缸。器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌，并更换消毒液。九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期 。十一、餐具每次用后应清洗 ，消毒，方可使用。十二、产后用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。分娩室工作制度一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。三、分娩室的药品和急救设备灯有专人保管，定期检查、补充和更换。四、值班人员应严格观察产程（正常妇30分钟听一次胎心）并记录观察情况。如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师。严格交接班，接班者要测血压，听胎心，并做好记录。