1、医院医疗质量、康复医学科工作管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理篇第一章 临床医疗管理医教科工作制度一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作二、拟定有关业务发展规划，制定质量管理标准，经常了解各科室医疗工作情况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量情况。三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。四、组织实施院内、外会诊，组织重大抢救和特殊医疗任务。五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作，安排院内外进修。六、负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。2、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底二、首诊医师对患者应有高度的责任心，不管病员所挂科别是否正确，都必须坚决执行首诊负责制，如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情基本明确后转入有关科室继续治疗。四、对须住院治疗的急3、危、重患者，应严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。六、对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。七、一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，与接替工作得医师进行认真交班后方可离开。三级查房制度一、4、科主任、主任医师查房带领下级医师查房每周至少二次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告病危的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。二、主治医师查房带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员5、进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。三、住院医师查房每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、6、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。四、查房时限及要求（一）住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。（二）主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。（三）一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床7、诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。（四）危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。（五）疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。（六）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查8、房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后48小时内进行查房。（八）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容（一）住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病9、史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。（二）主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的10、分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。（三）主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。六、下午交班查房（一）各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。（二）查房时间：4：00pm4：30pm。（三）重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。（四）检查当天的各种辅助检查11、报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。（五）有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。（六）下午交班查房，需填写日交班记录。七、晚间值班查房（一）由当天值班医师负责带领下级医师进行。（二）查房时间：7：00pm始。（三）对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。（四）检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。（五）及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。（六）对病员及家属所提出的12、问题耐心做好解释工作。八、晨间巡视查房（一）由值班医师负责带领实习医师进行。（二）巡视时间在交班前。（三）重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。医嘱制度一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废”或“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需重复一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记口头医嘱。每项医嘱一般只能包13、含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇患者病情突然变化，急需救治的紧急情况下，在医师到场前，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。查对制度一、严格执行三查七对三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号（14、门诊号），字迹端正，填写完整。三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。四、抢救的口头医嘱护士要重复遍后方可执行。使用急救药及毒麻药时须经二人核对。五、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效的时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。六、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。八、输血前须经二人核对，对患者血型的原始报告单与住院号，血袋标签，献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血袋一定15、要保留到患者输血后无反应方可处理。医嘱查对：一、转抄医嘱后，应做到班班查对。二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。三、要记录临时医嘱的执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。四、在抢救患者时，如执行医生的口头医嘱，必须复诵遍，经医生认为无误后再执行。保留用过的空安瓿，经两人核对再弃去。要及时由医生补写已执行过的口头医嘱。五、整理医嘱单后，须经两人查对。六、护士长需每周总查对医嘱二次。饮食查对：一、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床前饮食，对床号、姓名及饮食种类。二、发饮食前，查对饮食种类是否与饮食单相符。三、开饭前，再到患者床前查对一次。输血查对：一、护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医16、师已填写好的输血申请单的正、副联，将填写正确、完整的输血申请单副联标签粘贴于配血管上。二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时，应二人一起到患者床边进行核对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，抽血后二人分别签全名，有二个以上患者需同时配血时，应认真做到配血一次一人一单一管。三、护士收到患者血型鉴定单时，应二人与病历封面认真核对（患者姓名、床号、住院号），正确无误后将患者血型通知患者或其家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒患者核对17、血型。 四、输血时，护士应携带好病历，先两人正确执行三查十对的核对制度后，再执输血，并按病情需要调节滴速。输血过程应先快后慢，操作者与核对者均在输血记录单反面左上角签全名。输血时做到一次一人一份。三查：查血液有效期；查输血装置是否完整；查血液质量。十对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋应集中放置于指定地点，由工勤人员签收并送回血库集中处理。手术室查对：一、接患者时工勤员与病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药，病历、X线片等。二、患者18、入手术室后，手术室护士查对患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、X线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。三、凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前及缝合后经二人清点器械、纱布、缝针等数，并登记签名。四、手术应用的切无菌物品须查对灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用。五、病理标本按标本管理制度操作。六、术后要查对带回的X线片、剩余药物等。供应室查对：一、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。二、发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。三、收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。四、灭菌时查温度、压力、时间，灭19、菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。抢救车查对：一、抢救车作为急救必备设施须保证100%完好。二、抢救车内配置按示意图统一规定放置。三、抢救车内药品及物品须班班查对，并有记录（特殊科室频率查对例外）四、抢救车使用后，应及时补充完整并进行查对。设有护士长或专门护士定期查对、核查抢救车整洁、日常清点工作、物品完好等情况。五、抢救车管理严格执行五定制度：定时核对、定人保管（数量、质量）定点放置、定量供应、定期消毒。六、护士应熟悉抢救车的具体配置内容，并熟练掌握相关操作。药房查对：一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数20、量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。二、查对药品有无变质，是否超过有效期。检验科查对：一、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。四、检验后，查对目的、结果。五、发报告时，查对科别、病房。六、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。七、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。病理科查对：一、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。二、制片时，21、查对编号、标本种类、切片数量和质量。三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。四、发报告时，查对单位。影像科查对：一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。三、发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、目的。康复医学科查对：一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。二、低频治疗时，要查对极性、电流量、次数。三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数有无断针。特殊检查室查对：（心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介22、入操作等）一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。三、发报告时查对科别、病房、姓名。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。会诊制度急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊,共同解决患者的诊治。一、一般科间会诊对象为住院患者超出本科范围，需其他专科协助诊治者。由住院医师提出，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，由副主任医师或主任医师同意签名后送应邀科室。应邀科室在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科室应有经治医师接待，提供有关资料，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处23、理意见，签全名）记录在会诊单上。会诊后属应邀科疾病需转科的，则按转科制度执行。二、急会诊住院患者需作急诊会诊者，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，并在会诊单上注明“急”字，经主治以上级别医师同意后，急送应邀科室；紧急情况可直接用电话或口头告知应邀科室，但应及时书写会诊单，应邀科室应立即派当班医师（尽可能住院总及以上级别的医师）前去。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。如对疑难、危重抢救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。三、全院会诊对象为诊治有特别困难24、的疑难病例或其他特殊病例。由科主任提出，向医教科申请，经同意确定会诊时间，通知有关人员参加。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。应邀科室应由主任、副主任或高年资主治医师参加，会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，医教科派人参加。会诊结束时主持人应进行总结，认真组织实施。四、院外会诊（一）根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的有关内容制定本规定。（二）凡本院无法解决的疑难危重患者时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊单，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间25、等情况，由主任签字后送医教科。（三）医教科审核并加盖公章后，联系被邀单位医教科或总值班，并发送会诊单传真以便对方备案。（四）一般的院外会诊由申请科室主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时请院领导或医教科参加。院外急会诊由科主任提出申请，与医教科或行政值班联系，填写会诊申请单，写明病情、会诊目的，以便与被邀单位医教科或总值班联系。会诊时由科主任主持，指定专人记录，必要时医教科或行政值班参加。（五）患者或家属提出的院外会诊，如科主任同意，仍需按上述程序审批后方可执行。（如科主任不同意院外会诊，而由患者或家属自行联系，我院医师可陪同会诊，会诊费由患者自行解决，是否执行会诊意见，由26、科主任决定。）（六）会诊中涉及的会诊费用按照公利医院邀请外院专家特需服务管理办法（试行）有关规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属我院诊疗需要邀请的，车费由邀请科室承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，被邀请单位应向患者提供正式收费票据。五、外院申请会诊（一）根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的有关内容制定本规定。（二）医师外出会诊是指医师经我院医教科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在我院批准，不得擅自外出会诊。（三）医教科加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊管理记录本。（四）我院接到邀请会诊的医疗机构（以下27、称邀请医疗机构）电话及书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章）后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医教科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经业务院长批准。（五）有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊：1. 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3. 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4. 上海市卫生行政部门规定的其他情形。（六）我院不能派出会诊医师时，应当及时告知28、邀请医疗机构。（七）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（八）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（九）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（十）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。（十一）医师在外29、出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院应当协助处理。（十二）会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，车费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人。由于会诊产生的收入，我院纳入单位财务部门统一核算。（十三）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（十四）医师违反第二条、第四条规定擅30、自外出会诊或者在会诊中违反第十三条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。（十五）本规定自年7月1日起施行。医师值班制度一、各种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。大科可设一、二、三线医师值班。原则上应住院医师承担一线值班，主治医师或总住院医师承担二线值班，副主任医师担任三线值班。若科室不能安排二线值班，其值班医师必须具有独立处置本科各种急诊及应急处理本科患者的能力和水平。二、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必31、需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。三、值班医师要经常巡视患者，对患者的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等患者的病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院患者的处理，并完成入院录。如有二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重患者。病区一线值班医师应向二线值班医师汇报相关情况。如遇重大抢救及意外事件发生，应及时向医教科或行政总值班请示汇报。四、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在记事板上注明去向，当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家32、属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。五、每日晨会，值班医师应将患者病情及处理情况有重点地向主治医师或主任医师报告，对危重患者情况及尚需处理的工作向经治医师交班，并扼要记入值班交接班本。六、值班医师在下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的患者进行查房和必要的处理，写好交接班记录，办好交接班手续后方可下班。医师交接班制度一、认真做好交接班工作，接班者未到时，交班者不得离岗。二、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病33、人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或由特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上由接班者负责。病区组长或护士长可在会上对病区工作进行布置或安排。三、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清。四、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人、当天手术病人及临产病人应做床头交班，对危重病人以做书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。第一值班接班后巡视病区病人，尤其应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人34、，密切主义病情变化，及时做出相应处理。五、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人，病区第一值班医师应向第二值班汇报情况。附：交班本及交班要求：一、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。（一）新入院病人当日必须有交班。（二）重危病人从告病危起连续三天有交班记录。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。（三）手术病人当天交班，重点交待手术后病人的病情变化，重大手术病人连续三天交班。（四）有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病人的病情变化。（五）其他需交班的病人35、。二、需交班的病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。三、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。处方制度一、经注册的临床各级医师、退休返聘医师、聘请外院专家顾问（须有正规协议书）、部分职能科室参与临床医疗工作的医师的处方权，由医教科审查批准，需将签章、本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。医技科室原则上无处方权，个别医师开放处方权需由个人填写申请书，科主任签字，医教科审批，签章及本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。二、医师36、退休、离职、被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后其处方权即被取消。三、有处方权的医师不得为自己或直系亲属开具处方，不开超量方、人情方。原则上不开跨科方，一张处方不超过五种药，中成药不超过三种，中药处方不超过十五味药方。四、门诊处方一般以三日量为宜，七日量为限，慢性疾病不超过二周。慢性长期服药患者可放宽到一个月。急诊处方一般以一日量为宜，三日量为限。五、处方药品、剂型、数量、用法等要与门、急诊病历记录相符。六、门、急诊处方中抗菌素使用参照公利医院抗菌素分级管理办法执行。七、门、急诊处方中麻醉、精神药品的用量，须严格按处方限量规定执行。八、麻醉药品处方应由有麻醉处方权的医师签37、署方为有效，但急救时值班医师可按需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。九、麻醉药品每张处方量，注射剂不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆剂等，不超过三日量，连续使用不得超过七日常用量（配方和核对人员均应签名）。晚期癌症患者凭麻醉药品专用卡开药，并应按专用卡有关规定执行。十、药剂师有权审核处方，监督医师科学用药、合理用药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或配发代用药品。十一、门诊办公室、药剂科每月对处方进行审核，将发现的问题列入科室考核中，情节严重者报告业务院长查处。处方审核内容包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是38、否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。十二、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品处方保留二年，麻醉药品处方保留三年。处方保存期满后，经业务院长批准、登记备案，方可销毁。手工处方：一、手工处方中麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。二、手工处方各项目应填写完全，包括姓名、性别、年龄、门诊（住院）号、科别、处方费别、医保号、床号、临床诊断、处方日期、医师签字、盖章，麻39、醉处方还应写明住址或住院号、病区、床号。手工处方应用钢笔书写，字迹要清晰，不得涂改，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。三、老幼处方应写明实足年龄或月，麻醉处方也应写明实足年龄。四、手工处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，药品及制剂名称、译音名称应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药品标准为准书写，不得用化学符号、自创符号或不规范简写。处方上药品剂量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。五、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。六、实习医师、进修医师应在40、带教医师指导下开手工处方，其手工处方应由带教医师签字、盖章后方可生效。七、手工处方如遇缺药或医师处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字并注明修改日期后才能收费、发药，收费、药剂人员不得擅自修改处方。如遇手工处方收费输入错误，由收费处或门诊办公室进行修改签字并注明修改日期。八、处方必须由医师亲自填写，禁止先签好空白处方，他人临时填写药品数量。任何人不得模仿医师签字。本院工作人员不属急诊者，一般不得开急诊处方。九、手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。电子处方：一、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开具电子处方，需输入带教医师工号及密码方可输入，由带教医师进行确认。二、41、电子处方限当日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。三、电子处方如出现处方错误等特殊情况需修改处方，需退回到诊间由医师进行修改。特殊情况下由门诊办公室负责修改。入院、出院制度一、入院制度（一）住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。 （二）住院处负责全院床位的统一安排（周一至周日7：50至17：00），住院部、急诊收费处负责节假日及夜间患者的床位协调，如有困难及时与总值班联系。（三）住院处及急诊收费处根据患者的治疗需要安排患者到最合适的病区住院，即首先考虑本专科的病区，在本专科病床已满的情况下，根据疾病性质就近安排至相关的内科42、或外科诊区（目前只限于外科病区共享）。（四）患者入院前须交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救的患者，必须先抢救患者。（五）医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者采取预约制，按照先来后到的原则安排床位。二、出院制度（一）患者入院后经治疗主管医师在评估患者的健康情况、治疗情况都符合各科的出院条件时，决定患者出院，原则上在上午开出出院医嘱。（二）对于病情尚不允许出院但家人及本人坚决要求出院，劝阻无效的，主管医师必须在病历中记录并由患者或家属签名后才开具出院医嘱。（三）患者出院前主管医师与责任护士应根据患者出院后治疗需要，提供适合患者需要的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数等，这些内容43、应包括在出院小结中一同交给患者。（四）患者凭出院通知单、预交款收据、医保卡或社保卡到出入院处进行结算住院费用，出院前必须交清所有费用。（五）出院结账办理时间：周一至周六（7：5011：30；13：3017：00）。转院、转科制度一、转院制度（一）因本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由科主任提出，向医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）汇报、审批（必要时报院长或业务院长）。由医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）与转入方医院联系同意后安排好120救护车护送转院。（二）转院必须严格掌握指征。如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应留院抢救，待病情稳定后再行转院，危重患者应安排专科44、医师及护士亲自护送。（三）决定转院后，转出科医师应向患者、家属或单位说明转院原因，征求患者和/或委托人意见，向其交待注意事项及护送可能的风险问题。（四）患者转院前，应由经治医师填写详细病历摘要，必要时填写转院单，办妥出院手续。如未经科主任同意和医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）批准，患者和/或委托人要求转院按自动出院处理。二、转科制度（一）凡住院、急诊留观患者因病情需要转科者须经转入科会诊同意并于会诊单上签署意见，联系好床位，方可专科。（二）决定转科后，转出科医师应先告知患者和/或委托人。（三）转出科经治医师应写好转科记录，通知护士办理相应转科事项，并派人陪送到转入科。危重患者转科时，转出科45、应做好相应的应急抢救准备，由医师和护士送至转入科病房，并向当班医护人员当面交待病情。（四）转入科当班医师接受患者后应及时询问病史，检查患者，作出诊断和治疗计划，书写转入科记录，另开医嘱。（五）如病情需二科共管，应以患者所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对患者进行诊治。环节医疗质量管理制度一、质量是医院的生命，必须把医疗质量放在医院工作的首位，把环节质量管理纳人医院的各项工作中。二、环节质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。环节质量管理工作应有文字记录并由各级质量管理组织形成报告，定期逐级上报。三、医院要加强对全体人员进行环节质量管理教育，组织其参加环46、节质量管理活动。四、建立、健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，并根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的环节质量管理方案。五、各临床、医技科室成立质量控制小组，负责本科室的质量管理工作。科主任应负责组织科室质控小组成员对本科的医疗工作（包括三级查房、病案质量、各种病例讨论、重危病例抢救、会诊情况、业务学习、医疗安全情况以及工作指标完成情况等）进行自查，发现问题及时纠正。六、科室每月一次，按时完成一级考核并填表上报医教科。七、医教科每月定期考核与不定期检查相结合，对科室一级考核情况进行样本复核，对检查、复核的结果通过现场及书面形式及时通报、反馈给科室，并敦促科室对存在的质47、量问题进行整改。八、环节质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的解决措施和对策。九、环节质量具体内容见附件。附录：一、病例讨论记录本病例讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室人员和有关人员参加，在规定时间内进行认真讨论，并亲自签到。（一）疑难病例记录本凡入院10-14天尚未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳的患者，都应进行疑难病例讨论，尽早明确诊断和确定新的诊疗措施，重点记录诊断依据，下一步需要做哪些检查、治疗建议等，总结意见应突出诊断、检查与治疗计划。所有参加讨论人员对讨论内容均有保密责任，讨论记录由经治医师整理后写到病程记录中。疑难病例记录本内48、容与病程记录中的内容完全一致。疑难病例突出鉴别诊断、明确诊治的方法和措施。危重病例突出当前主要矛盾和解决矛盾的主要方法、途径和措施。（二）死亡病例讨论记录本凡死亡病例，应在72小时内完成死亡病例讨论，讨论死亡原因、死亡诊断、有无经验教训，及时完成死亡病例登记表，并报医教科。二、业务学习记录本各科室结合专业情况定期进行业务学习记录，为适应医疗水平的发展需要，更新知识、提高理论水平、促进学习气氛、理论联系实际、提高医疗质量，要求每月1-2次结合科室临床病例组织针对性的业务学习。三、医疗缺陷登记本科室一旦发生医疗纠纷、差错和事故必须及时上报医疗事故处理办公室，及时进行登记：登记年月、发生日期、当事人49、姓名、专业技术职称、主要经过、性质（缺陷、差错、事故）、处理意见、备注（注明科室质量监控会议讨论日期）。凡属医疗质量缺陷均应由科室质控小组组织讨论，分析差错和事故产生原因、对责任人的处理意见，并做出防范措施，并将讨论内容详细记录在质控本上，到会人亲自签名。四、重危病人抢救登记本凡重危病人抢救登记本中登记的重危病人必须在相应病历病程录和交班记录中作有关抢救的记录。记录内容：日期、住院号、床号、姓名、年龄、性别、抢救类型、（大、中、小），抢救结果（治愈、好转、死亡），病危通知、当班抢救医师（专业技术职称）。大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，病人须由医师专人不离场地严密观察病情，同时由二50、档护士三班特别护理或由一档护士三班特别护理，但抢救疾病涉及二科以上须进行院内外会诊。中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，病人需由医师随时密切观察病情并组织院内会诊，同时由一组护士三班特别护理。小抢救：时间较短的应急抢救。五、交接班本（一）为了保证对病人不间断进行诊疗，各科必须建立健全的值班制度。值班医师负责全科病人的观察治疗，重点是重危病人、手术病人的观察治疗和新入院病人的检查、处置。（二）值（上）班时间内的主要医疗工作不仅要记入病程记录内，并要认真负责做好交班记录，必要时进行床边交班。（三）接班医师要认真听取、阅看交班报告和记录，对交接班中不清楚问题应当交接清楚，必要时记录在病程记51、录中，以明确责任。（四）当天手术交班记录应由术者填写，内容包括麻醉方式、施行手术、术中所见、术后诊断、放置引流管、术后应注意情况。（五）危重病人、新入院病人应在交班记录前注明“危”“新”。（六）认真填写交班记录，一般项目不漏填，字迹清楚不涂擦。（七）日班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。六、质量监控本为了提高医疗质量确保医疗安全、监控基础质量、环节质量、终末质量、防范医疗事故发生、规定各科每月至少一次由科主任主持召开科室医疗质量监控会议，建立质量监控会议记录本。包括：科室质控小组名单、质控小组职责、质量控制统计项目、质控会议记录，其内容：（一）一般项目；会议日期、质量监控工作提要、参加人员（专业技术52、职称）主持人、记录者签名。（所有参加人员均需亲自签名）（二）医疗质量监控有关的工作内容（如：五种质控方法）或医疗缺陷（差错、事故）病例分析讨论等等。（三）参加人员发言、讨论意见。（四）学习国内外先进质控方法。（五）科主任总结发言。七、交接班登记本（见医师值班制度和交接班制度）八、术前小结和术前讨论（见手术管理制度）九、术前、术后麻醉访视（见术前、术后麻醉访视制度）十、术前谈话（见病员家属（单位）谈话签字制度）十一、输血告知（见病情告知制度）十二、病情告知委托书（见病情告知制度）十三、下午下班前查房制度（见三级查房制度）（一）每天下午下班前医师必须查房，并认真做好相关记录。（二）病人如需要了解病53、情，医护人员应认真接待。十四、三级查房（见三级查房制度）病情告知、手术和创伤性检查签字制度一、医务人员在实施诊疗过程中，应与患者或其委托人、监护人进行充分沟通、及时解答咨询的有关问题，在不影响治疗的前提下如实告知病情、医疗措施，并作相应记录。实施告知时应注意避免对病情产生不良后果。涉及个人隐私方面的问题应尊重患者的意愿。二、患者入院后须先征求患者意见，是否需要委托他人履行自己在医院期间的有关手续，如果需要应由患者本人签署授权委托书。应告知患者在住院期间的注意事项。三、当患者病情危重时，需及时发送“病危通知书”，并告知患者的委托人或监护人患者目前病情的严重程度和可能出现的意外情况，且作相应记录。54、通知书一式三份，由患者委托人或监护人签字，一份发送患者委托人或监护人，一份归入病历，一份报送医教科。如无委托人或监护人应尽量联系其亲属实行告知。四、临床各科室对患者施行各类手术，介入诊断、治疗或风险检查和特殊治疗前（如心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、肝穿刺等）或对危重病员进行特殊治疗操作前（如静脉切开、气管切开等），都必须向患者或其委托人或监护人说明必要性、可能出现的意外情况和并发症，并经患者或其委托人或监护人签字后方可实施。如有委托人或监护人但委托人或监护人不在现场或一时通知不到，若患者神志清楚，具有民事行为能力的则可由患者本人签字，并报医教科或医院行政总值班备案。告知谈话医师必须是主刀或一助或操55、作主持者，并且要在告知书上签字。五、手术中由于出现术前未能估计的情况而须扩大手术范围、增加手术内容时，需向委托人或监护人说明并征得同意签字后才能实施。如患者意识不清而委托人或监护人不在场时应向医教科或医院行政总值班汇报，根据病情需要继续进行手术，同时做好相应记录，事后向患者或其委托人或监护人说明并补办签字手续。六、患者病情危重而家属拒绝抢救治疗或经医师解释家属仍执意要自动出院者，需经委托人或监护人签字。七、凡因病情或手术需要而要实施输血时，必须向患者或其委托人或监护人告知输血目的、输血反应和输血感染疾病的可能性并签署输血同意书。八、肿瘤患者需进行化疗时，应详细告知患者或其委托人和监护人化疗反应56、及并发症，并签署治疗同意书。九、对自费贵重药物使用和体内植入物及其他进口材料的使用或特殊昂贵材料的使用，须向患者或委托人或监护人说明其使用的目的、意义，征得患者或委托人或监护人同意签字认可后，再实施，并在病案中详细记录使用指征。十、凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例尽可能要求作尸检，尸检谈话征求家属或委托人或监护人意见，不管愿意与否均需家属或委托人或监护人签字。十一、凡已履行了告知义务后要求患者或其委托人或监护人签字遭拒绝时，义务人员应及时向医教科或医院行政总值班汇报，并做好详细记录存档。十二、以上所指亲属系指近亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），无近亲属时，可由愿意承担责任并具有民事行为能力57、的三代以内旁系亲属（祖父母、外祖父母、孙子女、叔、伯、姑、以及标兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）签字。十三、遇重大特殊情况，科主任应及时向医教科、院领导汇报，必要时请院领导参与患者或其委托人或监护人或亲属的谈话。十四、谈话内容（一）疾病的诊断；（二）拟施操作或手术的名称；（三）手术及操作之必要性；（四）麻醉方式、方法、并发症及可能发生的情况；（五）手术及操作的危险性及术中术后可能发生的情况；（六）手术及操作主要并发症及后遗症的手术预防；（七）患者或其委托人或监护人意见：“同意手术”或是“不同意手术”；（八）患者或其委托人或监护人签名，同时需注明与病员的关系、日期，必要时注明单位领导是否参加。（九）接谈医58、师签名及日期。（十）由患者或其委托人或监护人签写的谈话记录，附于病历中。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（三）每次召开临床病例（临床病理）讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科应将有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（四）开会时由主持科的主任或主治医师主持，由住院医师报告病史，主治59、医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。参加讨论的人员积极发表自己对患者病情、诊断、治疗的意见。会议结束时由主持人作总结，综合讨论意见，公布讨论结果。（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要记录在病历内。二、出院病例讨论制度（一）有条件的科室应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。1记录内容有无或遗漏；2是否按规定顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果；4是否存在60、问题，取得那些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。三、疑难病例讨论制度（一）凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。（二）讨论前，经治医师或实习医师收集并整理有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。（三）讨论会由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师报告病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在问题；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行61、讨论，各抒己见，以尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。（四）由主持人进行讨论总结，讨论应由专人详细记录，整理后全部或摘要记录在病历中。四、术前病例讨论制度（详见手术管理制度）五、死亡病例讨论制度（一）死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。（二）凡死亡病例，一般应在死后72小时完成，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。（三）讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请相关科室医师及医教科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。附注：患者家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若患者家属或单位领导要62、求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，并将解答时间、被接待人员姓名及解答的有关内容记录在病历中。其他人员不得私自解答。有创检查、治疗项目资格准入制度为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订有创检查、治疗项目资格准入管理制度。一、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗（本院临床常用有创检查、治疗项目目录此处略）。紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的有创操作。二、有创检查、治疗项目包括但不仅局限于有创检查、治疗目录中所列内容，今后将定期更新。本院有创检查、治疗项目分为一般项63、目和特殊项目两种，后者主要包括操作难度高、专业性强的部分项目。医院今后将多数一般项目列入住院医师规范化培养内容，对于少数一般项目和特殊项目将建立院内培训专家库以便指导各科室进行专项培训、考核。三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在公利医院的住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。四、执业医师单独进行有创检查、治疗操作前，需在上级医师或有该项操作经验医师的指导下成功完成510例（具体例数可由专科科主任酌情设定）并有指导医师签字认定后方可提出独立操作此项有创检查、治疗项目资格准入申请。五、申请有创检查、治疗独立操作应有专科科主任签64、字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。六、执业医师在单独进行有创检查、治疗操作时必须遵照此办法的规定执行。七、常规情况下，未获得有创检查、治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查、治疗的操作，否则后果自负。八、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各临床科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。手术资格准入制度为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订手术资格准入管理制度。一、手术资格准入项目专指临床手术科室在常规条件下所开展的手术治疗，紧急情况下，为防止患者死亡或严重65、并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的手术操作。二、手术项目包括但不仅局限于手术目录中所列内容，今后将定期更新。三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在公利医院的手术科室住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。四、科室执业医师所能担任主刀的手术级别原则上与本人专业职称相对应：大型手术由主任医师或担任行政科主任的副主任以上医师担任；较大手术由副主任以上医师担任；中型手术由主治以上医师担任；小手术由高年资住院医师或住院总医师担任；科室同时还可参考专病病组进行手术资格管理。五、执业医师单独进行手术操作前，需在上级医师或66、有该项手术经验医师的指导下成功完成510例（具体例数专科科主任酌情设定）并有相应医师签字认定后方可提出担任此项手术主刀资格准入申请。六、申请手术操作应有专科行政科主任签字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。七、执业医师在单独进行手术操作时必须遵照此办法规定执行。八、常规情况下，未获得手术主刀操作资格的医师不得单独从事该项手术操作，否则后果自负。九、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各手术科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。术前、术后麻醉访视制度一、麻醉前访视：（一）手术者应于术前一天167、1时前将手术申请输入电脑，麻醉科安排医师进行麻醉前访视。特殊病历应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任安排会诊。（二）麻醉科接到申请单后，科主任或住院总医师应根据手术种类、患者状况和麻醉技术水平，妥善安排麻醉实施者。（三）负责麻醉的医师，在术前一天须到科室熟悉手术患者一般情况，包括病史、各项检查结果、患者思想状况，以便确定麻醉方式。必要时亲自检查患者，补充询问病史，了解特殊药物的应用和术前准备情况，患者对麻醉的要求。（四）根据患者的病情、手术风险、手术部位、麻醉条件等确定麻醉方式，开好麻醉用药医嘱。向患者或委托人交待麻醉过程中可能发生意外情况，并履行麻醉告知签字手续。紧急手术需挽救患者生命时，找不到委68、托人或来不及征求家属或单位同意时，可报经科主任、医教科、院行政总值班批准执行。（五）遇有麻醉前准备不完善，如应有检查尚未进行，前次检查有必要复查时，应及时向手术医师提出，并协商解决。（六）可征求患者意见是否术后使用镇痛泵治疗，如患者需要使用镇痛泵治疗，需签署使用协议书，同时向家属说明相关并发症、使用方法和使用时间，并告知床位医师。（七）麻醉者术前访视患者后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能出现的问题，提出相应的处理措施。二、麻醉后访视：（一）术后24小时内负责麻醉医师应随访患者，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统69、进行逐项检查。并填好随访记录。对全麻或术后未拔管全麻患者要加强随访，术中发现硬膜外出血患者要及时随访。（二）发现麻醉并发症应及时采取处理措施，协同处理，并追踪观察预后，记录有关资料，直至病情稳定、痊愈。严重并发症，及时上报医教科，共同解决。（三）术后使用镇痛治疗者要定时随访，并记录使用效果。（四）新开展麻醉项目或新药使用，要谨慎组织施行。必要时上报备案，否则后果自负。（五）术后要及时清理麻醉器械，定时检查、消毒，及时补充药品。（六）随时参加病区呼吸、心跳骤停等危重患者的抢救工作。手术管理制度（术前讨论制度、手术审批制度）一、术前管理（一）术前检查：术前要及时、全面地完成各项必要的检查，尽可能明70、确诊断，并做好术前小结。（二）术前讨论：1.一般择期手术或限期手术患者的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。2.对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，医教科审批后方可进行手术。3.对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同讨论，必要时邀请院内外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医教科审批备案。4.急诊患者需要手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师（含主治医师）71、看过患者后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医教科或行政总值班汇报。5.术前讨论由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容为：（1）进一步明确疾病诊断，手术适应症、手术方式、步骤。决定麻醉方式。（2）确定手术者和助手。（3）讨论术中、术后可能发生的问题和对策。讨论情况摘要记入病例中。（三）手术审批： 1.各科医师按照手术范围及手术分级进行分级手术：手术等级根据手术复杂程度分为：一级手术：普通常见的基本手术；二级手术：中级手术；三级手术：普通大手术；四级手术：疑难重症大手术、特大手72、术、致残性手术。2.医师根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三级手术由副主任医师以上级别医师（含副主任医师）主持，主治医师、住院医师参加，四级手术必须经科内讨论后决定手术主持人员，由医教科或分管院长审批批准。禁止低级别医师做高级别手术。禁止进修医师单独施行手术。3.手术科室可参照中华人民共和国卫生部有关施行手术的规则。根据各科室的具体情况制订手术审批权限。（1）一般手术由主治医师或科主任批准，急诊手术由当班最高级别医师批准。对急诊危重患者的手术，必须及时报医教科或行政总值班（夜间）。（2）重大手术须经科主任批准，报医教科备案。（3）四级手术在术前273、4小时必须有主刀医师或其委托第一助手填写申请表，交由科主任审核后，报到医教科审核。部分手术还须经分管院长审批。（4）超过手术分级范围的，需经科主任批准。（5）新开展的手术必须按照“诊疗技术新项目申报审批办法”的程序实施。（四）术前必须履行家属谈话签字制度。紧急手术来不及征求家属同意时，应由科主任同意上报医教科或新政总值班（节假日、夜间）备案后执行。（五）术前准备1.术前及时完成治疗工作，对不利手术的脱水、休克、贫血等症应先予治疗纠正。2.积极做好患者及家属的心理准备工作，消除不必要的思想顾虑，保持良好的心理状态。谈话工作应由第一助手或主刀医师进行。3.护理准备：按各类手术需要，做好术前护理准备74、，严格执行手术核对制度。4.术者准备：术前必须详细研究手术方案。手术者或第一助手应于术前一日开好手术医嘱，手术通知单，经住院总按科室审批权限，原定术者及原定手术方式、麻醉方式等核准签名，于术前一日11时将手术申请输入电脑。特殊手术器械于术前一天由手术医师亲自挑选、准备并交手术室消毒。急需手术抢救的重危患者尽早电话通知手术室，作好术前准备，由抢救医师护送患者到手术室并作好病情交接。5.择期手术患者术前准备未完成前，麻醉科有权暂停手术。6.对重大、疑难、诊断不明患者的手术安排，住院总有权亲自检查准备情况，如发现术前准备不妥，手术指征不明确的，应及时向科主任汇报，停止安排手术。二、术中管理：（一）参75、加手术人员或参观手术人员应严格遵守手术室工作制度或无菌管理制度。（二）手术医师应严格遵守手术施行的时间，按时进行手术，如遇特殊情况应及时通知手术室。（三）手术必须按术前讨论方案进行。术中临时更改手术方案，应向科主任汇报并同时向家属说明，征得家属同意并签字。（四）手术操作时尽可能不损伤或少损伤手术毗邻的器官组织。做到稳、准、轻、快。（五）严格术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成的，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他相关科室甚至院外会诊，院外会诊必须经医教科批准。（六）术中出现特殊严重情况，可能危及患者生命安全时，应及76、时向科主任、医教科、院长汇报，以便及时抢救。（七）手术结束时，要认真检查、清点敷料、器械，防止遗留在体腔或切口内。三、术后管理：（一）术者或第一助手应在离开手术室前填写病理检验申请单。（二）术者或第一助手应在患者回病区后，立即开好术后医嘱。（三）术者或第一助手应及时书写手术记录及术后记录。（四）术者或第一助手及值班医师，应经常、及时巡视术后患者，及时处理病情变化，并及时做好记录。择期或急诊术后的患者如按排其它医师管理，术者应向经管医师作口头、书面交班，并在交班前完成各项病历记录。（五）下班前，各病区、组主治医师应对重大、疑难，危重术后患者主动作口头书面交班。四、门诊手术室只可施行局麻下的小型体77、表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。五、特殊感染如炭疽、气性坏疽等患者需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术时间施行，术后严格消毒。六、各科在手术过程中出现的医疗事故或严重差错，应及时向科主任汇报，并在24小时内上报医教科。临床用血管理制度一、临床用血申请和审批（一）各科室用血，严格掌握输血指征，科学的输用各种成分血和全血，严防滥用血源。（二）输血治疗前，经治医师必须与患者或委托人谈话，告知临床输血的有关事项。告知内容包括：患者需要输血治疗的理由及目的；输血可能发生的不良反应；存在经血液传播疾病的可能性，并签订输血治疗知情同意书后78、方能实施输血。输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。（三）在病程记录中阐明输血指征及输血后有无输血反应，及分析处理情况。（四）在输入异体血前，抽取患者血样以备作肝炎标记物、梅毒、艾滋病抗体等化验（紧急输血患者在抽取配血同时备好化验用血）。（五）做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。（六）贯彻执行献血条例与有关临床用血规定，不得由血库直接审证发血，但以下三种情况例外：1.五年内义务献血的可享受献血量的五倍（其直系亲属可享受一次）；2.年满60岁的公民；3.外国公民、华侨、港、澳台居民。二、血库工作制度（一）血库应在用79、血管理委员会指导下，在科主任领导下开展临床输血的相关工作，负责全院临床用血的计划申报、储备血液、临床用血制度执行情况检查，并认真做好出入库登记，血液存放。（二）血库要有一定专业知识、责任心强、工作认真细致的专职工作人员，建立严格规章制度，防止差错事故发生，确保工作质量。（三）血库要有专室、专用冰箱、显微镜、离心机、水浴箱等有关设备。（四）血库向血站领血，应备有专用保温瓶。领血时做到轻拿轻放，以免造成溶血，保证血液质量。入库的血液必须经过登记，核对无误，再分别按血型和采血时间前后存入冰箱，冰箱内严禁放置其它物品。（五）血库工作人员应每日对冰箱内存血液质量进行检查，每天记录冰箱温度至少三次 （保持80、在46）。如发现血袋漏血，血液凝块或异常，冰箱故障等情况，要及时报告，妥善处理，做好交班工作，填好交班记录。（六）血型鉴定、交叉配血、发血：要严格遵守查对复核制度，做到血型鉴定与交叉配血试验应有第二者核对或同一人重复作两次，确认无误后方可报告。同时做好登记工作，配血标本应保留一星期以上，血袋内余血应在输血后保留1小时以备查对。（七）预约血办法：患者可能输血时，应预先填写血型申请单测定血型，需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）。急诊输血应同时将血型申请单及输血申请单81、一并送到血库。（八）血库工作人员在收到申请单和标本后，应逐项进行认真核对申请单上的内容，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，核实无误后将标本收下备血。（九）血库应严格按照操作规范操作，如遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医师报告，并认真复查，直至结果准确无误，方可发血以确保安全。（十）如发现血站所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知血站退回复核，并立即向科室负责人报告。（十一）血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经血库检查合格后方可酌情退血。（十二）血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，82、认真保管，非经院领导、财务处批准，不得私自销毁。三、血液入库、出库管理（一）入库1.血库必须按照市卫生局指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。2.血库根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血。3.由指定医务人员负责血液的收取，认真核查血袋包装，核查内容如下：（1）血站的名称及许可证号（2）献血者的姓名就（或条形码）、血型（3）血液品种（4）采血日期及时间（5）有效日期及时间（6）血袋编码（或条形码）（7）储存条件血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。4.对验收合格的血液，应认真做好入库登记或输入电脑存档。依不同品种、血型83、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内，标志应明显。5.储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代血浆冷藏温度应控制在2-60c，血小板应当控制在20-240c（6小时内输注），并做好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准，冰箱内不得存放其他物品。（二）出库1.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规程进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血、应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。2.取血与放血双方必须共同查对受血者病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、血型、品种、规格、血液有效期及配血试验结果，保存血的外观等，无误后方可将血液拿出血库。发84、血前应认真核对血型、品种、规格、血袋编号、所需数量及血袋包装有无损坏或袋内有无异常。血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3.做好详细登记及统计情况。四、临床输血的监护（一）严格查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。（二）确认受血者：由两名医护人85、员带病历共同到患者床边核对，确认与配血报告相符。（三）使用合乎国家标准的一次性输血器。（四）严格执行输血中的无菌操作程序。（五）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。（六）严格控制一般输血速度。（七）输血全过程中应随时观察受血者情况，注意有无输血反应。若出现可疑的输血反应时，医护人员必须立即报告主管医师及血库，迅速采取措施，缓输或停输血液并做出治疗处理。（八）如果发生输血不良反应时，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血反应卡，并提交留有残余血液的血袋，与血站一起查明原因。（九）输血后血袋送还血库，血库保留24小时。五、急诊用血规定为保证临床患者治疗用血及急诊抢救时用血86、的及时供应，血库拟订以下规定及事项：（一）血库每日血（RBC悬液）的储存量：“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血浆量2000-3000ml（二）当天治疗用血，凭用血申请回单要求，护士抽好患者血标本，连同输血检验报告单一起送血库，检验单项目填写清楚，不要漏项。（三）选择性手术患者用血要提前一天通知血库，并把患者血标本及用血通知回单同时送血库备用，输血量及备血量填写清楚。（四）临床科室因特殊情况停止手术，应及时通知血库，以免造成血液浪费。（五）急诊用血应及时通知血库，如情况复杂最好能电话联系，使血库能更好配合抢救87、。（六）急诊抢救先用血，后补办“用血手续”，主班医生应做好交班工作。（七）血库原则上不接受退回的血液及制品，对离开血库的血液和已解冻的血浆一律不予回收。（八）血库应将用血情况及时反馈各临床科室，望各科能配合血库工作，充分利用宝贵的血资源。后附：急救用血启动程序急性失血性休克（突发事件，车祸，复合伤，消化道大出血等）预计出血量1000ml者或连续用血总量1500ml者,启动此程序：首诊医师（五分钟内完成输血手续）血库动用储备血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）专科医师（会诊判断连续用血1000ml）医教科（日间）,总值班（夜间）驾驶班（单人或双人取血）满足抢救用血疾病证明书制度一、疾88、病诊断证明书主要用于诊断证明等，所诊断的疾病应尽量明确、具体。病情比较复杂，一时不能确诊或需要他科会诊者，一般应待诊断明确或诊断工作告一段落后再填写。二、疾病诊断证明书中的主要处理意见，要记录在门诊病历中，以备考察。三、病休证明必须由该科医师审签，门诊病休须由门诊医师开具病假单，由病假盖章处审核，加盖病假证明专用章方有效。盖章时须持门诊病历或出院小结，在假期内有效，过期不予盖章，一般不补开、跨开、倒开病休证明。四、各科医师必须根据本院所规定的病假标准合理给假，只限于开本科病假，不得跨科。五、严格掌握病休天数，急诊根据病情一般可给假1至3天，慢性病一般不超过一月具体参照各科常见病病休标准。病假单89、上写明诊断。休息天数应大写，表明起止日期。如有涂改，应加盖图章方为有效。四、凡属交通事故可考虑酌情给假，欧打致伤者，可在验伤单上提出病休意见。不得给予劳动力证明或建议。五、未取得处方权的进修、住院医师暂不得单独开具病假。实习医师不得单独开具病假。六、门诊患者凡需疾病诊断证明书，须持门诊病历，由本院主治医师以上的专科医师（含主治医师）开具，盖医师签章，由门诊办公室审核并加盖公章方为有效。七、住院患者（或住院期间）因故需要开具病情诊断证明书，应由经治医师填写、主治医师审核签字后，在患者办理出院手续后由出入院处加盖公章方为有效。八、医师开具病假须严格遵守给假原则，不得为开证明谋取私利，不得开人情证明90、假证明。审核盖章者，需严格核对把关，违章按规定处罚。九、门诊疾病证明单管理由门诊办公室负责；病区疾病证明单管理由医教科负责。重危患者抢救制度一、实行报告制度各病区发生危重抢救患者时，床位医师报告科主任或当时科内最高级别医师，科主任或当时科内最高级别医师组织力量做好抢救工作，及时填写病危通知单，一式三份，分别交给患者或委托人、医教科和粘贴在病历上。二、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。三、全院性抢救由分管院长主持，医教科组织，由相关科主任、主治医师和护士长负责并组织实施。四、参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括91、麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障科）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。五、及时向家属和单位将病情和抢救情况告知。 六、医教科及时了解危重、抢救患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。七、重大抢救启动EMSS体系。八、各科室病区和急诊科必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。九、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练，各92、科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟悉。十、因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的患者以及形迹可疑的伤、患者，除应积极抢救外，同时应向医教科、保卫科（夜间报总值班）汇报，必要时报公安部门。医疗意外和突发性（重大）事件报告制度一、医疗意外报告（一）发生医疗意外、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议时，有关医务人员必须立即向所在科室负责人报告。（二）科室负责人在向医疗纠纷处理办公室或医疗质量监控部门报告的同时，必须采取积极有效的措施，及时防止损害后果的继续扩大。（三）医疗纠纷处理办公室应立即启动医疗事故处理预案，对事件进行调查、核实，并将有关情况如实向院领导报告。医93、疗纠纷处理办公室必须对报告内容进行调查、核实，并有详细的书面记录。（四）发生下列重大医疗过失行为的，医疗事故处理纠纷办公室应当在12小时内按照卫生部医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定的要求，向所在地的区县卫生行政部门和主管部门做出书面报告，其内容为：1. 导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2. 导致3人以上人身损害后果的；3. 导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的；4. 突发性群访事件。二、突发重大事件报告（一）遇到突发性事件（如重大车祸、意外事件、灾害性事故、集体中毒、烈性传染病等）或重要人士来院就医时，在接到上级部门或有关方面通知后，白天应立即向医教科报告，94、节假日或夜间应立即向医院总值班报告，同时通知急诊分诊台及有关科室作好抢救或就诊前的准备工作。相关科室应由当班最高级值班医生亲临现场负责抢救和指挥，或负责诊治。（二）遇到大批伤病员突然来院时，首诊科室医师必须作好伤病员的分诊，并有当班最高级别医生负责和组织有关专科医生进行抢救工作，同时报告医教科或医院总值班，由医教科或总值班根据需要组织医疗抢救力量。病情稳定的伤病员应及时作好分流和疏散。（三）医教科或医院总值班接到报告后，立即到达抢救现场，并负责抢救现场的各项协调工作，同时作好伤病员人数统计、伤病情评估及治疗情况记录，并向分管院长汇报情况。（四）在通知相关科室协同抢救前，首诊科室医师必须简要说明95、病情的概况及请求支援的医师级别。各相关科室在接到抢救通知后，必须立即派出相应级别的医师在5分钟内到达抢救地点。分诊台护士要做好通知时间及医师到位时间的记录，延误抢救时，要查清原因并追究相应责任。（五）首诊科室要严格遵循首诊负责制，正确判断伤病情，对复合伤的患者要敢于承担风险，根据轻、重、缓、急，由伤病情最重所属科室对伤病员进行主治，相关科室相互配合，协同救治。（六）各辅助科室必须积极协同配合，开辟绿色通道，以最快速度完成各项检查并及时报告检查结果。（七）危重患者在转院的过程中，必须有对应的安全措施，以确保患者的转院过程中的安全。（八）对急性中毒患者需作毒物鉴定时，统一报请上海市疾病预防控制中心96、受理。（九）受理部门：检验（咨询）管理科，联系电话：62758710转。（十）地址：中山西路1380号，邮编 200336。白天（8：3017：00）由底层收样室生物样品窗口收样；夜间（17：00至次日8：30）由总值班负责受理收样，联系电话：62758711。三、毒物检测样品的送验注意事项鉴于现有设备和技术力量，上海市疾病预防控制中心检验中毒药物类暂定为：各类安眠药，镇静药，有机类农药，亚硝酸盐，生物碱与硫化氢等。检测对象为：本市各级医院送验的误服毒物者的样品。毒物检测实行24小时服务。为便于准确判断检测结果，特制定以下送验须知： （一） 送验样品材料为可疑药品（患者未服完药品或原药瓶）胃液97、（或洗胃液），呕吐物，尿液血液等。除可疑药品外，其他送验样品原则上应采取双份平行样。尿液必须是服毒后第一次或第二次排出液（估计为中毒后4小时内），每份样品不得少于100毫升。胃液应送洗胃之前的胃液，每份样品不少于50毫升。全血量每份不少于510毫升。呕吐物每份不少于20毫升。（二）送检可疑药品。药瓶或其他有关物品时应将原包装送验。上述样品均应固定封存并有送检单位（或部门）盖章。医师签名。（三） 送验样品应盛于干净的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用铜、铁、铝等金属盛器。送验样品中，不得放入防腐剂。收集样品后，应及时送验。（四）送验毒检样品时必须填写“毒物检验申请单”，请按栏目逐项详细填写。送验者98、签署全名，并附上联系电话。（五）送验样品时，应同时缴付检验费。检验结果一般可先电话通知，隔日发检验报告，特殊情况随时联系，检验报告仅供临床医师参考，不作他用。在送中毒患者样品的同时，我院应对患者采取积极治疗措施，切勿为等候检验报告而坐失抢救时机。重点科室、项目、人预警管理制度一、医疗工作重点预警管理对象（一）重点预警管理科室区级医学重点学科：耳鼻喉科、泌尿外科、心内科（包括CCU）；院级医学重点学科：骨科、妇产科、综合内科；急诊科（包括ICU）（二）重点预警管理项目1.近三年内申报上海市医疗新技术临床应用准入的“三新”技术；2.经院内准入委员会审批通过的医疗常规技术；3.风险高的有创操作、手术99、介入治疗；4.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术等。（三）重点预警管理人员1.服务对象（1）疑难病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；（4）风险较高的介入手术、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期。2.医务人员：（1）新参加工作人员；（2）晋升专业技术职称并受聘第一年内的医务人员；（3）急诊科（包括ICU）医务人员；（4）一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。二、医疗工作重点预警管理方法（一）重点预警管理科室1.对于院级以上的医学重点学科要定期从专业学科建设、人才梯队培养等方面进行评估、考核，对考核不达标科室提出整改建议，必要时取消资100、格。2.急诊科（包括ICU）、心内科CCU等风险高，责任重大的科室：（1）加强科室内部管理和建设，按照专业质控中心的要求制定规范的工作规章制度和工作流程，严格按照诊疗常规进行医疗工作；（2）加强科室人员梯队建设和技术培训长效管理；（3）对工作中可能发生的差错、意外事件制定防范、处理预案；（4）医教科对此类科室加强巡视和质控管理，对易出现差错的工作环节督促科室提高警惕；（5）医务人员发现差错或异常现象，在做好患者应急处理和告知的同时应及时向科主任及医教科汇报，必要时报业务院长。事后科内及时组织讨论、分析。（二）重点预警管理项目1.新近通过审批的“三新”技术和常规技术：（1）申请科室应当加强对医疗101、技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。（2）如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：发生重大意外事件可能引起严重不良后果技术支撑条件发生变化或者消失（3）不允许各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目，否则责任自负。2.风险高的有创操作、手术和介入手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；（2）风险高的有创操作及介入治疗、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期，须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，制订出手术方案、术后观察事项102、护理要求等。讨论情况记入病历。操作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；（3）对疑难、诊断不明患者的手术安排，主管医师如发现术前准备不妥，手术指征不明确，应及时向科主任汇报，必要时报医教科备案。（4）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；（5）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（6）医教科加强对重大手术审批制度实施情况的督查。3.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；（2）操作、手术须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。操103、作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；（3）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；（4）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（5）医教科加强质量控制、督查。 （三）重点预警管理人员1.疑难、危重、死亡病例：（1）科室及时组织病例讨论，如遇需要，在医教科的组织协调下，及时组织院内讨论、院外会诊。如本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由医教科（夜间总值班）联系转院。（2）下班前，患者主管床位医师应对疑难，危重患者主动作口头床边及书面交班；科室主治、主任医师应重视科内疑难、危重病例的治疗方案及转归。（3）医教科及时了解疑难、危重104、患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。2.新参加工作的医务人员：对新参加工作的医务人员进行岗前培训，加强卫生行政法规、医院规章制度、诊疗常规等专业知识的学习；3.急诊科：（1）参加急诊医疗工作的临床医师必须为有注册在本院的有执业证书的且发放处方权的临床医师。（2）急诊内外科每年组织两次业务培训，重点加强心肺复苏包括气管插管术，除颤仪、呼吸机应用，同时进行考核并与个人年终考核挂钩。（3）对全科内、外科医师不定期进行胸片、心电图学习。（4）对新到急诊内、外科轮转医师首先进行为期三天的岗前培训（主要为医疗工作规章制度；急救技能如心肺复苏，包括气管插管、除颤等；沟通技巧等内容）并105、通过考核后方可参加急诊工作。（5）妇产科、耳鼻喉科、儿科、泌尿科、骨科、眼科等参与急诊工作的科室应制定突发、意外医疗事件处理预案，加强医师专业培训，妥善安排医师排班。（6）医教科加强巡视和质量控制管理。4.晋升职称并受聘后一年内的医务人员:（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；（4）医教科、护理部联合人事科加强监督和评聘管理。5.一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责、专业理论及操作的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；（4）106、医教科、护理部加强监督管理，对于反复出现差错的工作人员组织科室进行讨论后建议调整工作岗位。医保患者住院操作规定据市医保局有关政策和我根院计算机论定的程序，各有关科室请按下列规定操作，如有问题请与门诊办公室（医保办）联系。电话：58858730*5235或5151；社保卡挂失电话：962222；医保卡挂失电话：62533197；咨询电话：50811719。一、住院患者（一）出入院处1.出入院处根据患者出示的入院卡和社保卡及身份证办理入院手续，对信息确认为医保的住院患者，应在病史封面与首页上加盖“医保”字样章，提示病区医生。2.个保、镇保、新疆返沪人员，住院应在3天内收取医保专用凭证。3.预交款标107、准：出入院处根据患者医保性质，分别对城保、镇保、个保和疾病大、中、小分类以及在职、退休和医保年度内首次住院、多次住院不同情况按规定收取预交款。4.患者出院时，仔细核对医疗费用，将列入医保的费用按医保规定结算，对应由个人自费、自付、自负的费用，按规定现金收取。（二）经治医师1.收治入院患者应有明确住院指征，住院患者病情稳定、好转、治愈后应及时通知出院；对于需要转科治疗的患者，应积极为患者联系转科治疗。2.杜绝分解住院行为、不得重复入院。对特殊原因如病情突发变化或存在医疗隐患者及医保有单病种付费的除外。一次住院时间满6个月可办理出院结算。3.合理检查、合理治疗所有的检查都应有医嘱与报告，重大检查病108、程录中应有反映，不做与患者本次住院疾病诊断、鉴别诊断、治疗无关的各类检查、不做无临床意义的重复检查。4.所有治疗应有医嘱，病程录中应有反映，掌握ICU收治标准、护理级别标准，禁止进行与病情无关或无实际治疗效果的治疗。5.严格控制住院期间外院检查，因病情需检查科室应先提出申请，科主任签字，医教科审核后方可进行，必须到医保定点医疗机构进行，医疗费用患者先现金支付，出院结帐时凭收据、申请单、出入院对符合医保支付的费用按有关规定给予按住院标准结算。住院期间医保不允许到外院进行治疗，确需治疗应建议患者到外院治疗或住院。6.出院不得外带检查与治疗，对在住院期间因故未做的检查、应及时与有关部门协调办理退费手109、续。7.合理用药、严格执行（关于基本医疗保险处方用药若干规定）（1）对医保支付范围以内限地点使用的药品：重点掌握该类药不得带出院使用。（2）对医保支付范围以内限专业科室使用的药品：重点掌握非专业科室使用该类药品，必须请相关专业科室会诊，提出治疗方案，方可使用。（3）对医保支付范围以内限适应症使用药品的：重点掌握适应症范围内使用时医保可以支付。适应症以外临床上需使用，须告知患者或家属，需要自费，在签字认可后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。（4）对医保支付范围以外药品的使用，医保患者应尽量选择医保支付范围内的药品。如果患者或家属要求，同时病情也需要使用，须告知患者或家属此类药是自费，在签字认可110、后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。8.出院带药：限制在急诊留院、住院中使用的药品不能带出院。（1）有适应症限制的药品无相关适应症的不能带出院。（2）不超品种，一般为5个品种，患多种疾病或恶性肿瘤患者不能超过6个品种。（3）不得超量，患者出院带药一般限2周用量，离休干部、肿瘤化疗疾病可带1个月药量。（4）出院所带药品、名称、用法及用量，应完整的记录在出院小结与临时医嘱中。9.合理收费：（1）所有收费应按照上海市各级医疗卫生机构收费标准执行。（2）新增项目必须申报市卫生局，经批准后方可收费，不得随意参照收费。（3）每项收费都必须按明细项目收费，即临床医生在收费单上写明收费代码、名称及数量，收费111、人员必须输入明细项目，收取相应的费用，相关人员均不得采用“打包”收费。10.严格控制医保按单病种付费的病种费用上海市医保局实行按病种付费的病种费用病种二级医院标准（元）（1）顺产1878.00（2）剖腹产3289.00（3）子宫肌瘤+子宫全切除5679.00（4）白内障+人工晶体植入术5900.00（5）甲狀腺良性肿瘤+甲状腺切除术4959.00（6）阑尾炎+阑尾切除术3321.00（7）胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术7813.00（8）胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术7693.00（9）乳房良性肿瘤+乳房病損切除术2743.00（10）腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术8115.00（112、11）大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术3617.00（12）腹股沟疝+腹股沟疝手术4055.00（13）前列腺增生+前列腺手术8528.00（14）卵巢良性肿物+经腹卵巢手术5392.00（15）卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术6398.00二、生育保险具有上海市城镇户口、参加上海市城镇社会医疗保险，属计划内生育的妇女因产前检查、生育、产后访视或流产所发生的医疗保健费用及生产休息期间的生活费用进行补贴的一种保险。临床医生需要按照上海市生育保险的范围办法执行，掌握生育发生的医疗费用和其他疾病发生的医疗费用的支付规定和相关制约措施，了解相关支付政策及操作规程，做好宣传告知，确保供、需、保三方利益。三、计113、划生育对参加城镇职工基本医疗保险的在职和退休人员或门急诊，个保领取养老金的人员的住院或门急诊；个保在职人员限于住院实行计划生育的费用按规定有医疗保险支付（镇保人员在户口所在地街道报销）。相关科室，经治医生必须严格按照市人口计生委关于印发向实行计划生育的育龄夫妇免费提供基本项目的计划生育技术服务的范围和通知文件执行，掌握计划生育对象，技术服务范围，医保管理要求，以及其他注意事项，规范操作、不得有误、失职行为、责任自负。四、少儿住院互助基金（儿保）（一）性质少儿住院互助基全称是上海市中小学生、婴幼儿住院互助基金是由018岁自愿加入并按当年度交纳一定费用组成，用以支付交费人因病住院等所发生的部分医疗114、费用。基金管理委员会，市红十字会、市教委、市卫生局组成。（二）范围1、住院期间发生的费用；（不含留观费用）2、白血病、血友病、再障、恶性肿瘤、专科门诊治疗费用；3、尿毒症透析、肾移植抗排异费用。（三）定点医疗儿保凭医疗证、学校或街道开具的儿保凭证实行划区定点医疗，（我院为浦东新区儿保定点医院），在户口居住或学校所在地以外区域进行治疗时，必须有户口居住地或学校所在地的儿保定点医院出具转诊单，否则儿保不予支付有关费用。（四）注意事项1、掌握收治指征，合理入院。2、对需转院治疗的患者，或因急诊已在其他医院住院需要开转诊单的患者，相关科室应帮助开具转诊单（到门办）。3、对具备住院治疗指征的患者，必须给115、予住院治疗，因无病床者，家长又不同意转往其他医院的，收治在急诊留观室治疗的要向家长告知不能享受儿保待遇，家长在病卡签字认同后，方可收治留观。4、出院带药不能超过一周，要严格按有关部门规定操作，不能超范围、品种、数量，特别是带*号的药品不能带出院。出院所带药品需详细记录在出院小结及临时医嘱中。5、儿保对合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、要求更严，在审核中如查问题，该患者的费用全部支付，由此造成的损失，按规定有科室负担。6、儿保支付微创手术费，全麻费用有一定的限制，有些项目不予支付。临床医生在为患者进行相关治疗前需向家长告知，在对于费用支付无疑义，签字后方可进行。7、儿保患者出院小结需两份，116、一份交患儿家长。另一份交出入院结帐，作为依据向基金会结算费用。出院小结内容填写必须齐全、不得遗漏、与省略。五、医保办公室工作（一）严格执行医保各项规定，结合本院运行特点，制定适合医院的医保操作要点，保障医保政策在医院的实施。（二）根据医保支付方式，制定与调整本院政策和具体操作措施。（三）前瞻性分析医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，分析积累相关数据，供领导决策。（四）做好医院各级人员的医保政策、知识、操作规范的宣传与培训。（五）监管医院各环节按医保政策实施，对影响医院执行医保的问题加强监管。（六）定期分析、反馈医院及科室医保执行情况，对问题加强监督。（七）负责与医保管理部门的联系与沟通。（117、八）认真审核与办理门诊大病申请相关手续，做好异地人员的医保定点工作。（九）及时完成日对帐、改帐及督促相关科室做好明细代码比对。（十）按医保要求做好定期、不定期、各种类别的自查及自查分析与汇报。（十一）督促每月医保报表及时完成，为保证数据的正确性做好审核工作。（十二）接待处理：患者对医保的咨询、投诉、宣传做好解释工作，缓解与消除各类矛盾。抗生素分级管理办法根据中华人民共和国卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则，现制定公利医院抗生素分级管理办法，具体规定如下：一、分级原则（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用（）：与非限制使用抗118、菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用。（三）特殊使用（）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二、分级管理办法（一）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。（二）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方（门急诊）或签署同意119、书（留观、住院病区）；急诊或住院患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，才能输入计算机，同时门诊开具手工处方签名，药剂科在收到由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签名的处方后才能发药；急诊留观或住院患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应掌握严格临床用药指征，在病历中应作详细记录并后附具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签署的使用同意书，药剂科发药，医教科负责定期督查。 （三）紧急情况下留观及住院病区临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限天用量，同时必须开具手工处方。药剂科收到手工处方后才能发药。附表1：抗生素限制和特殊使用限制120、使用（）：注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、阿莫西林钠/克拉维酸钾片、注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、注射用美洛西林钠、阿洛西林钠、信立欣注射用头孢呋辛钠、西力欣注射用头孢呋辛钠、注射用头孢哌酮钠、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、注射用头孢三嗪、注射用头孢他啶、头孢美唑钠、奈康硫酸奈替米星注射液、奥广素硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化钠、妥布霉素注射液、希舒美阿奇霉素片、注射用盐酸去甲万古霉素、悉复欢环丙沙星氯化钠注射液、可洛比妥左旋氧氟沙星片。特殊使用（）：罗氏芬注射用头孢三嗪、凯复定注射用头孢他啶、泰能注射用亚胺培南/西司他丁钠、马斯平注射用盐酸头孢吡肟、稳可信注射用盐酸万古霉素。附表2：以下药物121、限于副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师使用：注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、 阿莫西林钠/克拉维酸钾片、注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、 注射用美洛西林钠、阿洛西林钠、 信立欣注射用头孢呋辛钠、西力欣注射用头孢呋辛钠、 注射用头孢哌酮钠、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、 注射用头孢三嗪、 注射用头孢他啶、 头孢美唑钠、奈康硫酸奈替米星注射液、 奥广素硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化钠注射液、 妥布霉素注射液、希舒美阿奇霉素片、 注射用盐酸去甲万古霉素、悉复欢环丙沙星氯化钠注射液、 可洛比妥左旋氧氟沙星片。以下药物限于具有主任医师专业技术职务任职资格的医师使用：罗氏芬注射用头孢三嗪、 凯复定注射122、用头孢他啶、马斯平注射用盐酸头孢吡肟、 稳可信注射用盐酸万古霉素、泰能注射用亚胺培南/西司他丁钠新技术、新项目申报审批制度临床医疗技术分新技术和现有技术，其中现有技术包括专项技术和常规技术。根据上海市医疗技术临床应用准入管理办法（沪府办【2002】71号文件）内容，我院特制定新技术新项目新业务申报审批制度，规定如下：一、医疗新技术临床应用准入（一）新技术、新项目、新业务（“三新”）是指在本市范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，须经特殊申报的技术项目，包括：1.使用新试剂的诊断项目2.使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目3.创伤性的诊断和治疗项目4.生物基因诊断和治疗项目5.使用产生高能射线设123、备的诊断和治疗项目6.组织、器官移植技术项目7.须经卫生行政部门核准后方可临床应用的技术项目（包含现有技术项目）8.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目和业务（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，医教科协助科室准备申请材料，并经过伦理委员会讨论通过，报院长审批后上报市卫生监督署。申请包括下列材料：1.上海市医疗新技术临床试用准入申请书2.医疗机构执业许可证副本及其复印件3.可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容4.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中如涉及医疗器械、药124、品的，提供相应的批准文件（三）办理时限市卫生监督署应当自收到申请材料之日起10日内，将申请材料上报市卫生局。市卫生局应当自收到申请材料之日起45个工作日内委托市医学会组织专家评审，并在收到专家书面评审意见起20个工作日内做出决定。（四）审批结果予以准入的，市卫生局应当书面通知申请人到市卫生监督署办理执业许可证变更登记手续；不予准入的，书面告知申请人并说明原因。（五）质量控制申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。新技术自临床试用起3年内，科室应当每年2月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报市卫生局125、。如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：1.发生重大意外事件2.可能引起严重不良后果3.技术支撑条件发生变化或者消失（六）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。二、医疗常规技术临床应用准入（一）此医疗常规技术在本市范围内部分二级以上医院已进行临床应用，不属申请上海市医疗技术临床应用准入项目之列，但于本院属于初次开展的医疗常规技术，必需经过医院准入委员会、伦理委员会审批。（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，申请包括下列材料：1.126、新技术准入申请表2.必要时提供可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、人员及其他支撑条件、技术需求状况等内容（三）在收到科室申请之日起30日内，首先由伦理委员会组织委员会委员进行讨论通过后再请准入委员会组织委员会委员进行技术项目准入评审。涉及准入委员会委员所在科室的技术项目准入的，该委员应当回避，但可就申请项目向准入委员会作相关陈述、说明。如该申请技术未通过伦理委员会同意实施，此项技术将不能通过准入，且不再需准入委员会评审。（四）涉及专业技术性问题的，准入委员会可邀请有关专家（院内外）临时参加评审，并做好相关记录。（五）准入委员会经评审，应当对下列内容作出评估：1.技术所出的127、寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况2.技术的安全性、有效性、经济性和社会实用性3.科室的学科、人员等自制条件以及其他支撑条件4.该项技术临床推广的实用性（六）审批原则1.遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范和本院发展实际的原则2.遵循公平、公正、公开以及尊重当事人意见的原则（七）审批结果予以准入的，医教科代章给予科室出具书面的准入通知书，并提出对该项技术开展的合理性建议；不予准入的，说明理由，并提出相关建议。（八）质量控制申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。如在临床应用过程中发128、生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长：1.发生重大意外事件2.可能引起严重不良后果3.技术支撑条件发生变化或者消失准入委员会应当对有关情况进行调查，组织讨论，作出恢复或者停止该技术临床应用的决定。（九）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。申请外籍医师来院行医管理制度为提高医疗水平，促进对外医学交流和发展，同时保障医患双方的合法权益，根据卫生部关于外院医师来华短期行医暂定管理办法文件要求，并结合我院实际情况，制定本制度。一、任何科室邀请外国医师来院行医或手术，必须按合法手续提前申请129、，经批准后由医院发邀请函，未被批准不得邀请。二、聘请外国医师来院行医或手术必须是在国外取得合法行医权的外籍医师。医院所聘请的外籍医师必须经过中国医疗机构注册，并取得外国医师短期行医许可证。外国医师可以委托医院代其向上海市卫生局办理有关注册手续。三、外国医师来院短期行医注册的有效期不超过一年。注册期满需要延期的可重新办理注册。四、按照有关规定，医院应与所聘外籍医师签订协议书。所聘请的外籍医师根据协议书中所规定的权力与义务，认真履行并自觉执行。外国医师来华短期行医的协议书必须包含以下内容：（一）目的（二）具体项目（三）地点（四）时间（五）责任的承担五、申请外国医师来华短期行医注册，必须提交下列文件130、：（一）申请书；（二）外国医师的学位证书； （三）外国行医执照或行医权证明；（四）外国医师的健康证明，（五）邀请或聘用单位证以及协议书或承担有关民事责任的声明书；（六）前款（二）、（三）项的内容必须经过公证六、外国医师来院短期行医，必须遵守中国的法律法规和我院的院纪、院规，尊重中国的风俗习惯。七、香港、澳门、台湾的医师或医疗团体参照本办法执行聘请外院医学技术顾问管理制度为全面提升我院临床、医技各科医教研水平，加强学术交流，进一步规范医疗行为，更好的为广大病员提供高层次、多样化优质服务，对我院各科聘用顾问暂定以下管理办法：一、聘用顾问的条件（一）上海市各专业学会常委以上的在职人员或退休人员。（二131、）上海市各三甲医院在专业学科有特殊技能的正主任医师、教授、博士生导师等。（三）年龄原则上70岁以下，身体健康。（四）科室聘请顾问原则上只聘一名。二、顾问职责（一）每周主持一次主任查房、疑难病例讨论；指导或亲自进行一次手术；（二）每年不定期主持科室专题小型学术活动指导科研选题，并在两年内成功立项一项。三、聘用顾问的程序顾问由科室推荐，医教科初审，报分管院长和院长审批。顾问必须填写顾问登记表并提交毕业证、职称证、执业医师证及注册证书等。四、待遇手术科室：10002000元；非手术科室：10001500元。由科室考核发放。附：公利医院邀请外院专家特需服务管理办法（试行）一、特需服务范围：1.急、危、132、重、难病人。2.其他临床医技病情需要者。3.点名服务。二、特需服务手续：1.各类疑难重症、复杂大型手术，必须在会诊或手术二天前上交会诊申请，由医教科、业务院长、必要时院长审批后，方可执行。2.各类急症先会诊，后补办登记手续。3.凡点名服务（均需履行自愿点名服务同意签字告知书）的，原则上会诊、操作、手术费均由患者承担。4.凡无手续者，不得报销会诊费。三、特需服务费用：1.单纯会诊：300500元/次；2.操作：介入、内镜、麻醉8002000元/次；3.手术： 特大手术：20003000元/次；大型手术：15002000元/次；中型手术：10001500元/次；小型手术：800 1000元/次。康133、复医学科工作制度一、遵守医院制定的各种规章制度。凡需要理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗医师检诊后，确定治疗种类与疗程。二、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交代注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。三、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。四、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科室参考。需继续治疗时，由理疗室研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗室。五、进行高频治疗时，应除去患者身上的一切金属物，注意地面与患者的隔离。操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触134、。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材，电疗前必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。治疗中患者不得触摸机器。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗机器一律切断电源。并切断总电源闸刀。六、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。七、体疗患者，由体疗师及技术人员根据病情决定体疗种类，并对患者介绍治疗作用及注意事项。医院收治、转出“弃婴”的工作流程为贯彻和发扬革命人道主义精神，在公利医院管辖范围内工作人员如发现无人看管的婴、幼儿，发现人即刻通知医教科、保卫科（夜间通知总值班），由医教科、135、保卫科（或总值班）调查确认婴、幼儿无人认领，视其为“弃婴”，则作以下处理：一、婴、幼儿送儿科检查，由儿科医师检查后填写“弃婴”体检表，由医教科加盖公章。二、通知我院所属的洋泾警署和洋泾街道民政科开具相关“弃婴证明”并加盖公章。三、如婴、幼儿患有疾病，由医教科在取得民政部门同意后联系转院（上海儿童医学中心、新华医院、儿科医院等）进一步治疗；如婴幼儿身体尚健康，无明显疾患，则直接由民政部门联合洋泾警署将婴儿送至相关福利院。第二章 医技管理第一节 医学检验管理检验标本管理制度一、总则（一）检验标本包括从门急诊、住院患者和体检人员等处采集的标本。标本采集后送检的实验室包括检验科、中心实验室及院外检验机136、构。（二）对于某些由于标本稀少暂时无法常规开展的检验项目，将由检验科专人负责外送至指定 的院外检验机构。（三）检验申请单包括下列信息：1.患者姓名、性别、出生年月、住院号、病床号。2.申请医生。3.采集标本的日期和时间。4.标本的来源。5.是否需优先处理。（四）如患者存在下列情况，申请者必须在申请单上注明：1.正在接受抗凝剂治疗。2.确诊或怀疑患者有蛋白异常血症。3.正在做血液透析（五）优先处理的检验标本：1.紧急：来自急诊室、手术室、ICU其他临床患者需要急诊处理的标本，实验室将尽快地为其完成各项检验。2.急需：来自如急需做胃镜患者或急需报告的患者，遇此亦应尽快完成检验。3.门诊：对于须在同137、一天内复诊的患者。4.处理时间的长短对标本的结果有影响的项目如血气、血氨等。二、标本采集和送检（一）标本由以下资格人员采集：1.注册护士2.执业医生3.检验技术人员（二）病区标本采集和送捡程序：1.医生在医嘱单上开具检验项目2.将医嘱输入电脑：（1）护理组长或责任护士输入急诊标本医嘱，并打印急诊检验申请单：（2）护理组长或责任护士输入常规标本医嘱，并打印常规检验申请单：（3）申请单上的信息包括患者姓名、病历号、床号、检验项目、标本类型等。3.采集者在标本采集前仔细核对患者姓名、床号、病历号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，将申请单标签贴于标本容器上，并填写采集者代码和采集的日期、时间138、。4.护士与外送部人员当面清点标本数量，并在检验标本送检登记本上签名，由后者将标本送至检验科签收。（1）急诊标本：采集标本后直接电话通知发送调配部送标本；（2）常规化验室标本：发送调配部每日6：30AM开始在各病区收集标本，7：30AM之前送达化验室。5.门急诊标本采集和送检程序：（1）医生在门急诊病历中开写检验医嘱，并开写检验申请单。（2）患者或家属持检验申请单付费。（3）患者凭己付费的申请单去门急诊检验室进行标本留样。（4）根据检验项目分别操作如下：工作人员将尿常规和大便常规盒交给患者，并告知标本留取注意事项；患者留好标本后将标本盒放在门急诊检验室指定地点；门急诊检验室的工作人员根据申请单139、内容与患者本人进行核对以确定患者身份，无误后将标签联贴于标本盒或试管上。工作人员告知其出报告时间和取报告地点。血标本由采血员根据申请单内容与患者本人进行核对以确定患者身份，无误后将标签联贴于试管上后，按相应操作程序进行采集，并根据送检组室不同进行分类。（5）检验科工作人员核对标本后定时将标本送往相应的组室。三、检验科标本接收工作人员：（一）核对送检标本，无误后在标本签收本上签字；对不符合要求的标本处理见本制度第三款第2条之规定。（二）将标本送往科内相应检验区域。四、各类标本采集要求：（一）静脉血采集要求：1.采取患者手臂或其它部位的静脉血。2.对于一般项目标本收集于普通试管内，特殊项目应按要求140、存放于试管内 （如血沉、酶原应放入枸橼酸钠抗凝管内） 。3.所有标本应当日内处理完毕，血沉、酶原项目的标本在抽取后两小时内做完并报告。4.对于某些非每日检验标本，则应将其放入冰箱内保存。5.如遇血量不够，如血沉、酶原等项目血量未达到标准，则应重新采样以保证检验质量。（二）末梢采血要求：1.采取患者手指之无名指或中指之血。2.标本用一次性微量吸管吸取后，即放入试剂内保存。并将其充分混匀后，送检。3.标本血量若不足或血量过量，则应重新采取。4.血片的推制应符合要求，做到头与尾分布均匀。（三）粪便和尿液标本采集要求：1.患者留取粪便应置于专用盒内，尿液应留于一次性杯子内。2.标本量必须保证所需量，否141、则重新留取以保证检验质量。3.标本必须新鲜，否则重新留取。4.送检标本必须马上进行相应的处理。五、不符合要求的标本（一）定义：由于某个或多个原因,患者标本在检验时可能出现不稳定或不可靠的结果,这些标本称为不符合要求的标本。具体包括如下：1.试管的标签不恰当，无标签或标签错误；2.标本量不足；3.试管或容器不符合相应的检验项目的要求；4.试管溶血；5.在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹；6.运送时间耽搁，做动脉血气分析的血液送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。7.抗凝不恰当常见原因为：（1）未充分将血与抗凝剂混合；（2）用了不正确的或不合适的抗凝剂；（3）血与抗凝剂比例不当（血过多142、）。（二）实验室对不符合要求标本的处理方法：1.联系相应病房护士。2.退回标本和检验申请单，要求更正。3.标本容器外的标签只能由标本采集者更正,在错误未被纠正之前不得再次送检。4.检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。六、标本保存（一）各组室应有存放标本的4冰箱，并在显著位置标明标本的日期或种类。（二）临检室、血液室标本当日保存，下班前丢弃。（三）生化室、免疫室标本保存一周。（四）细菌室接种后标本保存至报告发出后2天。（五）特殊项目按要求储存标本。七、特殊标本处理对暂不检测的项目和超规定时间的样本，实行“首接”负责制，即第一个接收标本的人员负责，要随时登记和交接，以免143、漏检、遗失和延误检验。应设立特殊检验项目样本的专用保存地点，负责特殊检验项目的人员，应定期处理所有样本，不得漏检和延误检验。八、检验项目及应用于标本采集的试管一般原则：分 类试管数盖子颜色说 明生化常规生化、电解质、电泳1支（5ml）红色无抗凝集剂动脉血气针筒抽取-肝素抗凝血液学血常规1支（2ml）紫色EDTA-K3抗凝ESR1支（2ml）紫色EDTA-K3抗凝凝血酶谱血流变1支（1.8ml）1支（5ml）蓝色绿色枸橼酸钠抗凝肝素锂血库ABO&Rh，Coombs（血型）1支（2ml）紫色EDTA-K3抗凝交叉配血（共2支）1支（5ml）1支（2ml）红色紫色不加抗凝剂EDTA-K3抗凝免疫常规144、免疫1支（5ml）红色不加抗凝剂特殊项目与检验科工作人员联系检验报告发放制度一、检验结果报告方式（一）检验操作必须按规范操作，检验结束后，认真核对编号、原始记录、质量要求与检验结果均完全符合，填写报告单应字迹清楚，不可涂改，检验者须签全名或盖章，复核者也须签全名或盖章（门急诊除外），做到双人双签名双核对。院外报告须用专册登记。（二）检验报告由复核者校对并经审核后发放。再由工务员发放到门诊服务台和各个病房。二、检验结果报告时间（一）总则1.各检验组室必须在医院规定的时间范围内为病人及临床医生提供各种检查报告，使病人得到及时诊治。2.由于某些原因如设备故障、需进行疑难病例讨论等而不能在规定时间内出145、报告，各检验组室必须主动联系主管医生，告知不能及时出报告的原因及可能出报告的时间，并向病人做好解释工作。3.检验报告原则上一式两份：一份发送至门诊或病房，一份检查组室进行电脑数据备份留底。如果病人需要，为其提供复印件或直接从电脑中打印。（二）各相关组室检查结果报告时间1.临床检验：根据医院住院病人高周转率的需求，临床检验标本的结果报告时间遵循如下规定。（1）报告时间的起止计算原则：门诊标本：从标本采集时起到报告审核发送止；住院和急诊室标本：从接收到标本时起到报告审核发送止。（2）急诊范围标准：一般的急诊范围：血型、血常规、尿常规、大便常规+隐血、PT、APTT、TT、D-二聚体、3P、FIB、146、心梗“三和一”、TNT、胆碱酯酶、脑脊液常规+生化、电解质、总胆红素、血糖、ALT、尿素氮、肌酐、淀粉酶、心肌酶谱、血气、血交叉等。拓宽的急诊范围：HBsAg、尿HCG等，为了满足临床，服务于病人，检验科逐步拓宽了急诊检验项目的范围，基本实现了24小时开放，除特殊项目无法单个测试外。 （3）报告时间：门诊常规标本：一般在1小时内完成；住院常规标本：常规标本原则上当日报告，早上9点以前收到的标本将争取下午3点前出报告。在许多情况下中午12点之前送来的标本其报告大约在下午4点左右发出；门诊和住院急诊标本：急诊病人的检验则控制在1小时内出报告：此指一般的急诊范围的项目，其他拓宽的急诊范围和非急诊项目147、按检验科规定出报告。细菌检验通常至少需要48小时才能得出结果，手术病人如果要求输血则至少需要在预期前一天通知血库，急诊例外，外送项目按外院要求在规定时间内出具报告。 （4）各种生化检验报告发放时间如下：报告类别报告时间备 注常规项目门诊患者上午采血当天下午4时遇到血糖、血钾过高过低标本需重复测定，住院患者需与临床联系住院患者当天下午4时特殊项目血清铁检查3天遇到节假日时间顺延蛋白电泳3天急诊标本急查项目1-2小时遇到特殊标本（抢救），尽量及早报告非急查项目当天生化常规项目：肝功能、肾功能、血脂、载脂蛋白、血糖、糖化血红蛋白、果糖胺、电解质、总蛋白、白蛋白、CRP、心肌酶谱、血流变等。实验室安全148、制度及生物安全制度一、实验室安全制度（一）乙醚等遇光会产生易燃易爆的过氧化物，应避光储存。（二）含有易燃溶剂的样品，不得用电热烘箱烘干。（三）乙醇、甲醇、高锰酸钾等氧化剂与易燃物不能混合。（四）对烘箱等恒温设备要经常检查，及时维修，确保安全。（五）在工作操作室内不准吸烟。（六）消防设备周围不准堆放东西，要指定专人负责。（七）使用电炉、煤气要有专人看管。（八）严禁赌博，不准吵架，严禁酒后上班。（九）不准将私人贵重物品、钱放入科室，下班前做到“三清、三关”。二、实验室生物安全制度（一）在感染性实验室（微生物及PCR等）工作时，任何时候都必须穿着连体衣或隔离服。（二）在进行可能直接或意外接触到血液样149、品、感染性物质或感染性动物的操作时，应当戴合适的手套，然后必须再次洗手。（三）在处理完感染性实验材料和动物后，以及在离开实验室工作区域前，都必须洗手。（四）为防止眼睛和面部受到泼溅物、碰撞物或人工紫外线辐射的伤害，必须戴安全眼镜、面罩（面具）或其他防护设备。（五）严禁穿着实验室防护服离开实验室，如去用餐室、咖啡厅、办公室、图书馆、员工休息室和卫生间。（六）不应在实验室内穿露脚趾的鞋子。（七）禁止在实验室工作区域进食、饮水、化妆和清洗隐形眼镜。（八）禁止在实验室工作区域贮存食品和饮料。（九）实验室内的防护服不应当和日常服装放在同一柜子内。检验科传染病报告制度一、属防疫部门与所在医院规定划入传染病150、报告管理的病种，根据本市传染病管理实施办法，订立传染病报告制度。二、科室各组专人负责建立专册登记。定时核对，做到正确、及时、无漏。三、各组发现送验标本出现传染病“阳性”结果时，应填写传报联系单，一式二份，一份由防保健科签收处理，另一份存科（组）内备查。如发现烈性或重要的传染病例的“阳性”结果时，应迅速用电话向有关部门“传报”后，再用书面报告。（标本即送防疫站复检）。四、发现“阳性”结果或疑似传染病员的检验单上未注明地址时，应协助查询补填。五、“传报”联系单填报按要求认真填写，并签上“传报”者姓名。六、对恶性肿瘤，职业病等病种的报告管理，参照本制度规定与有关科室联系。七、全体工作人员应遵照上级规151、定，为患者保守医密，不泄露患者秘密。第二节 放射安全防护管理放免室防护、放射性物质管理制度一、放射性物质的管理（一）放射性物质由专人负责使用状况。登记、保管工作，定期检查放射性物质消耗去向和留存情况。（二）放射性废物（固体、液体）应在专门的贮藏间暂时贮藏10个半衰期（约200天）后方能按一般废物处理。1、试验后塑料管放置专门房间，每只箱子标明最后放置日期，待放置十个半衰期后交上海市辐射环境监理所处置。2、放免上清液置于专用的容器内放置10个半衰期后同上处理。二、放免室工作场所的防护（一）本室仅从事放射免疫分析，所以本室使用的放射性物质剂量小（10毫居），对人体及周围环境无明显影响，故本室无铅砖152、铅墙等特殊防护设施。（二）进入工作场所前，须先在更衣室换上工作服，个人生活用品不得带入。（三）放射工作场所严禁吸烟、进食或存放食物。（四）严格佩戴个人剂量计，随时监测放射剂量。（五）每年参加放射性工作人员体检。（六）工作人员皮肤暴露部位有伤口时，应及时包扎处理，防止放射性污染；手部有伤口的工作人员，应暂停从事有污染可能的放射工作。（七）操作后及时清洗用具、设备及场所，严禁将污染区物品带出。放射性试剂药盒采购、登记、使用、核对、保管及注销制度一、放射性试剂药盒的采购必须按照国家相关规定的要求。 二、放射性试剂药盒必须由专人负责登记和验收，药盒必须放在指定的地方，不得随意拿动。三、每次使用前先登153、记使用量、用途，使用后多余的试剂药盒登记入库四、每天下班前核对放射性试剂的使用量和库存量，保管员负责记录和核对，不得随意注销放射性物质。如有误差及时汇报。放射性物质配制、质控及记录制度一、本室无自行配制的放射性药品试剂。二、对于配有质控的实验项目，在实验操作时应同时完成质控，并记录在专用表格上。对超出正常范围的质控结果，应认真分析原因，必要时重新进行实验。三、认真完成市临检中心发放的质控标本，并在规定时间内上报结果，对于临检中心反馈的信息，应认真总结，信息留档。放射性污染应急处理及报告制度一、在操作放射性药物时，一旦发生体表沾污，应立即用温水和肥皂反复清洗，直至经测量其放射性降低到允许水平以下154、。二、对放射性沾污的台面及地面，先用抹布从污染的外围向里抹去，然后用肥皂水以同样方法处理，再用清水擦，直至经测量其放射性降低到允许水平以下。三、工作区严禁使用电炉，禁止吸烟、进食，发生火警时要立即报警，同时利用现有灭火设备扑灭明火。四、对可能造成环境污染的意外事件，应及时向环保部门报告并报告市疾控中心放射卫生科；发现放射性同位素及重大物品失窃应保护现场，立即报告医院保卫科，并通报新区公安局。放免室卫生防护和废物处理制度一、放射工作人员就业前必须进行体格检查和专业知识培训，合格者方可从事放射工作。二、放射工作人员工作时必须佩戴个人剂量监测计，并定期交给检测机构测定。三、放射工作人员必须定期接受体155、检，若发现有不宜从事放射工作者，向有关方面反映，酌情给予减少射线接触，短期疗养或脱离放射工作。四、认真做好放射工作人员的保健，按规定给予假期和津贴。五、工作日期间每天早晨做好实验室的通风、打扫，桌面保持光滑、整洁。六、放射性药物必须由当班人员专人操作，其他人员不得擅自动用。在进行r射线操作时，必须在密闭的通风橱内进行，在铅玻璃后操作。七、放射性废物是指实验，试管，操作人员的手套及一切接触过放射性的固体和r液体废物。八、每天操作同位素产生的放射性废物不得任意丢弃，必须放入指定的放射性废物桶内。下班前，必须把放射性废物存放到临时放射性废物库内。并配有明显的标签说明，废物库门口必须有规范、明显的警示156、标志。九、放射性废物必须联系有关环保部门定期统一回收处理。放射性废物库实行双人双锁管理。放免室工作人员培训制度一、目的 为了出具高质量的检验报告，实验室必须具备足够数量的称职的工作人员和严格的劳动管理制度，特制订本制度。二、内容放免室的人员配置、培训、考核及管理。三、职责本程序由实验室负责人在中心主任的监督、配合下负责实施。四、人员要求 （一）工作人员应取得上岗培训合格证书。（二）在岗未取得培训合格证书者，应先作专业培训，在条件许可时，尽快获得上岗培训合格证书。其临床检验过程和检验报告须在具有培训合格证书的技术人员监督下完成。五、人员培训 （一）实验室负责人每年必须参加上级管理部门组织的有关放157、免内容的会议。（二）认真执行实验室工作人员培训计划，对未取得培训合格证书者先完成上岗培训。（三）建立工作人员的技术档案，包括其有关资格证书、培训、技能和经历；并规定技术档案的更新周期。六、开展步骤 （一）据卫生部、市临检中心举办的上岗培训班对工作人员的要求选择人员。参加卫生部、市临检中心训班并取得上岗证。（二）派人参加有关的继续教育培训班。同位素仪器使用及环境监测制度一、本实验室仪器由专人负责操作，使用前后对仪器使用状况进行记录，每次使用完毕，使用人签名并记录仪器使用状况。二、定期对实验室内环境及地面辐射剂量进行测量。三、做好测量仪器和设备的维修和保养，保持仪器处于良好的工作状态。四、定期对周158、围环境进行剂量监测，并及时提出改进意见，确保工作人员在符合防护的场所中工作。第三节 医学影像管理放射科工作制度一、各项检查须由临床医师填写申请单，急诊患者随到随检。各种特殊检查应事先预约，尽量缩短预约时间。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察照片合格后方嘱患者离开。三、危重或做特殊造影的患者，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的患者应到床边检查。四、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医生所写的诊断报告，应经上级医师签名。五、X线照片是医院工作的原始记录，对医院教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。保存时间一般以10159、年为限，借阅照片要填写借片单，保证及时归还。六、放射科人员每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期检修。九、X线医师应经常深入临床科室，病理科和手术室追查验证诊断报告结果，并就随访资料汇集保存，以利于提高诊断水平。放射科管理制度一、工作人员准时上岗到位，仪表端庄，并出示上岗工号牌。二、接到申请单时，要仔细核对姓名、性别、年龄、X线号码。三、摄片时，仔细看清申请单上填写的部位，了解摄片目的和要求，同时向患者介绍有关注意事项。四、160、急诊或重危患者的摄片要迅速、准确，积极配合临床医生做出诊断。五、向门、急诊患者交待取报告的时间、地点、方法和其他注意事项。六、现役军人、70岁以上老人、婴幼儿、行动不便的残疾人照顾优先拍片、透视。其他特殊检查也尽量优先安排。七、工作时间：（一）门诊时间：1. X线透视：周一至周五，8：0017：002. 普通X线检查：周一至周日，8：0020：003. CT平扫检查：周一至周日，8：0020：004. CT增强检查和有特殊要求的检查项目：周一至周五上午：8：0011：30；下午：1：005：00。若患者较多，由科主任督促安排加班，以尽量减少患者等候时间。（二）急诊时间：二十四小时开放普通X线急161、诊检查和CT急诊检查八、取报告时间（一） X线透视：当场取；（二）普通X线急诊报告和小儿胸腹部门诊：半小时；（三）普通X线门诊报告：二小时；（四）消化道、泌尿系等特殊检查：次日下午；（五）CT头颅急诊报告：半小时以内。普通平片报告制度一、设立导诊，从登记台抽调林伟娟同志进行导诊工作，负责疏导患者，使患者能及时得到准确满意的检查二、加强患者到放射科拍片的各个环节的联系。三、为了缩短患者从拍片到出报告的时间，专门抽调一名有经验的技师，负责X线平片及加急片能及时冲洗、核对，并将照片送交诊断医师发报告。四、专门设立X线平片快速诊断室，每天由一名主治医师和一名住院医师负责书写门诊普通平片及加急片报告的书162、写。五、规定X线普通平片必须在2小时内发出报告，即：凡上午10时30分以前所摄平片，2小时内发出报告；凡上午10时30分以后所拍摄平片，下午3时30分前必须出报告；下午5时00分以前所拍摄平片，2小时内发出报告；下午5时以后所拍摄平片，第二天上午8时30分前必须出报告。六、分清责任。日班急诊平片报告的书写一律由书写加急及普通平片报告的医师负责，值班时的急症片由值班医师负责书写，急诊片必须在投照后半小时内发出。七、如果遇见疑难病例需要进一步检查的，必须征求患者及其家属的同意，并作出适当的解释。八、派专人按规定时间送报告到申请科室。放射科借片制度一、借还片工作由登记室工作人员全面负责。二、病房医生163、借片时需持放射科发放的借片卡及借条办理借片。借条上需写明患者姓名、病区、床号、X光号及借片的张数，借片医生签名，患者出院前需还片。三、门诊医生借片，手续要求同上，但当天借片要当天归还。四、其他科室因教学、科研需借片者，需书面向放射科主任申请，经同意后，再写借条，注明借片X光号及张数，归还日期等，方可向登记室办理借片，用完如期归还。五、外院医疗单位借片，须经医务科同意，写好借条，按金方可借片。六、登记室工作人员要检查原则，严格管理，希望放射科、临床各科室工作人员积极配合。第四节 药事管理药库工作制度一、在科主任领导下，负责全院药品的采购、保管和供应，对危重患者抢救用药应及时供应，不得延误。二、采164、购药品必须以医院基本用药目录为基础，根据全院用药的实际情况和市场供应行情制订合理的进货计划，报科主任审核同意后方可采购，库存资金占用率应40%。三、严格进行验证索证。四、新增药品经院药事管理委员会审批同意，才能进行采购供临床使用，并严格执行医院药品供应和使用规定。五、严格执行药品验收登记制度，查验药品来源、品名、规格、数量、注册商标、生产批号、效期、生产厂家、批准文号、外观质量及有效发票。进口药品还必须查验进口注册证和口岸药检报告。六、药品储存必须分类有序，注意通风、干燥、避光及20凉阴处，并按规定进行温控，相对湿度应在45%-75%，药品保管完好率应100%。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性165、药品、贵重药品，必须按有关规定，严格管理。七、药品出库严格执行双人核对制度，并做到先产先出，易变先出，近期先出，防止因药品保管不当而造成的损失，每月药品库存清点盘存一次，帐物符合率100%。八、调拨药品应手续齐全，并经科主任签字同意。九、按照国家药品价格信息，及时准确无误地做好药品价格调整工作，并及时报告调价盈亏结果。十、药品入库凭发票编号按验收数量入帐，入帐须验收有效发票、合法税号、有效帐号，输入计算机，打印药品收入报告单后，经科主任审核后报财务处复审汇款。药品出库凭药品请领单出帐，出库打印单须经核对后交领用部门。十一、药库重地，非药库人员不得随意出入。药库内严禁吸烟及使用明火。下班后必须关166、闭电源、自来水，关好门窗，做好防火、防盗安全工作。十二、与药品质量相关的仪器，由后勤保障科定期保养。药品采购制度一、药库采购药品按医院药事管理委员会所确认的医院基本药品目录范围内的药品采购。二、药品采购严格执行内蒙古自治区药品集中招标采购目录和招标价。三、药品采购必须在有资质的中标企业中选择供应商，并执行药品集中招标的竞价政策。四、新药采购按新药申请程序进行，收到批准文后采购。五、特殊药品的采购按照特殊药品的管理条例应以采购备案方式向具有麻醉药品和精神药品供应资格的经营单位采购。六、如有临床抢救急需药品而又不在本院用药目录之中，可建立药品采购绿色通道。流程：临床科主任申请药剂科主任同意医务科审167、核批准药库备案药库一次性采购七、在药品采购活动中有关人员必须保持清正廉洁，不收受回扣和各种好处，药品均以优惠价形式进入财务帐。八、药剂科负责人、药品采购人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，按院纪院规处罚。九、药品采购员每两年轮换一次。报损药品操作规程一、药库及各班组的质量管理员在药品养护检查和调配工作中发现需报损药品，应立即将实物转至药品不合格区。二、各报损部门填写报损药品登记表，内容包括日期、品名、规格、批号、生产企业、数量、报损原因、金额、质量管理员签字，并将报损药品和报损单移送质量管理小组审批。三、质量管理小组在收到报损药品后，应按报损单内容核收药品并168、签字，查明报损原因后，经科主任批准，在报损部门电脑中按报损药品科目出库。四、报损药品由药品质量管理负责人根据医疗废物规定组织销毁，并做好销毁记录，内容包括日期、品名、规格，报损理由、处理办法、处理经过、处理人签名、报损金额、科主任意见。五、特殊药品的销毁经有关食品药品监督管理部门批准后，在有关部门共同参与下销毁，并做好销毁记录，报上级主管部门备案。药品效期管理制度一、为确保药品的安全有效，加强效期药品的管理，特制定本制度。二、药品的“有效期”是指药品在一定的储存条件下，能保持其质量稳定性的期限。三、药剂科各部门各级人员必须根据中华人民共和国药品管理法第四十九条规定，严格执行已过效期的药品不准再169、出库、再使用的规定。四、各部门应经常查询效期药品的库存情况，做好预警工作和调剂工作。各班组长对药品效期每月进行检查，保证有效期表（一年内到期的药品）上标识的药品效期与实物一致。五、各班组长必须每月查询近3个月效期的药品，并及时对3个月以内效期药品的数量逐月上报科室进行调剂处理。六、药品在发放、使用时应严格掌握“易变先出、近期先出”的原则，严禁过期失效药品出库、再使用。七、认真做好过期失效药品的报损手续及销毁工作。门急诊调剂工作制度一、工作人员遵守院部和科室各项规章制度，树立全心全意为人民服务的正确思想，做到对工作认真负责，对患者耐心解释，努力做到礼貌待人，文明服务，提高调配质量和服务质量。二、170、配方应按处方制度予以审查，不符合要求或不合理处方应与医师联系，及时处理，超剂量使用的处方必须要医师重复签名盖章，麻醉药品应按麻醉药管理制度调配。三、处方调配必须做到称量准确，包装妥善，不允许估量取药，遇有剂量折算应在处方上说明。四、加强药品管理，凭方发药，要做到一配一核，双签字（核对药名、剂量、用法）若只有一人时，要做到单人双签字。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项。五、定期检查药品的有效期，过期或变质药品应妥善处理，各类药品要做到先产先出，原包装损坏药品要保留集中处理报损。六、经常保持室内外整洁，各类器具用后须洗净，物归原处。贮药瓶和贮药盒须标签清楚，标签与药物应相符合。七、171、药品按不同性质、剂量、药理作用分别排放位置，急救药品可相对集中贮存，以便及时供应。八、补充装置瓶内药品时，应认真查对，对不同规格，不同厂商，不同形状（颜色），不同效期的药品不得混放。九、毒、麻、精神药品按照有关规定管理。十、严守劳动纪律，做到准时开窗，不迟到，不早退，不擅自离开工作岗位，工作场所不得会客。十一、室内严禁吸烟，最后离开本室者，必须关闭煤气、电灯、自来水等开关，关好门窗。门急诊西药调配和处方审核操作规程一、调剂人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方（电子处方）调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，严禁无凭证给药。二、配药人员上岗开机，输入自己的工号和密码。收到172、电脑配药单，负责处方审查和调剂责任。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。三、配方人员应细心、准确、快速地进行调剂，将配好的药品放于复核工作台。四、复核人员上岗开机，输入自己的工号和密码。收方后，一审处方规范化，二审处方有无配伍禁忌或特殊生理情况的不合理用药，三审收费明细是否和处方一致，如发现有不妥之处，应与医师、收费组联系，修改签字确认。急诊处方优先调配。五、复核人员根据处方核对明细无误后贴上用法，呼叫患者姓名，交代用法用量及注意事项，将药发出。中药房调配和处方审核操作规程一、配方人员根据本院正式已收费的处方调配。非本院处方不予调配。二、窗173、口调剂人员收方后先审方：一审处方规范化，二审处方有无“相反”、“相畏”的配伍禁忌或特殊生理情况的不合理用药，三审处方饮片供应是否有缺，如发现有不妥之处或因缺药不能全部配发时，应与医师联系，修改签字确认后再行调配。急诊处方优先调配。三、中成药按西药调配的管理制度调配；中药饮片应按处方应付的统一标准调配，秤准分匀。每张处方有一帖是样品盘，按顺序堆放便于校对。特别要求：（一）凡需先煎、后下、烊化、冲服、包煎、吞服的药材应单包，并在包上注明以上特殊的煎服方法。（二）对直接口服的药，调配时要擦清戥盘或戥盘上垫干净垫纸。（三）调配处方要细心、认真，不得在一张处方未结束调配前中途离开。（四）必须使用经过强检174、并有强检合格标识的器具才能秤量药品。四、处方配完后自行核对一遍，盖章并交给复核人。五、复核人根据处方核对样品盘，既要核对品名是否完全相符，又要确定不能多配、少配、错配；分包是否有明显误差，饮片是否有霉蛀、变质。六、复核无误后方可进行包药。不作特别说明是煎服，如果是外用则必须在包装纸（袋）上注明是外用，并再告知患者。七、发药时应认真核对病员姓名、牌号及药帖数，药发出后在处方上盖章。住院药房摆药操作规程一、摆药人员要以认真负责的态度，根据本院医师电脑医嘱单调配发药，非本院医嘱单不予调配。不得私自挪用或随意外借药品，严禁无凭证给药。二、摆药人员上岗开机，输入自己的工号和密码，收到电脑配药单，如对其内175、容有疑问，应与病区护士或医师联系，经确认后方可调配。三、按照配药单进行单剂量摆药于一次性药杯中，核对后在电脑配药单上签字，最后交相关病区护士签收。 住院药房调配和处方审核操作规程一、调剂人员要以认真负责的态度，根据本院电脑医嘱单调配发药，非本院医嘱单不予调配。不得私自挪用或随意外借药品，严禁无凭证给药。二、配药人员上岗开机，输入自己的工号和密码，做好机器的日常保养。三、收到电脑配药单，如对其内容有疑问，应与病区护士或医师联系，经确认后方可调配；对出院带药医嘱，必须审核配伍禁忌，如有不妥之处，及时与处方医师联系，签字确认后方可调配。四、严格按照配药单和出院带药处方进行配药，将配好的药品放于相应的176、位置，配方和复核人均需签字。五、配好的药品由相关病区的护士签字复核后配发。部门备用药品管理制度一、部门备用药必须是按规定确实立即要用的，同时又是治疗面较宽、副作用较小的药品，由部门负责人提出书面申请，由药剂科、临床科主任/护理部主任共同讨论决定。二、每个部门备用药品的清单（包括药品名称、规格和数量）一式两份，一份由药剂科保存，一份由部门负责人保存。三、药剂科指定专人每月定期去各部门检查备用药：（一）检查内容：药品的储存条件是否符合要求，必要时给予指导；备用药是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；数量是否与清单所列相符。（二）凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清，没有正确储存或其他原因造成177、不能继续使用的药品，按药品召回制度或药品报损制度执行。（三）药剂科有权收回清单以外的多余药品。（四）长期不用的备用药与部门负责人协商决定是否取消，取消后由药剂科收回药品。（五）检查记录应有检查人员与被检查部门签字，并向药剂科主任和部门负责人汇报检查结果。四、各部门应指定专人管理和自查备用药。五、部门备用药应定点存放，近效期的先用，及时更换新效期。用后及时补充以保持规定的数量。六、部门麻醉药品的管理按麻醉药品管理制度执行。退药管理制度为了加强医院药品的管理，遵照医疗机构药事管理暂行规定第二十七条规定：“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”。对实际工作中患者要求退药的情况，须按下列规定酌情178、办理。一、药品作为一种特殊商品，凡属下列情况，一律不退:（一）因费用报销原因的。（二）自己点名开的药。（三）无原始凭据的。（四）药品有特殊保存要求的，如低温、冷藏、密封等。（五）已开外包装，未能恢复原状，已损坏的或外包装已涂写字样的。（六）以厂家药品说明书介绍的不良反应（副作用）为由拒绝用药的。二、有下列情况可予以退药：（一）出现变态反应（过敏反应）的。1.大输液未开装的，针剂独立包装的。2.口服药处方与疾病有禁忌的。（二）医师处方用量不合理，如超处方治疗用量，重复用药。三、原药品配发部门负责人经过相关确认后按退药操作规程执行。退药操作规程一、符合医院退药管理制度中情况的药品，有医师填写退药单179、，注明所退药品的药名、规格、数量、退药原因、时间等内容，经临床处方医师确认签字后，方可到原配药部门进行退药。二、原药品配发部门负责人需同时确认退药条件：药品包装完好；所退药品批号与在库的药品一致；医师退药单；发票。如符合则收下药品，并在发票上签字。三、患者凭签字的发票按医院退款手续处理退还药品金额。贵重药品和麻醉药、毒药、精神药管理制度根据市卫生局转发卫生部关于贯彻执行“毒、精、麻药品管理办法”及关于医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知，结合我院情况，制订本制度。一、临床医生必须根据病情需要，正确、合理使用贵重药品和麻醉药、毒药、精神类药品。二、使用麻醉药品的医务人员必须是我院规定的180、具有麻醉处方资格的医师，并使用麻醉药品专用处方，书写完整、清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、规格、数量、用法用量、医师签名。医师开具麻醉、精神药品处方时应在病历中记录。毒、精类药品必须单独处方，医生应严格掌握毒、精、麻药品的处方量。三、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，并进行登记，对不符合规定的麻醉药品处方，应当拒绝发药，处方至少保存3年。四、对癌症疼痛患者应遵循世界卫生组织提出的癌症三阶梯镇痛治疗原则五、执行麻醉、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等规定。精神药品管理制度一、为加强精神药品181、管理，按照国务院关于特殊药品管理办法中精神药品管理办法，特制定本制度。二、精神药品是指能直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。根据精神药品对人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，将精神药品分为一类精神药品和二类精神药品，必须按照精神药品管理办法严格执行。三、我院现有精神药品品种及规格：（一） 第一类强痛定 布桂嗪注射液 100mg；盐酸氯胺酮注射液 100mg；麻黄碱注射液 30mg；（二）第二类：盐酸咪达唑伦注射液 5mg；安定片 2.5mg；安定注射液 10mg；鲁米那片 30mg；鲁米那针 100mg；佳静安定片 0.4mg；舒乐安定片 1mg；四、精神药品182、只能用于本院医疗、教学和科研的需要。五、医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。六、精神药品的处方量：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。七、精神药品处方保存2年备查。八、一类精神药品专人负责、专柜保存、专用帐册、专册登记，并做好一类精神药品使用的日清登记工作；二类精神药品专人负责、专柜保存、专用帐册、按月盘点，做到帐物相符。183、发现问题及时报告上级。九、如发现变质、破损的精神药品，由所在部门上报，一类精神药品应当在卫生行政部门和药品监督管理部门的监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。麻醉药品管理制度一、为贯彻药品管理法，进一步做好麻醉药品的管理工作，按照麻醉药品管理办法，特制定本制度。二、麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾的药品。三、我院现有的麻醉药品品种及规格：（一）针剂：杜冷丁哌替啶注射液 50mg、100mg盐酸吗啡注射液 10mg枸橼酸芬太尼注射液 0.1mg、0.5mg。枸橼酸舒芬太尼注射液0.1mg、0.5mg.（二）片剂：美菲康盐酸吗啡控释片 10mg、30mg磷酸可待因片 30mg四、麻醉184、药品只能用于本院医疗、教学和科研的需要。五、医院根据具体情况确定具备麻醉药品处方权医师资格。六、医师必须掌握医疗用药原则，根据病情需要，正确合理使用麻醉药品，严防患者成瘾。七、麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方，并加盖医师处方章方可调配。如有发现违反规定、滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝调配，并应及时向上级报告。八、麻醉药品的处方量：注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处185、方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。九、麻醉药品应严加管理，专人负责、专用帐册、专柜加锁、专用处方、专册登记，处方保存三年。十、对变质和破损的麻醉药品，每年由所在部门上报，当事人签字，经药监局审核批准后，就地监督销毁。十一、麻醉药品应有专人负责，并做好麻醉药品使用的日清登记工作。保管者调动工作要认真做好交接班工作。氯化钾的使用和管理规定一、口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选的给药途径。二、静186、脉补钾浓度、速度和每日总量：（一）氯化钾静脉给药浓度：20-40mEq/L（10% 15-30ml/L）（二）氯化钾静脉给药速度：10mEq/hour（三）每日静脉输入氯化钾总量：1.轻度低钾血症：40mEq2.中度低钾血症：40-60mEq三、静脉输入氯化钾浓度60mEq/L或速度20mEq/hour时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾四、注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：（一）低钾血症：K+3.5mEq/L2.中度低钾：K+2.5-3.0mEq/L。恶心，呕吐，肌无力，易激怒，嗜睡，抑郁3.重度低钾：K+2.5mEq/L。无力，心率不齐，麻痹，呼吸衰竭，精神异常，肠梗阻，横纹肌187、溶解（二）高钾血症：K+5.5mEq/L。四肢麻木无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超过25%五、监测要点：（一）一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生1.患者血钾5.5mEq/L2.患者出现高钾血症的临床表现（二）每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出（三）氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止滴注并局部热敷。（四）如果患者主诉注射部位疼痛严重，应告诉医生，减慢滴速或降低浓度。六、病房必须把氯化钾注射液单独贮存在固定的地方，贮存处用醒目标签纸标志。化学危险品管理制度一、化学危险品是指易爆、易燃，强氧化188、剂、强还原剂以及腐蚀品等。二、化学危险品仓库应符合危险品储存要求，通风良好，并按危险品的性质分区、分层存放。严禁火种入内。三、易燃药品、挥发性药品分别存放。四、腐蚀药品分别存放。五、爆炸药品分别存放。六、剧毒药品由保卫科加锁保管。七、危险药品定期检查并作记录，高温期间应采取有效降温措施。八、使用部门应根据实际需要，填写药品请领单一式二联，写明品名、规格、数量，并由负责人签名。九、各种化学危险品标签应确保字迹清晰，凡字迹模糊不清者一律不得发出。十、危险品仓库应双人双锁，严格执行出入库制度，双核双发，并有记录。药品不良反应监测管理制度一、药品不良反应系指合格药品在正常用法用量所出现的与用药目的无关189、的或意外的有害反应。药品不良反应的病例报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。报告的内容应保密。二、关于药品不良反应的报告范围：由药品引起的所有可疑不良反应。三、医院实行药品不良反应报告制度。各药品使用部门应对临床所使用的药品实行不良反应监控。四、本院设立药品不良反应监测管理委员会（药品不良反应监测领导小组）、工作小组及监督员三级网络。药剂科负责药品不良反应监测工作小组的日常工作。五、医生、护士或临床药师等一旦发现可疑药品不良反应，应立即报告主管医生及相关部门，并指定专人（医生或护士）填写药品不良反应报告表。同时在24小时内打电话6927通知药品不良反应监测工作小组前往相关病区调查、记录和分190、析原因。六、药品不良反应监测工作小组负责药品临床使用安全性和合理性方面信息的搜集和整理，为医院的临床药事管理工作提供决策信息和依据。七、药品不良反应监测工作小组负责将发生的药品不良反应上传至国家药品不良反应监测网。发现药品说明书中未载明的可疑严重不良反应病例，必须以快速有效的方式报告药监局药品不良反应监测中心和国家药品不良反应监测中心，最迟不超过72小时；其中死亡病例必须在12小时内报告，并同时报告国家药品监督管理局和卫生部。药品召回制度一、在下列情况下施行药品召回：（一）响应食品药品监督管理局召回药品的指示；（二）响应药品供应商召回药品的指示；（三）近效期、原装破损、有可疑质量问题的药品；（191、四）药品分发错误。二、食品药品监督管理局及供应商召回药品的程序如下：药库接到通知后立即通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库，并发送退药单至药库。药库将退回药品按规定就地封存或退回供应商。三、近效期、原装破损、有可疑质量问题的药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，有药库退回供应商。四、分发错误的药品应紧急召回。药学信息宣教制度一、门诊患者用药服务指南（一）门诊药房由具有专业技术职称、经过定期专业培训与考核的药剂人员审核处方和调剂药品。（二）药剂人员在调配处方前，详细审核，如有配伍禁忌及时通知医生更改。（三）所有在门诊药房调配的处方，药剂人员均应口头或书面将用法告知患者。（四）对192、有特殊用法的药品如激素类、造影类药品，嘱咐患者特殊时间用药；其他如消化系统用药、降糖药等，嘱咐患者餐前、餐中或餐后用药；需分段服用的，详细告知服药顺序和方法。（五）如有需避光、冷藏等特殊要求保存的药品，明确告知患者保存方法。（六）门诊药房设立药物咨询台，提供药物咨询服务。二、临床用药服务指南（一）根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，药剂科负责医院电脑系统中用药目录的编制和维护，并根据药事管理委员会的决定及时增减用药目录中的药物品种。（二）药剂科根据药品说明书及医院药品使用管理规定，编写新药信息通知单，及时发送给各临床科室。（三）药剂科每3个月提供一期药讯。（四）药剂科有专人每月下临床科室193、主动征求意见，并做工作改进。紧急医疗事件药品供应预案为确保紧急医疗事件发生时抢救药品的正常供应，切实采取有效措施应对突发事件，做到防患于未然，特制定以下一系列应急反应程序，明确应急机制中相关部门及其成员、具体职责、工作措施以及相互之间的协调。紧急预案在针对的情况时启动。一、责任人（一）药品调剂：药剂科各部门药房的当天值班工作人员（部门组长在场由其主要负责）。（二）药品采购供应：刘迎华、王晶、赵辉。（三）药品运送：李润刚、周大伟。（四）工作协调：刘迎华、高菊英、邹兰清。二、工作职责（一）当天值班的药品调剂人员负有保证抢救药品供应、请调、联系药品供应单位以及向上一级汇报的责任。（二）药品采购供应人194、员负有联系药品供应单位、实施紧急采购、供应药品行动以及向上一级汇报的责任。（三）药品运送人员负有实施药品输送的责任。（四）工作协调人员负有领导、指挥、协调医疗抢救时药品供应、人员紧急调动等责任。以上各部门、各岗位人员各司其职，同时有互相协调、互相配合，共同承担完成突发的医疗抢救工作。三、工作措施（一）储备必需的急救药品，每月1次检查抢救药品储备情况并详细记录。（二）当天值班的药品调剂人员24小时在岗；药品采购供应人员和工作协调人员24小时通讯联系畅通。四、应急方案程序五、通讯联系（一）哈药集团药品分公司0451188304217。呼伦贝尔市同致药业有限公司3995935。.呼伦贝尔市圣力医药有195、限公司3991503。满里市南区医院药剂科6212439。扎赉诺尔矿务局总医院药剂科6562723。（二）刘迎华（6292886、）；王晶（）；赵辉（）；高菊英（66006、）；周大伟（）；邹兰清（6235449、6295867）。（三）医院急诊药房电话6927、6266927。第五节 其他专业管理病理科工作制度按上海市卫生局、中华医学会上海分会的病理常规要求，结合本科具体情况，对诊断病理的防范措施如下：一、为了诊断疾病需要，临床各科对切除、切取、钳取、粗针穿刺或排出组织等，即投入洁净无污染的4%中性甲醛器皿中固定，连同送检标本，正楷详细填写病理申请单（包括临床病史，影像检查，实验室检查，临床196、诊断和取材部位或手术所见，及手术名称如妇科标本，应填写月经史等。患者曾做过病理检查，应填写过去病理检查的单位名称，病理号及诊断），一并送病理科。二、为保证固定液质量，缓冲中性甲醛液须由本院药剂科配置提供。三、病理科医生应对送检标本及病理检查申请单认真进行6核对（即：核对送检标本名称、患者姓名、性别、住院号、床位号）和签收。四、病理标本巨体检查，检查前应首先核对病理及其申请单与标本容器上之编号和姓名、性别、住院（门诊）号，床号是否一致。标本巨检观察时，应认真、细致、准确取材和详细记录，全部取材块数应在巨检记录栏内注明，常见恶性肿瘤按照卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范执行。穿刺和内镜钳取等小197、标本，应先染上伊红液，以防标本丢失。有科研和教学价值的标本应及时摄像或制成教学标本。取材结束时，应签署取材医生姓名和日期。五、常规石蜡包埋、切片，组织块应与巨检标本记录的取材数相一致；切片要完整，无刀痕，无污染皱褶，HE染色能清晰显示组织的形态结构；切片上的标签号应与病理检查申请单上的病理号相一致。六、冰冻切片是目前最常见的快速制片法，应用于手术中的病理诊断，具有较高难度和风险，手术中需做冰冻切片的须将冰冻切片通知单及病理检查申请单于手术前一天送病理科，病理科医师接单后，应即进行冰冻切片前的病理查房，冰冻制片到病理诊断发出报告，应于30分钟内完成（15分钟内出片）。同一病例标本件数为2件或以上198、者，依此类推。七、病理诊断，主要根据送检标本的巨体检查，光镜下的细胞和组织结构的变化进行诊断，并结合临床诊断，影像和实验室检查（如病变不典型，缺乏特异性，处于交界性病变等均可导致确诊困难）。大多数标本可以明确诊断外，少数仅能做参考性或描述性诊断。病理检查报告一般于收到标本后（即当日下午4:30分钟前）的三至五个工作日完成。对诊断不明的病例应发延迟报告，并注明此报告不贴入病史内，同时组织科内疑难病例讨论或参加市、区读片会或送市疑难病理诊断会诊中心，并有讨论记录或会诊意见书。病理检查报告发至临床科室时，临床医生或护士应核对、签收。八、活检病理报告的格式：报告内容有送检标本的类型、病变的性质和程度等199、。肿瘤根治标本按照规范执行，如做特殊染色、免疫祖化、DNA检测和电镜观察等，应分别报告或在报告中逐项写出检查结果。病理诊断报告应由诊断医师或复核医师亲笔签名或盖章。九、细胞病理诊断：刮片、体液标本应及时离心沉淀均匀涂片，肿块细针穿刺涂片、内镜直视下涂片、乳头溢液涂片等均应干燥前及时投入等量乙醚乙醇液体中固定，或10%中性甲醛液中固定，HE或巴氏染色。报告格式按照病理科常规，五级分类法或按WHO细胞学报告形式。细胞病理诊断报告一般于收到标本后（即当日下午4:30分钟前）的二个工作日内完成。十、资料管理：病理资料是重要的医学档案，必须由专人负责保管。（一）送检病例统一登记、编号，各种申请单及时清点200、归类整理和装订成册，长期保存。蜡块、切片及时归档。（二）登记簿、申请单不能外借，需要者经医院同意，由本科医师在场可复印。（三）切片外借必须凭本院临床医生或其它医院门诊部或医务科签署的借条或出示本人身份证或代借人身份证等有效证件，填写病理学检查资料借用申请单，将该病例切片取出，复查原诊断无误时才能借出，并收取一定的押金。在归还切片时退回押金。如切片破损，因酌情赔偿。（四）蜡块不能外借，如请外院会诊，原则上只提供白片，并按上海市病理收费标准收费。如会诊单位认为确需蜡块深切或特殊项目检查才能做出诊断者，可由病理科双方协商解决或出具由会诊单位门诊医生签名，并盖会诊单位医教科章的借条，将该例蜡块取出，201、复查与该病例申请单编号一致才能借出，并收取一定的押金，归还时退回押金。如蜡块丢失，会诊单位应酌情赔偿和担当日后由此引起的医疗事故的全部责任。借用的病例切片、蜡块上海地区为7-10天，外省市1月-45天内归还。肺功能室工作制度一、肺功能室工作时间为周一至周五下午1:305:00。 二、认真执行院部各项规章制度，严格规范操作。三、病人依序排队等候检查，急诊、高龄、行动不便者优先。四、检查前仔细核对病人姓名、性别、年龄及住院号。五、严格执行消毒隔离制度，要做到一人一消毒。六、耐心指导病人配合检查，争取达到最佳效果。七、门诊病人检查结束后30分钟内出报告，住院病人在检查当日下午5点前出报告，然后交医院202、外送中心送到病人所在科室。八、检查报告原则上一式两份，一份放入病历中，一份检查科室留底（进行数据备份）。九、报告及时、准确、客观，如实反映病人肺功能情况。十、检查完成后电脑确认记账。十一、每天下班前做好“三清”和“三关”。支气管镜室工作制度一、支气管镜检查室是诊疗场所，非本病区工作人员不得入内；二、预约的患者在规定时间进行检查；年老体弱及病情重者优先；三、操作时有副主任医师及以上职称的有经验医师在场；四、配备常用急救药品；五、规范操作，避免设备损坏；六、检查前仔细核对患者姓名、性别、年龄及住院号；七、纤维支气管镜检查医生在检查过程中发现下列情况需立即通知患者的主管医生并根据要求填写报告单：（一203、）支气管内异物（二）急性气管、支气管内活动性大出血（三）术中出现不可预料的威胁生命的情况，需立即终止操作、实施抢救等情况八、医生根据患者的疾病及所需做的检查的报告时间，告知患者随访时间，并在病历中记录；九、检查结束后60分钟内给予报告；十、检查报告原则上一式两份，一份放入病历中，一份检查科室留底（进行数据备份）；十一、检查结束，按内镜清洗消毒规范要求，严格清洗消毒气管镜及毛刷、活检钳等物品；十二、保持室内整齐、清洁，每次术后及时消毒地面和空气；十三、显像和电脑系统，要定期清洁去灰，保持设备的清洁；十四、工作结束后，要仔细察看所有设备电源，确认关闭后才能离开。内窥镜室工作制度一、在科主任指导下，204、医护人员严格按操作规范正确完成内窥镜的检查和治疗，准时上岗，尽心尽责为患者服务。二、内镜室环境保持整洁，及时完成检查治疗后的内镜及附件的清洗、消毒和保管。制定设备、仪器维修制度，及时保证日常工作正常进行。三、医师在给患者检查前首先询问病史，做相应的体检和阅读各种检查报告并对患者做相应的告知。四、检查术前准备是否完整，术前用药是否合适，所需器材是否完好。五、检查术中密切观察患者的面色、脉搏及血压。六、操作结束及时书写检查报告、观察病人反应，解释术后注意事项，必要时给予术后处理和教育性指导。（一）内窥镜医师在检查过程中，发现以下情况需立即通知患者的主管医师并根据要求填写报告单：1.胃、肠腔内异物；205、2.急性活动性出血；3.术中出现穿孔等并发症；4.术前患者生命体征不稳，SaO2=28.6mmol/L，血肌酐=707.2mmol/L，肌酐清除率6.5mmol/L的患者，需经肾内科主治医师以上（含主治医师）医师决定，在病卡上提出大病申请，并为其填写大病申请单。（三）享受门诊大病期限为肿瘤首次确诊或复发之日起的十八个月，因病情需要继续进行化疗的，期限可延长为24个月。（四）恶性肿瘤为个保、镇保患者，门诊大病项目只有化疗与放疗，中医药抗肿瘤不在治疗范围内。离休干部、二等乙级以上残疾军人不需要申请大病医疗。（五）挂号人员应根据患者提供的门诊大病回执，按回执上的治疗项目给予挂相应的治疗科别，并在就诊206、日期章旁边加盖门诊大病章。（六）门诊医生对挂号时盖有门诊大病章的患者诊治时，对其规定疾病进行必要的诊治，包括肿瘤化疗，化疗期间必需的支持疗法；化疗后局部或全身反应的对症处理；化疗中的检查。经治医生应严格掌握适应症、禁忌症、并严格执行有关报销规定，不得开处与本病诊治无关的用药，检查与治疗。四、医保办公室工作（一）严格执行医保各项规定，结合本院运行特点，制定适合医院的医保操作要点，保障医保政策在医院的实施。（二）根据医保支付方式，制定与调整本院政策和具体操作措施。（三）前瞻性分析医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，分析积累相关数据，供领导决策。（四）做好医院各级人员的医保政策、知识、操作规范的207、宣传与培训。（五）监管医院各环节医保政策的实施，对出现的问题及时做好协调。（六）定期分析、反馈医院及科室医保执行情况，对问题加强监督。（七）负责与医保管理部门的联系与沟通。（八）认真审核与办理门诊大病申请相关手续，做好异地人员的医保定点工作。（九）及时完成日对帐、改帐及督促相关科室做好明细代码比对。（十）按医保要求做好定期、不定期、各种类别的自查及自查分析与汇报。（十一）督促每月医保报表及时完成，为保证数据的正确性做好审核工作。（十二）接待处理患者对医保的咨询与投诉，做好宣传解释工作，缓解与消除各类矛盾。门急诊医疗安全防范制度一、制定和完善各项规章规定：包括关于内科急诊病人收住病房治疗的若干规208、定、首诊负责制度、关于急诊绿色通道救治病人的若干规定等，以制度规范行为。二、各科每月门急诊工作专人（副主任）负责。三、结合新医疗事故处理条例进一步细化门急诊医疗考核标准。四、制订急诊常见病的处理常规和流程。五、加强门急诊医生（包括进修医生）上岗前培训：培训主要内容为门急诊工作相关制度和医疗服务规范。六、急诊医师资格认定：要求毕业2年以上住院医师及主治副主任医师应诊，低年住院医师及进修医师不能独立当班。七、加强门急诊行政管理力度：加大门急诊医疗工作巡视、抽查及考核力度，一旦发现违规行为，即予反馈警告、批评教育及限期整改，视情节严重程度给予处罚及院内公示。八、实行门急诊“重大抢救病人、医源性过失病209、人、医源性病发症病人、有纠纷倾向病人、特殊病人及突发事件”汇报制度。副主任以上医师参加门急诊工作的规定一、60岁以下副主任以上医师（一）每年必须完成104个半天的普通门诊（包括专科门诊）。（二）每周开设1次专家门诊。（三）各科在开设普通门诊（包括专科门诊）的时间里，必须安排至少一位副主任以上医师（或高年主治医师）在门诊，对医疗质量进行把关。（四）内科、普外科的副主任医师，每年必须参加一个月的急诊工作。二、69岁以下在职主任医师应根据各自的专长，尽可能开设专家门诊和专科门诊。各科主任应高度重视门、急诊工作，组织落实好此项工作，每月25日前将下个月参加普通门诊（包括专科门诊的副主任以上医师的名单交210、门诊办公室。如当年度工作量未完成者，在职称晋升或工作晋升时相应延迟到位，完成情况与科年终考挂钩。人事科、门诊办公室必须做好副主任以上医师参加门急诊工作的抽查、考核记录工作。第一节 门诊管理门诊工作制度一、日常管理（一）医院有一名副院长负责领导门诊工作，各科主任，副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。（二）各科室应确定一位高年主治医师协助科主任领导本科的门诊工作。（三）各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。（四）在遇到门急诊紧急情况或突发事件发生时，必须听从门诊部的统一安排。二、人员安排（一）参加门诊的工作人员由各科室统一安排，应派有一定经验的主治医师以上人员担任，并报门诊部211、备案。（二）门急诊医师中主治以上医师应占75%以上。（三）专病专科门诊医师应由主治及以上级别的医师担任。（四）门诊医师应相对稳定，轮换不宜过勤，轮换时间门诊不少于三个月。（五）临床各科应在门诊配足医师方便患者就诊，并根据就诊人数上升情况随时增加人员。（七）门诊新轮换医师必须参加由门诊部组织的岗前培训。并做好考核记录。三、医疗质量（一）严格执行首诊负责制，不得推诿患者。（二）认真遵循各类医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章和诊疗常规，做好诊疗工作。（三）按门诊病史历书写规范和处方制度，认真做好病史的缮写工作，合理检查，合理用药。（四）严格按照疾病证明书制度，合理给假，不开具虚假证明。（五）每月至212、少一次，进行疑难病例讨论，并做好纪录。（六）门急诊各部门具体要求：1、各科门诊必须准时开诊，不得无故推迟和提早结束。2、努力做到门诊患者就诊三次内明确诊断，提高三次确诊率，在第三次未能作出诊断时，应请示上级医师协助诊治。3、根据卫生局要求，相关科室做好相应的传报工作。（七）门诊检验、放射等各科检查结果，必须做到准确、及时。门急诊小手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要要亲自操作。（八）门诊各科与住院处及病区应加强联系，以便于计划收治病员住院治疗。（九）加强预检，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。设立传染病就诊室，做好疫情报告。四、规范服务（一213、）工作人员准时开诊，到岗签到；（二）工作人员应按规定着装，仪表整洁，佩戴胸卡。服务窗口，一律挂牌服务；（三）工作人员热情接待患者，做到言语文明、礼貌待人、不能与患者发生冲突；（四）便民措施必须上墙，应按便民措施上的承诺，为患者提供服务。门诊预检制度一、目的：及时为来院就诊的患者提供就诊指导，使患者得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业；（二）熟悉医院工作流程；（三）熟悉相关的医院可提供的患者服务；（四）具有顾客服务知识。三、预检人员根据患者的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛即疼痛的剧烈成都等）决定患者去向：我院能为患者提供的服务：（一）需急诊处理的患者进入急诊程序214、；（二）门诊可处理的患者进入门诊程序。门诊病历书写规范一、门诊病历必须用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔，字迹清楚，有更改的地方需加盖医师印章。二、书写项目齐全，包括：现病史、体检、实验室检查、诊断或印象、处理、医师签全名或盖章。三、初诊病历的书写：（一）门诊病历要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨；（二）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录；（三）体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录；（四）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验215、室检查或特殊检查结果；（五）诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断（六）处理意见：包括下列内容之一或数项1.提出进一步检查的项目（及其理由）；2.治疗用药；3.随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；4.其他医疗性嘱咐；5.病休医嘱。（七）医师签全名或盖章。四、复诊病历的书写：（一）经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；（二）初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；（三）记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；（四）据情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；（五）补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；（六）医师签名或盖章。五、简易门诊病历216、的书写：对于诊断已十分明确，治疗方案明确，用药已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可撰写简化的门诊复诊病历不能连续超过3次（含3次），基本内容应包括：（一）已明确的主要诊断；（二）本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录；（三）处方记录及医师签名或盖章。六、其他注意事项：（一）一疾病经三次门诊仍不能确诊者，须请示上级医师或邀请会诊，组织科内进行疑难病例讨论；（二）复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”；（三）卡方必须相符。各类检查申请单填写规范一、就诊患者凡需要做临床检查，均由具有处方权的医师申请临床检查，相关检查内容应在病卡上记载，并认真217、填写好各种申请单，化验单。二、各类申请检查单填写要严格按规定的项目填写，并详细描述病史，体征，体检。一律使用钢笔填写。要求书写齐全，字迹清楚。三、如诊断明确，应填写清楚，对诊断尚不明确者，应填写初步印象，不能不填。四、书写报告时应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的。五、报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整。六、各医技科室应做好申请单的整理保管工作，各种临床检查报告单应做好详细的登记，以备查找和追踪。性病专科门诊的管理制度为了贯彻实施上海市性病防止管理办法实施细则，进一步加强性病专科门诊的管理，规范我院的诊治、疫情报告，现作以下有关规定：一、皮肤科性病门诊是我院唯一收治性病患者218、的专科门诊。凡性病患者或疑似性病患者均由皮肤科性病专科门诊进行首诊。其他科室发现性病患者或疑似性病患者，请及时将病人转至皮肤科性病专科门诊，不再接受性病初诊病人。二、医院检验科负责有关性病的全套化验检测。化验结果一律归到皮肤科性病门诊领取。三、在节假日或夜间，急诊性病患者先由急诊科做相关处理，然后请患者第二天到皮肤科性病专科门诊就诊，做相关化验检测。四、性病传报、登记由性病专科门诊负责向防保科书面汇总。专家门诊质量管理制度一、申请条件（一）凡晋升付高职称二年以上，业务上确有专长的受聘付主任医师、主任医师，且两年内每周至少参加一个半天的普通门诊（包括专科、专病门诊）者，均能申请开设专家门诊。（二219、）医院引进人才：凡副主任医师，经医院认可后，需在本院从事临床工作半年以上，且每周至少参加一个半天的普通门诊，方可申请开设；凡主任医师经医院认可后，需在本院从事临床工作3个月以上，且每周至少参加一个半天的普通门诊，方可申请开设。二、审批手续由本人提出书面申请（门办领取申请表格），经科主任同意，专家门诊管理小组审批通过，门诊部备案。三、门诊时间及次数原则上专家门诊安排在周一至周六。每位专家每周可开设一个半天专家门诊。如患者较多，可由本人提出申请，科主任同意，经门诊部批准后适当增加次数。四、挂号限定参照卫生部1978年发布的综合医院组织编制原则试行草案中每名“每名门诊医生平时每小时诊疗4人”的有关精220、神，结合我院目前门诊患者较多的实际情况，做到既解决患者的就诊，确保我院专家门诊的质量，规定专家门诊挂号每半天限额20名，特殊情况加号控制在10名以内，总数不超过30名。五、具体要求及注意事项（一）各级专家必须以身作则，严格要求自自己，带头自觉执行院内一切规章制度。（二）专家门诊原则上不接纳急诊患者就诊，以防意外和矛盾。（三）为确保专家门诊医疗质量，应严格遵守首诊负责制，提高三次确诊率。三次专家门诊仍未确诊的兵例，接诊专家应主动提交门办，申请组织多科会诊或院内大会诊，会诊时接诊专家必须出席，做好会诊纪录。（四）专家门诊应诊时间为上午7：30-12：00（本院），8：30-12：00（外院）；下午221、13：30-17：00（本院），13：30-15：30（外院），无特殊情况不得迟到、早退、中途离开。（五）专家因故不能应诊时，应提前一天通知门诊办公室，并填写停诊申请单交门办。不得擅自缺诊、更改门诊时间和增减门诊次数。（六）不准未经同意由其他医师代替专家，或其他人冒名顶替专家诊治患者。（七）专家门诊应做到“四合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理给假。对患者要做到诊断、用药、检查三交待。（八）专家门诊病历书写及处方要求同普通门诊。（九）不准把专家门诊患者介绍到院外就诊、检查、治疗、取药。如必须到院外诊治，检查应报门诊部审批。擅自把患者转往外院手术，治疗，检查者，给予停诊处理。此类患者发生222、医疗纠纷，一切后果自负。（十）专家门诊实行统一挂牌服务，诊室须和普通门诊分开，做到标记明显。普通门诊可以解决的患者不准随便转往专家门诊，避免造成患者不合理分流。（十一）专家门诊每次（半天）应诊人次少于5人，或专家门诊无明显特色，经“专家门诊管理小组”核准，建议终止专家门诊。对违反院纪院规，医疗服务质量差，患者投诉较多，甚至造成医疗事故的专家，经核实后报“专家门诊管理小组”，给予批评教育乃至停诊处理。（十二）在职专家或退休专家无故停止专家门诊一个月以上（含一个月），作自动中止专家门诊处理，原则上以后不再接受重新申请。因出国停诊超过三个月，需重新申报方可恢复开设专家门诊。（十三）专家退休后，凡75223、周岁以下，健康状况较好的主任医师可继续在本院开设专家门诊，但须重新向门办提出申请，经科主任，医疗院长批准后，方可开设，限期为一年。期满后一月内，必须重新申请，否则作自动中止处理；超过65岁的副主任医师或因健康等原因，以及75岁以上主任医师原则上不接受申请。（十四）各科专家门诊质量纳入科室考核中，退休专家门诊质量考核按医院有关规定执行。六、专家门诊质量监督机构医院“专家门诊管理小组”为专家门诊质量的监督机构。人员组成：医疗副院长（任主任）：门诊部主任，副主任；内科，外科，妇产科主任各1名；门办主管1名（任秘书）。（一）审批新申请开设专家门诊的专家名单及对原有的专家门诊进行审核（每年上，下半年各1224、次）（二）专家门诊医疗服务质量进行监督，考评。对不符合专家门诊开设条件的，作出处理意见（如给予停诊）。（三）对专家门诊管理提出意见和建议。七、关于特需专家门诊的申报流程：（一）推荐外院（原则上三级医院）专家到本院工作，需填写专家推荐表，经医教科，业务院长审批同意后发给特聘专家登记表。（二）登记表内容：姓名，性别，出生年月，家庭地址，所（原）在单位，联系电话，推荐人，专业，职称，晋升年月，毕业院校，毕业时间，简历，专业擅长介绍，意向要求。（三）医教科初审医教科收到特聘专家登记表后在5个工作日内进行初审，初审时需材料。1.交验医学院校毕业证书。2.交验高级职称医师资格证书。3.交验执业医师资格证书225、。4.交验执业医师注册证书。（四）业务院长审核业务院长在5个工作日内完成审批。（五）业务院长审批后，医教科将信息输入电脑备案，并发给胸卡，图章；同时通知药剂科，人事科，宣传科、门诊办公室。门诊换药室工作制度一、执行消毒隔离制度，认真做好换药室的消毒隔离工作。二、认真执行外科无菌操作的原则，换药前做到洗手戴口罩，换药用具一人一套。三、仔细检查患者伤口情况，根据不同类型的伤口性质给予正确、合理的换药治疗。四、对一些特殊的重大的伤口，在病史卡上注明换药的方法，并进行交班。五、有用引流条换药伤口引流的患者，病卡或换药单上注明用根引流条，并注明材料、性质。六、耐心做好结实工作，交代注意事项，取得患者的配226、合。七、药碗、钳子用后浸入2000mg/L有效氯30分钟作预处理后，再送供应室消毒处理，敷料送焚烧炉焚毁。八、绿脓杆菌等特殊细菌感染的伤口换药后，换药纱布与用具单独分开放置，并送焚烧炉焚毁。门诊安排留守人员的规定凡门诊医师在诊治患者（包括专家门诊）超过5：00pm仍无法结束时。具体操作办法如下：一、门诊医师在5：00pm前不能结束诊治时，由诊室护士通知门办（4：45pm左右），由门办通知门诊收费处，药房和安保，派人留守。二、医师诊治结束时，由诊室护士通知收费处、药房和保卫结束留守。第二节 急诊管理急诊工作制度一、日常管理（一）各科主任，副主任应加强对本科急诊的业务技术领导。（二）各科室应确定一227、位主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的急诊工作。（三）各科室参加门诊工作的医务人员，在急诊科统一领导下进行工作。（四）在遇到急诊紧急情况或突发事件发生时，必须听从急诊科的统一安排。二、人员安排（一）参加急诊的工作人员由各科室统一安排，应派有一定经验的主治医师以上人员担任，并报急诊科备案。（二）内，外科急诊每班必须配备主治以上医师。（三）急诊医师中主治以上医师应占75%以上。（四）急诊医师应由参加临床工作满两年的医师担任。实习医师，进修医师不得独自当班。（五）急诊医师应相对稳定，轮换不宜过勤，轮换时间不少于半年。（六）临床各科应在门诊配足医师方便患者就诊，并根据就诊人数上升情况随时增加人228、员。（七）急诊新轮换医师必须参加由急诊科组织的岗前培训。并做好考核记录。三、医疗质量（一）严格执行首诊负责制，不得推诿患者。（二）认真遵循各类医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章和诊疗常规，做好诊疗工作。（三）按急诊病历书写规范和处方制度，认真做好病史的缮写工作，合理检查，合理用药。（四）严格按照疾病证明书制度，合理给假，不开具虚假证明。（五）每月至少一次，进行疑难病例讨论，并做好纪录。（六）急诊检验、放射等各科检查结果，必须做到准确、及时。门急诊小手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要要亲自操作。（七）急诊各科与住院处及病区应加强联系，以便于计划收治病员住229、院治疗。（八）加强预检，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。设立传染病就诊室，做好疫情报告。（九）急诊各部门具体要求：1.急诊：（1）急诊科医务人员应以高度的责任心，对急、重、危患者要突出一个“快”字做到处理快，观察细，并做好各项记录。对经“绿色通道”送来的患者，应按急诊绿色通道救治患者的若干规定认真执行。（2）凡涉及二科以上疾病的患者，或复合外伤患者，其救治工作应严格按门急诊首诊负责制度的规定执行。（3）急诊各科值班医师在接到急诊呼叫后，必须在10分钟内到达抢救现场（麻醉科必须在3分钟到达现场）。（4）遇到突发事件或重大抢救时，立即通知科主任、门诊部、院领导（晚上及节假日通知总230、值班），由院领导指挥组织抢救工作，无条件听从安排调遣。（5）急诊值班医师一旦进入工作状态，必须坚守岗位，做好交接班及各项记录工作，严格执行急诊值班医师交接班制度，并认真填写急诊医师交班本。（6）住院部在收治患者方面应先满足急诊患者的收住。（7）凡病情确需转院的急诊患者，由该科主管医师与有关医院联系落实后，方可转院，转院途中落实相关安全措施。2.急诊观察室：（1）急诊室医务人员应严密观察患者的病情变化，要做到随叫随到、及时处理、及时记录。（2）值班医师对于重危患者必须做到床边交班，对一般患者在条件许可情况下尽量做到床边交班，并详细记录交接班情况。（3）观察室病史的书写当天完成，当班医师在无特殊情231、况下，每班查房一次，并有查房记录；主治医师每天查房一次，并有查房记录；副主任以上医师对重危患者应当天查房。四、规范服务（一）工作人员准时开诊，到岗签到；（二）工作人员应按规定着装，仪表整洁，佩戴胸卡。服务窗口，一律挂牌服务；（三）工作人员热情接待患者，做到言语文明、礼貌待人、不能与患者发生冲突；（四）便民措施必须上墙，应按便民措施上的承诺，为患者提供服务。急诊病历书写规范一、病历必须用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔，字迹清楚、整洁，有更改的地方需加盖医师印章。二、书写项目除了基本项目外，抢救患者必须记录抢救时间（以分计算）、病情演变、抢救经过、危重患者必须有谈话记录并有病危告知。三、急诊病史的基232、本书写：（一）急诊病史要求内容完整精练、重点突出；（二）病史要突出主诉与主要发病经过，简要描述与本病相关的既往史；（三）检记录重要阳性体征，必要时记录与疾病有关的阴性体征，尤其要注意与疾病有关的生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）不可遗漏；（四）本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果，必须记录；（五）记录主要诊断或尚待证实的诊断；（六）处理记录的内容包括：1.必要的急诊检查项目；2.急诊处理意见或抢救措施；3.疾病涉及多科室的患者在病历记录中应有会诊意见或同时处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行；4.医疗性嘱咐；5.留观或住院的医嘱记录；6.病休意见；7.“若出现意外情况，请及时233、就医”。（七）医师签名或盖章。四、关于家属签字，遇到以下情况必须要求家属签字：（一）危重患者告病危与家属谈话后；（二）开检查单后拒绝做检查；（三）开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗；（四）患者死亡，动员家属做尸体解剖，告知其相关事宜后。五、关于抢救患者记录：重危患者抢救应及时做好相关记录，如果因当时情况危急，无法及时记录，应在抢救结束后六小时内补记，并写明补记时间。急救患者启动绿色通道规定为保障急危重伤患者抢救工作顺利进行现制定公利医院“急诊绿色通道”有关规定，具体内容如下：一、凡遇心肺脑复苏、严重中毒、多发伤、休克、心衰、呼衰、电击伤、溺水等生命体征不稳定的抢救患者应直接进入“急诊绿色通234、道”先行抢救，可在不影响抢救的前提下再补办挂号、收费等手续。二、急诊绿色通道应设醒目标示和/或制作专用标牌，对进入急诊绿色通道的伤患者在取药、检查及收费时应给予最优先的照顾。三、对进入急诊绿色通道的患者送检查时，应有专人陪同。四、一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。五、涉及多科和重大的抢救由急诊科医师和急诊护士长组织、协调相关科室参加抢救。六、遇有批量伤患者、严重多发伤、复合伤等情况时，应按“急诊绿色通道”工作要求开展抢救，并立即通知有关职能部门。七、急诊抢救室护士应保持警惕，对进入“急诊绿色通道”的伤患者应尽快做好抢救准备工作，立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医师，并及时给予235、必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸及开放静脉通道等。八、急诊医生应立即对进入“急诊绿色通道”伤患者接诊，抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师；上级医师应及时赶到，迅速参加抢救工作。九、当班医生在抢救患者，诊察室无接诊医生时对后续急诊患者预检护士应酌情报告有关部门，尽快另行安排医生接诊。十、做好记录，按规定及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间和签名。十一、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时补记于病历上，并补开处方。十二、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便抢236、救结束后统计与查对，避免医疗差错。十三、抢救室一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。抢救室抢救物品原则不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后归放原处，清理补充。十四、伤患者经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊室应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。急诊成批伤及危重患者处理流程一、接诊护士接诊急诊成批外伤及危重患者后应立即报告急诊外科二班及急诊科值班主任，同时根据病情严重程度分诊并标记（红、黄、绿、黑）。二、急诊外科二班医师决定是否拉响全院抢救铃：病情轻、病员少，由急诊科诊治；病情重和/或病员多，拉响全院急救237、铃，同时报告保卫科、护理部、总值班、医教科、院办、分管院长，急诊外科主任或急诊科值班主任任现场指挥。三、红色病员进入抢救室，由急诊外科二班、专科主治以上医师负责诊治，实行首诊负责制，完成病史及抢救等记录，直至病员离开抢救室。若需专科会诊或协助诊治，请现场指挥协调。1位或多位医师抢救1个病员。四、黄色病员进入急诊诊室，由急诊外科医师、专科住院总或主治医师负责诊治，1位医师负责1-2个病员。五、绿色病员进入急诊大厅，由专科住院医师负责诊治，1位医师负责1-3个病员。六、所有病员检查如CT、X线等，均须由负责诊治的医师陪同。七、职能部门帮助科室之间联系、协调，保卫科帮助维持秩序。八、对诊断不明但病情238、较重的病员，现场指挥有权指定专科收治。九、病员处理完毕后，负责诊治的医师将病卡及检查单、治疗单等需收费的项目交至预检台。附：急救危重病人预检分诊要点急诊就诊病人的检查评估1.快速的初步评估（ABBCSS）A（Airway）：气道。气道是否通畅，口腔内有无异物及大量分泌物，有无舌后缀。B（Breathing）：呼吸。呼吸动度和频率，胸壁有无伤口及挤压痛。B（Blood）：出血。体表有无出血及部位。C（circulation）：循环。脉搏是否存在、频率、节律和强弱。S（sensation）：感知觉：患者对问话的反应状态，疼痛刺激试验。S（spine）：脊髓。患者受伤的情况及四肢的运动。2.全面的检239、查与评估（CRSHPLAN方法）C（cardiac）心脏、R（respiratory）呼吸、S（spine）脊髓、H（head）头部、P（pelvis）肾脏、L（limb）四肢、A（arteries）动脉、N（nerves）神经3.最后的检查及再评估重新测定血压、脉搏、呼吸、体温，尽可能再证实发现的阳性体征，周期性（数分钟至数小时）重复检查与病情有关的阳性体征。一定不要把注意力仅放在明显的阳性体征或伤势上。成批伤的优先分类与紧急处理为了使有限的医疗作用得到最大程度的发挥，使危重急诊病人得到最优先的救治。方便抢救、及时转送和清点病人，采用颜色标记分类编号。落实首诊负责制，记录接诊或抢救处理医师姓240、名及病人去向。红色I类，危重。危及生命及肢体的危重病人。随时有死亡的可能，需要第一优先处理。黄色II类，重症。需要尽快接受治疗，但在短时间内可暂不处理，不危及生命，第二优先处理。绿色III类，非重症病人。病人需要检查与治疗，但不是关键因素。黑色IV类，死亡病人。急诊内科患者入院流程为提高急诊患者诊治质量，解决内科急诊患者，尤其是急、重、危、诊断不明患者的收住病房问题，改变内科留观患者周转慢的现状，缓解内科急诊的压力，经大内科、医教科、院部共同讨论后决定：一、急诊内科患者收入病房，系指病情危急、复杂、迫切需要收入病房作进一步诊断和治疗的患者。二、内科各病区如有空床，应优先收治急诊患者，再考虑收预241、约登记患者。三、急诊科二班必须每天巡视急诊，遇留观3天以上的患者，根据病情需要，应提出集体处理办法：（一）与内科值班主任协商收住院；（二）继续暂观；（三）收留观病区；（四）建议回家或转地段医院。四、每天上午9：3010：30，内科住院总应主动与急诊科协商，收治需入院治疗的急诊患者。五、内科住院总应掌握当天各病区的空床情况，有权收治急诊患者到内科各病区，各病区必须积极配合、无条件收治。六、为保证急诊患者能及时收入病房，避免急诊患者和门诊预约患者入院发生矛盾，每天上午11：00前，内科各病区如有空床，入院处优先办理急诊入院，各科室应当配合入院处做好该项工作。七、内科住院总与急诊科主任在收治急诊患者242、有分歧时，由门诊部（白天）或行政总值班室（双休日、夜间）协调解决，并有最终决定权。八、在收治急诊患者的具体过程中，内科住院总必须做好急诊和各病区的协调工作，解决一些具体问题（如配合病房医生做好患者或家属的思想工作、知道协助做好相关诊疗工作等），避免医疗纠纷、差错或事故的发生。九、急诊患者收治病房，内科住院总应掌握入院指征，并承担相应责任。ICU工作制度一、医师准入制度（一）ICU医师要求身体健康、基础知识扎实、具有良好的职业道德、较强的责任感和无私的奉献精神。（二）具有高等院校本科及以上学历，并经过住院医师培训2年以上，取得医师资格者。（三）接受高级心肺复苏训练，并考核合格者。（四）主治以上医243、师经过ICU专业培训，并有结业证书者。（五）具有资格的医师经ICU考核小组面试合格者，方能担任ICU医师，独立管理危重病人的工作。（六）轮转医师、进修医师只能在ICU本科医生指导下进行治疗工作。二、岗位责任制ICU各级工作人员必须坚守工作岗位、不迟到、不早退、不脱岗、不做工作以外的事情，各级医护人员必须认真履行自己的职责。（一）ICU住院医师岗位职责1.在科主任及主治医师指导下，负责ICU内一定数量病人的医疗工作。2.对病员进行检查、诊断治疗、开写医嘱并检查其执行情况。3.书写病历；新入院病人的病历应在入院24小时内完成；及时检查和修改实习医师的病程记录，并负责病员住院期间的病程记录；及时完成244、出院小结的书写。4.向上级医师及时报告诊断治疗上的困难及病情变化，提出转科或出院意见。5.参加科内查房，经常巡视病房，及时发现病员的病情变化，下班前做好床边交接班工作，同时书写书面交班。6.严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错及事故发生。7.积极开展新技术和新疗法，参加科研工作，及时总结经验。8.承担实习生实习带教任务。（二）ICU主治医师岗位职责1.在科主任及主任医师指导下，负责ICU一定范围内医疗，教学，科研，预防工作。2.按时查房：具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3.及时掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时应及时处理，并向科主任汇报。4.245、参加值班、会诊工作。5.及时检查和修改下级医师书写的医疗文件。6.严格执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本组医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房工作。7.组织本组医师学习和应用国内先进科学技术，开展新技术新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8.担任临床教学，指导进修、实习医师的工作。（三）ICU正（副）主任医师岗位职责1.在科主任领导下指导ICU医疗、教学、科研、技术培养及理论工作。2.承担三班值班工作。3.定期查房（每周至少一次大查房），指导主治医师及住院医师各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。4.有疑难危重病人抢救时，必须随叫随到，亲自参加并指导下级医师的工246、作并解决问题。5.承担下级医师、进修生、实习生教学任务，每季度至少一次教学讲座。6.不断开展新技术，提高医疗质量。7.定期参加门诊工作。8.承担全院疑难、危重病人的讨论及会诊工作。9.结合临床开展科研工作。（四）早班医师职责1.负责早班期间（:30-15:30）病人开出医嘱、化验单，实施医疗操作，记录病程录及新病人收治，完成医嘱、住院病史，首次病程录、上级医师第一次查房录；转科病人完成医嘱及转出科录、转入科录以及上级医师查房记录，注意提醒上级医师完成病程录中签字。2.早班医生11点吃饭，半小时内回病房，值班医师在此期间留守，回病房后早班医生负责中午病房工作。3.危重病人及新病人必须按时完成病程247、记录（上午、下午各一次），病情变化随时记录，并与值班医生协调工作。4.所收新病人及危重病人必须书面交班，必要时床边交班。5.巡视病房四次，如有病情变化，及时做好病程记录，若无特殊，交班前记一次生命体征。6.按医院规定完成住院医师职责。（五）一值班医师职责1.实行二十四小时住院医师值班制，完成住院病史、首次病程录及上级医师第一次查房，完成医嘱及转入转出科记录，病人的抢救治疗，同时负责下午3：30以后收治病人和病史完成。2.全面了解病人情况，下午接待家属（:-：00），向上级医师及时报告诊断及治疗上的困难，以及病人病情变化，提出治疗意见；危重病人随时观察抢救，下午分析化验报告，当日未见报告及时向有248、关部门查询，急诊报告随时查询。3.下班前写好交班、危重病人病程录。4.值班医生中午可在病房休息至3：30，若在此之前病房中有重病人抢救，需随叫随到。5.每天巡视病房至少6次，做好整个病区危重病人的病程记录。危重病人连续三天主任（副主任）查房记录，（诊断、鉴别诊断、当前主要矛盾、解决办法、注意事项）6.完成各种本子记录：出入院登记、呼吸机、深静脉穿刺、各种传报等。7.保持值班室及办公室整洁、卫生，每星期更换被服。（六）二班医师职责1.在科主任及主任医师指导下，负责监护病房医疗、教学、科研、预防工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。每天至少巡视2次以上。3.掌握病249、员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题及时处理，并向上级医师汇报。4.主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的病例，决定病员出院，审签出院的病例，下班前做好交班。5.认真执行规则制度和技术操作常规。经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，帮助护士搞好病房管理。6.与住院医生一起接待家属、交待病情及预后。7.下班前查房新病人、重病人。8.按医院规定完成临床主治医师职责。三、交接班制度（一）每天早晨全体医务人员必须参加晨间交班会。（二）各班医生必须在床边进行交接班，交接内容包括病人的诊断、处理、存在问题及可能出现的情况。（三）重点病人必须有书面交班报告。（四）术250、后病人进入ICU后，麻醉师、手术医师必须把术中情况、手术方式及处理情况、注意事项交代清楚，方可离开。四、查房制度（一）管床医师每天早晚要各查房一次，并坚持节假日查房。（二）主治医师每天查房一次，指导住院医师诊断及治疗。（三）主任每天早晨小查房以外，每周大查房一次，要求全体医师参加，全面检查本周的医疗质量，提出问题，制定出进一步治疗计划。（四）对危重病人，主治及主任医师及时查房。五、执行医嘱制度ICU各种治疗措施，必须由医生下达医嘱，然后由护士执行。在执行医嘱之前，必须“三查”、“七对”，原则上不执行口头医嘱，若抢救时下达的口头医嘱，护士对药名、剂量、途径复述一遍，医生核对药物后方可执行，然后及251、时补写医嘱，护士不能擅自更改医嘱，若有疑问必须询问医生。六、病案书写制度（一）新收入ICU病人，值班医师必须书写首次入院录及下达医嘱处理病人，大病历由管床医师24小时内完成。（二）术后转入ICU病人，术者必须书写术后记录，术后第一次医嘱应由手术医师下达，以后由ICU医师下达；转入科医师必须完成转入之前各医疗文书的书写。（三）重点病人每班至少有一次病程记录，其内容包括生命体征、专科情况、各种辅助检查结果及处理意见情况、上级医师及各级领导查房意见、会诊及讨论结果，若病人有病情变化随时记录病程。七、会诊制度及讨论制度（一）对疑难危重病人，病情复杂、诊断不明或治疗效果不好，组织全科医师讨论，共同制定处252、理措施。（二）若ICU医师不能单独处理或专科性很强的病人，应及时请有关专业专科医师会诊。（三）对每一个死亡病人，必须对其诊断、死因及处理经过进行认真讨论，从中吸收经验和教训。八、向病人家属介绍病情制度及探视制度为了防止交叉感染及制造一个安静的环境，只允许家属在16:30-17:00探视。并由本院一线或二线医师向病人家属简要的介绍病情，并耐心的回答病人家属提出的问题，接受病人家属提供的手纸、毛巾等日用品，介绍病情时，原则上只讲主要情况，不要将过细情节，不讲过头话，前后医生介绍情况一致。病情恶化，需要抢救或需特殊检查及治疗时，应随时找家属谈话，讲明病情，必要时请家属签字。九、ICU合理使用抗生素制253、度（一）诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物,有真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、,支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，危重患者在未获知病原菌及药物敏感试验结果前，可根据患者的发病情况，发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药物治疗方案254、综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订：1、根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、按各种抗菌药物的治疗剂量范围内给药，治疗重症感染和抗菌药不易达到的部位感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。3、给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始应予以静脉给药，确保疗效；病情好转，能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免4、为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖255、苷类等可一日给药一次（重症感染除外）。5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征，仅下列情况有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）病原菌易对某些抗菌药物产生的耐药性感染，如结核病、深部真菌256、病。（5）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。（五）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。（六）外科根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（七）肾功能减退者根据感染的严重程度、病原菌的种类及药敏试验结果等选用无肾毒性的或肾毒性低的抗菌药物。尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（八）肝功能减退者应避免使用主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢并可导致毒性反应发生药物，257、如氯霉素、利福霉素、红霉素酯化物等。（九）老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常剂量的1/21/3。老年患者宜选用毒性低并且具杀菌作用的抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确指征时在严密观察下慎用，同时进行药物浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。十、ICU呼吸机使用制度（一）ICU呼吸机必须由经过呼吸机训练的医护人员操作，并进行登记。（二）医生根据病人病情决定是否有应用呼吸机指征及禁忌症。（三）如病人有机械通气的指征，又同时存在可纠正禁忌症，机械通气前必须进行相258、应处理。（四）医生决定病人应用机械通气后，应开具相应的医嘱，护士作好相应准备工作（包括连接电源、气源、连接呼吸机管路及湿化器等）。（五）如为有创通气应立即建立人工气道（气管插管或气管切开）。（六）医生根据病情选择通气模式，调节通气参数（包括呼吸频率、潮气量、吸/呼比、吸入氧浓度、呼吸末正压、支持压力等及各参数报警上下限等），应用模拟肺，检查呼吸机运行是否正常。（七）如正常连接病人进行机械通气，并密切观察病人生命体征情况，（八）根据血气分析结果，调节呼吸机各参数，以后根据病情监测血气分析，机械通气过程注意气道护理及营养支持。（九）如病人原发病控制，内环境稳定，生命体征稳定，符合脱机标准，考虑脱机259、。（十）医生根据病情选择脱机模式，脱机时间，脱机期内密切监测生命体征及血气变化。（十一）脱机后半小时复查血气，血气正常考虑拔管，如果为气管切开，经堵管后观察24小时再行拔管。1、脱机原则上在白天进行，晚上10点钟后不考虑脱机。2、脱机后呼吸机进行消毒处理备用。十一、仪器保管制度（一）ICU各种精密仪器，必须指定专人保管。（二）各种抢救仪器必须保持备用状态。如除颤器及时充电等。（三）定期检查和保养，如有问题，及时通知设备科维修。（四）各种消耗品必须备足，以便各种类型的抢救。（五）各种仪器必须由经过训练的医护人员操作，进修人员及实习生必须在指导老师指导下操作，以避免损坏仪器及影响病人治疗。（六）仪260、器不用时，用干擦布擦净，并用罩罩住，避免应用湿布及腐蚀性溶剂擦洗。（七）ICU各种仪器一律不外借。十二、消毒隔离制度（一）ICU病区划分清洁区和半清洁区，工作人员进入病区应更换制服、鞋子，戴口罩、帽子，严禁非工作人员进入。（二）室内空气经层流净化。（三）每床单在收新病人之前必须进行消毒处理。（四）每日应用1000ppm有效氯液体湿式拖地24次。（五）墙体、天花板应保持干净清洁，每半月应用500ppm有效氯液体擦洗1次；门窗、柜、床、桌、台每日应用500ppm有效氯液体擦洗，各室各类擦布分开使用，分类放置。（六）严格执行无菌操作规程。（七）具有强传染性及多重耐药株的感染者应严格隔离。（八）ICU261、室内温度应为25，湿度为60%。十三、ICU医院感染控制方案ICU医院感染控制的关键是制定和严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，定期对各环节进行监测和监督，分析监测结果，制定出相应控制措施。（一）环境污染的控制与消毒1、ICU病区划分清洁区和半清洁区，工作人员进入病区应更换制服、鞋子，戴口罩、帽子，严禁非工作人员进入。2、监护室应与外界隔离，室内空气经层流净化。3、每床单在收治新病人之前必须进行消毒处理。4、每日应用1000ppm有效氯液体湿式拖地24次。5、墙体、天花板应保持干净清洁，每半月应用500ppm有效氯液体擦洗1次。门窗、柜、床、桌、台每日应用500ppm有效氯液体擦洗，各室各类擦262、布分开使用，分类放置。6、设足够的非手触式洗手设备和速干型手消毒剂及设备.（二）导管感染预防1、放置各种导管时应严格执行无菌操作规程。2、导管皮肤出口处，每日应用75%碘酊涂擦，更换消毒纱布，如怀疑感染，应立即做细菌培养及药敏试验，并立即拔除导管。3、如病情允许应尽早拔除导管，若需长期留置应及时更换，静脉输液管要求72小时更换；静脉营养输液管要求24小时更换；周围静脉导管23天更换；周围动脉导管4天更换；肺动脉导管5天更换；冲洗装置96小时更换一次。胸导管及纵隔引流管不宜超过一周；气管切开套管定时更换及消毒。4、导尿管应接无菌密封引流袋，并低于膀胱位置，保持管道畅通，若无堵塞，禁止冲洗。（三）263、交叉感染控制1、医护人员接触病人前后应用液体肥皂洗手。2、采用一次性医疗用品，用后丢弃。3、危重病人，尤其感染病人应专人护理。4、当接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套，事后丢弃手套及时洗手。5、有化脓性感染、肝炎、呼吸道感染的医护人员，暂离工作岗位。（四）医源性肺炎的防治1、接触病人及使用呼吸治疗器械前后应洗手。2、气管内吸痰时应带口罩、手套，应用一次性吸痰管，用后丢弃。3、如病情允许，宜尽早拔除气管内插管、气管切开套管、鼻胃管。4、应用无菌液体进行雾化及湿化气道。5、头抬高3050，定时翻身、拍背助咳。6、如病情允许宜尽早撤离呼吸机。7、呼吸管道每48小时更换一次，最好使用一次性管道。8、264、呼吸球囊专人使用，用毕后消毒处理。9、冲洗气道应用无菌生理盐水。10、雾化吸入器、贮液瓶及管道24小时更换一次。11、具有强传染性及多重耐药菌株的呼吸道感染者应严格隔离。12、如怀疑感染，及时做细菌培养、药敏试验，选择敏感抗生素治疗。（五）合理使用抗生素1、病毒感染或病因不明发热、无细菌感染的征象，不宜使用抗生素。2、对病情严重或细菌感染不能排除者，针对性选用抗生素，抗生素的选择最好根据药敏试验。3、联合使用抗生素应严格适应性。4、预防使用抗生素应严格掌握指征，且疗程不宜过长。十四、ICU质量管理与改进制度（一）建立由ICU主任、护士长、住院总及业务骨干组成的质控小组。（二）定时检查医疗质量及265、收集反映医疗质量的各项指标。（三）检查内容：病区管理、分级护理、消毒隔离、抢救物品、护理书写、病史书写、三级查房、合理用药、合理检查、疾病的诊断与鉴别诊断、治疗方案、疗效与转归、院感控制等。（四）质控小组每月召开一次质控会议，分析检查结果，找出医疗缺陷及原因，提出改进措施。（五）将督查结果及改进措施在每月第一周晨会上向全体医护人员公布，并组织实施。（六）执行下一轮医疗质量检查。十五、ICU与相关科室关系（一）危重病人转入和收入ICU必须符合ICU收治标准。病情一旦稳定，必须转出ICU。（二）病人收入与转出应由ICU医师根据病情决定。（三）危重病人转入ICU后，ICU医生与原病房医生保持联系，共266、同协商处理意见。（四）病人的一切处理，原则上应按ICU医师下达医嘱执行，若处理意见与原病房医师有冲突，应协商解决。（五）重大手术术后需转入ICU时，必须事先与ICU医师联系，以便作好准备工作。十六、ICU收住程序、收住原则、收住标准及转出指征、非ICU收住指征、ICU转出程序详见ICU收住、转出患者工作制度。十七、ICU登记制度（一）凡进出ICU的病人一律实行登记制度。（二）登记工作白班由主班护士，夜班由值班护士执行。（三）登记内容包括入院日期、床号、姓名、性别、年龄、职业、门诊号、住院号、入院时诊断、出院时诊断、住院天数、治疗结果、呼吸机使用时间、收住医师、病人来源情况、病人来源科室、转向科267、室、输血输液情况、药物反应情况及住址等。（四）登记要求字迹清楚。ICU收住、转出患者工作制度一、ICU收住患者工作流程：（一）各专科、急诊科医师或麻醉师通知ICU医师并开具会诊单（适用于前两者）。（二）ICU主治以上医师（含住院总）会诊,认为有收住指征。（三）ICU医师通知ICU护士组长安排床位。（四）专科、急诊科或手术室护士与ICU护士电话联系，通知需做哪些准备工作。（五）准备完毕，ICU护士通知相关科室可以转送患者。（六）专科医师或麻醉师及护士等护送患者至ICU，并行交接班及签名。二、ICU收住患者原则（一）收入ICU患者必须符合收治标准。（二）按照病情优先顺序：病情重者优先收入一级：病情268、危重，生命体征不稳定需要加强监护和治疗。二级：病情较重，需要密切观察，治疗方案无特殊。三级：住院时临床情况尚稳定，但基础差或伴随基础疾病，一定条件下可转为危重病，且康复的可能性小，但可从ICU监护中得到益处。四级：患者不符合入住ICU标准但院内无其他场所可提供所需的治疗护理。（三）按照联系的时间顺序：先联系者优先。（四）按照患者场所：病房优于手术室、手术室优于急诊室。（五）以上情况有冲突时，请医教科协调解决。三、ICU收住标准及转出指征（参照上海市ICU质控标准）（一）ICU收治范围及转出指征患者因急性脏器功能不全，或有症状表明即将发生脏器功能不全而可能危及生命，需要应用特殊的医疗监护仪器施行269、系统监护，并需医护人员提供不间断的医疗救治者，可收入ICU（不可逆病变或终末期患者不属ICU收治范围）。凡需收入及转出ICU的患者，均需经ICU主治医师以上医师（含主治医师）决定。ICU收治病种的范围主要是：1.心跳呼吸骤停收入指征：不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停经心肺复苏抢救成功后，均应收入ICU继续进行监护与治疗（不包括病程晚期的心脏停搏及暂不能搬动者）。转出指征：生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测，也不需要进行机械通气治疗。2.各种类型休克收入指征：（1）.有下列休克的基本临床表现;收缩压低于10.7kPa（80mmHg）或较原收缩压降低4kPa（30mmH270、g）以上，并伴有下列二项：a意识障碍；b皮肤湿冷；c尿量减少，24h尿量400ml或17ml/h；d代谢性酸中毒。（2）.各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等）经扩容及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳者。转出指征：休克纠正，无继发性损伤存在，病情基本控制。3.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）。收入指征：1.存在引起ALI/ARDS急性因素。2.临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作。3.血气分析有下列任何一项异常者：pH值7.30；Pa026.66kPa（50mmHg）；SP0290%。4.慢性呼吸功能失代偿，需开放气道机械通气者。转出指征：呼吸困难、紫271、绀及血气分析均有明显改善，不再需要机械通气治疗。4.重症哮喘转入指征：哮喘持续发作导致二氧化碳潴留和低氧血症，Pa0250mmHg。转出指征：二氧化碳潴留和低氧血症纠正，稳定24小时。5.急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）（1）急性冠脉综合征收入指征：具有下列情况之一者：1.临床诊断为不稳定型心绞痛；2.可疑急性心肌梗塞（心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化）；3.确诊为急性心肌梗塞。转出指征：1.不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。2.急性心肌梗塞症状明显改善，无心功能不全及心律失常等并发症，不再需要心脏及血流动力学监测。（2）不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞收入指272、征：具有下列情况之一者：1.临床诊断为不稳定型心绞痛；2.可疑急性心肌梗塞（心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化）；3.确诊为急性心肌梗塞。转出指征：1.不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。2.急性心肌梗塞症状明显改善，无心功能不全及心律失常等并发症，不再需要心脏及血流动力学监测。6.心功能衰竭收入指征：具有下列情况之一者：1.急性左心功能不全；2.急性左心功能衰竭肺水肿；3.心源性休克（泵衰竭）；4.急性心包填塞（心脏压塞）。转出指征：左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制，不再需要进行心脏及血流动力学监测。7.心律失常收入指征：临床上有症状伴/或有严重血流动力学改变的273、快速心律失常或慢性心律失常。对频发室性或房性早搏是否收入ICU，应请示主治医师以上医师（含主治医师）决定。转出指征：心律失常基本控制。8.高血压危象收入指征：收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，剧烈头痛和/或伴恶心、呕吐。转出指征：血压控制正常或收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，症状消失。9.肾功能不全或肾衰收入指征：有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：1.24小时尿量400ml或6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；3.血肌酐、尿素氮急剧增高。转出指征:1.尿量增多，血钾、肌酐、尿素氮等有关实验指标逐日下降或趋于正常，高血钾所致严重心律失常基本控制。274、2.经监护治疗而病情发展需长期透析治疗。10.重症胰腺炎收入指征：（1）有暴饮暴食、腹部外伤或胆道系统疾病史。（2）临床诊断符合急性胰腺炎。（3）伴有以下一条表现者：有剧烈和弥漫的腹痛或休克表现。高热、腹胀，全身中毒症状明显。腹腔穿刺液为血性液体或酱油色液体，穿刺液淀粉酶升高。升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清钙磷浓度下降。B超提示胰周渗出、胸腔积液、腹腔积液、肠腔积液积气。CT提示胰腺肿大、边界模糊，胰腺实质密度不均匀。急性器官功能不全或衰竭。转出指征：胰腺炎症控制，坏死感染组织吸收、局限，器官功能恢复，生命体征稳定。11.大出血收入指征：（1）出血性疾病引起的严重急性出血并发症：如消化275、道、呼吸道、泌尿道或颅内出血等。（2）上消化道出血：突发大量呕血或出现低血压（收缩压80mmHg），面色苍白、皮肤湿冷等休克表现者。（3）咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状。（4）产科出血合并失血性休克，经抢救生命体征未稳定，或出血原因未完全控制者。（5）各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。转出指征:出血基本控制，经观察2472小时，生命体征稳定，无严重早期并发症。12.严重创伤、多发伤。收入指征:严重创伤、多发伤，伤后24小时内出现下列情况之一者：（1）严重创伤合并创伤性休克，收缩压107kPa（80mmHg）；（2）有窒息史，呼吸异常，需开放气道或行机械通276、气治疗；（3）有心脏骤停者；（4）格拉斯哥昏迷记分（GCS）6.0mmol/L，有EKG变化，如窦房或窦室阻滞、T波高尖、QRS波增宽、室性纤颤，心搏骤停。转出指征：血清钾5.5mmol/L，EKG上述变化消失。（2）低钾血症收入指征：血清钾145mmol/L，伴烦躁、谵妄或昏迷。转出指征：血清钠接近正常，上述症状改善或消失。（4）低钠血症收入指征：血清钠15mmol/L）、容量不足征象或伴有休克。代谢性酸中毒，尿酮体阳性；意识改变，高钠高氯血症。转出指征：血糖控制正常，意识恢复，水电、酸碱失衡恢复正常，生命体征稳定。17.急性中毒收入指征：有毒物品接触史，出现下列各系统症状体征之一：（1）神277、经系统：昏迷，谵妄，惊厥，瘫痪。（2）呼吸系统：呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者，急性肺水肿，急性呼吸衰竭。（3）循环系统：各种严重心律失常；心跳骤停；休克，心肌损伤。（4）泌尿系统：急性肾功能衰竭：少尿甚至无尿。（5）血液系统：严重溶血性贫血、急性粒细胞缺乏、严重出血。转出指征：症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器的各种严重并发症基本得到控制。18.溺水、中暑、电击伤（1）溺水收入指征：具有下列情况之一者：凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。需开放气道机械通气。循环衰竭、严重心律失常。因脑缺氧、脑水肿出现抽搐。转出指征：意识恢复、机械通气撤除，血压稳定，严重心律失常消失，观察2448小时。（278、2）中暑收入指征：重度中暑，伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一项者。转出指征：体温降至38以下，临床症状基本控制。（3）电击（含雷击伤）收入指征：具有下列情况之一者：电击伤后出现心跳、呼吸骤停。电击伤后出现严重心律失常。需在ICU内观察防治各种并发症。转出指征:意识恢复，严重心律失常消失，观察2448小时。19.MODS/MOF收入指征：（1）存在引起MODS/MOF的急性病理因素，生命体征不稳定。（2）病理因素打击24小时后出现2个以上脏器急性功能不全或衰竭。（3）疾病终末期患者或慢性、不可逆性脏器功能衰竭患者不收入ICU。转出指征：病理因素得到控制，脏器功能恢复，生命体征稳定279、48小时。20.其他急性因素引起的生命体征不稳定患者。（二）非ICU收住指征1.确认脑死亡者（中国脑死亡法颁布后）；2.拒绝生命支持疗法的患者。四、ICU转出流程（一）ICU主治医师确认可以转出；（二）ICU医师开具医嘱；（三）床边护士通知护理组长联系床位；（四）床位联系妥当后，通知相关科室护士作好接患者准备；（五）通知家属；（六）ICU护士转送患者至相应病室，并行交接班及签字。ICU收治患者流程ICU床位应急调配流程一、如急危重病人须进入ICU监护及抢救，遇ICU床位已满时，由医教科或总值班与相关科室协调，将ICU内病情相对较轻的病人，转入相关科室继续治疗，以便让出床位，同时与转出家属做好沟通工作。二、若无可转出的病人时，急危重病人由医教科总值班协调收入相关科室重病室治疗，或收入急诊病房监护室治疗。