1、 医院员工基本行为及重大事故处理管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度1一、 基本行为规范6二、 管理人员行为规范6三、 员工行为规范74. 按规定着装，衣着整洁，胸卡佩戴端正，仪表仪容端庄。78. 加强修养，严于律己，以身作则，自尊、自爱、自强、自重。710. 爱护仪器设备和一切公共财物，不准将公共财物占为己有。8四、 仪表礼仪规范8五、 文明礼貌用语8（一） 文明礼貌十字用语8（二） 常用文明礼貌用语81. 见面语82. 问候语93. 接待语94. 征询语95. 感谢语96. 致歉语97. 应答2、语98. 告别语99. 忌用语9（三） 与患者交谈时的注意事项102. 严禁在语言中涉及患者家庭或者个人隐私的内容。106. 语言要做到“四性”：即礼貌性、解释性、安慰性、保护性。10劳动纪律及考勤管理规定12一、考勤管理的规定12（一）工作时间：12（二） 原则：12（三） 考勤管理：12二、劳动纪律的规定12三、劳动纪律的督查13四、请假的规定13（一）假期类别13（二）请假规定14五、处罚规定143、其它处罚规定：15一、院务会161.院务会由院长主持，一般每周一次。16二、院周会162.院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。16三、科主任例会16五、门诊例会16六、医院工作3、信息发布会172.信息发布会由院办准备。17二、其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。18群众来信来访工作制度19一、组织领导23二、建立处置小组23（一）医疗重大事件处置小组：23（二）一般（重大突发）重大事件处置小组：23三、重大事件分类23（一）医疗重大事件23（二）一般重大事件2411.集体性活动：运动会、文艺汇演、各种庆典、年终总结会等。25（三）重大突发事件25三、处置程序25四、违规责任26一、设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。262.公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范；27一、公文的签收、登记、分办、送批27二、公文的传阅、承办、催办28三、公文的拟稿4、审核、签发、会签291.各部门职责范围内的工作需发文，原则上应由各部门拟稿。29四、发文的缮印、校对、印发293.打印校对文稿，打字员和校对人均应在发稿纸上签上姓名。30二、记载的内容：314.科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。316.购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。31一、借阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。33三、经常检查档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。35五、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。36三、会计档案的存放要做到有专橱，科学管理，查找方便。37六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。45、0九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。40一、使用调度管理41二、驾驶人员管理42三、油耗费用管理43四、保养维修管理43五、交通事故处理44六、驾驶员奖惩规定44信息收集、储存、处理制度451.劳动人事统计472.医疗统计473.教学统计474.设备与物资统计475.基本建设统计486.财务统计48一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。48一、目的51二、适用范围51三、职责52四、工作程序521.日常管理522.病案供应533.病案编目534.病案交接535.病案借阅546.病历质量控制54五、不合格的控制551.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。553.病历书写6、质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。55一、目的55二、适用范围56三、职责56四、工作程序56五、不合格的控制572.每天的出入院人数相互间是有时间逻辑关系的，应每天检查。57第一章 总 则57第二章 奖 励58第三章 行政处分591信息不畅通，医院提供的信息设施设备不能正常运行的。613提供虚假信息的。61（五）违反财务管理规定62（六）违反后勤保障管理规定62（八）在医院分配房屋、使用房屋、调整房屋中强占房屋的。62（十二）违反医疗质量管理规定63（十三）违反医疗技术管理规定63（十四）违反门诊急诊工作质量管理规定63（十五）违反重症监护质量管理规定642不严格执行患者入出重症监7、护病房标准的。64（十六）违反检验质量管理规定64（十七）违反医学影像质量管理规定64（十八）违反传染病管理规定65（十九）违反医院感染质量管理规定65（二十）违反病案质量管理规定65（二十一）违反护理质量管理规定6515不能提供清洁舒适、安静安全的休养环境的。66（二十二）违反药事质量管理规定664. 毒、麻、精神等药品的使用和管理没按规定执行的。67富强、民主、文明、和谐68自由、平等、公正、法治68爱国、敬业、诚信、友善68关于加强医疗卫生行风建设“九不准”70 公司从业人员行为规范一、 基本行为规范1. 以人为本，践行宗旨。2. 遵纪守法，依法执业。3. 救死扶伤，关爱生命。4. 优质8、服务，医患和谐。5. 廉洁自律，恪守医德。6. 严谨求实，精益求精。7. 爱岗敬业，团结协作。8. 乐于奉献，热心公益。二、 管理人员行为规范1. 认真贯彻执行党和国家制定的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。2. 认真履行管理职责。加强学习，提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。3. 坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序。严格落实医疗机构各项内控制度，加强财务管理，合理调配资源，遵守国家采购政策。4. 遵循公平、公正、公开原则，严格人事招录、评审、聘9、任制度。尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度。5. 加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。6. 恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。三、 员工行为规范1. 医院员工应以救死扶伤、防病治病为己任，树立“爱院、爱岗、爱患者”的敬业精神，严格遵守所从事本行业岗位行为规范，全心全意为患者服务。2. 遵守医院各项规章制度，令行禁止，顾全大局，自觉维护医院工作秩序。3. 遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不擅自离岗、窜岗，上班时间不办私事。4. 按规定着装，衣着整洁，胸卡佩戴端正，仪表仪容端庄。5. 严格执行保护性医疗制度，热情接待患者，主动关心患者，做10、到细心、精心、虚心、耐心，让患者放心。6. 热爱本职工作，忠于职守。诊治疾病认真负责，尊重科学，实事求是，不弄虚作假。与时俱进、精益求精。7. 发挥集体智慧，发扬团队精神，维护团队荣誉。科室之间、同志之间应团结协作，互学互帮，相互尊重，相互支持，不贬低别人，不议论他人的是非。8. 加强修养，严于律己，以身作则，自尊、自爱、自强、自重。9. 遵纪守法，廉洁奉公。不以职权谋私利，不准向患者索要红包礼物，谢绝患者请吃和馈赠，不准收受回扣，不准私自将患者介绍家中诊治，不准私自将患者介绍到其他医疗机构收受介绍费。10. 爱护仪器设备和一切公共财物，不准将公共财物占为己有。四、 仪表礼仪规范1. 上班前认11、真检查自身仪表仪容是否符合规范要求。工作服干净、整洁挺括，内衣着装平整、洁净、合体。护士上岗应戴护士帽、穿护士鞋，医生根据需要戴工作帽。无菌技术操作人员，要严格按无菌操作要求穿戴。不准将工作服敞开不扣或将衣袖、裤角卷起。内衣下摆和衣袖不得超过工作服外缘，夏季不得穿短裤、拖鞋上班。2. 职工在工作时间，坐姿端正，站姿要直立。出入诊断室、病房步态要稳健，做到“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、开（关）门轻。3. 职工的发型要自然得体。男士短发前不遮额、侧不遮耳、后不及领；女士发长超肩部的，工作时应盘起或扎起。4. 禁止留长指甲，不使用气味浓烈的香水，不佩带明显的装饰物；女性不可着浓妆上岗。5. 离开12、工作岗位后，不得穿工作服装去食堂就餐或外出办事、逛商店等。6. 行政后勤人员着装要体现行业职业特点，着装端庄大方，以职业装为佳。五、 文明礼貌用语（一） 文明礼貌十字用语您好、请、谢谢、对不起、再见。（二） 常用文明礼貌用语1. 见面语您好！您找谁？您贵姓？2. 问候语您好、早安、午安、早上好！下午好！3. 接待语请进、请坐、请问、请讲、请稍等、请喝水。4. 征询语请问您有什么事吗？我能为您做什么吗？需要我帮您做什么吗？您还有别的事吗？请您协助好吗？5. 感谢语谢谢合作！谢谢帮助！谢谢支持！谢谢配合！谢谢理解！谢谢谅解！感谢您提出的宝贵意见！6. 致歉语打扰对方或向对方致歉：对不起、请原谅、很13、抱歉、请稍等、请多包涵。接受对方致谢致歉：别客气、不用谢、没关系、请不要放在心上。7. 应答语好、行、好的、可以、就这样、不用客气、没关系、这是我应该做的。8. 告别语您走好、再见！请慢走、祝您早日康复。9. 忌用语忌用使人感觉不尊重的命令式和无称谓的语句，使用侮辱人格、讽刺挖苦或者可能使人感到羞涩的语句，使用不耐烦、生硬、不负责任的推脱语句，使用含糊不清、容易增加疑虑的语句和容易引起误会的语句。（三） 与患者交谈时的注意事项1. 与患者交谈，要学会聆听，创造融洽的谈话氛围，把握谈话禁忌，用柔和的目光注视对方，面带微笑，并通过点头表示理解。2. 严禁在语言中涉及患者家庭或者个人隐私的内容。3.14、 严禁在患者面前说与病情无关的话，或者大声说笑，手舞足蹈，要尽量减少肢体语言。4. 不要随意打断患者的话题，如果患者讲话抓不住主题，应引导患者向自己需要了解的话题转变，不要说“够了，我知道了”之类的语言。5. 语言要做到“三宜三不宜”：即宜“曲”不宜“直”，宜“软”不宜“硬”，宜“热”不宜“冷”。6. 语言要做到“四性”：即礼貌性、解释性、安慰性、保护性。 XXXX医院管理有限公司制度 前 言 为进一步加强企业管理，充分调动发挥公司及下属医疗、养老机构员工的积极性和创造性，切实维护公司利益和保障员工的合法权益，规范公司全体员工的行为和职业道德。结合公司法、劳动法及医疗机构核心制度的相关规定，建15、立一套健全的管理制度，以促使公司从经验管理型模式向科学管理的模式转变。在运作规范化的企业组织中，体现其管理模式特性的是企业的管理制度。建立管理制度的目的是为了适应环境变化，调控企业行为，保证稳健、快速、健康运行，促进企业的发展壮大。公司要确立企业发展信念：凝聚力是企业得以持续发展的长久动力，作为一个XX的员工要时刻充满自信，对XX的未来充满必胜的信心，真正做到以公司的发展壮大为己任。公司的发展是双方面的，达到员工的个人事业追求与公司总体目标的真正融合，使公司整体得到可持续发展。创造员工与公司共同发展的平台，达到公司整体和员工个体的全面发展。把企业做大做强是最终目标。不是片面追求丰厚的收入，而是16、大家都有一个和谐的生活状态和工作环境，能实现自己的理想和价值，追求大众对XX品牌的认知、社会对我们的肯定。愿我们的员工融入XXXX医院管理有限公司的发展壮大，融入创建和谐社会的似锦前程！ 劳动纪律及考勤管理规定 为进一步加强医院管理，规范全体员工的日常行为，建立良好的工作秩序，培养良好的工作作风，进一步提高员工遵守劳动纪律的自觉性，现就加强劳动纪律、严格考勤制度的有关事项作如下规定：一、考勤管理的规定（一）工作时间：夏季(5月-9月)上午8：00-12：00，下午 14：00-18:00； 冬季（10月-次年4月）上午8：00-12：00，下午13：40-17:40。（二） 原则： 全体员工必17、须自觉遵守劳动纪律，按时上班、下班，不迟到，不早退。员工考勤实行指纹考勤和纸质考勤相结合的原则，强调时效，体现公平。（三） 考勤管理： 全体员工上、下班以指纹机打卡签到考勤，每天准确记录在档，每月考勤资料由办公室存档。各科室负责人对本科室员工实行纸质考勤，合理安排调休，保证本科室的正常运行，次月5日前将上月纸质考勤记录交办公室备案。特殊岗位由办公室及行政值班人员核查考勤。考勤管理出现问题要及时督促整改，存在严重问题要追究相关人员的责任。二、劳动纪律的规定全体员工必须自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，履行岗位职责。工作人员必须正点上下班，着装整齐，挂牌上岗，不迟到、不早退（正常工作时间无故离岗者视18、为早退）、不旷工（工作人员迟到、早退超过 60 分钟按旷工半天处理）、不脱岗。工作期间，严禁擅离职守；严禁做与工作无关的事；严禁班前或上班时间饮酒；严禁在院内抽烟； 严禁无正当理由不参加医院各种会议、学习（培训）等；严禁不按规定程序请（休）假。对违反劳动纪律的除做好不良记录外，各科室负责人应及时进行批评教育，并提出书面处理意见，经医院研究决定后，按医院有关规定进行处理。 三、劳动纪律的督查医院实行院、科两级劳动纪律责任制，科室主任要负责本科室的劳动纪律管理。对于违反劳动纪律者，医院施行教育为主，经济处罚和行政处分为辅的原则。该工作由医院办公室具体牵头组织，劳动纪律督察每月不少于四次，坚持定期与19、不定期等各种检查形式交叉进行，做好督查情况记录，并以此作为处分的主要依据。四、请假的规定（一）假期类别1、事假:在保证正常工作的情况下，员工有急事、要事请假须按规定填写请假条，经科室主任或院长同意后方可休假。 2、病假:员工因病治疗或休息，需提供二级以上医院病情证明。特殊情况请病假的，应电话通知办公室或院级领导，并补办相关手续。 3、婚假:员工结婚可凭书面报告请婚假三天。4、丧假:员工因直系亲人病逝可请丧假三天。 5、工伤假: (1)员工在生产工作中因工负伤，在取得规定的因工负伤证明材料后，凭医院的医疗休息证明方可批准休假。 (2)员工因工致残丧失或部分丧失劳动能力必须长期休息者，由相关劳动保20、障部门和医疗鉴定部门根据劳保条例研究处理。假期规定中未尽事宜，以国家劳动法律、法规及公司相关规定为准。（二）请假规定员工即便正常休假也要以科室工作不受影响为前提条件，由科室主任合理安排。病假、事假、婚假、丧假等审批程序如下：请假人必须填写请假条，请假2天之内，科室主管签字同意，办公室核准方可休假；请假3天以上（含3天），除科室主管同意外，医院领导审批后生效。员工请假时间超过正常公休假时间，按当月工作的实际天数发放工资及奖金。五、处罚规定 1、迟到早退：员工上班迟到10分钟以内（每月不超过五次）不处罚；迟到10分钟以上，每次扣罚20元；迟到60 分钟以上按旷工半天处理。早退的处罚参照迟到处理。每21、月被处罚超过5次（含）扣发当月绩效奖金的50%。2、旷工：凡因事、因病不能上班者，必须按规定办理请假手续。未经批准或未请假不上班者，按旷工处理。每月旷工0.5天，扣发绩效50元；旷工1天扣 3 天全额工资（含绩效工资）；每月旷工达3天以上的，停发当月全部工资及绩效奖金；一年内出现 3 次无故旷工者，按自动离职处理。3、其它处罚规定：（1）工作期间未经科主任、护士长批准，私自脱岗（10分钟以上）一次扣绩效20元，私自调班、顶班者，一次给予双方各扣绩效20 元 。（2）员工上班期间凡有打瞌睡、玩手机、在网上打牌、购物或闲聊等与工作无关的违反劳动纪律的行为，发现1次扣绩效20元。（3）凡在医院内打架22、斗殴、酗酒闹事，视情节轻重处以100 500元罚款或辞退，造成损失或人身伤害的由当事人承担相应责任。凡在医院公共场所抽烟的，发现1次扣绩效50元。（4）员工无故不参加医院各种会议、学习（或培训）的，按每次扣绩效20元处理。 处罚规定中的扣款由院办公室开具处罚通知单交财务收取，并做好登记，该款项可对工作积极，表现优秀的员工进行公开奖励。 会 议 制 度 一、院务会1.院务会由院长主持，一般每周一次。2.院务会由正副院长、院办公室主任，医务科长、护理部主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院务会的议题，由院长、副院长商定23、。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。3.院务会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。二、院周会1.院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周一下午进行。2.院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。三、科主任例会科主任例会由分管院长主持，主要内容为总结本周工作，包括医疗质量、重危患者管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。五、门诊例会门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，24、所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。六、医院工作信息发布会1.医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作等方面的情况。2.信息发布会由院办准备。 会务管理规定 一、院办公室负责承办院务会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。二、其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。三、院办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负25、责会务。四、院长召集的各种专题会议，由院办公室跟踪记录。五、会务组织程序：1.按会议安排表准备好会议室；2.通知到会人员，会前半小时加催；3.会议组织人员提前到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。六、做好院务会、院周会及部分专题会议记录，必要时整理会议纪要，纪要一般在会后一日内完成印发。七、医院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。 群众来信来访工作制度 一、医院领导要有一名同志负责分管群众来信来访工作。 二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次。 三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访26、人的姓名、单位或住址，反映的主要问题、要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。 四、对群众来信、来访提出的问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。 五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。院办对转办、交办的信访事项要及时催办。 六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。 院总值班制度 一、院总值班由院职能科室有关人员参加，负责处理非工作时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班27、期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，保持通讯畅通。 五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无法解决，要立即向有关领导汇报六、做好值班记录，于第二日上班后做好交接班，简要通报值班情况。 六、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。七、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 院领导深入科室制度 一、院领导要经常深入科室调查研究，掌握情况，抓好典型，协助科室总结推广先进经验。二、深入科室检查医疗、护理、教学、科研及后勤保障、职工思想工作、服务质量、患者生活等工作，听取患者和医务人员的意见，不断28、改进工作。三、院领导至少每月组织行政及业务查房各一次，带领有关职能科室负责人深入科室听取汇报，解决问题。四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导和上级有关部门请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收29、治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。八、重大经济开支。九、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十一、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。十二、丢失重要机密文件时。十三、职工发生打架斗殴或与院外人员发生冲突时。 重大事件请示报告制度 为了确保医院内发生的各种重大事件能及时、准确、全面的上报，并采取积极有效的处置措施，最大限度地减少经济损失和各种不良影响，结合医院实际，特制定本制度。一、组织领导为强化对重大事件请示报告的管理，确保信息传递的通畅，优化重大事件发生后的处置流程，采取及时有效的应对措施，减少损失，医院成立重30、大事件处置领导小组。组 长：院长副组长：业务院长成 员：各科室负责人、护士长领导小组下设办公室，负责日常工作的开展。（原则上由院办公室主任兼任）二、建立处置小组（一）医疗重大事件处置小组：组长：业务院长副组长：医务科长成员：各科主任、护士长（二）一般（重大突发）重大事件处置小组：组长：办公室主任成员：各科主任、护士长为成员三、重大事件分类（一）医疗重大事件1.医疗意外：正常医疗过程中患者突然死亡，出现意外并发症或目前医学上不可预见的突发情况等。2.药物意外：同一科室一天内出现2人次以上的输液反应或严重的药物毒副反应，药品过期或者变质引发的医疗意外、抢救物品供应不及时、自制药品或者协定处方首次临31、床应用前等。3.突发事件：同一时间因同一事件或同一地点3人以上的患者来院就诊，包括食物中毒、煤气中毒、爆炸事件、交通事故、自然灾害、刑事案件等。4.医疗设备：设备故障影响诊疗工作的正常开展，设备故障或重要设备丢失等。5.特殊诊疗和重大手术：包括重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法和新技术，邀请院外专家来院会诊或手术等。6.发现甲类传染病、SARS、罕见性传染病和其他流行性疾病等。7.特殊患者：副处级干部来院就诊，本院科主任以上干部住院、需紧急手术的患者家属或单位领导不能及时履行有关手续时、特困患者不能按时缴纳医疗费用、收治涉及政治和其他法律问题急危重症患者、有自杀倾向或精神病的患者时。32、（二）一般重大事件9.工作检查（考察）：上级主管部门或领导来院检查工作或有关单位来院考察时。10.集体性会议：院务会、院周会、全院性继续医学教育（三基培训）和其他学术会议。11.集体性活动：运动会、文艺汇演、各种庆典、年终总结会等。12.科室活动：同一科室3人以上或者几个科室联合组织的集体活动。13.人员调配：职工院内调动、辞职；人才引进和调出；职称评定和普调工资。14.后勤保障：突然停电、停水；供氧不及时；供应室不能及时供应物品；微机系统出现故障。15.违规违纪：醉酒上岗、与患者或其家属吵架、旷工等。16.发现新闻媒体副面报道。（三）重大突发事件17.发生在院内的盗窃案件。18.在职职工突发33、性然死亡和重大疾病。19.触犯各种法律的。三、处置程序1.医疗重大事件应在15分钟内向医务科报告，医务科接到报告后应及时向主管领导汇报，同时组织有关人员积极调查处理将调查结果和处理意见向主管领导汇报。2.一般重大事件应及时向分管领导汇报。3.违规违纪事件要在24小时内向办公室报告处理意见和处理结果4.发现甲类传染病应立即向医务科报告，由医务科向分管领导报告，同时向疾病预防控制中心报告。5.突发重大刑事案件要立即向院办公室报告，由院办公室向分管领导报告。四、违规责任凡出现上述各种情况，当事科室或当事人未及时向有关部门汇报造成不良影响和损失的，根据医院奖惩制度处理。 社会监督制度 一、设立社会监督34、电话和意见箱，并有专人负责管理。二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。三、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。五、医院须实施下列公开制度:1.医务人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、职称或职务等内容的服务牌；2.公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范；3.公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种；4.对出院患者出具其费用结算凭证；5.公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；6.公开阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。 公文处理制度 一、公文的35、签收、登记、分办、送批1.公文一律交院办公室拆启（领导亲启件由领导自行拆启）、分类、登记、编号后再分办、传递。发文单位未用文号的一般信函、通知等，可不另行编号，但移交有关部门时，应有签收登记。2.公文登记、编号后，文书交院办公室负责同志签署拟办意见，紧急公文拟办意见中应有具体的办理时间。3.公文签拟办意见后，文书及时送院领导同志批示、传阅，或交有关部门办理4.传递公文应严格签收，收件人收到公文后应在送文簿上签署姓名。公文退回后，文书注销。二、公文的传阅、承办、催办1.有关领导或部门传阅的文件，阅文时间一般不应超过二天，文件阅毕签上姓名，及时退回院办公室，以免重送和影响传递效率。2.凡需要办理的36、公文，承办部门必须抓紧办理。有涉及其他部门的问题，主办部门应主动与有关部门联系，有关部门应积极配合办理，不得借故推诿，否则造成失误要追查有关人员责任。公文办理完毕，承办部门应将办理结果呈报院办公室或有关领导。3.阅办公文，尤其是重要机密的文件，必须严格遵守保密和办文规定，任何人不得将文件随意搁放，或带经公共场所，或带回家中，以防泄密或丢失。4.已送领导批示或传阅，或交有关部门办理的公文，院办公室负责人应随时检查催办，防止漏办或延误。三、公文的拟稿、审核、签发、会签1.各部门职责范围内的工作需发文，原则上应由各部门拟稿。 2.拟稿格式要规范，观点要明确，要尽量做到条理清楚，层次分明，文字精炼，书37、写工整，标点准确，篇幅力求简短，不乱用简称，不写不规范的字。3.起草文稿，统一使用发文稿纸，并按文稿纸的要求填写清楚有关项目。4.凡草拟的文稿中有涉及其他科室的问题，拟稿部门应主动将文稿送有关科室协商，原则上应取得一致意见后方可行文，避免事后扯皮。5.拟稿人在将文稿送院领导签发之前，应将文稿交本科领导审核，然后送办公室复核是否符合公文下达的规定，不合要求的，院办公室应退回拟稿部门重新修订。审、复核文稿，均应签署姓名、日期。6.各部门起草的公文，由分管副院长审核，院长签发。重要的或涉及面广的由院长审核签发。院长不在时，由主持工作的副院长审批、签发。领导审批、签发公文，应在发文稿纸上签署意见、姓名38、和时间。7.领导已签发的公文，应交院办公室文书统一登记、编号，方能打印。四、发文的缮印、校对、印发1.缮印公文或其他资料统一由院办公室统筹安排，并作登记。缮印的公文必须以领导签发的定稿为依据，要忠实于原稿，不得随意改动。2.文稿打印后，打字员立即通知拟稿部门校对。校对文稿要精力集中，认真细致，一丝不敬，逐项逐字核对，要注意开头、结尾、标题、标点符号等，校对既要忠实于原稿，又要善于发现问题。3.打印校对文稿，打字员和校对人均应在发稿纸上签上姓名。4.公文印好后，拟稿部门负责装订，装订完毕拟稿部门可存留一份正本，其余的应连同定稿交院办公室。5院办公室文书负责统一盖章分发，发送公文要及时准确，收文要39、在发文簿上签字，紧急公文要立即发送，避免延误。 大事记记载规定 一、为便于系统地查考医院在 各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。二、记载的内容：1.上级对医院领导的任免、调动，对医院的表彰、奖励以及其他重大事项。2医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。3.医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。4.科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。5.医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。6.购置重要仪器设备和物资器材及总务40、工作方面的重大事项。7.领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的修订。 8.参加全国、全市、全区性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。9.外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。10.医院的团体性重要活动。11.其他重要事项。三、对大事记的记载，要求语言概括准确，文字简明扼要，防止不分巨细，一概罗列。坚持一事一记，对大事的时间、地点、情节、因果关系等，要求记事可靠，观点正确，维护事实的本来面貌。四、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。 档案保管制度 一、院办公室室负责全院档案（含人事档案）的管理工41、作，有关部门按规定立卷后向院办公室移交。二、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。三、定期对档案进行检查、整理、修复，保持整洁完好。四、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。 档案借阅制度 一、借阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。二、借阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。三、如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制，要经档案室同意，重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律42、由借阅人负责。四、医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院办公室主任批准后，方可查阅。 档案安全保密制度 一、档案管理是重要工作，非办公室管理档案人员未经许可不得翻阅。二、未经批准，不得将档案带出，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。三、经常检查档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。四、档案管理人员要模范遵守相关的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。 档案鉴定与销毁制度一、对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。 二、档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进43、行。在院办公室主任的主持下，有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。三、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经有关院领导批准后，方可销毁。四、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。五、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。 会计档案管理制度 一、会计档案是指会计凭证、会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。二、财务室的全部会计档案，由财务灰机专人负责整理，装订成册移交会计档案室保管。三、会计档案的存放要做到有专橱，科学管理，查找方便。四、会计档案的保管期限分为永久、定期两种。定期保管的期限44、为5年、15年、25年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。五、会计档案的保管要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，须经财务负责人批准，并限期归还。六、严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。 图纸管理规定 一、本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交院办公室保存。二、认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明，档案室要仔细清点份（张）数，接送双方签字。三、图纸只限于在院办公室查阅，一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准。 公章使用制度 （一）公章的使用，要在院领导的指导下，办公室45、主任严格掌握原则，严加管理。（二）凡各种合同、协议书、报告、人事调动、政审、外出学习进修等必须经院长同意后方能盖章。（三）属全院性的行政、业务工作使用医院行政公章。各种体检、伤残、鉴定和有关医疗证明必须由有关负责人和指定医生签字后，一般由门诊部、医务科或有关科室根据各自的职能分别加盖相应的公章。 公章使用管理规定 一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章一律登记。二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，院长批准签字后方46、可盖印。五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管院领导批准方可开具。六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。 九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。 车 辆 管 理 制 度 为确保本公司各医疗、养老单位抢救病人、接送重危病人，联系业务，外出公务用车的有序、规范管理。同时，进一步明确公司与各医疗、养老单位车辆管理职责，特制订此管理制度。一、使用调度管理 1、公司及医院领导不配专车，原则上上、下班交通工具自己解决。47、工作派车由综合办公室负责安排，下属各单位车辆按公司车辆管理规定由办公室负责管理、使用调度。下班后公司车辆集中停放在XXXX公司指定地点保管，下属单位车辆停放在本单位，严禁任何人将车开回家过夜停放。 2、公司配置给各医疗单位的120急救车属医疗专用车，主要用于急救、抢救危重病人使用，也可以用于接送病人，但不得调作他用。其他车辆在医疗用车调度紧张时，也要优先满足医护用车需要，以确保车辆使用优先服务病人。 3、大型商务车、东风商务车平时用于接送本公司员工外出联系工作需要，有接待任务时要优先保障客人用车。采购车主要用于采购物品，也可承担其它工作任务。 4、公务用车必须提前申请，上午用车须在（前日下班前48、或当日上班前申请),下午用车须在（当日上午下班前申请）。特殊情况须用电话申请，并事后补报手续，用车人用车后应在驾驶员出车记录表上签字确认。 5、车辆调度管理必须建立车辆使用调度台账、日记录。车辆调度须遵循：“先急后缓、先主后次”原则； “短途、公交沿线、单人、无携带大宗、大批办公物品物资”原则上不派车。 6、车辆管理部门（科室）、包括公司下属配车单位的驾驶员不准擅自将各自所驾驶的车辆公车私用、借予他人或交非本单位指定驾驶人员驾驶。一经发现上述问题，则按车辆管理规定从严处理，其行为人的违规行为必须自己承担一切经济损失和法律后果。 7、本公司员工有特殊需求，必须填写用车申请单，并获得主管领导批准后49、方可使用。员工个人承担用车安全责任以及费用（燃油费、过路费、停车费）等其他费用。二、驾驶人员管理 1、驾驶员驾驶车辆时必须保持精力充沛，严禁疲劳驾驶。驾驶员必须做好出车前、回程后的车况检查，保持车辆及车载设备安全，及时检查排除故障。 2、驾驶员有责任保持所驾驶的车辆内外干净清洁、无异味异物，确保车容美观整洁。 3、驾驶员严禁酒后驾驶，由酒后开车导致的车辆损坏维修、发生交通事故责任，甚至法律责任均由驾驶员个人全部承担。 4、驾驶员请（休）假须严格遵守公司考勤管理制度，在离岗前将车钥匙上交车管员。特殊情况下请假未能及时办理请假手续的，须电话请示综合办公室，并将车钥匙放到车管员指定的地点，到岗后须在50、当天补办完请假手续。 5、驾驶员出车后，要认真填写好当天的车辆使用行车记录，做到内容详细，准确无误。车辆行驶中严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车和快速开车。由于违章开车造成车辆扣分、罚款，则由当班驾驶员承担。由于粗心大意造成车辆碰擦损坏或病人车内碰伤，当班驾驶员承担30%经济损失。 7、除提前指派用车时间外，驾驶员必须按时上下班，保证在岗在位，自觉服从管理调度，做到随叫随到。非工作时间，车辆必须停放在单位指定的具体位置。三、油耗费用管理 1、车辆加油时，驾驶员应到财务室或指定人(处)领取加油卡，用完后及时交还，经办人要登记好该车辆用车公里数、加油量、总金额，并上报办公室核实备查。 2、驾51、驶员在车辆加油后必须上交加油站的票据，并在上面签字确认，未经分管领导批准私自加油，不予报销。 3、公司及各医疗单位公用车报销费用（停车费、过路费或其他相关费用须用车人在票据上签字证明）要统一到办公室人员核实、单位领导审批、财务报销费用。 4、财务室对车辆当月所产生的费用在次月5个工作日内进行统计并上报办公室备案，公司后勤部/财务部将定期组织核查。 四、保养维修管理 1、驾驶员要对自己驾驶的车辆进行经常性的安全检查，以确保行车安全和乘座舒适。 2、公司车辆需要维修时，用车人应提前做好维修计划，包括维修的项目、费用、时间等，呈公司指定人员审批，报办公室备案后，到公司指定的地点维修，未经允许不得擅自52、维修。 3、车辆临时进行简单修理，须经公司指定人员同意（含外出途中修理）后方可进行修理，一般情况驾驶员应在修理厂等待车辆修理结束。 4、驾驶员应对每次车辆修理费用了解掌握，并及时上报，同时按照维修记录单要求详细填写。五、交通事故处理 在任何时候、任何情况下，一旦发生交通事故，驾驶员必须立即电话报告医院管理人，内容要做到简明扼要、真实准确。管理人应根据发生事故的轻重情节，及时酌情判断是否上报公司。其行为人在返回单位后的三个工作日内，根据交警部门处理结果，将情况书面上报给医院及公司。六、驾驶员奖惩规定 1、驾驶员每月出勤率达100%（调休除外），奖励全勤奖100元整。 2、驾驶员每个月内车辆无事故53、无违章、无碰擦的（查实为准）月底奖励安全奖100元整。 3、如发生车辆事故，要根据驾驶员责任大小、情节轻重扣减当月绩效工资15%-100%，并承担除保险赔偿以外的车辆损坏、维修费用30%。 4、因为无派车单或无派车人电话通知而私自出车，由此产生的一切后果由驾驶员自行承担。 5、对车辆油耗异常经财务室同其他部门配合查明，属驾驶员违规操作的扣除驾驶员当月工资的30-60，并视违规情节给予其他行政处罚。 信息收集、储存、处理制度 一、院办公室要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈给有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。二、医保办每天定点收集全院医疗工作数据资料，54、汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。三、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-9编码入档。四、医务科对有缺陷病案及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次，并把结果报送有关部门。五、医保办每月5日前将全院各科室工作数量和质量的汇总报表，报送财务科，由财务科与奖金挂钩。 统计工作制度一、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。二、任何单位和个人对上级颁发的统计报表不55、得虚报。三、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向公司报送各种统计数字。四、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以医院管理系统综合统计数字为准。统计分类与内容如下(医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设统计、财务统计等):1.劳动人事统计全院职工总数，医院在职职工数，离退休人数，每季度人员变动情况，各单位人员的分类情况，党团员增减变动情况，民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况。2.医疗统计全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况，担任各56、种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况。3.教学统计各类实习学生成绩、实习情况，培训计划，培训记录。4.设备与物资统计(1)设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。(2)物资统计：主要原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。5.基本建设统计房产总面积及分类增减变动使用情况，新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。6.财务统计 医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况57、。 医疗登记、统计制度一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。五、统计人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提58、取统计数据。 人事管理工作制度一、认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规条例和规定，并严格执行。注意做好保密工作。二、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。三、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。四、坚持吃苦在前，享受在后，忠诚老实，襟怀坦荡，遵守纪律。五、廉洁自律，实事求是，秉公办事，锐意进取，竭诚服务。 重点部门管理规定一、重点部门主要是指关系医院医疗、教学、科研和职工生活正常运转的重要物资仓库、财务科、档案室、电脑室、设备集中的科室、配电室等部门。二、对重点部门的工作人59、员要做到先审查后试用，不适合的要立即调离或撤换。三、建立健全文件、资料、档案、安全管理制度，按照保守国家机密暂行条例的规定，确定专人负责，严格登记、保管、传递、使用程序，防止失密、泄密和窃密事件的发生。四、重点部门的门窗、橱柜一定要坚固、完好，符合防火、防盗、防霉烂的要求，做到人走断电、闭水、清除火种、锁门、关窗。节假日贴好封条，或指派专人看守，保证万无一失。五、凡属工作失职、责任心不强造成的事故和泄密，其后果由当事人自负，并视情节轻重给予经济处罚和行政处分，直至追究刑事责任。因责任不明、防范不严，措施不落实而发生问题，要追究部门主要负责人的责任。 六、以上规定由院办公室负责监督执行，做好经常60、性的安全检查，督促各项安全防范措施的落实。 病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后72小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格61、执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导62、批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后72小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质63、控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后5天内到病案室填写。(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写64、借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，可摘录或复制，当日归还。6.病历质量控制(1)病案室每日收回的病65、案必须于次日送医务科审查（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由医务科登记缺陷和错误后，通知科室修改。医务科将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由院办公室负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3)医务科坚持每月进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内66、容。五、不合格的控制1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。 统计管理工作制度一、目的本程序规定各项统计数据包括门诊工作量、住院工作量、分类收入情况以及科室核算所需数据的管理。二、适用范围适用于院科二级核算的数据、卫生局报表。三、职责1.职能部门要每季度向院办公室报送各种统计数字。院办公室要催报。各职能部门负责上报规定的统计报表，对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报。2.统计数字要保证准确，各部门出具统计数字，必须以医院管理系统67、统计数字为准。及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的原始资料，进行系统加工，整理分析，发布医院信息；3.协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性；及时完成院领导交办的其它统计任务。4.医保办负责采集工作量数据,包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析；满足科室提出的各类数据需求。四、工作程序1.医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记。每天科室登记住院情况，科室按规定时间将的出院病历收集交病案管理员，并对欠费情况进行登记；医保办68、采集工作量数据,包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析。2.门诊各科应填写好门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。五、不合格的控制1.从病案系统中采集的数据，年龄分类最有可能发生逻辑错误，尤其是与围产期有关的疾病。2.每天的出入院人数相互间是有时间逻辑关系的，应每天检查。3.统计报表中的收入数据与财务是有区别的，这一点应与科室解释清楚，财务数据是实际发生额，而统计数据是结算发生额。 奖 惩 制 度第一章 总 则第一69、条 为了调动公司全体职工的工作积极性和创造性，严明纪律，教育和监督职工切实履行工作职责，实现对医院职工的科学管理，维护医院稳定，保证改革发展的顺利进行，根据国家有关政策规定，结合医院实际，特制定本制度。 第二条 本奖惩制度适用于公司及名下所有医疗、养老机构的所有职工。第三条 奖惩原则坚持公平、公正、公开的原则；坚持奖励与惩戒相结合、以奖励为主的原则；坚持精神奖励与物质奖励相结合、以精神奖励为主的原则；坚持惩处与教育相结合、以教育为主的原则。第二章 奖 励第四条 奖励种类：表彰、嘉奖、授予荣誉称号。第五条 受奖励权限医院有权批准给予职工表彰和奖励。第六条 奖励评选和报批程序评选和奖励先进，要充分70、发扬民主，以适当的方式公布评选的范围、数量、条件和标准。推荐对象要通过领导班子集体讨论提名或者群众推选、职工民主测评、领导班子集体讨论决定，提出表彰奖励的意见，整理先进事迹、材料和填写审批表，报送审批。第七条 奖励条件和标准（一）职工在本职工作中，忠于职守、遵纪守法、廉洁奉公、增收节支、发明创造、见义勇为或者在其他方面取得优良成绩，给予表彰或嘉奖；在全市或者全国卫生系统具有重大影响的，给予突出成绩奖励；功绩卓著有特殊贡献的，授予荣誉称号。（二） 表扬奖励:职工个人受书信表扬的作为个人年终评先选优依据;科室受到书信表扬的作为科室年终评先选优依据。（三）锦旗表扬：患者对下属医疗机构个人赠送锦旗的每71、次奖励个人50元；赠送科室的每次奖励科室100元。（四）新闻媒体表彰：区级每次奖励100元；市级每次奖励200元；国家级每次奖励300元。（五）发表文章奖励：在区级新闻媒体发表宣传医院的文章每次奖励50元；省级每次奖励100元；国家级每次奖励200元。（六）职工在杂志上发表专业论文奖励标准省级400元、国家级500元、国际级600元。（七）出版医学专著奖励：主编著作每本奖励1500元；安排一次国内学术活动，如本人放弃参加活动奖励500元。（八）在医疗工作中阻止他人发生医疗差错或医疗事故，每次奖励50-500元。（九）职工或科室在医疗工作中成绩显著的，给予精神和物质奖励。（十）开展新医疗项目产生72、较好的社会效益和经济效益，经医院领导集体研究确定，给予适当奖励。第三章 行政处分第八条 处分种类：经济处罚、警告、记过、记大过、开除留用察看、解除聘用合同、开除。第九条 处分权限医院给予职工行政处分，由医院领导集体研究决定后，按照管理权限报上级任免机关批准后执行，处分决定存入职工本人档案。职工违规违纪违法。情节轻微且未造成后果的，给予经济处罚或者并处警告处分；情节较重、给医院或群众利益造成不良影响或者不良后果的，安排下岗学习，下岗学习期间不发放所有工资；给予经济处罚或者并处记过、记大过处分；情节严重、给医院或群众利益造成重大影响或者严重后果的，下岗学习期满、坚持错误不改的，转入下岗待聘。触犯刑73、律被免予刑事处罚的，受劳动教养或刑事处罚的，给予经济处罚或者并处开除留用察看、解除聘用合同或者开除处分。第十条 受经济处罚或行政处分的标准医院职工有服从组织安排、遵守法律法规和医院规章制度、保守医院秘密、忠诚医疗事业的义务，有下列行为之一的，处罚10-500元，可以并处警告以上处分。（一）违反精神文明建设管理规定1违反公民基本道德规范的。2违反社会公德规范的。3违反家庭美德规范的。4违反医德医风管理规定的。5违反劳动纪律管理规定的：上班迟到、值班迟到、开会迟到、集体活动迟到、其他迟到、早退、脱岗的；每次迟到、早退、脱岗超过1小时、未经批准休假按旷工处理；旷工半个工作日以上，免除当年评先、评优、74、调资、晋级、晋职；连续旷工10个工作日或者全年累计旷工20个工作日，解除聘用合同。6违反建设和谐医院规定的。7全院职工、部门相互不能保持良好沟通的。（二）违反人员管理和科室管理规定1不合理配置人员、不能满足工作需要的。2不服从工作安排的。3不履行工作职责的。4不遵守医疗常规、规范的。5不依法执业、超范围执业的。6拒不接受管理培训和教育的。7科室负责人疏于管理的。8不执行、未完成指令性任务的。（三）违反应急管理规定1科室未制定相关工作应急预案，并每年组织一次演练的。2不积极承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急救援任务的。3不及时妥善处理科内、院内突发事件的。（四）违反信息管理规定1信息不畅通，医75、院提供的信息设施设备不能正常运行的。2不及时准确完整地收集整理、分析反馈医院管理和临床医疗质量、安全、服务、绩效信息的。3提供虚假信息的。（五）违反财务管理规定1不落实财务管理法律法规、规章制度、管理规定的。2不加强成本核算降低运行成本的。3重大经济活动未经集体研究决定，按规定程序报批的。4不严格执行医疗服务价格和药品价格的。（六）违反后勤保障管理规定1医疗服务流程不能满足病员诊疗需要的。2大型医疗器械购置无申请、论证、分析、审批配置许可的。3后勤保障不适应临床工作需要的。4医疗器械采购、保养、维修不及时的。（七）违反“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”规定的；并责令退赔相应金额。（八）76、在医院分配房屋、使用房屋、调整房屋中强占房屋的。（九）利用职务之便，非法占有、私分、挥霍、浪费医院财产的；借用公款超过六个月不还的；挪用公款的；虚开伪造冒领发票的；弄虚作假、骗取荣誉的；索取、收受他人财物为他人谋利益的；在医疗活动中接受钱、物、贵重礼品、不登记交公的；聚众赌博、赌资较大、为赌博提供场所或者其他方便条件的；打击报复批评人、检举人、证人的；违反操作规定的；发生安全事故的；违反法律法规规定的；不履行法定义务的。（十）违反执业医师法、药品管理法及其他卫生法律法规，在家从事医药执业被查处的。（十二）违反医疗质量管理规定1不建立健全医疗质量管理组织的。2不履行医疗质量管理、指导、检查、考核77、评价、监督职责的。3不认真执行医疗质量管理核心制度的。4不对医疗质量重点岗位和关键环节加强管理的。5不开展、不参加医疗质量管理教育培训的。6不持续改进医疗质量的。7不制定住院患者诊疗计划的。8不开展本科前五位病种诊断准确、治疗安全、及时有效分析改进工作的。9不认真贯彻落实手术分级管理制度、重大手术报告审批制度的。10不严格执行手术术前讨论制度的。11围手术期管理措施不到位的。（十三）违反医疗技术管理规定1不认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、改进的。2不建立新开展医疗技术档案并进行全程追踪、评价、改进的。（十四）违反门诊急诊工作质量管理规定1不合理安排门诊专业技术人员，保证门诊急诊诊疗质量78、的。2急救人员不胜任工作、履行职责，造成急诊抢救不及时的。3不执行急诊、入院、手术绿色通道的。4急诊病历书写不符合管理要求的。5急诊检验、放射、特检、输血、发药、会诊、手术、住院、转诊不及时的。6患者符合住院条件，门诊观察时间超过72小时的。7急救设备、药品、器材不能满足工作需要的。（十五）违反重症监护质量管理规定1医护人员不坚守工作岗位，不严格执行操作规范，不严密观察病情变化的。2不严格执行患者入出重症监护病房标准的。3重症及抢救病房设施设备不齐全完好，不能保证抢救工作需要的。（十六）违反检验质量管理规定1.不认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法有关规定的。2工作流程不能满足患者诊疗需要的79、。3工作流程不符合医院感染控制和生物安全要求的。4检验项目不能满足临床工作需要的。5不提供24小时急诊检验任务的。6检验报告不及时、准确、规范的。7不遵守检验操作规程的。8设备、试剂不符合标准要求的。9不坚持质控，保证质量和安全的。（十七）违反医学影像质量管理规定1工作人员安排不合理，不能满足临床工作需要的。2不能提供24小时急诊检查服务的。3不执行技术操作规范，实行质量控制标准的。4医学影像资料质量差不符合临床工作要求的。5医学影像报告不及时、准确、规范的。6环境保护和个人防护不达标的。（十八）违反传染病管理规定1不认真贯彻落实传染病管理法律法规、规章制度、管理规定的。2不认真履行传染病防治80、职责的。3不开展、不参加传染病防治教育培训的。（十九）违反医院感染质量管理规定1不认真贯彻落实医院感染法律法规、规章制度、管理规定的。2工作流程不符合医院感染预防与控制要求的。3不落实医院感染监测、诊断、报告、防护制度的。4医务人员、重点科室不严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范的。5医疗器械重复使用不严格进行消毒灭菌的。6使用抗菌药物无依据的。（二十）违反病案质量管理规定1不认真贯彻落实卫生法律法规、规章制度、管理规定的。2医疗文书书写不及时、准确、完整、规范的。3不执行病历质量监控、评价、反馈制度的。4不建立落实病案管理制度的，不按时移交病历的。5不为医疗、教学、科研及相关工81、作需要提供病历资料服务的。（二十一）违反护理质量管理规定1护理质量管理组织不健全的。2护理工作制度不健全的。3护理人员配置不能满足临床实际工作需要的。4不开展护士教育培训、工作评价、绩效考核的。5不履行护理岗位职责、工作制度、护理常规、操作规程的。6不落实护理质量考核标准的。7护理文件书写不符合护理文件质量规范的；未开展效果评价的。8护理工作不能正确实施各项治疗、护理、康复、健康指导的。9护理工作不能提供保障患者安全的。10各种医技检查护理措施不到位的。11不能按医嘱正确观察、记录病情的。12不执行医院感染管理制度的。13不执行护理查房、护理会诊、护理病案讨论制度的。14不认真接待患者、倾听患82、者意见、保护患者隐私、提供咨询服务的。15不能提供清洁舒适、安静安全的休养环境的。（二十二）违反药事质量管理规定1. 购进药品，不执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识的2. 药剂人员调配处方，不经过核对，对处方所列药品擅自更改或者代用的，对有配伍禁忌或者超剂量的处方，不拒绝调配的，必要时，不经处方医师更正或者重新签字调配的。发出药品应未注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项的3. 药品保管未按要求采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量的。4. 毒、麻、精神等药品的使用和管理没按规定执行的。附件一：社会主义核心价值观富强、民主、文明、和谐自由、平等、公正、法治爱83、国、敬业、诚信、友善附件二：医务工作者誓词我自愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！护理工作者誓词当我步入神圣护理行列的时刻，谨庄严宣誓：我宣誓：以救死扶伤、防病治病，实行社会的人道主义，全心全意为人民服务为宗旨，履行做护士的天职；我宣誓：以自己的真心、爱心、责任心对待我所护理的每一位病人；我宣誓：我将牢记今天的决心和誓言，把毕生经历奉献给护理事业。” 附件三：国家卫计委 国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”一、 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。 二、不准开单提成。 三、不准违规收费。 四、不准违规接受社会捐赠资助。 五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告。 六、不准为商业目的统方。 七、不准违规私自采购使用医药产品。 八、不准收受回扣。 九、不准收受患者“红包”。