1、中心卫生院医疗质量制度（首诊负责事故责任追究）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx中心卫生院十五项医疗质量核心制度一首诊负责制度1首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，及时规范书写病历等医疗文书，根据规定履行相应报告制度。3经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会2、诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。4首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。5首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请其他科室医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。6经检诊或抢救后，需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病区联系，病区不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。7凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转他院。二上级医3、师查房制度1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行上级医师负责制，逐级负责、逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，（副）主任医师或科主任应对主治医师的诊疗工作负责。2医院上级师负责制具体体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、医疗质量安全管理等方面。3在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4上级医师查房前，经治医师必须做好查房前的准备工作（如：病历、各项辅助检查报告、X线片等影像资料），查房时经治医师要报告简要病史、当前病情和需要解决的问题。经治医师在上级医师4、查房后应及时规范书写查房记录。5上级医师查房要根据患者情况，做必要的问诊、查体，查阅相关资料，作出病情分析，提出诊疗的具体意见，并对病程记录中查房意见进行修改签名。若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。6.日间值班医师每天至少查房二次，晚间值班医师至少查房一次；主治医师每日查房一次，（副）主任医师或科主任每周至少查房一次；对重危病人要随时查房。7.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，造成不良后果由下级医师负责；若下级医师已向上级医师及时汇报，上级医师未能亲自查看患者即做5、出不切合实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治造成不良后果，由下级医师负责。三术前讨论制度1丙类（不含丙类）以上手术、特殊手术及新开展手术，必须进行术前讨论（急诊手术除外）。2讨论会由科主任或高年资主治医师以上专业技术任职资格人员主持，按全科、全院、请院外专家等形式进行讨论，必要时需要有麻醉、手术室人员等参加。3讨论会重点讨论术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等；4明确手术方案，术中注意事项，紧急、意外情况处理措施，术后监护、治疗方案等，由主持人审核签字，讨论记录归入病历中。5讨论后应由术者6、或科主任向患者或委托人及近亲属详细告知讨论结果，并履行签字手续。四查对制度查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。1临床科室（1）开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查， 服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药7、物时，要注意配伍禁忌。2药房 (1) 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期； (2) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌； (3) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。3检验科（含输血） (1) 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的； (2) 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量； (3) 检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是8、否相符； (4) 检验后，复核结果； (5) 发报告，查对科别、病房。 (6) 血型鉴定相交叉配血试验，两人工作时耍“双查双签”，一人工作时要重做一次； (7) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量； (8) 发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。4放射科 (1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的； (2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量； (3) 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5中医康复科 (1) 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、9、部位、种类、剂量、时间、皮肤； (2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数； (3) 高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物； (4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6消毒供应室 (1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，有无破损； (2) 发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒的日期； (3) 灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期； (4) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，以及消毒灭菌日期。7特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等) (1) 检查时，查对科别、床号、住10、院号、姓名、性别、年龄、检查目的； (2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； (3) 发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。9手术查对制度：具体执行卫生部手术安全核查制度。 （1）术前查对：接病人前要查对病人科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄外，还应查对术前准备情况是否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、是否禁食、有无发热、女性病人是否月经来潮等。 （2）术中查对：麻醉前对病人科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位是否正确、有无义齿、金属物等可能影响手术操作的物品等。 （3）术后查对：术毕需要对手术使用11、器械、物品进行查对；查对贴电级片皮肤；各穿刺处、引流管等是否安全牢固等。五病历书写规范及管理制度1各级、各类医务人员均按要求规范书写相应医疗文书。2所有医疗文书内容真实、客观，不得涂改。3书写人员必须具备相应的执业资格和专业技术职称。4所有医疗文书必须保证字迹清晰可辨认。5所有打印、印刷文字均必须有亲笔签名。6所有医疗文书具体书写要求按照卫生部病历书写规范 (2010年)、医疗机构病历管理规定（2002年）执行。六医生值班与交接班制度1医院相关科室实行24小时值班制。2所有值班人员在值班期间保持良好的精神状态，工作时保证精神饱满，仪表整齐。值班期间不得从事与工作无关事宜，严禁喝酒、赌博。3所有12、单独值班人员必须取得相应合法资质。4科室可按照具体情况按月排班，排班应体现上级医师值班制。法定长假时排班表一式两份，一份留科备查，一份送医务科。未经科主任批准，不得擅自换班。5值班人员在岗期间，要坚守工作岗位，工作期间因特殊情况离岗时必须及时向科室其他人员报告去向。6新注册到本院的执业（助理）医师经科室考核合格后，由个人提出申请、科室主任签署意见后报医务科及主管院领导批准、备案、授予处方权后方可单独值班。7值班医师要承担值班期间新入院病人的诊疗工作，病区内病人的临时处理，急会诊、抢救等医疗工作，并做好相应记录。如有困难及时请示上级医师指导、协助，必要时直接报告医务科。8交接班时间按照科室规定进13、行。重危病人、重大手术病人、重点特殊病人及新入院病人要做到床头交接。9.交班医师认真书写交班记录，内容完整全面、客观真实、规范及时，交接班双方当面签字。10每日晨交班要对前一天诊疗情况进行汇总，每周应进行一次全科医护大交班。七会诊管理制度1院内会诊(1) 院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过上级医师同意，主管医生或值班医生填写会诊申请单后，送达邀请科室。(2) 应邀科室接到会诊申请单后，应派出主治或以上职称的医师（或科主任）及时完成会诊工作。紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般14、会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。(3) 申请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。(4) 各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。2院外会诊(1) 各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请上级医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，主管医师应向患者（委托人）说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务科批准后联系。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其15、近亲属或者监护人同意。(2) 会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请后，填写会诊邀请函加盖公章，联系被邀请医院医务管理部门，并书面送达（或传真）会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。(3) 有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超出被邀请医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。(4) 会诊费根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定及相16、关规定执行。(5) 邀请院外会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托一名高年资主治医师主持，经治医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作。涉及需要进一步检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。(6) 会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。八疑难病例讨论制度1、疑难危重病人和入院三天未确诊病人，全科立即组织讨论；入院一周内未确诊者，报医务科组织全院相关科室讨论。2、科室讨论由科主任主持，院内讨论由医务科组织，主管业务院长主持。3、讨论会由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺17、序依次发言，认真进行讨论。4、主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施。5、讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。九分级护理制度1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。2、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情及心理变化，应当及时向值班医师报告。3、护士实施的护理工作包括： 密切观察患者的生命体征和病情变化； 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 提供护理相关的健康指导。4患者入院，每天测体温、脉博、呼吸二次；体温异常者每日18、测四次至正常后三天；体温在38.5以上及危重患者,每隔四小时测一次至正常后三天；住院患者每天下午测体温、脉博、呼吸一次,并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。5患者入院后，医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并在一览表、床头卡做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不设标记）(1) 特级护理病情依据:病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施19、连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求: 设24小时专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时随时准备抢救; 制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确记录液体出入量，并注意保持水电解质平衡。认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。 (2) 一级护理病情依据: 病情趋向稳定的重症患者20、； 手术或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求: 每1小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录; 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。(3) 二级护理病情依据: 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。 护理要求: 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医21、嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。(4) 三级护理病情依据: 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。十、手术分级管理制度1为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗技术临床应用管理办法等相关要求，特制定本制度。2手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下22、统称手术)；依据其技术难度、复杂性和风险度分为：(1) 甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；(2) 乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；(3) 丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；(4) 丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。3手术医师分级：(1) 住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(2) 主治医师：低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以23、内，或临床博士生毕业2年以内者；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。(3) 副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（4) 主任医师：低年资主任医师：从事主任医师工作3年以内；高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。 (5) 根据上级医师负责制相关规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。4医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(包括在本院或外院进修时)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。各专科的具体完成例数由科室根据专24、科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准。(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术；(2) 高年资住院医师：可主持丁级手术。在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术；(3) 低年资主治医师：熟练掌握丙级手术，在上级医师指导下，逐步开展乙级手术；(4) 高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术；(5) 低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术；(6) 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，也可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术；(7) 主任医师：25、熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。(8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前，应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。(9) 进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力，经考核后参照上述原则确定手术权限，并报医教部批准执行。(10) 外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。5资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。6手术审批权限：(1) 常规手术：我院目前不开展甲类手术；乙类、丙类、丁类手术由科主任审批；（2）特殊手术： 被手术者系外宾、华侨、港、澳、26、台同胞的； 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人； 各种原因导致毁容或致残的； 可能引起司法纠纷的； 同一病人24小时内需再次手术的； 高风险手术； 外院医师参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行； 大器官移植。以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。 (3) 资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。(4) 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师27、手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机；十一临床用血审核管理制度1临床科室用血，必须根据输血原则，推广成份输血，严防滥用血源，临床科室用血由医院检验科负责购血。2检验科必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站名称和许可证号标记的血液。3预约血办法：患者需输血时，应由经治医师向患者及家属交待输血有关知识及注意事项，签署输血同意书。临床医生应逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，28、于输血前一天(或当天)送检验科(急症例外)。4检验科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与汉中市中心血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。检验科工作人员有责任提醒经治医生：临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续（急诊例外），由科主任签名报医务科和主管院长审签，同意后交检验科。5检验科工作人员接标本时，应逐项进行认真核对无误后将标本收下备血。6检验科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。7检验科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。8护29、士在为患者输血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各个项目，无误后方可将血液给患者输注。9护士应密切观察患者的输血情况，如果输血后患者出现严重的反应，要保留供血袋及输血器械备查，并由主管医师及时向检验说明情况，上报血站一并查明原因。10临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。十二、危重患者抢救制度 1危重患者的抢救，一般由科主任、高年资主治医师负责组织并主持抢救工作。科主任或高年资主治医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的30、患者应及时报请医务科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后进行。4参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有31、专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间及时进行终末消毒。6安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或业务副院长组织抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。8不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤保障工作。9抢救工作期间，药房、检验、放射等其他医技科室，应满足临床抢救工作32、的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10各科每日须留有12张床位，以备急、重症患者入院治疗抢救时使用。11对病情危急、短时间内有死亡危险的患者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。十三、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开； 2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，形成初步意见，并报医务科和院领导； 3、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行； 4、死亡病例讨论由科主任主持，全科医护人员参加，必需时请医33、务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师（科主任）签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。十四、新技术及重大手术审批制度1为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于科室开展的新技术及重大手术、疑难手术、致残手术。2依据医院手术分类，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。3手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。不允许进修、见习医师记录。4重大疑难手术及致残手术术前讨论后，必须认真填写“重大疑难手术审批单”，科主任签字后报医务科34、审批，主管业务副院长批准。5医务科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，医务科长方可在“报告审批”相应栏签字。6各科室首次开展的新技术须经科内讨论，科主任批准，报请医务科和主管业务副院长审批同意后方可进行。十五、医疗事故责任追究制度为进一步做好医疗事故防范工作，分清原因，明确定性，追究责任，确保医疗纠纷和医疗事故的正确处理，特制定本制度。（一） 医疗事故的概念1、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造35、成人身损害的事故。2、医疗差错是指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残疾、或组织器官损害导致功能障碍的不良后果。医疗差错按性质分为严重差错和一般差错。（1）严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长治疗时间。（2）、一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。3、医疗事故或医疗差错的直接（主要）责任人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良结果起决定作用的人员。由复杂原因或多环节因素而产生的医疗事故、医疗差错，根据有关人员在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责。（二） 医疗事故的处理程序36、1、发生医疗事故、医疗差错后，当事人应立即向科室领导报告，科主任、护士长或指定负责人要在24小时内报告医务科，并在48小时内向医务科上报书面材料，医务科按规定向区卫生局上报。2、发生医疗事故或医疗差错的科室主任及相关责任人员要及时采取协调措施解决有关医疗问题，并做好病员及其家属的接待工作，并参加医疗事故、医疗缺陷的处理全过程。3、医务科接到报告后，应指定专人及时调查了解医疗事故、医疗差错详细情况，并协助科室做好相关善后工作；发生医疗事故争议时，病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、会诊意见、以及护理记录、输液卡、床头牌等资料，应当在37、医患双方在场情况下封存和启封，封存的病历资料由医院保管。4、科室要及时组织相关人员对发生的医疗问题进行认真分析、讨论，吸取经验教训。提出防范措施和处理意见报医务科。5、医务科及时组织相关人员组成专家组，对发生的医疗事故或医疗差错进行讨论定性，分清事故原因及责任。（三） 医疗事故的责任追究经医院研究讨论确定的医疗事故或医疗差错，依据定性结果，视情节轻重，对责任人予以处理，并给予一定的经济处罚。具体处理办法如下：1、发生一级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停一年执业活动；三年内不得晋升专业技术职务；取消当年评选先进资格。2、发生二级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停半年执业活动；三年内不得晋升专业38、技术职务；取消当年评选先进资格。3、发生三级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停3个月执业活动；2年内不得晋升专业技术职务；取消当年评选先进资格。4、发生四级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停1个月执业活动；2年内不得晋升专业技术职务；取消当年评选先进资格。5、发生严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务；取消当年评选先进资格。6、发生一般医疗差错：全院通报批评。7、因医疗事故、医疗差错而发生的医疗欠费及对患者的补偿由直接责任人、科室和医院三方承担。（四） 医疗事故的登记备案医院对发生的医疗事故、医疗差错的处理情况要形成书面材料进行登记备案，对责任人处理结果要存入本人档案。具体登记备案内容包括：1、医疗纠纷信息的来源；2、当事人或科室的书面陈述和认识；3、医院对事件的调查报告；当事病人、医务人员及其他有关部门人员的证据和检验、检查报告；4、医疗专家鉴定组的鉴定报告；5、医院的处理意见；6、医患双方协商解决的协议书；7、医院对主要负责人和科室负责人的行政处理意见8、上级卫生行政部门的行政处理意见。