1、保险公司人身险理赔作业流程及调查管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一章 总则4第一条 目的4第二条 适用范围4第二章 分则4第三条 理赔宗旨与原则5第四条 理赔理念6第五条 理赔人员7第六条 理赔案件分类 9第七条 理赔回避制度 10第八条 异地理赔协作 11第九条 理赔监管职责 11第三章 理赔作业流程 11第十条 报案 12第十一条 资料受理 12第十二条 立案 13第十三条 审核 13第十四条 签批 14第十五条 结案 15第十六条 理赔档案管理 15第十七条 理赔回访 16第四章 理赔管理 162、第十八条 理赔案件抽查 16第十九条 理赔审计 17第二十条 异地理赔 17第二十一条 理赔时限 18第二十二条 特别给付 19第二十三条 理赔诉讼 19第五章 理赔调查 20第二十四条 理赔调查原则20第二十五条 理赔调查管理22第二十六条 调查报告的撰写23第六章 理赔基础理论 23第二十七条 人身保险合同的基本法律原则24第二十八条 人身保险合同的解除、终止、失效25第二十九条 意外伤害的界定28第三十条 理赔欺诈 29第七章 附则 30 第三十一条 制度修订 30 第三十二条 相关文件及表格30 第一章 总则第一条 目的为规范xx人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）人身保险（以下3、简称“人身险”）业务的理赔管理，保证人身险理赔工作的高效、优质、有序，以达到对赔付风险的专业化、规范化、精细化的管理与控制，特制定xx人寿保险股份有限公司人身险理赔管理制度（以下简称“本制度”）。第二条 适用范围本制度适用于本公司通过各种渠道销售的人身险业务，在发生保险事故后的理赔作业。人身险理赔包括：（一） 人身险保单发生的身故、残疾、医疗、重大疾病或其它保险金赔付。（二）人身险保单涉及保险费豁免的保险事故。（三）人身险保单因适用责任免除事由而退还保单现金价值。（四）人身险保单因理赔事由而须解除保险合同所导致的退还（部分或全额）或不退还所缴保险费。人身险保单发生满期给付保险金、教育年金、养老4、金等保险金给付不适用本制度。第二章 分 则第三条 理赔宗旨及理赔原则理赔必须基于相关法律与保险合同约定，正确认定保险责任与范围，以满足客户合理的期待，并防止道德危险的发生。理赔的宗旨不仅是提供高品质的保险服务，在本质上它是最大限度地让客户得到其应有的保障。理赔原则是理赔宗旨的具体化，它贯穿于理赔作业各环节与过程。1. 实事求是原则理赔必须以事实和真相为依据，以法律与条款为准则，严格遵循实事求是原则以判定保险责任的归属。实事求是原则是人身险理赔工作中应当采取的最基本原则。2. 公正公平原则理赔人员应当采取公正公平的立场，准确、合理地处理案件，不得损害客户与公司的正当权益。3. 优质高效原则理赔人5、员应当准确、及时地做出理赔决定，改进工作流程，提高理赔效率及质量，提升公司整体服务形象。4. 严格保密原则理赔人员对理赔过程中获知的相关信息负有保密义务；非法定程序或未经客户和公司允许，不得随意透露给投保人、被保险人、受益人、相关保险人等保险合同主体以外的其他人；在案件最终决定签发之前，不得做出与理赔决定相关的任何承诺。5. 垂直管理原则本公司系统内人身险理赔经营风险控制应严格遵循垂直管理原则。各级机构的理赔人员必须接受上级理赔机构的管理、监督与指导。上级理赔机构的理赔决定，下级理赔机构必须严格执行。总公司契约管理部理赔处是本公司系统内管理、控制人身险理赔工作经营风险的管理部门，各级机构的理赔6、人员必须接受总公司契约管理部理赔处的管理、监督与指导。第四条 理赔理念（一）理赔服务意识理赔人员服务意识的培养在保险市场的拓展期尤为重要。因为这一阶段的市场竞争主要体现为服务品质的竞争。专业、优质、高效、便捷的理赔服务是树立公司良好公众形象的一条捷径。理赔人员应当站在公司经营管理的高度，努力在理赔服务品质方面精益求精，树立良好的理赔服务意识。同时理赔人员对保险市场上道德危险的程度，应该有一个符合实际的判断，正确处理服务意识与防范道德风险意识之间的关系，克服专业思维定势及职业习惯，摆脱“惜赔”、“滥赔”的阴影和“以赔促销”的错误观念，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。（二）理赔经营意识人身7、险理赔作为公司的主要商业行为之一，其目标和政策必须符合公司的管理理念和经营策略。因此。在处理具体理赔案件时我们要融合经营意识，贯彻既注重经营效益又兼顾风险控制的经营意识，把握商业性保险的实质内涵。（三）理赔风险意识国际上已将保险欺诈行为确认为对保险公司的盈利构成威胁的最大因素之一。所以理赔人员树立良好的风险防范意识、明确风险控制目标、提升风险管控技能，无疑有利于本公司坦然地面对市场风险。（四）理赔竞争意识如今的保险市场已进入群雄逐鹿时代，理赔人员应具备强烈的竞争意识，加强对保险行业理赔动态的关注与分析，在把握整体原则的基础上适时、灵活地调整竞争策略，占领市场先机。我们提倡的竞争，是指凭借出色的8、专业水准和竭诚之心，提供超出客户期望的服务，以获取社会大众对公司形象的良好认同。但为单纯招揽保费而丧失理赔原则的行为，并非保险公司经营的长久之道。第五条 理赔人员理赔人员的定位准确与否，是保险公司能否最好发挥理赔功能，体现人身保险实质的关键。理赔承担着维护全体客户权益的重大责任，理赔人员的准确定位应该是：站在客观、公正的立场上，代表保险公司行使善良管理人的职责。 （一）理赔人员的素质要求理赔人员应当具备以下三个方面的基本素质：1专业知识与背景人身险理赔的内涵决定了它不是简单劳动的循环与重复，而是一项具有高技术含量、专业性强的工作。需要理赔人员不仅具有较强的逻辑推演能力，还须掌握法律、医学、保险9、及社会心理等相关学科的专业知识，具备在相关领域的工作经验，并能够在理赔实践中融会贯通。2职业敏感性复杂的社会现实和人身险商品的多样化注定了保险事故的复杂性，也注定人身险理赔必定是一项复杂性、实践性很强的工作。理赔人员在实践中必须不断注重经验的积累，认识案件处理的共性与规律、个性与特征，培养适度的职业敏感性。3良好的协调、沟通能力由于理赔在保险公司经营中的独特地位，使之常常成为多种矛盾的聚合体，理赔人员须采取行之有效的办法，找到协调公司利益与客户满意度之间的平衡点。若协调不当则可能成为阻碍整体业务发展的制约因素，因此理赔人员应当具备良好的人际关系沟通技巧和协调能力。（二）理赔人员的行为准则为确保10、理赔专业水准与高品质的服务，保险公司有必要对理赔人员的行为进行规范。国际理赔协会（ICA）的行为准则是最常被引用的蓝本。国际理赔协会行为准则1任何有索赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇及迅速收到有关理赔的回音。2理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，及应得到公平与公正的给付。3每索赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。4理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径取得该赔付的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得赔付而影响其它保单或保单另一部份的理赔。5在确认有责任迅速地完成申请办理后，同时也有责任保护购买保险的大众免于承担来自非赔付项目11、所增加的成本。6必须建立作业流程与实务来防止相关事实或保单条款不实告知、或防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘及慎重方式保存正确的理赔记录。7执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务。这些标准应能消除不必要的延迟与要求、不必要的查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步的发展本身的知识、技巧与专业。第六条 理赔案件分类本制度将理赔案件分为清洁件、问题件、合议件、特别给付件四类，分别适用不同的作业流程及规则。（一）清洁案件是指事实清楚、资料齐全，不需进行理赔调查或理赔二核的正常赔付案件。（二）问题件案件是指案件审理时发现须客户补充提交有关证明材料或须展开理赔调查工作而下发12、函件或需要提交进行理赔二次核保的索赔案件。（三）合议案件是指由理赔人员参与合议讨论，对案件的事实经过、法律适用、责任免除、保险金给付等内容陈述分析意见，合议结论实行少数服从多数、自由表决作出理赔决定的案件。（四）特别给付件详见理赔特别给付案件管理办法。第七条 理赔回避制度（一）凡与案件有利害关系、有可能影响案件公正处理的理赔人员必须自觉回避。利害关系是指被保险人、投保人、受益人与理赔人员、或其家庭成员具有直系近亲属关系、旁系亲属关系、亲密的朋友关系，以及保险事故的发生过程与理赔人员、或其家庭成员有牵连关系。当事人也有权以书面方式申请相关理赔人员回避。（二）各级机构理赔人员的回避，由各分公司拥有13、最高权限的理赔人决定；分公司最高权限理赔人以及总公司理赔人的回避，由总公司理赔处决定。（三）相关理赔人员回避后，理赔案件由决定回避人员指派无利害关系的其他理赔人员处理。第八条 异地理赔协作对被保险人、投保人等保险合同主体相关的各种信息资料的收集，由索赔案件受理地的分支机构负责调查取证；被保险人、投保人住所地所属分支机构，投保人、被保险人原居住地所属分支机构，或与理赔案件有关的其他信息来源地所属分支机构，负有理赔协作的义务。发生在同一家分公司所属下级机构的异地理赔协作由分公司理赔室负责协调，发生在涉及两家或以上分公司的异地理赔协作由总公司理赔处负责协调。第九条 监管职责总公司理赔处依照本制度负责14、对各分公司的理赔作业实施监控和管理，各分公司理赔室依照本制度负责对所属机构的理赔作业实施监控和管理。第三章 理赔作业流程理赔作业流程图见附件二。第十条 报案（一）保险事故的通知向保险人履行保险事故的通知行为，是投保人、被保险人及受益人的义务。报案是指报案人将发生保险事故的情况通知本公司的行为。（二）报案人报案人的身份没有具体限制，可以是投保人、被保险人、受益人以及其他知情人。（三）报案期限投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人15、通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外（四）报案方式主要为电话报案、上门报案。第十一条 理赔受理（一）理赔申请人资格理赔申请人享有保险金请求给付的权利，同时须履行向本公司提供索赔必需的各种资料的义务。申请人可以是受益人、被保险人，也可以是受益人之法定、指定或委托代理人，或者是法律上认可的其他人。（二）诉讼时效人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（三）受理审核16、索赔申请的受理统一由受理岗人员进行受理，并对申请人的资格、申请时限、申请资料的形式、数量及内容等方面对进行审核，以决定是否受理。不符合受理条件的索赔，应及时作出不予受理的决定。已受理案件应及时将有关资料或文件扫描入业务系统。对于案件申请资料不齐全的，必须一次性、全面告知申请人，避免多次让申请往返补办申请资料，否则将会导致公司承担“理赔资料不足”的不利后果。第十二条 立案处理（一）受理索赔申请资料后，应对以下内容进行审查：1. 确认申请人主体资格。2. 申请时效在法定期间内。3. 索赔单证齐全。4. 保险事故发生在保险合同有效期间内。符合以上立案条件的索赔申请应予以立案，不符合立案条件的，不予立17、案并向申请人出具不予立案通知书。第十三条 审核（一）案件的审核案件审核是指理赔人员通过审理申请文件与调查结论，依据保险合同及保险相关法律确定是否应承担保险责任及应承担多大的责任的行为与过程。是正确给付的基础。各级理赔人员在各自的审核权限内对赔案进行审核。（二）保险金理算保险金理算是指理赔人员依据保险合同及保险条款的有关约定，对我公司应承担的给付责任，计算出具体的赔付金额。理算金额在扣除保险合同项下的各类欠款及利息、借款及利息、预付赔款、延迟报案导致的查勘及检验费用后，剩余部分作为向相关权利人支付的保险金额。第十四条 签批（一）标准案件及问题件案件应至少由两名理赔人员分别完成审核或签批工作。当分18、支机构只有一位理赔人员时，由分支机构业务管理部负责人代为进行案件的签批。（二）签批人员需在其理赔授权权限内对案件进行签批处理。（三）签批结论包括以下5种：（1）全额给付：赔付金额等于实际索赔金额或保额；（2）部分给付：赔付金额小于实际索赔金额或保额；（3）拒付，保险合同继续有效：不予赔付，但保险合同继续有效；（4）拒付并解除保险合同：不予赔付，同时解除保险合同，保险合同效力终止；（四）除“特别给付”（操作流程附后）外，理赔业务中不允许产生通融赔付或理赔外赔付。（五）超权限签批上报各分支机构超出授权权限的案件应由分支机构业务管理部负责人签批上报至上级机构。 第十五条 结案（一）对于给付的案件，须19、出具理赔给付通知单（二）案件给付应由分支机构理赔人员填写理赔给付申请表向财务请款，在规定时限内依照约定以现金或转帐或其它我公司可操作的方式向相关权利人支付。（三）对于拒绝给付的案件，须出具理赔拒付通知单，并注明拒付原因及拒付后是否对保险合同或相关拒付险种的效力有影响； （四）对保险责任终止或需解除保险合同的案件，申请人须先退还保单正本，由理赔人员加盖“注销”章归档后方能办理结案事宜和领取保险金。（五）结案处理完毕后，分支机构理赔人员应及时将理赔结果电话通知申请人或代办人，若电话无法联络，须通过邮寄方式送达理赔通知。并将理赔结案通知清单（格式见附表一）发送至各营业区。（六）保险金给付本公司在收到20、保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内（建议各公司提供不高于5日的期限）作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。第十六条 理赔回访（一）回访案件21、范围对于代领款案件及转帐支付的案件应进行电话回访。（二）回访对象理赔案件中的保险合同受益人。（三）回访执行单位电话中心。（四）回访流程理赔人员结案后，对可电话回访的案件登记待回访案件清单，定期提交电话中心，电话中心每日对清单上7 个自然日前（目前理赔付款多为转账付款，转账一般为3个工作日）的案件进行电话回访。-是否有（或者做一个）结案后直接将理赔结案转入回访系统？（五）回访反馈电话中心完成回访后次月第7个工作日将上月回访信息统计表反馈给理赔人员。（六）反馈信息跟进电话中心回访反馈时发现未领到赔款的客户，应及时通知理赔人员。第十七条 理赔归档分支机构理赔人员负责整理案件资料，结案后10个工作日内22、归档完毕并与档案室交接。第四章 理赔管理第十八条 理赔案件的抽查总公司理赔处不定期对下级理赔人员在授权范围内处理的案件进行抽查。总公司理赔处在系统内设置具体的抽查比例，理赔案件在进行机构进行签批操作后会被随机抽取，被抽取案件须由总公司理赔处复核后才能结案，抽查结果将记入该理赔人员的考核。第十九条 理赔审计理赔审计分为理赔业务审计及理赔人员审计两类。（一）理赔业务审计是指上级机构理赔部门对下级机构理赔部门的实际作业情况进行现场审查，主要针对机构理赔组织架构及岗位分工、人员配备、业务流程、团队氛围、业务品质、作业效率、客户服务满意度等七个方面的情况进行检查。对机构的理赔业务审计原则上每年进行一次。23、理赔业务审计结果将作为机构理赔最高授权的主要参考依据。（二）理赔人员审计是指上级机构理赔部门对下级机构理赔部门或上级理赔人员对下级理赔人员专业技能的审查及考核。主要针对理赔人员的专业知识的掌握程度、实际工作量、案件差错率、工作效率、工作贡献度等五个方面进行审查考评。-是否开发有个人案件处理量系统？对理赔人员的审核原则上每年进行一次。理赔人员审计结果将作为理赔人员授权及聘任的重要参考依据。（三）理赔审计的具体操作规则请参见理赔督核管理规则。第二十条 异地理赔对于我公司客户在异地发生保险事故的索赔案件，客户即可以向事故发生地所属机构进行索赔，也可以向保单所属机构索赔。受理机构应当在受理后一个工作日24、内通报相关所属机构。由受理机构具体负责案件的审核处理，案件审核要求与受理机构当地的其它索赔相同，案件结案后由受理机构代为支付保险金，其它相关机构应积极配合受理机构做好与客户的联络、调查、通知、给付等工作。异地理赔案件工作量及工作效率计入受理机构，赔款支出及赔付率计入保单所属机构。第二十一条 理赔时效（一）理赔时效是指从案件立案开始至案件签批完成的最长经过期间。（二）清洁件的理赔时效为2个工作日，问题件的理赔时效为12个工作日，但下列案件除外：1. 投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的。2. 投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任导致重要25、证据材料缺失的。3. 国家行政部门、司法部门或其它相关机构未能及时出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的。4. 涉嫌保险欺诈或保险人适用责任免除条款的。上述案件理赔时效应控制在30日内。第二十二条 特别给付因营销业务品质不良导致理赔处理结果会引发诉讼或其它严重后果的索赔案件，以及各业务渠道主管部门认为其它必须给付的索赔案件，可申请特别给付。用于特别给付的费用须由业务主管部门的业务激励费中支出。（一）特别给付须由保险合同所属机构当地业务主管部门提出书面签报,说明申请原由及拟给付金额，经机构当地业务管理部、财务部会签意见后，逐级上报机构分管总及机构负责人审批，审批同意后报上级机构业务管理部或总26、公司理赔处备案。（二）特别给付申请按上述流程批准后，由机构理赔人员按最终批准金额与受益人签订给付协议书，给付金额由机构当地的财务部门从申请部门的业务激励费中扣支。不得记入赔款支出。（三）特别给付申请给付金额达到或超过申请机构剩余业务激励费用的上限时，则须上报至上级机构业务分管总批准。第二十三条 诉讼理赔业务尽量避免发生诉讼，一旦发生理赔诉讼，则一切诉讼费用由保单签发机构承担。总公司契约管理部及总公司合规部对于机构的理赔诉讼案件负有指导、扶助的义务。对于受益人提起诉讼的案件，涉诉机构业务管理部应作好以下工作：（一）收到应诉传票24小时内将基本情况上报总公司契约管理部及总公司合规部，并及时填写上报27、理赔涉诉案件情况呈报表（格式见附表二）。（二）及时向当地机构负责人报告，并与品牌宣传、办公室等部门沟通，取得相应的配合与支援。（三）按照本公司的相关规定第一时间知会分公司合规岗位人员，进行应诉准备。第五章理赔调查第二十四条理赔调查原则理赔调查是一项时间性、技术性、纪律性较强的工作，必须遵循以下原则。（一）及时原则机构当地重大事故、重大伤亡的信息见诸媒体后，公司一旦发现，理赔人员必须在第一时间审查是否存在我司客户出险，如有，则不管有无报案，必须及时开展理赔调查取证工作。及时是理赔查勘的基本要求，理赔案件发生后，要求调查人员及时赶赴现场，以便掌握事故的第一手资料。如未做出及时反应，致使有关资料不能28、及时获得、调查结论不能快速形成，必然影响理赔速度，甚至导致事故性质、原因难以认定，造成理赔困难。调查人员要具备高度的责任感和快速的反应能力。在有交通、通讯等物质保障的前提下，调查人员要尽快赶赴现场。（二）实事求是原则要求调查人员从具体案件的实际情况出发，保障收集证据的真实性。对客观上存在的事实，要尽可能地收集相关证据。在收集证据时，要注重客观真实性，可靠性和完备程度，不允许对证据材料添枝加叶和取舍，对故意歪曲事实，隐瞒真相，甚至贪赃枉法的行为，将依照有关规定予以严厉查处。（三）守法原则调查人员的查勘工作必须在法律允许的范围内开展。做到依法办事，对违反法律规定和公司纪律的调查人员将给予严肃处理。29、（四）保密原则调查人员必须增强保密观念，以维护客户利益和公司利益。查勘中所涉及的有关人员的隐私、公司商业秘密、是否为保险事故，是否给付以及给付的金额等情况予以严格保密。除有关领导和审核人员外，调查人员不得向家人、亲友、业务员等透露案件查勘和处理过程中的有关情况。（五）效益原则保险公司是追求利润的金融企业，在整个经营的过程中，应注意成本的控制，理赔调查也不例外，也要注意到投入与产出的关系。遵守效益原则就要求理赔调查人员在实际工作中，运用科学的调查方法和手段，合理控制调查成本。在调查开展前先要制定调查计划或最佳路线，对于单一理赔案件的调查，应首先到最可能取得有力证据的地方调查；如多个理赔案件的同时30、调查，尽可能避免调查线路的重复。而且，每到一处调查地点尽可能调查详尽、清楚，避免重复调查。第二十五条理赔调查管理（一）凡与案件有利害关系的理赔调查人员应予以回避。（二）理赔调查人员接到提请调查的案件后，应及时完成调查并出具调查报告，一般调查时限不得超过3个工作日。超过3日未完成的调查，须及时向调查主管或上级理赔人员汇报调查进展情况和所须时间。（三）如果客户出险事故地有本公司分支机构的，须委托当地分支机构协助调查。无分支机构的，可以联合其它保险公司进行调查，或视实际情况亲自前往调查。（四）需要其它分支机构协助调查的案件，应将调查事项、被保险人、保险事故的背景资料及相关的线索详细列明，出具理赔委托31、查勘函（格式见附表三）。受委托的异地机构应及时组织人力，按照调查事项与要求展开调查。调查结束后应及时完成调查报告书（格式见附表四）并附相关证明材料交与委托机构，对于重要的证明材料，应以较为安全的形式送交。（五）理赔调查人员接到调查案件后应掌握基本案情事实、核对索赔申请资料，按照提调重点与途径制定初步调查方案，为顺利调查进行必要的准备。调查过程中发现提调项目与基本事实经过不符的，应与提调人员交流沟通后，重新确定调查的重点与调查途径。情势紧急或通讯不便时，理赔调查人员可根据案件的实际特点，以新发现的线索确定调查方向，调查结束后应与案件提调人员做出情况说明。（六）调查完成后，理赔调查人员应及时填写调32、查报告书，调查报告内容必须客观、清晰、全面、准确，并随附有关证明材料，呈交提起调查的理赔人员。（七）每周最后一个工作日应对未完成的调查案件进行跟踪，对调查时效进行管控。第二十六条调查报告的撰写每个调查阶段完成后，应及时撰写调查报告，记录调查所获得的信息证据资料。调查报告的实质内容应包括（一）案件基本情况陈述（投保人、被保险人、受益人情况，投保险种，投保时间，保险金额，出险事故情况，索赔资料及索赔时间等）。（二）投保状况核实与结果（健康史、既往史、职业、财务告知，签名、受益人情况，体检、生存调查、业务员展业情况核实与结果）。（三）事故事实情节的调查与结果（何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果33、及查证的途径）。（四）获取的证据。（五）进一步调查的重点与方案。（六）对案情的分析和初步判断。第六章 理赔基础理论第二十七条 人身保险合同的基本法律原则（一）最大诚信原则保险合同双方当事人在签订和履行保险合同过程中，必须最大程度地互相诚信、互不欺骗，善意全面地行使权利、履行义务。最大诚信原则的内容主要包括告知和保证两个方面。（二）保险利益原则保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。在人身险中，保险利益依附于被保险人的人身，并且与保险合同的效力直接相联。保险法第12条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。同时保险法第31条 投保人对下列人员具有保险利益：34、 1.本人； 2.配偶、子女、父母； 3.前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； 4.与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。（三）保险合同格式条款解释原则：“通常理解”原则采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。（四）近因原则近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成一事件的35、最直接、最有效的原因。近因原则是保险理赔过程中须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。即：保险事故的发生与损失事实的形成之间必须有直接因果关系的存在，否则不构成保险人承担保险责任的条件。第二十八条 人身保险合同的解除、终止、失效（一）责任免除与保险合同的解除保险人的责任免除包括法定的责任免除事由及约定的责任免除事由。若因合同约定的责任免除事项引起保险事故，投保人可以申请终止保险合同，保险公司向投保人退还保单约定的现金价值（如与具体条款有异，以条款约定为准）。（二）保险合同的解除保险合同的解除要以保险法约定及保险合同约定进行处理，36、不能超越法律规定进行合同解除处理。（三） 保险合同的终止当事人之间根据合同确定的权利义务，因法律规定或者当事人约定的事由出现时，当事人双方之间不再存在权利义务关系称为合同的终止。保险合同除因期限届满、合同解除而终止外，还因保险合同的失效而中止；保险合同自失效之日起两年内，投保人与保险人未达成复效协议的，保险合同因保险人依据合同约定行使解除权而终止。当被保险人因疾病或遭受意外伤害身故，我公司按保单所约定的金额给付身故保险金，保险合同终止。（四）保险合同无效的认定下列保险合同为无效保险合同：1. 投保时投保人对被保险人无保险利益2. 为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为37、其未成年子女投保除外）。3. 以死亡为给付保险金条件的人身保险，未经被保险人同意并认可保险金额，父母为其未成年子女投保除外。4. 以欺诈、胁迫手段订立的保险合同，损害国家利益。5. 恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的保险合同。6. 以合法形式掩盖非法目的的保险合同。7. 损害社会公共利益的保险合同。8 违反法律、行政法规的强制性规定的保险合同。无效的保险合同自始没有法律约束力，保险公司不承担保险给付责任。部分无效的保险合同，且无效部分不影响整个合同的效力时，合同内容的其它部分仍然有效，双方当事人仍须履行有效部分的义务。保险合同是否有效，应当由司法机关或仲裁机构最终确定，理赔实务中，保险人38、只能主张保险合同无效。（五）保险合同效力中止（失效）的认定1. 投保人超过保险费缴纳的宽限期或约定期限且仍未缴纳保险费。2. 投保人未选择保险费垫缴的缴费方式或合同当时的现金价值不足以垫缴保险费。3. 保险金抵押贷款的本息已超过保单现金价值。保险合同失效期间保险公司不承担保险责任。第二十九条 意外伤害的界定保险合同中的“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。（一）外来的事故的原因出自外来而不是内在，伤害发生之前，致害物已存在于被保险人的体外，在被保险人身体内部形成的各种病症除外，如结石、血栓等，外来的原因要大于内在身体的病因。（二）突发的突然发生39、的而不是较长时间缓慢发生。只有并非出于被保险人的故意且不能预期的突发事故，才是意外。（三）非本意的指偶然的、不能预料的事故原因。（四）非疾病的不是身体内部形成的各种病症。（五）意外伤害与保险事故之间存在因果关系只有当意外伤害是造成保险事故的直接原因时，公司才承担保险责任，如果意外伤害没有直接导致保险事故，但它引起另一个或一连串事故直接造成保险事故，而其中又没有其他的独立因素介入，这时，意外伤害是保险事故的近因。第三十条 理赔欺诈（一） 恶意投保恶意投保是指投保人在投保时，明知保险标的存在有严重影响保险人承保决定的情形，而未履行如实告知义务或投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的行为。在人寿保险公40、司中，恶意投保行为的具体表现有：先出险，后投保；虚构保险标的，骗取保险金。（二）故意制造保险事故故意制造保险事故是指保险合同法律关系中的投保人、被保险人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人寿保险事故，向人寿保险公司骗取保险金的行为。具体的表现有：被保险人本人通过自杀、自残、故意自伤等行为进行保险欺诈的；投保人、受益人对被保险人的谋杀、伤残等保险诈骗行为。（三）伪造事故证明伪造事故证明是指伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其它证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其它证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的行为。具体表现为：编造未发生的虚假的事故、扩大损41、失、冒名顶替等。第七章附则第三十一条 本制度由总公司契约管理部负责修订并解释。第三十二条 本制度的相关文件及表格：（一）理赔案件合议管理规定（二）理赔督核管理规则（四）人身险审核作业规则（五）人身险调查作业规则（六）xx人寿保险股份有限公司机构理赔岗任职资格管理规定（七）理赔人员授权管理规则（八）理赔涉诉案件呈报表（九）xx人寿重大理赔案件呈报管理规定附件二：理赔作业流程图客户报案业务员申请文件审查是否合格否1、 不予立案2、 退还原始单证业务员是立案理赔照会审核单证是否齐全否是是否调查是否调 查 签批呈报上级理赔部门是是否超权限否是否给付否是拒赔给付附件三：理赔结案通知清单机构名称： 营业区42、（部）：出险人姓名代办人姓名事故日期理赔结果备注说明下发人员： 下发日期： 附件四：理赔涉诉案件上报书 :我机构于 年 月 日收到 （人民法院应诉通知书 / 仲裁院）应诉通知书一份，要求于 年 月 日出庭应诉。诉讼原告： ，诉讼标的额：（人民币） 元，诉讼请求： 。由于 ，请 指派/指定应诉人员，并对于应诉过程予以指导与监督，我机构相关部门将做好辅助应诉的工作。特此上报！上报机构： 上报日期： 年 月 日附：应诉通知书复印件及起诉书（/仲裁申请书）复印件各一份附件五：理赔委托查勘函 （公司）：您好！本公司现委托贵公司代为办理出险人 先生/女士的人身保险理赔查勘工作，相关资料附后（具体资料有出险43、人姓名、 身份证件号码、事故发生时间、 发生地点、简要事实、原因及经过、就诊医院、入院时间）委托调查事项： 此委托函自本公司（委托公司）签章始生效！有效期限自贵公司回函止，最长期限为一个月。敬请协助。发函时间： 委托公司签章：公司地址： 联系人： 联系方式： 附件六：案 件 编 号保险合同编号调查编号被保险人姓名有 效 证 件交 查 人被调查人姓名有 效 证 件交 查 日访查项目：索引 医院问诊 医院 警方笔录 正查侧查 其它 访查对象： 时间： 地点：访查内容： 调查费用收据本次调查案件费用金额为：人民币（大写） 已收讫。收款单位签章： 年 月 日主管复核：签名：调查员签名：日期：调查报告书