1、 施工监理工作常用表格E.1表格说明E.1.1表格可分为以下二种类型：1承包人用表。以CB表示。2监理机构用表。以JL表示。E.1.2表头应采用如下格式：注1：“CB11”表格类型及序号。注2：“施工放样报验单”表格名称。注3：“承包放样号”表格编号。其中“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。：年份，2003表示2003年的表格。“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。“号”：一般为3位数的流水号。E.2表格使用说明E.2.1监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用2、其中的部分或全部表格；如果表格不能满足工程实际需要时，可调整或增加表格。E.2.2各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和推荐份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体明确各类表格的报送单位和份数。E.2.3相关单位都应明确文件的签收人。E.2.4“CB01施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、专项施工方案、度汛方案、灾害应急预案、施工工艺试验方案、专项检测试验方案、工程测量施测方案、工程放样计划和方案、变更实施方案等需报请监理机构批准的方案。E.2.5承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。E.2.6表3、格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可签署；凡属监理工程师签名的，总监都可以签署；表格中签名栏为“总监理工程师/副总监理工程师”、“总监理工程师/监理工程师”和“项目经理/技术负责人”的可根据工程特点和管理要求视具体授权情况由相应人员签署。E.2.7监理用表中的合同名称和合同编号指所监理的施工合同名称和编号。第一设计单元水厂以上监理用表事例：可见JL261.文号：（XX水JL02标2015旁站/SG05标001号）按标分号。合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX （两行）E.3 施工监理工作常用表格目录E.3.1 承包人用表目录表E.3.1 承包人用表目录4、序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包 技案 号2施工进度计划申报表CB02承包 进度 号3施工图用图计划报表CB03承包 图计 号4资金流计划申报表CB04承包 资金 号5施工分包申报表CB05承包 分包 号6现场组织机构及主要人员报审表CB06承包 机构 号7原材料/中间产品进场报验单CB07承包 报验 号8施工设备进场报验单CB08承包 设备 号9工程预付款申请单CB09承包 工预付 号10材料预付款报审表CB10承包 材预付 号11施工放样报验单CB11承包 放样 号12联合测量通知单CB12承包 联测 号13施工测量成果报验单CB13承包 测量 号14合同项目开5、工申请表CB14承包 合开工 号15分部工程开工申请表CB15承包 分开工 号施工安全交底记录CB15附表1承包 安交 号施工技术交底记录CB15附表2承包 技交 号16工程设备采购计划报审表CB16承包 设采 号17混凝土浇筑开仓报审表CB17承包 开仓 号18_工序/单元工程施工质量报验单CB18承包 质报 号19施工质量缺陷处理方案报审表CB19承包 缺方 号20施工质量缺陷处理措施计划报审表CB20承包 缺陷 号21事故报告单CB21承包 事故 号22暂停施工报审表CB22承包 暂停 号23复工申请报审表CB23承包 复工 号24变更申报表CB24承包 变更 号25施工进度计划调整申报6、审表CB25承包 进调 号26延长工期申报表CB26承包 延期 号27变更项目价格申报表CB27承包 变价 号28索赔意向通知CB28承包 赔通 号29索赔申请报告CB29承包 赔报 号30工程计量报验单CB30承包 计报 号31计日工单价报审表CB31承包 计审 号32计日工工程量签证单CB32承包 计签 号33工程进度付款申请单CB33承包 进度付 号34工程进度付款汇总表CB33附表1承包 进度总 号35已完工程量汇总表CB33附表2承包 量总 号36合同分类分项项目进度付款明细表CB33附表3承包 分类付 号37合同措施项目进度付款明细表CB33附表4承包 措施付 号38变更项目进度付7、款明细表CB33附表5承包 变更付 号39计日工项目进度付款明细表CB33附表6承包 计付 号40施工月报表（ 年 月）CB34承包 月报 号41原材料/中间产品使用情况月报表CB34附表1承包 材料月 号42原材料/中间产品检验月报表CB34附表2承包 材检月 号43主要施工设备情况月报表CB34附表3承包 设备月 号44现场人员情况月报表CB34附表4承包 人员月 号45施工质量检测月汇总表CB34附表5承包 质检月 号46施工质量缺陷月报表CB34附表6承包 缺陷月 号47工程事故月报表CB34附表7承包 事故月 号48合同完成额月汇总表CB34附表8承包 完成额 号49（一级项目）合同8、完成额月汇总表CB34附表8-承包 完成额月 号50主要实物工程量月汇总表CB34附表9承包 实物月 号51验收申请报告CB35承包 验报 号52报告单CB36承包 报告 号53回复单CB37承包 回复 号54确认单CB38承包 确认 号55完工/最终结清申请单CB39承包 付结 号56工程交接申请表CB40承包 交接 号57质量保证金退还申请表CB41承包 保退 号E.3.2 监理机构用表目录表E.3.2 监理机构用表目录序号表格名称表格类型表格编号1合同工程开工通知JL01监理 进场 号2合同工程开工批复JL02监理 合开工 号3分部工程开工批复JL03监理 分开工 号4工程预付款支付证书9、JL04监理 工预付 号5批复表JL05监理 批复 号6监理通知JL06监理 通知 号7监理报告JL07监理 报告 号8计日工工作通知JL08监理 计通 号9工程现场书面通知JL09监理 现通 号10警告通知JL10监理 警告 号11整改通知JL11监理 整改 号12变更指示JL12监理 变指 号13变更项目价格审核表JL13监理 变价审 号14变更项目价格/工期确认单JL14监理 变确 号15暂停施工指示JL15监理 停工 号16复工通知JL16监理 复工 号17索赔审核表JL17监理 索赔审 号18索赔确认单JL18监理 索赔确 号19工程进度付款证书JL19监理 进度付 号20工程进度付10、款审核汇总表JL19附表1监理 付款审 号21合同解除付款检查报告JL20监理 解付 号22完工付款/最终结清证书JL21监理 付结 号23质量保证金退还证书JL22监理 保退 号24施工图纸核查意见单JL23监理 图核 号25施工图纸签发表JL24监理 图发 号26监理月报JL25监理 月报 号27合同完成额月统计表JL25附表1监理 完成统 号28工程质量评定月统计表JL25附表2监理 评定统号29工程质量平行检测试验月统计表JL25附表3监理 平等统号30变更月统计表JL25附表4监理 变更统号31监理发文月统计表JL25附表5监理 发文统号32监理收文月统计表监理 收文统号33旁站监理11、值班记录JL30监理 旁站号34监理巡视记录JL31监理 巡视号35工程质量平行检测记录JL32监理 平行号36工程质量跟踪检测记录JL33监理 跟踪号37见证取样跟踪记录JL34监理 见证号38安全检查记录监理 安检号39工程设备进场开箱验收单监理 设备号40监理日记JL35监理 日记号41监理日志JL36监理 日志号42监理机构内部会签单JL37监理 内签号43监理发文登记表JL38监理 监发号44监理收文登记表JL39监理 监收号45会议纪要JL40监理 纪要号46监理机构联系单JL41监理 联系号47监理机构备忘录JL42监理 备忘号JL01合同工程开工通知（监理开工 号）合同名称：合12、同编号：致（承包人）：根据施工合同约定，现签发合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。尽快提交合同工程开工申请表。该合同工程的开工日期为 年月日。 监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师： 日期：年月 日今已收到合同工程开工通知。 承包人：（名称及盖章）签收人：日期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL02合同工程开工批复（监理合开工 号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：贵方年月 日报送的工程合同工程开工申请（承包合开工号）已经通过审核。同意贵13、方按施工进度计划组织施工。批复意见：（可附见） 监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师： 日期：年月 日今已收到合同工程的开工批复。 承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：日期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL03分部工程开工批复（监理 分开工 号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：贵方年月日报送的分部工程/分部工程部分工作开工申请表（承包 分开工 号）已经通过审核，同意开工。批复意见：（可附页） 监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部监理工程师： 日期：年月 日今已收到分部工程/分部工程14、部分工作开工批复。 承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：日期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL04工程预付款支付证书（监理 工预付 号）合同名称：合同编号：致：（发包人）鉴于工程预付款担保已获得贵方确认/合同约定的第次工程预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第次工程预付款，金额为（大写）元（小写）元。监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师： 日期：年月 日 发包人审批意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人： 日 期： 年 月 日说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构15、份、承包人份。JL05批 复 表（监理 批复 号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：贵方于年月日报送的（文号：），经监理机构审核，批复意见如下： 监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师/监理工程师： 日期：年月 日今已收到监理 批复 号。 承包人：（现场机构名称及盖章）签收人：日期： 年 月 日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。JL06监 理 通 知（监理 通知 号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：事由：通知内容：附件：1. 2. 监理机构： 天津市XX16、水工程咨询中心监理部总监理工程师/监理工程师： 日期：年月 日 承包人：（现场机构名称及盖章）签收人：日期： 年 月 日说明：本通知一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。JL07监 理 报 告（监理 报告 号）合同名称：合同编号：致（发包人）：事由：报告内容： 监理机构： 天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师： 日期：年月 日 就贵方报告事宜答复如下： 发包人： 负责人：日期： 年 月 日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。发包人批复后留份，退回监理机构份。2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。JL08 计日工工作通知（监理 计通 号）合同名称： 合同17、编号：致（承包人现场机构）：依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。序号工作项目或内容计划工作时间计价及付款方式备 注 1 2 3附件：监理机构：天津市XX水工程咨询中心监理部总监理工程师：日 期： 年 月 日我方将按通知执行。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：日 期： 年 月 日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。2.本表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。JL09工程现场书面通知（监理 现通 号）合同名称： 合同编号：致（承包人现场机构）：事由：通知内容：监理机构：监理工程师18、/监理员：日 期： 年 月 日承包人意见：承 包 人：（现场机构名称及盖章）现场负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签署意见后，监理机构份、承包人份。 2.本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理员可以签发。JL10警 告 通 知（监理 警告 号）合同名称： 合同编号：致（承包人现场机构）：鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。违约情况描述：合同的相关约定：监理机构要求：监理机构：总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 承 包19、 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL11整 改 通 知（监理 整改 号）合同名称： 合同编号：致（承包人现场机构）：由于本通知所述原因，通知你方对工程项目应按下述要求进行整改，并于年月日前提交整改措施报告，按要求进行整改。整改原因：整改要求：监理机构：总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL12变 更 指 示（监理 变指 号）合同名20、称：合同编号：致（承包人现场机构）：现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于年月日前提交相应的施工措施计划和变更报价。变更项目名称：变更内容简述：变更工程量估计：变更技术要求：变更进度要求：附件：1.变更项目清单（含估算工程量）及说明。 2.设计文件、施工图纸（若有）。 3.其他变更依据。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL13变更项目价格审核表（监理 变价审 号）合同名称：合同编号：致（发包人）21、：根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包 变价 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审定。序号项目名称单位承包人申报价格（单价或合价）监理审核价格（单价或合价）备 注123456附件：1.变更项目价格申报表。 2.监理变更单价审核说明。 3.监理变更单价分析表。 4.变更项目价格变化汇总表。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发 包 人：（名称及盖章）负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL14变更项目价格/工期确认单（监理 变确号）合同名称：合同编号：根据22、有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项目工期协商意见：不延期/延期 天/另行协商。双方协商一致的序号项目名称单位确认价格（单价或合价）备注 1234双方未协商一致的序号项目名称单位总监理工程师确定的暂定价格（单价或合价）备注123发包人（名称及盖章）：负责人（签名）：日期： 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期、按确认的意见执行，合同双方未协商一致的，按总监理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（23、签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL15 暂 停 施 工 指 示（监理 停工 号）合同名称： 合同编号： 致：（承包人现场机构）由于下述原因，现通知你方于年月日时对工程项目暂停施工。暂停施工范围说明：暂停施工原因：引用合同条款或法规依据：暂停施工期间要求:监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL16复 工 通 24、知（监理 复工 号）合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）：鉴于暂停施工指示（监理 停工 号）所述原因已经全部/部分消除，你方可于 年月日时起对工程下列范围恢复施工。复工范围： 监理 停工 号指示的全部暂停施工项目。 监理 停工 号指示的下列暂停施工项目监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL17索赔审核表（监理 索赔审 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人）根据有关规定和施工合同约定25、，承包人提出的索赔申请报告（承包 赔报 号），索赔金额（大写）元（小写元 ），索赔工期 天，经我方审核：不同意此项索赔。同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）元（小写 元）。工期顺延_天。附件：索赔审核意见。监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发 包 人：（现场机构名称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写， 发包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL18索赔确认单（监理 索赔确 号）合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意_（承包 赔报 号）的最终核定索赔金额为：（大26、写） 元 (小写元 )，顺延工期天。 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期： 年 月 日承承 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。 各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL19 工程进度付款证书（监理 进度付 号）合同名称： 合同编号：致：（发包人） 经审核承包人的工程进度付款申请单（承包 进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写）（小写 元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，27、将上述工程价款支付给承包人。附件：1.工程进度付款审核汇总表。2.其他。监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发包人审批意见发包人；（名称及盖章）负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人份、监理机构份，承包人份，办理结算时使用。JL19附表1 工程进度付款审核汇总表（监理 付款审 号）合同名称： 合同编号： 项目截止上期末累计完成额（元）本期承包人申请金额（元）本期监理人审核金额（元）截止本期末累计完成额（元）备注应支付金额合同分类分项项目合同措施项目变更项目计日工项目索赔项目小计工程预付款材料预付款小计价28、格调整延期付款利息小计其他应付款金额合计扣除金额工程预付款材料预付款小计质量保证金违约赔偿其他扣除金额合计本期工程进度付款总金额本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份，作为月报及工程进度付款证书的附件。JL20 合同解除付款核查报告（监理 解付 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 根据施工合同约定，经核查，合同解除后承包人应获得工程价款总金额为（大写）元（小写元），已得到各顶付款总金额为（大写）（小写），现应 支付/退29、还的工程款为（大写）元（小写元）。附件：1.合同解除相关文件。 2.计算资料。 3.证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本证书一式份，由监理机构填写，发包人份、监理机构份，承包人份。JL21 完工付款/最终结清证书（监理 付结 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人）经审核承包人的 完工付款申请/最终结清申请/临时付款申请（承包 付结 号），应支付给承包人的金额共计为（大写） 元（小写 元）。 请贵方在收到完工付款证书/最终结清证书/临时付款证书30、后按合同约定完成审批，并将上述工程金额支付给承包人。附件：1.完工付款/最终结清申请单。2.审核计算资料。监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发包人审批意见：发包人： （名称及盖章）负责人： （签名）日 期： 年 月 日说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。JL22 质量保证金退还证书（监理 保退 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人）经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包 保退 号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）元（小写元）。 请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给31、承包人。退还质量保证金已具备的条件于年月日签发合同工程完工证书于年月日签发缺陷责任期终止证书质量保证金退还金额质量保证金总金额仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）已退还金额仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）尚应扣留的金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）扣留的原因： 施工合同约定 遗留问题本次应退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日发包人审批意见：发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本证书一式份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人份、32、监理机构份、承包人份。JL23 施工图纸核查意见单(监理 图核 号)合同名称： 合同编号： 经对以下图纸（共张）核查意见如下：序号施工图纸名称图号核查人员备注123456789101112附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：1.本表一式份，由监理机构填写并存档。 2.各图号可以是单张号、连续号或区间号。JL24 施工图纸签发表(监理 图发 号)合同名称： 合同编号： 致：（承包人现场机构）本批签发下表所列施工图纸张，其他设计文件 份。序号施工图纸/其他设计文件名称文图号份数备注1234567891033、1112监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日今已收到经监理机构签发的施工图纸张，其他设计文件份。承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，监理机构填写。发包人份、设代机构份、监理机构_ 份、承包人份。JL25 监理月报（监理 月报号）年第期年月日至年月日 工 程 名 称： 发 包 人： 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期：年月日目 录1、本月工程施工概况2、工程质量控制情况3、工程进度控制情况4、工程投资控制情况5、施工安全监理情况6、文明施工监理情况7、合同管理的其他工作情况8、监理机构运行情况9、监理工34、作小结10、存在问题及有关建议11、下月工作安排12、监理大事记13附表（1）合同完成额月统计表（2）工程质量评定月统计表（3）工程质量平行检测试验月统计表（3）变更月统计表（5）监理发文月统计表（6）监理收文月统计表 JL25附表1 完成工程额月统计表（监理 完成统 号）标段序号项目编号一级项目合同金额（元）截止上月末累计完成额（元）截止上月末累计完成比例本月完成额（元）截止本月累计完成额（元）截止本月末累计完成额比例12341234123监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式份，由监理机构填写。 2.本表中的项目编号是指合35、同工程量清单的项目编号。 JL25附表2 工程质量评定月统计表（监理 评定统 号）序号标段名称单位工程分部工程单元工程备注合同工程单位工程个数本月评定个数截止本月末累计评定个数截止本月末累计评定比例合同工程分部工程个数本月评定个数截止本月末累计评定个数截止本月末累计评定比例合同工程分部工程个数本月评定个数截止本月末累计评定个数截止本月末累计评定比例1234监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL29附表3 工程质量平行检测试验月统计表（监理 平行统 号）标段序号单位工程及编号工程部位平行检测日期平行检测内容检测36、结果检测机构 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL25附表4 变更月统计表（监理 变更统 号）标段序号变更项目名称/编号变更文件、图号变更内容价格变化工期影响实施情况备 注121212123 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL25附表5 监理发文月统计表（监理 发文统 号） 标段序号文号文件名称发送单位抄送单位签发日期备注121212123 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：37、本表一式份，由监理机构填写。JL25附表6监理发文月统计表（监理 收文统 号）标段序号文号文件名称发文单位发文日期收文日期处理责任人处理结果备注121212123 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL26 旁站监理值班记录（XX水JL02标2015旁站/SG05标001号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 工程部位日期时 间天气温度人员情况施工技术员： 施工班组长：质检员：现场人员数量及分类人员数量管理人员 人技术 人员 人特种作业人员 人普通作业 人员 人其他辅助人38、员 人合计 人主要施工设备及运转情况主要材料使用情况施工过程描述监理现场检查、检测情况承包人提出的问题监理人答复或指示当班监理员：（签名） 施工技术员：（签名）说明：本表单独汇编成册。JL27 监理巡视记录（监理 巡视 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX巡视范围巡视情况发现问题及处理意见巡视人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：1.本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。2.本表按月装订成册。JL28 工程质量平行检测记录（监理 平行 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 单位工程名称及编号承包39、人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号桩号高程1234567说明：委托单、平行检测送样台帐、平行检测报告台帐要相互对应。 JL29 工程质量跟踪检测记录（监理 跟踪 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 单位工程名称及编号承包人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号跟踪监理人员桩号高程1234说明：本表按月装订成册JL30见证取样跟踪记录（监理 跟踪 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 单40、位工程名称及编号承包人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号跟踪（见证）监理人员桩号高程12说明：本表按月装订成册。JL31 安全检查记录 （监理 安检 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 日 期检查人时 间天气温度检查部位人员、设备、施工作业及环境和条件等危险品及危险源安全情况发现的安全隐患及消除隐患的监理指示承包人的安全措施及隐患消除情况（安全隐患未消除的，检查人必须上报）检查人：（签名）日期： 年 月 日说明：1.本表可用于监理人员安全检查的记录。 2. 本表单独汇编成册。JL32 工41、程设备进场进场开箱验收单（监理 设备 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX 设备于年月日到达施工现场，设备数量及开箱验收情况如下序号名称规格/型号单位/数量检查开箱日期外包装情况（是否完好）开箱后设备外观质量（有无磨损、撞击）设备合格证产品检验证产品说明书备注123456备注：经发包人、监理机构、承包人和供货商四方现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包人保管。承包人：（现场机构名称及盖章）代表： 日期： 年 月 日供货单位：（名称及盖章）代表： 日期： 年 月 日监理机构：（名称及盖章）代表：日期： 年 月 日42、 发包人：(名称及盖章)代表：日期： 年 月 日 说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份、供货单位份。JL33 监理日记（监理 日记 号）合同名称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合同编号：XX天气：气温：风力：风向：施工部位、施工内容（包括隐蔽部位施工时的地质编录情况）、施工形象及资源投入情况承包人质量检验和安全作业情况监理机构的检查巡视、检验情况施工作业存在的问题，现场监理人员提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况汇报事项和监理机构指示其他事项 监理人员：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表由现场监理人员填写，按月装订成册。JL34 43、监 理 日 志 年 月 日 至 年月日 合 同 名 称：XX水厂以上输水管道工程第一设计单元土建监理第二标段合 同 编 号：XX发 包 人：保定市南水北调工程建设委员会办公室承 包 人：监 理 机 构： 天津市XX水工程咨询中心XX第一设计单元监理标监理部监 理 工 程 师：监 理 日 志填写人： 日 期： 年 月 日天气气温风力风向施工部位、施工内容、施工形象及资源投入（人员、原材料、中间产品、工程设备和施工设备动态）承包人质量检验和安全作业情况监理机构的检查、巡视、检验情况施工作业存在的问题现场监理提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况监理机构签发的意见其它事项说明：1.本表由监理机44、构指定专人填写，按月装订成册。 2.本表栏内的内容可附页，并标注日期，与日志一并存档。JL35 监理机构内部会签单（监理 内签 号）合同名称： 合同编号： 事由会签内容依据、参考文件会签部门部门意见负责人签名日期会签意见：总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。JL36 监 理 发 文 登 记 表（监理 监发 号）合同名称： 合同编号： 序号文号文件名称发送单位抄送单位发文时间收文时间签收人123456789101112131415说明：本表应妥善保存。JL37 监 理 收 文 登 记 表（监理 监收 号）合同名称： 合同编号： 序号文号文45、件名称发文件单位发文时间收文时间签收人处理记录文号回文时间处理内容文件处理责任人12345678910111213141517181920说明：本表应妥善保存。JL38 会 议 纪 要（监理 纪要 号）合同名称： 合同编号： 会议名称会议主要议题会议时间会议地点会议组织单位会议主持人会议主要内容及结论（可附页） 监理机构：（名称及盖章） 会议主持人：（签名） 日 期： 年 月 日附件：会议签到表说明：1.本表由监理机构填写，会议主持人签字后送达参会各方。2.参会各方收到本会议纪要后，持不同意见者应于3日内书面回复监理机构；超过3日未书面回复的，视为同意本会议纪要。JL39 监 理 机 构 联 46、系 单（监理 联系 号）合同名称： 合同编号： 致：事由：附件：监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日被联系单位签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表用于监理机构与监理工作有关单位的联系，监理单位、被联系单位各1份。JL40 监 理 机 构 备 忘 录（监理 备忘 号）合同名称： 合同编号： 致：事由：附件： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日说明：本表用于监理机构认为由于施工合同当事人原因导致监理职责履行受阻，或参建各方经协商未达成一致意见时应作出的书面记录。标准用词说明执行本规范时，标准用词应遵守下表规定。标 准 用 词 说 明标准用词在特殊情况下的等效表述要求严格程度应有必要、要求、要求、要、只有才允许要求不应不允许、不许可、不要宜推荐、建议推荐不宜不推荐、不建议可允许、许可、准许允许不必不需要、不要求