1、医院科室诊疗管理及各类检验工作程序与记录作业指导书编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核: 批 准： 发 布： 二XX年X月 目录1.0内科临床接诊作业指导书41.0 目的42.0 适用范围43.0 职责44.0 工作程序45.0 质量记录52.0内科病区临床诊疗作业指导书71.0 目的72.0 适用范围73.0 职责74.0 工作程序85.0 质量记录103.0内科医疗质量检查作业指导书111.0 目的112.0 适用范围113.0 职责114.0 工作程序115.0 质量记录114.0儿科病房设施配置及管理作业指导书131.0 目的132.0 2、适用范围133.0 职责134.0 工作程序135.0 质量记录14第五部分 医技科室工作作业指导书151.0 B超检查作业指导书151.0 目的152.0 适用范围153.0 职责154.0 工作程序155.0 质量记录172.0放射科工作作业指导书181.0 目的182.0 适用范围183.0 职责184.0 工作程序205.0 质量记录23附： 放射科科内质量检查考核标准253.0检验科服务质量检查作业指导书261.0 目的262.0 适用范围263.0 职责264.0 工作程序265.0 质量记录264.0生化检验作业指导书271.0 目的272.0 适用范围273.0 职责274.03、 工作程序275.0 质量记录295.0微生物检验作业指导书301.0 目的302.0 适用范围303.0 职责304.0 工作程序305.0 质量记录316.0临床检验作业指导书321.0 目的322.0 适用范围323.0 职责324.0 工作程序325.0 质量记录337.0免疫检验作业指导书351.0 目的352.0 适用范围353.0 职责354.0 工作程序355.0 质量记录361.0内科临床接诊作业指导书 1.0 目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。2.0 适用范围住院病区临床接诊患者的过程控制。3.0 职责3.1科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安4、排好当、值班人员。3.2由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生时患者进行检查，并作出诊疗计划。3.3科主任、护士长负责组织、指挥息、危重患者的抢救工作。3.4由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见 医院管理职责）) 4.0 工作程序4.1科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员在岗待命4.2值班护士接到住院处通知后，应即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时浏量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备5、工作。（详见患者的接待作业指导书）4.3医生接到护士通知后15 分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4.4办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。4.5新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应及时书写抢救记录。4.6新入院患者的入院记录，血尿便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的常规检查6、，发热病的血液细菌培养送验等），一般在24 小时内送检，急诊1 小时内，便秘患者在解大便后24 小时内完成送检。4.7病案书写按病历书写规范的各项规定施行。5.0 质量记录5.1医生排班表 5.2护士排班表 5.3入院登记本 5.4医生交班本5.5护理记录本 5.6患者病历档案 5.7抢救记录本5.8危重患者家属谈话记录本 5.9危重患者讨论记录本 5.10死亡病历讨论记录本5.11病历书写质量控制记录本） 2.0内科病区临床诊疗作业指导书 1.0 目的对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。2.0 适用范围内科病区临床诊疗过程控制。3.0 职责3.1科主任职责：领导全科人员，7、对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医护质量。按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。3.2主任、副主任医师职责：在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进行。负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的8、抢救工作。组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。3.3主治医师职贵：在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质量。按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。参加9、值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，督促、指导护士开展本科室的健康教育工作。负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。3.4住院医师职贵：在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。坚持每天上、下午及晚上3 次查房，掌握患者的病情变10、化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案；及时开写医嘱，检查执行情况。随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。担任门诊、急诊和病房的值班工作，并作好交接班工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。经常深入病房，了解、掌握患者11、的思想生活情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医师汇报。负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。（各级医师职责见医院管理职责）4.0 工作程序4.1科内工作安排科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的利用。医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。科主任根据医疗管理制度，切实有效的执行三级医师查房制度，4.2诊疗技术操作诊疗操作要求：一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发12、，严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。诊疗技术常规：一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材诊断学基础及医疗护理技术操作常规中的各种技术操作规范进行。4.3诊疗活动工作过程医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。 四看：A 看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。B 看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。C 看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。D 看各项护理13、记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。 五查：A 查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时处理。B 查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。C 查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮。D 查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。E 查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。各班都应按时集体交接班14、，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。诊断和治疗一般诊疗：在临床中各种疾病诊断和治疗，一般以常见疾病基本诊疗规范和医疗护理技术操作常规中各种疾病的诊断和治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。危重患者对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可（必要时请医务科、院领导参加），并15、作出积极的处理。危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解决。有关医护人员同时作好抢救记录（危重患者抢救登记本）。若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报告。具体按基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度进行。5.0 质量记录5.1医生排班表5.2医生床位分管表 5.3（患者病历档案5.4疑难病例讨论记录5.5危重病例讨论记录本5.6死亡病例讨论记录本5.7转诊转院登记本5.8医生交班本 3.0内科医疗质量检查作业指导书 1.0 目的规范临床医疗质量检查程序及职责，16、保证临床医疗过程的安全、有效。2.0 适用范围内科临床医疗质量检查过程控制。3.0 职责3.1由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。3.2由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程拉制。3.3由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。4.0 工作程序4.1日常检查临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。4.2周期检查由本科室科主任和质控员按照 内儿科医疗质量考核评分表，每个17、月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。（详见 医疗质量考核作业指导书 ）5.0 质量记录5.1医疗质量管理小组检查情况记录本 5.2病历评分登记本5.3 各种传染病登记本5.4单病种质童撞制登记处本5.5医疗差错事故登记本 5.6危重病例抢救登记本 5.7死亡病例讨论登记本 5.8业务学习记录本5.9业务考核登记本 5.10内儿科医疗质童考核评分表 5.11住院病历质量评定标准 5.12各种化脸医技检查申请单质童考核标准 4.0儿科病房设施配置及管理作业指导书1.0 目的提供整洁有序的住院环境，随时可以进行治18、疗、护理活动，提高医疗服务质量。2.0 适用范围儿科病区。3.0 职责3.1由科主任、护士长负责配置本病区所需的设施。3.2由科主任、护士长负责领用本病区所需设施及器材。3.3当班护士每日晨间护理时检查各设施是否齐全、定位放置、功能是否完好并登记。3.4护士长每周检查执行情况一次并登记。4.0 工作程序按医院护理工作管理规范）第二版的病区设施的要求配置病区所需的设施及器材。4.1病房配置病房分为病室和附属房间两部分。病室按病情轻重设抢救室、ICU 室、普通病室和高级病室。附属房间为医师办公室、护士办公室、治疗室、处置室、储藏室、洗污间、值班室。医生、护士办公室设在病房中心，室内设办公桌、椅、病19、历柜、黑板、电子音控对讲机、自动水检。治疗室与护士办公室相邻，分清洁区与半污染区。抢救室设病床一张，内配置床旁桌、持、中心吸氧装置、电子音控对讲机、多功能输液架、吸引器、心电监护仪、除颤机、呼吸机、心电图机、输液泵等，设有卫生间。ICU 病房设多功能病床2 张，内有卫生间，配有氧气装置、吸引器、输液泵、静推泵、心电监护仪、除颤仪等。高级病房4 间，其中单人房2 间，双人房2 间，内有空调、彩电、冰箱、饮水机、电话、布沙发、木沙发、插花、杭妆镜。卫生间设有坐厕。普通病房设床位2 张，配1 桌1 持，室内有卫生间。为确保安全，每张病床均配有2 个床栏。4.2管理要求病区内外环境整洁、卫生、安全、舒20、适，物品定点放置、整齐有序。患者床单整洁、平整、规格统一，号、卡完整，床下无杂物、便器。病区内物品、水电、仪器等标志明显，无不安全因素。床旁桌、持每天湿抹，一桌一巾一消毒，出院病床单位按病种隔离要求及时沫洗、消毒、摆放整齐。治疗室、处置室每天用消毒液拖地，每日空气消毒1 次，定期做空气培养。污物、便器按消毒隔离要求处理。各急救物品、设备定位放置，专人管理，每日检查登记。病房每周消毒1 次，定期做空气培养。4.3科主任、护士长负责收集器材使用信息，对需要增加的填写购买申请单，送医院领导审批。4.4建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后清洁消毒及维护，使该仪器处于备用状态。4.5在使用当中发现故障21、，及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。4.6对本病区的设施及器材需要进行定期检查、维护并记录，护士长督促执行并记录。4.7本科室护理人员对仪器性能要了解或掌握，必要时协助医生使用以及监测。4.8急救仪器日常应放在急救室以及1 cu 室，由护士长、质控护士负责监督、检查，并记录在仪器检查登记本上。5.0 质量记录5.1仪器使用登记本5.2仪器检查记录本5.3物品交接班登记本5.4急救物品交接班登记本 5.5浸泡消毒液更换、监浏登记本 5.6物品损坏登记本5.7科室领物记录及金额登记本 5.8科室固定资产登记本 第五部分 医技科室工作作业指导书 1.0 B超检查作业指导书1.0 目的规范操作，22、严防差错事故，提高B 超检查质量。2.0 适用范围B超检查过程控制。3.0 职责3.1超声诊断医师职责：负责具体的诊疗工作，参加值班、门诊、急诊、会诊工作。认真执行各项规章制度和操作规程，检查本诊断室的医疗质量，严防差错事故。负责书写诊断报告，做好资料积累工作，及时总结经验。3.2超声诊断技师职责：负责仪器的使用、检查、维修和保养工作。负责本室的各项管理工作，遵守诊疗操作规程。熟悉诊疗理论，了解各种诊断仪器的性能。不断提高诊断技术水平，严防差错事故，解决技术上的疑难问题。4.0 工作程序4.1仪器基本操作超声仪由稳压器提供220伏稳压电源。开机前必须先接通稳压器电源，待指示电压为工作电压范围后23、方可打开仪器电源开关。仪器正常通电后，稳压器电源稳定在工作电压范围，仪器功能菜单显示正常，调节好显像条件，便可进行检查操作。需于检查部位涂适量中性藕合剂，轻巧拿放探头和按压功能键盘。查完患者，冻结仪器，擦净探头上藕合剂。单位时间工作完后，下班前要先断开仪器电源开关，再去掉稳压器电源，并用湿软纱布清洁探头，切勿用腐蚀剂涂擦探头。中途突然停电，应立即断开仪器电源开关。再次通电，应5 一10 分钟后启动仪器电源。发现故障要及时报告主管部门。仪器工作时间按要求恒温恒湿，注意防尘，定期保养。4.2常规检查明白申请检查的内容与目的，熟悉好病情和各项检查结果，并了解清楚受检者按就诊须知的准备情况。根据需要，24、遵循各脏器诊疗规范的要求，仔细认真地进行检查。扫查脏器要观察其位置、轮廓、切面形态、内部结构与毗邻关系，以及频谱特征和某些功能状况，并进行必要的量化测定。病灶区域必须从形态、解剖部位、内部特征、周边表现、血流频谱与其大小等全面观察和检测，并且对病灶可能累及的范围或转移的途径都应周密顾及与扫查。倘若病情需要引导诊治，必须向患者及家属说明超声引导可能出现的并发症与危险情形，并得到患者或家属的同意与签字后方可实施。一般检查的诊断意见，检查完患者后1 小时内发出报告（疑难病与特殊检查者除外）急诊患者的检查报告应于查完患者后立即发出。急症患者，要在医院规定的时间内应诊，并在检查前与检查中仔细观察好病情，25、必需的情况下进行检查；倘若病情危急，应是抢救在先，检查在后，或待病情稳定后，再行检查。检查中遇有疑难复杂患者，难以作出有把握的诊断时，需请上级医师、科主任会诊，或与临床医师共同研究与讨论，确保检查质量。做好登记建卡工作，统一保管资料，定期追踪患者，不断提高诊断符合率。认真做好消毒隔离，预防院内感染。4.3报告书写一般资料必须写全，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、超声号与报告日期等，必要时写上患者的工作单位或地址。写清楚扫查部位、范围、方法与过程，用超声医学的术语，抓住重点，简明扼要地描述好异常声像表现。根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征，结合临床资料，综合分析与鉴别，26、写出诊断意见。诊断意见应有诊断名称、病变部位和范围、病程阶段及有关并发症，有的还要写上脏器的功能状况。超声显像诊断可以是肯定性、否定性与可能性，对于难以确立的诊断，还应写出合适的建议意见。根据需要，分报告可附上有探头扫查体标、脏器名称与解剖方位的图像照片。检查医师或报告者要签全名。5.0 质量记录5.1B超报告单 5.2B超检查登记本 5.3医技科检查质童信息反馈册 2.0放射科工作作业指导书 1.0 目的规范日常工作，提高投照质量及诊断符合率。2.0 适用范围全体放射科工作人员。3.0 职责3.1放封科主任职责在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。制仃本科工作27、计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升调奖惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。审签本科药品、器28、材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。3.2放射科主任医师、副主任医师职责在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。指导全科的业务学习，担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。运用国内外先进技术，开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照主任医师职责执行。3.3放射科主治医师职责在科主任领导和上级医师指导下进行工作。参加院内外会诊和教学科研工作。主持每29、天的集体阅片，审签诊断报告单。指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。3.4放射科医师职责在科主任领导和主治医师指导下进行工作。负责X 线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。参加会诊和临床病历讨论会。担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。掌握X 线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。3.5放射科主任、副主任技师职责在科主任的领导下进行工作。参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助指导主管技师工作。负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理，督促30、本科人员遵守技术操作规程和安全规则。开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。参加集体阅片和讲评投照质量。参加对本科室主管技师、技师（士）的技术考核及评定。3.6放射科主管技师、技师职责在科主任领导和上级技师指导下进行工作。参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。参加集体阅片和讲评投照质量。3.7放射科技士、技术员职责在科主任领导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。按照医师的要求，负31、责进行X 线的投照、洗片工作。配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。积极参加技术革新和科研工作。3.8放射科登记员职责在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对清理归档的照片，做到片袋无缺号无重号。负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项，指导患者做好检查前的准备。严格执行摄片的管理制度。4.0 工作程序4.1接诊常规程序透视和普通摄片检查由住院医师签署，特32、殊造影检查须由主治医师以上人员签署。医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X 线号码，并扼要写明前次检查所见和病情变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷抖不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者，应在申请单上注明。经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，须写明以前的X线片号码，已借出X 线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。危重患者，应由医护人员伴送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，以便优先处理。患者因故不能按约定时间来科，或病情变化需提前检查者，均应预先与放射科联系。门33、诊透视或摄片、摄片报告2 小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报告，特殊疑难病例可于第二天全科会诊后再出报告。 X 线片和特殊造影检查报告单，须复写一份，正页发给患者或有关住院科室，纳入病案，副页贴附申请单随同X 线片纳入片袋保存。透视报告写一份，可记于透视申请单或门诊病历。4.2透视检查程序透视前准备透视医师检查前应详阅申请单或病案，若复查，应先熟悉以前的X 线片及透视情况，以便比较；如发现机器有异常情况，应立即停用，通知检修。透视中注意事项按序进行检查，优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外，其他人员一律不得进入透视室，以减少不必要的曝光。填写透视检查报告前，应查对姓名，以防差错；34、采取有效措施，防止交又感染，如定时通风换气、紫外线消毒等；透视时患者脱去外衣，注意有无饰物、药膏、发辫等，以防误诊；透视后认为须摄片者，透视医师指定摄片位置，疑难者即与上级医师或经治医师联系。透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后，按关机顺序切断电源。4.3常规摄片程序摄片技术员应详细阅读申请单，根据诊断要求，决定摄片方法、位置、用片大小和数量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件，并记录在申请单上，签名以备查考。复查患者，可参照以前X 线片的位置、规格和条件，以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等，应同放射科医师联系。在摄片部位内的衣物、饰物、敷抖等，应尽量除去。摄片应按统一规35、定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对，防止错误。摄片完毕后必要时嘱其等候，立即冲洗，待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片用具及检查台面等受污染，应经消毒后再用。一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告，疑难者经上级医师审阅签名，登记后发出湿片及未发报告的X 线片一般不外借，急症、紧急会诊、手术急用者，凭借条借用，用后当即归还。写检查报告应注意：报告所列各项应正确填写，字迹端正清楚；按一定顺序描写报告内容，正常者酌情简化；病变描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则；应提出明确的诊断意见；必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议；复查病例应注意前后对比。摄片室与暗室应加强联系，以提36、高照片质量。暗室应随时将药液新旧、温度、照片曝光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况，如曝光条件高低、需用胶片规格通知暗室。胸部摄片注意事项：胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术（以2m 为宜），小机器根据性能决定，在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片（采用120Kv 以上电压），可清晰显示被肋骨、肩肿骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖的病变，对肺尖部观察更为满意。透过脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时，散射线较多需使用滤线器；心脏摄片依病情选择后前位、右前斜（4555），左前斜（60一65）或左侧位。腹部摄片注意事项：一般腹部摄片应事先准备，最好在37、检查前3 天内不服用X 线显影的药物（如含铁、矶、顿、锐、钙等）以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶，或蓖麻油20ml ，或其他缓泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法；急腹症患者不作准备；尿路结石检查应包括膀耽在内；胆道结石摄俯卧位右上腹片；疑肠梗阻时，应摄立位及卧位片。创伤摄片注意事项：如有出血、休克等情况应先急救，暂缓X 线检查；移动患者应轻柔、稳当，防止增加痛苦及危险。危重患者应有经治医师在场；头颅骨折一般摄正侧位片，疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片，以兔加重伤情。昏迷者如情况允许，可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片，疑有凹陷骨折者应加摄切线位片，后枕部骨折者应加摄枕38、骨部位片；脊柱骨折疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片，并征得经治医师同意及在其协助之下摄侧位片，或摄水平侧位片；四肢骨应以伤部为中心，摄正位、侧位或互相垂直的两张平片，包括一个邻近关节。X 线片质量评定：甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X 线片平整无折叠。乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X 线片。X 线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断39、要求。4.4阅片及签发程序以实用放射诊断学为标准进行放射诊断工作。急症和病情危重，或有特殊情况者半小时以内报告。常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。4.5X 线片保管程序X 线片由放射科保管。本院医师因医疗教学或科研需要用X 线片时，可办理借用手续，定期归还。患者出院时，X 线片应由病区随即送回放射科，查对无误后归档。登记员应定期去病区检查及收回X 线片，以防丢失。使用X 线片应注意保护，防止遗失、卷折、损坏，或在照片上划线。院外借片，须凭医疗单位借片证明，定期归还。X 线片保管室须有防火、防潮设备及措施。4.6后勤工作程序科主任按规章及本科实40、际安排值班和休假，保证日常工作的顺利进行。科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领，保存相应单据。各级医师，技师严格按操作手册进行开机，关机及维护保养。维持工作场所卫生，保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。4.7科内质量检查由科主任、质控员负责制定本科室放射科科内质量检查考核标准，每月自查一次，按标准 进行评分，及时总结，并将考核情况反馈给医务科，同时配合医务科每二月1次的检查工作。5.0 质量记录5.1交班阅片记录本5.2典型病例记录本 5.3技术考核记录本5.4放射科检查登记本5.5仪器使用登记本5.6仪器故障维修登记 5.7废片及诊断差错登记本 附： 放射科科内质量检41、查考核标准放射科科内质量检查考核标准项目扣分标准成况完情标准分扣分得分1、严格遵守各项操作规程，做好防护工作。不按要求操作，引起意外事故，或机器损坏扣6 分，缺陷扣1 分。102、诊断要密切配合临床，进修、实习医师写的诊断报告要有上级医师签名。发现一份未按要求填写扣0 . 2 分。63、报告单书写正规、准确、字迹清楚无涂改，图（影）描述与诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题。报告单书写不正规扣0 . 2 分，字迹不清、涂改2 处以内扣0 . 2 分，超过2 处要重抄，否则扣1 分，图（影）描述与诊断不符合扣3 分，不能准确回答临床提出的问题扣l 分。124、特殊检查预约时间：住院者一般不超过42、2 天，门诊患者不超过3 天。发现一例超过时限扣0 . 5 分。105、严格执行X 光片借阅制度，所有X 光片均由放射科统一保管、归档。发现不符合规定一次扣1 分。106、急诊患者随到随检查，不能以任何理由推诿拒查或拖延时间。达不到要求发现一次扣1 分，导致患者投诉者扣3 分。107、常规病例2 小时出报告，急诊患者半小时内出报告。报告单要按时送到病房。报告单保管制度及责任人，保存良好无损失，执行签收登记制度。不及时发送报告，发现一次扣0 . 5 分，无签收登记制度扣1 分，送错报告单一次扣0 . 5 分。108、有读片、核对制度，诊断与技术组每周1 次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。43、未达到要求一次扣0 . 1 分。9 9 、X 光甲级片率40% ，废片率3% ,X 光检查阳性率3%，cT 检查阳性率12 %。未达到要求一次扣1 分。6 10、投照部位准确，重照患者要及时通知病房或患者。一项不符合要求一次扣分。6 3.0检验科服务质量检查作业指导书1.0 目的保证检验服务质量的不断提高。2.0 适用范围检验科服务质量检查过程控制。3.0 职责3.1由科主任负责检查项目的制定和实施。3.2由本科各成员负责提供被检材杆。3.3由相关业务科室提供检验质量的反馈信息。3.4由医务办提供检验质量的投诉。4.0 工作程序4.1制定详细检查计划由科主任和内审员制定检验科科内质量检查考核标44、准，每月考核一次，针对所得结果，有目的地解决质量问题或可能影响质量的问题。4.2由科主任制定（检验质量记录本，详细记录所发现的问题、意见和投诉。4.3在科主任主持下，每月由科里各成员自查，找问题，并提出解决办法。4.4由科主任与相关科室主任沟通，明确发现的问题，确实属本科室的问题，当即提出解决方案，不能马上解决的，提交医院办公室、医务科或院长解决。4.5由科主任到医务科查看检验质量的投诉并听取意见，由科主任根据相关制度提出处理意见，报请医务科，然后进行相关处理，并记录在检验质量记录本中。4.6每月由科主任主持本科全体会议，讨论所发现的各种质量问题，明确责任并提出改进方法，制定改进措施。4.7由45、科主任每月检查改进方法的实施情况及效果并评估是否需要再次改进。5.0 质量记录5.1周期检查计划5.2检验质量记录本5.3检验科科内检查考核标准 4.0生化检验作业指导书 1.0 目的规范管理，保证生化检验质量。2.0 适用范围本科室人员。3.0 职责3.1科主任和生化组长负责仪器维护和试剂管理。3.2生化当班人员负责生化项目的检脸。3.3生化当班人员负责仪器使用情况记录和检验结果记录。4.0 工作程序4.1仪器和试剂管理按照中文操作手册，科主任和生化检验组长负责调试、管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。4.2生化项目和检验时间的安46、排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，原则上要求急诊项目能随时检验，其它项目能定时检验。4.3检验的实施首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。护士应按检验申请单的项目要求严格收取合格的标本并及时送检验科。生化检验人员对标本再进一步确认无误后签名，然后对标本进行分检、离心等处理，使标本处于待检状态。生化检验人员每天在上机前应检查仪器状态，如果仪器处于“stand by ”状态，且无红色报警等异常情况，并确认正常后才能正式运转，如发现断电或死机等问题应及时向生化组长或科主任汇报，待排除故障，确认仪器正常，需重新定标，待通过后方可开机检测。生化检验人员根据标本不同、项目不同47、，按照全国临床检验操作规程和试剂说明书及仪器操作规程对标本进行及时，准确检验。生化检验人员正式测定标本前应做质控，质控通过后方可上机测标本，并将质控结果记录在检验科室内质控记录本中。生化组长负责项目的编程设定、定标、质控。生化检验人员对检验结果应进行认真核对，审核无误后方签发报告，对严重异常结果应通知开单医生或科室，及时了解患者情况，如果病情与结果相一致，基本可以排除操作中的偶然误差，及时签发报告，如果病情与结果不一致，应严格检查操作步骤，排除各种操作误差后方可签发报告，并尽可能要求患者复查。对人为引起标本结果严重异常者应及时总结经验，防止下次再出现，对仪器引起结果异常时应及时调校仪器，保证准48、确检测。凡急诊申请应在60 分钟内出报告。门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在上午11 点左右和下午5 点左右发送各临床科室，并由当班医务人员签收。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.4在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，都应及时报告生化检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务，力求最快解决故障，不影响日常工作。4.5检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本，以备查询。4.6生化检验室内质控安排测定人员 每天室内质控由生化49、检验当班人员负责完成，每月定标由生化检验组长或科主任负责完成。测定项目K 、Na 、Cl 、Ca 、P 、Glu 、BUN （血尿素氮）、TP（梅毒螺旋体）、ALB （白蛋白）、Crea（肌酐）、TC（血清总胆固醇）、TG （甘油三酯）、ALT （谷丙转氨酶）共13 个项必作项目测定时间每天室内质控每月至少做20 个工作日，定标每月至少1 次生化检验组长或指定专人应定期维护仪器（维护保养方法根据仪器使用说明书进行），每日做维护，每周做保养，每月仪器保养，每年请厂家派技术人员进行2 次大保养，并记录在仪器使用登记本或仪器电脑自动记录。质控的总结每月月底应对当月质控结果进行一次总结，对失控进行详细50、分析，总结失控原因，改进方法，进一步提高水平，分析结果记录在质控记录本并汇报科主任（质控结果的分析总结应根据全国临床检验操作规程的要求进行）。4.7检验科与其它科室的信息沟通，若各临床科室时报告结果有疑问可以通过下面两种方法解决。电话联系或当面交谈，并将结果记录在医技科检查质量信息反馈登记本上。直接通过医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。直接在院周会与有关科室沟通。5.0 质量记录5.1仪器使用登记本5.2质控记录本 5.3医技科检查质量信息反馈登记本 5.0微生物检验作业指导书 1.0 目的规范操作，保证微生物检验质量。2.0 适用范围本科室人员。3.0 职责3.1科主任和微生物组长负责仪51、器维护和试剂管理。3.2微生物组成员负责微生物项目的检验。3.3微生物当班人员负责仪器使用情况记录和检验结果记录。4.0 工作程序4.1仪器和试剂管理按照中文操作手册，科主任和微生物检验组长负责调试、管理和维护，使之处于备用状态。4.2微生物检验项目和检脸时间的安排由本科室和各临床科室协商，并根据实际情况安排项目和时间，细菌培养阴性结果3 天出报告，阳性结果2 天出报告，涂片检查每天定时出报告。4.3检验的实施首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。微生物检验人员对标本再进一步确认无误后签名，微生物检验人员根据标本不同52、项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂盒操作说明书，对标本进行及时增菌、分离、培养、鉴定。门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在24 小时内发送各临床科室。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.4在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，应及时报告微生物检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务部，力求最快解决故障，不影响日常工作。4.5菌种、毒珠由组长妥善保管。4.6检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本 中，以备查询。4.753、微生物检验室内质控安排测定人员：由微生物检验组长或科主任负责。测定项目：大肠杆菌，绿脓杆菌，金黄色荀萄球菌，龚肠球菌培养和药敏。测定时间4.8每月开始的第一个星期完成。微生物检验组长应按仪器使用说明书定期维护仪器，做质控或定标，并记录在仪器使用登记本和微生物质控记录本中。4.9检验科与其它科室的信息沟通。电话联系或当面交谈，并将结果记录在 医技科检查质量信息反馈登记本 上。直接通过 医技科检查质量信息反馈登记本 进行交流。直接在院周会上与有关科室沟通。5.0 质量记录5.1仪器使用登记本）5.2微生物质控记录本 5.3医技科检查质量信息反馈登记本 6.0临床检验作业指导书1.0 目的规范操作，54、保证临床检验质量。2.0 适用范围本科室人员。3.0 职责3.1科主任和临检组长负责仪器维护和试剂管理。3.2临检当班人员负责临检项目的检脸。3.3临检当班人员负责各种仪器的使用记录和检验结果记录。4.0 工作程序4.1仪器和试剂管理按照中文操作手册和中文操作光盘由科主任和临床检验组长负责调试，管理和维护，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。4.2临检项目和检验时间的安排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目，临床检验项目大多数都可作为急诊项目，因此急诊项目应保证24 小时都能检验。4.3检验的实施首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请55、单。护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。临床检验人员对标本再进一步确认无误后对标本进行编号分检、离心等处理，使标本处于待检状态。临床检验人员根据标本不同、项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂盒操作说明书及相关仪器操作手册对标本进行及时、准确检验。临床检验人员对检验结果应进行认真核对，审核无误后方签发报告，对严重异常结果应通知开单医生或科室，及时了解患者情况，如果病情与结果相一致，基本可以排除操作中的偶然误差，及时签发报告，如果病情与结果不一致，应严格检查操作步骤，排除各种操作误差后方可签发报告，并尽可能要求患者复查。对人为引起标本结果严重异常者应及时总结经验，56、防止下次再出现，并记录在检验质量记录本中。对仪器引起结果异常时应及时调校仪器，保证准确检测。凡三大常规急诊申请应在30 分钟内出报告，其余项目急诊申请应在60 分钟内出报告。门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在上午11 点左右和下午5 点左右发送各临床科室，并由当班医务人员签收。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.4在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，应及时报告临床检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则报告设备科或联系厂家技术服务，力求最快解决故57、障，不影响日常工作。4.5检验结果应妥善保存在电脑中或（检验结果登记本中，以备查询。4.6临床检验室内质控安排测定人员：由临床检验组长或科主任负责，或由主任指定专人负责。测定项目血液项目RBC 、WBC 、Hb 、PLT（血小板） 共4 项。尿液项目尿PH 、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿隐血、尿酮体、尿胆红素、尿亚峭酸盐、尿胆原、尿白细胞共10 项。测定时间：每周一至周五做，每月至少做20 个工作日。临床检验组长或指定专人应定期维护仪器，每日做维护，每周做保养，每月仪器保养，每年请厂家派技术人员进行一次大保养，并记录在仪器使用登记本。质控、总结每月月底应对当月质控结果进行一次总结，对失控进行详细分58、析，总结失控原因，改进方法，进一步提高水平，分析结果记录在质控表并汇报科主任。4.7检验科与其它科室的信息沟通，若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面两种方法解决。电话联系或当面交谈，并将结果记录在 医技科检查质量信息反馈登记本或记录在医生交接班记录本 。直接通过 医技科检查质量信息反馈登记本 进行交流。直接在院周会上与有关科室沟通。5.0 质量记录5.1仪器使用登记本）5.2质控记录本 5.3医技科检查质量信息反馈登记本） 7.0免疫检验作业指导书1.0 目的规范操作，保证免疫检验的质量。2.0 适用范围本科室人员。3.0 职责3.1由科主任和免疫检验组长负责免疫仪器维护和试剂管理。3.259、由免疫检验当班人员负责免疫项目的检验。3.3由免疫当班人员负责仪器使用记录和检验结果记录。4.0 工作程序4.1仪器和试剂的管理按照说明书由免疫检验组长和科主任调试，管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。4.2免疫项目和检验时间的安排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，一般检验项目应定时出报告。4.3检验的实施首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。免疫检验人员对标本再进一步确认无误后对标本进行编号分检、离心等处理，使标本处于待检状态。免疫检验人60、员在上机前，确认仪器工作正常，若发现异常，应报告免疫检验组长和科主任，待排除故障后方可上机操作。免疫检验人员根据标本不同，项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂操作说明书及仪器操作规程对标本进行及时，准确检验。免疫检验人员对检验结果应进行认真审核，审核无误才能签发报告。门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领耽住院部报单由科内专人发送各临床科室，并由当班医务人员签收。在使用仪器时，使用者应及时记录使用状况，发现仪器或结果异常，应及时报告免疫检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务，力求最快解决故障，不影响日常工作。4.4检验结果应妥善保存在电脑中61、或检验结果登记本，以备查询。4.5免疫检验组长应按仪器使用说明书定期维护仪器，并记录在仪器使用记录本中。4.6免疫检验室内质控安排测定人员手工项目由主任指定免疫当班人员负责，上机项目由免疫检验组长或主任或由主任指定专人负责。测定项目测定项目：HbsAg 、HbsAb 、HbeAg 、HbeAb 、HbcAb 、HCvAb 、AFP 、梅毒共8 项测定时间质控项目每天测定时带上质控物检测并记录在免疫质控记录本上。4.7检验科与其它科室的信息沟通，若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面两种方法解决。电话联系或当面交谈，并将结果记录在 医技科检查质量信息反馈登记本或记录在医生交班记录本 。直接通过 医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。直接在院周会上与有关科室沟通。5.0 质量记录5.1仪器使用登记本）5.2免疫质拉记录本）5.3医技科检查质量信息反馈登记本）