1、医务人员职业安全防护医疗废物、卫生管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有2、防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。七、接触戊二醛3、等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。医院感染监测制度 根据卫生部下发的医院感染管理规范的通知，为做好我院感染管理工作特做如下规定：。1、药剂科购入的消毒器械，一次性使用的医疗、卫生用品、必须严格按照有关规定加强索证管理。2、各临床科室的治疗室、换药室、每季做一次空气培养、每天进行紫外线消毒1次并有登记记录。每半年对紫外线辐射的强度进行监测。各科使用的器械消毒液由药剂科统一配制，使用中的消毒液，应保持有效浓度。3、医护人员应严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度。一次性用品用后科室进行毁形.4、定期对换药室、注射室的消毒灭菌效果进行监测并4、及时反馈监测结果。5、医用垃圾用黄色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包装医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性极其它危险性废物。根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗卫生管理办法和医疗废物包装物、容器标准和标识等相关文件，结合本院实际情况，修订本制度。一、医疗废物分类和暂存 1产生医疗废物的有关科室应根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。 2治疗室内废物筒应加盖，分生活垃圾、医疗垃圾、锐器盆等。未被污染的如外包装、盐水瓶、青霉素瓶等可作为生活垃圾集中处理；棉签、敷料等置于黄色医疗废物袋中；玻璃安瓿、破碎玻璃器皿置锐器盒中，5、小心处理以免割伤。放射性废物置红色医疗废物袋中。 3临床产生的医疗废物应置于黄色医疗废物袋中，当容量达到3/4时扎紧袋口后放入黄色医疗废物暂存容器（转运箱）中，加盖后应扣紧环扣。存放医疗废物的容器应防渗透，外表面粘贴医疗废物标志。 4注射器、输液器针头等应放入锐器盒内，由专人统一收集，减少工作人员针刺伤的发生。 5使用后的针筒及输液器应放入黄色垃圾桶中，由专人收集、运送、贮存，在院内运送应封闭，避免流失和减少环境污染。 6被血液和体液污染的口罩、帽子、中单、尿布等按医疗废物处理。 7特殊传染病（如被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体）病人产生的废物应使用双层黄色医疗废物袋，并及时密封6、；感染性疾病科的废物按专项制度处理。 9依照有关法律、法规和国家有关规定执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应交由专门机构处置。二、医疗废物的收集和运送 1收集的医疗废物医疗废物暂贮存间一医疗废物公司回收。 2医疗废物收集运送人员对医疗包装袋称重、清点锐器盒的数量，在医疗废物内部交接运送记录单上记录并请科室人员确认。 3收集运送人员应将密封的锐器盒和医疗废物袋放入周转箱，在转送医疗废物时，防止医疗废物直接接触身体，转运中严禁扔、摔装有医疗废物的垃圾袋或容器，以避免造成包装破损和废物的泄露。 4每天运送结束，应对运送工具进行清洗和消毒。7、三、医疗废物的贮存 1总务科按照国家有关部门规定和要求，提供符合标准的医疗废物贮存设施，委派专人管理。有明显的医疗废物警识标识和“禁止吸烟、饮食”的警识标识。 2远离医疗区、食品加工区和人员活动区，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入口易于清洁和消毒。 3不得露天存放医疗废物；医疗废物贮存的时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超7天。 4室内有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、以及预防儿童接触等安全措施。 5医疗废物的贮存处禁止非相关人员进入，平时上锁。严禁私自转让、买卖医疗废物。 6每天对环境进行清洗与消毒（紫外线每天消毒1小时，物体表面用500mg/L含氯消毒液每天擦拭1次）有污染时8、立即消毒，运送车辆使用后即清洁消毒。四、医疗废物的外运 1医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位回收处置，签订委托协议书，承担处置费用。 2医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写医疗废物转移联单，记录医疗废物容器数量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，专人保管，记录资料保存3年。记录内容：来源、种类、数量、交接时间、最终去向、经办人签名等。登记资料保存三年。 3工作中被锐器刺伤时，按锐器刺伤处置要求进行处理。 4使用后的防护用品（包括手套、口罩等）不得随意丢弃。应与医疗废物一同处置。七、应急处理发生医疗废物事件，按照医院制定的应急预案采取紧急处理措施，并在48小时内9、上报乐清市卫生局和环保局；导致一人以上死亡或三人以上健康损害，应在24小时内上报；导致传染病传播或可能传播，应按传染病防治法及相关规定报告，并采取相应措施。一次性使用医疗卫生用品管理制度 一、 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不 得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管 理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。四、 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度10、。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。五、 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。六、 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验11、每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。七、 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生 产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。八、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物12、管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。消毒隔离制度 一、医务人员上班时应衣帽整洁，不穿工作服进食堂、公共场所或离院外出。严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子等。二、科室布局合理，分区明确，标志清楚。配备完善的手卫生设施和用品。医务人员严格执行手卫生制度。三、坚持每日清洁、消毒制度，室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。办公室、治疗室、厕所等不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干。四、无菌物品专室专柜存放；按13、灭菌日期有序摆放，每日检查物品有效期，过期应重新灭菌，存放柜应定期清洁、消毒。无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌罐应每日更换并灭菌；置于无菌包装内的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间。六、碘伏、酒精等消毒液应应密闭保存，容器每周更换灭菌二次。持物钳高压灭菌后干燥使用，在集中治疗前开包，每4小时更换。七、体温计使用后用含有效氯1000mg/L消毒，做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥（75%酒精擦拭）待用。八、掌握常用化学消毒剂名称、剂量14、使用浓度、方法及注意事项。 使用中的消毒液应每日监测有效浓度。九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、等器材，必须每日消毒，用毕需终末消毒，干燥保存。雾化器一人一用一消毒。湿化液应用灭菌水。十、垃圾要区分医疗废物和生活垃圾，分别置黄色、黑色塑料袋内，封闭运送，隔离病人使用的医疗废物应置于双层黄色塑料袋内并张贴明确标识。各种废物统一收集后进行无害化处理。十一、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。病人的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十二、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如：15、炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；用后敷料应置于双层黄色塑料袋内并张贴明确标识，及时无害化处理。十三、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形各环节，应严格按照浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范执行。十四、传染病人按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。无菌操作制度 一、在执行无菌操作时，明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物16、。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。八、无菌盐水及酒精棉球罐每周消毒两次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。九、消毒物品（要有明显的标志17、，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。 十、紫外线消毒有照射时间登记。十一、输液一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾由专人负责收集并按规定的路线送至院内指定的暂时贮存地点。十二、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。手卫生制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。三、遵循洗手与卫生手18、消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。四、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。五、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。七、配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。八、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。九、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消19、毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。十、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。十一、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。门诊清洁卫生制度 一、门诊应保持清洁整齐、窗明几净，每天开诊前做好相应清洁卫生准备工作，等候病人就诊。二、办公桌及操作台面应保持干净整洁，不得堆放与诊疗无关的物品。三、资料样品等陈列整齐、合理； 四、药品包装应无尘，清洁卫生。拆零药品的工具、包袋应清洁卫生。 五、应有禁20、烟标志，严禁在公共场所吸烟。 六、每日经常打扫走道及楼梯，发现不卫生的状况及时清理，并采取适当方法不使灰尘扬起，诊所内不得随地吐痰。七、每天下班对办公桌椅、操作台面、诊疗使用的器械、输液椅等进行清洗，并定期消毒。八、垃圾集中处理，做到日产日清。九、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不得随意乱扔。 十、治疗室每日用紫外线照射消毒60分钟。十一、厕所必须保持洁净，每天消毒，厕所地面及便池内外，不得有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即清除并消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。医院感染暴发报告制度 一、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3 例同种同源或5例以21、上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告上级院感科。二、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地 卫生行政管理部门及疾控部门。三、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。四、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。五、 必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。六、 调查报告及时上报，及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安22、全 。安全注射制度 为保护人体健康，防止在预防及治疗一种疾病时，造成另一种疾病感染、传播，特制定本制度：一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故；二、 注射接种时严格按照无菌技术和操作规范进行。三、 室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。四、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸0.5%碘伏，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；五、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，统一采购、供应，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），到货后要认真填写入库登记、使用后统一回收登记，使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，严格按照一人一针一管一用一销毁的程序进行。严禁重复使用和超出有效期使用。六、使用过的一次性注射器、安培、棉签等医疗废物要分类,由专人收集、运送、贮存，在院内运送应封闭,并做好记录。七、对一次性注射器购进、使用、销毁及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。