1、电力生产典型事故案例汇编第一篇 人身伤亡事故1. 误入带电间隔造成人员灼伤2. 输煤系统照明线路漏电导致人员死亡3. 安全措施不周全导致电除尘内触电4. 检修之前不核对导致误入带电间隔5. 违章接电源导致触电死亡6. 攀登带电设备导致检修人员烧伤7. 检修距离不够导致人员电弧灼伤8. 某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故9. 调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡10. 卷板机轴承支架断裂造成人员死亡11. 违章启动双轴搅拌机造成人身事故12. 违章通过翻车机平台造成人身死亡13. 高空不系安全带导致踏空坠落14. 防护围栏未恢复导致检修人员坠落15. 违章操作电梯导致高空坠落死亡162、. 监护不到位导致工作人员坠落17. 安全阀校验造成5死3伤事故18. 除氧器随意开孔导致安全阀试验时爆裂人身伤亡事故19. 锅炉爆炸事故20. 焊接材料不符导致吊环断裂伤人21. 起重设备检修不彻底导致人身伤害事故22. 吊件脱钩滑落导致人员砸伤23. 违章指挥卸钢管导致砸死卸车人24. 开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故25. 检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故26. 地质灾害造成隧洞坍塌事故27. 阀门井未彻底通风造成人员中毒28. 在冷却塔区域锻炼导致跌入引水沟淹溺死亡29. 擅自进煤斗导致原煤塌方窒息死亡30. 小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故31. 炉底弧门未关闭导致人员烫3、伤32. 隔断措施未执行导致作业人员身亡33. 锅炉除焦人员烫伤事故34. 违章作业手臂卷入皮带的人身伤害事故35. 输煤系统无票作业造成人身死亡事故36. 高加检修安全措施不到位导致多人烫伤事故37. 独自违章放粉造成人身伤害事故38. 发电机氢气爆炸人身伤亡事故39. 密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故40. 违章翻车作业造成人身死亡事故41. 踏空坠落埋压造成人身伤害事故42. 炉内清焦造成人员烫伤事故43. 无票作业造成人身伤害事故44. 处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故45. 高空落物造成人身伤害事故46. 格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故47. 擅自拆除固定安全设施造成高空坠落4、人身伤亡事故48. 带压作业造成物体打击人身伤亡事故49. 试验后未拆除短接线造成开关短路人身伤亡事故50. 临时吊物空洞坠落人身伤亡事故第二篇 火灾事故51. 电缆绝缘击穿起火导致机组跳闸52. 电缆中间接头爆破造成电缆着火53. 油管道橡皮垫老化导致油泄漏着火54. 输煤皮带着火55. 违章动火导致油罐爆炸56. 输煤皮带着火导致廊道坍塌57. 脱硫吸收塔着火事故58. 氢气纯度不合格导致发电机内部氢气爆炸59. 隔绝不彻底导致发电机内部氢气爆炸60. 室内排氢导致氢气爆炸61. 输煤皮带选型不当造成火灾蔓延62. 检修措施不到位造成输煤皮带着火63. 入厂煤自燃造成皮带着火烧毁第三篇 锅5、炉设备事故64. 水冷壁垂帘管裂纹导致全部更换65. 锅炉前墙下部刚性梁脱落水冷壁撕裂66. 异常情况分析不清导致锅炉超压67. 管壁长期过热导致水冷壁超温爆管68. 管排内氧化皮脱落积聚导致多次超温爆管69. 水冷壁结垢严重导致锅炉爆管70. 给水品质不合格导致锅炉爆管71. 底部加热管固定铁块松脱导致水冷壁爆管72. 锅炉尾部再次燃烧事故73. 空预器内遗留杂物导致运行中起火74. 燃烧调整不当导致空预器着火75. 积存油垢起火燃烧导致空预器烧毁76. 空预器停转导致可燃物积聚着火77. 吹灰器投运不及时导致空预器二次燃烧78. 低温腐蚀导致尾部受热面泄漏79. 下粉骤减导致锅炉灭火80.6、 强行解除灭火保护造成炉膛爆炸81. 锅炉灭火爆燃82. 强行复位MFT造成炉膛放炮83. 某电厂炉膛爆燃事故84. 下粉不均导致锅炉灭火85. 引风机跳闸RB导致锅炉负压MFT86. 煤种偏离设计导致降温供热87. 煤种偏离设计导致锅炉严重结焦88. 锅炉严重结焦导致炉膛爆炸89. 绞龙系统漏风导致粉仓煤粉自燃90. 煤种变化操作调整不及时导致制粉系统放炮91. 磨煤机出口温度偏高导致制粉系统爆燃92. 违章送粉导致粉尘爆炸93. 磨煤机堵煤造成制粉系统爆燃94. 落煤管堵煤造成磨煤机内部煤粉爆燃95. 旋风分离器沉积煤粉导致制粉系统爆炸96. 煤粉自燃导致磨煤机煤粉爆炸97. 细粉分离器积7、粉导致制粉系统放炮98. 放煤粉时从事焊接作业导致煤粉爆燃99. 给水泵故障导致汽包水位低第四篇 汽机设备事故100. 汽门关闭不严导致机组跳闸后超速101. 超速试验油膜失稳导致轴系断裂102. 齿型联轴器失效导致调节系统失控轴系破坏103. 水冲击导致汽轮机严重破坏104. 固定销钉剪断造成汽轮机高压转子弯曲105. 汽轮机轴瓦钨金、轴颈磨损106. 高压胀差大导致大轴弯曲107. 滑停降温速度过快导致大轴弯曲108. 高压缸法兰加热不均匀导致大轴弯曲109. 轴封供汽门不严密导致大轴弯曲110. 冲转参数不当导致转子弯曲111. 擅自隔绝冷油器造成机组轴承断油磨损112. 润滑油质不合格8、导致轴瓦烧损113. 误停直流油泵造成机组轴瓦烧损114. 轴瓦带伤运行导致严重磨损115. 油泵抢合不成功导致轴瓦烧毁116. 逆止阀不严密导致轴瓦断油117. 逆止门未及时关闭导致断油烧瓦118. 机组异步启动导致轴瓦烧损119. 燃机压气机静叶损坏、断裂120. 调节级测温套管断裂导致叶片损坏121. 叶片材料问题导致燃机动叶断裂122. 汽轮机差胀超标导致动静碰磨123. 机组断油烧轴瓦事故124. 机组跳闸润滑油中断化瓦事故125. 通风阀未开高压缸闷缸运行造成转子损坏126. 某厂500MW机组两起汽机管道爆裂事故127. 压力调整器卡涩导致氢罐爆炸128. 凝汽器铜管制造工艺不良9、造成铜管大面积腐蚀泄漏129. 汽机高压转换阀门座脱落导致出口管道爆裂130. 材质不合格造成主蒸汽管道爆裂131. 汽动给水泵组倒转超速损坏报废第五篇 电气设备事故132. 定位筋松动造成发电机损坏事故133. 端部固定绝缘件松脱导致线棒磨损134. 设计、制造、安装不良造成发电机绝缘损坏事故135. 氢气湿度超标导致发电机护环腐蚀136. 定子线棒堵塞导致发电机端部绝缘损坏137. 引水管损坏造成线棒绝缘不良138. 未按设计安装形成气堵导致发电机中性点连接线烧断139. 内冷水不合格导致发电机线棒堵塞绝缘损坏140. 线圈接头制作不良造成发电机转子局部匝间短路141. 同期回路存在隐患造10、成机组非同期并列142. 发电机非同期合闸造成设备损坏143. 发电机线圈短路事故144. 转子接地事故145. 主变压器220kV线圈匝间绝缘损坏事故146. 主变避雷器爆炸导致发电机跳闸事故147. 励磁变高压侧短路故障148. 铁磁颗粒磨损绝缘导致定子接地149. 制造不良造成定子接地故障150. 装配不当导致燃机发电机转子接地151. 励磁装置故障导致发电机进相运行152. 二次回路误接线造成保护拒动153. 无串联保护电阻保护拒动造成系统大面积停电154. 区外单相接地导致发电机高频保护动作155. 直流回路单点接地导致机组停机故障156. 保护出口压板未投入导致故障扩大波及电网1511、7. 快切装置异常造成厂用6kV母线失电158. 恢复送电产生过电压导致变压器绝缘损坏159. A相主变烧损160. 主变损坏事故161. 主变绝缘老化造成运行中烧毁162. 端子排螺丝松动导致差动保护动作163. 制造不良导致变压器匝间短路164. 结构设计不合理导致绕组短路烧损165. 主变分接开关档位偏离正确位置导致主变绝缘损坏166. 分接开关不到位导致变压器油超标167. 开关故障造成主变压器损坏168. 接触不良导致变压器套管接头发热169. 五防功能不具备导致变电所停电170. 外绝缘爬电比距值低导致断路器爆炸171. 防误闭锁不可靠导致断路器起火172. 液压机构油压下降导致断12、路器爆炸173. 断路器拒分造成非全相运行174. 接地网容量不够导致设备损坏175. 接地电阻值不合格导致接地网烧断176. 接地引下线腐蚀严重导致全厂停电177. 接地引下线严重腐蚀导致变电所直流消失178. 接地线未与接地网连接导致系统事故179. 绝缘子表面积污严重导致污闪跳闸180. 杆塔清扫不及时导致污闪跳闸181. 鸟粪闪络导致线路重合182. 绝缘表面积污导致手车柜爆炸起火183. 装设接地线未验电导致全所停电184. 擅自操作导致全站停电185. 绝缘子断裂导致变电所停电186. 带环流拉开隔离开关导致母线失压187. 施工挖断循环水管导致两台机组被迫停运188. 漏雨导致保13、护误动全厂停电189. 直流系统混入交流电源导致全厂停电190. 保护回路接线错误导致全厂停电191. 差动保护定值偏低导致全厂停电192. 电缆着火导致两台机组全部停运第六篇 热控设备事故193. 分散控制系统频繁故障造成机组停运194. 系统信号干扰导致风机跳闸195. UPS电源波动导致机组跳闸196. DCS通信故障导致机组MFT197. DCS电源故障导致机组MFT198. 屏蔽线接地不良 电超速干扰误动199. UPS通风扇故障机组被迫减负荷200. 操作产生扰动空气流量低MFT201. 误送电源 保险熔断 锅炉灭火 汽机跳闸202. 差压水位计失准导致锅炉缺水203. 水位变送器14、仪表管结冰导致汽包水位保护误动204. 温度补偿不当导致严重缺水爆管事故205. 补偿参数设置错误导致汽包满水206. 强制水位信号有误导致锅炉满水事故207. 汽包水位变送器隔离不彻底导致低水位保护拒动208. 汽包水位变送器管接头泄漏导致锅炉MFT动作第七篇 电气误操作事故209. 设备未核对导致电气误操作事故210. 操作不验电导致带电合接地刀闸211. 操作顺序颠倒造成母线停电212. 操作不连续执行导致误拉开运行设备213. 强行拉开隔离刀闸导致机组解列214. 带地线合开关导致厂用电丧失215. 操作漏项导致带接地刀闸合闸216. 擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸217. 违章合运行15、开关所属接地刀闸第八篇 水淹厂房、厂房坍塌事故218. 严重积灰超载导致屋顶坍塌219. 混凝土局部承压破坏导致房屋顶面坍塌220. 阀门泄漏造成水淹厂房第九篇 大构件损坏事故221. 设计制造安装质量不良造成电除尘器坍塌222. 未按设计施工造成锅炉水平烟道垮塌第十篇 重大环保事故223. 案件一224. 案件二225. 案件三226. 案件四227. 案件五228. 案件七229. 案件八第十一篇 交通事故230. 违章占道行驶导致一死一伤231. 会车侧翻导致多人受伤232. 违章超车导致交通事故233. 通勤车追尾交通事故234. 超速行驶造成交通事故235. 高速追尾交通事故人身伤亡16、事故误入带电间隔造成人员灼伤【案例简述】2004年7月14日，某电厂发生一起因检修人员误入带电间隔，造成人员灼伤的轻伤事故。7月14日14时20分左右，分厂检修人员刘某和回聘职工张某进行3主变6kV母线桥避雷器（6035）更换工作。该项工作的安全措施于上午8时前已完成。运行许可人与工作负责人杜某对工作地点的安全措施已核对无误。14时20分左右，电气检修人员刘某因“#3主变避雷器改造”检修工作到运行主控室借钥匙（#00、#25、#52），运行班长陈某提醒他#52钥匙与工作任务不符，该间隔带电。刘某回答说：“顺便检查看看。”14时28分陈某再次电话通知他：“35kV段母线避雷器间隔带电，不能进去。17、”刘某误把35kV段母线避雷器当作3主变6kV母线桥避雷器（6035）进行检修工作，且认为35kV母线避雷器已在停电范围。在即将开始工作时，回聘人员张某追问刘某该处是否有电，并阻止随后跟来的几位实习生不要跟进。刘某说：“没电。”就用手试图触碰C相铝排，当即被电击，人向后躺倒。他身后的张某立即用手和脚扶顶住，并马上将人拖往门口。刘某神志清醒，口中反复说：“怎么会有电。”刘某即被送往当地市第一医院，经诊断：左足电击伤34cm；左小腿电灼伤面积2，度；右前臂电灼伤面积2，度深；下颔皮肤损伤。【案例评析】1工作班成员刘某对工作地点不清楚，误入35kV段母线避雷器带电间隔，并违反原部颁电业安全工作安规（18、DL408-91）第90条擅自拆除遮栏和警告牌。2工作负责人杜某违反原部颁电业安全工作安规（DL408-91）第54条和56条，未在工作现场，使刘某失去监护，导致刘某误入35kV段母线避雷器间隔。3工作许可人违反原部颁电业安全工作安规（DL408-91）第17条，错误的将35kV段母线避雷器间隔钥匙借出。4生产现场安全设施不完善，检修现场未挂检修标志牌和装设安全遮栏，现场带电间隔未挂明显警告标志牌和相应安全遮栏。5安全管理制度缺乏，没有钥匙管理制度，没有公布经批准的高压电气设备单独巡视人员名单。【案例警示】1严格执行两票管理规定，强化操作过程中监护监督。 2严格执行班前会和班后会制度，执行好开19、工会和收工会，做到“四明确”（即：明确工作任务；明确工作地点；明确危险点和邻近带电部位；明确安全措施和安全注意事项）；全面分析作业危险点；向所有工作班成员交待清楚工作地点邻近带电设备或部位。3按照电业安全工作规程的要求，公布确认单独巡视高压设备人员名单。4健全和完善钥匙保管的相关制度，严格执行。5全面检查和整改生产现场邻近高压设备的安全遮栏及安全设施。6强化班组安全基础管理工作，加强职工的安全知识和技能培训，提高人员的安全意识和技术素质。输煤系统照明线路漏电导致人员死亡【案例简述】某火电厂于2006年3月19日首台机组投产，装机容量2300MW。2006年8月28日输煤系统一号廊道因照明电源漏20、电导致检修人员触电死亡。2006年8月28日8时35分左右，发电部输煤专业综合班职工代某、洪某、杨某、蔡某（蔡为临时工，四人均为机务检修，四人身穿短袖衬衣及长裤，脚穿普通皮鞋），接受班长指派，从含煤废水处理间将临时潜水泵搬运到翻车机集水井内。8时45分左右联系发电部电工接好临时潜水泵电源，启动潜水泵，开始向#3输煤皮带下面的#1转运站集水井排水。污水从翻车机室集水井经#1输煤廊道流至#1转运站集水井。为检查排水情况，杨某到#3皮带下面检查#1转运站集水井排水泵是否正常工作，代某、洪某、蔡某三人涉水沿输煤廊道进行检查（当时廊道内由于翻车机集水井排水泵故障停运，廊道内积水，最深处约8cm左右）。921、时03分左右，当行至#1转运站平台，走在最前面的洪某手扶栏杆走至距#1输煤皮带约1.6米处，突然喊叫一声后向侧后方倒地，后面的蔡某（相距约1.5米）发现洪某倒地抽搐，判断其触电，随即向代某（相距约7米）高喊切断电源，两人随即切断临时潜水泵电源，并通知运行人员断开输煤系统总电源。9时06分左右救援人员赶到现场，立即进行抢救，并将洪某送到附近卫生院进行抢救，9时35分洪某经医生抢救无效死亡。【案例评析】1#1转运站平台立柱照明灯埋地的交流220V电源火线与钢套管之间绝缘降低，经水浸泡后造成该线路对平台地面漏电。2照明线路钢套管未按设计要求进行施工，造成钢套管未可靠接地。3电厂工程技术人员对输煤照明22、系统检查验收把关不严，未发现#1转运站照明系统、#1转运站平台挡水沿高度、#1转运站平台地漏等未按设计图纸进行施工，为事故的发生埋下隐患。4监理人员未严格履行职责，对工程质量把关不严。【案例警示】1加强接地系统、照明系统、检修电源系统的安全管理，对照设计资料和有关标准，检查系统的绝缘情况，电源箱、保护套管的接地情况，采取更换绝缘老化的线路、加装漏电保护器等措施消除存在的安全隐患。对于不能立即整改的项目要制订切实可行的安全控制措施，确保安全生产。2严把工程验收质量关，认真做好设备、系统的质量验收工作，杜绝同类问题的重复发生。3加强安全监督管理工作，消除装置性违章，落实好防止人身伤害措施。4开展安23、全教育培训，提高员工反违章技能和安全生产意识，加强自我安全防护能力。 安全措施不周全导致电除尘内触电【案例简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理电场阻尼电阻故障时，触电死亡。5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。【案例评析】1运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的三电场停电，安全措施不全面。2检24、修人员违反电业安全工作规程的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，安全措施不全面，造成触电。3运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当，不是立即停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。【案例警示】1紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业，严格执行监护制度。2对工作场所存在的可能发生触电等危险情况，事前开展危险点分析。3加强职工应急处理和救援教育，事故发生后应立即采取措施救人，再向上级汇报。检修之前不核对导致误入带电间隔【案例简述】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某、李某对某开关（35kV）进行小修，并强调了该项工作的安全措25、施。该开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油；（2）检修操作机构；（3）清理A相油渍。工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与该开关相临正在运行的B开关（35kV）南侧准备攀登。沈某急忙赶上去，把手里拿的东西放在B开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东26、脚朝西摔趴在地上，沈大声呼救。此时其他同志在班里听到了放电声后迅速跑到变电站，发现王躺在B开关西侧，人已失去知觉。班组人员马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即被送往医院继续抢救。王某因伤势过重，经抢救无效于10月17日晨5时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的B开关（35kV）上，触电途经左手左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，王某戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。【案例评析】工作负责人王某和沈某安全意识淡薄，工作中严重违章，到达带电的B开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线，未核对自己将要工作的开关冒然27、开始检修工作，导致人员触电死亡。【案例警示】1开工前必须认真进行设备“三核对”。2工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应在工作现场向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项。3参加工作的成员应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督安全规程和现场安全措施的实施。违章接电源导致触电死亡【案例简述】1999年8月15日，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。8月15日，该厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米28、作业过程中，因地下水上涨，必须要用水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接线。唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往市医院抢救。17时45分唐某经医院全力抢救无效后死亡。【案例评析】此次人身死亡事故的直接原因是唐某在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成。29、唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。【案例警示】在潮湿环境下进行电气作业，必须按安规的要求做好安全措施，装设漏电保安器，提高安全意识，加强自我防护能力。攀登带电设备导致检修人员烧伤【案例简述】1999年6月1日，某厂电气检修人员违章爬上运行中的110kV开关“三角机构箱”，因作业中安全距离不够导致开关对人体放电，造成人身重伤事故。同时由于110kV母联开关拒动，引起双母失压，事故处理30、中运行人员判断失误，扩大成全厂失压事故。事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110kV固定双母运行，1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6kVC，其他厂用系统均为正常方式。6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行1101开关小修。王某站在相邻的A开关机构箱支持台上向1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至A开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在A开关“三角机构箱”处，开关放电。电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。A开关放电后，A开关、#1102开关、B开关跳闸，母差动作，1100开关拒动（原因为保险压接不31、良），引起110kV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6kV段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。11时26分，经B线向110kV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。【案例评析】1工作负责人安全意识淡薄，在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，却自己带头违章失去监护作用，违章误入带电间隔，站在运行中的A操作机构箱上是造成人身烧伤的直接原因。32、2工作票执行不到位。工作票不合格，安全措施不完备，工作票中没有按照规定要求装设遮栏。工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没有认真审核。工作票许可人没有和工作负责人一起到现场检查安全措施执行情况，没有向检修人员交代临近带电部位。工作负责人在现场工作前没有向全体工作人员宣读工作票，交代安全措施。31100开关拒动原因是动力保险压接不良。4运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。【案例警示】1严格执行工作票制度，杜绝违章作业。2提高运行人员事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断33、提高业务水平。3健全主要保护的定期巡视、检查制度，真正落实反事故措施。检修距离不够导致人员电弧灼伤【案例简述】2000年9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员在检查设备泄漏点过程中，发现某线6314开关（110KV）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油。一检修人员在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感应电击。经医院及时抢救后，该人员右上臂施行截肢，构成人身重伤。【案例评析】1检修人员进入变电所，未经运行人员同意，并且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了隐患。34、2监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时制止。【案例警示】1检修人员必须遵守电业安全工作安规（DL408-91）的规定，与带电设备保持规定的安全距离。2工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故【案例简述】2000年3月17日20时50分，某电厂2号机组负荷190MW，引、送风机低速运行且挡板全开，煤种为黑龙江鸡东煤矿长焰煤，灰份为29.18%，当时出灰量较大。司炉监盘发现2号炉乙侧捞渣机刮板机不转，副司炉马上到零米捞渣机处检查，发现减速机转动但有异音，刮板不转，停止35、电机运行，对捞渣机进行抢修。22时45分，锅炉负荷减至125MW，23时30分，捞渣机抢修结束后，恢复运行。但棚灰严重问题仍未解决。检修分公司组织人员进行棚灰处理，3月18日0时，除焦人员陆续到达，分公司组织召开了现场会议，并进行了详细的分工，明确了安全注意事项，除焦工作开始，先在冷灰斗上开孔，然后进行打焦，到18日凌晨4时一直没有大块的焦灰落下，此时冷灰斗内的焦块已基本除尽，8名打焦人员站在冷灰斗处2.5米平台进行打焦收尾工作，突然大块的焦灰落下 ，大量的高温炉灰从开孔处喷出，检修人员躲避不及，造成10名工作人员不同程度的烫伤，事后经医院初步有两人烫伤面积在13-24%，部位在面部和胸、背部36、；其他8人脸、颈、胸、背、腿、手部有不同程度的局部烫伤。【案例评析】1.运行人员对设备监控不严格，未能及时发现故障，造成结焦。2. 锅炉减负荷不坚决，不及时，致使结焦加剧。发现结焦严重时，未停炉处理，违章蛮干。3. 除灰、打焦过程中严重违反电业安全工作安规（热力和机械部分），违章指挥，冒险作业。【案例警示】1.运行人员要认真执行设备定期巡回检查制度，及时发现设备异常。2. 锅炉除灰、除渣、打焦要严格执行安全工作规程的规定，任何人不得违章蛮干、违章指挥。3.运行中的锅炉打焦工作，必须采取可靠周密的安全措施，应加设护栏围墙等遮拦物，结焦严重时，须停炉处理。4.打焦时工作人员严禁站在打焦孔正面，应斜37、对打焦孔，以防灰焦喷出伤人。5.加强职工的自我保护意识教育，危险场所工作必须做好事故预想和应急逃生措施。调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡【案例简述】2003年9月8日，某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡事故。2003年9月8日，该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工程卸煤沟入厂煤采样机。17时20分，煤车停靠在煤沟北侧（#1）轨道上，按计划北侧轨道上的煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为20分钟。17时30分左右石某站在入厂煤采样机东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采样程序，听到石38、某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机，因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距地面4.6米轨道牛腿处，梁某立即回到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。【案例评析】1调试单位没有向负责配合调试的石某进行安全、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作业的情况下，没有采用有效的联系手段和可靠的安全措施。当入厂煤采样机进入启动状态，采样车由南向北运行时，大车自动启39、动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。2入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开口，处于自由状态，未设置闭锁装置，设计不符合规范要求，存在事故隐患。3电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场安全管理存在漏洞，对新设备设计、审查把关不严。【案例警示】1对入厂煤采样装置系统进行全面检查，按照规范性要求改造上、下机通道，整改设计缺陷和装置性违章。2设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和安全技术措施，进行安全技术交底，明确联系方式，采取可靠的安全措施。3加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程安全管理，实现设备的顺利交接。4加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。卷板机轴40、承支架断裂造成人员死亡【案例简述】某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW，发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车（离合器放在脱开位置），此时电机空转，由彭某和李某用自制扳钩（351700mm）进行对口校正，张某对接口进行点焊。事故发生前已完成7个圆筒的制作，当第8个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱41、开位置，然后与李某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位于卷板机翻转轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去察看其伤情，未发现明显外伤，但呼唤无反应，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。【案例评析】1卷板机升降手柄定位销和定位42、孔磨损严重（操纵杆与壳体间隙达7mm），且弹簧预紧力不足，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辊下降方向移动，使离合器与上辊下降齿轮啮合，造成上辊下降。上辊在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辊的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。2设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修技术资料不全，设备年久失修。3设备设计、制造先天不足：（1）卷板机辊子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。（2）升降操纵手柄的三个43、定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸表明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确定位要求。（3）升降操纵手柄中间定位孔（空档位）未在手柄中心线上，偏移中心线8mm，从而造成升降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5倾斜，造成重心偏移而形成与上辊下降方向一致的转动力矩，使手柄有自行移动的可能。4卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远（约10m），且现场材料摆放不规范，不符合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。【案例警示】1停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。2加强设备管理：（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进44、行清理，确定是否存在安全隐患、装置性违章，制定防范措施和整改检修计划。（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在安全隐患而不能实现整改消除的设备、机具进行报废处理。（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修计划，确保自制设备定期检修。3加强工艺工序卡的制定和管理，认真开展作业前的“三查”和危险点分析，制定切实可行的预控措施。4开展生产现场安全隐患排查，加大违章查处力度，消除各种违章情况。违章启动双轴搅拌机造成人身事故【案例简述】某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的DG460/13.73-4型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、45、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年3月16日该厂发生检修人员被#12机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。3月16日，该火电厂因#12炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转46、给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。双轴加湿搅拌机停运后，47、立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。【案例评析】1王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。2牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对2号给料机进行检查。48、3检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。4工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。【案例警示】1严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化安全作业措施。全面检查两票执行情况，严厉查禁生产过程中的无票作业（操作）、约时停（送）电、安全措施不完善、两票执行不规范、危险点预控不深入等问题。 2加强安全监督管理工作，强化安全生产的监督和指导，确保安全生产监督体系作用的发挥，加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和安全意识。3加强人员安全培训，提高安全意识，增强安全自我防护能力。违章通过翻车机平台造成人身死亡【案例简述】某电厂1979年11月首台机组投产发电，装机容量49、1300MW。2004年3月13日，该厂燃料运行车间发生一起因员工通过翻车机平台造成的人员死亡事故。2004年3月13日11时50分，该厂燃运车间调度长高某安排当班运行三班副班长张某准备接车。张某安排值班人员摘除车厢的风管，准备翻车。11时55分，李某、曹某、夏某到达工作现场时，刘某（事故当事人）已到达工作现场。刘某和李某摘除乙路车厢风管，曹某、夏某摘除甲路车厢风管。12时10分，翻车机值班员齐某在接到轨道衡处夏某发出的“可以牵车”的信号后，即操作牵车；重车调车机前行到位，齐某看到操作盘上的信号后，操作使重车调车机与重车脱钩，抬起重车调车机大臂。地面值班人员曹某检查现场无人、无异常后，向齐某打50、可以翻车的手势；齐某操作重车调车机返回，接第二节重车；然后，齐某按翻车警铃，同时观察翻车机平台，未见异常情况后，启动翻车机。12时12分，调度长高某从煤质取样台下来，突然发现翻车机平台上有人（当时翻车机已启动翻车，重车调车机正向第二节重车行驶），便急忙呼叫停机。齐某听到紧急呼叫后，紧急停翻车机和调车机，停掉翻车机和调车机电源。调度长高某与运行副班长张某、值班人员李某、曹某、夏某迅速赶到事发现场，发现刘某已被挤在重车调车机与翻车机平台之间（翻车前水平状态，此时最大间距为380mm；运行时最小间距120mm，事发时的间距150mm），立即组织抢救，同时与厂医院联系，汇报燃运车间领导。现场人员将刘某51、从夹缝中托出，平放到翻车机东侧；燃运公司副经理赶到后，从取样间抬来一把长条连椅，众人将刘某平放在连椅上，奔向救护车来的方向；12时25分，刘某被送上救护车，12时40分，电厂救护车将其送到市立医院进行抢救；13时20分，刘某经抢救无效死亡。【案例评析】未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走时被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住。【案例警示】1开展安全培训，加大反违章查禁力度，提高各级人员安全意识和反违章技能，确保人员遵章作业。2完善翻车机工作区域监控系统，加装声光报警，使之具备安全监控功能（当人员误入工作区域时，能进行有效的监控和发出警示）。3完善翻车机平台与外围附属设施之间的隔离围栏，防52、止无关人员误入翻车机工作区域。4在翻车机工作区域更换醒目的安全警示牌，警告无关人员禁止进入翻车机工作区域。5在安全人行通道处更换醒目的指示牌，提示进入工作现场的人员必须从安全人行通道行走。6按符合有关规定和现场实际的原则，迅速对现场运行规程、安全工作规程和检修工艺规程等规章制度进行复核、完善和修订工作。7规范翻车机工作时的联络方式、细化操作程序，必须明确规定：翻车操作时的指挥人员、检查人员及有关人员的职责分工，检查范围和要求，指挥人员所处的位置，联络方式，具体的工作步骤和要求，发生异常情况的应急处理措施。高空不系安全带导致踏空坠落【案例简述】2000年6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈53、某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看后签上姓名。谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度不够，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上摔落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。【案例评析】1安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全54、带，违章冒险作业。2安全措施不细，工作票执行不严是导致事故的重要原因。工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。【案例警示】1提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，加大违章行为的查处力度。2认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。防护围栏未恢复导致检修人员坠落【案例简述】1999年1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊55、孔四周围好，做为临时防护安全措施。1月17日8时30分，燃贮车间领导安排人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时许，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往市医院抢救。岳某抢救无效后死亡。【案例评析】1工作负责人于某带领作业人员到达现场56、后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项并采取必要的补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，未起到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。2没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。【案例警示】1对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。2提高作业人员的安全意识及自我保护意识，工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。违章操作电梯导致高空坠落死亡【案例简述】2005年6月，某火力发电厂电力工程公司承包某热电厂#2机组省煤器更换工程，作业层在锅炉工地57、29米处。6日21时35分，工地主任苏某安排人员乘电梯去锅炉零米取盒饭（该厂电梯为自动控制，可自行操作），约21时40分，检修人员谭某未经同意，擅自取走存放在起重电梯操作工具箱内钥匙，打开29米层电梯轿箱门（此时电梯处于0米位置），踏空发生高处坠落。现场施工人员听到声响后，立即将伤者救出进行人工呼吸，同时拨打120急救电话，约15分钟救护车赶到。谭某送医院经抢救无效死亡。【案例评析】1检修人员违反规定，擅自打开电梯层门造成人员坠落。2职工安全意识淡薄，安全教育培训不到位，缺乏安全自我防护意识。3电梯层门的机械解锁钥匙疏于管理，未能定置管理存放，致使非电梯操作人员操作电梯。【案例警示】1加强特种58、设备管理，特别是钥匙管理，非操作人员禁止操作特种设备。2加强职工安全教育，增强安全意识，强化施工现场安全管理，加大反违章力度。3全面开展安全生产整顿，认真落实各项规章制度。监护不到位导致工作人员坠落【案例简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保59、温，必须踩着脚手板。” 下午，锅炉风机一班班长带领技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到l炉除尘器平台（标高15米）上（l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部。技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员走在前面，梁某跟在后面。梁某没有走脚手板步道，而是两脚分别踩60、着槽钢架和保温走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。16时58分梁某经抢救无效死亡。【案例评析】1作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。2事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。【案例警示】1开展扎实细致的安全教育，61、提高职工自我保护意识。2工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护，随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。安全阀校验造成5死3伤事故【案例简述】1999年某电厂发生3号锅炉(670th)汽包联络管爆破事故。1999年7月9日，3号锅炉在安全门热态整定过程中，高温段省煤器出口联箱至汽包联络管直管段发生爆破，造成5人死亡，3人严重烫伤。【案例评析】由于该段钢管外壁侧存在纵向裂纹，致使钢管的有效壁厚仅为17mm左右，从而导致在3号锅炉安全门整定过程中，当主蒸汽压力达到1666MPa时，钢管有效壁厚的实际工作应力达到材料的抗拉强度而发生瞬时过载断裂，发生爆破。【案62、例警示】1锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成锅炉管道蒸汽压力超压，导致锅炉管道寿命减少容易造成锅炉和炉外管道爆破，后果严重；2锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成噪音污染，安全阀起跳次数多，会带来密封面的损坏；3纯机械弹簧式安全阀及碟形弹簧安全阀可使用安全阀在线定压仪进行校验调整。校验调整可以在机组启动或带负荷运行的过程中（一般在6080额定压力下）进行。除氧器随意开孔导致安全阀试验时爆裂人身伤亡事故【案例简述】1986年11月27日上午，某厂汽机分场运行3班的班长、副班长带领3名值班员甲、乙、丙和检修工丁某，在2号高压除氧器17m平台处进行安全阀定期试验。首先进行第63、一组弹簧式安全阀动作试验，当压力为0.55MPa时，安全阀动作，符合要求。在10时26分继续进行第二组重锤式安全阀定砣时，值班员甲和检修工丁用杆将第一弹簧式安全阀压住，这时，值班员丙说；“我口渴，去喝点水”，便离开现场。此时，班长正在监视除氧器上的压力表，并指挥值班员乙操作排氧门，当压力表指示到0.56MPa时，副班长用手轻抬重锤安全阀已有排汽声，便说了一声：“好！”，而就在这一瞬间，听见一声闷响，2号高压除氧器水箱喷出大量的汽水，将13.5m的水泥平台击穿一个大洞、部分热水喷射到距离破裂处3m远的北墙上，反射到17m平台，将班长、值班员甲、值班员乙3位同志烫伤，事后检查爆破位置是北侧原挖补焊64、口处破裂。事故发生后，参加试验的几位同志跑回除氧器操作间，之后，马上被送到医院，经医院检查，班长烫伤面积100，抢救无效于11月28日死亡；值班员乙烫伤面积90，抢救无效于11月29日死亡。【案例评析】 原先为了检修方便在2号除氧器水管筒身上开了一个方孔。检修结束时，用一块尺寸760mm850mm的钢板贴补在筒体上堵住方孔，是导致此次事故的直接原因。事故后调查发现，筒体内侧堵板焊缝存在大量未焊透和裂纹缺陷，在进行安全阀定期试验时，由于水箱内部压力的升高，导致贴补焊缝未焊透和裂纹缺陷开裂扩展，最后发生爆破事故。【案例警示】1对除氧器进行全面检查，重点是高压除氧器运行超压的防止措施，及加强对焊缝质65、量的表面检查。对缺陷和隐患要及时予以消除。2高压除氧器不得随意开孔挖补。如确需挖补或更换筒节的，必须保证受压元件的原有强度和制造质量要求，并预先制定施工方案，经有关领导和锅炉监察工程师审查同意；施工方案及工艺措施没有经过批准，不得任意修理或改造。焊接工作按现行技术规范和制造技术条件进行，并切实保证焊接质量。3高压除氧器受压部件和焊缝不得有裂纹。若存在裂纹或线状缺陷必须消除。4高压除氧器的设计、制造和安装必须符合压力容器安全监察规程、电站压力式除氧器安全技术规定及有关的技术规范、标准、技术条件，并确保质量。高压除氧器的设计、制造单位，应结合使用中所发生的问题研究改进设计、制造的具体措施或方案，并66、报送当地监察部门备案。安装单位的锅炉监察工程师应对高压除氧器的安装质量实行监督。锅炉爆炸事故【案例简述】1993年3月10日，某电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按电业生产事故调查规程界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。1993年3月10日14时07分24秒，该电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。该电厂1号锅炉是美国ABBCE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量267、008吨时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5、73、59、38，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故68、发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力高高”、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力高高”引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去69、，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣70、934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内本地区的企业实行停三开四，省会地区停二开五，本省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。【案例评析】1.该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：（1）运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。（2）清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。（3）锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存71、的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。（4）事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。（5）对于事故的触发原因，两种意见：2.一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，72、侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。3.另一种意见认为，3月6日3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生73、了27千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72千帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。（6）锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的74、根本原因。4.另外，除上述诸技术原因外，电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向总调度和省调度请示，但上级部门非75、但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。【案例警示】1制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。2制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。3锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在76、吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。4制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。5制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。6制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。7制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能77、采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。8切实加强燃煤管理。有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。9电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。10对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。焊接材料不符导致吊环断裂伤人【案例简述】1998年6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网（滤网长、宽、高分别为1.5、0.5、1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从6米吊至78、零米。17时10分左右，职工张某在前置滤网内部刷漆时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到3.5米处。张某当即被送往市医院检查治疗，经诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。【案例评析】1滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（滤网是普通钢材，吊环应采用普通钢材），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。2该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，未能及时发现和制止违章现象和行为。3伤者张某在前置滤网油漆前，明知此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网79、吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，盲目进行作业。【案例警示】1提高对“四不伤害”的认识，加强自我保护意识。2在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。 起重设备检修不彻底导致人身伤害事故【案例简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于吊车故障造成的人身死亡事故。3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。8时许，项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确各岗位的职责，交待起重作业的安全注意事项，开展了危险点分析。各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工80、作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。 约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时，转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止81、的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关。然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤，造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。【案例评析】1由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；82、桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用；副抱闸投入，但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。2检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。3检修过程中，对大件起83、吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。【案例警示】1外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。2承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。吊件脱钩滑落导致人员砸伤【案例简述】某热电有限公司共有5台机组，装机容量162MW。2004年7月20日，该公司检修人员在拆除#6汽轮机基础台板84、过程中，因违章操作，吊件滑脱造成1人重伤。2004年7月20日上午，该公司汽机分场安排起重班吊运#6汽轮机的基础台板装车（该机组属报废机组，基础上部设备已经全部拆除完毕）。8时10分，行车司机万某上#1行车例行检查正常后，由起重工刘某带候某在#6机负责挂钩，起重工杨某带杜某在#8、#9机组间检修场地处负责摘钩装车。9时45分左右，完成了8块基础台板的吊运之后，#6机低压缸最后一块后台板（台板长约5m、宽500mm、厚200mm、重约4T）开始吊运。刘某和临时工候某将主吊索绳两头固定在台板的吊耳上后用行车小钩（起吊能力10吨）吊运。行车行驶在#8、#9机间检修场地汽车车厢上方定位、落钩，所吊重物85、离车厢上的杨某有一人多高时，基础台板炉侧一端钢丝绳滑脱，随之整块台板落下，炉侧一端砸中杨某左脚，杨随即跌倒，站在车厢中部的杜某立即将杨某抱住。起重班长杨某及刘某听见台板砸落的声音后，立即从#6机跑到汽车处，打开车后墙板，将杨某抬下来，此时杨某左脚的鞋已脱落，血肉模糊，但人神智清醒，立即联系厂值班医生及车辆送当地医院，经医院拍片检查，杨某左脚趾至脚跟1/2已粉碎性骨折。【案例评析】1吊装中没有针对#6汽轮机后基础台板的起吊挂耳下部无凹窝的实际情况采取特殊的吊装（如捆扎）方式，并制定相应的防范措施，行车行走过程中逐步向外滑脱，在行车到达装车地点停止行走时，重物因惯性作用轻微摆动导致下坠。2钢丝绳选86、用不适应所吊重物。所选用钢丝绳相对起吊重物而言柔性不够，与所吊重物吻合不好，以至钢丝绳在吊装时产生滑脱。3参与工作的人员安全监护不到位。监督人员没有认真检查、监护起吊过程的每道工序，放松了安全要求，导致发生人身伤害事故。【案例警示】 1工作人员需经培训考试合格后才能担任起重工。起重工作必须由专人负责指挥，使用统一的标准信号。2起重工作开始前，工作负责人必须向所有工作班人员，交待技术措施和安全注意事项。3加强作业危险分析，针对吊物的特殊性（不规则性），完善吊具，采取针对性的防范措施。重大、特殊的起重工作，须制定专门技术、操作措施，经总工程师（分管副总）批准后执行。4起重交叉作业区，必须划定起重作87、业区，防护围栏，明确行走区域，重物下方不得有人。5加强起重吊具、钢丝绳的维护保养。起重过程中，应做好钢丝绳反崩的安全技术措施。起重中应做好防止掉钩、绳扣滑脱的措施。违章指挥卸钢管导致砸死卸车人【案例简述】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将11根2739mm，共计90余米长的钢管由厂内运至厂外灰场工地。6月12日8时，每根长约9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风06361号及D6365号车上运到灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将88、管子一次全部卸了下来。06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成，又改用人力一根一根往下撬。解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用89、力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉到车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部。赵某立即被用汽车送往市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【案例评析】1没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制起吊方案及安全技术组织措施，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。2现场卸车中形成的实际指90、挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【案例警示】具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项起吊方案及安全技术组织措施，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故【案例简述】某火电厂装机容量1000MW，2003年8月首台机组投产发电。2006年4月11日，某建筑施工单位在该厂二期扩建工程雨水排水沟开挖过程中，发生一起坍塌事故，造成4人死亡，3人轻伤。2006年4月10日下午，建筑施工单位使用挖掘机开始开挖该火电厂二期扩建项目的雨水管道土方工程，开挖约1小时收工。4月11日上午继续开挖，机械开挖的同时，三名民工在91、沟底进行人工清基工作，在发现两侧土方有坍塌危险时，即想办法进行支护，11时45分北侧土方出现坍塌，将沟底3人中的1人掩埋，其他2人及时躲避并大声呼救，附近现场4人跳下进行救援，但开挖的沟道随即出现了第二次塌方，将其中3人全部埋入土方中。坍塌事故发生后，施工单位立即组织人员、机械进行抢救，同时拨打110、119、120。11时55分，当地约120名公安干警、消防官兵赶赴事故现场和现场的近50余名人员一起奋力抢救，13时35分抢救结束。事故共造成4人死亡，3人轻伤。【案例评析】1施工单位在进行雨水沟道土方开挖过程中违规操作，没有按照施工图及地基基础施工规范1：1.2要求放坡施工。2施工单位没有执行92、施工组织设计中关于土方开挖的有关技术措施，将应该运往指定地点的弃土，超高堆于沟壁一侧，以至沟壁承压失稳坍塌。3当第一次坍塌发生后，救援人员忽视安全，没有观察、预料到沟壁还有坍塌的可能，冒险施救，以至造成了进一步伤亡。4没有办理开工手续，擅自进行不属于合同标底范围的施工内容，工程失去监督。5对参加机械开挖人工清底的工人，没有进行安全技术交底，交代注意事项。6开挖过程中没有设专人观察两侧沟壁变化情况，发现土型异常后没有及时停止施工撤离现场，盲目安排进行支护。【案例警示】1对开挖深度大、施工时间长、坑边要停放机械等应按规定的允许坡度适当地放平缓，当基坑（槽）附近有主要建筑物时，基坑边坡的最大坡度为193、：11：1.5。2开挖基坑（槽）时，若因场地限制不能放坡或放坡后所增加的土方量太大，为防止边坡塌方，可采用设置挡土支撑的方法。3防止地表水流入坑漕和渗流入土坡体。在有地表滞水或地下水作用的地段，应做好排、降水措施，以拦截地表滞水和下水，避免冲刷坡面和掏空坡脚，防止坡体失稳。特别在软土地段开挖边坡，应降低地下水位，防止边坡产生侧移。4严格控制坡顶护道内的静荷载或较大的动荷载。5在边坡上侧堆土（或堆放材料）及移动施工机械时，应与边坡边缘保持一定的距离。当土质良好时，堆土（或材料）应距边缘0.8m以外，高度不宜超过1.5m。6雨期施工，应对施工现场的排水系统进行检查和维护，保证排水畅通。深基坑特别是94、稳定性差的土质边坡、顺向坡，施工方案应充分考虑雨季施工等诱发因素，提出预案措施。7采取机械开挖时，禁止在开挖正下方沟底人工作业。8当开挖坡度不够，或坍塌危险时，禁止人进入沟底作业，并随时悬挂安全设施、标志等。检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例简述】2005年12月8日上午，因气温低，某电厂铁路卸煤机变速箱齿轮油黏度大，不能开动。工作人员将变速箱地脚螺丝、电机与变速箱连轴器（输入端连轴器）螺帽拆下，螺杆部分退出，电磁抱闸拆除，变速箱输出端连轴器为活联结未拆除。由于吊车起吊不便，改用对变速箱用蒸汽加热放油。在加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，变速箱移位，切断电机95、与连轴器未抽出的螺栓，从9.45米高处落下，将旁边工作的燃料部检修班职工王某刮下，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。【案例评析】直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，却未采取相应的防范措施，作业人员也未扎安全带，当变速箱转动移位时，将在变速箱主体支架上工作的工作负责人王某刮落。间接原因：在对卸煤机变速箱拆卸作业前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程未进行危险辩识和采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。职工的安全防范意识不强，安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。【案例警示】1.开展装置性违章检查治理工作96、，在火车卸煤机升降机构减速机处加平台栏杆，方便以后的检修工作。2.组织有关人员进行安全、技术培训。3.完善、修订检修工艺规程。4.应加强对各类作业现场的安全管理，建立健全各项检修制度，制定明确、具体和可操作性的施工组织方案，做好技术和安全措施交底，重视每项工作的危险因素分析和预控措施。加强对职工的安全教育和技术培训，强化安全意识，提升安全技能，严禁违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象；加大对职工违章作业的查处力度，杜绝高空作业不系安全带和不正确佩带安全帽等违章现象。对生产现场设备的安全运行情况进行深入地检查整改，排查事故隐患，完善安全设施建设，健全各类保障机制，保证安全生产。地质灾害造成隧洞坍97、塌事故【案例简述】2006年5月30日某水电站施工时发生一起施工隧洞坍塌的突发地质灾害事故，造成3人死亡，3人受伤。2006年5月30日凌晨1时20分，电站钻爆作业队17人按项目部安排实施引水隧洞C标（桩号：12510m）工作面钻爆装药作业。上午8时50分，在无任何征兆情况下12513m12523m洞段顶拱突然发生坍塌，塌方量约400500m3（塌方洞段为绢云千枚岩，岩石类别类，已采用钢支撑结合挂网、喷锚进行临时支护）。当时工作面14人除3人被掉落岩石砸伤外，全部撤离塌方洞段；塌方段作业人员3人被塌方岩石掩埋。事故发生后，在项目经理王某的指挥下，项目部立即启动应急预案，按预案规定措施开展应急救98、援工作，组织人员救护伤员，救援被埋人员，组织设备和物资控制现场事态，防止事故扩大，同时拨打120急救电话并立即向电站建设指挥部汇报。上午9时20分受伤3人送至县人民医院，截止18时30分，3人均已脱离危险。在相关单位的共同指挥和救援下，三位被埋人员分别从塌方岩石中救出，经当地120急救中心现场确认，均已死亡。整个救援工作共有救援各方100余人参与，共投入反铲1台、装载机2台、指挥车辆20余部。【案例评析】1引水隧洞K12513K12523洞段围岩主要是绢云千枚岩，岩层走向近EW倾N，倾角800900。受构造挤压的影响，隧洞顶拱左侧岩石层面裂隙发育，其走向与岩层走向一致；在该洞段右侧发育一组NW99、倾SW，倾角500750的剪切裂隙，长度20m左右，抗剪强度低，受该组裂隙切割与层面在顶拱左侧构成楔形的不稳定体。该不稳定体在顶拱开挖揭示后随时间推移，从蠕滑型变形发展到走滑型变形，致使该洞段临时支护不能承受上覆岩体的巨大压力，洞顶不稳定体突然下滑。22006年5月28日23时17分理县古尔沟镇附近发生了一次3.4级的地震，震中距引水隧洞事故段直线距离约40km。此次地震可能诱使隧洞顶拱不稳定体趋于恶化，加速了不稳定体的下滑。3参与工程施工的业主方、设计方、监理方、施工方对隧洞顶拱楔形的不稳定体的危害性认识不足，只加强了临时支护措施，而未结合永久衬砌进行支护。【案例警示】1加强C标复工生产的塌100、方地段的技术措施方案控制，C标即将跨越古城沟，该处基岩埋深较浅，岩性软弱，受构造挤压及汛期地表水沟影响，地质条件较差。指挥部、监理部、设代处讨论对K12560至k12510段进行隧洞的永久支护方案，其中对k12550至k120525、K12525至K12510两段设计结构线以外塌方部分进行回填灌浆后进行K12510以上段的隧洞开挖。2进一步加强施工中的安全管理，完善各项安全技术措施，确定合理的施工方案，改善洞内的施工环境，加强对施工现场的安全隐患排查和施工过程的动态控制，及时发现、纠正、整改施工过程中的安全隐患，加强对爆破、用电、机具操作、道路交通等方面的安全管理，加强防洪度汛，加强险情预测和101、排险工作。3进一步加强对施工单位、所有作业人员的安全教育培训，增强作业人员的安全防范意识。阀门井未彻底通风造成人员中毒【案例简述】2003年10月16日，某火力发电厂供热服务部在供热管网管道阀门井内从事排放空气作业中，发生一起人身伤亡事故，死亡一人，伤一人。2003年10月16日17时45分许，火力发电厂供热服务部供热首站热网泵检修。杨某安排作业组工作负责人高某带领褚某、刘某、祝某共四人，到位于市区国道入口处一供热管道阀门井内进行供热主管道排放空气操作（井深2.5米，管道距井底0.5米）。刘某、褚某揭开井盖通风10分钟后，褚某下至井内，微开回水管阀门排放空气，然后返回地面。大约10分钟后，看到102、排气量过小，刘某下至井内开大排气门，上到地面。又过了约10分钟，由于担心空气排净后水喷出，人员将无法进入井内关闭排气门，于是褚某拿来一条一米半长的水龙带再次下井将其拴到排气门管头上，在操作时突然晕倒，跌至供、回水管道之间的井底。站在井梯的一半处为其照明的刘某发现这一情况后，立即探身伸手救援，没有救到褚某，便招呼站在井口处负责监护工作的高某。高某让刘某上来，自己下至井内，将褚某拖到井梯底处后，高某也晕倒。见此情景，井上人员立即与供热服务部负责人以及市120急救中心进行联系。18时40分，杨某、南某等救援人员赶到现场。南某先系腰绳后下井将高某救出，送市医院，高某因抢救无效死亡。杨某随后系腰绳将褚某103、救出，经送医院抢救，脱离生命危险。【案例评析】1供热管道内存在一氧化碳气体，在排气过程中一氧化碳气体充入供热管道阀门井中。2在供热管道排放空气工作中，职工违章作业，没有采取安全防范措施。3布置工作时没有交代安全注意事项，没有进行危险点的分析，制定详细的安全防护措施。4监护措施不完善，救援方法不当，没有配置必要的安全防护设施。5安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意识差。【案例警示】1进入阀门井等密闭场所前应检查是否存在毒害气体，确认没有危险时方可进入工作；开展工作时，采取加强通风，人员防护等安全措施。2加强供热生产的安全管理，补充完善相关的安全规章制度，制定相关的反事故技术措施。3开展危险104、点分析，制定安全防范措施，纠正各种违章行为。4按照标准配备必要的劳动防护用品，教育职工正确使用，提高自我防护能力。5组织制定并实施安全生产事故的应急救援预案，加强职工急救知识培训，提高救援能力。在冷却塔区域锻炼导致跌入引水沟淹溺死亡【案例简述】2004年8月12日14时左右，某单位员工在冷却塔周边草坪上练习足球。14时41分，员工钱某在跃起顶接高空落球时，因急速后退，身体重心偏移，背跃式后仰跌入#12机组循环水进水引水沟内。公司领导接到报告后，立即通知运行人员做好#12机组循环水系统隔离措施，安排有关部门联系潜水员和市急救中心。14时50分，运行值长得到事故紧急报告后，立即下达#12机组减负荷105、至150MW的操作令，并安排立即启动#3循环水泵，停用#4、#5循环水泵。15时50分，员工钱某被救起后立即送至人民医院进行抢救。经医生全力抢救无效后诊断为淹溺死亡。【案例评析】1员工擅自进入冷却塔区域练习足球，未意识到违章行为的危害性，没有被及时制止。2冷却塔引水沟缺少盖板、围栏。3安全管理、监督工作不到位，装置性违章长期存在，没有及时消除。4安全意识淡薄，安全教育工作不到位。【案例警示】1开展安全隐患排查，在冷水塔周边安装围栏，消除装置性违章。全面检查管沟、孔洞的盖板、栏杆缺损情况，恢复、完善安全防护设施，全面消除装置性违章。2落实各级人员安全生产责任制，开展安全大检查工作，加大安全监督和106、对各种违章行为的查处力度，杜绝各类各种违章的发生。3加强安全教育和培训工作，强化自我保护意识，提高对各类危险因素的识别和防范能力。擅自进煤斗导致原煤塌方窒息死亡【案例简述】1985年10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。【案例评析】燃料运行工人张某在工作中严重违反安全工作规程，违章作业是造成这次死亡事故的主要原因。【案例警示】安全生产管理必须执行危险点分析及风险预控制度。工作人员在设备运行情况下进入原煤斗捅煤，必须对工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如107、：停止该煤仓上煤、设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施。小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故【案例简述】2002年12月3日，某电厂9号机组小修，在没有办理工作票，也未做任何安全措施的情况下，临时增添工作项目，导致检修人员被蒸汽烫伤，其中4人死亡1人重伤。12月3日，该电厂#7、#8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修（#9、#10机组为母管制，委托电厂代管）。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检108、修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏（#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过）。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫伤。在送往医院抢救中，其中3人于10时50分左右死亡，1人于16时30分死亡，另1人正在抢救中。【案例评析】1.机组小修工作在没有办理工作票，也未做任何安全措施的情况下，临时增添工作项目，是造成此次事故的直接原因。2.此次事故暴露出该电厂在日常工作票管理上存在很大漏洞，检修现场存在无票109、作业、随意增加工作内容的现象。3.现场检修工作危险点分析不到位，工作人员不能根据机组运行方式，及时进行综合的危险点分析，并根据危险点落实各项安全措施。【案例警示】1.落实安全生产责任制，把防止人身事故措施落到实处，确保施工人员、作业人员的人身安全。2.严格履行工作票审核、批准手续，工作无论大小，一定要按照规定进行审批。作业前要认真做好危险点分析工作，切实采取相应的防范措施。作业中现场必须有专人监护，确保安全措施到位，安全状态受控。炉底弧门未关闭导致人员烫伤【案例简述】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员处理。检修人员来厂后将该捞渣机销110、子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 （150706mm） 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰，下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍（67米）通过灰斗南面人孔门（标高约3米）进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门（西侧）对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准111、备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，灰斗上部积灰突然大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。伤者立即送往医院救治。【案例评析】1安全技术措施不到位。检修人员违反电业安全工作规程（热力和机械部分）第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。2检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是导致事故发生的又一原因。【案例警示】加强人员安全教育和业务技能培训，放灰时应严格遵守电业安全112、工作规程（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。隔断措施未执行导致作业人员身亡【案例简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员（临工）在处理风扇磨分离器堵塞工作时无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为#13、#14、#15、#16）。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。8月7日20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马某初步判断为锁风器堵塞，要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#1113、6磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜某（男，40岁，临时工）和吕某（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14、#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60Pa）。由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可114、靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜某于次日死亡。【案例评析】1两票三制执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业，严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定1.1“在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按电业安全工作规程（热力和机械部分）规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、115、设备运行安全措施的工作。”2严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定中的第1.2条：“事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按电业安全工作规程规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。3违反了电业安全工作规程对工作负责人条件的规定。电业安全工作规程热力机械补充规定2.3.1条规定116、：“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。4运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按电业安全工作规程要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，117、也未在就地进行监护。5检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未采取任何安全措施，也未要求运行人员在运行操作调整上采取安全措施。6危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行。当由于来煤过潮断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人员安全措施的意识。7外用工管理存在漏洞。本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定。外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训118、不认真。外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【案例警示】1加强和完善两票三制管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象，使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。2严格执行电业安全工作规程补充规定中对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，认真执行“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定。3做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方119、式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。4加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。锅炉除焦人员烫伤事故【案例简述】2008年5月7日，某电厂#3锅炉结焦、排渣不畅，冷灰斗积渣，生技部、检修分场、灰水分场共同商定采取人工打焦的办法进行疏通。17：00左右，灰水分场运行人员刘某开始对#3炉进行除焦，至17时45分左右，由于大焦突然塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽从除焦人孔处向外冒出，致使正在打焦人员刘某腿部、手部轻度灼伤，随后将其送往医院。18时30分左右，灰水分场田某等5人到现场关闭打焦人孔门，在人孔门即将关闭（约还有10120、cm）时，锅炉再次发生大块焦塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽从该人孔处向外喷出，田某等5名人员被烫轻伤。【案例评析】1.在除焦和人孔门关闭过程中，大块焦突然塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽向外冒出，造成工作人员不同程度的烫伤，是本次事件的直接原因。2.相关人员未严格执行电业安全工作规程（热力和机械部分）关于除焦工作的有关规定，工作前不认真进行危险点分析，对大焦塌落及人员烫伤的安全风险认识不足，未采取可靠的安全技术措施，违章作业、冒险作业，是本次事件的间接原因。【案例警示】1.有章不循，遵章不严。关于除焦工作，电业安全工作规程等规程、制度已有十分明确的规定，但工作中却没有被认121、真、严格执行。2.危险点分析不到位，防范措施不落实。工作人员在工作之前未结合现场实际和该项工作的特点认真进行危险点分析，未采取可靠的防范措施，以致造成除焦工作人员被烫伤事件的发生。3.相关人员安全意识淡薄。特别是在第一次除焦工作人员烫伤事件发生后，没有意识到大焦仍然存在继续塌落的可能，在关闭除焦人孔门工作中仍然没有采取可靠的安全措施，以致于在同一地点、因为同一原因再次发生多人被烫轻伤的事件。4.反违章工作不力，存在多处装置性违章、管理性违章和作业性违章。如：除焦平台较小，且工作人员不便于站在除焦人孔门的侧面进行除焦，也不便于除焦人员向两旁躲避；企业未配备一定数量的防烫伤、防热辐射的防护服；工作122、人员在除焦工作过程中着装不符合规定，起不到防烫伤的作用。5.有关管理人员监督不到位，未按照有关规定及时发现、整改或制止违章现象。违章作业手臂卷入皮带的人身伤害事故【案例简述】某电厂一期工程2600MW燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某检修公司中标该厂#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订日常维护及检修承包合同，并签署了安全管理协议。2008年8月22日19时50分，该厂发电部燃料分部四班班长樊某接到值长要求上煤命令，20时开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。20时45分输煤程控值班员潘某发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样123、机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕某打开#2入炉煤采样装置室门锁。20时50分姚某将该设备缺陷电话通知了检修公司燃料专业值班维护人员郑某。20时55分吕某打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22时10分停止B流程完成上煤工作。22时15分吕某电话联系潘某询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘某回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23时30分检修公司维护人员孙某办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊某：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。据事124、后调查：21时05分检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21时47分再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约22时左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控125、制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往医院进行救治。【案例评析】1.检修公司维护人员郑某和孙某违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。2.燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20时50分至22时近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事126、故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。3.检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电力安全工作规程和“两票”管理制度。4.电厂安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将外包单位纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出127、。5.电厂技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。6.检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。检修公司按照双方日常维护及检修承包合同的约定，纳入电厂生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23时30分，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。【案例警示】1128、.加强发包工程（项目）管理。目前，随着新厂新机制的不断推广，新投发电企业外包维护项目（工程）不断增多，发包方要充分发挥好业主在安全生产工作中的主导作用，切实担负起安全生产的主体责任，牢固掌握安全生产的主动权。要严格审查承包方的资质资格、管理机构设置、人员构成及稳定性、工器具状况等能够满足实际需要，并签订工程合同和安全管理协议。要严厉查处“三违”行为，达不到合同约定条款要求者禁止入场工作，以严格细致的管理堵塞安全漏洞。要进一步加强安全生产组织和管理工作，高度重视技术交底、安全监督和技术监督，从根本上杜绝“以罚代管”、“以包代管”的问题，达到管理清晰、执行有力、规范高效的要求。对于因管理不善、责任129、不落实导致的严重事故，应当严肃处理。2.加强承包工程（项目）管理。要加强外包工作基础管理，严格生产组织，健全外出工作制度，完善组织工作措施，切实落实工作责任，真正融入业主管理流程。加强外出承包工程（项目）队伍力量，保持人员的相对稳定，解决外出工作人员的后顾之忧，自觉服从业主各项管理要求，满足工作需要。随时取得业主方的安全咨询和最新技术标准，加强安全教育和技术培训，自觉遵守各项规章制度和安全规定。加强临时招募人员安全管理，严格禁止从事非核定岗位工作。任何外出承包项目，必须配备足额专职安监人员，并实行外出工作人员专项安全档案管理。3.开展发（承）包项目和多经企业自查整改工作。要进一步完善各项安全生130、产制度，切实落实企业安全生产主体责任，加强新厂新机制模式下发（承）包项目的安全生产管理，杜绝“以罚代管”和“以包代管”现象，对重点企业实施督促、整顿，缩短安全生产差距。要在本区域“无违章创建”工作督查过程中，突出“以人为本”，重点对发（承）包项目、交通管理等方面进行梳理，切实消除管理漏洞。对于不安全事件，要严格执行事故责任追究制度，按照“四不放过”原则，彻底查明事故原因，严肃追究有关人员的责任，推动各项防范措施落到实处。输煤系统无票作业造成人身死亡事故【案例简述】2008年9月12日10时15分，某电厂燃料分场翻车机运行班长张某发现1迁车平台推车器钢丝绳出槽故障，通知某检修公司卸煤缺陷处理工作131、负责人杨某，杨某随后安排检修工作负责人纪某办理工作票去处理。13时18分，纪某通知工作组张某、杨某俩人去现场作业，然后先行来到作业地点，随后张某、杨某也到达现场。纪某在迁车平台下面处理滚桶上的钢丝绳，安排张某、杨某在迁车平台配合作业。13时50分，正在平台配合作业的张某、杨某发现1迁车平台推车器返回（该推车器行走速度是0.75米/秒），将正在平台下面工作的纪某挤伤，于是立即报120急救中心。经过120急救中心抢救无效，纪某于14时40分左右死亡。【案例评析】1、检修公司纪某等三人工作组，在未办理工作票，也未通知运行人员停电的情况下，即违章检修作业，由于#1迁车平台推车器未停电，且未退出程控状态132、，在处理钢丝绳搅乱的工作中，需推动推车器，当碰到限位开关时，推车器延时3秒钟后自动返回，将平台下面处理滚筒上缠绕钢丝绳的纪某挤伤至死。纪某等三人违章作业是导致事故发生的直接原因。2、该电厂未严格执行有关安全生产规章制度，安全生产管理较为混乱，是事故发生的间接原因。（1）现场安全管理混乱，有章不循、违章作业。检修作业没有办理工作票，没有通知运行人员停电，即违章检修作业，严重违反电力安全工作规程有关规定。（2）安全管理规章制度不落实。各项规章制度得不到有效落实，现场作业人员没有任何安全措施，违章作业，暴露出人员安全生产意识薄弱，各级安全生产管理人员监督管理不到位，违章得不到及时制止。（3）对安全生133、产重视程度不够。个别领导对多经企业安全生产的重要性和危害性认识不足，对安全生产管理制度理解和落实不够。多经企业安全生产管理薄弱，对同类事故教训吸取和落实不够。【案例警示】1.要深刻吸取事故教训，认真总结安全生产规律，以对员工高度负责的态度，全面开展安全生产整顿工作，落实各级安全生产责任，加大反违章力度，切实增强员工的安全生产意识，提高员工的安全技能和预防事故的能力，严肃认真地抓好安全生产规章制度的落实工作。2.要加强现场安全管理和过程督查，做好“两票三制”各级把关、复查和执行情况监督工作。强化多经企业、外包工程和临时用工的安全管理，强化作业前危险点分析和安全交底，严防人身和设备事故。3.要立即134、组织开展专项安全生产自查整改活动，重点对 “两票三制”执行情况、多经企业安全管理状况、责任制制定及落实情况、输煤系统反事故措施落实情况等进行整治，充实和加强多经企业安全监管力量，进一步完善制度，强化多经安全管理与主业安全管理同一标准、发生事故同等考核工作。4.进一步加大区域内反违章和安全生产考核工作力度，加强员工的安全教育和培训，提高员工对规章制度的理解和自觉执行的主动性。在隐患排查治理工作中，要加强整改管理疏漏、制度缺陷、责任不落实等问题。5.要举一反三吸取事故教训，坚持“四不放过”原则处理每一起不安全事件。要加强安监力量，查找差距，认真分析本区域、企业存在的薄弱环节，采取积极有效措施，确保135、安全生产。高加检修安全措施不到位导致多人烫伤事故【案例简述】8月16日，某电厂在#1机#2高压加热器检修作业中，因安全措施不到位，加热器水室水未放净，在拆除人孔门时，人孔芯顶出，热水喷出，三人被烫伤。8月16日9时31分，#1机#2高加有泄漏现象，经点检人员确认后，通知维护单位某公司维护项目部。13时30分，某公司工作负责人李某办理工作票手续。运行人员根据工作票安全措施要求填写操作票。14时40分，“#1机#2高加隔离措施”操作票执行完毕。由于水侧压力高，放空气门处喷水大，放水管震动大，应该开启的放空气门与放水门实际上均只是部分开启。17时10分，接班后的运行三值#1机机组长徐某与主值班员罗某136、（从事本岗位工作1个月）就地核实工作票安全措施，发现#2高加水侧放水门有汽排出，认为#2高加水侧放水门有汽排出是汽侧蒸汽由泄漏管子漏入水侧造成，在此之前，8月13日在3高加检修时有类似现象。17时15分，设备部点检员杨某（从事本岗位工作1个月）也到现场核实安全措施，判断高加水侧水放尽，具备开工条件。17时20分，机组长徐某办理了工作票许可手续。18时30分，原工作负责人办理工作班成员变更确认单，将检修工作临时委托给另一工作负责人冯某（从事本岗位工作18个月，取得工作负责人资格1个月），交代拆开人孔门进行高加降温。20时59分，工作负责人和工作班另两名成员进入现场上架子进行作业，在拆除人孔门过程137、中，人孔门克铁取出，取人孔门芯时，人孔芯顶出，喷出热水，将检修作业的三人烫伤，立即送医院救治。【案例评析】1.安全措施不到位，运行人员凭主管经验，误判断，盲目办理工作许可是事故发生的直接原因。由于高加水侧放空气门与放水门部分开启，高加水侧水仍未放净，运行人员未认真核实安措，在#2高加水侧放水到地沟处冒汽的情况下，没有根据现场高加水、汽侧压力及温度变化趋势认真进行综合分析判断，更没有进行揭开沟盖板进行直观检查确认，而是依据“8月13日在3高加检修时有类似现象”的经验，主观认为汽侧剩余蒸汽漏入高加水侧所导致，没有准确判断出高加水侧的水仍未放净，盲目办理工作票许可手续。2.工作负责人对作业所需安措是138、否正确完备以及所作安措是否符合现场实际情况不清，没有认真核实#2高加温度压力、金属壁温许可情况下，盲目开始检修工作，也是事故发生的原因之一。3.对安全生产中暴露出的问题没有采取针对性的措施。人员工作经验欠缺，现场技能水平较低，对这一情况，该电厂没有在生产组织和生产指挥时采取必要的针对性措施，没有强化并采取针对性的培训，导致一些年轻的运行与点检人员不能完全胜任本职工作。在本起事故中，#1机组主值班员、点检员、变更后工作负责人均在本岗工作一个多月时间，在实际工作过程中事先缺少必要的提醒，过程中缺少必要的指导，直接导致判断失误，酿成事故，教训深刻。4.两票管理存在标准低、执行随意的问题。表面上看，本139、次事故过程中两票执行相对比较规范，但通过分析仍存在很大漏洞：工作票执行标准低，工作负责人变更手续不规范，执行本厂“工作班成员变更确认单”，没有在票面上履行变更签字手续；操作票填写不符合两票规定，缺少重要操作的必要检查确认项目，对已退出系统设备，应检查其内部情况和表计指示，证实与其相连的热源确已隔断；操作票操作顺序不正确，“关闭高加自身正常疏水及事故疏水解列汽侧关闭上一级高加正常疏水解列水侧高加放水.”的停运解备作安措顺序不符合相关运行规程操作规定；操作票存在漏项，没有“开启水侧放空气门”基本操作项；操作票与工作票中部分对应阀门名称不一致，如“#1机给水管道#2高加入口放水门”与“#1机#3高加140、至#2高加给水管道放水门”等；危险点分析及预控工作的针对性及实效性有待提高，本次作业未办理动火工作票，但在危险点控制措施票中出现“火灾”及“必须办理动火票”等措施，工作负责人在打开高加人孔降温作业前没有认真核实系统参数、金属壁温许可情况下实施作业，作业过程中缺少必要交代提醒。反映出该厂的两票管理与 “两票三个100%”规定要求相差甚远，需要从基础进行逐步规范和不断深化，要在可操作、可执行方面下大功夫，让两票切实发挥作用。5.运行、点检人员及工作负责人技术水平、安全意识与责任心均需要进一步增强。技术水平差表现在没有通过全面客观分析判断高加水侧是否放净；安全意识差表现在对于安全措施的重要性认识不到141、位，导致在工作中草率从事；责任心差表现在在技术水平较差的情况下没有采取打开地沟盖板等简单有效的办法进行核实，而且放水门在水侧压力降低的情况下始终没有全部开启，工作不够细致努力。6.对外委单位的管理仍需要进一步加强。本起事故虽然由于安全措施不到位造成，但承当维护工作的某公司人员在工作前没有判断出安全措施是否到位，暴露出该公司人员安全技能和安全意识离现场要求仍存在差距。【案例警示】一个很常规的检修项目酿成严重的人身伤害事故，教训十分沉痛，针对事故中暴露出的问题，有关单位深刻吸取本次事故教训，举一反三，确保类似事故不再重复发生。（1）要认真落实 “两票三个100%”规定，尤其是高度重视“票面安全措施142、危险点分析控制措施及票执行的环节必须100%落实”的贯彻工作，下大功夫不断深化两票标准化工作，加强两票的动态检查和监督工作，严格执行两票“分级管理、逐级负责”规定。再次重申企业安全监督部门是工作票的监督考核部门，对执行全过程进行监督，并对责任部门进行考核。运行、检修主管部门应是确保工作票正确实施的最终责任部门。（2）高度重视员工基本安全技术和技能培训教育，及时强化并采取针对性的培训，提高工作人员对作业现场的危险点分析和预控能力水平，完善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，确保适应现场各项实际操作和维护工作需要。（3）进一步加强对外包工程和外委队伍的安全教育管理，对新厂新制、外委队伍较143、多的企业，要根据外委队伍工作范围和工作性质，严格审核其维护人员技术水平、资质能力，制定检查和考核标准，规范作业行为，加动态检查管理，杜绝以包代管行为。独自违章放粉造成人身伤害事故【案例简述】某电厂装机容量890MW,一期工程为2145 MW ，二期工程为2300 MW，分别于2002年和2006年投产。其中2300 MW机组为亚临界一次中间再热控制再循环汽包炉，设计燃用高挥发份烟煤，配有三台双进双出正压直吹式钢球磨煤机。2009年1月12日20时53分，运行人员发现#4炉B磨煤机B1侧绞龙断裂停转，启动#4炉C磨煤机，通知锅炉辅机班李某，汇报值长吴某、运行分场值班薛某。22时48分停止B磨煤机144、运行。13日0时30分，运行人员检查发现#4炉B磨B1侧绞笼上部积煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3时07分，集控室DCS显示#4炉B磨煤机B1侧分离器温度51，运行人员即停止#4炉B磨煤机B1侧充惰（关闭#3炉辅汽至充惰手动总门及电动总门），打开#4炉B磨煤机B1-2、B1-4BSOD挡板门,关闭#4炉B磨煤机冷风门,汇报值长柴某，通知辅机班李某前来检查。炉辅机李某在接到“检查B磨煤机B1侧绞笼上部积煤”的电话后，在未通知运行人员的情况下，独自一人赶往现场并打开B磨煤机B1侧分离器人孔门进行放粉作业，3时42分02秒开始放出煤粉。在放粉过程中，李某曾多次查看放粉情况并在人孔门旁边进行人工疏通，3145、时53分44秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身着火，4时左右，集控运行人员王琪在巡检时发现#4炉B磨煤机B1侧分离器人口门处着火，同时发现辅机班李某已烧伤倒地，立即汇报值长柴某，值长柴某立即联系运行分场值班人员薛某、公司值班人员张某和公司领导，立即联系120救治。120急救人员将伤者李某送到市人民医院外科急诊进行紧急救治，5时20分，抢救无效死亡。【案例评析】（一）直接原因在检修人员掏除、清理煤粉分离器积煤、积粉时，大量积煤、积粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉产生了飞扬并在空气中弥漫，煤粉浓度达到了爆炸极限，当遇到随着涌出的煤和煤粉流带出、仍在自燃的煤粉块时，引发爆燃。爆燃形成的火球瞬间充斥很大空间146、，当时李某正处在火球范围中，全身衣物被引燃并快速燃烧，李某吸入高温烟气，呼吸功能丧失，因窒息导致死亡。（二）间接原因1形成气粉混合物的原因：1）#4炉B磨煤机、分离器蒸汽充惰效果不良，造成B1侧分离器内存在着干燥的积煤、积粉；2）检修人员在掏除堵煤的过程中，已多次有煤粉冒出且飞扬十分严重，没有引起警觉并立即终止工作，也没有采取洒水、喷水、灌水等防止煤粉飞扬的措施，当积煤、积粉突然坍塌、快速涌出时，煤粉与空气强烈对冲并迅速飞扬，形成气粉混合物。2形成爆燃点火能源的原因：1）该电厂#4锅炉燃用的是烟煤，属于易自燃煤种；2）#4炉B磨煤机因B1侧绞笼堵煤停运后，甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充147、惰，未能防止自燃的发生；3）投入充惰约1小时后，丙值当班运行人员未认真、仔细、科学地判定充惰灭火效果便停止了充惰，并通知检修人员“清理B1侧绞笼上部积煤”，而此时自燃部位仍未完全熄灭，为本次煤尘爆燃提供了点火能源。3检修人员身处爆燃范围内的原因：检修人员安全意识不强或安全知识技能不足，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，没能采取可靠、有效的避险措施，如远离工作现场或穿着专用防火服。（三）检修人员安全意识不强，安全风险分析工作不到位，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，盲目作业。1.检修人员在知道B1侧分离器发生过自燃的情况下，工作开始前没有联系运行人员办理工作许可手续，也没有与运行人员或相关技术人员核148、实分离器内的火是否确已灭，便独自一人开始了积煤、积粉的掏除工作；2.清理积煤工作开始前，检修人员没有采取任何防止煤粉飞扬、阻止爆燃条件形成的安全技术措施，也没有采取人身安全防护措施（如穿专用防火服等），盲目进行掏除积煤、积粉作业，违反了电业安全工作规程有关“清理或掏除煤粉前，须注意防止自燃的煤粉伤人”和二十五项反措有关“降低煤粉浓度；大量放粉或清理煤粉时，应杜绝明火，防止煤尘爆炸”的规定。（四）运行人员责任心不强，执行运行规程不严格，通知检修人员清理积煤前设备状态确认工作不认真，对异常设备监视工作不到位。1.绞笼堵煤后甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能有效避免本次自燃的发生；2.甲149、值当班运行人员设备巡检质量存在问题，没能及时发现自燃情况；3.丙值当班运行人员对充惰灭火效果确认工作不认真，仅从分离器表面原来烧红的部位没有再发红就认为分离器内部的火已灭，没有再认真查看分离器出口温度变化趋势和具体温度数值，也没有等温度稳定下来，即草率、仓促电话通知检修人员清理积煤；4.丙值当班运行人员对异常设备监视工作不到位，在“通知检修人员清理积煤”的电话打出之后，没有再继续监视分离器出口温度变化趋势，也没有及时发现B1侧分离器出口温度因分离器人孔门被打开、有人掏除积煤积粉而引起的两次异常突升现象，更没有根据这些异常现象而进行相应的分析和检查。（五）运行规程不完善，充惰、停惰规定不明确，灭150、火措施规定不明确，为运行人员正确执行带来了难度。1.该电厂300MW机组集控运行规程中没有明确指明判定充惰效果的手段和标准，没有说明允许清理自燃过的积煤、积粉应具备的安全条件，没有说明充惰后降至“自然温度”的具体数值，运行人员难以统一掌握；2.运行规程对灭火手段如何选择规定不明确，运行规程把蒸汽充惰作为首要灭火手段，消防水仅作为备用灭火手段，当蒸汽灭火手段临时不能投用时，没有明确规定必须立即投用消防水灭火，加上运行人员担心用消防水灭火后存水过多，再启磨时麻烦，容易使运行人员过多地依赖蒸汽灭火手段。（六）“两票”制度执行不严格、不规范，监督管理不到位，运行值班日志记录不规范。1.检修人员违章作业151、，没有办理书面工作票、没有要求采取可靠的安全隔离措施、也没有联系运行人员办理工作许可手续，即自行打开了设备的人孔门；2.运行人员没有提醒、监督检修人员办理工作许可手续，也没有将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始时间、工作结束时间以及处理情况记入运行值班日志，违反了两票管理规定的要求；3.相关管理部门监督管理不到位，对运行、检修人员长期违反规程制度、违反两票管理规定和运行记录不规范等问题没有及时给予纠正，致使运行、检修人员对以上不规范行为习以为常。（七）员工业务技能和安全技能培训工作存在欠缺。1.检修人员学习过有关积煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但对积煤自燃、煤粉爆燃的危险性以及如何正确处理152、积煤、积粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技术措施、安全防护措施等，缺少必要的培训；2.运行人员业务技能培训还存在不足之处，对判定充惰效果的手段和标准缺少必要的学习和培训。【案例警示】1认真落实二十五项反措和电力安全工作规程中有关防止煤粉、煤尘爆炸和防止伤人的规定，强化制度执行和监督管理，积极采取有效措施，遏制类似事故再次发生。2加强制粉系统启动前的充惰保护、停运后的抽粉和充惰保护以及异常积煤、积粉后的充惰保护等工作，防止积煤、积粉发生自燃、爆燃。3加强制粉系统设备维护和整治，消除积煤、积粉、漏粉等安全隐患。4加强消防设施和制粉系统灭火装置管理，确保可靠备用。当发现或怀疑制粉系统已经自燃、着火时，应使153、用消防水或惰性气体进行可靠灭火。5加强积煤、积粉、煤尘清理工作管理，严格落实风险分析制度，制定详细、可靠的安全技术防范措施，并确保相关措施严格执行到位。（1）把防止自燃作为防止爆燃事故发生的重要前提；严格控制煤尘浓度，把防止形成“爆炸浓度”的“气粉混合物”作为防止爆燃事故发生的重要内容，阻止煤粉、煤尘爆炸条件的形成。（2）严格限制在制粉系统设备上、煤尘较多的环境中进行动火作业，防止局部空间煤尘混合浓度超标遇火源发生爆炸。（3）在清理积煤、积粉等高危作业前，应使用灌水浸透等可靠的安全技术措施，确保煤粉温度不高、煤粉不飞扬，彻底消除火种存在，彻底消除爆燃危险。（4）严禁在未对积煤、积粉是否自燃等内154、部情况进行科学、可靠判断的情况下和不采取安全技术措施、人身安全防护措施的情况下，盲目、冒险放粉，尽量避免放干粉。（5）配备必要的专用防火服等人身安全防护用品，并监督有关人员正确使用。6严格执行“两票”制度，尤其要加强夜间消缺、维护等检修工作的“两票”制度执行，严防该办票而不办票现象的发生；对于制度允许的可以不办理书面工作票的紧急抢修工作，必须同样严格按照工作票的流程执行，并将所采取安全措施等事项在运行日志中详细记录；加强消缺、维护力量组织，严禁单人无监护作业。7加大对易燃易爆粉尘、物品防火防爆工作的宣传和研究力度,提高员工防火防爆安全意识。强化员工安全技能培训，提高员工防火防爆知识水平，提高员155、工安全防护能力。8完善运行、检修、安全等规程制度，完善相关安全技术措施和作业指导书，为员工安全作业提供书面技术依据。加强安全生产工作过程监督和指导，监督检查规程制度的执行情况，严格查处各种违章行为，防止事故发生。9对于新建、改建、扩建工程制粉系统的设计、安装，必须严格执行火力发电厂和变电所设计防火规范(GB50229-2006)的相关要求，使用惰性气体作为制粉系统的充惰和灭火介质。老机组应参照新规范要求研究进行改造的必要性。10探讨、研究在制粉系统加装CO检测装置或配备移动式CO检测装置的必要性和可行性，以便科学、准确地判定制粉系统内部的自燃情况。11探讨、研究在制粉系统采用绞笼停转、分离器堵156、塞、分离器出口温度异常变化等信号来联跳给煤机的技术手段的必要性和可行性，做到在第一时间自动停掉给煤机，最大限度地降低积煤、积粉严重程度，保证积粉仍然可以被抽走，减少自燃、防止爆燃情况的发生。发电机氢气爆炸人身伤亡事故【案例简述】某电厂是中国首个六十万千瓦以上机组EPC总承包模式建设项目，于2008年竣工。2009年12月30日下午16时50分，该电厂二期工程号发电机在6.9米平台处停机检修发电机定子接地故障过程中，发电机膛内发生了残余冷却气体（氢气）爆炸，造成正在检修设备的人受伤。经抢救无效，包括副总经理兼总工程师高某在内的名工作人员死亡，1人受重伤住院治疗。初步估计是有残留的氢气引发的爆炸。157、【案例评析】由于发电机停运后，未彻底进行氢气置换，造成发电机内部残留氢气，最后发电机内部残留氢气的引发了爆炸。【案例警示】1.发电机停机后必须要进行彻底的氢气置换，确保发电机内部不在残留氢气；建立氢气置换台账，对氢气置换情况进行详细记录。2.发电机检修时，拆开发电机端盖时，应及时测量发电机内部氢气含量。3.发电机内部进行的检修工作时，检修工作票中应明确发电机内部氢气含量，并定期要测量氢气含量数据。密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故【案例简述】某电厂4号机组为330MW 燃煤机组，投产日期为2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料厂经议标与电厂签订了电厂4号炉A/E原煤仓衬板更换工158、程合同书，并签署了安全文明生产管理协议。 3月8日下午，施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、马某、尚己、吕某8名人员进入作业现场开始作业，前期施工比较顺利。 2010年3月16日上午，尚甲给所有人员安排完工作，指定人员将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后，继续进行更换衬板工作。11时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉，焊工马某调试电焊机后，由施工队队长李某看管现场的工具及器材，尚甲带其他人员约11时30分出厂吃饭，12时30分施工人员饭后返回现场，由尚甲组织继续作业，李某去吃饭。原煤仓直筒部分高8米,直径8米；双曲线部分高8米,底部直径92公分。衬板为20毫159、米厚的超高分子量聚乙烯板。当时, 尚甲、尚乙、尚丙、马某等4人负责在仓内作业，尚丁、吕某2人在仓体外架板上紧固螺栓，尚己和尚戊2人负责备料和运料工作。13时30分左右，煤仓外施工人员听到仓内有人喊“着火了”，仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟火，随即煤仓外的尚丁、尚己等4人开始自救。由于使用消防器材不熟练，加之仓内架杆、架板是竹木结构，火势越来越大，约13时55分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了，值班经警李经兴立即报了本厂火警。13时58分，电厂立即组织本单位消防等人员进行救援，现场火势较大，救援条件受限，经多方努力，16时左右将煤仓内火扑灭，为了便于救人，救援人员对原煤仓底160、部入口边缘进行切割，使入口扩大，19时许，将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、马某4人救出，均已死亡。【案例评析】造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员，采用手工电弧焊焊接衬板沉头螺钉时，施工现场安全监护不到位，没有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤仓下部闸板上，引燃了落积在闸板上的超高分子量聚乙烯碎屑，继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。（一）直接原因 1煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。2架板上聚乙烯碎屑清理不及时，焊接作业时未采取相应安全防范措施。3施工现场安全监护不到位，火情初发时未能及时发现161、并扑救。（二）间接原因 1某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全,未对从业人员进行岗前安全教育培训。 2某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞，有关管理人员和施工人员安全管理资格证和上岗操作证不全，安全管理及特种作业人员有无证上岗现象。3该电厂对外包工程监督检查不到位，在技术交底时未按动火票管理制度的规定进行要求，造成管理上的疏漏。 【案例警示】1深刻吸取本次事故教训，认真查找安全管理上存在的薄弱环节和突出问题，制订切实可行的措施，并逐项加以彻底整改。 2加强对外包工程的安全技术管理，对承包单位及安全管理人员的资质、从业人员的安全教育培训、技术交底、技术方案变更、施工过程控制做到全方162、位管理。3必须严格执行动火工作票制度，在防火重点部位或场所以及禁止明火区动火作业必须按动火作业安全管理规定及电力安全工作规程的规定办理动火工作票。4强化外包工程施工过程中的安全监管，设监护人进行全过程跟踪监督管理并严格履行工作许可制度。经常检查施工作业现场，发现违章，立即制止，直至停止其工作。5认真组织开展安全生产大检查并及时做好隐患排查和治理工作。 6扎实有效做好从业人员的安全生产教育和培训工作，严格执行操作规程，坚决杜绝违章、违规作业的现象发生。违章翻车作业造成人身死亡事故【案例简述】2010年7月18日10:15，某电厂一期#1翻车机50节重车对位，翻车机操作员石某、迁车台操作员王某（二163、人均为聘用工）、重车摘钩人员徐某（聘用工）、扶钩人员张某（事故身亡者，女，48岁，聘用工）当值。重车于11:07开始翻车，前三节车翻卸车排空正常。11：22左右，第四节空车入迁车台，#1迁车台迁空车对准空车线，张某检查完毕后，向迁车台值班员王某发出推空车手势信号。此时，重车摘钩人员徐某发现第二、三节空车之间钩头没有挂上，遂高声喊告张某该异常情况，张某随即快步走向第二、三节空车之间空档处，准备重新扶钩。此时，迁车台推第四节空车，带动第三节空车撞击张，张某被重撞后倒在两轨道之间。现场人员发现后立即停止#1迁车台运行，查看人员伤情，汇报有关领导，并拨打120报警。12:15左右，张某被送至市中心医院164、，经抢救无效死亡。【案例评析】张某发现空车线上第二、三节空车未挂上的异常后，在未向迁车台司机报告且未采取停止牵车作业等安全措施的情况下，未经允许，擅自进入空车线，违章作业，导致运行中的空车调车机推动第四节空车入空车线，连上第三节空车后继续行进，将张某撞击倒地而致其伤害。【案例警示】1.现场工作人员安全意识淡薄、自我保护意识不强。2.外包单位对人员的管控、安全教育不到位，工作人员的安全意识、自我保护意识未完全建立起来，对现场工作的危险点没有综合分析、判断。3.该电厂对现场工作的管理不到位，未充分分析工作现场的危险点，现场工作人员与值班操作人员存在通信盲区，现场工作人员不能与值班操作人员进行及时、165、有效的沟通。4.该电厂对外包队伍管理存在漏洞，没有监督外包队伍强化人员安全教育，提高人员安全意识，熟练掌握安全技能。踏空坠落埋压造成人身伤害事故【案例简述】2010年10月某公司扩建的两台220MW供热机组新投入运行。为防止新机供煤不足，在原老厂煤场存放储备用煤，当铁路进煤不足时，由汽运上煤渠道补充不足煤量，汽运上煤口位于输煤三段，由A、B两个矩形落煤口组成（44.5m，深约4m），两个落煤口之间为钢筋混凝土分隔墙（宽度约0.5m）。当落煤口有积煤时，由燃料运行人员组织清理（属于间断性工作，并设专人监护）。2011年1月25日上午10时30分，设备维护部办理11045号工作票，实施输煤三段A侧166、落煤口篦子修复工作，临时将A侧落煤口篦子吊出，在A、B两个落煤口之间设置安全警示带（非固定硬质围栏）。13时左右，燃料运行三班班长孙某带两名劳务派遣工王某、金某，在输煤三段B侧落煤口配合上煤工作。13时20分，王某站在B侧落煤口清煤过程中，越过安全警示带，不慎踏空将要滑落到A侧落煤口时，监护人孙某急忙去拉王某，由于身体惯性，二人同时跌入A侧落煤口内（王某头朝上，孙某朝下），由于落煤口周边积煤较多，积煤继续下落将二人埋压。现场其他人员立即组织救援，清理积煤，解救被埋人员。13时45分，孙某被救出，并在现场立即急救。13时50分，120救护车赶到现场，将孙某送至中心医院抢救。15时16分，孙某经抢167、救无效死亡，医院确定为窒息死亡。王某被救出后未现异常。【案例评析】1.事故暴露出现场清煤运行人员安全意识薄弱，自我防护能力不强，清煤时采取的安全防护措施不合格，监护不到位。2.输煤三段A侧落煤口箅子消缺作业时布置的安全防护围栏严重违反电力安全工作规程规定，不能满足基本的安全要求。3.事故直接反映出该单位对安全生产重视不够，责任制不落实，安全管理不到位，班组及现场安全管理存在薄弱环节、疏于监督管理，危险点预控和现场应急救援存在严重不足，员工安全教育培训不扎实、不深入。【案例警示】火电厂输卸煤系统历来是人身伤害事故的频发区域，也是现场安全生产管控重点。应当切实加强管理和整治，确保人身安全。相关单位168、要认真汲取教训，以对员工生命安全高度负责的态度，切实落实好各级安全生产责任，把安全生产摆到各项工作的首位，采取切实有效措施，力避类似事故重复发生。1.开展安全生产大检查、大讨论，认真查找在思想、管理、设备和人员等方面存在的突出问题和薄弱环节。要对照安全生产各项制度、措施和要求，立即规范、清理外包队伍和委托用工，加强安全教育和培训，查漏补缺，采取有针对性的措施，切实加强本单位安全生产管理。针对安全基础较为薄弱、新投机组集中投运等特点，要加大安全管理工作力度，努力夯实安全基础，不断提高本区域安全保障水平。2.要深刻汲取教训，举一反三，全面开展安全生产专项检查和对照检查工作。要全面贯彻落实关于安全生169、产工作的要求，把确保人身安全放在首要位置，强化从业人员的安全教育培训和现场作业安全、技术交底，深化危险点预控，完善作业组织措施和技术措施，严格执行“两票三制”以及安规规定，加强现场管理和监督，加大反违章力度，堵塞管理漏洞，消除薄弱环节，切实提高安全生产水平。3.要认真组织落实各级安全生产责任，不断查找差距，完善机制，提高水平，严厉整治安全生产“严不起来、落不下去”的“痼疾”。要以强化各级领导和各级工作人员安全责任落实为重点，充分发挥好安全生产保证体系和监督体系的作用，加强现场管理，有效防范和坚决遏制各类事故的发生。要以安全性评价、反违章、隐患排查治理和安全文化建设等工作为载体，在取得实效上抓突170、破。相关单位要切实履行安全生产责任，认真梳理本单位安全生产工作，切实改进和消除薄弱环节，努力促进安全生产形势的持续稳定。炉内清焦造成人员烫伤事故【案例简述】2011年3月9日19时30分，某电厂#4锅炉屏式过热器泄漏消缺结束后机组重新启动，并网后发现A、B分离器料位难以建立，床温一直偏低，炉膛侧墙上部温度较高，怀疑炉内结焦，于3月10日1时03分机组解列进行消缺。3月10日下午，#4炉冷却过程中，回料器的灰温高达500且下降速度缓慢，锅炉维护人员检查发现#4炉A、B、C回料器内积灰较严重，并有结焦和未冷却的灰、渣存在，决定对回料器进行清理。3月10日19时30分，办理“#4炉炉膛和回料器清焦”171、工作票许可手续。3月11日上午，维护部部长助理联系某公司清理回料器内积灰，下午14点左右，某公司6人相继来到回料器现场，在完成搭脚手架、水管、照明等准备事项后，开始清理回料器积灰和焦块，维护部钟某负责现场监护。清灰过程中发现A和C回料器内有未冷却的灰和焦块，采取了用水浇灭后再清理的办法，先后清理了回料器内立管两侧风帽、立管和回料器内的积灰和焦块。3月12日8时56分，原工作票办理终结，9时42分重新办理“#4炉炉膛和回料器清焦”工作票许可手续，继续开展清理工作。3月12日14时10分，积灰基本清理干净后，维护部主任郭某与某公司廖某、马某三人进入C回料器检查，回料器立管壁上的积灰突然落下，三人立172、即从回料器撤出，身体多处受到不同程度的烫伤。现场人员立即电话联系救护车，随即三人被送往医院救治。【案例评析】1.当事人安全意识淡薄，自我防护能力不强。在检修技术要求中，明确规定用浇水的方法冷却高温灰、渣，待灰、渣冷却且不具备流动性时才能进入回料器，但当事人在未检查C回料器内温度和积灰的情况下即进入并实施检查，暴露出安全意识淡薄。同时，当事人安全防护措施不到位，未按照电力安全工作规程要求穿防烫伤工作服、工作鞋，配备防止烫伤的劳动安全防护用品。2.危险作业安全技术措施不到位。该单位在除焦前制定了#4炉清焦程序、措施、安全要点和#4炉返料器清灰技术交底，但两项措施均不完备，没有明确的组织分工，清焦、173、清灰安全措施、技术措施和工作程序不完善，且缺少应急措施。3.“两票”管理不规范。某公司的6名工作人员属于清灰工作人员，在工作票中没有将其列入工作班成员，也没有进行交底签名。针对本项工作的危险点分析，须采取“注意防尘、防烫伤、防爆燃”的措施，但工作票的检修自理措施中，未就防爆燃、防烫伤等提出人员防护用品使用和具体着装要求。4.外包单位管理存在差距。清灰（渣）作为一项危险性较大的工作，该单位虽制定了清灰（渣）技术指导文件和技术交底项目，但未组织某公司相关作业人员学习并做好记录，危险作业管理不到位。同时，对承包单位工作人员进行的日常安全培训教育和考试记录不全，暴露出外包工程安全教育培训未进行或流于形174、式。5.技术支持达不到要求。入炉煤煤种发生变化后，对机组启动时燃用挥发份、发热量较高的澳洲煤，停炉抢修期间床料未进行更换、大颗粒煤沉在炉膛底部，以及锅炉启动后会引起流化不良等认识不足，未采取积极有效的技术措施进行预防，导致锅炉结焦和回料器积灰堵塞结焦，被迫停炉重复进行检修。【案例警示】事故暴露出该单位安全生产责任不落实，安全措施不到位，“两票”管理和外包工程管理还有待强化。为深刻吸取教训，切实加强安全生产工作，采取措施如下措施：1.要深刻吸取教训，认真分析安全生产工作中存在的薄弱环节，从深层次查找管理方面存在的问题，有针对性的采取措施，切实加以解决。2.要举一反三，深刻汲取教训，夯实安全基础，175、保证安全生产的稳定。（1）加强作业现场的监督管理，督促监护人认真履行职责，确保现场作业安全的可控在控。（2）组织开展“两票”使用情况专项监督检查，确保安全生产各项组织措施和技术措施得到有效落实，确保人身安全。（3）严格按照发（承）包工程管理要求，加强外包单位管理，认真做好技术交底和确认工作，加大安全培训力度，提高外包人员的安全意识。监督外包单位安全劳动保护措施的落实，确保劳保用品配备到位。（4）提高危险作业的风险防范能力，完善应急措施，组织好相关人员的培训交底。3.要加强安全生产管理，落实各级安全生产责任，查找安全管理过程中存在的差距，不断改善提高。加大反违章治理力度，消除事故隐患，提高本质安176、全水平。严格按照“四不放过”的原则，加大责任追究，坚决遏制类似事件的重复发生，维持安全生产稳定局面。无票作业造成人身伤害事故【案例简述】2011年3月16日下午14时，某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四值值班员杨某、任某在一期#2灰库交接班检查时，发现双轴搅拌机上部给料机盘根漏灰大。14时40分任某通知水灰分场尘检班班长赵某处理漏灰缺陷，并汇报了卸灰班长陈某。15时15分陈某通知水灰分场尘检班班长赵某尽快消缺。16时赵某安排灰库专责杨某先去灰库查看漏灰情况，16时04分杨某到达一期#2灰库，告诉值班员任某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10分灰控班方某在#2灰库查看照明情况，当方某走到双轴搅177、拌机室门口时，看到一个人站在灰库双轴搅拌机上，同时方某听到搅拌机启动的声音，且有人呼救，立刻到值班室告知运行人员。此时，卸灰班班长陈某在值班室，立即命令杨某停运设备，并上到双轴搅拌机室察看情况，发现尘检班杨某被搅拌机链条卡住，当即通知尘检班班长赵某，同时通知多人前来施救。与此同时，灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某，张某赶到现场确认情况后，立即组织人员进行抢救，同时向有关领导进行了汇报。17时在救出杨某后立即送往县医院，17时53分县医院告知抢救无效，确认杨某死亡。【案例评析】1.是当事人消缺无票作业。对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷进行确认时，在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等178、措施的情况下，擅自独自消缺作业，盲目蛮干。2.运行操作人员有章不循。按照卸灰操作规程要求，启动卸灰装置前必须进行设备、系统检查。本次事故中，检修人员已告知值班人员检查给料机漏灰情况，但值班人员忽略可能存在的危险，在未对系统进行检查和确认的情况下，启动卸灰设备运行。3.设备存在装置性违章，未及时消除。双轴搅拌机链条的安全防护罩损坏，且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发安全监督通知书（限定整改期限为15天，从3月10日25日），但水灰分场及尘检班未予以重视。4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄，自我防护能力不强，在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业，水灰分场管理基础薄弱，179、两票三制管理流于形式，安全责任未落实；实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强，未能严格执行操作规程，粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。事故也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角，设备缺陷缺乏有效监管，导致设备缺陷长期重复发生，装置性违章未能实现闭环管理。【案例警示】1.认真开展安全警示教育活动，认真总结安全生产工作，切实组织开展安全生产大讨论；要认真反思安全生产工作中存在的薄弱环节以及安全岗位责任制落实问题，深刻剖析在安全管理、执行等各层面差距和不足，写出书面认识和整改计划，采取措施切实加以解决。2.查找管理、制度漏洞，规范管理程序。严格按照两票管理标准开180、展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照，进一步细化完善工作票内容管理；健全缺陷管理制度涵盖范围，确保企业所有生产设备、生产岗位有章可循，严肃缺陷管理流程执行，重点加强外围分场缺陷管理制度执行情况监督；理顺装置性违章管理程序，强化监管，落实责任，使反装置性违章活动常态化，实现闭环管理。3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度，结合工作实际，制定具体落实措施。深入开展两票三制监督检查，严格落实两票三制管理制度，强化反违章管理，坚决遏制无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全；深化隐患治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安181、全，隐患治理和反装置性违章做到闭环管理，提高本质安全水平。4.要加强设备系统消缺维护，提高设备健康水平。高度重视锅炉制粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护；做好炉后除灰、脱硫、输煤等区域设备系统安全综合治理，加强维护消缺，提高设备安全健康水平。5.认真组织各级人员开展电力安全工作规程和反事故措施学习培训，提高各级人员安全意识和技能，强化危险点分析和预控；加强各级人员岗位安全职责学习，开展岗位安全职责考试，逐级落实安全生产责任制。6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，以防控人身事故为核心，以强化各级安全生产责任为重点，严格安全管理，加大违章查禁力度，切实有效防范和坚决182、遏制事故发生。处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故【案例简述】2011年5月13日08时09分，某发电厂#2炉（300MW）在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致在捞渣机上部平台工作的9人不同程度烫伤。电厂紧急送医院紧急抢救，其中发电部主任于13日13时40分、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，另外2人伤势较重，5名伤势较轻。2011年5月12日9时15分，2号炉捞渣机链条倾斜卡涩，进行检修，22时47分消缺结束。13日00时25分，运行人员组织开始放灰，西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处积存焦渣蓬住。多次采取捞渣机关断门183、开启、关闭措施，效果不明显。13日02时10分，值长向带班领导汇报，联系设备部等有关人员，经讨论决定从冷灰斗看火孔处用消防水进行冲渣。工作至13日05时许，效果仍不明显，发电部、设备部等相关人员研究方案。13日7时40分左右，全体人员下到现场，站在冷灰斗看火孔平台开始做冲渣准备工作。08时10分，突然发生大量灰焦渣塌落,造成9名人员烫伤。【案例评析】1.在锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰焦渣的情况下，管理人员急于处置，造成多人聚集在狭窄的工作场所。由于蓬灰经几个小时处理，灰渣没有明显下落，忽视了可能塌落的危险，突然发生塌落后人员躲闪不及。2.虽然制定了捞渣机故障恢复放渣三项措施，但在现场未能184、严格执行，出现异常状况时，应对方案不完善，现场组织存在问题。3.管理人员个人的安全意识不强，对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。【案例警示】1.必须严格执行安全生产规章制度，严明纪律、严格管理，严肃查处违章，尤其是领导人员和专业技术人员的违章；2.特殊危险作业开工前必须制定组织措施、技术措施和安全措施，措施要做到明确、具体、可操作，要确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经企业生产主管领导或安监人员现场检查确认后方可进行作业，对类似底数不清的不能冒险作业；进行打焦除灰等作业，除设备、系统必须采取的措施之外，还要针对热水、蒸汽烫伤做好必要的特殊防护措施，特别是要做好防止呼吸道烫185、伤的防护，没有专业的防护装备，可采用口罩和头盔等装备进行防护；3.各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行 “二十五项重点反措实施导则”，当作业本身或周边环境存在较大危险因素时，要严格控制作业人数；对经常结焦、掉焦的锅炉，应视现场具体情况，在捞渣机周围装设防护围栏，距离一般不小于3-5米，并设置标志牌，严禁人员聚集。运行中检修捞渣机时，必须首先检查锅炉结焦情况。原则上，应降负荷运行，且不得燃用易结焦煤种，否则应投油运行；4.严格做好现场作业的组织管理，明确工作负责人及作业班成员，严格执行“两票三制”和危险点分析与控制措施，认真开展作业现场“三讲一落实“活动，提高现场风险防控能力；非工作班成员186、参与现场作业都是违章行为，都要进行严肃查处，保持正常的生产秩序；5.要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实和作业现场的管理等方面，认真开展一次隐患排查活动，堵塞管理漏洞，有效防范事故。高空落物造成人身伤害事故【案例简述】2011年10月5日8时45分左右，某电厂外包施工人员庄某、李某、王某等3人从1号炉厂房入口，由南向北准备前往1号炉捞渣机西侧进行捞渣机内部铺设铸石板工作。8时54分左右，当3人并排行走在1号炉渣斗下方捞渣机西侧通道时，从高空坠落一钢管（长约2m，重约6.1kg），钢管击中李某安全帽，李某当即倒地。同行的王某立即向有关部门汇报，该单位立即启动人身伤亡应急预案，对受伤187、人员进行抢救，拨打120电话，组织车辆运送受伤人员，保护事故现场。后经市第一人民医院进行抢救，当日16时左右，李某经抢救无效死亡。【案例评析】1.8时54分左右，某实业公司F1喷燃器施工人员在做施工准备工作时，所使用的一根钢管工具从1号炉墙与作业平台膨胀间隙处（锅炉冷态时480mm宽）掉落（见附件示意图），钢管在下落过程中碰到锅炉构架向东偏移约4.5m，掉落的钢管击中正在渣斗下方通道行走的李某安全帽，安全帽受撞击变形、破裂，帽衬脱落，李某头部受到打击，导致事故发生。2.施工单位对锅炉炉墙与喷燃器平台之间的膨胀间隙有可能掉落物件认识不到位，未做好防止落物的措施，在喷燃器施工作业区下部未加装安全防188、护网，在作业区下方锅炉0m区域未设置安全围栏并进行警示。3.施工管理不到位，在资质审查时，李某不在施工单位提供给业主的施工人员名单之内，增加施工人员时未向业主方提供有关李某的信息，并未经业主许可，擅自安排李某进入施工现场。李某所戴的安全帽为普通塑料材质，无“安全劳动防护”标志、“质量安全标志”和“合格证”，属“三无”产品。4.业主单位对施工作业区可能存在高空落物的情况及防范措施的落实监督、检查存在死角，没有及时发现并纠正作业现场存在的装置性违章等问题；对外包工程的人员管理和劳动防护器具管理等方面存在薄弱环节，致使未经业主方许可，承包单位擅自变更施工人员，且佩戴不合格的安全防护用品。【案例警示】189、1.应在作业区下方的锅炉炉墙与喷燃器平台膨胀间隙处设安全防护网，对有可能出现高空落物的下方区域，设置安全围栏并进行警示。2.应对机组检修现场脚手架、架杆、架管及有可能存在高空落物的情况进行全面排查、整改，对有可能松脱的架杆立即进行紧固，对现场零部件、工器具等进行规范放置。3.召集参与机组检修的外委施工单位负责人进行再教育、再交底，重点加强各外委施工队伍人员管理、劳动防护用具检验等工作，进一步完善施工安全技术措施，完善施工现场作业环境，加强特种作业、特殊作业、交叉作业管理。4.要以本次事故为鉴，进一步加强外包工程和外出承包工程安全管理，对照有关要求，组织对同类工作进行一次全面排查，消除现场隐患、190、管理漏洞和规程制度在执行中的薄弱环节，提高安全管理水平。事故现场示意图事故位置高空落物方向锅炉0米锅炉17米平台F层喷燃器D层喷燃器西侧 东侧格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故【案例简述】2011年12月4日，某电厂#2机组运行，#1机组停运备用。利用机组停运机会，某电厂安排辅助设备和公用系统设备检修消缺工作。其中就包括#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检查工作。11月30日，工作负责人杨某办理：#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检修工作票，计划工作期限：11月30日11时45分至12月05日17时00分。该工作票已于11月30日15时10分履行安全措施，办理了工作许可手续。12月2日对除雾器进行冲洗、191、检查工作结束，具备关人孔门条件。12月4日9时10分左右，工作负责人杨某带领殷某、刘某、张某、申某出工，到#1脱硫系统#1吸收塔关人孔门（第一至五层各1个，本次工作只将打开的第一、三、四、五层各关1个）。9时40分左右,关闭完#1吸收塔第五层人孔门，转到第四层关右侧检修过的人孔门（距离地面23米）。因工作过程中要使用气动扳手紧固人孔门螺栓，但气动扳手气管长度不够，在转移工作地点过程中，需要重新从零米接气管。杨某安排刘某到地面气源阀门处关闭气源，安排张某到第二层帮助整理皮管。申某因上厕所，不在现场。殷某、杨某2人下到第四层准备关除雾器检修人孔门。殷某先到人孔门处，放下工具，面对除雾器检修人孔门进192、行检查，杨某在除雾器检修人孔门附近环形过道上，向下放气动扳手气源皮管。 9时55分，杨某随同脚下一块扇形格栅板坠落，殷某听到响声后，回头查看，发现杨某不在环形过道上，环形过道上一片扇形格栅板已脱落。殷某立即下到地面查看情况，看到杨某倒在#1吸收塔#1、2浆液循环泵之间地上，气动扳手摔在一旁，格栅板掉在另一旁的地面上。杨某头部及身体多处受伤，脸上有鲜血，伤势严重，但还有意识。殷某立即跑到脱硫控制室求助，运行值班人员打电话报告有关值班领导。10时零5分左右，某公司值班领导和相关人员赶到现场，组织人员进行抢救，并拔打120急救电话，及时把伤者送到距事故现场1.5公里的镇卫生院急救。10时40分，市1193、20急救车赶到镇卫生院将伤者转送到市人民医院进行抢救。11时20分左右，伤者送到市人民医院急救。11时55分，经市人民医院抢救无效，确认杨某死亡。【案例评析】（一）直接原因某公司#1脱硫系统#1吸收塔平台栏杆在基建施工安装过程中，未按照固定式工业钢平台（GB4053.4-1983）中关于“平台全部采用焊接，焊接要求应符合钢结构焊接规范”和火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定（DLGJ158-2001）中关于“平台应安装在牢固的支撑结构上，与其固定连接，并必须有足够的稳定性”等规定进行施工安装。平台钢格栅板未进行固定焊接安装，吸收塔内侧留有100150mm间隙，在杨某向下施放气源皮管时，其脚下的钢194、格栅板向吸收塔内侧滑动造成移位，滑出外侧支撑架后失稳向下坠落，杨某本人随该钢格栅板一起坠落至地面，头部及身体多处受伤，最终因复合性损伤导致死亡。（二）间接原因杨某作为该项工作负责人，安全防范和自我保护意识不强，忽视了临空环形平台可能存在的危险，未认真履行工作负责人应对转移后的检修现场安全作业条件重新进行检查，确认安全措施是否完善，不应有影响人身和设备安全的因素存在，方可进行检修作业的安全职责，最终导致事故发生。三、其它原因1.该电厂脱硫系统#1、2吸收塔爬梯平台设计共四层，是运行人员检查设备和检修人员进行检修工作的通道，由某公司总承包负责设计、施工。安装过程中，每层钢格栅板未按固定式工业钢平台195、（GB4053.4-1983）和火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定（DLGJ158-2001）有关要求进行固定安装和焊接牢固的规定。经现场调查确认，平台栏杆立柱最大间距为1600mm，大大超过固定式工业防护栏杆安全技术条件（GB4053.3-1993）规定的立柱间隙宜为1000mm的要求，也未按设计施工图上860mm立柱间距要求进行施工安装，存在严重安全隐患。2.基建移交生产时，监理及业主单位未按有关规定对基建工程进行认真细致检查验收，未及时发现和消除吸收塔平台栏杆存在的不安全隐患。3.该电厂每年虽按规定组织开展季节性安全检查和专项隐患排查，但未及时发现并消除吸收塔平台栏杆存在的隐患，反映出各196、级人员安全生产意识淡薄，安全检查工作开展力度和深度不够。4.现场检修作业人员安全意识淡薄，自我安全防护技能不高，某公司安全培训和岗位培训不到位。对现场作业环境存在的安全隐患未及时发现，高空作业人员自我保护安全意识不强。【案例警示】1.应对全体员工开展安全警示教育，以身边鲜活的事故案例加强对员工进行安全教育和自我保护技能培训，让广大员工从此次事故中受到深刻教育，提高“四不伤害”能力。2.针对#1、2吸收塔环形通道存在的铺设钢格栅未固定锁死安全隐患，该单位在规定时间内完成所有现场楼梯、平台、高空廊道类似隐患排查和整治工作。3.该电厂应开展“查两票三制、反违章作业、反装置性违章、隐患排查治理”专项工197、作，制定具体落实措施，尽快扭转安全生产被动局面。（1）深入开展“两票三制”监督检查工作，严格落实“两票三制”管理制度，严格考核，加强现场两票执行监督检查力度，强化两票执行的规范性；（2）强化反违章管理，继续认真查处无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全。（3）加强对发电企业作业环境本质安全管理规定的学习和落实工作，严格执行 “不安全不工作”的要求，加强辨识并消除作业环境中存在的各类危险因素，做好安全交底和自我安全防护工作，完善各项防止人身伤害的安全措施，确保作业安全。（4）深化安全隐患排查治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，按照该单位反违章管理实施标准关于反装置性违章的相198、关要求，定期组织开展安全隐患排查治理工作，加强现场装置性违章检查力度，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隐患治理和反装置性违章要做到闭环管理，提高本质安全水平，形成反装置性违章的长效机制。4.加强在建电源项目基建工程施工质量验收管理。相关公司要对照有关工程设计标准和施工工艺要求，严把工程验收质量关。凡存在安全隐患的基建工程项目，必须整改，否则一律不准投入生产运行。5.要认真吸取本次事故教训，积极采取切实可行的措施，对所有高空走道、工作平台、扶梯过道、电缆盖板以及窨井盖板进行专项安全检查，发现问题，立即安排处理。节假日期间要减少运行操作和检修作业，遇有重大运行操作和检修作业有关领导和管199、理人员必须到场指导监督。6.要认真开展安全生产标准化建设工作，狠抓反习惯性违章，并以此为契机，抓好发电企业作业环境本质安全管理规定宣贯学习和跟踪落实工作，做到不安全就不工作。加强安全生产管理工作，采取有效措施，确保员工人身安全和设备稳定运行。擅自拆除固定安全设施造成高空坠落人身伤亡事故【案例简述】2012年2月12日7时30分，某电厂燃运二班班长沈某组织召开班前会，进行了当班工作任务安排和安全措施交底，安排某劳务派遣工李某、刘某分别负责#7皮带甲、乙侧的上煤工作。李某、刘某到达现场后，按照例行工作要求，对#7皮带设备系统及环境进行了认真检查，确认#7皮带层尾部吊物孔盖板在覆盖状态。8时05分左200、右，输煤双系统上煤到达#7皮带，两人分别在输煤皮带两侧从#1炉A煤仓依次开始上煤；9时45分左右，两人共同放下#2炉E犁煤器；9时50分左右，刘某发现#2炉乙侧E煤仓的煤即将上满，多次呼喊李某抬起犁煤器，未见回应；刘某便从#7皮带乙侧绕过#7皮带尾部到甲侧寻找李某（在绕过#7皮带尾部时发现#7皮带层吊物孔盖板在打开状态），刘某在#7皮带甲侧未找到李某，多次手机联络不通，便联系输煤集控人员停止#7皮带运行并用现场广播系统呼叫寻找李某，自己继续在现场寻找。10时02分，#7皮带停止运行。10时10分左右,刘某在#7皮带层吊物孔边看到#2炉12.6米层吊装孔附近似乎有人，急忙下到12.6米层查看，发201、现李某倒在地上，立即拨打县120急救中心，并逐级汇报。公司立即启动人身伤亡应急预案，组织对李某进行抢救，并保护事故现场。10时40分左右,县120急救中心救护车到达现场并对李某进行急救。10时55分左右李某经抢救无效死亡。【案例评析】1.2月12日8时30分左右，某外包施工公司3名施工人员进入现场，进行#6皮带入炉煤采样机安装前的设备、材料吊运工作。9时10分左右，施工人员打开了#6皮带层头部平台(标高42米)吊物孔盖板、#7皮带层（标高37米）尾部吊物孔靠皮带侧的三块盖板（该吊物孔共4块盖板）和重锤室层（标高25米）吊物孔盖板，打开的三层吊物孔周围均未设置防护围栏、警示标志，#7皮带层也未设202、专人监护，造成#7皮带层吊物孔处于不安全状态。2.由于负责#7皮带甲侧上煤的李某在巡检设备及上煤时经常从#7皮带层吊物孔处通过，且在当天接班后巡检设备时，已确认#7皮带层吊物孔盖板处于覆盖状态，而且李某是从#7皮带头部向尾部进行顺序上煤工作，因而不知道#7皮带层吊物孔盖板已被施工人员打开。#7皮带甲侧#2炉E梨煤器正对着窗户，此处光线非常明亮，而吊物孔位于#7皮带甲侧尾部，此处没有窗户，上方照明虽然较为明亮，但较E梨煤器处的光线仍然偏暗。约9时45分至9时50分左右，李某从光线较亮的#2炉E梨煤器处通过光线相对较暗的吊物孔处时，眼睛不能及时适应光线的变化，没有及时发现#7皮带层吊物孔盖板已被打203、开，不慎踏空，从吊物孔坠下，穿过重锤室层吊物孔，跌落在锅炉12.6米平台上，造成事故的发生。（参见附图）3.工作票制度不执行，无票作业。电力安全工作规程（热力和机械部分）3.2.2.7条明确规定，“对电力生产区域、人员、设备安全可能造成直接影响的工作，如：土建、装修、防腐、保温、搭设及拆除脚手架等”应办理工作票。该项作业需要打开吊物孔盖板，已经破坏了现场作业环境的原有安全状态，按此规定应当办理工作票。但在双方签订的“安全合同书”和编制的安全技术组织措施及施工方案中，均未明确该项作业需办理工作票的具体要求；查阅安全技术交底记录，也未发现应当办理工作票的具体事项。公司没有结合外包工程的具体情况，明204、确交代工作票的办理事宜，致使该项工作无票作业，使工作票失去了预防和控制不安全因素的作用，也使后续的工作许可制度、工作监护制度形同虚设，造成现场工作人员处于不安全环境之中。4.现场作业安全管理措施不到位。按照规定，外包工程正式开工前，应通过“外包工程正式开工审查表”审查“安全技术交底、施工组织措施、安全培训、现场监护人”等各项是否落实，但公司项目所在部门在以上事项均未有效落实，尤其是在“安全技术交底记录”不能证明有效进行、内容不完整、缺乏针对性，以及现场监护人未明确指派的情况下，即同意项目开工，致使现场作业安全管理措施失去防控作用。安监部门违反逐级审查制度，最先签字，失去了整体监督作用。5.外包205、人员现场管理失控。外包人员在没有工作票及监护人员监护下，能够随意进入生产现场并动用现场生产设施，说明公司对外包人员的现场管理失去控制。尤其是外包队伍临时变更的两名施工人员，在未按照“安全合同书”约定办理相关手续，也未办理入厂证件的情况下，能够随意进出厂区和生产现场，说明公司的安保管理也失去作用。6.现场安全监督检查没有发挥作用。事故发生的前一天，外包队伍即开始了起吊作业，因起吊设备损坏，联系公司项目所在部门进行维修。有关人员到现场核实时，已经了解了现场的作业情况，但未有效制止违章起吊作业，也未纠正吊物孔盖板打开后未设置安全防护设施和警示标志的违章行为，致使该项作业2月12日继续违规违章进行。该206、项作业时经两天，该电厂的现场安全监督检查始终未能有效制止无票作业行为，说明其管理职能没有发挥作用。7.现场作业环境存在安全隐患。电力安全工作规程（热力和机械部分）2.3.3条明确规定，“所有升降口、吊装孔、孔洞、楼梯、平台以及通道等有坠落危险处，必须设置符合国家技术规范标准的固定式工业防护栏杆、扶手等设施。”为了通行方便及文明生产的考虑，该电厂没有执行华电集团规定，而是将输煤系统吊物孔全部替代为活动式防护盖板。对盖板打开后可能造成的风险分析不足，既没有采取防止随意打开的其他措施，也没有设置安全警示标志或打开盖板时的技术措施。【案例警示】1.全体干部员工要充分认识这起事故的严重性，吸取事故教训，207、开展一次事故反思和安全大讨论活动，深刻反思本企业的安全管理问题，提高对安全生产工作重要性的认识和员工的安全意识。2.要利用春季安全检查工作，开展一次专项检查活动，重点检查现场装置性违章治理、安全生产责任制的落实和规程制度的执行情况，采取有效措施，消除安全生产隐患。现场吊物孔洞安全防护设施要严格按照电力安全工作规程（热力和机械部分）要求立即进行整改。3.要进一步加强外包工程全过程管理，结合春季安全检查，立即开展一次外包工程管理专项治理活动，进一步理顺管理机制和流程，明确管理职责分工，完善相关管理制度，抓好落实。要严格落实安全资质审查和准入、安全管理协议签订、安全教育培训、安全技术交底等责任。加强208、外包工程工作票的执行和外包施工人员现场管理，强化现场监护、监督和检查，杜绝各类违章的发生，确保外包工程处于可控、在控状态。4.要加强“两票”管理，严格执行 “两票”管理规定，落实“两票”有关人员的责任，强化危险点分析和预控，加强现场监督检查，杜绝无票作业。5.要加强员工安全教育培训，认真开展生产人员安全技能培训认证工作，切实提高员工安全意识和安全知识技能。6.上级公司要加强上述防范措施和管理要求的督导，结合春检活动开展专项监督检查，确保整改工作落到实处。事故现场示意图带压作业造成物体打击人身伤亡事故【案例简述】2012年4月1日13时59分，某电厂#2汽轮发电机组惰走转速至零，投入盘车运行。1209、4时30分，集控运行人员对#2发电机进行CO2置换H2工作（将H2压力降至0.01MPa，充CO2压力至0.05MPa）。16时-20时40分，经过四次反复排补、化验，连续两次化验CO2浓度均大于95%，#2发电机内CO2置换H2工作结束。为检测#2发电机系统是否存在其他漏氢点，当CO2置换H2工作结束后，集控运行人员继续向#2发电机内充入压缩空气和氟利昂，并将气体压力升至0.35MPa。4月2日00时42分，启动#2机A开式冷却水泵运行，待水室最高点排空管满溢7分钟后，停运A开式冷却水泵。当日01时23分，生技部组织维护部、电科院对#2发电机氢系统用卤素检测仪查漏完毕，除发现#2发电机励侧氢210、冷器存在泄漏外，未发现其他漏点，随后集控运行人员继续用压缩空气置换#2发电机内CO2。03时，化验发电机内底部和顶部的CO2浓度分别为5.5%、9.2%，压力为0.18MPa，压缩空气置换CO2工作结束，通过发电机排氢总门缓慢泄压。08时05分，运行人员许可#2发电机励侧氢气冷却器更换工作。08时10分，工作负责人陈某组织工作班成员雷某、常某等在现场进行了安全技术交底，维护部电气一次班班长潘某在氢气冷却器区域未检测到氢气，于是#2发电机励侧氢气冷却器更换工作正式开始。为加快工作进度，维护部副主任崔某又增派热机一班维护人员陈某、陈某及电气一次班李某(死者，2011年新进厂学生，尚未转正定岗）等3211、人前来协助工作。按照分工，维护人员首先进行拆除励侧氢气冷却器人孔门端盖工作，常某、李某负责拆除励侧#2氢气冷却器人孔门端盖，陈某、栗某负责拆除励侧#1氢气冷却器人孔门端盖，陈某站在脚手架左侧的地面平台上协助（详见附图）。08时35分，励侧#2氢气冷却器人孔门端盖的螺栓已基本拆完（仅剩两颗定位，且已旋松，该人孔门端盖依靠密封胶固定于氢气冷却器壳体外立面），常某站在该人孔门侧面清理密封胶，李某蹲在脚手板上清理螺栓。突然一声巨响，#2氢气冷却器人孔门端盖飞出，将李某打翻，随即脚手架慢慢倾倒，正在脚手架上作业的栗某、李某、陈某、常某随脚手架一同跌落至地面（4人安全带均系在脚手架管子上）。在场人员立即展212、开救助并汇报，栗某、陈某、常某由其他人员解开其安全带后自行离开，李某和当时正在脚手架附近的陈某两人头部受伤，李某受伤较重。08时40分，救援车辆到达现场后迅速将两人送往市人民医院抢救。10时15分，李某因头部受伤严重，经抢救无效死亡。陈某因头部受伤，留院接受治疗。【案例评析】通过调取相关测点历史曲线，事故发生时，#2发电机内部气体压力瞬间由0.13MPa下降到零，未有突增，氢气温度瞬间由35.2下降到32.2，分析原因为：在#2发电机相继完成CO2置换H2、压缩空气置换CO2过程后，维护人员开工拆除#2发电机励侧氢气冷却器人孔门端盖时，#2发电机内气体（压缩空气）没有排空，尚有0.13MPa的213、压力，随着#2氢气冷却器人孔门端盖螺栓逐渐拆除，作业人员用螺丝刀清理密封胶过程中，在发电机内余气压力作用下，该端盖突然冲开飞出，击中李某，而后打在脚手架对角的立柱上。受此冲击，整个脚手架向后慢慢扭转倾倒，脚手架上其他作业人员也随之跌落。正在脚手架附近的陈某被倒下的脚手架砸伤。1.对于本次氢气冷却器更换工作，工作票所列安全措施不完善，仅仅载明“发电机气体置换完毕，气体检测合格”，而未要求打开排氢总门对发电机内气体泄压至零值，也未在补充安全措施中落实“将作业部分与氢系统相连部分隔断，并加装严密堵板”的反措要求。2.作业人员拆卸氢气冷却器端盖时使用的检修工具不符合规定，采取的作业工艺和顺序不合理，不214、能满足安全要求。在没有采取可靠固定端盖措施的情况下，使用螺丝刀清理端盖密封胶，且未事先用顶丝将端盖松脱、固定等。3.运行人员进行发电机内气体置换时，按典型票进行操作，对置换过程中出现充氟利昂查漏、启动开式水清除冷却水管道内氢气等非常规操作缺少相应措施，操作票要达到的目的、操作后的状态不明确，导致发电机内气体压力积存。4.检修过程中临时变更、增加作业人员，未按规定办理工作票变更手续，也未对新增人员履行安全交底程序，作业人员常照军不在工作票所列范围，也缺乏相关工作经验。【案例警示】1.要深刻吸取教训，针对事故暴露出的问题，深入剖析当前安全生产工作中存在的问题和不足，举一反三，组织开展自查自省和整改215、工作，并按照“四不放过”要求，落实有关人员责任。2.加强安全规程、检修规程、典型反事故措施和作业环境本质安全规定的培训力度，制定计划，组织全体生产人员进行学习、考试和考核，切实掌握本专业、岗位以及可能接触到的场所、设备的安全要求，提高落实安全措施的自觉性。3.要加强安全生产管理，严格按照电力安全工作规程、“两票”管理办法、作业环境本质安全管理规定、典型反事故措施等要求，梳理、修订本单位规章制度，开展对照检查和整改工作，完善危险场所作业措施，强化规范执行力度，严格安全技术交底和作业危险因素辨识、防范工作。4.要举一反三吸取本次事故教训，认真落实 “不安全不工作”的要求，合理安排工作任务，切实把安216、全责任和防范措施落实到每个岗位和员工，落实到作业全过程，对危险性工作应制定专项安全技术方案并严格执行，坚决杜绝此类事故发生。试验后未拆除短接线造成开关短路人身伤亡事故【案例简述】2012年3月28日，某电厂设备部安排某检修公司项目部（负责该电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由某检修公司本部派出。3月28日17时20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜某（某检修公司）217、；工作联系人：王某（电厂）；开关试验工作人员：许某、韩某、李某（某检修公司）。18时18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。18时18分开始，颜某、李某（某检修公司）先将#1炉D、F磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩某作为试验负责人，许某负责试验操作。高压试验前，许某先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许某拆除装设的专用短接线，韩某检查和确认试验接线拆除后，颜某、李某将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜某、李某将#1炉磨煤机E开关61A20218、由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许某将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许某仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩某也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜某、李某将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。工作联系人王某在试验结束后未到现场对试验工作和设备进行现场验收，仅通过电话确认工作结束。18时50分，现场工作结束，检修人员将#1炉D、E、F磨煤机三台6KV开关恢复到试验前原位置（仓内试验位置）。18点58分，工作许可人胡某到现场查看，确认开关已恢复到工作前219、状态，即办理电气检修工作票终结手续，并盖“已终结”印章。19时20分，值长庞某下令拉开#1磨煤机E开关61A20接地闸刀61A204。20点30分，胡某监护、李某操作，拉开地刀。61A20开关由检修状态恢复到冷备用状态，运行人员并盖“已复役”印章。3月31日，运行四值值长颜某安排副值班员于某、季某进行#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用的操作任务。电气巡检季某填写电气操作票(编号YXDQ201203171，操作任务：#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某)，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23时10分值长颜某审核无误后签发操作票，监护人220、于某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，2011届新员工刘某(电气专业毕业，学习人员)跟随于某和季某进行现场学习。23时23分集控室听到有较大异常声响，DCS发 “6kV 61A段失电” 报警，6kV 61A段负载跳闸，#1机组RB动作。因磨煤机A、C跳闸，一次风机A跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1机6kV开关室内有浓烟，值长立即派人至开关室就地检查，发现#1机6kV开关室内有烟冒出，于某、刘某已从开关室跑出来，即安排人员带正压式呼吸器进入开关室将季某救出。三人均不同程度灼伤。运行立即拨打120并汇报相关领导。三名受伤人员即由221、厂内值班车和救护车送至市内某总院抢救。23时28分#1炉磨煤机B、D、F因燃烧不稳失去火焰跳闸，仅剩油枪运行，负荷500MW左右，因主再蒸汽温度快速下降，立即手动MFT，#1机组停机。根据事故后现场录取的继电保护动作情况，可以基本确定故障发生后的保护动作过程：123:23:04.657毫秒，运行人员在将61A20开关由试验位置送至工作位置过程中，61A20开关进线侧发生三相短路，61A段母线电压下降，61A段电源进线61A01开关处电流超限，61A段低电压保护和61A段进线过流保护启动。2延时0.5秒后，23:23:05.157毫秒，61A段低电压保护动作，切除6KV A段低加疏水泵A。3延时222、0.7秒后，23:23:05.391毫秒，61A段进线过流保护动作，切除61A01开关，同时过流保护闭锁61A段备自投回路，61A段母线失电，故障点切除。【案例评析】1.某电力检修公司检修人员在完成#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验后，违反电力安全作业规程12.1.9条的规定，试验人员许某未拆除自装的短路线，试验负责人韩某未认真复查短路线的拆除情况。工作负责人颜某未按电力安全作业规程3.5.5条要求，没有周密检查工作现场的清扫、整理情况，也未与运行人员共同检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等工作，致使试验短路线遗留在#1号炉磨煤机E开关61A20进线侧三相熔断器上，并被推入仓内“试验223、”位置。2.工作许可人胡某在办理绝缘预试外包电气检修工作票终结手续时，未按电力安全作业规程3.5.5条的要求与检修人员一同在现场检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等，仅在现场进行了简单检查后即办理了工作票的终结手续。在随后进行的开关复役工作，值长庞某未能正确理解开关试验工作的内容，未能将开关试验作为检修工作对待，违反了电厂6kV负载开关停送电操作说明的有关规定，没有按照6kV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、测量开关静触头、相间及端口绝缘，而是简单理解为检修人员只做了耐压试验而未动开关本体，仅下令“拉开#1磨煤机E 61A20开关接地闸刀61A204”，使带短接线的61A2224、0开关由检修状态恢复为冷备用状态。3.电厂工作联系人王某未对#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的安全、质量情况进行验收，仅凭工作负责人口头答复，即协同工作负责人办理工作票终结手续，将设备交付运行人员。4.某电力检修公司在员工安全教育、安全监督管理等工作上存在不足，特别是在检修质量监督检查环节上存在漏洞，对检修工作的质量、工艺、过程缺少监督。负责#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的作业人员在工作中不认真执行检修作业规范和安规有关要求，工作班成员安全意识差、工作疏忽大意，工作负责人不认真履行检查责任。5.电厂对运行人员培训工作不到位，运行人员没有掌握和理解安规及有关技术管理225、规定，对设备试验工作在认识上存在误区，对开关状态判断、状态变化的条件和过程缺乏清晰的认识。没有正确执行检修转冷备用操作票，没有严格按照公司工作票管理规定履行现场检查职责。6.电厂对外包工程作业过程及质量验收失去监管，没有认真落实外包安全管理主体责任，工作联系人对外包检修工作的安全、质量监督不到位。【案例警示】（一）严格“两票三制”执行。某检修公司要切实加强检修工作的安全、质量管理，完善检修现场的管理机制，项目经理要履行现场第一安全生产责任人的职责，做好现场人员的统一指挥、统一调度。完善检修质量保证和控制体系，强化过程管理、行为管理，从危险点预控、安全技术交底、运行交接等各方面，严格执行规章制度226、。要加强检修工作的质量管理和作业过程控制。严把检修验收环节，确保检修质量。高度重视检修工作结束后的现场检查验收工作。明确检查项目，明确和落实责任。在终结检修工作票时，要严格做到：1检修（试验）工作完成后，工作班成员应及时清扫、整理现场，拆除“检修自理”的安全措施，保留工作许可人所做的安全措施，并进行自检、清点人数。对于箱、罐、容器及烟风道、沟道等受限空间内的工作还应清点工具，做到“工完、料净、场地清”，工作负责人应周密检查工作现场的清扫、整理情况，合格后带领工作班成员撤离工作现场。撤离工作现场后，任何工作人员未经工作负责人许可，不得进入工作现场进行任何工作。2工作负责人向运行值班负责人汇报完工227、，工作负责人必须与工作许可人共同到现场检查设备状况、有无遗留物、是否清洁等情况，确认所有临时措施已拆除。3工作负责人应将检修情况、设备变动情况、发现问题、试验结果、存在问题、设备现状、能否投入运行以及运行人员应注意的事项向工作许可人进行交待，并在检修交待记录簿上填写工作终结时间，双方确认签名后，由工作许可人在工作票上盖“已终结”章，双方各留一份。4工作负责人应向工作票签发人汇报工作任务完成情况及存在问题，并交回所持的工作票。要加强在两票三制执行过程中的检查，确保安全措施在执行中能够得到正确实施。（二）加强队伍建设和人员培训。各单位要针对岗位能力培训，切实开展有关安规、检修规程、运行规程及电气预228、防性试验规程等的学习、讨论和培训。各级生产管理人员尤其要经常学习上述规程，达到业务精通，同时要求管理人员必须在作业现场发挥应有的作用。运行人员，特别是值长，一定要正确理解上述规程对本岗位和运行工作的具体要求。要严格生产岗位人员的岗前培训、日常考评等工作，提高生产人员对各项安全、技术规章制度的理解与掌握，确保符合岗位要求。可考虑利用机组检修时机，安排运行主要岗位人员现场学习检修工作主要程序，进一步提高对生产工作的总体把握能力。（三）增强开展反违章工作的紧迫感，进一步加大力度，建立反违章长效机制，把反违章工作抓到实处。（四）切实落实外包工程安全管理主体责任。各单位要建立健全外包工程验收管理制度，落229、实各级验收责任，确保外包工程施工质量。各单位要制定检修、运行交接管理制度，明确具体的执行标准和相关人员的责任，消除外包工程在工作终结和设备复役过程的管理漏洞。（五）加快推广应用检修作业现场风险管控规范，采用风险作业控制卡的形式，将企业安全管理的规章制度量化细化成具体的、可执行的操作细则。（六）完善作业现场安全条件，逐步对类似型式的开关防护和操作方式进行技术改造，提高开关电弧防护水平，要求所有6kV开关必须实现关门操作的功能。（七）要组织一次安全大检查，认真组织学习事故通报，针对本次事故暴露出来的问题，结合机组检修高峰和本单位实际情况，以防范人身事故和设备事故为重点，有针对性地开展检查，检查员工230、安全意识教育和技能培训是否取得实效，两票三制等规章制度执行是否到位，现场作业组织调度是否合理，系统设备是否存在安全隐患等，要边查边改，及时落实事故防范措施，确保不再发生人身伤亡事故。在此基础上，各单位要进一步以扎实开展安全性评价和隐患排查治理工作为抓手，提高安全性评价工作的质量，落实隐患排查治理工作责任，细致查找生产过程中设施、装置和管理方面影响安全生产的问题，超前采取措施，做到持续改进，提高安全生产管理水平。（八）该电厂要做好与地方政府相关部门的配合工作，要协调有关人力和资源，全力做好事故整改、稳定生产秩序、稳定职工队伍及事故善后等工作。（九）要认真吸取事故教训，进一步提高认识，针对事故暴露231、问题反思本部门的工作，结合本部门工作职能做好整改工作，落实部门安全责任。临时吊物空洞坠落人身伤亡事故【案例简述】2012年4月14日，某电厂#2机组调停备用，利用机组停运机会开展机组消缺工作。4月21日，汽机队本体班蔡某办理“#2机轴封系统疏水门、滤网检查”工作票（票号GZ2012040963），准备开始检修工作。4月22日约14时20分，根据工作需要,汽机队本体班班长张某联系某公司施工带班班长蒋某搭设脚手架,同时指派本班检修工刘某为脚手架搭设部分工作负责人（监护人）。约14时30分，刘某同蒋某到#2机6米层工作现场，确认位置后由刘某在现场用旗绳布置了约30平方米的作业区。约15时10分，蒋某232、带领脚手架搭设施工人员杨某、张某、董某到达施工地点，并将架材运至#2机0米作业区。约15时15分，为方便将搭设材料从0米层运送至6米层，经刘某同意，由刘某监督杨某、张某、董某一起将脚手架搭设西侧约4米处的格栅掀开，形成长约900毫米、宽约350毫米的临时吊物孔洞。随即开始施工工作，杨某、张某、董某扎好安全带后在此用绳索向上拉架材，蒋某在0米负责捆绑架材。部分架材吊至6米后，杨某、张某开始进行脚手架搭设工作，董某和蒋某继续进行架材上运工作，刘某负责现场监护。约16时15分，张某与汽机队副主任（主持工作）陈某一同到现场查看工作进展情况。张某步速较快，先于陈某（陈某落后张某约7米）从#2机供热抽汽管233、道北侧通道自西向东进入作业区。约16时20分，张某不慎从6米层打开的临时吊物孔洞坠落至0米层。周围工作人员立即赶到现场，由陈某拨打120联系急救并向厂领导进行了汇报。张某于16时30分左右由厂内救护车送至市人民医院进行抢救，经抢救无效于17时30分左右因重度颅脑损伤死亡。【案例评析】经现场检查、查阅资料和询问相关人员，事故原因分析如下：1.张某亲自安排了#2机轴封系统疏水门、滤网检查及搭设脚手架相关工作，应当详细了解整个工作过程的工作规程，但其在查看工作进展过程中未严格检查安全防范措施是否落实到位，未询问作业区内相关情况，且未仔细观察作业现场环境，盲目跨越警戒旗绳进入脚手架搭设作业区。2.现场234、工作人员为方便运送搭架材料将6米层格栅掀开形成临时孔洞，忽略了对可能闯入的外来人员的防坠落措施，未按规定在孔洞周围装设牢固的临时防护围栏，未设置醒目的“当心坠落”警示牌，针对高处坠落的安全防护措施存在漏洞。这是造成事故发生的直接原因。3.作业人员安全意识不强，“四不伤害”落实不到位。张某进入作业区域后，对作业现场重点隐患部位和不安全因素的安全防范措施落实情况未能认真检查，安全意识不强。在对现场状况不掌握的情况下，盲目跨越警戒旗绳进入检修作业区，未能注意观察现场作业环境，未能发现临时吊物孔洞，自我保护意识不强。现场工作人员在打开格栅形成临时吊物孔洞后，仅采取了挂安全带的自我防护措施，未对可能进入235、作业区的外来人员采取有效的安全防护措施，没有预见可能发生的危险，“保护他人不受伤害”的意识不强。4.随意异动现场固定安全设施，管理制度执行不到位。违反发电企业作业环境本质安全管理规定（试行）第十一条明确规定，“作业区域内及其临近的井、坑、孔、洞、沟道上部盖板应牢固，并与地面平齐；如果盖板被暂时移除（如异地修复），应在其四周装设坚固的临时防护栏杆，并明显位置设置“当心坠落”警示牌。承重盖板上应有明显的承载标识”。 电力安全工作规程（热力和机械部分）第2.3.9条规定，“在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏和安全警示标志，必要时在夜间应设置安全警示灯，在工作结束后应立即将盖板恢复”。该发电厂236、机组检修安全管理标准第5.3.3.1条也有“揭开盖板或打开孔洞，必须设置符合防护要求的围栏和护板，并挂安全警告牌”和“平台栏杆及楼梯扶手，严禁随意拆除。因工作需要，确需拆除时，须向生产技术部门申请，经批准并采取可靠的防止摔跌的安全防护措施后，方可实施。修后应及时恢复原貌”的明确规定。但在实际工作中，既未按规定在临时吊物孔四周装设坚固的临时防护栏杆，也未在孔洞西侧通道处设置“当心坠落”的安全警示，设置的临时警示旗绳围栏没能起到有效隔离作用，管理制度执行不到位。另外，该电厂的规定为原则性规定，未明确申请工作的流程和管理要求，可操作性不强。5.风险分析不足，现场监护存在漏洞。为方便对现场工作的监护，237、现场监护人位于孔洞的南侧，因抽汽管道阻挡视线，无法监视到孔洞西侧通道来人的情况，现场存在监视盲区。在吊物孔洞未设临时防护围栏的情况下，安全风险分析不足，现场监护人未把孔洞西侧通道作为重点监视对象，进行连续监视，形成事实上的监护缺失。6.施工方案变更，导致工作票安全措施缺失。电力安全工作规程（热力和机械部分）3.2.2.7条明确规定，“对电力生产区域、人员、设备安全可能造成直接影响的工作，如：土建、装修、防腐、保温、搭设及拆除脚手架等”应办理工作票。现场作业人员虽然已经办理了工作票，但在搭设脚手架时临时确定了打开地面格栅吊运架材的方案，此方案已经破坏了现场作业环境的原有安全状态，相应的安全措施未238、能在工作票中予以体现，使工作票失去了预防和控制不安全因素的作用。7.事故发生后，该电厂未按照国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、电力安全事故应急处置和调查处理条例（国务院令第599号）和电监会相关文件的要求执行，仍然沿用过去的安全信息报送做法，没有及时向电监会派出机构报告事故信息，对向电监机构安全信息报送的及时性和重要性认识不足。8.因该电厂与地方电监办的沟通协调不力，造成地方电监办按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、电力安全事故应急处置和调查处理条例（国务院令第599号）的相关规定，对该电厂以事故迟报为由进行了通报，并撤销了该电厂“安全文化建设示239、范企业”称号。随后国家安监总局会以地方电监办的通报为由在全国发布通报，对企业造成了较大的负面影响。【案例警示】1要高度重视安全生产工作，切实吸取事故教训。突出“以人为本”，牢固确立安全生产的基础地位，坚定“不安全不工作”的理念和决心，坚决执行好“安全生产怎么抓也不过分，谁抓也不越权”的工作要求，对本单位安全生产形势和存在的问题保持清醒认识，扎实地做好安全生产“三基”工作，切实强化安全生产管控能力。2严格落实电力安全作业规程和发电企业作业环境本质安全管理规定。（1）完善盖板、格栅、栏杆等固定安全设施的管理制度和措施，无论何人、何时，只要因工作需要拆除固定安全设施时，必须先在其将要形成的临时孔洞四240、周装设坚固的、不可随意移动的临时防护栏杆，并在明显位置设置“当心坠落”警示牌，必要时还必须采取例如挂安全带等防止人员坠落的可靠安全措施，然后才允许拆除固定安全设施；固定安全设施恢复完毕并经验收合格后方可准许拆除临时防护栏杆。（2）加强固定安全设施的设计、安装、使用和检查、维护管理，确保其装设规范、牢固、平整，及时消除存在的缺陷，杜绝装置性违章；确保其承载标识明显，禁止超载使用。3着力防范人身伤亡事故。进一步加大安全技能培训力度，强化员工安全意识，深化风险预控，切实增强员工辨识、排除危险源、实现“四不伤害”的能力。严格落实安全生产责任制，加大反违章力度，强化监督考核，重点防范高处坠落、物体打击、241、机械伤害、触电伤害和起重伤害等事故。4加强现场监护工作的管理。要明确监护人员的监护职责、监护范围和监护方法，提高监护人的责任心，切实增强监护过程中的监督保护和纠正控制能力，防止形成事实上的监护缺失。5务实开展隐患排查治理。认真落实年度安评计划，继续开展好外包工程、“两票”、作业环境专项治理活动和“打非治违”专项行动，扎实开展季节性和专项安全生产检查，把安全隐患减少了、管理水平提升了作为目标，切实取得实效。6保持不安全事件管理高压态势。所有不安全事件，包括事故、非停、违章等，无论大小，都要严格按照“四不放过”的要求，进行分析、定性、追究责任、通报和整改，杜绝重复事件的发生。7应以此事故为教训，加242、强对国家法律法规的学习掌握，并运用到日常的企业管理中去，切实做到“依法治企”。8要与地方政府多沟通、多协调，维护企业声誉，特别是在特殊时期，更要加强与地方政府机关的协调、沟通，避免出现不必要的损失。火灾事故电缆绝缘击穿起火导致机组跳闸【案例简述】1996年6月28日，某厂室外电缆沟发生电缆着火，将电缆沟内部分电缆烧损，造成220kV失灵保护电缆芯线短路，保护出口动作将220kV甲、乙母线上的全部元件及运行中的3台机组全部跳闸，致使发电厂与系统解列，110kV系统失去外来电源，最终导致全厂停电事故。【案例评析】电缆着火原因是电缆沟内一条220V动力直流电缆存在着机械损伤或质量缺馅，运行中发生绝缘243、击穿，短路拉弧并引燃周围电缆。由于5号机组厂用VB段的电缆沟与室外电缆沟交界处封堵不严，室外电缆沟电缆着火的烟气在风的吹动下窜入VB段母线室，造成室内开关柜内元件严重污染，绝缘大大降低，甚至丧失，大部分需要更换或清洗。【案例警示】更换损坏的电缆，对电缆孔洞密封不好的部位进行重新封堵。1电缆布置混乱，没有分层布置，且没有采取分段阻燃或涂刷防火涂料，导致电缆着火事故的扩大，烧损控制电缆，保护动作使全厂停电。2室内电缆沟与室外电缆沟交界处封堵不严，扩大了事故损失。电缆着火时产生大量有毒烟气，特别是普通塑料电缆着火后产生氯化氢气体，其通过缝隙、孔洞弥漫到电气装置室内，在电气装置上形成一层稀盐酸的导电膜244、，从而严重降低了设备、元件和接线回路的绝缘，造成了对电气设备的二次危害。电缆中间接头爆破造成电缆着火【案例简述】某电厂室外电缆沟中一台循环水泵电缆中间接头发生爆破，损伤和引燃周围其他循环水泵的动力和控制电缆，造成了正在运行的5台循环水泵中的4台泵跳闸，致使2台汽轮发电机组由于真空低而被迫停机。【案例评析】1.电缆中间接头制作工艺不良，运行中接头处发热、烧损绝缘导致火灾。2.重新敷设电缆，将其他电缆中间接头用高强度的防爆耐火槽盒进行封闭。【案例警示】1电缆敷设时尽量减少电缆中间接头的数量，并严格按照电缆接头的工艺要求制作中间接头。2中间接头用高强度的防爆耐火槽盒进行封闭，防止电缆中间接头爆破时损245、伤和引燃周围其他电缆，造成电缆着火事故。油管道橡皮垫老化导致油泄漏着火【案例简述】2005年3月19日21时25分，某电厂汽机运行三班2号汽轮机主值班员发现2号汽轮机油箱油位由150mm迅速下降到172mm，立即报告班长，班长派另一主值班员检查泄漏点，同时报告值长、分场主任和生产副厂长。21时30分检查发现2号汽轮机主油泵出口至1级注油器连接管道的法兰泄漏，班长根据油位急剧下降情况，请示值长于21时32分命令打闸停机。21时34分泄漏处附近冒烟起火；值长在组织人力进行扑救的同时随即命令锅炉班长将1号锅炉停止运行，汽机班长、电气班长将1号机组打闸停机与系统解列，并报市消防火警。21时45分消防人246、员进入厂房进行灭火，22时45分将火扑灭。机炉DCS部分控制电缆、模块烧损。【案例评析】对2号汽轮机主油泵出口至1段注油器连接管道的法兰进行解体检查，发现该法兰垫为橡皮垫（橡皮垫外径为110mm，内径45mm），像皮垫已严重损坏和老化，占橡皮垫总面积约1/4的部分被油喷出，已不存在。通过对烧损的电缆进行检查，发现电缆的防火措施存在不足。进入控制室的电缆过于集中穿入，客观上给封堵带来困难，封堵后电缆之间仍有缝隙，同时也未采取其他补救措施，如在重要部位未涂刷防火涂料。1违反有关规定，错误使用法兰垫（橡皮垫）是导致漏油的直接原因。2漏点附近是主蒸汽管道及有关热体，特别是自动主汽门后的压力表管及一次门247、被确认是着火起始点，是此次事故的间接原因。3电缆孔洞封堵及防火措施存在不足。4运行人员对漏油发现不及时，且发现漏油后没有果断采取停机等措施。5在防止油管道泄漏方面，一是禁止使用胶皮（含耐油胶皮）、塑料作为法兰、阀门接合面的垫料，要采用厚度小于1.5mm的隔电纸、青壳纸或其他耐油、耐热垫料，以减少接合面缝隙，并且在附近着火时垫料不致于迅速熔化失效；二是尽量减少油管道的法兰连接方式，改用焊接以减少泄漏点；三是对小直径压力油管（特别是高压油管）、表管采取防振、防磨措施，加大薄弱部位（与箱体等连接部位）的强度（如局部改用厚壁管），以防止振动疲劳或磨损断裂引起高压油喷出着火。有的大型机组在制造设计中尽可248、能把高压油管套装在低压油管道内，这种布置对防止高压油管道泄漏喷油着火是很有效的。此外，对油管道材质和焊接质量也应定期检验、监督，防止长时期运行产生缺陷隐患，运行中断裂漏油。6在压力油管道（含润滑油压力管道）系统中，禁止使用铸铁阀门，以防止爆裂漏油着火。7在油管道泄漏点处和附近高温管道、热体保温层外加装铁皮护罩，防止万一漏出的油直接与热体接触起火 。8提高轴瓦、油档以及前箱接合面的检修质量，保持轴瓦、前箱不漏油，发生轴瓦、前箱等处漏油缺陷后要及时消除缺陷；在消除前要加强清理漏出的油，防止流到下部高温管道、热体上或渗入保温材料中引起冒烟着火。9汽轮机油系统特别是高压油系统漏油起火时，若火势较大或者249、是必须停机才能处理的缺陷，应果断停机处理，而且应该由主值班员、班长在现场判断处理，不要层层请示汇报，延误时机、扩大火灾。10汽轮机油系统火灾威胁到主油箱时，应打开事故排油门，将油排入地下事故油坑，事故排油门的位置应与主油箱保持5m以上的距离，并且要有两个可以接近的通道。事故排油的速度，要在统一指挥下，根据火势发展并兼顾停机中轴瓦的润滑用油量，恰当地掌握。汽动给水泵油系统的防火措施和汽轮机油系统一样，只是设备系统小一些，但往往对小汽轮机油系统防火有所忽视，以致这方面的火灾较为频繁。【案例警示】1此次事故暴露出电厂对国家电力公司颁发的防止电力生产重大事故的二十五项重点要求贯彻不力，没有真正落实到位250、。国家电力公司“二十五项重点要求”中明确规定油系统法兰禁止使用“塑料垫、橡皮垫（含耐油橡皮垫）”，而引发此事故的直接原因就是错误使用了橡皮垫，埋下了事故隐患。2缺陷发现不及时，处理事故不够果断。（1）21时25分主值班员发现油位由正常的150mm下降至172mm，并报告班长，油位降低22mm需要一定时间，随后班长派人检查，21时30分发现漏油点，中间又用了5分钟。从发现油位下降到找到漏泄点，时间过长。（2）发现漏油点后，没有采取果断措施立即停机，而是进行处理，在处理无效的情况下紧急停机，表现不够果断，延误了事故处理时间。（3）消防知识培训、定期消防演习工作存在不足。对火灾扑救组织不力，现场指挥251、忙乱，现场生产人员在火灾扑救方法、经验上、灭火器材的使用上均存在一定的差距。汽轮机的润滑油系统和液压调节系统的高低压油管道大部分布置在高温管道、热体附近，一旦油管道特别是高压油管道泄漏，压力油喷到高温管道、热体上即会引起着火，并且火势发展很快，20世纪70年代中期国内多次发生汽轮机油系统重大火灾事故，因此在汽轮机油系统防火方面应采取前述主要措施。输煤皮带着火【案例简述】2011年5月10日，某公司燃料运行启动上煤加仓，从#2圆堆（球形煤场）C-5B皮带C-6A皮带C-7A皮带C-8A皮带C-9A/B皮带#3/4炉煤仓上煤，5月11日1时上煤结束，停止A路上煤系统运行。3时40分左右，燃料运行值252、班人员发现#8A入炉煤采样装置故障报警，燃料主值陈某联系检修处理。维修部热控班翁某通知检修人员行某到现场处理。4时00分左右，行某发现#8A皮带着火冒烟，立即汇报值长，并现场用灭火器灭火。其他人员赶到后，手动开启#8皮带头部和尾部两侧消防栓，用消防水从两侧控制火势，同时启动输煤系统消防喷水系统，该公司消防队到达现场灭火。5时00分左右，火情被扑灭。现场仍继续采取喷水措施，防止残留火种复燃。【案例评析】1.初期着火点：#8A皮带采样装置靠尾部侧下方过火痕迹最为严重，采样装置外壳烧损变形，该装置设计紧凑，下方托辊处有积粉烧过痕迹，现场经初步研究，确认该处为起始自燃发火点，上煤结束约2小时后发生自燃253、。2.火情蔓延过程：煤粉自燃发火后，沿#8A皮带两侧燃烧，在“烟囱”效应下（栈桥有较大斜度），火情快速向上发展。#8A、B两侧皮带中间间距为1米左右，A侧皮带烧断后，跌落至拉紧装置重块处继续燃烧，进而引燃#8B皮带（#8A、B皮带拉紧装置布置在同一室，采用彩钢板封闭）。最终导致#8双路皮带大部分烧毁。【案例警示】1.本次事故存在吸取事故教训不到位，没有按照上级公司要求完善并有效落实输煤系统防范火灾事故的措施。2.现场输煤系统运行设备（入炉煤采样装置）发出报警后，运行人员认为#8A皮带已停运，主观认为可能是误报或线路松脱，未及时到现场进行确认，以至于未能第一时间发现火情，延误最佳扑灭时机。3.输254、煤系统停止上煤时，未及时对皮带及相关设备进行巡视检查，未能及时发现并清理积煤（粉），以确保煤（粉）无积存。4.火灾报警装置存在设计缺陷（#8皮带拉紧装置到皮带尾部未设计安装感温电缆，存在死区），同时运行人员对火灾报警重视不够。经调取消防监控记录，着火期间#8皮带感温电缆均未起作用，装置未发出报警信号；事发当天3时41分和3时48分，当#8皮带头部和中部的烟感探头动作并发出报警信号时（集控室火灾报警监控盘），集控运行人员未发现和确认。5.现场工业电视监控管理制度不完善，#8皮带头部设计1个不可旋转摄像头（可覆盖皮带头部），尾部设计1个可旋转摄像头（安装位置靠近皮带拉紧装置，朝向皮带尾部），未明确255、停止上煤后，要求运行人员及时对相关部位进行定期切换检查。违章动火导致油罐爆炸【案例简述】某电厂装有4台200MW机组，锅炉点火用柴油库有两个1000m3的储油罐。为使油罐作业时残油全部回收，2005年该厂进行了一项两个油罐加装排空装置的技改工作。该项目由长期为电厂提供检修、安装服务的实业总公司实施。5月10日，实业总公司项目负责人王某安排相关人员办理了热力机械工作票（以下简称工作票）和一级动火工作票）（以下简称动火票），动火时间为2005年5月11日11时30分至5月14日19时。5月11日，该厂燃检班技术员将施工组织方案、油罐增加排空装置安全措施（内有施工简图）等交给了王某， 并向其交待了安256、全注意事项，说明了油罐顶部有可拆卸的人孔盖板。5月13日，检修班班长在检查工作现场时也向王某交待了注意事项，但王某一直没有向现场工作人员作书面或口头安全技术交底。5月11日施工人员进入施工现场。5月13日下午，项目负责人王某带着5名临时工王某、李某、吕某、邓某、郑某到油罐区进行排空管的施工作业。15时20分许，郑某和邓某两人先在防火堤内地面接钢管。郑某自述，工作负责人王某安排其上油罐进行直管与横管对接（电焊焊接）作业，郑某在西侧油罐顶部焊接时，突然发生爆炸。爆炸前，郑某、邓某在2号罐顶部进行电焊作业，王某、李某在2号油罐底部操作乙炔氧气装置，吕某在1号罐进行打孔作业，电厂消防员苏某在防火堤内进257、行现场监护，项目负责人王某正在油泵房值班室同值班员赵某聊天。爆炸发生后，赵某、王某翻出围栏跑离现场。据附近保安员证言，西侧油罐首先发生爆炸并向西侧飞出，发现残罐顶部有一系保险带的人（后确认是焊工郑某），几名保安员将其救出。15时39分，家住发电厂西侧马路对面的一人，看见油罐发生爆炸后，迅速用手机拨打“119”报警。市消防指挥中心于15时39分接到报警后，相继调集了支队机关、7个执勤中队的32辆消防车和220名指战员（其中泡沫消防车10辆、水罐消防车20辆、运输车2辆）及企业消防车5辆31名消防队员到场参加火灾扑救。消防局领导及有关人员也及时赶到现场，并立即启动总队应急响应行动方案组织灭火。16258、时55分大火得到控制，17时10分扑灭大火，灭火战中，消防官兵无人员伤亡。由于火灾扑救及时，保护了相邻库房价值1500余万元的物资设备和附近16桶液氯罐及下风方向的厂房，保证了该市的正常生产、生活用电。火灾现场初步勘查，事故造成两个油罐烧损报废，2号油罐残骸飞出基痤约50m，1号油罐燃烧垮塌，油泵房建筑受损，室内设备部分损坏，油库区管道损坏，残油烧尽。事故造成现场5人死亡，1人受伤。根据初步调查，5名死者分别是该厂合同消防人员1名，实业总公司临时工4名，伤者是实业总公司临时工。直接财产损失428.7646万元。事故发生后，由于处理及时，各有关单位协凋配合，电网供电未受到影响。【案例评析】一、直259、接原因电焊工郑某违章作业时电焊火花引燃燃油蒸气是事故的直接原因。1李某和工作负责人王某在地面两罐之间的氧气瓶上装压力表，吕某位于东侧油罐顶部拆卸人孔盖板螺丝，消防员苏某在两罐之间进行现场监护，郑某和邓某两人开始在防火堤内焊接管道。约在15时30分，两人又去西侧柴油罐顶部进行管道焊接，郑某在西侧油罐顶部焊排空管道弯头接口（此管一端连罐壁外竖管，另一端接通向油罐人孔盖板孔洞的钢管）时，刚焊了几下，突然发生爆炸。2现场勘查：西侧罐顶部喷淋管上残留有郑某固定身体用的保险带，罐顶提取夹有25cm（比完整焊条少10cm）残存焊条的电焊钳及氧气乙炔气割枪各一把；在移位的西侧罐体周围地面散落有鞋子、手套（电焊260、专用）以及两根长分别为4.8m、10m、直径同为57mm的金属钢管，管端有新焊痕。以上物证痕迹证实，发生爆炸前施工人员正在罐顶进行焊接作业。3据查，两只柴油油罐容量各为1000m3，发生火灾前西侧油罐柴油储量310t，东侧油罐柴油储量426t，罐内有70的空间充满油蒸气，罐顶人孔盖板上切割出的圆孔直径为60mm，确认油蒸气可以沿插入罐内的管路扩散至焊接口处。另查：柴油的闪点为55110，电焊火花温度1400以上，焊渣飞溅后的温度至少在700800，完全具备电焊火花点燃油蒸气的条件。4经调查，进入现场人员未带火种，现场无其他动火作业，油罐区装有避雷针，静电接地装置，上空无架空电力线路。当日天气：261、气温为1217、阴天、西北风4级、无雷电，排除电气线路、静电、雷击等其他明火起火因素。综上所述，认定爆炸起火原因系焊工郑某在西侧油罐顶部进行管道接头焊接作业时，电焊火花引燃由人孔盖板上孔洞扩散出的油蒸气发生爆炸起火。二、间接原因1项目负责人王某没有认真履行职责，开工前没有按安全责任协议书的约定制定施工安全组织、技术措施；没有向现场作业人员作技术交底，动火时不在现场，导致郑某违章作业，是这次事故的间接原因之一。2动火工作负责人王某未履行职责，未按动火票中规定的在1号、2号油罐旁的要求安排动火，在动火时未通知消防人员以外的其他有关人员到场监护，未制止郑某在油罐上部动火的违章行为，未执行安全措施“能262、在油区外动火的人员尽量在油区外完成”的要求，让可以在油区外动火完成的工作在油罐上完成，且未采取相应安全措施，也是导致事故发生的间接原因之一。3安全生产责任制、安全管理制度不落实。安全管理和现场监管不到位，动火票、工作票签发人未检查施工现场安全措施的落实情况；在动火时安监、检修等部门人员未到现场监护，因而相关管理人员没有发现和弥补施工组织方案中的漏洞；施工项目管理不规范，没有执行本单位制定的合同管理规定；项目设计管理失控，班组技术员制定施工组织方案不签字，也不上报有关管理人员、工程技术人员审核，是导致事故发生的间接原因之一。4制定的施工组织方案、工作票、动火票中安全措施不完善、操作性差。方案中没263、有具体的作业步骤，施工组织方案、工作票、动火票中均没有注明油罐排空装置必须在一级动火区动火的具体部位，也没有说明哪些应在一级动火区以外动火，这也是导致事故发生的间接原因之一。5该厂未协助施工单位熟悉设备系统，也是事故发生的间接原因之一。6实业总公司对安全生产工作重视不够，对自揽工程项目只收管理费，不履行安全管理职责，对该施工项目、队伍疏于管理，监督检查不到位，导致施工中安全规范、管理制度不落实，是事故发生的间接原因之一。【案例警示】1认真吸取事故教训，查找企业管理特别是安全生产管理中存在的漏洞，认真开展一次全面的安全生产大检查，加强对施工项目特别是自揽工程项目的监督和管理，及时发现和消除隐患，264、确保安全生产。2要认真完善，落实各项安全生产责任制和安全管理制度，查找在制度落实上存在的问题，严格执行已制定的各项管理制度；加强对外包工程项目的监督管理，对所有外委单位及人员资质进行一次全面的审核；加强对高危、一二级动火作业的现场监护；加强对各类运行值班人员的安全技术培训，让值班运行人员掌握对运行相关设备设施作业的安全知识，履行现场监护职责；规范处理与辅业单位的关系，进一步完善应急救援预案。3对油罐区防火措施制度进一步检查，梳理、完善并严格执行加强动火作业的管理，严格按照电力设备典型消防规程的要求使用动火工作票。对于危险区域的外包工程作业要加强监督，杜绝违章作业。4在防止燃油泄漏方面，一是提高265、设备的检修质量，消除各泄漏点的渗漏缺陷，防止燃油泄漏；二是对油泵房等室内可以积存蒸发油气的场所，要备有足够容量的通风设施，在有油漏出的情况下，经过通风确保蒸发油气与空气混合物保持在爆炸极限的下限以下；三是加强燃油系统软管的检查，并定期进行更换，以防止软管老化造成燃油泄漏；四是油系统法兰禁止使用塑料垫、橡皮垫（含耐油橡皮垫）和石棉纸垫，以防止老化泄漏，或附近着火时塑料垫、橡皮垫迅速熔化失效，大量漏油；五是燃油系统不要使用铸铁阀门，以防止阀门爆裂漏油。5在防止油区内产生火源方面，一是对燃油罐区划定明确的禁火区，设置禁火标志，严禁明火；二是要采取防止产生火花或电火花的措施，如禁止穿带铁钉的鞋进入油区266、，在油区作业要使用防爆工具等，禁火区内使用电气设备（如开关、灯具等）要采用防爆电器设备，油区、输卸油管道有可靠的防静电安全接地装置；三是禁止在运行或者停备用状态的油管道上进行焊接工作；四是禁止将火种带入油区以及在油区明火作业前必须严格执行明火作业的有关规章制度。6对油罐区消防装置进行全面检查，对查出的问题要及时采取措施，消除隐患，保证消防装置可靠。7对制氢站、加油站等其他重点防火部位消防状况及管理制度进行全面检查，严格落实消防管理的相关标准和规定。输煤皮带着火导致廊道坍塌【案例简述】某厂总装机容量990MW。#2、5、6机组燃用当地褐煤（可燃基挥发分大于40%），#3、4机组燃用神华烟煤。#2267、3、4机组共用输煤系统#6、#7、#8皮带机上煤。为防止煤尘飞扬，#6、7皮带于2005年装设了亚克力防尘罩。2011年4月7日6时35分，燃料运行上煤结束，6时42分，运行值班工张某到#7皮带尾部就地关闭系统照明。7时28分左右，燃料分场运行专工姜某巡检发现#7皮带栈桥窗户向外冒烟，立即电话向119报警并逐级汇报。该厂及时启动输煤皮带着火应急预案，为防止事态扩大，立即停运#2、3、4机组。7时40分左右消防车到达现场开始灭火，7时50分左右灭火结束。【案例评析】经初步勘查，火灾造成#7皮带双路约140米烧毁，100米支架烧损，#7皮带廊道部分坍塌。未造成人身伤亡。对现场过火痕迹勘查，原因初268、步分析为：机组燃用高挥发份、易自燃的褐煤和烟煤。#7皮带尾部导料槽与亚克力罩结合部位有煤尘堆积，自燃后将亚克力罩引燃（安装的亚克力防尘罩阻燃性能较差，该厂正按计划逐步改造，事发前#7皮带尚未改造完毕），火势在“烟囱效应”下沿输煤廊道迅速向上蔓延，导致#7双路皮带及支架局部烧坏，部分输煤廊道因钢架受高温烧灼，机械强度降低而坍塌。整个过程暴露出积煤（粉）清理不及时，防尘罩存在重大隐患，导致火势迅速扩大等一系列问题。【案例警示】1.查找皮带着火和输煤廊道坍塌原因，加强燃用褐煤、烟煤安全管理，加强设备治理，制定有效措施，确保安全生产。2.掺烧褐煤等高挥发分煤种单位要汲取事故教训，根据褐煤发热量低、挥发269、份高、难储存、易燃易爆等特点，从煤场储存、皮带转运到煤仓煤斗、磨煤机等环节及运行调整方面，完善掺烧管理制度和安全技术措施、反事故措施，杜绝火灾和设备事故发生，保证安全稳定。3.开展以燃料系统消防安全为重点的排查、治理工作，制定排查方案和措施，落实期限和责任人，彻底消除积煤、积粉自燃等各类事故隐患，切实做到“预防为主”。要针对存在易燃防尘罩、运行（闭路）监视系统不能有效发挥作用、消防系统不符合新规范等情况，及时进行整改，采取有效措施，消除火灾隐患。需要明确并强令执行的是：输煤系统严禁使用易燃的防尘、防护设施。要全面落实消防安全要求，加强现场消防设施管理，按照国家、行业规范要求，加强设备设施本质安270、全管理，完善输煤系统消防设施，并确保完好和随时可用。4. 要认真查找安全生产的薄弱环节和存在问题，认真落实整改。要根据季节特点，落实防高温、防雷电、防汛、防泥石流、防火等措施，抓住安全生产重点部位和薄弱环节，在防控事故上出实招，见实效。脱硫吸收塔着火事故【案例简述】2010年10月4日7时50分左右，某电厂#3脱硫吸收塔在除雾器改造工作收尾阶段发生一起着火事故。事故发生后，现场施工人员积极灭火，于7时52分电话通知检修班长；7时53分，检修班长向本单位消防值班人员报警；7时54分，消防值班人员向所属市消防队报警；消防队到达现场，电厂现场灭火指挥人员将着火情况及救援时的安全注意事项向市消防队进行271、了交待，并将现场灭火工作移交给市消防队。10时10分左右，火势被扑灭并继续采取降温冷却措施。11时左右，灭火工作全部结束。经现场勘查，事故没有造成人员伤亡，没有引起事故扩大，事故造成3脱硫吸收塔内衬橡胶烧损，喷淋层喷淋管烧损，除雾器烧损，约100只喷嘴损坏。【案例评析】1.经调查分析，#3脱硫吸收塔除雾器改造施工人员擅自削弱防火安全技术措施，不办理动火工作票，违章动火、擅自动火、冒险动火，在防火安全技术措施因故不能执行的情况下，未及时有效停止动火作业，致使掉落的未被水冷却的高温焊渣引燃塔内易燃物，是造成事故的主要原因。2.在实施四个错位管口改动工作前，施工人员较好地落实了“#3吸收塔除雾器改造272、工程施工安全组织技术措施”中所要求的防火安全技术措施，从吸收塔冲洗水系统引接一路临时水源，始终对整个吸收塔内部进行连续淋水，保证了吸收塔焊接过程的不间断冷却，防止了着火的发生，保障了现场施工工作的安全进行。塔内动火工作终结后，施工人员拆除了临时冷却灭火水源。但到了施工末期，因改动管口需要重新动火时，施工人员没有再次落实“#3吸收塔除雾器改造工程施工安全组织技术措施”要求的引接冷却灭火水源，只采取了用水桶淋水冷却、现场放置灭火器的简单防火措施，使防火措施得到削弱；没有再次办理动火工作票，也没有通知电厂有关人员到现场进行连续监护，而是违章、擅自、冒险实施了动火作业。在水桶的水用完之后需要重新取水时273、，现场施工监护人没有有效通知并确认焊接人员停止塔外焊接。由于连续焊接而焊接部位又失去淋水冷却和监护，塔内的高温焊渣掉落在焊接部位下方架手架上防腐工作遗留的易燃物上，造成了着火事故的发生。【案例警示】1施工人员安全意识放松，存在侥幸心理，对已经制定的施工防火安全技术措施执行不严，违章、冒险作业。10月3日19时45分，电厂灰水检修班长史某对现场巡视时未发现吸收塔施工人员有动火作业，并明确要求施工人员不准进行动火作业。但施工人员为了尽快完成工作，心存侥幸，放松了警惕，在未再次落实施工防火安全技术措施、未再次办理动火工作票、未通知电厂相关部门及现场监护人的情况下，擅自实施了动火作业，最后一刻的松懈和274、疏忽酿成了事故的发生。2施工危险点分析不到位，防火安全技术措施效力低，施工组织、联络存在问题。施工人员对吸收塔施工防火、灭火的重要性认识不足，危险点分析不到位，采取了用水淋湿焊接部位、现场放置灭火器的简单防火安全技术措施，没有充分考虑到一旦发生着火是否足够灭火的问题；因缺水使安全技术措施无法执行时，施工监护人没能及时停止塔外焊接作业，致使在失去淋水降温措施的情况下继续动火，暴露出施工组织、联络存在严重问题。3电厂外包工程监督管理不到位。调查发现，电厂对吸收塔施工人员的安全技术交底、安全培训考试针对性不强；在管口改动工作中，电厂未对施工安全质量进行全面监护，没能及时制止施工人员的违章行为并正确安275、全地组织施工，暴露出电厂外包工程监督管理工作存在漏洞。4.对脱硫系统的防火灭火措施要严格执行以下要求：（1）严格执行动火工作票制度，在防火重点部位和禁止明火区域动火必须按规定办理动火工作票。（2）加强施工场所通风，防止可燃气体聚集，并经常进行可燃气体浓度监测。（3）禁止在施工场所堆积过多易燃材料，及时清理易燃的下脚料，禁止使用易燃的竹架板。（4）动火期间必须由经过培训的人员连续监护，并做好随时灭火的准备。（5）必须在施工场所引接消防水龙带及喷枪，用较小水流量连续对焊接部位、焊渣、衬胶层、架板等可能被引燃的部位进行冷却、湿润，并准备随时开大水流量扑灭初期火情。（6）必要时，应把“在塔内安装临时消276、防喷头”作为重要的施工安全措施之一，在火情扩大、人员无法进入塔内灭火时，开启临时消防喷头灭火，以有效灭火和降低事故损失。（7）在脱硫吸收塔内动火作业前，工作负责人应检查相应区域内的消防水系统、除雾器冲洗水系统在备用状态。动火期间应保证有两路直达动火地点的灭火用水，作业区域、吸收塔底部各设置一名专职监护人。5.要结合工程特点，制定、落实有针对性地防灭火及人员逃生应急预案，并加强演练。要加强消防管理，按照有关规定和标准，建立健全本单位专兼职消防队伍，配备专兼职消防队员和消防设备、器材，满足消防要求。6.要切实加强对外包工程的全员、全方位、全过程的全面安全技术管理，结合工程特点，切实做好安全技术交底277、施工人员安全培训，制定、落实专项安全技术措施，做好施工安全质量的全面监护，杜绝“以包代管”。7.要切实做好各级人员的安全教育、安全培训工作，严格落实安全职责，杜绝侥幸心理，严禁违章作业、盲目作业、冒险作业。氢气纯度不合格导致发电机内部氢气爆炸【案例简述】某工程建设规模为4200MW空冷机组，发电机为哈尔滨电机厂QFSN3202型汽轮发电机，水氢氢冷却。#2机组2006年4月9日投产发电，2006年5月5日#2发电机内部氢气爆炸导致机组被迫停运。2006年5月5日3时28分，#2发电机有功负荷145MW，运行人员听到#2发电机附近有异样响声，氢气压力由0.25MPa突然升高至0.5299MPa278、后又降至0.2MPa，汽机主操、电气主操检查发电机本体未发现异常，定子线圈温度由46升高至68，定子铁芯温度由40升高至78，迅速减负荷至10MW，降低#2发电机励磁电流。DCS画面里发电机风温测点4、5点，定子端部温度测点2、4、5点，定子铁芯温度测点5、6点，定子线圈温度测点26、27、28、33、43点，定子线圈出水温度测点1、2、3、27、28、29、32点显示为零。16时15分#2发电机打闸解列，16时27分#2锅炉熄火，16时45分#2发电机大轴静止，投电动盘车。5月12日11时40分#2发电机转子抽出，检查发现发电机损伤情况如下：四角冷却器的冷却片有损坏现象，靠近励端的两个冷却器279、损坏严重，部分测温线断开，冷却风道堵板焊缝有多处开裂现象。发电机转子多处进风口及出风口损伤。发电机励磁机侧定子并头套绝缘盒大部分出现划痕，部分绝缘盒损伤严重，定子铁芯由于异物撞击出现多处刮伤（为5mm1mm的小坑），靠励侧的内端盖及挡风板损坏严重，部分风叶摩擦损伤，汽端的内端盖出现裂纹。在发电机定子端部发现从内端盖掉下来的两个螺栓，从引出套管箱内发现从内端盖和挡风板掉下破损的环氧玻璃丝块。【案例评析】1发电机内氢气纯度不合格。密封油进入发电机内，且油中带水；发电机出线盒排污管堵死，污油无法排出；没有定期、准确化验氢气纯度，没有定期排补氢，导致发电机内部氢气纯度下降。2人工化验氢气纯度时错用计算280、公式，导致计算出的发电机内氢气纯度与实际纯度值偏差较大，化验值偏大，误认为氢气纯度合格。3专业管理及技术监督工作不到位。第一，在氢气分析仪损坏，氢气纯度在线监测装置不能正常投运，只能采用手工化验的单一方式来确定氢气纯度的情况下，没有及时检查试验仪器、化验方法及计算方法是否正确；第二，没有及时制定如增加取样化验次数、增加排补氢次数等措施来预防事故的发生；第三，没有及时检查监督化验过程及结果、及时发现氢浓度超标的重大问题；第四，没有及时组织制定工作标准，导致化验人员出现工作失误。4设备缺陷不能及时消除导致发电机氢气纯度在线监测仪一直不能正常投入使用。5事故发生后缺乏经验违章指挥，没有及时分析判断出281、机内发生氢爆，没有按照规程规定的紧急停机条件果断停机。【案例警示】1加强职工生产技能培训，不断提高职工的业务素质及技术水平，员工必须经培训、考试合格后持证上岗。2健全技术监督网络体系，配齐各专业技术监督人员，明确责任人，制定各专业技术监督工作的内容及标准，开展好各项技术监督工作。3加强运行管理，按照规程要求调整运行参数，严格执行定期巡视制度及缺陷汇报登记制度。4强化设备缺陷管理，发现缺陷及时消除，对于短期不能消除的缺陷要采取相应的防范措施严格执行。5强化人员安全意识，加强安全管理、安全技术等知识的学习，提高人员安全技能。6加强基建过程的质量及技术监督工作，严格执行分步签字验收制度，对基建遗留隐282、患制定整改措施予以消除。7发挥安全监督体系作用，完善二、三级安全监督机构，明确职责，查处各种违章现象，确保安全生产。隔绝不彻底导致发电机内部氢气爆炸【案例简述】1984年6月28日，某热电厂发生氢气爆炸造成2人死亡、1人受伤的事故。1984年6月25日，该热电厂5号机组因主油泵推力瓦磨损被迫停机检修，因需要明火作业，发电机退氢。6月27日，检修人员对5号发电机内部接线套管是否流胶进行检查，并清擦发电机内部渗油时，感觉在发电机内发闷，因未找到轴流风机通风，改用家用台式电风扇通风。6月28日，当检修人员将电风扇放入发电机人孔门内并开停几次寻找合适放置位置时，发生氢气爆炸。【案例评析】发电机检修时，283、制氢站到发电机内部的氢管道未采取彻底的隔离措施，而该管道两道阀门又不严密，使发电机内氢气达到爆炸浓度，检修工作中使用的日用电风扇按键，在启停特别是换档时，产生电火花，从而造成了在发电机内发生氢气爆炸。【案例警示】1在涉及氢系统的检修工作中必须采取可靠的隔绝措施，防止氢气渗入工作场所。2对在制氢站或氢气系统附近进行明火作业必须严格管理，禁止在制氢站中或氢冷发电机与储氢罐近旁进行明火作业或做能产生火花的工作。如必须在氢气管道附近进行焊接或点火的工作，应事先测量明火作业地点的空气含氢量，证实工作区域含氢量小于0.4。 室内排氢导致氢气爆炸【案例简述】1993年11月，某电厂6号机组发生氢爆着火事故。284、在6号机组运行中，由于发电机氢中含氧量大，需要对空排污，运行人员违章操作打开了对室内排污门，且排污门开得较大。又因氢密封油压低，备用交流密封油泵没有联动成功，在联动直流密封油泵时，引起开关箱内氢气爆炸，进而引燃了积存在附近的氢气，造成机组被迫停运。【案例评析】1运行人员违章操作打开了对室内的排污门，且排污门开得较大，导致排污时大量氢气充满直流密封油泵开关箱内和发电机、汽机盘车下部。2备用交流密封油泵没有联动成功，在联动直流密封油泵时励磁开关打火，引起开关箱内氢气爆炸。【案例警示】1严格执行两票三制，杜绝违章操作。2氢冷发电机密封油系统的压差阀、平衡阀，必须保证动作正确、灵活、可靠，以确保密封油285、压大于氢压，氢一油压差在要求范围内。3严格监视密封油箱油位，防止由于油位过低导致密封油压下降造成漏氢。主、备用密封油泵应轮换运行，并定期进行联动试验，以确保运行泵出现故障时，备用泵能够顺利联起。4主油箱上的排烟风机应保持经常运行，以防止主油箱内积存氢气发生爆炸。输煤皮带选型不当造成火灾蔓延【案例简述】1982年4月4日，某电厂发生输煤皮带重大火灾事故。该厂燃煤是褐煤，挥发分高达4246，易自燃。3月24日自1号机组停机后，输煤皮带一直未运行，5号皮带除尘器内部积煤，长期积煤产生自燃，运行人员未发现。4月4日19时40分，值班人员去食堂吃饭，20时20分才返回，不久接到夜班人员电话，得知栈桥内冒286、烟。派人检查，但栈桥内火势已大，不能进入，大火将甲、乙两条皮带约1100m以及皮带机、钢架、电缆、托辊及一台电机烧毁。输煤栈桥有不同程度的损坏，直接损失几十万元，该皮带及栈桥恢复时间约需一个月以上。【案例评析】1.事故的重要原因是输煤皮带选型不合理，是青岛产6层加强聚脂尼龙合成纤维橡胶带。此种皮带很容易着火，不适合在电厂使用。2.若输煤皮带采用非阻燃带，要采取严格的防火措施，特别是燃用挥发分较高的煤种时，要引起警惕，以防止类似的重大火灾事故重复发生。使用挥发分较高、容易产生燃煤自燃煤种的电厂，必须选用阻燃型输送胶带。【案例警示】1.应该加强岗位责任制，在输煤皮带长时间停运时，运行人员必须坚持巡287、回检查制，发现问题及时处理，不得以任何理由擅离职守。在皮带长时间停运前，要将所有皮带上部落煤管、漏煤斗和除尘用的通风管内的积煤积粉清理干净，并不得在皮带上存煤，以防止自燃。对消防水系统、器材要定期检查、试验，有缺陷的应尽快恢复，不得任意解列，并作为交接班的检查内容。要培训运行和检修人员熟悉消防系统，学会消防知识和灭火操作方法。2.挥发分较高的原煤积存一段时间后将产生自燃，原煤自燃会烧毁输煤皮带、烧断输煤栈桥以及烧坏输煤、输粉设备附近的其他设施，地面堆积的积煤、积粉自燃还会发生人员误踩造成烧伤。检修措施不到位造成输煤皮带着火【案例简述】某火力发电厂装机4100MW汽轮发电机组，首台机组于1978288、年投产发电。2004年4月8日，检修人员焊接工作结束后因预防措施不到位，造成输煤皮带着火的一般设备事故。2004年4月8日9时15分左右，该厂燃料输检班郑某、窦某、张某、金某等人准备处理3段甲皮带头部碎煤机室落煤管道漏缺陷，执行燃料热力0460023号工作票，工作负责人郑某计划工作时间8日8时30分至8日16时30分。开工前窦某先向4段尾部寻煤槽内浇水约分钟，9时20分左右开始工作，9时55分左右工作结束。郑某打扫现场将拾起的电焊条头扔入落煤管内，金某用碎煤机室浇地水管在碎煤机人孔门处向落煤管内浇水约2分钟，冲洗4段地面约3分钟，10时左右人收拾完工具撤离现场回到班组。12时48分，厂南门值班289、经警王某和发电分场李某、胡某等人相继发现燃料段头部窗户向外冒烟，火势沿着输煤栈桥向上燃烧，立即汇报当班值长、厂安监部、保卫部；并向厂消防队、市消防队报警。厂消防队于12时55分到达现场，13时05分市消防支队消防车赶到，13时30分将火扑灭。【案例评析】1检修人员没有认真进行危险点分析，对焊接作业可能造成下部皮带着火的危险性估计不足，浇水后并没有作详细检查，也没有在现场停留观察，留下火种隐患。2当班运行人员没有按照规定对设备进行检查巡视，未及时发现皮带着火。3反事故措施落实不实不细，具体措施在实际执行上存在差距。4安全防火意识不强，监督工作力度不够。 【案例警示】1认真开展危险点分析制度，严格290、执行动火作业的各项安全要求和动火作业票制度，落实好油区、输煤皮带、氢站等重点部位的防火安全措施。2加强运行设备的检查巡视，及时发现、处理设备出现的异常情况。3加强职工消防知识培训，提高防火扑救能力。4做好现场消防设施的定期检查和试验，发现问题及时处理，保证消防设施处于良好备用状态。入厂煤自燃造成皮带着火烧毁【案例简述】某发电有限责任公司规划装机容量为2640MW，分三期工程建设。目前三期工程在建两台660MW超临界空冷机组。2005年6月8日，该公司发生1起输煤系统皮带着火的一般火灾事故。2005年6月7日21时30分，火车运来41节黄陵四二矿长焰煤，燃料运行人员当即采用翻车机方式给机组上煤。291、22时35分，机组上煤结束。6月7日22时40分，开始由翻车机向煤场堆煤。6月8日0时35分，煤场堆煤工作结束。协议工孙某开始检查设备，未发现异常情况，1时左右回到休息室。6月8日1时35分，燃运一班程控值班员焦某和张某发现#11皮带所有犁煤器的位置信号全部失去，立即通知电操作班值班员温某。1时40分，燃运程控室5台工业电视黑屏。6月8日1时45分，燃运三班接班人员刘某（翻车机值班员）、王某（#0、1皮带值班员）巡检至距#1转运站100米左右处时闻到焦糊味，进而发现#1皮带处无照明，浓烟冒出，立即向班长姚某汇报。随后刘某从翻车机处下去查看#1皮带尾部无明火（由于1人巡检，烟味扑鼻，未下到底）、292、烟气不大。姚某派副班长付某确认后立即报了火警。6月8日1时50分，该公司消防队赶到现场扑救。由于浓烟较大，2时保卫科副科长韩某向当地消防中队报警求援。2时36分，消防中队赶到。4时30分扑灭明火。本次事故造成#1甲、乙皮带部分烧毁，直接经济损失12.9万元。【案例评析】1来煤挥发分高（干燥无灰基挥发分37.85），事发当日气温高，煤在列车中已自燃，翻车后滞留在皮带表面。2皮带停运后对设备检查、监视松懈，程控监盘人员交班前全部离岗打扫卫生，使皮带从0时50分至1时40分之间处于无人监视的状况，事故隐患没有及时发现和排除。【案例警示】1严格执行巡回检查、定期工作、交接班等制度，确保规章制度各项要求293、落到实处。2针对不同异常状况制定相应的应急防范措施，防止带有火种的燃煤送入皮带。3完善消防管理各项规章制度，编制事故应急预案，加强运行和消防监督管理工作。4加强安全教育与培训，提高员工安全生产意识和水平。锅炉设备事故水冷壁垂帘管裂纹导致全部更换【案例简述】某火电厂装机规模为2600MW超临界机组，#2机组锅炉型号为SG-1913/25.4-M965超临界一次中间再热，于2007年6月28日完成168小时满负荷运行。机组自投运以来运行稳定，2007年10月7日至16日，#2炉水冷壁悬垂管由于存在严重的质量问题，导致连续泄漏，炉后水冷壁垂帘管无法继续使用，被迫全部更换。2007年10月7日，#2机294、组运行中锅炉炉膛突然正压到300Pa，燃烧工况大幅波动，末级过热器出口汽温瞬间升高到584（正常不超过571），末级再热器出口汽温高达597（正常不超过569），且炉膛负压不稳定，燃烧调整困难，炉本体标高67.9米层锅炉A侧末级过热器处有明显漏汽声音。经停炉确认，爆口离炉顶1米左右，后墙水冷壁垂帘管右数第9屏，前往后数第2、3根管子爆管，并吹损第9屏第1、4、5、6根管壁，减薄严重，管子变形。同时造成第8屏第3、4、5、6根管子吹损，第10屏第3、4、5、6根管子吹损严重。第6根粗管被冲刷出两个坑，直径5cm左右，深度大概34mm。经更换处理，#2机组于10月15日并网。16日1时30分，负荷295、升至600MW，5时30分，炉膛负压在112310Pa之间波动，检查发现炉膛内部有异常声响，初步判断认为水冷壁爆管。经停机确认，锅炉水冷壁垂帘管再次泄漏。通过上级专家组、电力科学研究院和电力试验研究院进行的现场检验和试验分析，发现336根垂帘管检验中管材内部存在不同程度的裂纹，该批后墙水冷壁垂帘管均不合格，导致336根垂帘管全部更换。【案例评析】1#2炉后墙水冷壁垂帘管组件吊装时，施工单位使用的FZQ1380塔吊制动轮因内在质量原因发生爆裂，引发吊车卷筒失控发生溜钩，垂帘管从约35米高处坠落，造成后水冷壁垂帘管管组坠落变形，产生裂纹等缺陷。2后墙水冷壁垂帘管组件返锅炉厂修复中，更换了15根垂帘296、管，其余321根管和集箱为校直后回用。根据运行情况判断，垂帘管在校直修复过程中造成裂纹。3安装单位施工过程中工序把关不严格，制造单位处理返厂管子时质量控制不严格，监理单位对损坏后返厂的水冷壁管监督管理不力，导致水冷壁垂帘管带缺陷运行。 4该厂在工程建设监督管理不到位，对起重设备安全管理、返厂设备的制造质量和返修设备的检验工作需进一步加强。【案例警示】1加强对起重设备的管理，严格起重设备的检查验收制度，定期检查起重设备的运行工况，重大设备吊装前制定详细的吊装方案和安全技术措施。2加强对机组运行的监控，特别是管壁、联箱运行温度的监视，严格控制运行温度，避免发生超温现象。3对发生问题的设备要彻底修复297、，加强验收管理，存在的遗留问题必须采取有效措施加强监视，及早解决。锅炉前墙下部刚性梁脱落水冷壁撕裂【案例简述】2012年6月4日，某厂#2机组负荷420MW，机组在TF方式运行（汽机跟随方式），锅炉A、B引风机、送风机、一次风机运行，一次风机、送风机均置于手动方式，引风机置于自动方式。A、B、D、E、F磨煤机运行，C磨煤机备用。17时30分，#2炉膛负压波动幅度增大，检查未见异常，负压波动持续保持在300Pa运行，其他参数正常。19时04分,锅炉炉膛负压突然增大(最大达到-1740Pa)，19时04分18秒，监盘人员发现火焰监控电视无明火，立即手动MFT，#2发电机、汽轮机联锁跳闸。锅炉灭火保298、护动作，联跳A、B一次风机、所有磨煤机、关闭燃油总阀及各油枪电磁阀。在上述设备跳闸后，19时04分27秒，炉膛负压向正方向增大，炉膛压力最大达到+7547Pa。【案例评析】通过查阅资料、现场检查及组织有关人员分析，初步认定造成水冷壁刚性梁脱落、水冷壁撕裂损坏的原因如下：1.锅炉前墙下部水冷壁刚性梁角部连接处设计、制造存在隐患，导致刚性梁角部连接强度不足。（1）刚性梁角部设计连接强度不足，刚性梁角部连接制造质量存在隐患，不满足设计规范要求。脱落的#15、16刚性梁工字钢面板厚30mm、腹板厚40mm，刚性梁端板厚20mm，两架刚性梁与侧墙工字钢连接的T型焊缝在焊接前未加工坡口，焊层仅2道，其强度299、远远低于所连接的工字钢。按DL/T869表一“焊接接头基本形式及尺寸”的要求，该焊缝应该加工坡口，坡口形式宜选择K型。根据锅炉钢结构技术条件（JBT16201993）要求，角部焊缝高度应大于设计值焊缝高度。现场脱落的#15刚性梁焊缝高度不足11mm，设计值规定12mm，没有达到设计要求。（2）对锅炉运行中产生的振动因素考虑不足。投运以来锅炉水冷壁前墙、右侧墙一直存在振动，虽采取在刚性梁加装阻力器、更换弹簧支吊座等措施，但前墙、右墙水冷壁振动依然明显，尤其是右墙振动最大幅度接近10cm，长周期低频往返伸缩振动造成应力疲劳，降低了刚性梁角部连接强度。（3）运行中突然大量垮焦，造成水冷壁下部#16刚300、性梁脱落，导致水冷壁鳍片受损（据查，6月4日18时20分，#2捞渣机底部开始出现大小不一的焦渣，停炉后发现冷灰斗水封槽堆积大量焦渣）。2.运行人员手动MFT动作后，由于大量空气从水冷壁裂缝进入，经过9s后炉膛发生局部爆燃导致#15刚性梁脱落、加剧了水冷壁鳍片撕裂损坏程度。事发时，锅炉炉膛压力最大为+7547Pa（锅炉炉膛瞬态防爆压力为9800Pa），低于设计瞬态防爆压力值。从现场检查来看，前墙下部水冷壁损坏严重，两侧墙和后墙无明显的损坏变形迹象，风烟系统上二次风箱右侧非金属膨胀节只破损一个，说明爆燃发生时炉膛某个位置很可能已经开裂（如果爆燃发生时炉膛是一个密闭空间，则最靠近冷灰斗的拱下二次风非301、金属膨胀节会首先损坏，发挥卸除炉膛意外能量的作用）。3.锅炉全炉膛火焰丧失保护无法正常投入，在锅炉熄火时MFT不能动作。镇雄公司采用世界首批600MW超临界W火焰炉，机组投产后，燃烧器初始燃烧区难以确定。虽经多次调整，但前墙火检在400MW以上负荷时仍然看不到火焰。火检设备未能有效运行，致使锅炉全炉膛火焰丧失保护无法正常投入，当锅炉燃烧不稳炉膛负压波动时，需要靠运行人员判断是否熄火，延长了故障处理时间。有关进一步详细、具体的原因正在调查分析中。【案例警示】本次锅炉损坏，尽管存在新技术机组安全运行规律还未充分掌握等客观实际，但也暴露出在新机建设、投产和调试工作中未严格执行有关规范和标准，生产管理302、和技术监督等基础管理不到位，各级人员安全生产意识淡薄等。同时，也反映出安全基础工作不扎实、责任不落实、管理不严格、隐患排查治理不深入等薄弱环节。为深刻吸取教训，有效防范和坚决遏制类似问题再次发生，应采用以下措施：1.加强锅炉主保护管理。严格落实安全管理和生产技术等基础管理制度，认真执行锅炉炉膛防爆规程和公司反措要求，切实加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。机组运行时，炉膛安全保护装置必须完善并正常投运。强调：锅炉FSSS不能投入,禁止锅炉启动（投运）。运行中暂时解列保护,必须经分管生产领导（或总工程师）批准,切实做好防止锅炉灭火的事故预想和防范措施。要对在运机组主保护投用情况全面排查，对主保护不303、能正常投运的，严格限期整改。2.提高新机建设和调试质量。要按照有关规范要求，认真做好设计审查、设备监造和现场安装等工作，确保工程建设质量；加强机组动态调试管理，确保符合有关要求。要针对火电新机型和新技术加强科技攻关，尽快掌握机组特性，摸索规律，确保安全生产。3.确保锅炉安全稳定运行。要针对近期锅炉“四管”泄漏和灭火较为频繁等问题，结合煤质变化和自身设备特点，切实加强燃料管理，组织技术攻关，优化燃烧配风设计，按照规程规定和燃烧调整试验结果，建立对应煤种的燃烧方案，加强燃煤监督管理、掺配掺烧和锅炉燃烧调整工作，有效防范锅炉灭火、掉大焦。严格落实防磨防爆措施，强化锅炉运行管理。4.提高事故防范水平。304、牢固树立安全第一理念，正确处理安全、生产和经营的关系，把安全生产作为各项工作的基础。企业要按照行业标准规范以及上级有关要求，建立健全生产管理、技术监督工作体系，严格标准、规范和管理制度执行。要切实加强人员培训工作，严格落实反事故措施，提高应急处置能力。5.保证机组检修安全。要进一步分析、查找故障原因，剖析暴露出的问题，组织好锅炉修复工作。异常情况分析不清导致锅炉超压【案例简述】1993年7月3日，某热电厂在锅炉小修后启动过程中发生一起锅炉严重超压事故。7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压。锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装305、好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤，重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱和汽压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。【案例评析】1事故的根本原因是检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。2有关分析制度形同虚设，相关规程306、制度执行不严，作业随意性大是事故的直接原因。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。3设备检修维护不力，检修作业规范性差。电力工业锅炉压力容器监察规程9.1.12条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。4执行监察规程不力。电力工业锅炉压力容器监察规程9.1.13条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，307、应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。5违反了电力工业锅炉压力容器监察规程9.2.7条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。6设备技术管理不到位，6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示失准。7两票三制执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。8启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表308、，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示失准。9运行人员运行分析、仪表分析不够，没有从各参数的变化进行综合分析，判断锅炉压力。10专业联系、岗位联系不当。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。11技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备309、原因，就决定进行第2次升压。12反事故措施没有认真落实，工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施。 【案例警示】1开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。2认真落实反事故技术措施，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。3认真执行电力工业锅炉压力容器监察规程有关规定，严防锅炉超压。4大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。5认真执行两票三制，在锅炉升压操作中，使用检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。6认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参310、数变化进行综合分析判断有关参数。7制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。管壁长期过热导致水冷壁超温爆管【案例简述】2005年8月底，某电厂运行人员检查发现水冷壁C角后墙附近有异声，锅炉补水量有一定的增加，确认为水冷壁泄漏。机组一直带漏运行至9月2日才停炉临修，检查水冷壁爆口和受热面，并对发现的缺陷作相应处理。停炉后检查发现，水冷壁爆管位置有两处。第一个原爆口：位于水冷壁上辐射区B侧炉后C角往D角数起第11根爆管，这根管子上沿纵向共有6个爆口，并吹穿了第12、13根管，标高约在34m左右。管子的规格：225.5mm，材质：20G。第11根原始爆口呈纵向线311、性裂口状。第2个爆口附近管子表面存在龟裂现象，其中B侧墙检查有41根和C切角有5根均有不同程度的龟裂，长度在2m左右。第二个原爆口：位于水冷壁中辐射区后墙B侧数起第144根爆管，并吹穿了第145根，标高约在23m左右。管子的规格：225.5mm，材质：20G。第144根原始爆口有多条裂纹，呈纵向线性裂口状，爆口附近有蠕涨鼓包现象。【案例评析】1第一原爆口管子上的6个爆口窄长，沿纵向裂开，无爆突状，表面有严重氧化腐蚀现象，显示长期过热及高温腐蚀所致，最终因金属强度不足而引起爆管。过热和高温腐蚀原因分析：爆管正好位于吹灰器喷口附近，加上火焰燃烧中心偏斜使此处热辐射加大，长时间高温热辐射和吹灰水汽相312、互作用产生热疲劳裂纹，造成局部过热，金属表面与燃煤的化学成分反应，而形成高温腐蚀。另外原爆口这根管可能存在焊瘤，因焊瘤的阻力和节流使管子流通的蒸汽减少，导致管子长期过热。2第二原爆口管子有多条裂纹，均呈纵向线性裂口状，爆口附近有蠕涨鼓包，显示长期超温过热造成。长期超温过热原因分析：对原爆口管的下弯头拍片发现焊口有焊瘤存在，因焊瘤的阻力和节流使管子流通的蒸汽量减少，导致管子长期超温过热。【案例警示】1对第一个原爆口的管子上下级全管段进行更换，对附近有裂纹和腐蚀严重的管子更换部分管段。2对第二个原爆口的管子上下级全管段进行更换，对邻近吹穿的管子更换部分管段。3对炉膛水冷壁进行全面检查，特别是对高温313、腐蚀部位明显的管子进行打磨着色抽查。检查后发现有20多根管子存在裂纹，并进行了更换。4在6号炉启动运行后，对炉膛温度分布进行测量，如发现火焰燃烧中心偏斜，作相应的燃烧调整，尽量避免燃烧中心偏斜造成水冷壁的高温腐蚀。同时对5号炉炉膛温度分布进行测量和相应燃烧调整。5争取提前进行6号炉大修，对已过热的下辐射区水冷壁管子进行更换或对水冷壁下辐射区进行全面改造更换。本次事故违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求3.2.6及3.3.5的规定。炉膛温度场的均匀分布对炉内受热面的安全性是十分重要的，具有很强的借鉴意义。管排内氧化皮脱落积聚导致多次超温爆管【案例简述】2006年9月7日某厂6号锅炉发现末314、级再热器泄漏，22时开始降负荷停机，8日2时停机，抢修后9月9日7时左右点火，11时左右并网；14时左右主汽温度达到设计值。升负荷过程中12时30分左右出现多个高过出口炉外壁温测点超过610的现象，随即控制机组负荷，降低蒸汽温度以控制高过出口炉外壁温不继续上升，接着采取了快速变负荷等措施，高过出口壁温超限的测点一部分得到有效降低，但从B至A数第36、51、52、57、61排高过出口炉外管壁温度一直维持在610左右，明显高出其他管排壁温。后采取控制机组负荷和主汽温度的方法一直维持运行至小修停机。小修过程中用宏观检查、分段测量、拍片找堵、割管清理的方法对第5、8、14、15、16、17、18、19315、35、36、62、9、10、12、13、22、32、33、34、26、27、29、46、47、48、50、51、52、57、61排1号管进行了清理管内氧化皮的工作。10月12日3时15分，6号机组在小修后进行启动冲转时发现未级过热器第51排1号管壁温度异常（比相邻点壁温低2030）。由于汽轮机超速试验不成功，在MFT后7时20分炉重新点火启动，7时56分汽轮机冲转，发现末级过热器第19、51排1号管壁温度异常（比相邻点壁温高2030），根据以往经验判断为氧化皮堵管，运行人员采取一系列大流量冲管措施，希望将氧化皮带走均未能成功。10月13日23时停炉进行检查处理，检查这两排的1号管路未发现任何316、异物堵塞。10月17日0时30分机组并网运行，22时30分发现炉11楼B侧未级过热器爆管，经确认为第5排10号管出口弯头上约2500mm处短期超温爆管，爆口长约70mm，呈鱼嘴状；停炉换管处理，检查10号管全管路无任何异物堵塞。10月20日12时02分抢修结束后炉点火，10月21日18时30分发现有泄漏声，21时55分开始停炉，10月22日20时10分进入炉膛查找漏点，发现未级过热器冷端第2排1号管出口直段上有一类似鼓包的爆口，进行换管处理，检查出口1号管弯头发现有氧化皮聚集，清理氧化皮后检查第1、3、4、5排管弯头无氧化皮。10月23日15时37分再次点火启动。10月26日19时左右发现有泄317、漏声，现场检查发现第2排1号管目视发红，22时35分停炉，10月27日10时左右进入炉膛检查为第2排1号管冷段上行T91管接近冷热段水平过渡段的一只45弯头处有一鼓包式的爆口，长约2cm，开口有57mm。11月1日0时10分左右炉点火启动。【案例评析】19月7日末级再热器爆管后停炉降温过程中的较大脉动及9月9日抢修后升炉过程中升温的较大脉动是引发未级过热器管排内壁氧化皮剥落的主要因素。2三次爆管的爆口附近存在过热胀粗，推断均为异物堵塞造成的短时过热爆管。3多次割管检查发现下弯头有大量氧化皮聚集，内窥镜检查发现管内壁有氧化皮大量脱落迹象，证明氧化皮大面积脱落在管内聚集堵塞是造成过热器超温和爆管的318、直接原因。4氧化皮一旦剥落，如果不能对该管彻底更换，在启停炉过程更易剥落重新堵管。5多次对超温和爆漏的管子进行通球，均未发现堵塞和异物；两次联箱内窥镜检查也均未发现联箱管孔堵塞和联箱内部存在异物，基本上可以排除存在氧化皮以外的其他异物可能性。6由于炉膛出口烟温偏差大，导致A、B侧管屏的壁温偏差大；再加上个别管子在结构和加工上存在差异性使屏间不同管子的蒸汽流量和壁温差进一步加大，如9号、10号、4号、6号管中间跳出引至顶棚管子相对较长吸热量大，12号管下弯头为180小R急弯弯头，热弯时易形成弯处局部壁厚异常造成节流现象。因而导致部分管子长期超温运行，加剧了氧化皮的形成速度。7启停炉及其他特殊工况319、条件下，易导致氧化皮剥落并在下弯头处聚集而不易被蒸汽带走。81号管氧化皮主要来源于热段出口的TP347不锈钢管子（由于与氧化皮的线膨胀差异大，因而较T91氧化皮更易脱落）；其他诸如10号、12号的氧化皮主要来源于T23管子（热段进口7号12号管，冷段除1号、2号、4号、6号管外均大量使用T23材料），从实际使用情况看，T23材料的抗高温氧化性能明显低于T91。9T23材料设计抗氧化温度虽为593，但根据经验长期使用内壁温度不宜超过540，未级过热器段管屏上进口段材料（尤其是弯头处）选为T23是不适合长期运行使用的。【案例警示】1在锅炉运行时应注意汽温变化，避免出现超温现象（目前主汽温度不宜超过320、565），防止热段管屏T23材料氧化皮的快速产生。2在停炉时控制好汽温和壁温，减温水的投停和调节尽量平稳、小幅度操作，防止减温水大增大收的脉冲式变化；密切注意蒸汽温度和高过壁温的变化；尽量延长停炉时间，增加锅炉保温时间，避免紧急停炉、紧急冷却，防止壁温的大幅快速下降。3闷炉放水将过热器管排烘干后抽真空。4启动过程中，利用旁路尽早建立较大的启动蒸汽流量，可以减少氧化皮沉积形成堵塞的可能性；尽量避免在蒸汽量很低时投用减温水，防止出现启动过程汽温与壁温的大幅波动现象。5在机组开始升负荷时应保证蒸汽流量的增加，避免出现蒸汽流量不增加，蒸汽温度快速增加的现象。6启动时，在500MW左右负荷时应保持低参数（温度、压力）运行一段时间，可以采用较大幅度的机组负荷突升、降方式，造成蒸汽的不稳定流动以利于冲散氧化皮的团状结构。7增加管排上的壁温监测点，与锅炉厂设计人员沟通重新确定超温报警值，以便于运行人员控制管壁温度，使之不超过设计使用的极限。8与锅炉厂设计人员沟通，针对未级过热器热段管屏T23材料、TP347H材料应提升使用等级；末级再热器管排T23材料使用是否合适。9对带水启动后产生的氧化皮剥落可采取在启动初期一旦发现壁温异常便熄火闷炉放水抽真