1、安全钢铁企业事故案例汇总Accidentcase目 录01 视线昏暗两摩托车撞车，小腿骨折（交通）02 清残渣站位不当滑入憋渣器事故（炉前）03 无证上岗操作天车吊物挤人（炉前）04 吊具未挂牢甩向旁人面部（高炉铸铁）05 图捷径横跨憋渣器滑入铁沟内（炉前）06 单岗作业皮带机伤人（皮带）07 体力透支高处滑落摔伤事故（检修）08 人员撤离不彻底热风围管人孔盲板爆裂耐火砖伤人（炉前）09 残渣倾倒斗放置不稳挤伤脚趾（炉前）10 攀爬钩机大臂摘取吊具高处坠落（炉前）11 未带安全帽物体砸中头部（高炉铸铁）12 站位不当盖板不全绞断腿（除尘）13 单梁吊控制器护盖掉落伤人（检修）14 铁路线旁行走2、不会避让火车被刮伤（交通）15 检修未挂牌非岗位人员开皮带伤人（皮带检修）16 临时加班回家途中车撞伤（交通）17 煤气设施漏气不带空气呼吸器作业轻度中毒（检修）18 独自巡检皮带滑倒卷入皮带底部（皮带）19 独自查看检修设备刮蹭掉入高炉内（设备调试）20 站位不当撬起钻杆滑落（炉前）21 泥炮喷泥伤人面部（炉前）22 身体瘦弱高温区域中暑（炉前）23 皮带机临时停机更换托辊急停开关故障伤人（皮带）24 物体不牢压伤手指（检修）25 地面湿滑摔折大腿26 铁沟旁连接钻杆踩滑烧伤（炉前）27 泥炮炮膛温度压力升高喷溅伤人（炉前）28 铁口区域漏气作业人员煤气中毒（炉前）29 搬运盖板滑落砸断手指3、（维修）30 联系不到位检修人员被带出十几米（皮带）31 非维修工切割钢材锯片碎裂伤人（炉前）32 设备运转检修焊条穿入手掌（检修）33 上下天车不走安全通道挤伤（天车）34 横跨皮带小车挤伤大腿（皮带）35 无证驾驶拖拉机翻车（交通）36 钩机行走方行反转撞伤开口机（炉前）37 防护器材佩戴不正确煤气中毒（炉前）38 倒盲板布袋空气呼吸器煤气中毒（炉前）39 站位不正确踩入铁沟内（炉前）40 进入罐内氮气窒息（密闭空间）41 铁口区域作业火星引燃衣服（检修）42 检查时独自行走，小车开动轧断手指（电工检修）43 电工拆线不彻底，电弧烧伤（电气）44 防护措施不当，清料仓杂物煤气中毒（煤气）44、5 高处坠落落入料仓内（高处）46 忽视安全隐患，一人中毒死亡（中毒）47 未实施安全保护措施，中毒致一死一伤（中毒）48 危险区域作业，高处坠落（高空）49 手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢（皮带）50 盖板断裂致高处坠落摔伤（高空）51 清理收粉仓坠亡（高空）52 抽堵高炉煤气盲板阀未佩戴呼吸器（煤气中毒）53 铸铁机翻包爆炸（铸铁）54 风口弯管处取暖煤气中毒（炉前）55 更换煤气干法除尘布袋氮气窒息（受限空间）56 紧固煤气流量计法兰螺栓煤气中毒（中毒）57 右手被机头滚筒绞伤（皮带）58 泥炮活塞挤手事故（炉前）59 泥炮活塞挤手事故（炉前）60 鼓风机跳电风口灌渣烧伤人员（炉前）61 5、富氧减压阀爆炸事故（热风）62 调车员被两车厢挤死事故（厂内）63 某钢铁公司料仓塌料两人被埋死亡（上料）64 安全隐患引发高处坠落（高空）65 冒险进入危险场所，一人被挤压致死（车辆伤害）66 违规在行车轨道上行走，引发伤亡事故（起重伤害）67 拆除炉顶大钟受料斗高处坠落（高空坠落）68 违章作业引发伤亡事故（窒息）69 违章作业引发伤亡事故（机械伤害）70 天车空中相撞伤亡事故（起重伤害）71 不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故（机械伤害）72 池内氮气含量超标、五人窒息死亡（中毒窒息）73 燃煤炉燃烧取暖，三人中毒死亡（煤气中毒）74 燃煤炉燃烧取暖，三人中毒死亡（煤气中毒）75 6、忽视安全措施，引发触电死亡事故（触电伤害）76 违章指挥、违章作业（煤气中毒）77 违章指挥、违章操作（煤气中毒）78 安全监护过程失效，引发事故（电弧灼烫）79 违章作业引发煤气中毒（煤气中毒）80 观察口处逸出有毒气体，身体站位不当中毒身亡（煤气中毒）81 操作天车不当，引发伤亡（机械伤害）82 冒然进入人孔四人中毒（煤气中毒）83 启动设备前未进行相关安全确认，造成手指重伤（机械伤害）84 起重操作指挥不当，引发设备高空坠落（起重伤害）85 吊装方案考虑不充分，导致重伤事故发生（起重伤害）86 坡道上面停车，右腿被轧伤高位截肢（机械伤害）87 站位不当高处坠落（高空）88 违反操作规程，7、右手被送料螺旋绞住（机械伤害）01 视线昏暗两摩托车撞车，小腿骨折（交通）事故经过：某年某月某日凌晨0点10分左右，某钢铁公司职工下中班，该钢铁公司炼铁厂某高炉车间INBA（渣处理）操作工王某乘坐其工友高某摩托车一同返回职工生活区，当摩托车行驶到该炼铁厂热风炉西南路口处时，突然被他人摩托车撞击，当时王某被当时的撞击飞出好几米远，跌落到地后王某全身发抖，其左腿失去知觉，王某工友高某及时的拨打120急救电话，救护车将王某送往医院，到医院经医生诊断为左小腿外侧骨折，经过初步治疗后，转往某市骨科医院接受治疗。事故原因分析：1、高某驾驶摩托车带王某一同下班返回生活区，在途经岔道口时被其他人员驾驶的摩托车8、撞击是事故的直接原因。2、高某驾驶摩托车行驶路段，照明设施不完善，无充足的灯光照明，致使被他人摩托车撞击是此次事故的主要原因。3、高某驾驶摩托车行驶速度过快，对道路上其他车辆行驶情况没有准确判断，使车辆被其他车辆撞击是此次事故次要原因。预防措施：1、在厂内道路两侧安装路灯，增加照明设施。2、加强厂内行驶车辆安全管理，对车辆进行限速，要求车辆减速慢行车速控制在10KM/h范围之内。3、制定管理办法厂内禁止摩托车行驶及载人。02 清残渣站位不当滑入憋渣器事故（炉前）事故经过：某年某月某日上午10点40分左右，某钢铁公司炼铁厂某高炉车间炉前3#铁口出完铁（高炉新投产初期），炉前工组织清理铁水沟两旁的9、渣铁，在清理残铁过程中，因3#铁口出铁过程中喷溅严重，堵口后3#铁沟两侧堆积大量渣铁，炉前工经过商讨采取用渣斗装渣铁，渣斗装满后指挥天车挂钩装车，炉前工呼某在随后清理渣铁时，因地面比较滑，其作业面积狭小，站位不当右脚不慎滑入主铁水沟的憋渣器中，当时该铁口憋渣器小坑内还有部分铁水，铁水1300多度的高温造成呼某右小腿及右脚脚踝烫伤，其工友赵某见状马上将其从憋渣器中脱出，用水将其右腿着火部位衣物的火浇灭，马上通知炉前副工长联系救护车，送往医院接受治疗。事故原因分析：1、炉前工呼某在清理铁沟渣铁过程中对现场作业环境确认不足，未根据实际情况制定安全措施，是此次事故的直接原因。2、开炉期间高炉炉前工作量10、大，渣铁太多，工作地点狭窄，地面渣多路滑，是事故发生的主要原因。3、炉前行车与地面人员配合不协调（渣斗放置地点不合适）。预防措施1、增加人员及时清理铁口喷溅造成主沟两侧的渣铁。2、重点加强铁沟设施的安全防护，对憋渣器上部增加围栏。3、在高炉炉前铁沟周围作业，站位应得当，注意脚下防滑。03 无证上岗操作天车吊物挤人（炉前）事故原因：某年某月某日下午4点30分左右，某钢铁公司炼铁工序，炉前清渣吊装作业，在某高炉炉前北出铁场清渣时，因高炉建成投产初期，人员配备不齐，在炉前没有专职天车工的情况下，由当班班长潘某指定闫某操作天车吊运渣斗，班长潘某地面指挥，董某、袁某负责摆正渣斗，在渣斗第一次落地后，董某11、认为位置不合适，就指挥天车二次起吊，在起吊过程中渣斗距地面80厘米三人扶住渣斗，渣斗在摆动方向时，将站在渣斗死角的袁某腹部挤伤，送医院治疗。事故原因：1、未设立专职天车工，地面指挥混乱，多人指挥天车，是造成此次事故的直接原因。2、天车操作工闫某（非天车工）在班长派遣下操作天车，对班长的违章指挥未拒绝，是此次事故的主要原因。3、在旋转摆正渣斗的过程中，人员安全意识淡薄，站位不当是造成此次事故的次要原因。预防措施1、设立专职天车工及地面指挥人员，禁止多人指挥。2、加强职工安全教育，天车工严格遵守“十不吊”。3、加强员工安全教育及特种作业危险源辨识，组织员工学规程用规程。04 吊具未挂牢甩向旁人面部12、（高炉铸铁）事故经过：某年某月某日23点30分左右，某钢铁公司炼铁厂铸造车间，刚刚铸完面包铁块，铸铁槽流嘴内残存有部分残铁，流槽内的残铁须清理干净，否则会影响下一次铸铁使用，当班班长孙某随即安排员工清理流嘴内的残铁，在清理过程中因渣块铁太大需要用天车吊运，随即使用天车吊运高某负责地面栓挂吊具，当天车副钩起吊时，副钩突然脱落打到站在不远处的孙某面部，造成面部受伤（轻伤）。事故原因：1、铸铁工高某在用吊具捆绑残铁时吊具没有挂牢，脱落打到孙某面部，是事故的直接原因。2、天车副钩起吊时，副钩没有挂牢，脱落是事故的主要原因。3、操作人员安全意识不强。预防措施：1、挂钩要挂牢，确认安全后方可起吊。2、天车13、吊运物品前地面人员应躲避。05 图捷径横跨憋渣器滑入铁沟内（炉前）事故经过：某年某月某日10点左右，某钢铁公司炼铁工序高炉炉前工高某在2#铁口档完渣沟沙坝后，从憋渣器大梁上穿过，当时憋渣器大梁前部因铁口喷溅粘连有大量渣铁，并将憋渣器的大梁覆盖住，炉前工高某从粘连有大量渣铁的憋渣器大梁上穿过时，不慎滑入铁水沟，造成双脚烧伤后引燃衣服将身体及面部烧伤。事故原因分析：1、出铁时铁口喷溅造成铁水沟两侧、憋渣器大梁及周围渣粒太多，未及时清理。2、高某作业前未进行安全确认，现场安全防护设施缺失。3、单岗作业，应至少2人以上作业。4、高某违章穿过憋渣器大梁，不慎滑倒。预防措施：1、及时清除铁水沟两侧渣粒。214、增设铁沟渣沟过桥。3、提高安全意识提高操作技能。4、班组长合理安排工作避免单人作业。06 单岗作业皮带机伤人（皮带）事故经过：某年某月某日早8点，某厂某车间丙班皮带操作工当班4人，分别为：付某负责1#皮带，梁某负责2#皮带，苏某负责3#皮带操作，李某负责4、5#皮带，当班班长郑某。接班后，各条皮带运转正常，11点钟皮带停过一次，主要原因是5#皮带紧急开关出现问题，郑某与1#皮带工付某巡视后未发现异常情况，重新启动皮带，12点左右苏某找1#皮带工付某问皮带上怎么没煤了，了解原因后就回岗位上了，约12点30分主控张某通知各操作工并依次停皮带，12点40分，组长郑某用对讲机呼唤苏某，无人应答，郑某15、便安排付某到3#皮带寻找苏某，未找到。大家以为苏某去吃饭了，便各自吃饭去了，吃饭回来后，苏某仍然没有回来，于是郑某便亲自寻找，13点30分在3#皮带机尾发现苏某，绞在机尾的滚筒上，已经死亡。原因分析及责任：根据现场的情况推测，总结事故原因分析及责任如下：1、苏某在皮带运转时作业，属严重违章行为，是造成事故的直接原因；2、梁某作为苏某的互保对象，对其日常教育提醒不到位，没有尽到互联保对象的职责；3、该车间郑某是某班班长全面负责该班的安全管理，对员工日常安全教育不到位；对这起事故负带班直接责任。4、该车间大班长郭某是大班安全管理的责任人；对这起事故负次要管理责任。5、该车间副主任张某（主持工作）是16、车间安全管理的第一责任人，车间安全教育及安全管理不到位；对这次事故负车间直接管理责任。6、该车间副主任石某（分管设备）；对这起事故负车间次要管理责任。7、该厂该车间员工安全教育力度、安全监督力度不够，该车间的规章制度得不到落实，应对事故负有安全管理责任。整改措施：1、分四个阶段对该厂进行安全整顿，为期两个月。2、认真落实各项制度和安全操作规程，严格按规程进行操作。3、利用班前班后会及下班时间组织职工学习事故案例、安全知识、公司及厂安全文件，并组织职工考试，对考试不及格的待岗补考，再不及格的解除劳动合同。4、对有经常性脱岗、串岗、违章违制、不按操作规程操作、不听指挥的“危险人群”进行排查，对查出17、的人员进行教育，教育合格后上岗，不合格的解除劳动合同。5、全厂进行安全大检查，对查出的隐患按“三定、四不推”的原则进行整改，对不按时整改的进行考核。6、对全厂职工进行一次安全操作规程考试，考试不及格的待岗学习，考试及格后上岗。7、每班班长每10分钟对皮带岗位巡查一次，对出现的违规操作及时制止，对职工出现的违规违制行为坚强检查、教育。07 体力透支高处滑落摔伤事故（检修）事故经过：某年某月某日检修矿槽区域维修组长贾某在安装主矿皮带机头下料斗格子筛时，在进入下料斗离主皮带大约1.5米左右时不慎滑落，由于下料斗内部有衬板等钢结构，现场条件恶劣，导致脚踝部左胫腓骨骨折。事故原因分析：检修时间过长，贾某18、身为组长，体力消耗过大，导致疲劳过度，不慎摔伤。事故预防：加强职工安全教育，增加维修工人数，降低劳动强度。08 人员撤离不彻底热风围管人孔盲板爆裂耐火砖伤人（炉前）事故经过：某年某月某日某高炉计划检修，15日凌晨1点20分热风围管北侧人孔漏风严重（原来漏风较小），人孔盖有轻微发红，采取降低风温（风温由1020降至960），同时用压缩空气进行冷等措施后，人孔发红的现象逐渐消退，随后又逐步减风量（风量由4100M3/min减到3750M3/min）；按该高炉计划准备某年某月某日上午8点休风检修该人孔。早上7点该高炉召开班前会，车间将上述情况进行了通报，并要求炉前工远离热风围管北侧人孔，禁止在北出铁19、场平台长时间停留作业，接班后班长刘某又和班中人员交代工作中注意安全。上午8点热风围管北侧人孔再次发红，由于某次铁分别在6点55分打开1#铁口、3#铁口7点24分打开3#铁口后于8点渣铁未出净，不具备安全休风条件，于是采取减风措施风量由3750M3/min减到3000M3/min左右，并对1#铁口作业人员进行疏散，等渣铁出净后休风，8点40分该人孔突然吹开，随后立即进行紧急休风，休风后炉前工刘某发现下渣工陈某不再现场，于是便跑到粒化塔平台寻找，发现陈某倒在平台上，立即告知大班长赵某，赵某向宋某报告有人受伤，赶快拨打某医院120急救电话，随后组织人员用彩板将陈某抬到路旁，救护车赶到，送医院抢救。事20、故原因分析：1、热风围管人孔盲板螺栓受热变形后螺栓被拉断致使人孔盲板被吹开耐火砖喷出砸伤陈某是这次事故的直接原因；2、车间现场管理人员在疏散1#铁口区域人员时，疏散不彻底，未清点人数，是事故的主要原因。3、当事人在发生事故时，未及时撤离是造成这次事故的间接原因。预防措施：1、加强设备点巡检，发现问题及时处理。2、事故状态下现场安全管理人员应及时疏散危险区域人员，并对疏散人员与当班人员进行核对，确保无漏员。3、加强员工安全教育，增强自我保护意识和应对突发事故的处理能力。09 残渣倾倒斗放置不稳挤伤脚趾（炉前）事故经过：某年某月某日晚上9点30分左右某高炉车间甲班炉前工王某和周某在南出铁场清理残渣21、，当时自卸车内已经装有多半车的干渣，渣斗装满后用天车将渣斗吊入自卸车内，渣斗略高于自卸车车斗，炉前工王某在确认天车不动作后上车到自卸车上摘钩（天车吊具不负重），王某站在车斗挡板上一手扶吊具（铁链）一手摘除右侧吊钩（左钩已摘除），在摘除渣斗右侧吊钩时渣斗右侧下部有一块渣突然碎裂，造成渣斗向右侧滑，王某一时反映不及左脚脚趾被挤伤，后被紧急送往医院治疗。事故原因分析：1、渣斗底部渣块碎裂造成渣斗发生侧滑伤人是这次事故的直接原因；2、王某在摘除吊钩时站位不合理，在渣斗侧滑时未及时躲避，自我防范意识不强是造成这次事故的间接原因。预防措施：1、加强员工安全教育，增强自我保护意识和应对突发事故的处理能力。222、加强安全监督力度，班前班后强调安全注意事项。10 攀爬钩机大臂摘取吊具高处坠落（炉前）事故经过：某年某月某日凌晨4点左右某高炉炉前3#铁口堵口后，因铁口喷溅严重，铁沟渣子堆积严重需用天车吊取，而此时天车大钩钢丝绳脱槽无法使用，只能使用小钩吊装，当班班长袁某与当班组长孙某说明情况后，需摘取大钩上的铁链到小钩上使用，当时大钩上的铁链距离地面约2米高，要摘取铁链需要架高作业，而此时叉车无法使用，只能使用挖掘机。当事人安某、组长孙某、班长袁某经过商议后，由孙某驾驶挖掘机（当班挖掘机驾驶人），安某负责摘钩作业，在没有采取任何防护措施的情况下，安某攀上挖掘机前臂，孙某操作挖掘机抬起过程中安某滑落，右脚脚23、跟着地（负重部位）受伤，后被送往医院治疗。事故原因分析：1、安某在作业前未进行安全确认，在无法保证安全的情况下违章冒险作业；2、铁链距离地面约2米高，安某高空作业未采取任何防护措施；3、当班班长袁某对作业项目可能出现的危险因素未采取任何安全防护措施，就安排职工作业；4、当班组长孙某对袁某提出的作业方案没有提出反驳意见，对违章冒险作业没有及时制止；预防措施：1、加强员工安全教育，增强自我保护意识，拒绝违章指挥和强令冒险作业；2、加强安全监督力度，作业前要严格执行安全确认制，对可能出现的不安全因素要做好安全防护措施。3、高空作业必须系安全带，或采取可靠的安全防护措施后方可作业。11 未带安全帽物体24、砸中头部（高炉铸铁）事故经过：某年某月某日下午2点30分左右铸铁除尘车间发生一起轻伤事故，铸铁除尘车间铸铁工任某在铸铁机链带机尾处（链带上6块模板已卸掉站在链带空隙中），在链带下部滑板上清理残铁，作业过程中天气炎热未能规范佩戴劳动防护用品，天气炎热就将安全帽摘下作业，当班工友刘某向机尾平台上丢链板时，链板反弹砸中正在清理残铁的任富胜头部，当时血流不止，车间主任在现场安排刘红骏骑电动车带着任富胜去医院，后经医院诊断轻微伤（头部缝三针）。事故原因分析：1、铸铁工任某作业过程中安全意识淡薄，未将劳动防护用品穿戴齐全，安全帽未戴是此次事故的主要原因；2、当班刘某作业过程中向机尾处平台上丢链板，链板反弹25、砸中受伤者，铸铁链带机尾平台和地面高度落差较大，刘红骏作业过程中没有对现场进行安全确认是此次事故的主要原因。3、铸铁机作业区管理混乱，厂部多次要求车间加强对职工劳动防护用品佩戴的检查、督促力度，车间内部安全管理落实不到位是此次事故的间接原因。预防措施：1、加强员工安全教育，增强自我保护意识，劳动防护用品必须规范穿戴。2、加强安全监督力度，作业前要严格执行安全确认制，对可能出现的不安全因素要做好安全防护措施。3、组织职工学习安全操作规程、安全生产确认制、安全生产联保制，车间内部组织安全培训，增强职工的安全意识。12 站位不当盖板不全绞断腿（除尘）事故经过：某年某月某日17点45分左右某钢铁公司炼26、铁厂1#矿槽除尘岗位工许某在卸储灰仓灰的过程中，左腿膝盖以下被双螺旋给料机（加湿机）绞伤，许某在1#矿槽除尘储灰仓卸灰过程中因灰仓压力大，星形卸灰阀西侧护盖脱开，有大量灰外泄到加湿机平台上，许某未采取任何防护措施、未停机的情况下攀上加湿机上堵卸灰阀的护盖，而此时加湿机上方的检修孔盖未盖，许某在安装卸灰阀护盖时，一时疏忽左脚踩到加湿机内，左腿膝盖以下被加湿机绞伤，事故发生时1#矿槽除尘值班人员只有许某，事故发生后被现场施工单位人员发现告知拉灰车司机，司机马上通知调度，拨打120急救，后被送往医院，膝盖处截肢。事故原因分析：1、许某未吸取以往事故教训，公司、厂部制定的规章制度中明文规定严禁在机械设27、备运转时擦拭、处理设备问题，如遇到设备问题必须停机检修处理，并在机旁悬挂警示标识，并派专人监护，许某在设备没有停机的情况下独自攀上加湿机处理卸灰阀跑灰，属于严重违章行为，是事故发生的主要原因。2、加湿机上方检修孔（宽265mm长1100mm左右）盖板在清完加湿机内积灰或检修完成后没有及时将盖板盖上，许某在没有恢复加湿机上的检修孔就攀上加湿机，也是事故发生的主要原因。3、星形卸灰阀没有阀芯，车间未及时更换修复（备件一直催促未到），卸灰阀西侧挡板未用螺栓固定，只是用铁丝捆绑，铁丝断裂挡板脱落大量灰外溢，许某在情急之下处理设备，这是许某受伤的间接原因，4、加湿机平台上设备的防护罩、盖板、护盖都没有恢28、复，车间内对设备问题处理完成后的安全防护设施没有随检修、抢修、日常处理完成而一起恢复，也是事故发生的间接原因。5、设备科、该车间疏于对设备进行检查、管理，每台设备都有相关负责人（包机到人），设备上应配备的安全防护设施损坏后车间没有及时处理，也是事故发生的间接原因。6、岗位人员配备不足、缺员，一个岗位每班至少有两个人值班，并安排替班人员。7、许某在作业前未进行安全确认，安全意识淡薄对作业项目可能出现的危险因素未能提前预知，在未采取任何安全防护措施，也无法保证安全的情况下冒险作业。预防措施：1、加强设备管理，对因为检修或处理设备问题时拆除的安全防护措施在问题处理完毕后必须立刻恢复，杜绝拆除和减少安29、全防护设施。2、设备检修、处理设备问题时，必须停机悬挂检修警示标识、安排专人监护，在没有停机时严禁人员靠近，并保持距离转动部位一定的距离。3、加强安全监督力度，作业前要严格执行安全确认制，对可能出现的不安全因素要做好安全防护措施。4、加强设备管理，使包机到人落到实处，形成班组、车间、科室齐抓共管的良好势头，将工作逐项落实。5、加强员工安全教育，加强对岗位安全技术操作规程学习力度，杜绝“三违”及习惯性违章的发生。13 单梁吊控制器护盖掉落伤人（检修）事故经过：某年某月某日上午11点某公司进驻某钢铁公司喷煤车间，对2#磨机进行检修，当时使用的电葫芦处于完好状态。次日下午4：30分左右该公司员工，张30、某在没带安全帽的情况下进入施工现场，（现场有明显警示牌并拉有警戒带）。被正在进行翻转磨辊作业的电葫芦掉下的电源盒盖砸伤。之后被该司其他工友送往某医院进行抢救。事故原因分析：外委施工人员作业过程中安全意识淡薄，未将劳动防护用品穿戴齐全，安全帽未戴是此次事故的主要原因；预防措施：加强外来施工人员安全教育，增强自我保护意识，劳动防护用品必须规范穿戴。14 铁路线旁行走不会避让火车被刮伤（交通）事故经过：某年某月某日上午11:20分左右某车间火车司机宋某驾驶机车从某高炉6#线拉空罐出来给3#线配罐，当从弯道出来的时候发现前方有3个女孩在铁路边走（铁道管理法规定铁路线两侧1.5m距离内不可以有人或障碍物31、），鸣笛警示后3人回头看并向铁路边靠了靠，司机宋某随即减速再次鸣笛，机车接近三个女孩时三人突然向铁路线路前方跑。司机宋华功立即采取紧急制动措施，由于火车机头和鱼雷罐车自重将近400吨，车辆制动全靠火车车头制动器制动（鱼雷罐车没有制动系统），在惯性的作用下火车向前滑行至2#高炉路口处火车才停住（按公司规定机车最高时速10Km/h，按这个速度机车制动距离至少是30m），宋某下车看见一个女孩倒在火车边的地上（2#高炉路口），另外两名女孩蹲在地上扶着她，立即用对讲机通知调度。铁运车间副主任黄某11:30分左右从对讲机中得知铁路6#道口发生事故后，立即通知车间主任张某，并与张某和大班长管某三人赶往现场，32、途中通知安全科长刘某，赶到现场后机车停在路口（当时路口的警示灯还在闪烁，“小心火车，注意安全”的语音提示还在响），北边的地上躺着一个女孩，手中拿着一副手机的耳机，寻问后得知躺在地下的女孩左腿疼的不敢动，班长管某随即拨打120求救，并指派专人到路口接救护车（当时3#高炉着急配罐，张某拍照后安排火车先走），随后120赶到，黄某、刘某、夏某三人随120赶往医院，经医生诊断杨某（伤者）左小腿骨折。8月28日上午杨某、高某、王某三人从人力资源部领取面试单到某厂面试，10:50左右面试完毕后，返回人力资源部途中，从横一路走至2#高炉铁路道口附近时，因横一路段有泥，而绕行铁路，三人从铁路北侧路边行走，听见火33、车鸣笛后向北侧靠了一下继续往前走，再次听见火车鸣笛时三人已经接近路口，向前跑了起来当时杨某在最前面，后面是王某，最后是高某，当时火车碰了高某一下，高某向前将王丹某扑倒，两人起来后火车已经停住，杨某倒在火车头旁边。事故分析：1）高某之、王某、杨某三人从铁路沿线行走违反交通规则，是造成事故的直接原因。2）高某、王某、杨某三人发现火车后盲目的向前跑，而不是向路边躲避，是造成事故的间接原因。防范措施：1）利用周一安全活动的机会，学习铁运安全规程的安全通则部分。2）组织员工学习道路交通规则，上下班过程中要遵守交通规则，禁止在铁路沿线和公路中间行走。15 检修未挂牌非岗位人员开皮带伤人（皮带检修）事故经过34、：某年某月某日上午8：30左右，某车间维修副班长佘某带领维修工，崔某、杨某、李某、齐某、刘某到料场更换2#生矿筛出矿皮带电滚筒。当时皮带机处在停机状态。佘某指挥李某刘某松滚筒丝杠。由于丝杠锈蚀严重佘某又派崔某、杨某帮忙。由于现场有水两人只能站在皮带上作业。此时现场筛好的生矿库存太少（200t左右）原料车间主任李某催促加快抢修速度尽快筛料。9：30左右(生产设备部员工)叶某没有经过确认直接开皮带，把崔某带出并卡在下料口里，同时把杨某甩了出去。佘某马上组织割皮带支架抢救并拨打120急救，于9：40左右把卡在下料口的崔某救出。10：00左右急救车赶到崔某杨某被送往医院抢救。事故原因：1、叶某没有确认35、现场有没有人直接开皮带。2、非岗位员工（叶某）操作设备3、检修期间没有执行挂牌制度4、现场环境太差，积水严重5、生矿筛没有起车报警电铃6、现场指挥人员安全观念差，违章指挥。预防措施：1、设备要指定专人操作，禁止非工作人员操作设备，设备的起停要联系好，安全确认制、挂牌制落实。2、启动设备首先要确认设备、设施无检修、维护人员，设备检修要制定安全防护措施3、设备检修应在操作台、启动开关处悬挂“设备检修禁止合闸”的警示牌，指派专人监护。4、加强管理人员安全观念，杜绝违章指挥。16 临时加班回家途中车撞伤（交通）发生事故过程：某月某日晚22点20分左右1#高炉炉前大班长陈某在回家路途中发生交通事故，肇事36、车辆逃逸。某年某月某日晚1#高炉计划临时休风，炉前人员接通知在岗位上加班，晚22点1#高炉炉前大班长陈某在确定高炉不休风的情况下，骑电动车下班回家，行至某村卫生院路段时与肇事车辆发生碰擦，发生车祸事故，陈某当场昏迷，大概22点20分左右被人发现送往某医院，肇事车辆逃逸，陈某在医院苏醒后，通知工友邢某等人，23点45分邢某到医院后向派出所报警。医院诊断结果：左腿膝关节处粉碎性骨折、右腿小腿粉碎性骨折、锁骨骨折、左胳膊骨折，四处骨折位置。防范措施：1、加强职工交通知识的学习、2、提高职工道路行车安全意识。17 煤气设施漏气不带空气呼吸器作业轻度中毒（检修）事故经过：某年某月某日1#高炉上料组长刘某37、发现均压放散压盘根处跑气，当时联系维修人员处理，当维修秦某、孙某、邓某等人员到位后，上料组长刘某通知上料主控室把均压放散停用，改为事故放散，当时事故放散经现场测验不跑气，维修人员上均压阀工作，在事故放散排压时放散阀门法兰处喷出一部分气体，导致维修工邓某轻微煤气中毒，当时邓某说头晕，随即刘某、孙某、秦某把邓某抬到上风口，并通知调度联系氧气袋，吸氧。事故原因：1、上料工发现均压放散盘根处跑气联系维修处理，在处理之前未采取任何安全防护措施，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒险作业，是此次事故的主要原因。2、事故放散测验确认方法不合理，均压放散改为事故放散，事故放散停用时测验而未在事故放散排压时测验，致使事38、故放散漏气未及时发现，是此次事故的又一主要原因。3、维修工邓某安全意识淡薄，对维修煤气设施未采取任何防护措施，自我保护意识淡薄是此次事故的次要原因。预防措施：1、煤气设施维修、抢修联系煤气技师或安全科，作业时佩戴空气呼吸器。2、工作前首先确定好风向，检修人员必须站在上风口。3、煤气设施检修、抢修必须有安全措施，并做好防护，必要时由公司煤防站监护。18 独自巡检皮带滑倒卷入皮带底部（皮带）事故经过：某年某月某日上午3#高炉车间工长汪某7点30分召开班前会，布置当班重点工作强调上料清筛危险源，上料岗位职工（共计8人刘某、闫某、周某、花某、李某、秦某、王某、吴某）在接班后，各自到各自岗位交接班，上午39、3#高炉槽下振动筛平台更换振动筛，上料工花某、王某、李某协助维修作业，组长闫某独自到各岗位巡查、巡检；11点左右上料班长刘某用对讲机询问闫某在那，闫某说“在炉顶”，中午12点20分左右上料职工周某未见闫某回来吃饭，并询问其他人员，都未见到组长时，通知班长刘某，王某和花某一起上炉顶寻找，12点30分左右在炉顶上料主皮带机头10米下托辊处发现闫某，马上用对讲机通知工长、车间主任、岗位人员联系施救，厂调度王某联系救护车并向总调汇报，高炉现场人员将人员救出抬上救护车送往医院抢救，应伤情严重经抢救无效死亡。事故现场初步勘察及事故分析：1、当事人闫某在对上料主皮带（宽度1600mm）进行设备运行巡检时，行40、走至距离机头10米左右处（由于皮带通廊花纹板有积灰），滑倒跌入皮带下托辊处，将左后背绞伤，是造成事故发生的直接原因。2、当事人闫某在人员紧张的情况下，独自进行设备巡检时被绞伤未及时发现、抢救，是造成事故发生的主要原因。3、当事人闫某对主皮带安全紧急拉绳未采取紧急停机措施，是造成事故的又一主要原因。4、当班组长闫某未遵守安全操作规程中“上炉顶必须两人以上作业”的规定，而独自上炉顶巡查设备发生事故。5、3#高炉车间对职工的安全教育培训、管理不到位，负有管理责任。预防措施：1、严格落实上炉顶安全管理规定，禁止独自一人上炉顶点检、作业、巡查。2、加强安全监管力度，班前班后会重点强调作业安全注意事项，确41、保职工作业安全。3、强化安全培训及教育力度，提高员工的自我保护、自我防范意识。4、开展反违章、反违规活动，学习规章制度，使每一位员工养成遵章守制的好习惯，杜绝事故的发生。19 独自查看检修设备刮蹭掉入高炉内（设备调试）事故经过：某年某月某日某高炉计划休风检修，前日提前召开检修项目会，落实检修项目负责人，张某负责跟踪炉顶检修项目完成情况，检修从某日早上5点开始，上午该高炉车间上料班长张某、组员张某在炉顶配合维修处理高炉一次均压管道插板阀，及更换上密硅胶圈，下午1点左右上密硅胶圈更换完上料班长张某通知维修人员封上密人孔后，1点30分左右某车间主任王某打电话给张某说调试比例阀，张某从上密阀下来，到炉42、顶39米平台与王某汇合后，王某让张某通知电工、仪表工到39米平台，在等人的过程中张某到下密平台检查确认，检查后到39米平台，这时杨某（电工）上到39米平台后看到张某、王某在探尺楼梯后（液压站门口西侧）站着，张某说：“杨某你看看比例阀是否得电”杨某进入液压站内检查比例阀电磁线圈是否得电，检查发现电磁阀线圈能得电，张某、王某到液压站内，三人在看比例阀而换向阀（料流阀）还是打不开，这时维修人员需要开高炉一次均压管道盲板阀，下密阀未关一次均压管道盲板阀打不开，张某就通知主控室肖某关下密阀，开关均压盲板阀。1点40分左右仪表工侯某、宋某、何某三人拆开气密箱水槽液位计，张某在下密平台检查确认过程中看到某车43、间仪表工侯某、宋某、何某三人在检查炉顶气密箱水槽液位计，1点45分上料班长张某对他们说：“一会调试比例阀你们离人孔远点”然后用对讲机通知上料主控室肖某将下密打开，下密阀动作后张某从平台上下去了，仪表工侯某发现液位计电路板进水损坏，就从北侧楼梯去39米平台停24V电源（走到布料器齿轮箱处碰到设备科党某），宋某监护何某操作装水槽液位计，此时上来一个人（后来确认是张某），他将上身从下密阀东侧人孔探入观察，大概20秒左右后下密阀突然动作，就听见事故人叫了一声，宋某就看到事故人大部分已卷入下密阀内，只剩下小腿，宋某就喊停停停，这时人已经不见了，高炉上料班长张某听到喊声说炉内掉人了，用对讲机通知主控工肖某44、马上停设备，打电话确认现场作业人数，未发现少人，某车间主任王某追问仪表工宋某是否确认掉高炉炉内人了，宋某说是，王某马上调集人员开炉顶人孔大盖实施救援，并通知领导。下午两点左右接设备科通知说该高炉炉顶出事了，安全员张某马上上高炉39米平台，到达现场后确认高炉炉内掉入人后，拨打公司救援电话报告事故，并通知厂长。维修人员打开炉顶人孔大盖将人救上来确认张某死亡。事故调查及事故原因分析：1、张某（事故人）在未告知任何人去向的情况下，独自一人到高炉炉顶查看设备检修完成情况，在无法确认设备是否运行的情况下将身体探入下密阀箱内观察，下密阀动作将其带入阀箱内，坠入高炉炉内发生工亡，是事故的主要原因。2、该高炉车45、间副主任张某（事故人）属车间管理人员，在查看设备检修情况前，未向现场检修跟踪人员确定现场实际情况，在未通知相关岗位人员得前提下独自检查设备，发生工亡是事故的次要原因。3、该高炉车间在人员严重缺员的情况下计划检修，上料工序班长张某在设备检修、调试过程中对现场检查确认后离开，未指派现场监护人员，张某在无法确定现场是否有人的情况下通知上料主控操作工操作设备是事故的主要原因。4、检修现场安全管理不到位，人员短缺未指派现场监护人员，未严格执行摘挂牌制度及确认制度。预防措施：1、设备检修过程中所有打开的人孔应设立明显的警示标示，调试设备必须设立现场监护人员，调试设备期间禁止任何人靠近调试的设备。2、厂级、46、车间级领导进入现场，必须告知所属区域岗位人员，在无岗位人员陪同的情况下远离设备及旋转部位。3、检修期间多工种交叉作业，作业现场制定总负责人、总指挥，调试设备应征得负责人或总指挥的同意，并指定调试设备现场监护人员或警戒人员，确认无误后才可调试。4、厂级、车间级、职工全员应加强对危险源点的学习，增强危险源预见性学习，增强自我保护防范意识，对无法确定设备是否运转的情况下，应远离该设备。20 站位不当撬起钻杆滑落（炉前）事故经过：某年某月某日高炉工长张某和炉前副工长高某组织高炉车间当班人员召开班前会布置生产任务，强调劳保穿戴齐全、作业过程中要遵守安全操作规程，作业中要保证安全，操作要规范不要慌张。上午47、11点左右天气突变下雨又打雷，当时开口比较紧，2#铁口堵口后马上就开3#铁口，当时3#铁口主沟两侧用黄沙堆积约30公分的沙坝，用于防止渣水外溢，沙坝上面因铁口喷溅覆盖者部分渣铁，炉前大班长刘某、炉前班长孙某、炉前组长李某及焦某准备开3#铁口，11点05分左右3#铁口开口，焦某操作开口机，当开口机钻杆钻至2500mm左右时，钻杆突然断掉，断点为钻杆前部螺纹中心处（钻杆与钻眼机连接套连接的钻杆螺纹中间部分），断裂的钻杆还留有一部分螺纹还可以与连接套连接上，炉前组长李某迅速拿起钎子，打算用钎子翘起钻杆再与开口机上的钻杆连接套连接时，一不小心踩滑致使右腿滑入铁沟内，烧坏劳保靴引燃衣物，以致烫伤，炉前大48、班长刘某及其他人员马上将其从铁沟里拉出来，将裤子的火扑灭，把劳保靴脱掉（渣铁水从劳保靴衔接的缝合线处内灌入靴内），炉前副工长高某马上用对讲机通知高炉工长张某，张某接到报告后马上向炼铁厂调度汇报，调度向公司救援站请求救援，救护车到达后送往医院治疗。事故调查及事故原因分析：1、炉前组长李某（事故人）作业过程中未遵守工艺技术规程中，“开铁口过程中当深度接近而开口机出现故障、钻杆粘住、钻头掉入铁口内未能拔出等情况，可用氧气烧开，”开口机钻杆连接螺纹断掉不能保证正常的使用，在开口过程中钻杆脱套或螺纹处断掉，恢复操作应在保证安全的前提下进行，如无法保证必需用氧气烧开铁口，而李某对现场情况认知不足，在无法保49、证自身安全的前提下恢复钻杆连接，而未采用氧气烧铁口操作，是发生事故的主要原因。2、3#铁口铁水主沟两侧堆积着约30公分的沙坝，沙坝上覆盖着部分渣铁，李某在作业过程中有些慌乱（迅速拿起钎子，打算用钎子翘起钻杆再与开口机上的钻杆连接套连接时），不小心踩滑，致使右腿滑入主沟烫伤，是事故的主要原因。3、李某在作业过程中比较匆忙，右脚所踩位置太靠近铁水沟内沿，致使作业中右脚踩滑，李某在进行作业前未进行安全确认，作业过程中太过匆忙，对喷溅的渣铁认知不足，发生事故。4、高炉车间日常对班组长管理培训不到位，对以往出现的事故教训未认真传达，未根据岗位对班组长进行有针对性的教育培训。预防措施：1、加强铁口区域作业50、现场管理，及时清理铁口喷溅粘接在主沟两侧的渣铁，对铁水沟进行标示，划定作业分界线禁止跨域。2、对使用的设备、工具进行检查，对有质量问题的工具禁止使用，出现钻杆断裂情况时应用氧气烧断钻杆，禁止用钎子恢复连接套。3、作业过程中作业人员应严格遵守工艺技术操作规程，对作业现场站位要确认好，禁止太靠近铁水沟内沿，对作业区域的的渣铁要及时清理。4、作业过程中要先确认，不能盲目、慌乱的进行作业，作业过程中要沉住冷静不能慌，对可能出现的危险因素，提前预防。5、高炉车间要引起高度重视，加强班组长现场安全确认教育，对可能出现的问题提前做好防范措施，规范炉前作业程序，细化技术作业项目及安全措施规范化管理。21 泥炮51、喷泥伤人面部（炉前）事故经过：某年某月某日上午9时30分左右某高炉2#铁口正在出铁，2#铁口堵口设备泥炮在烘烤炮泥过程中，炮泥喷溅烫伤行走人员。该高炉炉前大班长周某在2#铁口出铁过程中进行日常的作业，9点35分左右周某在2#铁口除尘管道东侧作业完毕后，去看完2#铁口的泥套后，走至除尘管道阀门处时正在烘烤的泥炮内的炮泥突然从泥炮炮膛内高速喷射出来，夹杂着高温黑烟泥，周某虽然距离炮嘴足有10米远，但因毫无防备躲闪不及整个人被高速喷溅的烟气泥完全吞没，造成左手部及左侧面部不同程度烫伤，事故发生后炉前副工长甄某马上通知高炉车间主任，两位车间主任马上赶到事故现场。当时正在3#铁口东侧的樊某在听到2#铁口52、处发生响声后，马上赶到事故现场，发现周某被烫伤，樊某将周某安全帽摘下（据周某说我是看铁口泥套是否正常），车间主任也赶到马上组织人员进行抢救，并拨打了公司救援站电话，并报告相关单位，救护车到位后将人员送往医院治疗。事故调查及事故原因分析：1、2#泥炮在烘烤时烘烤温度过高造成炮膛内炮泥膨胀及炮泥内挥发性气体聚集在炮膛内，随温度升高炮膛内压力升高致使炮泥发生喷溅，烫伤周某是事故的主要原因。2、该高炉炉前班长周某在查看完2#铁口泥套后，沿铁水沟东侧行走，在经过烘烤的泥炮口时被喷溅的炮泥烧伤，是事故的又一主要原因。3、该高炉2#铁口使用的炮泥是新厂家供货，新炮泥烘烤过程中吐泥较多，周某对炮泥这一特性认知53、不足，是发生事故的次要原因。预防措施：1、在铁沟外侧增加挡板，使铁沟与人行道隔离，泥炮炮口正前方应严禁站人，行人必须远离。2、在泥炮烘烤过程中，禁止从泥炮口正前方通过、穿行。3、对炮泥烘烤中发生喷溅要及时汇报、与炮泥厂家取得联系，确定炮泥成分及技术性能，对使用中出现的状况，及时通知各班人员。4、加强员工安全教育，对出现的紧急情况应采取相应的应急措施。22 身体瘦弱高温区域中暑（炉前）事故经过：某年某月某日某高炉正常生产，因天气阴沉气压低且当天室外温度较高，非常闷热，炉前铁口区域温度更高，热辐射很强，因为岗位工序要求，作业人员必须在此区域作业，中午12点20分左右1#铁口堵口，堵口后李某、张某、54、岳某三人负责1#铁口堵口后的清理渣铁、泥炮填装炮泥等作业，李某、张某准备在铁口区域清理铁沟两侧的渣铁，因铁口刚堵口铁沟两侧渣铁较软清理起来太费劲，随后张某就和其他两人商量着先装泥炮，12点40分左右李某负责在泥炮操作室内操作泥炮推杆，张某、岳某两人负责向泥炮炮膛内填充炮泥，李某就去泥炮操作室，当时泥炮室内固定式CO报警仪显示数值为35ppm，泥炮操作室操作台观察窗钢化玻璃损坏，采用钢板推拉式钢板进行防喷溅，操作台后面为钢化玻璃窗户当时是关闭状态，泥炮室门是打开的和泥炮观察窗形成空气流通（因为环境温度太高通入的全是热空气，且当时阴天气压低，热空气聚集扩散不畅），泥炮操作室外有轴流风机排风，而泥炮55、室内的轴流风机未开启，李某进入泥炮室等着张某发出泥炮压泥信号，在等待的过程中听到报警后看到报警值涨到180ppm，这时听到张某泥炮压炮信号，李某操作阀台推杆压炮、退炮，退炮后张某、岳某继续装炮，后来没有炮泥了张某就让岳某开叉车去装运炮泥，李某看到没人装泥就走出泥炮室，在泥炮室总共大概停留3、4分钟左右，走出泥炮室后到炉台西侧护栏处休息，5、6分钟后炮泥运到泥炮旁张某、岳某继续装泥，当李某再次回到泥炮操作室后当时显示报警值为85ppm，中午13点左右炮泥填装完成。在炮泥填充过程中铁沟区域及泥炮操作室内温度较高，张某、岳某、李某在填装炮泥期间大量出汗。李某在泥炮室内操作泥炮，泥炮操作室内闷热，刚开56、始大量出汗，等泥炮快装完的时候身上就无汗可出了，等装完炮泥后就到炉台西侧休息。13点15分左右李某、岳某两人便开始准备清理1#铁口主沟西侧渣块及杂物，李某与岳某在清理渣块过程中，李某突然晕倒（当时铁口泄漏的煤气是点燃状态），岳某迅速喊人将李某架到炉台西侧通风处，并采取吸氧降温处理措施，同时拨打公司救援电话6120叫救护车，并通知厂安全科，救护车到后送往某医院，经医生诊断确诊为中暑，中暑的主要原因是在高温和热辐射的长时间作用下，身体失水过多，造成机体体温调节出现障碍而中暑。事故调查及事故原因分析：1、该高炉车间炉前工李某在泥炮操作室内操作泥炮过程中大量出汗，又在铁口主沟一侧清理渣块杂物，因炉前区57、域温度较高，热辐射很强，劳动强度大身体水分损失过多是造成中暑事故发生的直接原因。2、该高炉车间炉前工李某在高温环境中工作未及时补充水分，大强度高温作业后未充分休息或间接性休息时间过短，造成人员在高温环境下身体疲劳且未及时采取防暑降温措施造成中暑是事故的主要原因。3、泥炮室处于铁口区域热辐射较强，泥炮室周围温度高，泥炮室所处地点环境恶劣，泥炮操作人员高气温环境下作业，且泥炮室内通风不良造成中暑是事故的主要原因。预防措施：1、加强员工防暑教育，提高防暑意识，掌握防暑措施和急救方法。2、在炉前工作应注意间歇性工作，大量出汗后应及时补充水分和盐分。3、常备防暑降温药物，感觉不适立即饮用，做到提前预防。58、4、加强泥炮操作室通风，使空气形成对流避免因室内温度高造成人员中暑。23 皮带机临时停机更换托辊急停开关故障伤人（皮带）事故经过：根据某车间工作安排白班组长贾某、侯某、王某、张某（休班）专门负责检查、更换皮带托辊（已经一个月），安排工作时车间对他们进行培训，培训中要求更换托辊时必须拉事故拉绳，皮带机头传动置零位，每次更换皮带托辊通知工段长等。某年某月某日下午2点副班长时某安排常白班组长贾某下午工作，主要是更换B302机头托辊，根据工作性质需用手动葫芦才能完成工作任务，下午2点50分左右当常白班组长贾某带领侯某、王某、务某三人去A801拿手动葫芦，到A801刚拿上手动葫芦后看到A801皮带刚好停59、车，贾某说这是一个机会，赶快去B302皮带机换托辊。贾某、侯某、王某、务某四个人从A801皮带通廊下来，看到B302皮带已经停车。下午2点56分左右原料操作工冯某接到皮带工刘某的通知，停B303小车皮带进行倒流程操作，皮带停机后贾某、侯某、王某、务某四人走到B302机尾向机头大约40-50米距离时看到一组U型托辊中间托辊损坏，组长贾某拉着事故拉绳开关的拉绳（向机头方向）开关，贾某就安排侯某和王某上去换托辊，此次更换托辊前没有通知班长和主控。下午2点59分左右冯某接到皮带工刘某的通知，B303皮带小车到位可以起车，冯某随即就操作启动皮带，在启动B302皮带时，B302皮带刚启动（有运行信号反馈）60、就显示有拉绳，发现皮带拉绳未复位，便通知皮带工郭某到B302皮带确认，于此同时侯某和王某两人把坏的托辊去掉，刚把新托辊换上去（从停皮带到更换托辊大约3分钟左右时间），B302皮带突然启动（声光报警器设置不合理，间距太大机尾处听不到报警铃声），侯某赶快跳下皮带，而王某未能及时跳下皮带被皮带带走，此时侯某立即拉动机尾方向的拉绳开关但发现皮带没有停止的迹象，接着侯某追着皮带跑试图将王某拉下，但拉了几次没有成功，与此同时常白班组长贾某意识到拉绳不起作用，立即跑到前面一个拉绳开关拉下拉绳才把皮带停住，皮带把王某拉了大概十几米后停机，侯某和务某两人把王某抬下了皮带，然后电话通知时某，没有几分钟主任李某、耿61、某、时某赶到现场，然后将王某抬到主任李某的车上送往医院。事故原因分析：1、原料车间白班组长贾某组织更换B302皮带托辊，在皮带停机的情况下没有告知原料主控室和工段长，未严格执行停机摘挂牌制度，就直接组织人员更换托辊是事故发生的直接原因。2、原料车间供料皮带输送机B302皮带上装设的紧急事故拉绳开关，在事故发生时出现故障致使连锁信号失效，未能起到连锁效应。设置的声光报警器间距过大，没有起到警示作用是事故发生的又一直接原因。3、原料车间对紧急事故拉绳开关检查不到位，没有严格执行定期检查拉绳开关是否灵敏，致使紧急拉绳开关失灵而车间未检查出，是事故的主要原因。4、在更换皮带托辊前贾某采取拉紧急事故拉绳62、开关措施，但是只拉下一个拉绳开关（失灵拉绳开关）的绳，而未采取多点开关锁死、主传动置零位等措施是事故的又一主要原因。5、该车间员工贾某、侯某、王某、务某安全意识淡薄，车间安全教育培训力度不足对停机更换托辊可能发生的危害未认真辨识，造成事故的发生是事故的次要原因。预防措施：1、严格执行设备检维修停机摘挂牌制度，制定检维修安全措施并和主控操作人员联系确认好，确保检修安全进行。2、组织开展皮带连锁装置专项检查，日常加强对皮带连锁装置的检查确保连锁装置处于正常使用状态。3、增设声光报警器，确保警示装置能够起到警示作用。4、定期对皮带运输机所有事故拉绳开关进行试车，对反应不灵敏的开关及时更换并做好检查记63、录。5、加强员工安全意识，定期组织员工进行安全教育培训，加强员工安全意识及安全操作技能，对岗位危险源进行辨识，制定、更新预防措施并组织员工学习，增强自我保护意识。24 物体不牢压伤手指（检修）事故经过：2011年11月20日，下午13：50左右，维修工董某在清理中修换下的废旧风箱时，由于风箱短节中间有横梁，致使叉车不能全部的叉起风箱，叉车司机就用叉车将风箱短节挑起，让维修工董某在风箱短节下面垫入一根篦条，当董某将篦条刚垫入风箱短节下面时，由于叉车没有将短节稳固住，短节突然脱落，正好砸在董玉波的手指上，造成董某的左手中指砸伤，维修工段长申某得到消息后便通知车间领导，车间主任和车间安全员到场后即安64、排车辆将董某送至医院，同时通知了厂部安全科，到医院后发现手指已有骨折现象，随即赶往人民医院进行救治。事故原因分析：1、叉车叉起风箱短节时没能将风箱短节完全稳固是导致事故发生的主要原因。2、董某在往风箱短节下面垫篦条时没有确认好风箱短节的稳固性，是导致事故发生的又一主要原因。3、董某在往风箱短节下面垫篦条时直接用手进行垫放，安全意识不高，是导致事故发生的重要原因。4、车间对当事人安全教育力度不够，当事人安全意识差，是导致事故发生的本质原因。预防措施：1、加强对班组安全生产确认制的学习培训。2、强调各个班组要在布置各种工作时都要详细讲解相应的安全措施。3、涉及到吊车，叉车等一些作业时要和司机等设备65、开启者联系确认好再作业25 地面湿滑摔折大腿事故经过：2011年6月9日18点10分左右，杜某、王某、刘某三人从生活区北侧食堂吃完饭，准备去上夜班，走到食堂门口由于食堂门口新浇注水泥地面，工人打水养护致使食堂门口的台阶上有积水，比较滑，杜某（当事人）在下台阶过程中不小心滑倒，摔在了水泥地面上站不起来，王某、刘某将杜某架起，杜某左腿不能动，感觉杜某伤势挺严重，马上向车间主任张某打电话，车间主任黄某和安全员陈某赶来，将杜某送往医院，经医院检查建议转院，用医院120急救车送其他医院，检查后诊断为左侧大腿骨折并错位，在医院接受治疗。原因分析：新食堂南侧门口新浇注水泥地面洒水养护，致使台阶上有积水比较湿66、滑，造成杜佳失足摔倒摔伤。预防措施1、在食堂门口增加当心滑跌警示标志提醒人员注意。2、水泥地面养护洒水错开开饭时间。3、加强职工安全教育，增强自我保护意识。26 铁沟旁连接钻杆踩滑烧伤（炉前）事故经过：2011年4月23日高炉工长张某和炉前副工长高某组织高炉车间当班人员召开班前会布置生产任务，强调劳保穿戴齐全、作业过程中要遵守安全操作规程，作业中要保证安全，操作要规范不要慌张。上午11点左右天气突变下雨又打雷，当时开口比较紧，2#铁口堵口后马上就开3#铁口，当时3#铁口主沟两侧用黄沙堆积约30公分的沙坝，用于防止渣水外溢，沙坝上面因铁口喷溅覆盖者部分渣铁，炉前大班长刘某、炉前班长孙某、炉前组长67、李某及焦某准备开3#铁口，11点05分左右3#铁口开口，焦某操作开口机，当开口机钻杆钻至2500mm左右时，钻杆突然断掉，断点为钻杆前部螺纹中心处（钻杆与钻眼机连接套连接的钻杆螺纹中间部分），断裂的钻杆还留有一部分螺纹还可以与连接套连接上，炉前组长李某迅速拿起钎子，打算用钎子翘起钻杆再与开口机上的钻杆连接套连接时，一不小心踩滑致使右腿滑入铁沟内，烧坏劳保靴引燃衣物，以致烫伤，炉前大班长刘某及其他人员马上将其从铁沟里拉出来，将裤子的火扑灭，把劳保靴脱掉（渣铁水从劳保靴衔接的缝合线处内灌入靴内），炉前副工长高某马上用对讲机通知高炉工长张某，张某接到报告后马上向炼铁厂调度汇报，调度向公司救援站请求救68、援，救护车到达后送往医院治疗。事故原因分析：1、炉前组长李某（事故人）作业过程中未遵守工艺技术规程中，“开铁口过程中当深度接近而开口机出现故障、钻杆粘住、钻头掉入铁口内未能拔出等情况，可用氧气烧开，”开口机钻杆连接螺纹断掉不能保证正常的使用，在开口过程中钻杆脱套或螺纹处断掉，恢复操作应在保证安全的前提下进行，如无法保证必需用氧气烧开铁口，而李某对现场情况认知不足，在无法保证自身安全的前提下恢复钻杆连接，而未采用氧气烧铁口操作，是发生事故的主要原因。2、3#铁口铁水主沟两侧堆积着约30公分的沙坝，沙坝上覆盖着部分渣铁，李某在作业过程中有些慌乱（迅速拿起钎子，打算用钎子翘起钻杆再与开口机上的钻杆连69、接套连接时），不小心踩滑，致使右腿滑入主沟烫伤，是事故的主要原因。3、李某在作业过程中比较匆忙，右脚所踩位置太靠近铁水沟内沿，致使作业中右脚踩滑，李某在进行作业前未进行安全确认，作业过程中太过匆忙，对喷溅的渣铁认知不足，发生事故。4、高炉车间日常对班组长管理培训不到位，对以往出现的事故教训未认真传达，未根据岗位对班组长进行有针对性的教育培训。预防措施：1、加强铁口区域作业现场管理，及时清理铁口喷溅粘接在主沟两侧的渣铁，对铁水沟进行标示，划定作业分界线禁止跨域。2、对使用的设备、工具进行检查，对有质量问题的工具禁止使用，出现钻杆断裂情况时应用氧气烧断钻杆，禁止用钎子恢复连接套。3、作业过程中作业70、人员应严格遵守工艺技术操作规程，对作业现场站位要确认好，禁止太靠近铁水沟内沿，对作业区域的的渣铁要及时清理。4、作业过程中要先确认，不能盲目、慌乱的进行作业，作业过程中要沉住冷静不能慌，对可能出现的危险因素，提前预防。5、2#高炉车间要引起高度重视，加强班组长现场安全确认教育，对可能出现的问题提前做好防范措施，规范炉前作业程序，细化技术作业项目及安全措施规范化管理。27 泥炮炮膛温度压力升高喷溅伤人（炉前）事故经过：2011年7月29日某高炉正常生产，因天气阴沉气压低且当天室外温度较高，非常闷热，炉前铁口区域温度更高，热辐射很强，因为岗位工序要求，作业人员必须在此区域作业，中午12点20分左右71、1#铁口堵口，堵口后李某、张某、岳某三人负责1#铁口堵口后的清理渣铁、泥炮填装炮泥等作业，李某、张某准备在铁口区域清理铁沟两侧的渣铁，因铁口刚堵口铁沟两侧渣铁较软清理起来太费劲，随后张某就和其他两人商量着先装泥炮，12点40分左右李某负责在泥炮操作室内操作泥炮推杆，张某、岳某两人负责向泥炮炮膛内填充炮泥，李某就去泥炮操作室，当时泥炮室内固定式CO报警仪显示数值为35ppm，泥炮操作室操作台观察窗钢化玻璃损坏，采用钢板推拉式钢板进行防喷溅，操作台后面为钢化玻璃窗户当时是关闭状态，泥炮室门是打开的和泥炮观察窗形成空气流通（因为环境温度太高通入的全是热空气，且当时阴天气压低，热空气聚集扩散不畅），泥72、炮操作室外有轴流风机排风，而泥炮室内的轴流风机未开启，李某进入泥炮室等着张会明发出泥炮压泥信号，在等待的过程中听到报警后看到报警值涨到180ppm，这时听到张某泥炮压炮信号，李某操作阀台推杆压炮、退炮，退炮后张某、岳某继续装炮，后来没有炮泥了张某就让岳某开叉车去装运炮泥，李某看到没人装泥就走出泥炮室，在泥炮室总共大概停留3、4分钟左右，走出泥炮室后到炉台西侧护栏处休息，5、6分钟后炮泥运到泥炮旁张某、岳某继续装泥，当李某再次回到泥炮操作室后当时显示报警值为85ppm，中午13点左右炮泥填装完成。在炮泥填充过程中铁沟区域及泥炮操作室内温度较高，张某、岳某、李某在填装炮泥期间大量出汗。李某在泥炮室73、内操作泥炮，泥炮操作室内闷热，刚开始大量出汗，等泥炮快装完的时候身上就无汗可出了，等装完炮泥后就到炉台西侧休息。13点15分左右李某、岳某两人便开始准备清理1#铁口主沟西侧渣块及杂物，李某与岳某在清理渣块过程中，李某突然晕倒（当时铁口泄漏的煤气是点燃状态），岳某迅速喊人将李某架到炉台西侧通风处，并采取吸氧降温处理措施，同时拨打公司救援电话6120叫救护车，并通知厂安全科，救护车到后送往医院，经医生诊断确诊为中暑，中暑的主要原因是在高温和热辐射的长时间作用下，身体缺水过多，造成机体体温调节出现障碍而中暑。事故调查及事故原因分析：1、某高炉车间炉前工李某在泥炮操作室内操作泥炮过程中大量出汗，又在铁74、口主沟一侧清理渣块杂物，因炉前区域温度较高，热辐射很强，劳动强度大身体水分损失过多是造成中暑事故发生的直接原因。2、某高炉车间炉前工李某在高温环境中工作未及时补充水分，大强度高温作业后未充分休息或间接性休息时间过短，造成人员在高温环境下身体疲劳且未及时采取防暑降温措施造成中暑是事故的主要原因。3、泥炮室处于铁口区域热辐射较强，泥炮室周围温度高，泥炮室所处地点环境恶劣，泥炮操作人员高气温环境下作业，且泥炮室内通风不良造成中暑是事故的主要原因。预防措施：1、加强员工防暑教育，提高防暑意识，掌握防暑措施和急救方法。2、在炉前工作应注意间歇性工作，大量出汗后应及时补充水分和盐分。3、常备防暑降温药物，75、感觉不适立即饮用，做到提前预防。4、加强泥炮操作室通风，使空气形成对流避免因室内温度高造成人员中暑。28 铁口区域漏气作业人员煤气中毒（炉前）事故经过：2011年7月27日20点某高炉车间3#铁口开口出铁，铁口打开出铁半个小时之后，准备投用2#铁口，炉前班长杨某组织炉前其他人员上2#铁口清理铁口，因高炉检修刚复风，高炉炉况不稳定，丙班组长徐某在泥炮操作室内操作开口机，刘某和李某两人在铁口处清理铁口眼，2#铁口准备出铁开口工作。3#铁口出铁过程中，铁口喷溅有大量黄烟冒出，当时炉前风向不好，从3#铁口冒出的烟尘携带煤气飘向2#铁口，21点左右炉前工刘某在2#铁口找正铁口中心眼时，由于停留在铁口区域76、时间过长，铁口煤气漏点没有点燃，刘某在找铁口中心眼过程中觉得不对劲，头晕，立刻往外走，当班组长徐某在泥炮操作室内看到刘某形色不对有中煤气迹象，就赶快跑出泥炮操作室上去扶住刘某，将刘某扶到通风的地方，解开衣扣并对其进行吸氧，同时通知工长拨打公司救援站电话6120叫救护车，救护车到后送往医院。事故调查及事故原因分析：1、2#铁口处煤气泄漏点泄漏的煤气没有点燃，刘某在找正2#铁口中心眼时紧靠铁口且在铁口区域停留时间过长，是造成煤气中毒事故发生的直接原因。2、3#铁口出铁过程中有大量煤气漏出，2#铁口事故期间处于3#铁口下风向，造成煤气在2#铁口区域聚集，且天气闷热炉前通风不畅造成人员中毒，是事故发生77、的主要原因。3、在3#铁口出铁过程中炉前组织清理2#铁口，事发时2#铁口处于3#铁口下风向，作业前未对现场进行强制通风，是造成事故发生的又一主要原因。4、炉前工刘某安全意识淡薄，作业前未对现场进行安全确认，在铁口泄漏煤气没有点燃的情况下，刘某未采取安全措施冒险作业，是发生事故的次要原因。预防措施：1、铁口应及时处理，处理铁口前应将煤气点火燃烧，防止煤气中毒。2、铁口区域作业应注意风向，禁止在出铁过程中站在下风向作业，事故情况下作业应采取强制通风，并定期检测一氧化碳含量，严格参照作业区域煤气含量与作业时间表，确定作业时间。3、铁口区域作业应增加轴流风机进行强制通风，增加空气流通。4、作业前应进行78、确认，对铁口区域泄漏的煤气是否点燃进行确认；作业前应对作业区域的风向进行确认，下风向作业应采取强制通风；5、加强员工教育，对作业现场进行反“三违”检查，对作业过程中出现的“三违”现象应及时制止。29 搬运盖板滑落砸断手指（维修）事故经过：2011年7月26日11点左右某车间C系列磨机检修，当班组长王某，组员王某、安某根据检修计划安排，更换C系列磨煤机稀油站润滑油，在放油的过程中，因为放油太慢王某安排组员王某和安某拿扳手拆卸减速机人孔盖，从减速机人孔盖处进行放油，在拆卸人孔盖的过程中有油泄漏出来，粘连到王某、王某、安某的手套上，人孔盖上也有油，在搬动人孔盖的时候，因为手套和人孔盖上的油太多比较滑79、手没有抓紧，顺手滑落砸到王某左手小手指前端，当时拿掉手套，流血特别多，经车间内简单止血包扎后，送医院进行检查，检查结果王磊左手小指指尖骨折。事故原因分析：1、在搬运拆卸的减速机人孔盖的过程中，人孔盖滑落将王某左手小指指尖砸伤是事故的直接原因。2、王某、王某、安某在搬运减速机人孔的过程中，因为手套上和人孔盖上粘有油污，致使在搬运的过程中滑落是事故主要原因。3、在搬运人孔盖的过程中，人孔盖滑落王磊未及时将手抽出来，致使人孔盖砸到手指是事故的间接原因。预防措施：1、搬运物品的过程中必须采取可靠的防坠落措施，防止物品滑落。2、多人搬运同一种物品的过程中，要相互配合，避免磕碰。3、加强员工安全教育，增强80、自我防范意识，提高操作技能。30 联系不到位检修人员被带出十几米（皮带）事故经过：根据某车间工作安排白班组长贾某、侯某、王某、张某（休班）专门负责检查、更换皮带托辊（已经一个月），安排工作时车间对他们进行培训，培训中要求更换托辊时必须拉事故拉绳，皮带机头传动置零位，每次更换皮带托辊通知工段长等。2011年8月25日下午2点副班长时某安排常白班组长贾章孩下午工作，主要是更换B302机头托辊，根据工作性质需用手动葫芦才能完成工作任务，下午2点50分左右当常白班组长贾某带领侯某、王某、务某三人去A801拿手动葫芦，到A801刚拿上手动葫芦后看到A801皮带刚好停车，贾某说这是一个机会，赶快去B30281、皮带机换托辊。贾某、侯某、王某、务某四个人从A801皮带通廊下来，看到B302皮带已经停车。下午2点56分左右原料操作工冯某接到皮带工刘某的通知，停B303小车皮带进行倒流程操作，皮带停机后贾某、侯某、王某、务某四人走到B302机尾向机头大约40-50米距离时看到一组U型托辊中间托辊损坏，组长贾某拉着事故拉绳开关的拉绳（向机头方向）开关，贾某就安排侯某和王某上去换托辊，此次更换托辊前没有通知班长和主控。下午2点59分左右冯某接到皮带工刘某的通知，B303皮带小车到位可以起车，冯某随即就操作启动皮带，在启动B302皮带时，B302皮带刚启动（有运行信号反馈）就显示有拉绳，发现皮带拉绳未复位，便通82、知皮带工郭某到B302皮带确认，于此同时侯某和王某两人把坏的托辊去掉，刚把新托辊换上去（从停皮带到更换托辊大约3分钟左右时间），B302皮带突然启动（声光报警器设置不合理，间距太大机尾处听不到报警铃声），侯某赶快跳下皮带，而王某未能及时跳下皮带被皮带带走，此时侯某立即拉动机尾方向的拉绳开关但发现皮带没有停止的迹象，接着侯某追着皮带跑试图将王某拉下，但拉了几次没有成功，与此同时常白班组长贾某意识到拉绳不起作用，立即跑到前面一个拉绳开关拉下拉绳才把皮带停住，皮带把王某拉了大概十几米后停机，侯某和务某两人把王庆合抬下了皮带，然后电话通知时红旗，没几分钟主任李某、耿某、时某赶到现场，然后将王某抬到主任83、李某的车上送往医院。事故原因分析：1、原料车间白班组长贾某组织更换B302皮带托辊，在皮带停机的情况下没有告知原料主控室和工段长，未严格执行停机摘挂牌制度，就直接组织人员更换托辊是事故发生的直接原因。2、原料车间供料皮带输送机B302皮带上装设的紧急事故拉绳开关，在事故发生时出现故障致使连锁信号失效，未能起到连锁效应。设置的声光报警器间距过大，没有起到警示作用是事故发生的又一直接原因。3、原料车间对紧急事故拉绳开关检查不到位，没有严格执行定期检查拉绳开关是否灵敏，致使紧急拉绳开关失灵而车间未检查出，是事故的主要原因。4、在更换皮带托辊前贾章孩采取拉紧急事故拉绳开关措施，但是只拉下一个拉绳开关（84、失灵拉绳开关）的绳，而未采取多点开关锁死、主传动置零位等措施是事故的又一主要原因。5、原料车间员工贾某、侯某、王某、务某安全意识淡薄，车间安全教育培训力度不足对停机更换托辊可能发生的危害未认真辨识，造成事故的发生是事故的次要原因。预防措施：1、严格执行设备检维修停机摘挂牌制度，制定检维修安全措施并和主控操作人员联系确认好，确保检修安全进行。2、组织开展皮带连锁装置专项检查，日常加强对皮带连锁装置的检查确保连锁装置处于正常使用状态。3、增设声光报警器，确保警示装置能够起到警示作用。4、定期对皮带运输机所有事故拉绳开关进行试车，对反应不灵敏的开关及时更换并做好检查记录。5、加强员工安全意识，定期组85、织员工进行安全教育培训，加强员工安全意识及安全操作技能，对岗位危险源进行辨识，制定、更新预防措施并组织员工学习，增强自我保护意识。31 非维修工切割钢材锯片碎裂伤人（炉前）事故经过：2011年10月28日上午7点45分某高炉车间乙班工长唐某在接班后安排当班生产工作，班前会后当班班长马某在检查钻杆时发现存量较少，于是马某安排乙班炉前工副组长杨某准备钻杆，9点30分左右杨某在收集了上一班次使用的废钻杆拿到切割机旁后，准备将使用过的钻杆前部切除焊接六棱钢，当做钻杆使用。所有钻杆收集齐后，炉前乙班副组长杨某拉下隔热面罩后启动切割机（当时砂轮片比较新），切割机高速运转杨某弯腰准备切割钻杆，在切割机砂轮片86、刚接触到钻杆开始切割时，切割片突然破碎，由于旋转速度很快冲击力较大，碎片将切割机上砂轮片护罩边缘焊接缝击裂，砂轮碎片飞出打在杨某佩戴的隔热面罩上，飞出的砂轮碎片将面罩打坏，仍有小块碎片从面罩下部穿过，造成杨某下巴右侧划伤，因当事人感觉伤势不重，随即让同事刘某骑车带到生活区后打车送往医院，经消毒处理后缝合4针并进行包扎。事故调查及事故原因分析：1、炉前工杨某在切割钻杆的过程中切割片爆裂，击裂切割机护罩焊缝碎片擦伤下巴是造成事故发生的直接原因。2、炉前工杨某在使用切割机前没有仔细检查切割机各部位是否完好正常，有无螺丝松动，割片有无裂纹是事故发生的主要原因。3、炉前工杨某对使用的切割机不熟悉，对砂轮87、片的损耗程度不清楚是造成事故发生的又一主要原因。4、炉前副组长杨某安全意识淡薄，车间安全教育不足，对使用的工器具培训不到位是发生事故的次要原因。预防措施：1、在使用工器具前应对使用的工器具进行检查，发现有损坏、破损的部位严禁使用，特别是易损换部位新更换的部件应进行详细检查，确保安装牢靠、规范。2、对经常使用的工器具要进行定期检查，工器具的安全保护装置应保持完好。3、不是本岗位使用的工器具，要特别注意，使用前应对工器具的使用规范进行学习，并有专业使用人员进行现场指导。4、加强员工对工器具的规范使用进行培训，对涉及到车间内使用的工器具进行定期培训，规范工器具的使用。32 设备运转检修焊条穿入手掌（88、检修）事故经过：2011年7月27日下午17点30分左右铸铁除尘车间维修组长于某在接到2#矿槽除尘组长陈某的电话，称在设备巡检时发现，除尘电机轴承温度偏高。经检查，于某发现应该是因为电机轴承注油过多而造成的温度升高，随即检查回油油路，发现回油油路堵塞。于某用焊条通回油油路，突然焊条弹出刺入右手手掌，随后立即送往医院。事故调查及事故原因分析：1、铸铁除尘车间维修组长于某在设备运转时用焊条处理回油油路堵塞，造成焊条弹出刺入右手手掌是事故的直接原因。2、2#矿槽除尘组长陈某在没有停机的情况下知道于某去现场检查而没有陪同监护，未能及时制止违章行为是事故的主要原因。3、对以往设备未停机进行检修作业出现的89、工伤事故，未认真吸取教训，车间对员工的事故教育不彻底是发生事故的次要原因。预防措施：1、在检修设备时必须停机进行，旋转部位及附近运行时严禁进行维修加油。2、外出作业必须两人以上并有岗位人员陪同。3、吸取以往类似事故教训，加强员工的安全教育，提高自我防范的能力。33 上下天车不走安全通道挤伤（天车）事故经过：2012年3月16日6:45分左右，某车间干煤棚西侧煤棚。3#天车工王某操作天车正常抓取原煤作业，当抓斗放下准备抓取煤棚门口处原煤时，煤场外包冀JE9122自卸车倒车时尾部撞在抓斗上，导致3#天车抓斗无法提升，天车无法行走。为防止自卸车司机逃避撞车责任，王某情急之下从3#天车驾驶室出来，经过90、检修通道去往同跨2#天车，以便看清自卸车车牌，避免自卸车司机驾车逃跑。此时同跨天车工徐某操作2#天车进行正常抓煤作业。王某在未通知2#天车驾驶人，徐某停止天车作业的情况下，从检修通道上西2#天车，被正常运行中的2#天车挤在检修护栏和天车护栏之间。王某被挤伤后滚落到检修通道平台上。打电话通知当班组长王某，王某得到通知后马上找人通过天车到检修平台上将王某扶到地面上。王某当时感觉胸闷王震将其送往医院进行检查，并通知车间主任，后转院至骨科医院，经医院检查为左侧锁骨骨折，肋骨挫伤。事故调查及事故原因分析：1.王某未与同跨天车驾驶人联系私自攀爬正在正常作业的天车而被挤伤是造成此次事故的直接原因。2.天车操91、作工王某操作技能欠缺、安全意识淡薄，撞坏抓斗事件发生遇事慌乱，采取措施不当是事故的主要原因。3.某车间安全管理存在薄弱环节，对员工教育不够，员工安全意识不强是造成事故的本质原因。预防措施：1、加强岗位间联系，规范作业过程中应急事件处理方法，杜绝冒险作业。2、加强外协自卸车管理，卸车时应注意天车动向，避免碰撞。3、加强员工安全教育，提高自身安全意识。4、未得到允许禁止上正常作业中的天车，应保持安全距离。5、在天车门限位处增加“未经允许禁止上车”警示标识。6、在天车驾驶室内张贴天车工安全操作规程，并要熟记。34 横跨皮带小车挤伤大腿（皮带）事故经过：2011年1月20日，上午8：15左右，维修车间92、某工段维修工李某、兰某从二烧混九皮带开始例行点检，当8:20左右行至3#烧结机梭式布料平台时，发现3#烧结机梭式布料车停机（停机原因为岗位工周某清理梭式布料小车下仓篦子上的积料），便开始检查前期岗位上报的梭式布料机电机与减速机联轴器异响问题。正在清理仓篦子上积料的周某作业时发现混合料仓篦子上积料，便跑到南侧布料小车操作箱旁将梭式布料小车转换开关打到自动位置启动梭式布料小车，随后发现维修工李某站在梭式布料小车南侧他问：“你怎么把小车开起来了？”岗位工周某说：“料仓满了，需要动一下小车，你没事吧？”李某说：“没事”。随后周某便跑到北侧料仓边准备继续清料，同时听到南侧有人喊：“快停车”，岗位工周某听93、到喊声后跑了过去，发现维修工李某的右大腿外侧被卡在小车轨道南端的接近限位和小车之间，便将小车打到停止位置和兰某把李某扶到了旁边，随后公司急救车将李某送往医院救治。事故原因分析：1、岗位工周某启动设备前没有做好安全确认，在没有发现梭式布料小车行走区域内有人工作时将设备开启，是造成此起事故的主要原因。2、维修工某、兰某，在检修设备时没有按规定悬挂检修牌，也没有派专人监护操作开关是造成此起事故的又一主要原因。3、岗位工周某在开启设备时发现有人没有立即停止设备运转，是造成此事故的直接原因。4、维修工李某在发现设备启动后没有立即离开设备行走区域，是导致此起事故又一原因。5、维修车间、二烧车间对员工安全教94、育不到位，是导致此起事故发生的本质原因。预防措施：1、加强员工安全教育，利用一周时间督促维修、岗位人员再次学习安全生产确认制、安全生产挂牌制和安全生产联保制。2、今后在日常工作中重点检查安全管理制度的落实于执行情况，发现违规、违制现象严加考核。3、组织全体员工学习此起事故，并做到举一反三，杜绝类似事故发生。35 无证驾驶拖拉机翻车（交通）事故经过：2012年1月12日上午10点左右某车间员工李某、胡某、王某在清理完现场垃圾后，由李某驾驶拖拉机（有机动车驾驶（C）证），胡某坐在其右侧轮盖上，王某骑电动车跟随其后，前往海边处理垃圾。在经过焦化厂时由于垃圾掉落，于是王某喊李某停车，由于车速过快，制动95、没有起到停车作用，左转右转的向道路右边驶去，然后车头翻倒将二人甩出，跟随其后的王某立刻跑过去查看状况，发现李某、胡某头部流血而胡某伤势较严重，随即向领导汇报并拨打了公司救援站5761120急救电话，王某对胡某进行简单伤口保护，随后公司救护车赶到送往医院。事故原因分析：1、行车速度过快，拖拉机只有机头有刹车系统车斗没有刹车系统，当高速行驶紧急制动时车斗的惯性过大把车头顶翻是造成此次事故的主要原因。2、司机李某驾驶证不具备驾驶农机拖拉机的资格，没有驾驶拖车方面的驾驶经验是造成此次事故的主要原因。3、受害人胡某自我安全意识不强，没有执行公司分厂下发的关于机动车辆安全管理方面的相关文件与规定是造成此次96、事故的主要原因。4、车间自备车辆日常点检保养不到位是造成此次事故重要原因。5、车间教育管理不到位没有指定人员驾驶拖拉机是造成此次事故的根本原因。预防措施：1、加强员工交通安全教育，提高员工交通安全意识。2、加强厂内机动车辆的监管力度和考核力度。3、严格执行公司厂部下发的相关方面管理制度。4、检查制止没有驾驶相应机动车辆资格的人员驾驶机动车辆。5、完善炼铁厂厂内机动车辆安全管理办法并下发。6、建立车间自备车辆台账，指定有资格经验的人员驾驶厂内机动车。36 钩机行走方行反转撞伤开口机（炉前）事故经过：2012年5月1日某高炉对新进炮泥进行试验，在出铁过程中试验用炮泥喷溅严重，造成大量渣铁堆积在铁沟97、两侧沟沿上，堵口后炉前当班副组长张某和组长郭某配合利用挖掘机清理渣铁，凌晨3点50分左右郭某驾驶挖掘机同张某配合清理2#铁口处渣铁，当时因作业地点光线太暗，视线不清晰，操作挖掘机时看不清，郭某想让挖掘机向后撤退，操作时操作成反方向，导致挖掘机向前与开口机大梁尾部相撞，操作杆越顶越紧，郭某紧急关闭钩机电源，之后造成郭某腿部挤伤，后送医院进行治疗。事故原因分析：1、炉前组长郭某驾驶挖掘机与2#铁口开口机大梁后座相撞，造成郭新合腿部被开口机大梁挤伤，是事故发生的直接原因。2、郭某驾驶挖掘机进行扒渣作业时，挖掘机与开口机距离太近，造成挖掘机操作杆与开口机后座发生碰撞，是事故发生的主要原因。3、郭某安全98、意识、挖掘机操作技能差，在驾驶挖掘机作业前未对车体行走方向进行确认，造成挖掘机反方向行走与开口机后座相撞在一起，是事故发生的主要原因。4、出铁场夜晚照明光线太弱，是事故发生的次要原因。预防措施：1、定期维护出铁场区域内照明，对出现光线发红、照射距离不够等现象的投射灯进行更换，保证炉前作业区域的照明。2、加强挖掘机驾驶人员技能、安全教育培训，使驾驶人员熟练、安全使用挖掘机的方法，驾驶挖掘机时必须保证车体前后行走部位正确避免反反向操作。3、使用挖掘机清理铁口区域渣铁时，挖掘机与铁口区域设备要保持1-2米的安全距离，铁口清渣作业时必须将开口机、泥炮等设备切断动力来源并挂牌，防止误操作。4、进行安全教99、育加强员工对现场环境、设备、设施使用前后的确认，杜绝类似事故的发生。37 防护器材佩戴不正确煤气中毒（炉前）事故经过：2012年7月4日炼铁厂维修车间维修工张某、马某二人在封堵2#高炉本体第十一段冷却壁跑煤气过程中，出现轻度煤气中毒事故。2012年7月4日上午9点45分左右某高炉车间配管岗位对高炉炉喉区域钢砖进行控水作业，在控水过程中当班配管工安某、刘某佩戴CO报警仪对高炉本体进行巡查，在巡查过程中听到有异响，立即对冷却壁进行排查，当排查到高炉本体第十一段冷却壁时，发现冷却壁水管与保护套之间有跑煤气的地方，于是两人向当班副工长高某报告，当班副工长高某安排配管工安某直接找维修工，上午10点左右安100、某到炉前维修点找到维修工并告知当班副班长张某高炉本体第十一段冷却壁处跑煤气，并一块到现场进行了确认后，维修工去准备工具、配管工去准备空气呼吸器，作业用工具和空气呼吸器配备到现场以后，在未通知安全科和煤气防护站人员到场监护的情况下，上午11点45左右当班维修副班长张某、维修工马某戴上空气呼吸器进行煤气堵漏维修作业，某高炉车间配管工安某、刘某现场监护，在张某维修一段时间后换马某维修，12点30分左右就在快干完的时候，马某突然从工作的地方出来，到炉前天车轨道南侧平台上，对维修副班长张某说我有点头蒙后询问马某难受不难受，马良说没事，刚说完突然躺下，配管工和张某立即将马某抬到高炉平台上，并拨打了公司救援101、站6120急救电话，随即将马某、张某送往医院进行急救。事故原因分析：1、维修工马某、张某在封堵某高炉冷却壁跑漏煤气时，由于现场煤气浓度较高，空气呼吸器面罩佩戴不严密是事故发生的直接原因。2、作业前现场配管工及维修工之间未对空气呼吸器面罩严密性进行检查，是事故发生的主要原因。3、违反了煤气防护知识管理手册中带煤气作业应具备的相关要求，带煤气封堵作业岗位人员、维修人员未通知安全科、煤气防护站现场监护，使检修出现漏洞是事故发生的又一主要原因。4、维修人员对煤气的危害认知不足，长期从事煤气区域作业出现侥幸、麻痹思想，员工安全意识淡薄，是事故的次要原因。预防措施：1、严格遵守煤气设备设施检修作业的相关要102、求，落实检维修安全措施和作业方案。2、带煤气作业必须通知安全科和公司煤气防护站人员现场监护，采取切实可行的安全措施后，再进行检修作业。3、加强涉煤气岗位人员对空气呼吸佩戴的集中培训，培养员工规范防护器材使用。38 倒盲板布袋空气呼吸器煤气中毒（炉前）事故经过：2012年7月6日1#高炉布袋除尘岗位4人（班长孙某、组员：王某、王某、刘某）当班，接班后王某负责在主控室操作电脑，王某、刘某负责点检翻点检牌，上午9点9#箱体卸灰球阀接电源线王某现场监护，调压阀组DN500调节阀故障维修处理刘某现场监护，1#输灰管路破损焊补动火作业孙某现场监护。上午11点左右在值班室内的王某在接到孙某电话，让王某通知电103、工翻9#箱体盲板阀需送电（9#箱体卸灰球阀坏，于7月3日17点34分停用，进、出口阀门组关闭，切断电源并吹扫），7月6日11点10分左右1#电工到达布袋操作室后接通了阀门组的电源，接通电源后孙某将进口盲板阀打开，阀门开启后接到车间通知就到车间办公室去了，操作室询问孙某，孙某说还没有到5层平台现在在重力除尘了，电工在操作室等了大概10分钟左右后，孙某独自一人到达布袋5层平台用对讲机通知操作室的电工松开盲板阀，松开到位后通知开阀，后来再用对讲机呼叫时没有应答，马上用手机联系仍没有应答，王某马上通知在重力除尘卸灰的2名岗位工（佩戴CO报警仪）上去看看，11点35分到达5层平台后发现孙某躺在阀门组东南104、侧（上风处）马上联系王某说孙某中煤气了，并迅速将他伏下平台，王某接到电话后马上拨打公司救援电话6120，救护车到达后将孙某送往医院进行治疗。事故原因分析：1、1#高炉布袋除尘岗位班长孙某在观察、确认9#箱体出口插板阀开启过程中，未采取任何煤气防护措施吸入煤气造成中毒是事故发生的直接原因。2、当事人孙某违反本岗位安全操作规程，未遵循操作规程中“6.5项到现场工作必须两人以上并佩带CO报警仪，设专人监护，要观察风向，行走、检漏、检查、处理煤气设备事故，故障时，应站在上风口或佩戴空气呼吸器”是事故的主要原因。3、某高炉车间对厂部7月4日下发的紧急事故通报未能认真传达落实，对各岗位班组长的安全教育培训105、管理不到位，负有管理责任。4、当事人孙某安全意识淡薄，存在侥幸心理是事故发生的次要原因。预防措施：1、严格遵守本岗位安全操作规程，禁止单岗作业，抽堵盲板必须佩带空气呼吸器，专人监护办理作业票。2、加强安全监管力度，班前班后会重点强调作业安全注意事项，确保职工作业安全。3、强化涉煤气岗位人员安全教育和煤气防护器材使用技能培训，杜绝习惯性违章作业。4、开展专项整治活动，对涉煤气车间、岗位进行专项整治，规范操作技能，提高自我安全防护意识。39 站位不正确踩入铁沟内（炉前）事故经过：2012年8月8日炼铁厂1#高炉，炉前按正常出铁顺序出铁，3：05分3#铁口退炮后，炉前组长杨应军、副组长张银良带领炉106、前工装炮泥清理铁渣等工作。3:50分副组长张银良发现3#铁口泥套不完整，于是用钎子进行简单处理，正在处理过程中，右脚踩滑随着下滑的渣子滑进主沟。造成右脚烧伤，组长杨应军立即通知值班工长，并拨打了公司救援电话，将张银良送往港口医院进行治疗。事故原因分析：1、1#高炉炉前组长张银良在清理3#铁口泥套时，右脚踩滑滑入主铁水沟内被铁水烫伤是事故发生的直接原因。2、炉前组长张银良（事故人）作业过程中未对作业现场进行确认，站位不当造成烫伤是发生事故的主要原因。3、高炉车间日常对班组长管理培训不到位，对以往出现的事故教训未认真传达，未根据岗位对班组长进行有针对性的教育培训。预防措施：1、加强铁口区域作业现场107、管理，及时清理铁口喷溅粘接在主沟两侧的渣铁，对铁水沟进行标示，划定作业分界线禁止跨越。2、作业过程中作业人员应严格遵守工艺技术操作规程，对作业现场站位要确认好，禁止太靠近铁水沟内沿，对作业区域的渣铁要及时清理。3、作业过程中要先确认，不能盲目、慌乱的进行作业，作业过程中要沉住冷静不能慌，对可能出现的危险因素，提前预防。40 进入罐内氮气窒息（密闭空间）事故经过：2012年12月9日早上7点45分左右乙班接班后，当班组长付振鑫和组员李孟、张立业到一期喷煤利用罐车向二期喷煤输送煤粉，付振鑫和李孟负责接粉口放粉，张立业负责在罐车后方观察口观察，因罐车上未设置料位显示，只能用铁锹试探煤粉的位置，在试探108、煤粉料位的过程中，张立业手中的铁锹掉入罐车内，当时没有处理就将罐车顶盖盖好拉到1350高炉喷煤。将罐车内的煤粉输送到1350高炉喷煤煤粉仓内，输粉过程中比较顺利，煤粉输送完毕后，付振鑫将所有输粉气源关闭，并将罐体气源压力泄掉，张立业就说：“想看能否将掉入罐车里的铁锹拿出来”，付振鑫说：“先等等吧有氮气，我去拿手电先照一下具体位置在哪，再说下去不下去”。10点30分左右付振鑫将对讲机和输粉用的工具拿到值班室，就让李孟把手电拿下去，随后付振鑫从主控室下去时，只看到李孟从罐车上下来，未看到张立业，付振鑫赶紧爬上罐车从后方的观察口看到张立业在罐车内挣扎，付振鑫马上喊人去拿空气呼吸器，张建岭听到付振鑫的109、呼喊声马上拨打了公司救护站电话6120。然后付振鑫站在罐车内的楼梯上往上拽张立业，没有拽动当时就感觉自己呼吸困难，就将张立业放下自己爬上来了，而后刘素卫正好背着空气呼吸器上到罐车上来，马上下到罐车内和罐车外的其他员工将张立业从罐车内拉出，喷煤班长张绍杰立即对张立业进行胸外按压，抢救2分钟后张立业苏醒过来，这时救护车赶到，将张立业用担架抬到救护车上，送往港口医院，后转院到沧州中心医院进行进一步检查。事故原因分析：1、1350高炉喷煤制粉工张立业在没有通风、检测、未佩戴防护用品的情况下进入用氮气压力输送煤粉的罐车内，是事故发生的直接原因。2、炼铁厂安全管理不到位，对八项特殊作业规程培训、贯彻执行不110、到位，是发生事故的重要原因。3、当事人张立业安全意识淡薄，对氮气的危害未引起重视，存在侥幸心理是事故发生的主要原因。4、喷煤车间对车间员工安全教育不到位，不能认真执行进入受限空间作业制度，没有组织有针对性的学习是事故发生的次要原因。预防措施：1、炼铁厂利用一个月的时间组织全员进行八项特殊作业规程专项培训，并组织考试，要求员工全部掌握，并认真执行。2、严格执行受限空间作业票制度，进入受限空间作业必须办理受限空间作业票，对受限空间内的有毒、有害气体和含氧量进行检测，检测合格后方可进入。3、加强员工安全教育，必须在互保联保人到现场的情况下作业，严禁单独作业。41 铁口区域作业火星引燃衣服（检修）事故111、经过：2013年1月2日凌晨0点11分左右某高炉车间1#出铁口开口机炉底油管漏油，维修工陈某、呼某、李某立即抓紧时间处理，先拿电焊焊油管但是焊不住，然后把油管截断改换成软管经处理4点多处理完成，然后立即调试开口机又发现开口机无冲击，随后打算换开口机，6点钟左右在更换的过程中2#铁口堵口造成铁渣外溅溅到陈某衣服上引起衣服着火，于是陈某倒在地上拍打身上的火，随后呼某、李某等帮助陈某灭火，并拨打公司急救电话（576120），将陈某送往医院，经医生诊断陈某右腰部和右臀部部分皮肤轻微烧伤，现已包扎住院进一步治疗。事故调查及事故原因分析：1、某高炉车间2#铁口在进行堵口时发生铁渣外溅溅到陈某身上引燃衣服造112、成其烧伤是事故发生的主要原因。2、维修工陈某在2#铁口堵口期间对1#铁口开口机进行检修未及时撤离现场，是事故的直接原因。预防措施：1、在高炉出铁期间严禁人员在铁口范围之内作业。2、加强员工安全教育，必须在互保联保人到现场的情况下作业，严禁单独作业，并且对现场出现的紧急情况应果断采取措施。42 检查时独自行走，小车开动轧断手指（电工检修）事故简单经过2003年11月24日，某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男、25岁，七级电工）对天车进行电气检查，检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手扶物保持身体平衡，左手扶到天车小车道轨上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指113、中指轧掉。事故发生后，黄某自己走到天车端粱安全门处把紧急开关关掉，向天车司机打了招呼。此事造成黄某重伤。事故原因趁天车运行间隙黄某登车，上车时没有断开安全开关，也没有和司机打招呼，司机根本不知道。电工工作至少两人一起，单人作业违反规定。天车上行走脚下确认不够。防范措施严格执行安全操作规程，做好交叉作业的联系。43 电工拆线不彻底，电弧烧伤（电气）事故经过11月4日上午，碳化工段的氨水泵房1#碳化泵电机烧坏。工段维修工按照工段长安排，通知值班电工到工段切断电源，拆除电线，并把电机抬下基础运到电机维修班抢修。16时30分左右，电机修好运回泵房。维修组组长林某找来铁锤、扳手、垫铁，准备磨平基础，安114、放电机。当他正要在基础前蹲下作业时，一道弧光将他击倒。同伴见状，急忙将他拖出现场，送往医院治疗。这次事故使林某左手臂、左大腿部皮肤被电弧烧伤，深及II度。事故原因1、电工断电拆线不彻底是发生事故的主要原因。电工断电后没有严格执行操作规程，将保险丝拔除，将线头包扎，并挂牌示警。2、碳化工段当班操作工在开停碳化泵时，误将开关按钮按开，使线端带电，是本次事故的诱发因素。3、电气车间管理混乱，对电气作业人员落实规程缺乏检查，使电工作(工作总结)业不规范，险些酿成大祸，这是事故发生的间接原因。4、个别电工业务素质不高。防范措施1、将事故处理意见通报全厂。在全厂掀起学规程、懂规程、严格执行规程的技术（你问115、我答）大练兵活动，提高职工的业务素质，为防范类似事故创造条件。2、加强检查，对电气作业中断电不彻底、不挂牌的违章行为，一经发现，予以50100元的罚款，并到厂安全部门学习1周。3、建议厂职教部门在职工教育中，注意维修工的“充电”问题，以增强他们的自我保护能力。44 防护措施不当，清料仓杂物煤气中毒（煤气）事故经过：2006年10月27日中班22:15左右，南昌长力钢铁股份有限公司炼铁厂新1#高炉上料系统值班室操作工发现S102皮带头轮的受料斗内堵料，于是把S102皮带停下，并用对讲机通知上料班班长曹某某前去了解情况并进行处理。曹某某随后带领本班上料工徐某(男，25岁)上到炉顶料仓。22:25左116、右，S102皮带启动送焦炭，曹某某发现下料不畅，于是通知上料值班室再次停下S102皮带。皮带停下后，曹某某用煤气检测仪放在料仓人孔处检测，无煤气报警。于是，徐某便从人孔进入料仓清理格栅上的杂物。大约半分钟后，徐某告诉曹某某：“头有点晕，呼吸困难，好难受”，随即便倒在料仓内。曹某某立即用对讲机告知主控室，徐某煤气中毒，要求派人救援。约22:49，徐某被救出料仓，即送医院抢救，因煤气中毒太深，抢救无效死亡。事故原因：1、由于下料焦炭中存有杂物，造成上密封阀封闭不严，导致煤气泄漏，是事故发生的主要原因。2、对新工艺危险因素认识和重视不够，未采取有效的防范措施，是事故发生的次要原因。防范措施：1、采取117、有效措施，控制人炉原料中杂物和大块进入下料斗。2、对新1#高炉系统进行一次全面的危险源辨识，并针对性的制定和完善安全控制措施，狠抓落实。3、建立和完善新1#高炉的应急救援预案，并定期进行演练。4、进一步加强对职工的安全教育，提高安全技能，特别是有关煤气方面的安全操作规程和煤气中毒的防护、急救知识。45 高处坠落落入料仓内（高处）事故经过：2011年2月10日15时，炼铁部辅助料场作业区更换原料车间S101皮带八号高炉2号料仓西侧篦板时，不慎将一块篦板(850700mm)掉入料仓内。为避免对高炉上料的影响，原料车间于下午15点45分停止向2号料仓上料，准备排空料仓进行处理。11日0时左右，辅助料118、场机械作业区区域负责人鲍（男，41岁，维检工）安排料仓维保队李（邯郸市光华金属公司员工）在2号料仓东侧割断一根篦板的篦条，露出一个约300700mm的空隙，并在附近的立柱上捆绑好一根长约30米、直径为13mm的电焊线，准备在发现料仓中的篦板时进行钩取。2号料仓排料排至凌晨4时许，原料车间S101皮带岗位工郭发现了2号料仓内的篦板，于是通知了在现场值班的鲍，鲍立即带领李等四人前去处理，在走到2号料仓口查看料仓内的篦板时，由于现场照明不足，不慎踏入提前割开、准备钩取篦板的空隙处，掉入大约10米深的料仓中，由于料仓内还有15吨左右的烧结矿没有放完，仓壁粘有部分烧结矿，随着鲍的坠落，仓壁的粘料顺势滑落119、，将鲍埋在烧结矿里。炼铁部值班领导接到通知后，立即安排人员把料仓底部的震动筛拆除，于5时40分将鲍恩昆从仓底救出，送职工医院抢救，经抢救无效于6时55分死亡。事故原因分析：维检工鲍作为承包区域设备安全责任人，作业前没有进行安全确认，在去现场查看料仓内的篦板时，不慎掉入料仓被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。1）规章制度不落实，对危险地段没有及时设置临时警示、防范、照明设施，是造成此次事故的重要原因。2）联保互保不到位，是造成此次事故的主要原因。3）职工安全管理和培训不到位，职工防范意识差，也是造成此次事故的原因之一。预防措施：1、本着“四不放过”的原则认真分析事故原因，并将事故迅速传达到公司120、所有车间、班组、职工，各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，查找本单位存在的安全隐患。2、认真组织职工学习国办发23号、省发30号、和市发1号等文起精神和相关的安全规程、职工安全生产规则，并在实际工作中认真贯彻落实，做到学、背、用三者有机结合，提高职工遵章守纪，防范事故的意识。避免习惯性违章作业。3、认真组织开展“防事故、查隐患”安全专题活动，加大隐患排查和整改力度，及时找出安全存在问题，并采取有力措施消除各种安全事故隐患。排查出的问题要明确整改标准、时间和责任人，按期完不成的要严格考核。4、针对岗位作业特点，采取确实可靠的安全确认办法，尤其是在检修作业中出现的突发状况、临时调整，危险预知要及时121、跟进，制定并落实好安全措施，防止出现意外情况。46 忽视安全隐患，一人中毒死亡（中毒）事故经过：2012年2月17日，焦化厂回收车间脱硫工段计划将脱硫废热锅炉内炉管腐蚀坍塌部分割开补焊，之前经过将废热锅炉顶部人孔和换热管端盖打开。当日8时10分，维修人员进入现场，对克劳斯炉伴烧煤气连接管道堵盲板，9：:0时左右车间安全员祁XX和厂安全环保消防科2名检测人员一起对锅炉内含氧量、可燃气体进行了检测，经检测符合作业要求。维修人员电焊工吕XX和监护人员曾X携带便携式硫化氢报警器和佩戴呼吸器进入锅炉内进行切割作业，操作人员彭XX和维修班长李XX在人孔口负责监护，其后祁XX因有事离开作业现场。10时40分122、左右维修人员完成切割作业，人员撤出废热锅炉，收拾工具，清理现场。11:00时左右现场人员均离开检修现场去食堂吃饭。11时30分左右脱硫工段乙班班长赵XX吃完饭路过脱硫现场，看到祁XX的摩托车停在院内，没看到人，经寻找发现祁XX倒在废热锅炉内，急忙喊人将其救出，然后打电话叫救护车，同时进行现场急救，12:05时左右救护车将祁送往安钢医院抢救，经抢救无效死亡。事故原因分析：1）维修切割作业结束后，现场人员撤离现场，忽视了安全隐患的继续存在，现场没有设置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收车间安全员祁XX在检修条起具备，检修人员正常作业后离开工作现场，再次回到现场后，本人忽视123、了进入危险区域和受限空间的规定及要求，在未进行检测、未通知人员监护、未佩戴防护器具的情况下，凭经验独自进入危险设施内，是造成本次事故的又一直接原因。检修方案不完善，未对作业过程中的危险因素充分辨识和采取针对性措施，未按程序将检修方案和安全措施上报焦化成主管部门审核。47 未实施安全保护措施，中毒致一死一伤（中毒）事故经过：2011年3月21日，红钢炼铁作业区1#高炉按计划停炉检修。早上5：00左右，高炉按计划顺利安全休风，切断了高炉煤气管网与系统管网的联系、封堵了风口、打开炉顶点火孔及需检查设备的检修人孔，整个过程于7:00左右结束，同时使用蒸汽对高炉本体、重力除尘器、旋风除尘器，以及氮气对布124、袋除尘器进行了吹扫，8：00左右检修人员进入作业现场进行检修。11：20左右，中控室用对讲机通知高炉参与检修检查确认的人员可以吃饭了，1#、2#高炉微机热风炉大组副组长杨XX在回应中控室“知道了”之后，却告诉另一检修人员郭X打算利用其它检修点停止作业的间隙，抓紧时间先检查了上料罐设备情况后再下来吃饭。杨XX找了一个“U”型卡与郭X来到料罐平台上，在未通知中控室及工长、安全员的情况下，杨XX将“U”型卡装在上料罐人孔法兰的螺栓孔内，穿入一根麻绳，让郭X用该绳将其放进了料罐进行检查，持续检查时间大约20秒钟左右。检查过程中，郭X问杨XX设备是否完好，杨XX回答一切都完好。郭X听到后便催促杨XX赶快125、上来。11：30左右，杨XX起身在伸手抓住麻绳准备往上爬时，双腿一软瘫倒在料罐内。郭X在料罐外面立即用压缩空气吹杨XX的脸部，喷吹效果不理想。郭X便立即用对讲机向中控室报告“杨XX掉进料罐里了，赶快救人！”。在中控室的人员听到对讲机里报警后，立即携带呼吸器赶往炉顶。当先头救援人员赶到事故地点时，发现郭X已晕倒在地，不省人事。救援人员一边将郭X搬到就近的通风处进行紧急救护，一边由高炉工长田XX佩戴长管呼吸器进入料罐，将安全带及吊绳系住杨XX身上，最终于11：50左右将杨XX从料罐里拉出。12：00左右，救援人员用担架先将杨XX抬到1#高炉中控楼东侧道路边开阔通风处，一边采取心脏人工按压术、自动苏126、生器吸氧等急救措施，一边督促救护车尽快抵达现场。郭X亦随后被救援人员用担架抬到同一区域，一边救护一边等待救护车赶到。12：20左右，救护车赶到后，医护人员立即对二人进行救治。12:30分杨XX经120医护人员现场采取电击等多种心脏复苏抢救措施无效后，当场被确定为抢救无效死亡。12：40左右，郭X被救护车送往红河州第一人民医院救治，恢复状况良好。事故原因分析：两名检修人员在没有事先确认料管内是否安全，又未采取携带CO检测仪、佩戴呼吸器、系好安全绳在内的各种安全保护措施的情况下，冒然进入料罐检查设备，严重违章导致煤气中毒。1）安全意识不强。两名当事人均为炼铁作业区的技术骨干与班组管理人员，其中死者127、杨文东还是本次检修工作中上料系统检修项目的负责人。以两名当事人的工作经验、所担负的工作职责，以及均持有有效的煤气特种作业操作证而论，对自己所管辖的设备，尤其是料罐内的危险因素及危险程度是相当了解的，但二人却没有时刻提高安全意识，把安全放在首位。2）冒险作业。二人明知该料罐内可能有残留煤气，却在不与其他人打招呼，擅自盲目进入料罐检查设备，对存在的危害性估计不足，造成不采取任何防范措施就进入有煤气溢出的受限空间内作业，是一种严重的冒险作业行为。3）未与中控室或工长、安全员进行联系，致使无人知道炉顶料罐处有人作业，导致事故发生时无法及时进行抢救。48 危险区域作业，高处坠落（高空）事故经过：2011128、年11月22日6:40分左右，炼钢部丁班（夜班）司机张XX操作111#天车（出钢跨75/20t）吊空包放置3#钢水车时，地面指车工范X发现111#天车有溜钩现象，用对讲机通知了司机张XX，随后对112#天车进行指车作业。张XX得到通知后，立即用对讲机将溜钩情况向带班副班长侯XX（男，30岁，天车工，本岗位7年）进行了汇报。在此期间热修包班长石XX指挥111#天车将26#钢包吊起后并运行到EF跨2#炉西侧等待坐包。约7时左右，副班长侯XX到111#天车上与司机张XX共同对天车主卷扬制动情况试车检查。试车检查完成后，侯XX告知天车司机张XX闸皮没有大问题，对抱闸调整一下就可以。随即让张XX从司机室129、送来板子，准备对制动器进行调整。张XX递交工具时告诉侯XX:“等会吧，吊着包呢，马上坐包了”，之后，返回司机室。地面指车工范X从对讲机听到两人关于调整抱闸的对话，立即用对讲机提醒侯XX：“别调抱闸，我坐包了”。7:10分左右，司机张XX听到指车工范X到2#炉坐包的指令后，即鸣铃启动天车运行。当天车自西向东运行约10m到达2#炉坐包位置后，张XX开始落钩，当吊钩下降约3-4m左右时，范X发现有物体坠落至地面，随即发现是人员坠落，立即将现场情况报告当班班长。经逐级汇报和现场救援，厂内急救车将侯XX送市公安医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：1）炼钢部丁班天车副班长侯XX在危险区域违章作业是此次事故130、发生的直接原因。2）经现场勘察，111#天车主卷扬西侧制动器拉杆螺栓有明显调整痕迹。炼钢丁班副班长侯XX在111#天车吊挂钢包，且天车行走的情况下，对随时可能运行的主钩抱闸装置进行调整，违反天车岗位操作规程1.12.15“处理设备故障，应拉掉刀闸”的规定，是事故发生的直接原因；3）通过对事故现场进行勘查和事故分析，事故发生时间临近交接班，侯XX冒险对111#天车抱闸进行调整，没有意识到违规作业可能导致的严重后果；且未系好工作服（冬装）拉锁，导致工作服右下角被制动轮联轴器挡铁缠住，造成事故发生，也是事故发生的原因之一。4）事故发生时，制动轮联轴器防护罩放置在旁边，没有起到安全防护的作用。作业指导131、书中明确规定“必须按规定的设备检查项目进行检查”其中包括对安全防护装置的检查。但天车点检工、天车工，在日常巡检和接车检查中，只注重了对天车车体框架、运行状况的检查，没有把天车接轴防护装置作为重点检查，是事故发生的间接原因。5）炼钢部天车作业区，日常管理存在漏洞。班前会、安全活动、规程学习抽考等活动，虽然按公司规定进行了。但通过事故分析，规章制度、管理规范在贯彻时并没有得到全面贯彻。对职工的违章行为没能及时发现和制止，是事故发生的间接原因之一。6）炼钢部日常管理不到位。对职工日常教育、作业过程中的联系协作检查不到位，缺乏有效的监督、检查与指导，也是事故发生的间接原因之一。预防措施：1、立即组织召132、开事故分析会，将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，开展针对性的班组隐患大排查，制定有针对性的安全防范措施。2、组织召开“切实加强安全生产工作动员会”和“起重机械安全隐患治理”专题会议，立即开展安全生产大检查活动，查隐患、抓违章。并对起重机械操作人员进行全方位的安全技能知识培训和考试。3、对岗位执行操作规程，加强天车作业联系确认等工作中存在的问题进行查找、梳理，及时堵塞漏洞。开展“如何落实联系确认制、加强联保互保”和“安全员为什么不安全”的安全生产大讨论活动。49 手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢（皮带）事故经过：2011年4月19日二班，三冶炼AOD乙班作业长付X，开完调度会后，与上班作业长就133、检修工作进行交接。根据工作安排，准备在19:00开1#AOD炉。17:40左右，付X联系机械和电气相关人员，确认无检修工作后，联系机械作业区送电，付X开始组织冷试车。17:30许，1#AOD炉炉长霍XX到现场进行巡检，回到操作室后，付X安排霍XX进行试车。霍XX与付X证实已与相关人员联系后，检查操作台无检修牌，检查电脑画面正常后，即根据工作流程进行试车操作。18：02：41，1#AOD炉合金加料皮带启动，试车时间111秒（皮带长20.9m，速度1.25m/s），18:04:32停车。18:00许，二钢北区点检员高XX带领一名外协工王XX（中冶宝钢钳工），在2#AOD炉合金加料皮带处进行清灰完毕134、后离开现场，18:03:10途径到1#皮带尾轮处时，高XX疑似正在运行的皮带上有异物，随即将右手从200mm*300mm观察孔处伸入正在运转的皮带上，导致右臂被皮带绞入至滚轮间，数秒后挣脱，蹲靠在皮带旁，时间为18:03:27。相随的王XX听到其呼喊后，帮助高XX从五层平台往下走。18：05分，二机械作业长张XX接到高XX电话，随即赶往现场，组织人员将高XX从四层平台处搀扶到二钢北区1#门处，会同正赶来的二机械作业区主管张X，将高XX送往山大二院进行紧急抢救，因肌体伤害严重，高XX的右臂被迫实施截肢。事故原因分析：事故当事人高XX，二钢厂二机械作业区点检员，负责AOD炉区域设备的机械点检工作。135、从2007年在本岗位工作至今，对现场环境熟悉，在2月和3月参加安全培训后的考试成绩优秀。本人将手臂伸入正在转动中的皮带尾轮处，是导致事故的直接原因。公司生命保障规则规定：不停车不得进入转动部位；二钢厂二机械点检站对此具体要求：在皮带等运转部位进行点检和维护时，一定要执行停电挂牌制度，在确认设备停止转动后，方可进行作业。当事人既没有联系运行人员停车，自己也没有切换就地按钮进行停车，直接将手臂伸入运转皮带中，严重违反以上规定和要求，属严重违章行为，是导致事故的主要原因。二钢厂二机械作业区，未按照公司要求和厂安全科的工作安排，认真开展防治机械伤害的专项整治活动，在合金加料皮带的通道侧未加装事故拉绳，136、在尾轮处的除尘罩部位开孔后管理不善，形成无隔离措施的观察孔。逐级安全生产责任制落实不到位，安全装置设施不完善，现场隐患整改不及时，是导致事故的管理原因。预防措施：1、各级管理人员要深入现场，将安全生产检查规范化流程化，严肃查处违章作业，有效控制不安全行为。要认真检查、深刻反思自身及所管专业、区域安全工作落实情况；基层管理者和岗位操作者要深刻反思日常安全责任落实情况，是否督促岗位职工100%执行了安全操作规程和作业标准，在进行每一项作业前是否做到了安全确认，所采取的安全措施是否符合规程和标准的原则要求。2、各级管理人员要检查和参加班组的班前会，检查班组安全交底情况，检查岗位人员的精神状态，加强针137、对性的安全培训教育。加强班中检查，要对单人岗位和有运转设备的岗位员工标准化操作情况进行重点检查，尤其要加强对生产作业现场检修试车环节的检查。加强对作业条起较差岗位的检查，对在高温、噪声等环境中工作的岗位人员和人机接触频繁的岗位要给予重点关注和检查。3、组织职工立足岗位，查找身边不安全因素。查找高速运转设备和机具的隐患，如运转设备的转动部位安全罩缺失、电动工具漏电保护装置失效等缺陷；查找在低速运转设备上操作人员的习惯性违章，杜绝在不停车状态下进入运转设备的行程区域处理故障；查找违反工作程序、省略工作环节的问题。各单位要在查找岗位不安全因素的过程中，紧紧结合本单位工艺流程、设备状况、岗位要求等实际138、，充分调动岗位人员的积极性，深入挖掘潜在的各类危险因素，优化现场作业条起。4、针对危险辨识结果加强改善硬起设施。对辨识出的危险因素，必须对硬起设施缺陷实施整改，提升设备设施的本质安全化水平。要对照国家及行业标准加强现场隐患查处工作，对安全装置设施不齐全、不可靠的设备，要落实责任、措施、资金、时限和预案，保证整改到位，满足职工安全需求。5、进一步细化安全职责，加大安全管控力度。严格实施安全监督检查，测评安全工作的绩效提升情况，通过一级对一级严格检查、区分和考核，增强安全责任意识和执行意识。50 盖板断裂致高处坠落摔伤（高空）事故经过：2011年8月24日6:32，炼焦二车间运焦工刘（男，37岁，139、运焦班班长），在清扫2LJ1#A皮带机头卫生时，发现东北角吊装口盖板上灰尘较多。于是翻过吊装口防护栏杆，踩踏在盖板上进行卫生清扫。在清扫过程中盖板发生撕裂，导致刘从该位置（距地面5米左右）坠落至地面。正在附近的清洁工发现后立即通知相关人员，拨打120送入莱钢医院进行救治。事故原因分析：1、1#A皮带机头吊装口盖板突然断裂，致使踩踏在盖板上进行卫生清扫作业的运焦工刘从高处坠落摔伤，是造成事故发生的直接原因。2、吊装口盖板锈蚀严重，已经失去承重功能，且未得到及时更换，是造成事故发生的重要原因。3、现场作业人员安全意识淡薄，在日常工作中，危险源辨识不到位，对工作区域内的盖板锈蚀情况未引起警惕，是造成140、事故发生的重要原因之一。4、未能深刻吸取2008年12月31日发生的高处坠落事故教训，车间对生产现场存在的隐患和问题排查整改不力，对锈蚀严重的盖板所存在的安全风险认识不到位，未及时对锈蚀严重的盖板进行更换，也是导致事故发生的原因之一。预防措施：1、深刻汲取事故教训，加强隐患排查治理，进一步深化、细化危险源辨识、评价工作，在全厂范围内迅速掀起排查安全隐患、治理隐患的高潮。1）辨识原则：凡是人能到或可能到的地方。2）辨识目标：通过排查辨识、评价、整改，彻底消除“物的不安全状态”，达到物态安全本质化。3）达到目的：通过本次辨识，达到熟悉设备设施的功能，了解清楚掌握每一设备、安全设施的情况，坚决杜绝“141、问题发生后还不清楚、不了解”的现象。4）工作流程：从每名员工做起、从每个岗位、每方地处、每台设备查起，自下而上充分辨识、评价、汇总整改。5）辨识范围：高处2米及以上平台、走梯、栏杆、检修口、吊装口、踏板、支架、顶棚、门窗等；机械设备的安全稳定性、可靠性、防护性；电气设备的防漏电防护；旋转机组的防护栏罩；煤气设施的安全可靠与防护；焦炉四大机车安全设施及顶棚、链板机防护；各种塔、槽的安全防护；运焦（煤）皮带及通廊安全防护等等。6）辨识标准：是否缺失、不规范、有空隙和漏洞，是否腐蚀失去安全性，是否承重，是否作业或检修时不安全、不稳定、不可靠，是否长期不用缺乏维护，是否对该设施设备不清楚、不了解、不明142、白。7）辨识台帐：通过此次辨识各班组、车间要分类登记造册，包括名称、完好状态、整改日期、维护日期、更换周期、责任人等，达到员工清楚、班组长掌握、车间管理技术人员掌握及督查落实。2、加强职工安全教育与培训，堵住思想上的“断层与漏洞”，关注细节，精细管理，本着“安全教育一个也不能少”、“安全措施一项也不能落”的要求，加大对职工经常性安全教育和培训，培养职工自觉遵章守纪的好习惯，全员树立起“违章就是事故”的理念，进一步增强全员安全意识和技能。3、各车间都要进一步加强安全管理力度，落实好安全责任制、确认制等基础管理制度，结合“5S”管理，真正做到作业现场环境整洁、设备设施完好、物流有序、定置规范等要求143、，堵塞管理漏洞，消除盲区、死角，彻底治理、不留后患。51 清理收粉仓坠亡（高空）事故经过：2008年10月31日15：30分接班后，某公司炼铁厂细粉处于待煤气停产状态，班长袁某组织召开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，并针对目前的停机状态强调了处理收粉器积灰的安全措施。接班后全班人员协助维修人员田如增制作检修活门，18：30分开始由王某带领高某、董某对收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫，吹扫完毕后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱体内部环境制定了轮流处理的方案。首先由王某、高某、董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳固，然后进行轮流作业，每次一人进行作业，其余四人在人孔处监护。144、高某和王某第四批进入箱体作业，20：分左右箱体积灰发生滑落，20造成扬尘。随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出，高某随后也想跟着出来，但由于粉尘较大，看不清周围环境，慌乱中从脚手板上掉下去，仓外人员听到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即进入箱体内施救，由于现场狭窄、环境恶劣，虽然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因场地狭小，高某的一只脚卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原因，未能将高某从仓底救出。随即王某拨打119、120请求救援，同时班长袁某通知安全生产处、作业长、安全员到场组织施救。公司炼铁厂、保卫处、安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材进行抢救，约21：15分左右消防145、救援人员将高某救出，送往市人民医院救治，经市人民医院抢救无效后死亡。事故原因分析（1）岗位“预知预控”分析不全面，安全措施针对性不强。虽然细粉作业区制定的处理收粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘口罩等措施，但是未能辨识出有坠落的可能性，也就没有要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求，是此次事故的主要原因。（2）细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠缺，未能对现场环境充分地安全确认。在距离下料口2.5米的相对高处作业，未按公司规定“相对基准面1.5米以上作业必须悬挂安全带”，是造成此次事故的直接原因。（3）炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充146、分熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是造成此次事故的间接原因。（4）应急救援体系建设不全面，细粉作业区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。防范措施（1）加强员工安全知识的教育和培训，重点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知识的了解，增强员工的联互保责任观念。（2）认真对员工进行事故应急预案的学习，尤其是煤气中毒后救护措施的学习。（3）在本单位进行认真的反思，对重点岗位及时配备煤气报警仪，尤其是巡检岗位的配备。（4）动力厂煤气防护站应增设2副担架，四个氧气袋。以便于出现事故时进行紧急救护。52 抽堵高炉煤气盲板147、阀未佩戴呼吸器（煤气中毒）事故经过：2011年12月10日22:20分左右，某钢铁厂4#高炉计划检修结束准备送风。喷吹除尘作业区横班班长郭某与班组员工做送风前准备工作。开净煤气热风炉盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后夹紧液压杆动作失灵。郭某令岗位工高某按夹紧开关，然后自己用大锤砸液压杆使其动作，22:40时管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕，郭某自己下到平台上后晕倒，岗位工见状往下抬人并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救，送往医院诊治。事故原因分析横班班长郭某实施煤气作业前未按炼铁厂安全规定配代呼吸器，属违章作业是造成事故的直接原因。班员员工对郭某违章作业未加制止，是造成事148、故的另一原因。班组粗犷式安全管理，班长带头违章作业，反映出各级主管安全意识淡薄，安全工作流于形式。事故教训与启示(或预防措施)实行煤气区域作业工作票制；在煤气区域设置安全警示标志，提醒员工按章操作；到煤气区域作业必须佩带煤气报警器，抢修作业时有煤气防护站负责。53 铸铁机翻包爆炸（铸铁）事故经过：2005年7月31日10点左右，在铸铁机工作现场，由于高炉急需用包，而铁水包中的残渣过多，需要翻渣，翻渣前工作人员对翻渣地点进行确认，当时翻渣地点干燥，没有积水，在翻渣人员正常工作时，残渣接触到了翻渣地点的底部积水，产生爆炸。事故发生后，铸铁机当班人员及时组织人员撤离现场并通知总调度长陈某，要求派车，149、把受伤的铸铁机天车工盛某有送往医院救护，以得到消息确认，目前为止，盛某有现在双手表皮、脖子烫伤，没有生命危险和其他伤害。此次事故还使作业长曲某右耳溅入残渣，造成右耳鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，已住院治疗。事故分析（1）没有进行安全确认。经了解是炼铁厂铸铁机操作人员在翻渣前对翻渣地点没有确认，认为在铁路路基铺的石子底下没有积水进行翻渣操作，造成爆炸事故。（2）现场没有达到安全生产的要求。由于场地地下水丰富，工程排水设施没有完善。在翻渣时，由于铁包里有铁水，铁水在遇水后，温度急剧升高，膨胀造成事故。防范措施（1）炼铁厂在进行操作时，必须按照安全确认制的规定，进行安全确认。（2）炼铁厂必须在翻渣时，采取150、用渣盘或从铁水包中把残渣吊出铁水包的清理方法，防止类似事故的发生。54 风口弯管处取暖煤气中毒（炉前）事故经过：2006年2月4日8时45分，某钢铁公司炼铁厂乙班炉前工孙某与李某在3#高炉人工开铁口，休息时孙某到11#风口弯管处取暖时煤气中毒，后经煤气防护站现场紧急抢救脱离危险，并送市人民医院进行康复治疗。事故分析（1）事故的主要原因是炉前工孙某严重违反煤气安全操作规程（第五条第五款“煤气区域严禁逗留、休息、睡觉和烟火”和安全意识淡薄。）（2）炼铁厂在休风期间，安全措施的落实和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事故的另一个原因。（3）炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员工的联保、互保制度没有认151、真的落实和执行。预防措施（1）加强员工岗前的安全教育和煤气安全规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤气区域逗留或休息。（2）加强临时休风和检修期间的组织管理和现场安全确认工作。（3）加强厂、作业区、班组的安全管理工作，认真落实安全联保和互保责任制，使员工在工作中能够做到互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证。55 更换煤气干法除尘布袋氮气窒息（受限空间）事故经过：2008年1月17日15：左右2#高炉热风发50现7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。152、于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。事故原因分析：1、热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁153、厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。2、热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。3、安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。4、班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。5、违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程10.2.2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。6、炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不154、到位。预防事故重复发生的措施1、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。2、提高员工安全意识，加强对员工进行有关氮气方面的教育培训。3、开展事故反思活动，将事故传达到每位员工，预防类似事故发生。56 紧固煤气流量计法兰螺栓煤气中毒（中毒）事故经过2006年11月25日16点30分，炼铁项目部工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现场紧固2#热风炉煤气流量孔板螺丝。16点50分，李某带领付某与张某到2#热风炉三层平台，此时樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层和三层平台的煤气流量孔板处开始紧固，樊某与李某在三层平台监护。当2名施工人员在连续紧了3个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某155、说了一下，付某让其上去。之后张某从工作地点往三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身体发软蹲在平台上；同时在上面监护的樊某下到流量孔板平台去拉付某没有拉动，李某看到后也去帮忙。这时樊某感到不适，急忙从爬梯往上爬，此时李某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬上平台，看到樊某已经躺到平台上。同时付某在意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支管上后，掉到2层平台。随后李某打电话通知白某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医院。事故分析1、炼铁项目部和施工单位人员工作安排上衔接不清，现场监护不到位是此次事件发生的主要原因。2、炼铁项目部现场人员布置工作前对施工地点没有进行严格的安全确认和安全交底，156、是此次事件发生的间接原因。3、在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行打压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于没有当时安装完，没有同时进行打压。煤气切断阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有调式就投入使用，导致煤气切断阀不能可靠切断，是此次事故发生的又一个原因。4、炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任何防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。5、在炼铁2#高炉投产准备会上，生产处已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格按照公司的相关制度执行，不准在煤气设施上无证动火。但炼铁厂在现场管理上缺乏有效的监管，使施工单位无证在2#157、热风炉动火。预防措施1、项目部安排施工项目前要进行严格的安全确认和安全交底。2、工程和生产交叉作业时，各项工作衔接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度执行，不能任意蛮干。3、发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护措施的冒险抢救，防止事故扩大。4、对已经发现或存在的安全隐患必须进行整改，决不能埋下隐患。5、对已投入试车生产的现场，要严格监管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气设施上动火。57 右手被机头滚筒绞伤（皮带）事故简要经过：2008年11月9日八点班接接后，3#高炉甲班卷称操作员周某、李某、唐某三人进行分工，周某负责室内操作，李某、唐某负责现场检查。158、9：00左右甲班值班作业长李某安排李某和唐某清理小库房备件和卫生。11：00清理完后，李某、唐某又接到周某通知去清理料坑，11：30料坑清理完毕。李某去餐车打饭、唐某去液压站。11：35周某接到唐某的电话，唐某说：大倾角机尾料斗堵料，把小倾角电源停掉，大倾角皮带继续运转。这时检修中心炼铁厂维修工目击人韩某当时在进行设备巡检，发现大倾角碎焦皮带正常运行、在大倾角碎焦皮带机尾处遇到唐某，隔几分钟后唐某顺西通廊向大倾角碎焦皮带机头走去，韩某随后也走向机头进行巡检，两人相距2-3米的距离。（机头到机尾距离为31米，斜角为30属于不同地点）11:40左右，唐某巡检时绕过碎焦皮带机头到达油冷滚筒东侧时，突159、然听到滚筒处有一声异响（韩某当时也听到有一声异响，事后分析是皮带斗里较大的矿粒、焦炭块撞击料斗的声音），匆忙转身弯腰检查侧听油冷滚筒，右手下意识去扶防护栏（护栏距皮带水平距离150mm），不慎被运转的皮带将戴手套的右手带入滚筒与轴承壳接缝处。这时在后面巡检的韩某走到机头处发现唐某右手卡在机头滚筒东侧护栏轴承壳里侧，手臂弯转。韩某立即向炼铁厂3#高炉主控室打电话，值班作业长李某接到电话后，立即启动紧急施救预案，通知周某在微机上立即将皮带停下，并带领2名炉前工和赶到的3名维修工进行施救，约12：15分左右便将唐某顺利救出，迅速将唐某送往市人民医院急救，约14：00左右，转院到市第二人民医院，经诊断160、为右上肩开放伤伴神经血管损伤，现正在治疗中。事故原因分析1、卷称工唐某到机头检查运转的设备时，没有对自身所要进行的动作及周围环境进行严格的安全确认，至使当身体侧向滚筒检查时，右手下意识去扶皮带护栏而没有扶到，直接伸到护栏内部，被高速运转的皮带将右手带入滚筒与轴承壳接缝处，右臂绞伤，是造成此次事故的直接原因。2、卷称工唐某安全意识淡薄、麻痹大意，发现有异响后处置不当，匆忙转身将身体侧到滚筒跟前检查，身体部位近距离靠近运转的设备是造成此次事故的重要原因。事故教训与启示(或预防措施)1、所有旋转部位安全防护装置采用封闭或网状结构，并牢固可靠。2、对单岗作业人员现场安全操作行为进行安全教育，彻底消除员161、工麻痹大意和冒险作业的思想。58 泥炮活塞挤手事故（炉前）事故简要经过：2008年10月3日夜班4：45新1高炉作业区炉前出完第四次铁，5：00撤炮后炉前人员开始清渣准备下一次出铁，炉前炮手在铁口门处清理铁沟，5：30分左右，炉前见习大学生郭某见无人给泥炮装泥，便来到泥炮旁给泥炮装泥，值班副工长王某见郭某装泥便来到泥炮操作室准备顶泥，接到郭某顶泥手势后，王某操作泥炮活塞顶了一下泥，然后撤回活塞等郭某再次装泥，5：35分左右，王某再次操作泥炮启动顶泥，将郭某手挤伤，送往医院治疗。事故原因分析1、见习大学生郭某违章作业，违反了炉前操作规程：装炮泥时必须使用炮棍，不准用手接触炮膛装泥及见习大学生在没162、有师傅监护情况下不准独立进行装炮泥操作是发生这起事故的直接原因之一。2、值班副工长王某违反了炉前操作规程：不是炮手岗位人员不准操作泥炮，同时没有制止郭某违章作业是发生这起事故的直接原因之二。3、新1炉炉前当班管理混乱，生产组织作业无序，没有及时发现和制止郭某和王某违章作业，也是导致事故发生的间接原因之一。4、新1炉安全管理存在漏洞，当班见习大学生师傅对见习大学生安全监护没有落到实处，是导致事故发生的间接原因之二。事故教训与启示(或预防措施)炼铁厂从新完善操作规程，在进行堵铁口、撤炮、凉炮、烤炮、装炮、进退活塞顶泥、抠炮、试炮、维护泥炮等作业全部由炮手一个人单独完成（炮手不在由当班炉前组长承接）163、，严禁其他人员进行与泥炮相关操作，严禁其他人员进入泥炮操作室（维修人员进行维修作业时，由炮手进行安全监护）。特殊情况下如封不住铁口时由当班炉前组长进行装炮泥作业，其他人员可传递炮泥，但不得进行装炮泥作业；炼铁厂高炉作业区今后进行装炮泥作业时必须使用木质炮棍，严禁使用铁质炮棍，严禁用手接触炮膛装泥；炼铁厂各高炉在炉前岗位给新入企大学生指定一名师傅，进行安全监护，起到负责大学生安全责任。59 泥炮活塞挤手事故（炉前）事故简要经过：2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知164、热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调165、度吴某。吴某立即通知烧结，竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在166、门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。事故原因分析1、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。2、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高167、速度，是造成事故的次要原因。3、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。4、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致、使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使168、煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。事故教训与启示(或预防措施)1、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。2、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。3、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。4、制定公司专职安全人员及全员安全培训、计划，169、提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。60 鼓风机跳电风口灌渣烧伤人员（炉前）事故简要经过：2009年7月6日6时16分，由于网电突然消失，导致3#高炉14根吹管、4根弯头灌渣，炼铁厂马上组织人员紧急更换吹管和弯头，将被灌吹管和弯头换下，将风口小套工作面处理干净后，用炮泥将风口逐个封住，然后依次更换，为加快更换进度，7时30分左右炼铁厂厂组织1#、2#炉前工到3#炉支援，8时30分左右只剩1#、2#、3#、15#、16170、#未处理完，此时，突然炉内发生塌料，从风口大量喷出火焰和红料，因工作区域正对铁口，空间狭窄，且本次塌料喷火喷料时间长（约2分钟）虽及时躲开身体正面，（趴在风口下平台上，匍匐撤离）终因空间狭小，喷火喷料时间长导致正在更换2#、15#吹管的6名人员后背、头部侧面不同程度烧伤，4人住院治疗。事故原因分析1、突然停电造成高炉灌渣是导致本次事故的直接原因。2、高炉突然停风，炉况没有时间控制调节，炉内突然无预兆塌料，是造成此本次事故的主要原因。3、对突发事故缺乏预见性，安全措施不到位，工作空间狭小，工作人员不能迅速撤离是造成此次事故中多人受伤的另一原因。事故教训与启示(或预防措施)1、对突然停电事故应急预171、案进行完善，完善更换进风装置安全方案，组织炉前员工学习培训和演练，有效提高员工应急处理能力。2、制作风口遮挡装置，在更换一个风口进风装置时，相临两个风口进行可靠遮挡。3、处理类似突发事故时，合理分工避免人员过多，每组设专人进行安全监护。61 富氧减压阀爆炸事故（热风）事故简要经过：2007年6月8日中班，炼铁厂3#高炉因倒包慢，接班慢风，15：55分再次减风，16：35分组织炉前出铁，17：35分按正常休风程序休风。修风后炉前更换2#风口小套，维修人员开始实施处理料车钢丝绳和更换富氧减压阀检修作业。18：42分，阀门更换完毕，18：55分主操闫某与热风、炉前、维修人员联系后，确认具备送风条件后172、送风。19：58分加全风，开始富氧，打开氧气流量调节阀30%,20:01分由于氧气压力显著下降，立即关闭氧气流量调节阀，停止富氧。20：1119氧气压力显示为445KPa，具备富氧条件，于是再次打3开氧气流量调节阀，流量显示为325m/h。又发现氧气压力迅速下降至236KPa，闫某立即关闭氧气调节阀。闫某于是找能源调度，能源调度反映主管网的压力不低，富氧压力低与能源介质主管网没有关系。于是又找电工，同时找点检员郝某，20：22分左右电工赶来，检查主控室操作台认为一切正常。再次与点检员郝某联系，郝某说可能是减压阀有问题，于是主操闫某便找当班钳工乔某去现场检查。20：38分左右乔某去现场检查，并由173、作业长佟某监护。20：4807氧气压力上升至666KPa3时再次打开氧气调节阀，流量加到303m/h后，氧气压力急剧下降，立即关闭流量调节阀，未再打开。20：5341压力突然降至零，同时听到有异常声响。随后炉前工张某发现佟某光身走上炉台，佟某说：“快叫救护车，送我到医院，维修工在现场赶紧救护”。炉前工听见后立即跑进主控室通知主操闫某东边出事了、经确认是富氧减压阀那里爆炸了。于是闫某赶紧通知能源调度将氧气管道阀门关闭，并通知生产调度员找救护车救人，又向分厂值班领导汇报情况，然后组织人员将受伤人员送往医院抢救。事故原因分析1、氧气减压阀出厂时脱脂处理不完全造成、减压阀内部有油污、杂质，发生燃烧、爆174、炸是此次事故的直接原因。2、点检和检修人员在更换新阀前对阀门本、身安全性确认不祥细，是造成此次事故的次要原因。事故教训与启示(或预防措施)1、物资采购过程中，必须对所采购物资的安全性负责。特别对易燃易爆物品，应加强跟踪，多深入实际了解使用情况，以便及时沟通，及时发现和解决问题。2、氧气等易燃易爆介质所使用的各种阀门在安装前必须进行解体脱脂处理。3、制定完善各种能源介质使用、检修、维护等专业管理制度和检修程序、方案及安全措施。62 调车员被两车厢挤死事故（厂内）事故经过：2008年7月10日20时50分左右，河南济钢铁路运输处雇佣的调车员张某正在指挥机车进行调车作业。机车在铁路钢4号线上推着空车175、皮向南行驶时，在钢4线与货场路平交道口处，与由西向东行驶的机械队66号斯太尔汽车相撞。致使汽车倾翻，第一节火车厢爬到汽车上，火车厢向上倾斜约30度角，将站在第一和第二节火车厢连接部位的调车员张海涛盆骨严重挤伤。随即被送往济钢医院抢救，经济钢医院两个多小时的全力抢救，无效死亡。事故原因分析：1、该公司铁路安全操作规程规定：车厢两端连接部严禁站人。调车员张某在进行调车作业时，站位不当，是导致事故发生的直接原因。2、道路交通安全法第四章第一节第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。工业企业厂内铁路、道路运输安全规程544条规定：机动车通过道口时，必须遵守下列规定：提前减速；通过有人看守道口或自176、动信号道口时，要做到“一慢、二看、三通过”；遇道口栏杆放下或发出停车信号时，须依次停车于停车线以外，无停车线的，应停在距最外股钢轨5米以外，严禁抢道通过；通过无人看守道口时，如视距达到GB6389中2.1条的规定，应做到“一慢、二看、三通过”；如达不到要求，必须做到“一停、二看、三通过”。机械队司机党某驾车行驶路线不对，车未靠右行驶，加之本人在通过平交道口时，未认真观察火车运行情况，造成抢道行驶的事实，违犯上述规定，是造成事故发生的主要原因。3、根据铁路运输处道口在8：00-22：00必须有人看守的规定，道口看道员刘涛在机车调车作业时擅离职守，致使手动报警装置未能发挥作用，是导致事故发生的重要177、原因。4、平交道口处灯光设置不合理，货场照明不足，是导致事故发生的间接原因。5、事故相关单位平时对员工教育不够，安全规章制度执行不严，监管工作不到位，是造成事故发生的管理原因。防范措施：1、事故相关单位应从本起事故中吸取沉痛教训，举一反三，进一步加大人员的日常安全教育和安全监管工作力度，严要求，重管理，确保行车作业安全。2、在行车和调车作业过程中，要严格执行安全操作规程，坚决杜绝各种违章作业行为，要教育员工消除麻痹思想和侥幸心理。尤其在夜间行车和从事调车作业时，务必做好安全确认工作，禁止盲目作业。同时，现场监督检查工作也要跟得上。3、重新设计道口安全设施，道口和货场灯光照明设置应尽快整改到位。178、63 某钢铁公司料仓塌料两人被埋死亡（上料）事故经过：2009年3月2日15时40分左右，某钢铁公司炼铁厂烧结二车间值班长钟某、组长张某和带冷工刘某、上料工许某、王某共五人，去块矿料仓下面调整皮带。18时40分左右，皮带调整结束，启动设备运行时，发现料仓不下料，于是，许某、王某二人去地面块矿料仓上，进行查看清理，料仓下料约23分钟，之后就又断料了，值班长钟某就用电话与许某、王某联系，均无人接听，于是到上料仓进行查看，当走到料仓边时约19：20分左右，听到仓内有人隐约喊叫，随断定二人被料堆掩埋，就立即组织清料救人，同时拨打120电话，将二人救出后立即送往医院抢救，终因伤势过重，抢救无效死亡。事故179、原因1、上料工许某、王某二人违反操作规程(二烧块矿入带冷烘烤岗位操作规程规定：捅料时，确保一人作业，一人监护;捅料人员不得站在料仓篦子上作业)，在料仓上处理积料时，造成块矿料坍塌，导致二人死亡，是造成此次事故的直接原因。2、由于连续几天的雨雪天气，造成块料粘接，下料不畅，加上矿料堆积过高，使工作岗位带隐患作业。3、该单位各级领导对员工安全教育不够，检查不到位，监护工作没有起到有效作用。对违章行为不能有效制止，没有对现场进行针对性的防范，专职安全员未经专门培训，对岗位危险预知内容未指定相应的预防性措施，现场管理不到位。防范措施1、进一步提高对安全生产重要性的认识，严要求，重管理，切实把安全工作做180、到位。2、切实加强现场作业管理，认真落实逐级安全检查制度。通过检查，及时消除不安全隐患，不断提高作业人员应对突发事件的处置能力。3、加强员工的经常性安全教育，严格执行操作规程，认真做好作业过程中的安全确认和安全互保联保工作，做到有效监护，坚决杜绝盲干蛮干和违章作业现象。4、认真检查修订完善安全操作规程，重点把需要监护操作的内容具体化，使员工明白如何监护、做到有章可循遵。64 安全隐患引发高处坠落（高空）事故经过：2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检181、修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋某某安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王某某具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。会后，煤气分厂调度翟某某安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处;并将煤气取样、检验等工作的任务下达给防护作业区作业长夏某某，夏某某将任务单交给三厂区防护班长董某某，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台182、进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王某某通知董某某等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王某某在现场监护董某某进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王某某还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。13时40分左右，在王某某的监护下，董某某逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏某某在值班室查看检验情况。14时40分左右，董某某佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台(高约3米)，在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王某某看到董某某取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹183、象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王某某回头看到董某某已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王某某立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董某某抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董某某送往市中心医院，经抢救无效，董某某于当日15时30分左右死亡。经法医鉴定，董某某系颅脑损伤致死。事故原因及性质：1、董某某在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。2、临时检修平台存在安184、全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。3、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。4、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。预防措施：1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责;加强危险作业安全监185、护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序;认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性;确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作;加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立“安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工自我防范意识。65 冒险进入危险场所，一人被挤压致死（车辆伤害）事故经过:2009年1月10日4时15分左右，首钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑某某(男、50岁、调车员、本工种工龄15年)指挥060#机186、车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙某某收到苑某某发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩某某立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑某某被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。事故原因：1、违章进入危险作业区域作业，是事故发生的直接原因。调车员苑某某在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为740187、7的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“车体严重变形、扭曲等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障-”的规定;”在挂车作业过程中违章进入钩档，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。2、设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因。编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾斜，探出车辆约0.8米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。3、管理工作不到位是事故发生的管理原因1)、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班188、调车员刘某某在协助苑某某作业过程中为认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。2)、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。3)、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行189、为。4)、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。5)、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞、对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。预防措施：1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全重点工作要求立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，事故教训，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复190、发生。2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究”为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动中，运输部刘英杰同志、谢世春同志要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，艾有生、刘建强、刘凯跃同志要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中力量对本厂车辆安全防护装置进行专题研究治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂191、车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆进行甩修，维检中心及时组织抢修(废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车)3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制”大学习、大检查活动，不断组织“三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。66 违规在行车轨道上行走，引发伤亡事故（起重伤害）事故经过：2009年1月11日10时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈某某(男，42岁)、杨某某，在精整二车间虹一线料场配合50#龙门行车先将平车上的192、废钢坯(钢号Q235，50某210某3600，共22支)卸到21#行位后，行车工程某某操作49#10吨龙门行车将22支废钢坯从21#行位吊到30#行位堆垛，陈某某、杨某某在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈某某随49#龙门行车到30#行位取链条。之后，杨某某在21#行位挂链条，陈某某在30#行位取链条，行车工程某某在吊第五挂(最后一挂)废钢坯到30#行位时，看见精整工陈某某没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈某某，就操作行车小车取链条，程某某停车从操作室下来准备到班组吃饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎(坡坎距护板330mm)之间，旁边有193、一顶白色安全帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈某某，陈某某和班组其他职工到现场，看见陈某某已死亡，便报告厂调度室。事故的原因及性质：1、重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈某某违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。2、重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。预防措施：1、对虹一线钢坯料场26#-32#位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉0.5米，使轨道离钢坯平台1米，车间领导非常重视并正在对此落实。2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，194、在行车端梁处安装警示灯。4、对1.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。5、为认真落实市府20091号文之重点要求，落实“双基”工作开展，从2月份起将全面启动制定“职工生产作业基本行为”规范标准(包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料(配件)纺织、使用，现场“三清”作业完毕全过程)。67 拆除炉顶大钟受料斗高处坠落（高空坠落）事故经过：2009年1月6日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订3号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉的扒除、炉内耐火195、材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期、包质量、包安全、包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，刘某所持的中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘某从非正常渠道获得的彩色影印件;施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二冶金建设有限责任公司”、“赵某某”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异;二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。7日，刘某带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个月196、。1月21日8时许，负责施工现场管理的安某安排两个施工班组分别在炉顶内作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然坠落，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。事故原因：1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足;在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬197、吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业4)吊装作业未安排专人指挥。5)作业人员未佩戴个体防护用品。6)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空;对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。7)施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工198、;施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证;进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业;未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业;违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业;施工现场安全管理严重混乱。预防措施：1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照建设工程安全生产管理条例及冶金建设工程承包的有关规定，重新确定具有高炉维修工程资质的施工队伍，承担3号高炉中修工程施工。2、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织一次关于安全生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守法和落实安全生产方针199、政策的自觉性;3、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事故对全体从业人员特别是维修工程施工作业人员进行一次全面的安全教育，提高施工作业人员的安全意识和自我保护技能;4、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，汉钢集团和相关施工单位要落实好维修施工全过程的安全责任，认真开展安全隐患排查，严格执行吊装、登高等危险作业操作过程，加强施工现场安全管理，防止同类事故再次发生;5、汉钢集团和相关施工单位应当制定恢复施工安全措施计划和新的安全施工方案，对所有施工人员重新进行安全交底，做好恢复施工的各项准备工作，经市、县安监部门复查同意后，方可恢复维修施工。68 违章作业引发伤亡事故（窒息）事故经过：2009200、年2月14日8时30分左右，马钢(集团)控股有限公司桃冲矿业公司选矿车间王某某(工段长)、刘某某(班长)、王某某(钳工)和张某某(农用车驾驶员)等四人到贮矿槽113#漏斗处清理料仓。王某某在料仓仓口平台监护，王某某操作放矿闸门，刘某某在旁边监护。第一车顺利放满矿渣，拉走。8时10分左右，放第二车时，料仓棚住了。刘某某对王某某说：我到上面(料仓口平台)看看什么情况，你不要进去。刘从操作平台下来后，对坐在车内的张某某说：我上去看看，你注意一下。刘某某上去约3-4分钟，车内的张某某听到“轰”的一声，同时有一些料掉下来落在农用车上，于是打开车门，但没看到王某某，就喊：老王不在了，看不见了，不知道到哪去201、了。刘某某在料仓口平台处听到喊声，就讲：赶紧打电话向车间汇报。张某某给车间调度电话报告了情况。接到电话，当班调度黄某某立即向车间领导报告，然后与刘某某急忙到贮矿仓料仓下铁道上，同时赶到的还有车间主任、书记，电工班长陈某，细碎工段长邰某某等。根据以往的经验，怀疑王某某在料仓内，车间一边组织现场人员放料救人，一边向矿领导报告。邰某某、陈某某等人用竹竿、耙子在闸门口向下扒料，约8时25分，发现手套，随后，人随渣一起滑出来了。农用车立即将王某某送到矿职工医院，经抢救无效，王某某与(当日)9时30分左右死亡。事故原因及性质：王某某违规进入料仓，仓渣突然坍塌致王某某窒息，是这起事故的直接原因。1)作业人员202、未严格执行操作规程。2)作业过程中安全管理不到位，作业现场的安全监护不力，存在违章作业现象。3)作业人员的安全防范意识不够，存在侥幸心理。4)作业现场主要负责人未严格履行安全生产职责。预防措施：1、马钢(集团)控股有限公司桃冲矿业公司应认真吸取事故教训，举一反三，认真落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度，确保生产安全。2、进一步加强对从业人员的安全教育、培训，切实提高从业人员的安全意识和遵守安全操作规程的自觉性，提高作业人员的自我保护能力和对事故的防范意识。3、在今后的同类作业过程中，要加强对施工现场的安全监管。作业人员要严格遵守作业规程，监护人员不得以任何理由离岗，确保作业场所的安全监护203、措施落实到位。4、开展一次以反“三违”为重点的安全整治活动。69 违章作业引发伤亡事故（机械伤害）事故经过：2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某同本班工长费某某到4A皮带运输机尾部清理落地料。当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进行清理作业。当清理完靠近头轮方向的间隔后，费某某在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟某某又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。13时50分，4A皮带准备运转，操作工周某通过指令电话向现场喊话三次以后启动皮带。由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中尾部喇叭损坏，加之204、二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟某某头部、右手挤在距尾轮1.4米处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。事故原因及性质原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进行清理作业，且未按规定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。1)原料运输车间二工段丙班工长费某某安全意识不强，对作业现场环境危险源辨识不到位，在危险作业区域未采取安全措施，带头违章作业，互相监护不到位，是造成本次事故发生的重要原因。2)原料运输车间设备管理不到位。4A皮带尾部喊话器喇叭长时间损坏没有及时发现并维修，致使操作工205、与主控室唯一的通讯联系中断，导致操作工听不见皮带启动的喊话，是造成本次事故发生的又一原因。3)安全管理有漏洞。原料运输车间领导和相关人员的安全生产责任制落实不到位，安全检查有死角，隐患排查和整改不及时，没有及时发现4A皮带尾部喊话器喇叭损坏，事故紧急开关没有拉绳，职工忽视规章制度和安全操作规程，个别作业人员未佩戴安全防护用品上岗操作。部分转岗人员转岗培训不到位，培训考试走过场，没有达到实际效果。经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。预防措施：1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度、修订安全操作规程，针对带式运输机岗位修改制定完善206、了带式运输机安全管理规定，根据设备检修、维护、运转、防护等特点提出相关安全要求。2、加强设备、设施的检查、维护(包括：皮带头、尾轮、传动部位的安全防护，安全事故开关、拉绳、皮带架子护栏、安全过桥、上下走梯等，不完善的要提出整改计划)，提高设备本质化安全程度。3、进一步提高职工自我保护能力，要从岗位操作技能培训(包括安全操作规程)开始，使职工从学习安全操作规程向熟练掌握安全操作规程转变，从而达到了解工艺、掌握技能、识别风险，做到规范操作。4、炼铁厂要认真吸取事故教训，对全厂职工重新进行安全教育，重点学习公司和厂1号文件、安全生产法、安全操作规程岗位作业标准和各项安全管理规章制度，提高职工的安全自207、我保护意识，做到举一反三、痛定思痛。特别要对转岗人员，新入厂的大、中专毕业生和技校学生进行重点培训、教育、考核。考试不及格的人员一律不允许上岗作业，同时加大检查、督促、指导、考核力度，防止事故发生。5、生产作业中岗位人员要真正树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，深入开展本岗位危险源辨识活动，在原有“危险源辨识”的基础上继续辨识新的危险源，杜绝习惯性违章操作。6、在全厂范围内实行分片包干制，定期或不定期对工段及岗位进行全面隐患排查(包括：劳动纪律、劳动保护穿戴、操作纪律等)。工段、班组对查出的各类事故隐患要做到及时上报，由车间负责落实每项安全隐患的整改工作，对不能立即解决的隐患项目要制定208、安全可靠的防范措施，确保安全生产。70 天车空中相撞伤亡事故（起重伤害）事故经过：2009年2月21日，热连轧厂2250生产线精整作业区丙班上夜班。按照分工，天车工傅某某、王某某分别驾驶2#库南部23#天车、北部24#天车准备装路车作业，指吊工郑某某负责指挥23#天车，张某某负责指挥24#天车。1时10分许，2#库2#铁路线东道进一列5节的敞车。王某某驾驶24#天车从北面装北部两节敞车。傅某驾驶23#天车从南面装南部两节敞车。2时10分许，23#、24#天车分别装完南、北各两节敞车后，准备装中间一节敞车。2时20分许，23#天车从136排吊起一钢卷，24#天车从137排吊起一钢卷(宽1954m209、m，卷重30.16吨)，向南运行到打捆台打包，准备装车。2时35分许，24#天车吊着钢卷，在张某某指挥下放到中间一节敞车内北部已设置好的垛位，在钢卷下降到距离垛位200mm后，张某某用卷尺测量钢卷东西两侧距车帮的距离。测完南部两侧距离后，又去测量北部两侧距离。测量过程中，天车工傅某驾驶调运钢卷的23#天车由南向北行驶碰撞到24#天车，导致24#天车悬吊的钢卷向北移动，将吊运工张某某挤在车箱北端车帮与钢卷之间，造成胸部、腹部受伤。事故发生后，当班人员立即拨打太钢急救电话，将张某某送太钢总医院抢救。因伤势严重，抢救无效，张某某于当日4时死亡。事故原因：1、23#天车工傅某某违反热连轧厂2250生产210、线精整作业区天车安全操作规程中2.12“在同一轨道上，数台天车同时行驶时，必须保持两车安全距离”的规定，在23#天车由南向北行驶并接近24#天车吊运的钢卷移位，吊运工被挤压到车皮内侧，是造成事故的直接原因。1)针对“敞车装车作业时测量钢卷两边距离可能造成吊运工挤伤”的危险因素，没有及时采取有效措施，也没有针对性地完善岗位作业标准，是造成事故的主要原因。2)厂对作业区、作业区对班组安全管理工作监督检查不严格、不细致，逐级安全生产责任落实不到位，标准不完善、执行不严格等问题未得到及时整改，是造成事故的重要原因。预防措施：1、开展案例教育，深刻吸取教训。各单位要结合事故，从各层面、各环节深入挖掘安全211、工作的漏洞和不足。各级领导干部、管理人员要认真查找在落实安全责任和安全工作作风“严、细、实”方面存在的差距;岗位职工要深刻反思在执行作业标准方面存在的问题，分析现有标准的完善程度和可操作性，反思在进行每一项作业前是否做到了危险辨识和安全确认。结合各自的安全责任和具体工作，从上到下找差距，提措施，抓落实，迅速扭转安全生产的被动局面。2、强化落实逐级安全生产责任制。要推行安全生产目标责任制，实施指标分解，明确各层次安全工作目标、任务和措施，通过一级对一级严格检查、严格考核，增强安全责任意识，执行意识，提高执行力，把安全工作落实到每一个环节，体现到职工的行为当中。要围绕公司安全工作的总体思路，研究切212、实有效的工作方法，创造性地推动落实，提高安全工作的整体水平。3、突出抓好现有标准的执行。要坚决按照“百分之百执行作业标准”的要求进行严格、细致的检查，严肃查处违章违制，严肃考核违章人员。对于不能严格执行作业标准、严重违规人员，要加大惩处力度，直至解除劳动合同。要通过跟踪检查，对哪些标准不能得到严格执行做到心中有数，分析原因，实施针对性整改。4、动态完善作业标准。要通过全过程跟踪检查，客观把握现有标准的科学合理性和可操作性，针对标准完善程度不够等问题，组织职工反复讨论、分析，结合实际修订、完善、细化。要加强危险辨识结果的应用，把针对危险因素及事故模式所制定的防范措施及时纳入作业标准，形成动态完善213、标准的工作机制。5、开展针对性安全培训教育。要组织违章违制职工开展现身说法等活动，组织职工讨论、剖析其行为的危险性，教育广大职工从中汲取教训，强化规则意识。要把生产现场作为培训教育的大课堂，针对职工的不安全行为，随时随地讲解、剖析、纠正，不断提高职工的安全意识和行为安全度。71 不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故（机械伤害）事故经过：2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈某某(物理室试样加工组组长，张某某的师傅)根据当天加工任务，安排张某某(试样工)操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。张某某按照组长的安排，立即开动车床加工214、试样。完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈某某到车床指导，张某某站在陈某某右面听其讲解。约15时25分左右，陈某某使用锉刀(外缠纱布)抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张某某立即关机，并报告副组长刘某某，刘某某立即报告物理室主任郭某某，郭某某立即通知120，并电话向公司领导报告。120急救车到现场后，医生发现陈某某已死亡。事故的原因及性质1、东华公司技质部物理实验室试样加工组试样工陈某某，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，是事故发生的直接原因。2、东华公司技质部对职215、工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。预防措施：1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。2、公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。3、认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理试样室加工组每位职工写一篇感想。4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工216、安全教育培训，提高职工自身防范意识。5、全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台账。生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台账记录，对未开展安全学习或无相关台账记录的单位将严格进行考核。6、在全公司认真开展“从上自下”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生。72 池内氮气含量超标、五人窒息死亡（中毒窒息）事故经过：20217、09年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池(长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米)进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点(池内剩余水深约0.5米左右)。13时45左右，闻某等2人先后下到池底(池内余水已在当天中午前排除)，相继晕倒。电工张某等2人闻讯下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此218、，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。事故原因分析：1、有关人员在除盐水池内作业过程中，违反缺氧危险作业安全规程(GB8958-88)，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障(作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用)的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。2、主要有：中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案;对公司职工安全教育培219、训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低;现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大;作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。3、而首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题。4、显而易见，这是一起因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施工作业人员对除盐水池内部环境危险性认识不足，违反缺氧危险作业安全规程作业，且事故发生后又盲目施救，导致多人缺氧窒息死亡的较大生产安全责任事故。预防措施：1、要加强对员工的安全教育与抢险救援培训，提高员工安全素质220、，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救互救能力。某些事故发生后，一些自发参与救援的非专业救援人员，不配带或缺乏有效保护装备，结果造成自身伤害，酿成次生事故，教训非常惨痛。因此，要重视开展对职工，特别是危险岗位作业人员的自我保护和科学救援知识的教育与培训，经常性地组织开展应急救援演练，并将此作为管理部门日常安全检查的重要内容。2、在危险环境下作业，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。3、要强化企业应急救援演练，切实加强企业应对安全生产突发事件的能力。4、业主单位要加强对外包施工队伍的监督管理，落实安全生产责任制，完善安221、全管理规章制度。73 燃煤炉燃烧取暖，三人中毒死亡（煤气中毒）事故经过：2009年3月26日，新疆鄯善县金汇铸造有限公司3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨(机修车间执行24小时上班制)。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时到5时左右，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。事故原因：1、赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故222、发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰某到机修值班室休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大。2、金汇铸造有限公司对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书;对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式，对禁止使用的炉芯、橡胶管等设备未进行严格管理，对职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉;对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志;擅自延长劳动者的工作时间223、，造成职工疲劳;安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性;单位主要负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责;未严格按照工业企业煤气安全规程(GB6222-86)的有关要求对高炉煤气进行净化回收处理，违规使用。预防措施：(1)认真吸取事故教训，进一步提高安全生产认识，将安全生产工作摆在重要位置，消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。(2)针对事故，在全公司开展一次安全大检查，特别是在煤气输送、使用等方面认真查找隐患并及时整改，杜绝煤气中毒事故重复发生。(3)要进一步落实安全生产责任制，做到公司各级管理人员和职工安全责任明确落实，保证日常工作安全顺利进行。(4)进一步224、规范和完善安全操作规程，规范工作程序，细化安全管理内容，建立健全安全生产责任制和日常安全监督检查制度，及时发现并处理各类生产安全事故隐患，杜绝类似事故的发生。(5)进一步完善公司的各项规章制度。对于安全工作，公司应执行从重、从严的管理原则，从小事抓起，决不放过任何细微的安全隐患。(6)加强对全体员工的安全教育和培训，自觉抵制“三违”。74 燃煤炉燃烧取暖，三人中毒死亡（煤气中毒）事故经过：2009年6月4日5时35分许，邯郸钢铁集团有限责任公司一炼钢厂2#矩形坯大包工张某某指挥26#天车在副钩上挂上有三根链子钩的专用吊具，准备调换2#矩形坯大包坐架西侧的废物渣盘，张某某站在渣盘北侧挂一个钩，2225、#矩形坯(乙班)工长李某某(男，46岁)站在渣盘南侧挂另外两个钩。渣盘挂好后，李某某指挥天车起吊，吊具刚一拉紧，挂在天车副钩上的吊具突然脱落，将李某某头部砸伤，后经医院抢救无效于6时30分左右死亡。事故原因：工长李某某违反一炼钢安全操作规程6.3.6条款(吊放中间包、结晶器、结晶器盖板、中间包盖和渣盘等，必须先认真检查吊具是否牢固可靠，在确认挂稳、挂牢后方可指挥天车起吊)，在没有确认吊具是否挂牢的情况下盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落，将本人头部砸伤致死，是造成此次事故的直接原因。1)一炼钢厂连铸工张某某指挥往天车副钩上挂吊具时，既未确认，天车起吊时又未提醒，联保互保不到位，是造成此次事故的重要226、原因。2)一炼钢厂天车工王某某违反一连钢安全操作规程9.2.3.6条款(挂不牢、光线暗、看不清不得起吊)，是造成此次事故的另一重要原因。3)一炼钢厂、矩形坯车间两级领导，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，是造成此次事故的又一重要原因。预防措施：1、及时将事故传达到每一个车间、班组和职工，本着“四不放过”的原则，举一反三，深刻吸取事故教训，强化全体职工的安全意识。2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工学、背、用安全规程。确保实际工作中认真贯彻落实。3、在全公司开展一次全面的安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面227、特别是“三违”方面存在的问题。按照公司“抓纪律、夯基础、重基层、严管理”的安全管理思路，持续改进安全工作。消除安全隐患，提升安全管理水平。4、加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。75 忽视安全措施，引发触电死亡事故（触电伤害）事故经过：2009年6月22日6时左右，邯郸钢铁集团有限责任公司焦化厂运焦车间1#消火车熄焦后，司机张某某发现1#消火车无法向北行走，随后到1#焦台通知值班电工，值班电工汲某某接电话后与当班班长许某某(男、31岁)一起赶到现场，许某某上到1#消火车上检查，初步判断缺一相电，便安排汲某某去1228、#煤塔下佩电箱处停电。司机张某谋去1#焦台通知运焦三班班长杨某某，因杨某某上厕所未联系上，电话向调度进行汇报后，去运焦一系统值班室找班长杨某某。汲某某停完电后遇见了班长杨某某，两人协商一人看护配电箱，一人监护许某某干活。张某某走到半路看到杨某某与汲某某站在配电箱西侧，认为杨某某已知道1#消火车故障，逐返回1#消火车处，6时10分左右发现许某某躺在地上，立即通知电工汲某某和班长杨某某到现场，一边对许某某在现场进行口对口人工呼吸和心肺复苏等急救，一边立即通知邯钢急救中心医务人员到现场救护，经邯钢医院抢救无效死亡。事故原因及性质：1、许某某本人安全意识不强，一是没有按照“电气安全操作规程”要求一人操229、作，一人监护的规定执行，安排电工汲某某一人去进行停电操作，二是没有确认停电情况下，就开始检修前的准备，不慎触电，是造成此次事故的直接原因。2、焦化厂电工班长许某某指挥电工汲某某一人去进行停电操作使联保互保措施无法实施，是造成此次事故的间接原因。3、邯钢焦化厂、焦化厂维修车间两级安全管理和安全培训教育不到位，也是造成此次事故的又一间接原因。预防措施：1、邯钢公司要将事故经过及原因在集团公司进行通报，并针对此次事故，举一反三，使各及领导干部和技术管理人员接受教训，强化全体职工的安全意识，杜绝类似事故再次发生。2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，230、并组织职工学、背、用安全规程。确保在实际工作中认真贯彻落实。3、开展安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面特别是“三违”方面存在的问题。消除安全隐患，提升安全管理水平。4、认真落实安全生产年的活动工作方案，加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。76 违章指挥、违章作业（煤气中毒）事故经过：2009年8月21日19时25分，南官市双龙金属制品有限公司炼铁厂l#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除231、尘器1#一一7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闰某等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万232、元。事故原因：1、经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备，净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程(GB6222-2005)规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要233、求，属违规作业，导致事故发生。2、企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。3、)企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工234、盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。4、安全投入不足。设备设施末做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除;涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。预防措施：1、企业必须高度重视安全生产工作，严格落实安全生产法等法律法规的要求，建立健全安全生产相关制度，加强对工作人员的岗位培训，安全教育和遵守劳动纪律培训，严格按照操作规程要求作业。要把“安全为了生产，生产必须安全”视为企业生存发展的前提条件，强化安全责任制的落实。要通过该起事故举一反三，认真查找和整改安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，确保安全生产。要组织专门力量对事故现场勘察和技术分析指出235、的隐患进行彻底整改。2、成立了由南宫市政府主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作的落实。77 违章指挥、违章操作（煤气中毒）事故经过：2009年8月24日15时30分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车某某在2#高炉值班室召集副厂长郝某某、车间主任谭某某、煤气技师王某某、2#高炉炉长卢某某。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将3#高炉煤气引到1#高炉，会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行，具体工作由技师王某某负责。2#高炉休风以后，技师王某某安排由热风工卢某某、236、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀;由另两名热风工逯某某、田某某负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉，必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa，去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨某某接到了l#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王某某通知杨某某把4#煤气蝶阀关闭(4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力)，并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，王某某顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下(煤气压力表、排污阀通过三通连接)，然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热237、风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。逯某某、李某某、田某某、卢某某四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台(平台距地面7.2m)，现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开(共三根丝杠，成120度夹角分布)，逯某某用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田某某就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出，逯某叫了一声“快撤”，但为时已晚，4平方米的平台，没有地方躲，逯某就趴到了平台的西边，李某某、田某、卢某某中毒倒在了平台的东面，此时在下监护的王某某发现情况不正常，便爬上爬梯进行238、抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭某某来到现场，发现平台上的人员倒下，王某某同在地上，就立即通知救人。值班工长黄某某听到炉长说有人煤气中毒，就带领高炉上的人到现场，第一次爬上梯子，拉不动人，就又下来再上，准备用绳子将中毒者放下来，在系绳子的过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。事故发生以后，公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场，组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院，同时安排人员切断煤气，调来铲车，救援人员上到平台将中毒人员放到地面，迅速送往医院。李某某、田某某、卢某某三人经医院抢救无效死亡，黄某某、逯某某脱离危险，王某某伤势严重，目前已脱离危险。事故原因及性质：1、煤气技师王某某组织从3#高239、炉向1#高炉引煤气烘炉作业过程中没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼睛阀时，没有对4#眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。2、在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。3、作业人员没有佩戴安全防毒面具。4、上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。5、事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。6、在对3#眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全管理部门和专职管理人员进行监护。虽有措施，但没有认真执行。7、从4#煤气240、眼睛阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。8、企业领导安全第一的思想不牢，安全意识淡薄，存在侥幸心理，没有把“以人为本”的理念放到首位;职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。预防措施：1、该企业要认真学习国家安全生产法律、法规和有关规定，开展各级管理人员的安全意识教育，牢固树立“安全第一”的思想。2、责令该企业立即停产开展安全大检查，组织检修，对不符合要求的部件及安全装置进行维修或更换，如眼睛阀、平台直梯，煤气管道上增加放散阀等。在全公司范围内进行安全隐患大排查，经区政府主管部门组织专家验收合格后方可复产。3、增加安全和科241、技投入，提高企业的技术装备水平，危险场所采用自动化程度较高的设备设施，实现企业本质安全，提高生产技术水平。4、强化安全教育和培训，提高职工队伍的整体素质;加强安全管理，杜绝三违现象。5、加强设备日常点检维护，严格执行设备定修制度。78 安全监护过程失效，引发事故（电弧灼烫）事故经过：2009年9月2日上班后，根据酒钢(集团)公司生产指挥控制中心动力能源处下发的“北区变电所10KV母联微机保护改造，后台信号完善”周检修计划，酒钢(集团)公司动力厂供电部继电保护班主操郭某按动力厂供电电业安全工作规程3.2工作票制度要求填写了动力厂第一种电气工作票。8时40分许，该工作票由检修工作班成员张某送往动力242、厂供电部生产控制室，经控制室主操陈某某审核、编“512”号后签发执行。随后，张某拿着编号为“512”的动力厂第一种电气工作票从一总降二楼到三楼，将工作票交给了班长冯某，冯某看完工作票内容后，换上劳保防护用品，带着工具，领着本班的王某，黄某某，张某，刘某某，李某某于9时25分到达北区变电所院内，冯某和王某2人一同上到三楼的配电值班室，将编号为“512”的动力厂第一种电气工作票交给左某某办理工作许可手续，左某某拿到工作票后，给供电部生产控制室的陈某某打了电话，对工作内容进行了确认。左某某在对工作内容确认后，带领伏某某到一楼库房拿上验电器和绝缘手套，到高压室将验电器连接好，把验电器的报警开关打开，拿243、着验电器在10KV电抗器与大容量开关柜之间的带电体上进行了验电，验电器发出“有电危险”的声光报警。随后，左某某拿上接地线，伏某某拿着验电器一同到10KV母联1018断路器柜后，将验电器，接地线放在地上，便开始检查10KV母联1018柜小车与1047柜小车的位置，经查，1018柜小车与1047柜小车已经在试验位，于是，左某某拿了两个标有“禁止合闸”、“在此工作”的工作标示牌后，将工作标示牌挂在了1018柜的前面。然后，左某某和伏某某绕到1018柜后面，打开1018柜的下柜门，由左某某做监护人，伏某某进行验电工作，在对三相电路验电后伏某某说：“没电”，左某某便将接地线递给了伏某某，伏某某接好接地端244、地线后，用手拿起接地线的另一端开始放电，在放电的一瞬间，左某某看到一个火球飞出，听到伏某某喊叫了一声，自己手里拿的工作票及头发、裤腿同时被弧光烧着。此时，在三楼值班室等候的工作班成员冯某、王某等听到一声巨响，立即下楼赶到高压室，看见值班长左某某一瘸一拐哭着从高压柜后走出，工作班人员冲到高压柜后，发现l0kv母联柜后面着火，值班员伏某某身上也着火了，立即拿灭火器将火扑灭，并立即拨打6711120急救电话。9时50分许，救护车到达现场将左某某和伏某某送往酒钢医院救治，伏某某经抢救无效，于2009年9月4日12时20分死亡，左某某受轻伤，目前正在治疗中。事故原因及性质：1、当班值班长左某某，作为变电245、所工作许可人和安全监护人，未认真监督、履行“停电、验电、接地线”的工作程序，在伏某某说“没电”的情况下，误认为I0KV母联1018断路器柜下部不带电，未尽到工作许可人的安全管理职责，致使挂地线的工作条件确认及安全监护过程失效，是导致此起事故发生的直接原因。2、当班值班员伏某某，在做安全措施过程中，工作责任心不强，未正确使用操作验电设备，是导致此起事故发生的间接原因。预防措施：l、酒钢(集团)公司动力厂要深刻吸取事故教训，以此为戒，积极开展事故反思活动，并在全厂通报此起事故。2、有针对性的开展专项安全知识培训，加强从业人员安全教育，增强从业人员自我安全防范意识，在全厂开展学规程、讲规程、守规程等246、安全活动，进一步提高职工安全素质，防止类似事故再次发生。3、酒钢(集团)公司动力厂要进一步深入开展反“三违”活动，认真落实安全检查制度，各作业现场要结合实际，做到举一反三，提高职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，坚决杜绝违章冒险作业。4、组织职工进一步开展危险源辨识工作，加强对危险区域监督检查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故再次发生。79 违章作业引发煤气中毒（煤气中毒）事故经过：2009年9月17日19时30分，襄汾县强盛铁合金厂召开会议，安排部署检修工作。主要检修高炉热风阀、布袋净煤气阀和东、西烧结热破筛、皮带输送、东烧结阀盖密封箱体盖板等。9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始247、检修，当班烧结工(又称炉前工)没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人(包括郭某某在内)中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门末关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身248、亡。事故原因：1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业;乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业;在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。2、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。3、检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。4、没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。5、企业内部安249、全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。6、企业安全生产责任、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。7、襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。预防措施：1、襄汾县强盛铁合金厂立即停产进行整顿。严格执行隐患排查制度，制定整治方案，落实责任领导和责任人，彻底进行治理，消除各类隐患，整治后报行业管理部门组织专家进行验收，验收合格后方可投入生产。2、襄汾县强盛铁合金厂要认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针、政策和法律法规，认真汲取“9.18”事故惨痛教训，认真落实安全责任制，开展“三级”安全教育，对职工进行一次规范的安全培250、训，建立培训档案，凡未经培训或考试不合格的一律不准上岗。3、监管部门要加大执法力度，督促各行各业建立健全各项规章制度并认真落实，对高危场所要严格现场管理，杜绝“三违”现象。要在机械设备、危险源、高危场所设置明显警示标志。要制定切实可行的生产安全事故应急救援预案并对预案进行演练，做到应急救援及时到位。80 观察口处逸出有毒气体，身体站位不当中毒身亡（煤气中毒）事故经过：2009年11月11日，攀钢钒煤化工厂回收车间丙班上夜班(上班时间11月11日18时12日8时)，17时30分该班在老化验大楼三楼集中召开班前会，由丙班班长刘某主持(白班值班大帐记录：白班3#饱和器冷凝液正在进行排放，夜班(丙班)251、需要继续排放，从饱和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2号母液槽储存待用)，班前会对当班工作任务进行了分配。第二项作业为：硫铵3#饱和器排母液并交代了安全环保要求，接班后刘某某、陈某开展了KYT活动，随后开始按生产计划进行各项作业。12日凌晨1时28分左右，回收车间丙班班长刘某与组长田某某、实习生梁某某三人巡检至硫铵工序饱和器二楼平台，发现1#、3#饱和器满流槽液位偏低，于是给硫铵工序饱和器工刘某某(男，39岁，工龄22年，本工种工龄4年)打电话，准备叫其调整液位，但是电话数次接通无人接听。凌晨1时30分，刘某等人发现刘某某趴在1#、2#母液大槽连接平台处(头部朝上朝2#母液大槽、脖子上挂着防毒252、口罩、右脚在梯子上、右手搭在观察人孔边缘)已经昏迷无反应，三人立即将刘某某抬离现场并进行人工呼吸、胸压等急救措施，随后送往攀钢总医院经抢救治疗无效死亡。事故原因：1、刘某某正常巡检过程中站位不当吸入2#母液大槽观察口处逸出的有毒气体(C0、氨气、硫化氢等)，准备离开现场过程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽观察口旁(右脚已在梯子上)。由于未及时发现以致长时间吸入大量有毒气体使刘某某窒息死亡是事故发生的直接原因也是主要原因。2、岗位互保小组成员张某、陈某未能履行好互保职责，未及时发现刘某某中毒是事故发生的次要原因。3、对倒放硫铵饱和器内冷凝液临时工艺操作中产生少量有毒硫化氢气体认识不足，车间、班组未引253、起足够重视，没有采取针对性措施是事故发生的管理原因。预防措施：1、攀钢钒煤化工厂每位职工都要认真学习此次事故，切实吸取事故教训，做好联系确认与作业互保，确保生产安全无事故。2、攀钢钒煤化工厂立即对该区域的隐患进行查找，落实各项安全防范措施。3、攀钢钒煤化工厂要对有毒有害岗位安全防护状况进行全面清理，增加必备的安全防护用品，对单人作业岗位的安全管控状况进行评估，有针对性地完善单人作业、边偏岗位作业安全防范措施，形成有效的作业监护互保制度与联系确认制度。81 操作天车不当，引发伤亡（机械伤害）事故经过：2009年11月17日邢台钢铁有限责任公司线材厂四车间丁作业班上中班，21点22分，1#粗轧机上254、辊断，作业长郑某组织岗位工处理15#轧机压料，岗位工陈x指吊主轧跨西天车吊住2#轧机入口导卫，轧钢工王某某(男，29岁)进行拆卸，王某某站在2#轧机入口北侧撬动导卫盒子，此时由轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#-7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将王某某挤在1#轧机传动轴东侧，王某某胸、腹部挤伤。现场人员立即拨打120急救电话，并将王某某抬往公司门口，救护车赶到后送市三院进行急救，11月18日凌晨1时30分，经医院抢救无效死亡事故原因及性质：2009年11月17日21点22255、分，线材厂四车间1#粗轧机上辊断裂，根据丁作业班作业长安排，轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#一一7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将站在1#轧机传动轴和导卫之间正在拆卸导卫的王某某挤住，造成王某某胸、腹部严重受伤，经抢救无效死亡，轧钢工胡某某操作天车不当是造成本次事故发生的直接原因。现场劳动组织不合理。线材厂四车间在更换2#轧机进出口导卫时，未考虑到可能造成的天车碰撞，而同时安排使用两个天车进行作业，吊装现场也未安排安全监管人员监护，是导致此次事故发生的间接原因。特种作业256、人员无证上岗。线材厂部分起重机改为地面摇控操作后，只对起重作业人员进行内部培训后就上岗作业，未经有关部门办理特种作业操作资格证，致使部分作业人员不懂得安全操作规程，安全作业知识缺乏，也是导致本次事故发生的间接原因。职工安全教育不够、安全监管不到位。线材厂对员工安全培训中存在的问题未及时进行纠正，对职工作业中存在的安全隐患监督检查不够，致使部分员工安全意识淡薄，违章作业，也是导致本次事故发生的间接原因。预防措施：1、立即在全公司开展以“反三违、保平安”为主题的安全生产宣传教育活动，组织全体员工对各个岗位“三违”行为进行辨识，制定控制措施并对危险性较大的行为和事件加大考核力度，全体员工要做出自己不257、“三违”的书面承诺。在此基础上加大监督检查力度，做到发现一起处罚一起，坚决杜绝“三违”现象的发生。2、线材厂要严格执行天车操作工的上岗认证工作，对遥控天车操作人员要经有关部门培训考核合格取得相关资质后，再进行操作，严禁无证操作。3、线材厂立即开展为期一周的起重安全大检查，今后每月最少组织一次起重安全专项检查，查出问题按照“三定，四不推”的原则进行处理。82 冒然进入人孔四人中毒（煤气中毒）事故经过：2009年12月6目4时28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦主控胡某发现2#干熄焦的旋转密封阀有故障，向班长何某汇报，何某派胡某通知巡检工段某某、易某某去处理，同时通知焦炉当班工长吴某某带人去协助巡检。258、因系统内可燃气体浓度较高，胡某要易某某先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度。段某某很快到达2#干熄焦旋转密封阀平台附近的副省煤器处等待吴某某等人。段某某等了约半小时后听到2#干熄焦旋转密封阀平台方向有声响，就走近该处，看到吴某某、刘某某、聂某某站在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁。吴某某看到段某某后就要他找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，段某某则说在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开，自己则找钩子去了。当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救。胡某某、何某某、易某某259、邹某某、胡某等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救。何某还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位。在施救过程中胡某不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内，何某某、易某某等人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。焦化厂调度在事故发生后立即通知车间领导、厂领导及公司总调度。厂领导接到报告后立即启动应急预案，各相关部门负责人及时到达现场关闭旋转密封阀的平板阀门并清点人员。公司总调度接到报告后，迅速通知煤气防护站进行救援，同时通知公司有关领导，生产处、安环处、武保处、医院等单位。公司董事长熊小星、总经理王洪等在家的领导及各相关处室的负责人分别到达现场及医院260、，开展事故的救援指挥和中毒人员的医治工作。因吴某某、刘某某、聂某某、胡某中毒较重，经医院全力抢救无效于11月6日7时45分死亡。事故原因及性质：1、吴某某、刘某某、聂某某三人违反焦化厂岗位作业指导书中的干熄焦巡检工岗位作业指导书第3.2、3.6条的规定，在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体(气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等)从打开的人孔处冒出，造成中毒事故。2、段某某在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使吴某某等人离开危险场所;易某某在发生事故到达现场后也未及时关闭平板阀261、门。巡检工段某某、易某某作为处理故障的主要人员，未切实履行工作职责。3、安全管理不严，安全生产反“三违”工作督促不力，作业现场存在违章现象。4、在事故发生后现场有关人员未采取正确有效的方法组织救援，少数员工安全操作意识不强，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，导致事故扩大。预防措施：1、焦化厂要切实加强员工的安全意识教育，组织所有员工培训学习，切实落实各项安全防范措施。2、焦化厂必须不断提高全体员工的安全意识，强化作业现场的安全管理工作和员工遵章守纪的自觉性，增强现场反违章力度，杜绝违章作业。3、焦化厂要重点强化应急预案的培训和演练，提高员工的应急处置能力。4、增设旋转密封阀人孔盖与平262、板阀门的联锁装置，杜绝因误操作而造成事故。5、新钢公司要加强员工的安全培训教育，提高员工的安全生产意识，杜绝违章行为。6、新钢公司要切实完善应急预案，加强应急预案演练，提高员工应急救援水平。7、新钢公司要举一反三，吸取事故教训，随着企业产能扩大，要增加人、财、物的投入，提高本质安全水平。83 启动设备前未进行相关安全确认，造成手指重伤（机械伤害）事故经过：2009年1月31日17时30分，酒泉钢铁(集团)有限责任公司不锈钢热轧分厂生产甲班进行粗轧机换辊作业时发现粗轧机出口清辊器故障。故障由粗轧机械点检员贾某组织检修公司人员处理，19时30分故障处理完毕，同时贾某告知粗轧机主操作工刘某某故障处理263、完毕可以推辊。推辊前由粗轧副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班长任某共同确认轧机周围及内部是否具备推辊条件。王某某进入轧机内检查、李某某站在支撑辊操作侧轴承座上确认工作辊轨道提升装置上是否有氧化铁皮、任某在旁边观察。在李某某发现有氧化铁皮并动手开始清理的同时，刘某某操作工作辊轨道液压提升装置，开始了轨道提升动作，任某某发现后立即喊停但为时已晚，李某某的左手已经被挤在轨道提升装置与机架之间。经医院确诊，事故造成李某某左手食指近端第一节、中指近端第一节、第二节骨折，软组织严重挫伤，环指近端第一节骨裂。事故原因：1、刘某某违章操作和李某某违章作业是造成本次事故的主要原因。粗轧机主操刘某某违反不锈钢264、厂职工安全确认制5.3.9的规定，在启动设备前没有进行设备本体以及设备周围是否具备启机条件的安全确认;违反热轧分厂轧区危险源辨识及控制措施第43条：“推辊前轧机操作工必须确认轧机内是否有人”的规定;违反粗轧主操安全作业标准第4条：“推辊时轧机内不能有人”的规定;地面操作工李某某违反本岗位换辊作业安全操作规程5.2.1条：“立辊、工作辊2米以内严禁人员停留”的规定。2、热轧分厂各级管理人员对安全管理制度、规程和标准的落实监督检查不到位，没有从以往事故中真正吸取教训。本厂安全管理制度职工安全确认制、安全作业标准、生产、点(巡)检、检修挂牌制度和热轧分厂的换辊作业安全操作规程中都有相关规定，而在现场265、的运行作业长、主操、副操对违章操作和无序作业没有及时制止。而且对具体作业过程中存在的主操组织协调问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝，作业过程失控。3、热轧分厂领导、安全主管没有从2008年11月4日张泰祖事故中真正吸取教训，没有“举一反三”的认真进行现场监督检查，对相关安全管理制度不落实的问题、具体作业过程中岗位主操在组织协调方面存在的问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝。4、热轧作业区粗轧台上主操安全作业标准中没有对轧机内检查和清理氧化铁皮或其它杂物的作业活动制定详细的作业标准。标准制定不细操作性不强。5、安全互保不到位。没有达到酒钢(集团)公司班组安全266、管理标准中“互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证”的安全管理要求。6、设备上的氧化铁皮或其它杂物的清理方法，在相关作业文件中没有明确规定，导致各班组在具体作业时做法不统一、不规范。预防措施：1、完善轧区清理氧化铁皮或其它杂物时的安全操作规程，明确规定在进行该类作业时采用水冲和辅助工具同时使用的作业方式，禁止直接用手接触轧机设备和辊道。2、立即着手细化完善安全作业标准，并组织相关管理技术人员对作业标准进行认真审核。3、强化和规范全厂各岗位主操、运行作业长在当班期间的指挥和协调作用，杜绝无指挥和无序作业。4、以此事故为例，“举一反三”做好事故预防工作，根据不同的岗位不同的工种，对全厂所有职工进行267、安全教育，真正从本次事故中吸取教训，提高职工“我要安全”的自我保护意识。5、全厂各相关生产岗位增加“禁止操作”和“设备巡检”两种标志牌，规范相关作业活动。6、加强现场安全管理，充分发挥专业安全生产管理人员和分厂各级管理人员的安全监督、检查作用，及时发现和制止职工违章行为，杜绝违章作业。84 起重操作指挥不当，引发设备高空坠落（起重伤害）事故经过：2009年3月23日10时40分左右，攀冶机电分公司机安一处分包商(泸州建筑第十公司)在烧结1#转运站36米标高处，倒运成一2皮带机下料三通设备(重约2.8吨)，采用3T手拉葫芦单绳扣斜拉平移至吊装孔边沿处，起重工王某某指挥班组配合人员，拆除吊装孔临时268、保护棚(钢跳板共5块)，以防设备下吊碍事。当保护棚拆除后，起重工王某某继续指挥配合人员周某某利用葫芦水平斜拉设备，配合人员周某某刚拉少许，设备就脱离吊装孔边沿处，设备因受斜拉力及滑动重心力牵引，猛力斜向标高30米吊装孔水平方向并向对面大梁撞击过去，与此同时，吊装设备的16mm钢丝绳当即折断，致使设备自由落下，撞击穿30米吊装孔临时保护棚(钢跳板)继续下落，当撞击穿24米吊装孔临时保护棚(钢跳板)再次继续下落时，将在24米吊装孔边沿作业的攀冶机电分公司电气安装工程处职工许某某(男，33岁，电安工，工龄及本工种工龄16年，初中又化)因钢跳板保护棚垮塌而带落地面，造成许某某左肋骨、盆骨骨折。设备落地269、撞击地面水管，导致水管破损两处，溢水主要影响炼铁厂5#翻车机进水停产，运输部铁路被水淹等，同时造成DNI00压缩空气管道阀门损坏。事故原因及性质：1、起重工操作指挥不当，歪拉斜吊，造成设备重心偏移，外加吊装钢丝绳无保护措施，致使钢丝绳折断，引发设备高空坠落，是此次事故发生的直接原因。2、高处交叉作业，施工组织不合理，未指派专人对低层作业作监护确认，是导致此次事故的主要间接原因。3、该处施工为超高处的难度较大的吊装作业，作业前未编制专项安全措施方案，现场管理人员未在施工现场，是导致此次事故发生的重要间接原因。预防措施：1、立即停工，召集现场所有作业人员召开事故现场会，进行事故通报，并立即组织生产270、抢险，防止事态扩大。2、现场全部停产整顿，认真排查事故隐患，确保有可行方案和安全措施，管理人员到位后方能复工。3、分别由业主方和攀冶公司组织召开了事故分析会，认真吸取了本次事故教训，为后期工作制定了强有力的安全保证措施。4、机电分公司于2009年3月24日召开事故分析专题会，认真总结经验教训，并结合公司当前生产经营工作特点，特别是分包队伍的安全管理工作，再次落实了施工方案与安全措施，明确了责任，加大了安全执法管理力度，确保后续工作安全顺利实施。5、在高处交叉作业中，指派专人对低层作业作监护确认。6、在危险性较大的分部分项工程施工前，编制专项安全措施方案，报单位总工审批后实施。85 吊装方案考虑271、不充分，导致重伤事故发生（起重伤害）事故经过：2009年4月20日下午17时20分，攀冶修建分公司机械项目部三队一班在炼铁厂2#高炉年修工程中，租用攀枝花市鼎浩公司50吨汽车吊(川D19398)配合安装2#热风炉烟道阀。吊车沿东西方向摆放，对南侧的烟道阀进行吊装。当吊装到离安装位置1.5米时，因烟道阀变径管挡碍，阀门需转向。架工张某某指挥吊车停车后，职工黄某某(男，38岁，架工，初中文化，工龄及本工种工龄15年)与同班组职工宋某某用手扶住阀门转向。此时，汽车吊西侧两支撑翘起，向南侧倾斜，司机见状操作吊车快速往下放阀门，阀门产生摆动，黄某某所站位置躲避不开，被摆动的阀门挤在与平台的栏杆之间。修建272、分公司机械项目部立即将其送往攀钢职工总医院救治，初步诊断为左3右5肋骨骨折、左锁骨骨折、下领骨多发骨折、颅底骨折，双下肺挫伤、脑挫伤。事故原因及性质：1、吊装方案考虑不充分，未根据重物的质量、形状及大小选择合适的吊车，是导致事故发生的主要直接原因。2、因场地限制，吊车的右前支撑未完全伸出受力，司机在吊物超负荷时未告知指吊人员而冒险作业，导致吊车失去平衡侧倾，司机见状便采用快速落钩的不当方法，致使阀门失控向前移位是导致事故发生的重要直接原因。3、攀枝花市鼎浩公司对吊车司机教育培训不够是导致事故发生的主要间接原因。4、修建分公司机械项目部现场管理人员对危险作业方式监控不力是导致事故发生的重要间接原273、因。5、黄某某作业时站位不当是事故发生的另一重要间接原因。预防措施：1、将事故在全公司范围内进行通报，组织班组认真学习，汲取事故教训，避免类似事故再次发生。2、吊装时作业人员加强对吊物和吊具的检查和确认，汽车吊操作人员要严格执行本工种的安全操作规程。3、使用汽车吊等设备吊装时，作业人员加强与设备操作人员的沟通，严禁超负荷吊装。86 坡道上面停车，右腿被轧伤高位截肢（机械伤害）事故经过：2009年12月6日22时56分，马钢股份有限公司铁运公司二厂站调车员程某某和头钩连接员葛某接到站调计划：单机二铁1道转头、二厂1道转头、港口27道转头、港口11道挂5辆、港口27道转头、二厂13道减5辆对货位放274、焦。在二厂13道，程某某指挥GKlC0372#机车边拉边对货位，于21时45分左右装车完毕，程某某用手持机询问站调：“下面怎么干”，站调通知程某某：“将5辆车丢在13道，拧把闸(止轮)，撤单机干其它活”。于是调车员程某某用手持机通知GKlC0372操纵副司机续某某：“向上拉一下再停车，上面好止轮”。在牵引过程中，程某某在机车司机室，头钩葛某在列车尾部。机车逆向牵引5辆焦炭车至二厂13道东头二能源煤气主管廊下停车，然后程某某在机车前端探身拧了第一辆车(车号62298)的手闸盘，然后下车用两个木棒(直径约60厘米)一块石子分别进行了止轮。因列车处在坡道，车钩处于拉伸状态，无法正常提钩，于是程某某通275、知副司机缓解并顺利提钩，此时头钩连接员葛某从列车尾部来到程对面。提钩之后，车列在重力作用下越过止轮的木棒和石子顺坡溜逸，程发现车列回溜之后，又急忙用木棒进行止轮，但是仍然不起作用，车列继续向下溜去。于是程某某急忙从正位跑到第三辆车，通过第三辆车扶梯转到第二辆车手制动台，拧手闸制动。与此同时，头钩葛某也上了第一辆车手制动台拧闸制动。程在听到闸瓦和车轮的摩擦声音，感觉制动起效果、车速逐渐降低之后，转身准备下车，由于没有抓牢扶手，从车上摔了下来。此时，头钩葛某从第一辆手闸台下车，从反位跑向第二辆车位置准备上车进行手制动时，发现程某某趴在地上两手撑着，已经受伤，于是立即用手持机向司机喊：“机车过来，我276、师傅(程某某)出事了”。此时，车列在轧过程某某之后移动2车距离后停下。乘务员续某某和成某听到求救信号后，将机车行驶至距车列5米处停车，分别下车赶到伤者旁边进行急救，并向站调和120急救中心求救。最后程某某左脚趾被轧伤切除，右腿被轧伤致高位截肢。事故原因：1、程某某在拧闸制动起效果之后，下车时没有抓牢扶手不慎跌落，造成人身伤害，是事故的直接原因。2、程某某违反作业规定在坡道上面停车造成车辆溜逸是事故的间接原因。预防措施：1、将“l2.6”重伤事故教训通报全公司，传达到每个职工，引以为戒，防止今后发生类似事故。进一步加强安全教育，提高职工安全意识，做到“三不伤害”。2、在坡道进行摘挂作业时，调车员277、必须采取手闸或铁鞋等有效制动措施后方可进行。3、发生车辆溜逸等突发情况时，调车员必须在确保自身安全的前提下采取应急措施，在手闸制动后必须等车停稳后方可下车。87 站位不当高处坠落（高空）事故经过：2009年12月11日16时30分左右，攀冶机电分公司机安一处在攀煤干熄焦工程安装提升机卷扬钢丝绳(每根长110米，直径33.5毫米，共4根)时，由于钢绳过长，又是高空作业，经项目部现场管理人员多次磋商后，确定作业方案为：将钢绳盘成四股，利用塔吊吊至51米平台上，再将钢绳头子拿出来从平台中央的安装孔洞(长3米某宽2米，原安装有盖板，施工时临时拆开)逐渐放到47米平台的卷扬滚筒上进行安装，在往下放钢绳时278、，由于钢绳是四股，需要将钢绳理顺后往下放，直到放完为止。本次作业人员为：李某(机安一处职工，班长，铆工)，王某某(机安一处职工，架工，指挥吊车)，林某某(机安一处职工，男，34岁，钳工，本工种工龄5年)，王某某(劳务工)共4人。在安装第三根钢绳时，王某某“在西南侧指挥吊车，李某和王某某在西侧与站在东侧的林某某(离孔洞边缘1米左右)三人在边理顺钢绳边往下放钢绳过程中，由于钢绳自身较重，新钢绳油较多，下落很快，钢绳还未理顺，林某某反应不及，被突然下滑的钢丝绳将其右腿带入孔洞，坠落至47米平台上。事故发生后，李某及时通知了现场管理人员进行施救，机安一处现场管理人员于16点30分左右将受伤人员林某某送279、至攀钢总医院进行救治，初步诊断为右膝关节脱位，右侧肋骨2-3处骨折。事故原因及性质：1、林某某自身安全意识不强，理钢丝绳时站位不当。孔洞盖板拆开后，孔洞、临边无安全防护措施。2、现场管理人员对潜在的隐患确认不够，现场监管不力。安全防范技能培训不够深入，安全技术交底不细，对下放重量大的钢绳应对钢绳进行分段固定后，分段下放，以防止已下放的钢绳自重将整个钢绳拖走的措施没有交待。预防措施：1、要求所有作业人员，认真吸取本次事故教训，认真展开班组讨论，认真排查现场隐患，无措施，无责任人不能复工。2、尤其对施工现场的高空作业防护、施工孔洞和临边防护全面检查，同时加强现场作业人员的安全交底，提高作业人员安全280、意识。3、工程处要进一步加强现场安全管理，确保隐患排查清楚，措施落实到位，管理履责实效。4、凡较大危险性作业危险场所，工程处必须派专人跟班作业，落实专项措施的实效。88 违反操作规程，右手被送料螺旋绞住（机械伤害）事故经过：2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某(男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年)、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进281、料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住，叶某某因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶某某进行282、了及时有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第25指纹榨伤，2-4指毁损伤，右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。事故原因及性质：1、违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在末停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。2、安全互保对子金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为，未达到安全互保目的;中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。预防措施：1、立即停283、止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验;2、将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患;3、全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改;做好各项安全工作，防止发生类似事故;4、中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实“KYT”活动，在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实钢研院新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法做好各项安全工作，防止各类事故发生;5、强化安全互保对子工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，杜绝违章作业，杜绝事故发生。6、安全教育培训，开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。95/95