1、式样一编号：建设工程消防设计审核申报表工程名称 建设单位 （盖章） 申报日期 说 明 一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打“”。六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指2、标等内容。七、报审新建、扩建的建设工程在“使用性质”栏中查找“其他特殊工程”对应的选项进行勾选。八、报审改建（包括性质变更、内装修）的建设工程在“使用性质”栏中查找对应的选项进行勾选。九、对于单栋占地面积大于12000 m2的丙类仓库勾选在“其他特殊工程”中的第5项“仓库”选项中，并在“工程简要说明”中注明是“单栋占地面积大于12000 m2的丙类仓库”。十、对于总投资超过5000万元的装置、储罐勾选在“其他特殊工程”中的第5项“生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂”选项中，并在“工程简要说明”中注明是“装置、储罐”。工程名称预计开工时间工程地址预计竣工时间单位类别单位名称 法定代表人联系人联系3、电话建设单位设计单位施工单位监理单位使用性质大型人员密集场所1、建筑总面积大于500平方米的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅 夜总会游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧 具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2、建筑总面积大于1000平方米的 托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅 其它室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼 中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍 劳动密集型企业的员工集体宿舍3、建筑总面积大于2500平方米的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆 医院的门诊楼 大学的教学楼4、 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4、建筑总面积大于10000平方米的 宾馆 饭店 商场 市场 5、建筑总面积大于15000平方米的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6、建筑总面积大于20000平方米的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅 博物馆的展示厅其他特殊工程1、设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程2、国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼 广播电视楼 档案楼3、除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑 建筑高度超过50米的公共建筑4、城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配5、电工程5、生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站类别新建 改建（改变用途 装修） 扩建设计依据标准名称和编号单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度建筑面积占地面积防火分区防烟分区火灾危险性数量最大面积数量最大面积储罐设置位置设置型式内浮顶罐 水槽式罐 浮顶罐 球形罐 拱顶罐 卧式罐 其它 储物类别可燃液体 易燃液体 可燃气体 助燃气体 不燃气体 其它 储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别钢 砼 洞穴 地上 地下半地下低温常温堆场储量储存物质名称消防设施类别设置场所类别火灾自动报警系统消防供水系统 消防水池高位消防水箱室内消火栓室外消火栓水泵接合器自动喷水灭火系统水喷雾灭火系统泡沫灭火系统消防电梯灭火器气体灭火系统疏散指示标志消防应急照明干粉灭火系统其他：防烟排烟设施工 程 简 要 说 明建筑内部装修工程使用功能建筑结构建筑层数原有用途装修面积装修层数装修材料分类装修部位材料名称面积燃烧性能等级顶棚装修材料墙面装修材料地面装修材料房间隔断材料固定家俱装饰织物其他装饰材料6