1、观山湖区“十四五”医疗保障事业发展专项规划2021 年 8 月1目录前 言.2第一章 规划背景.3第一节 主要成绩.3第二节 存在问题.6第三节 有利因素.6第二章 总体要求.8第一节 指导思想.9第二节 基本原则.9第三节 主要目标.10第三章 重点任务.12第一节 推动多层次医疗保障体系建设.12第二节 巩固优化基本医疗保障待遇.14第三节 健全稳健可持续的筹资运行机制.15第四节 持续优化医保支付方式改革.16第五节 健全完善的基金监管机制.17第六节 推进落实医药服务供给改革.19第七节 切实提升基本医保公共服务能力.21第四章 保障措施.23第一节 加强组织领导.23第二节 加大财政2、投入.23第三节 加强政府购买服务.24第四节 加强大数据应用.24第五节 强化法治保障.24第六节 加强规划落实督导.252前 言医疗保障是促进人民健康，维护社会和谐稳定的重要保障。观山湖区自成立以来，在攻坚克难中不断发展壮大，经济总量迅猛增长，人民生活水平显著提升。“十四五”时期，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年，是应对世界百年未有之大变局和百年全球公共卫生事件风险挑战的攻坚时期。在进入新的历史发展阶段，提升民生发展水平是各项工作的重中之重，贵阳市观山湖区以新发展理念引领构建新发展格局，深入贯彻和落实党的十九大，十九届二中、三中、四中、五中全会精神和习近平总书记系列重要讲3、话精神关于全面建设中国特色医疗保障事业发展的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，促进健康贵州战略实施。为此，根据中共中央关于深化医疗保障制度改革意见（中发20205 号）中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标纲要（简称“十四五”规划）贵州省国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要以及国家“十四五”医疗保障专项规划中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（黔党发202026 号）贵阳市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要、区“十四五”等中央、省、市重要文件精神编制本规划，用以指导全区“十四五”时期医疗保障事业发展，增强医疗保障4、的公平性、协同性以及可持续性。3第一章 规划背景第一节第一节 主要成绩主要成绩“十三五”期间，在区委、区政府的坚强领导下，在市医疗保障局的指导下，观山湖区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展理念，紧紧围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和脱贫攻坚的战略要求，锐意推进医疗保障管理体制改革、完善政策支持体系，推动观山湖区医疗保障事业取得重大成绩。一是管理服务体系一是管理服务体系建设建设取得重大突破取得重大突破。落实国务院机构改革任务，整合基本医疗保障管理职能，成立了新的医疗保障局，协同推进医疗服务、医保药品、医疗保险“三医联动”改革，健全和完善了基本医5、疗保障行政管理机制以及经办管理服务体系。二是制度体系建设取得重大进展二是制度体系建设取得重大进展。推进实施了生育保险与职工基本医疗保险的合并实施，推进实现基本医疗保险城乡统筹，推动建立定点医疗机构及特药药店“两病”用药保障机制，形成“双通道”支付模式，探索推进补充医疗保险发展，持续推进支付方式改革，完善“两定”协议管理机制，进一步完善职工医保、城乡居民医保制度。实现全区基本医疗保险参保人数逐年增长，截至 2020 年 12 月有 28.94万人参加基本医疗保险，其中职工医疗保险总人数约 10.07万人，参加城乡医疗保险总人数约 18.87 万人；三是医保扶三是医保扶贫取得重大成果贫取得重大成果6、。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”的待遇标准。“十三五”期间，全区医疗救4助基金累计支出 212.89 万元，实施门诊和住院救助 1031 人次，累计资助参保人数 7864 人次，资助参保总金额达到 87万元。医保扶贫综合保障政策惠及全区贫困人口，农村建档立卡贫困人口累计 13020 人次，对建档立卡贫困人口做到应保尽保、应资尽资、应报尽报。切实减轻了个人就医负担，有效防止建档贫困户因病致贫、返贫。四是基金监管取得重四是基金监管取得重大成效。大成效。持续落实贵阳市医疗保障行政处罚程序暂行规定、“双随机、一公开”监管工作实施细则等政策措施，医保投诉举报奖励制度，推动建立医保、7、卫健、公安等九部门联席工作机制，严格开展日常监管和打击欺诈骗保专项治理活动，截至 2020 年 12 月 30 日，追回医保资金共计 34.31 万元。推动智能监管系统建设，进一步健全和强化基本医疗保障基金监管体系建设。五五是是医保公共服务能力取得重大提升医保公共服务能力取得重大提升。实现医疗待遇手工报销、异地就医备案、生育津贴申领、个人账户清退（返还）等业务“一口清”“一次办”“一窗办”；异地就医备案、特门办证、生育津贴申领等业务实现“网上办、掌上办、全城办”；实现单位参保登记、信息变更、在职人员增减、参保职工信息变更、医疗保险关系转移接续等业务“一窗通办”。开通了城乡居民零星医疗费用的网上8、拨付，医保业务经办效率和水平不断提升。大力加强行风建设，不断优化医疗保障公共服务。表1“十三五”时期全区医疗保障主要指标完成情况类别类别指标指标2016 年年2017 年年 2018 年年2019 年年2020 年年5参保人数（人）1.城镇职工基本医疗保险487166702980027931061006892.城乡居民基本医疗保险146562158335172766184072188672基金收入（万元）1.城镇职工基本医疗保险9003.53 13952.32 22250.7 28976.63 24629.232.城乡居民基本医疗保险5657.196459.657221.98825.78 159、093.76基金支出（万元）1.城镇职工基本医疗保险312.57720.471334.333075.935031.462.城乡居民基本医疗保险4648.135476.79 6467.548506.726581.02注注：1.因贵阳市医疗保障因贵阳市医疗保障基金基金为市级统筹为市级统筹，职工医疗保障为市级与两定医药机构直接结职工医疗保障为市级与两定医药机构直接结算，区县无相关数据。故表中城镇职工基本医疗保险基金支出数据仅为区县零星手工报销算，区县无相关数据。故表中城镇职工基本医疗保险基金支出数据仅为区县零星手工报销数据。数据。2.贵阳市城乡居民医疗保险系统自贵阳市城乡居民医疗保险系统自2020年10、年10月开始整合月开始整合，故以上城乡居民基本医疗保险故以上城乡居民基本医疗保险基金支出含城镇居民基本医疗保险（零星手工报销）和新型农村合作医疗保险支出。基金支出含城镇居民基本医疗保险（零星手工报销）和新型农村合作医疗保险支出。图1“十三五”时期全区基本医疗保险参保人数6第二节第二节 存在问题存在问题观山湖区医疗保障事业正处于转型升级、科学发展的重要战略机遇期，同时，也是医疗保障改革发展的关键时期，我区医疗保障发展过程中，体制、机制和管理服务手段上仍存在一些问题和不足。一是一是多层次医疗保障制度体系建设尚不完善，制度供给和群众多样化、高质量保障需求尚有差距；二是二是待遇保障水平尚存不足，不能满11、足和适应人民群众日益增长的更高水平需要；三是三是基金支付压力日趋严峻。筹资渠道较为单一，支付方式有待优化，基金监管和风险防控面临新的形势、新的任务、新的挑战；四是四是医保支付方式、医疗服务价格和药品采购政策改革滞后；五是五是医疗保障公共服务平台基础薄弱，信息化、标准化、规范化、专业化建设水平不高；六是六是基金监管信息保障技术滞后，区域间信息未完全实现对接和共享，智能监管面临新的挑战。七是七是基层经办服务能力和专业性不足，管理服务效能不高。上述问题，需要通过进一步完善政策法规、管理体系提质增效，推动多层次医疗保障体系高效协同发展。第三节第三节 形势形势与挑战与挑战站在新的历史起点和交汇点上，全区12、医疗保障事业发展面临重大机遇和挑战。一是一是全区经济发展的基础条件持续改善，产业结构升级持续推进，大数据、大健康、大生态三大发展战略部署深入实施，全区开放融合的趋势持续向好，宏7观经济社会政策效果不断显现，为进一步加快完善全区医疗保障供给服务体系建设提供有力保障。二是二是党委、政府高度重视医疗保障事业。中共中央国务院出台关于深化医疗保障制度改革的意见为“十四五”时期和未来十年医疗保障改革发展指明了方向。三是三是全区医疗卫生服务体系建设全面提速，健康观山湖的基础环境条件得到全面改善。四是四是“十四五”医疗保障规划第一次独立出台，将改变以往分散在人社、卫健、民政、发改等部门规划的格局，有利于系统性13、全盘性地推动医疗保障事业高质量发展。五是五是医疗保障机构改革不断深入，管理体制得到进一步理顺，基本医保、大病保险和医疗救助“三重医保”制度框架基本定型，全民参与的制度基础和社会基础持续稳固，形成“三医联动”治理新格局。六是六是大数据、“互联网+”、云计算、区块链等现代信息网络技术快速发展，为深化医疗保障改革、提高管理服务效能提供强有力技术支撑。七是七是人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。在看到重大机遇的同时，“十四五”时期，观山湖区医疗保障事业也面临系列尖锐挑战：一是一是健康中国战略出台，新时代医疗保障制度体系的功能定位逐步14、向“健康保障”延伸，健康中国战略对新时代医疗保障高质量发展提出更高目标任务和新的要求。二是二是从宏观形势看，受人口老龄化影响，特别是疾病慢性化、流行化以及人们更加重视健康保障等因素的影响，预计“十四五”时期医疗卫生费用仍将保持持续上8涨的趋势，医保基金支付压力持续增大。三是三是筹资和待遇公平性的挑战。伴随着社会分层和社会流动的加速变化，医疗保障筹资和待遇在城乡之间、区域之间、群体之间的不平衡性问题会进一步凸显，人民群众期待医保制度的公平性问题以及适应社会流动性的异地就医需求持续上升，面临艰巨挑战。四是四是医疗卫生资源分布不均衡挑战。城乡之间、区域之间医疗卫生资源分布不均，导致医疗费用支出与健康15、获得之间不平衡。五是五是就业方式多样化的挑战。新形式就业大规模兴起，增加了全民医保应对就业方式多样化的挑战。六是六是人口流动性加速带来的挑战，对异地就医和医保关系转移接续等公共服务的质量和效率提出了更高的要求。七是七是人民群众对医疗保障需求的转变，对精细化、个性化的经办服务需求不断提高，人民日益增长的医疗保障需求与医保经办服务能力不足的矛盾日益突出。总之，“十四五”时期持续深化医疗保障制度改革，不断提升医疗保障供给能力和服务水平，满足人民群众日益增长的高质量医疗保障需要，是全区医疗保障事业发展的中心任务。各级党委、政府更加重视医疗保障体系建设，将深化医疗保障改革作为提升政府治理能力和治理水平现16、代化的重要内容，使医疗保障事业处于前所未有的重要战略机遇期。必须深刻认识“十四五”时期全区医疗保障事业发展面临的新形势新任务新要求，准确把握战略机遇，更加有效地应对各种风险和挑战，努力开创全区医疗保障事业发展新局面。第二章 总体要求9第一节第一节 指导思想指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，省委十二届八次全会、市委十届十次全会和国家、省、市医保工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，按照“重监管、强经办、促改革、保安全”的工作思路，大力实施“强省会”五年行动，深化医疗保17、障制度改革，完善多层次医疗保障体系建设，提高医保精细化管理能力，严厉打击欺诈骗保违法行为，保障基金安全运行，持续推进医疗保障事业高质量发展。第二节第二节 基本原则基本原则坚持党的全面领导。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康中国行动，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康18、权益。坚持覆盖全民、公平统一。坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障依法覆10盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则，坚持推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，有效化解重大疾病风险。坚持保障基本、更可持续。坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。坚持系统集成、协同高效。坚持系统集成、协同高效。坚持系统观念，强化政策集成，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧结构性改革与需求侧管理动态平衡，增强改革发展的整体性、系统性、协同性，提高基金使用效能。19、坚持精细管理、优质服务。坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有效的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。第三节第三节 发展目标发展目标在省委、省政府，市委、市政府，区委、区政府领导下，以更好保障和满足人民的健康需求为己任，按照省、市医保改革要求持续推动深化医疗保障制度改革，到 2025 年，实现医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革，有力支持“强省会”战略。到 2035 年，全面落实和推进建成以基本医疗保险为主体，20、医疗救助为托底，补充11医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，更好保障人民群众病有所医的目标。表表2“十四五十四五”观山湖医疗保障事业发展主要指标与预期指标观山湖医疗保障事业发展主要指标与预期指标主要指标2021 年预期值2025 年目标值 牵头单位指标属性基本医疗保险参保缴费率95%95%税务局、医保局约束性职工医保住院医疗费用政策范围内报销比（%）80%左右稳定在 80%左右医保局约束性居民医保住院医疗费用政策范围内报销比（%）接近 70%稳定在 70%以上医保局约束21、性商业健康险赔付金额占医疗费用比重5%以上10%银保监会、医保局预期性重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例-70%医保局预期性公立医疗机构通过集中采购平台线上采购药品、高值耗材数量占比药品 75%左右、高质耗材平台采购较少药品达到 90%；高值耗材线上采购率 80%以上医保局、卫生健康局预期性慢性病健康管理门诊报销按住院比例报销稳步提升医保局预期性医疗保障政务服务满意率-90%以上医保局预期性医疗保障政务服务线上可办率-85%以上医保局预期性12医疗保障政务服务窗口可办率-100%医保局约束性注：上述目标指标注：上述目标指标来源于来源于国家、省规划和市规划国家、省规划和市规划内容内容。第22、三章 重点任务第一节第一节 推动多层次医疗保障体系建设推动多层次医疗保障体系建设一、优化完善基本医疗保障制度一、优化完善基本医疗保障制度坚持公平普惠、保障基本、全面覆盖，持续优化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重基本医疗保障制度，完善制度体系，促进各类基本医疗保障有序互补衔接，增强医疗救助托底保障功能。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。巩固完善统一的城乡居民基本医疗保险制度。推动完善城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病和门诊特殊治疗政策。加强与商业健康保险公司的深入合作。将城市补充医疗保险与基本医疗保险进行更加紧密的衔接，推进医疗保障多层次发展。鼓励23、慈善捐赠、医疗互助的发展。二、推动各类补充医疗保障发展二、推动各类补充医疗保障发展探索商业健康保险、慈善捐赠参与本区医疗改革的新途径，将各类医疗保障进行互补衔接，在政府主导医疗保障中更多引入与商业保险机构、慈善机构的合作，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励慈善捐赠、医疗互助的发展，推动“健康观山湖”的实施。13三、巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接三、巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接保持医保帮扶政策总体稳定，推动建立健全防止因病致贫返贫长效机制，强化农村低收入人口常态化帮扶，做好与乡村振兴战略有效衔接。落实24、特困供养人员、孤儿、城乡低保对象以及低收入人群等困难人员参保缴费补助，确保资助对象基本医疗保险参保全覆盖。继续基本医疗保险参保缴费资助对象实施待遇倾斜照顾，稳步提高大病保障水平。夯实医疗救助托底保障，落实年度救助限额，适度控制救助对象政策范围内自付费用比例。坚持现行标准分类治理过度保障，规范医疗救助待遇支付政策，强化各类各项保障的有效衔接。四、四、落实落实重大疫情重大疫情医疗救治费用保障机制医疗救治费用保障机制贯彻落实重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。落实好特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。落25、实传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。五、落实长期护理保险制度的相关要求五、落实长期护理保险制度的相关要求根据国家、省、市统一部署，按照独立运行、保障基本、责任共担的原则，根据建立长期护理保险制度的相关要求开展工作。聚焦群众迫切需要解决的重度失能人员长期护理保障问题，推动形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。14第二节第二节 巩固优化基本医疗保障待遇巩固优化基本医疗保障待遇一、巩固优化基本医疗保险待遇一、巩固优化基本医疗保险待遇健全落实基本医疗保险待遇清单制度，根据基金预算和执行情况，优化基本医疗保险待遇调整机制。在完善大病保险筹资机制的基础上，26、稳步提高大病保障能力。二、落实优化门诊待遇保障机制二、落实优化门诊待遇保障机制根据国家、省、市统一部署，推动完善个人账户记账办法，推动建立门诊共济保障制度，完善门诊慢性病保障功能。根据基金承受能力和社会需求，推进稳步提高基本医疗保险门诊慢性病待遇保障水平。三、落实重大疾病医疗保障三、落实重大疾病医疗保障落实基本医疗保险特殊药品管理办法，落实重大疾病特殊用药门诊保障服务体系。落实基本医疗保险特殊药品“双通道”管理服务机制，规范特殊药品管理，加强重特大疾病医疗保障能力。四、推动建立统一的医疗救助制度四、推动建立统一的医疗救助制度落实统一规范的城乡医疗救助制度，推动健全完善医疗救助对象精准识别机制，27、对符合资助参保和医疗救助对象的人员进行精准识别，加强医疗救助托底保障。落实医疗救助资金市级统筹管理，进一步规范和统一救助对象、享受条件、待遇项目、救助标准等政策规定。实现与基本医疗保险制度的有效衔接和一体化的信息共享机制，完善全区医疗救治的“一站式”报销结算。五、五、深入深入推进优化生育保障待遇推进优化生育保障待遇15深入推进基本医疗保险与生育保险合并实施，贯彻落实好将生育医疗待遇支付方式纳入医保支付方式改革及住院分娩按病种、产前检查按人头付费方式等改革。按照省、市统一部署，落实生育保障待遇支付标准，稳步提高生育保险产前检查、住院分娩等待遇保障水平，支持妇幼健康保障事业发展。配合完善生育津贴制28、度，统一生育津贴待遇支付方式和待遇保障标准。推动探索扩大生育津贴支付范围。第三节第三节 健全稳健可持续的筹资运行机制健全稳健可持续的筹资运行机制一、巩固提升全民参保质量一、巩固提升全民参保质量强化基本医疗保险全覆盖目标责任，促进依法依规分类参保。以全国医保信息平台为依托，推进形成与公安、民政、卫健、市场、税务、教育、扶贫等跨部门的数据共享交换机制，加强数据共享比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口等人员信息，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保和漏报，推动法定人员基本医疗保障实现全覆盖，切实维护参保人权益，巩固提升全民参保成果。二、完善公平合理筹资分担和调整机制二、完善公平合29、理筹资分担和调整机制落实基本医疗保险基金基准费率制度，按照统一规范的基本医疗保险缴费基数，均衡个人、用人单位主体缴费责任，配合做好统筹区域城乡居民医保个人缴费和政府补助结构优化完善。落实困难企业参保缴费政策。落实好大病保险筹资机制，稳步提高大病保险筹资水平。推动建立适应新业态发展的、适合灵活就业人员特点的医保参保缴费政策。适应16人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区就业人员基本医保关系转移接续工作。三三、加强基金预算管理和风险预警、加强基金预算管理和风险预警按照“收支平衡、略有结余”的原则，加强医疗保障基金风险预警，落实医疗保障基金风险评估预警和基金平衡调整机制，全面实施基本医疗保险基金总额30、预算绩效管理。推动构建医保基金长期收支平衡机制，加强风险预警，扩大基金情况预测范围。第四节第四节 持续优化医保支付方式改革持续优化医保支付方式改革一、一、落实落实医保目录动态调整机制医保目录动态调整机制落实国家医保目录管理规范，将新增国家谈判药品及时按规定报销。及时做好医保目录和医用耗材目录的对码更新维护。支持医疗服务技术发展，引导医疗机构合理使用新技术、新方法、新手段。二、优化医保协议管理二、优化医保协议管理推动完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，推进“互联网+医疗”、医联体等新服务模式发展。落实定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费31、用控制考核评价。推动建立完善定点医疗机构、药店准入退出机制。三、三、推进医保支付方式改革推进医保支付方式改革推动完善医保基金总额预算办法，落实强化总额控制下以总额预付为主、按病种付费、床日付费等相结合的多元复17合式医保支付方式。四、落实基层医疗机构门诊按人头付费改革四、落实基层医疗机构门诊按人头付费改革配合家庭医生、分级诊疗、医养结合、家庭病床，建机制、补短板、强基层，积极推进基层医疗机构门诊人头付费改革，提高医保基金对基层医疗机构的支付比重，引导居民基层就近就医。推进紧密型医共（联）体内各乡镇卫生院、社区卫生服务中心使用牵头医院相同的城镇职工基本医疗保险药品目录，并落实医保按比例付费。第五32、节第五节 健全完善的基金监管机制健全完善的基金监管机制一、建立完善医保基金监管机制一、建立完善医保基金监管机制推动建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。推动健全基金监管内控机构建设，落实和强化监管机构行政监督协议管理、费用监控、稽查审核、内控制度建设等基金监管主体责任。加强医保监管人才队伍建设，推动建立实施跨部门协同监管机制。提升监管能力和水平，推动建立部门联动监管机制，形成监管合力。积极引入第三方监管力量，加强医保协同监管能力。推动建立完善医疗保障基金社会监督机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。二、健全基金监督检查制度二、健全基33、金监督检查制度推动执行“双随机、一公开”监管制度，加大监管力度，落实强化日常巡查和专项检查，配合飞行检查、重点检查、专家审查等检查制度的执行，明确检查对象和检查内容，突18出检查重点。会同卫健、市场监管、财政、公安等部门开展联合检查。落实规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推动建立信用管理制度，完善守信激励和失信惩戒工作机制；推动建立定点医药机构信息报告制度和定点医药机构综合绩效考评机制，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。推动建立医保基金绩效评价体系，实施基金运行全过程绩效管理，并纳入总额预算绩效考核。定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，34、加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。三、创新基金监管方式三、创新基金监管方式推动完善大数据实时动态智能监控系统建设，认真分析医疗机构存在的各种违规行为形式，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。建立部门联动机制，加强与有关部门的信息交换和共享，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推动建立和完善政府购买服务制度，落实按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。推进落实大数据在医保费用审核中的应用，形成以大数据分析为基础、职能审核、日常审核、专项审核等相结合的多重模式，确保35、基金安全、平稳运行，提升基金监管效能。四、加强对欺诈骗保行为的打击力度四、加强对欺诈骗保行为的打击力度提高定点医药机构现场检查效率，增强对定点医疗机构19医保费用使用规范化的考量。扩大现场检查的覆盖范围、加强现场检查力度，为打击欺诈骗保、加强基金监管提供更有效的手段。提高多部门联合惩戒的力度，形成打击欺诈骗保的强大合力，强化医保基金安全。依法从严惩处骗保行为，提高骗保违法成本和威慑力度。做好医保违规资金的追回工作，多部门强力联动，充分保障参保人员的合法权益。五、推动完善医保反欺诈的社会监督机制五、推动完善医保反欺诈的社会监督机制推动建立医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人36、予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。六、六、加强医疗保障基金监管相关法律法规宣传加强医疗保障基金监管相关法律法规宣传持续深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动，促进定点医药机构人员知法、懂法、守法，增强参保人员遵守医疗保险相关法律法规及各项医保政策规定的自觉性，提升执行医疗保险服务协议的精确性。提高社会大众自我保障意识、责任意识，增强群众对医保基金关切度，提高参与监管的自觉性和积极性。第六节第六节 推进落实医药服务供给改革推进落实医药服务供给37、改革通过相关部门共同协作，找准医院、医务人员、患者等多方面的利益平衡点，统筹推进“三医联动”改革，健全利益调控机制，妥善平衡处理好医院、医务人员和患者的利益关20系，提高医务人员积极性，着力破解小病大医、动力不足、联而不动的医改难题，让老百姓都能共享医改红利。一、推进国家谈判、集采药品（耗材）落地使用一、推进国家谈判、集采药品（耗材）落地使用贯彻落实医保谈判药品、集中带量采购药品（耗材）政策，积极落实医保目录及医保支付标准。推进高值医用耗材网上阳光采购，推进区域高值医用耗材集中采购。推动实施医药集中采购平台货款统一结算办法。二、二、落实落实医疗服务价格动态调整机制医疗服务价格动态调整机制配合省38、市相关部门建立合理化医疗服务价格动态调整机制，根据基金承受能力和社会发展需要，协同推进医疗服务价格改革，推进形成适应现代医疗技术发展的医疗服务价格机制，有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格项目及时动态调整机制。三、探索建立医药价格跟踪监测机制三、探索建立医药价格跟踪监测机制加强医疗机构考核评价体系建设，加大定点医疗机构和定点零售药店药品价格的巡查力度，强化医疗保障部门对医保目录药品价格的监督管理，加强对医保药品价格异常的监测预警。四、引导医疗资源下沉到农村和基层四、引导医疗资源下沉到农村和基层充分考虑基层的医疗服务需求，在基层医疗设施不足、医疗水平有限的情况下持续推出更多民生39、保障项目，使优质医疗资源下沉。持续完善分级诊疗服务体系，夯实基层，逐步提升基层医疗服务水平，推进基层医务人员的规范性服务，不断完善服务功能，提高医疗诊断能力，切实满足基层21群众的就医需求。第七节第七节 切实提升基本医保公共服务能力切实提升基本医保公共服务能力一、完善经办管理服务体系一、完善经办管理服务体系推进打造业务办理标准化的医疗保障管理服务体系。各项服务均按照统一标准，简化办事程序，提高业务办理效率。推进医疗保险公共服务现代化、便利化，真正让数据“多跑路”，群众“少跑腿”，为企业和群众提供线上线下多样化办事渠道，积极推行线上审批等模式，实现业务审批流程可视化，进一步深化医保领域“最多跑一40、次”改革，化解“数字鸿沟”，不断提升业务经办效率和水平，满足不同群体的差异化需求。推进医保服务“下沉”，强化基层医保经办能力，实现区、镇（街道）、村（社区）全覆盖的要求，在完善区级业务经办的基础上全力推进基层业务延伸，推动完善基层经办服务体系。加强内控制度建设，完善流程控制、风险评估、运行控制、内审稽核监督等内控制度体系建设，防范和化解内部风险。二、二、提高医疗保障信息化服务能力提高医疗保障信息化服务能力大力推广医保电子凭证应用，拓展更多的医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理，整合各项医保数据管理资源，借助更多信息化、智能化手段和专业服务，提升医保管理的科学性、精准性和高效性。推进线上线下协41、同经办，提高信息化服务质量。推进门诊跨省就医结算，为参保群众提供更加方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服22务。配合省市部门加快“智慧医保”信息平台建设。充分发挥观山湖区在数字新经济领域的产业资源和技术优势，以大数据、云计算、区块链等新一代信息技术为支撑，完成职能并转的同时实现数据共享、资源整合，探索打造“智慧医保”大平台，实现资源共享，互联互通。三三、深化行风建设，优化服务环境、深化行风建设，优化服务环境推进作风建设规范化常态化长效化，全面梳理政务服务事项，优化经办流程，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。推进政务服务创新，积极推进“互联网+医保”。推进服务窗口标准化、规范化建设42、，打造优质服务窗口，提高窗口服务满意度。深化“放管服”改革，合理配置便捷化服务设施，完善综合柜员制，落实一次性告知制、首问责任制、限时办结制、承诺制、容缺受理制、好差评等制度，创建优质服务窗口，助力创优营商环境。按照行风建设实施方案要求，组织开展不定期的医保系统行风建设暗访督查，将督促检查贯穿行风评议全过程。四四、提升医疗保障协同能力、提升医疗保障协同能力依托全国一体化政务服务平台，聚焦保障改善民生，加强数据共享，打通业务链条，推动实现医保关系转移“一网通办”“全省通办”，推动个人服务高频事项“跨省通办”。推动建立跨区域医保管理协作机制，增强医疗保障跨区域协作，强化异地就医费用监管。加强风险防43、控和处置能力建设，防控和化解重大基金风险。五五、加强医疗经办服务队伍建设、加强医疗经办服务队伍建设23提高经办服务人员的选拔及培训标准，打造与中国特色社会主义的医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。推动建立全区医疗保障经办服务窗口工作人员培训、考核、评审制度。强化政策学习，全面提升干部队伍的整体能力素质，培养专业人才。第四章 保障措施第一节第一节 加强组织领导加强组织领导“十四五”是深化医疗保障改革创局之年。必须高度重视深化医疗保障改革工作任务的艰巨性、复杂性和紧迫性。将深化医疗保障改革作为“一把手”工程加以推进，推动建立健全各级党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的协同长效工作机制。统筹医44、保、卫健、发改、财政、税务等部门，推动建立强有力的工作协作机制，全面落实各项工作措施和任务。第二节第二节 加大财政投入加大财政投入强化财政规划与医疗保障事业发展规划实施的有效衔接，建立与医疗保障事业发展相匹配的政府预算安排机制，切实提高医疗保障公共服务的供给水平和均等化水平。持续加大对医疗保障事业经费的投入力度，提高医疗保障支出占财政支出的比重。落实医疗保障机构工作经费，确保各级医疗保障公共服务机构的正常运转，特别是保障医疗保障重大24工程和重点建设项目的实施。第三节第三节 加强政府购买服务加强政府购买服务大力推进政府购买服务，促进政府职能转变，改善医疗保障公共服务供给，提高医疗保障公共服务质45、量。规范医疗保障政府购买服务目录，委托第三方开展医保经办、稽核监督、考核评估、资金清算、运行分析、政策宣传、标准制定、政策咨询、质量评价等辅助服务。第四节第四节 加强大数据应用加强大数据应用以大数据引领医疗卫生服务转型升级，推进建立医保大数据多元化社会开发和成果利用机制，开展大数据分析，为政策制定提供支撑，加快业务经办数字化转型、智能化升级。充分发挥大数据的辅助精确参保服务、信息查询服务、电子医保服务、智能监控服务、基金监督服务、医保支付标准服务、药品价格监管服务等方面的功能作用和技术优势，努力成为数字城市中不可缺失的部分。依托大数据优势，探索虚实空间协同优化智慧医保的道路，为贵阳大数据产业发展出一份力。第五节第五节 强化法治保障强化法治保障积极推进“法制医保”建设，加快建设法治政府，推动治理体系和治理能力现代化。推动基金监管执法能力建设，确保基金安全。依据有关法律法规，落实相关配套制度，推动25建立权力清单和责任清单制度，加强依法行政制度建设，做好行政复议和行政应诉工作。第六节第六节 加强规划落实督导加强规划落实督导加强对规划主要目标实施情况的跟踪分析，做好规划实施情况的年度检查，建立规划中期评估制度，及时向区委、区政府报告规划实施进展情况，并及时向社会公布，自觉接受人大、政协对规划执行情况的监督检查。