1、 2 亳州市“十四五”医疗保障事业发展规划为深入贯彻落实党中央、国务院和省、市关于深化医疗保障制度改革的部署要求，推动医疗保障事业高质量发展，助力“六一”战略实施，依据安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划和亳州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要，结合我市医疗保障工作实际，编制本规划。本规划是我市医疗保障领域第一个五年规划，是“十四五”时期指导全市医疗保障改革发展的综合性、基础性、指导性文件。第一章发展基础第一节发展成就“十三五”期间，尤其是 2019 年市、县（区）医保局组建以来，在市委市政府坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，树立以人民为中心的理念，2、坚持“强基础、惠民生、抓改革、严监管”的工作主线，推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设，医疗保障公平性、普惠性、多元性持续增强，群众医疗费用负担切实减轻，全市医疗保障事业取得了明显成效。制度体系更加完善制度体系更加完善。统一了全市城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策，在全省率先实现职工基本医保和生育保险“两险合并”，出台职工大病保险政策，落实城乡居民高血压、3 糖尿病门诊用药保障机制，“两病”政策范围内门诊药费报销比例稳定在 50%以上。市、县（区）均引入商业保险机构参与经办城乡居民和职工医保业务。改革创新深入推进。改革创新深入推进。深化医保支付方式改革3、，按病种付费改革统一扩面，全市 331 个病种实现名称、手术方式、病种编码、定额标准、支付比例、考核管理“六统一”。探索开展同病同保障、药品采购费用医保直接结算、日间病床、养老机构门诊基金统筹共济、慢性病按人头付费等支付方式改革试点。规范执行全省统一的基本医保药品和医疗服务项目目录。落实国家、省药品耗材集中招采成果，全市共采购 247 种、3 亿余片药品，金额1.15 亿元，节约 4 亿余元；我市共采购冠脉支架、骨科脊柱、眼科人工晶体、骨科关节、心脏起搏器等高值医用耗材，共计 24312盒（支）、3376 万元，节约 5048 万元；在全省率先开展医用设备集中招采，采购设备 134 台套，预算4、总额 2.51 亿元，实际中标价1.91 亿元，节约资金 6018 万元，降低了医疗机构运营负担。优化医药服务价格，动态调整 5 批次 300 多项医疗服务价格。通过以上改革，促进了医疗技术进步，推动了医院合理用药、控制成本，提高了医保资金使用效率，降低了药企运行成本和医院廉政风险，推动了“三医”联动改革，减轻群众就医负担。基金监管基金监管成效明显成效明显。我市以国家医保基金监管方式创新试点为契机，连续三年开展基金安全集中宣传月活动，营造了全社会关注医保工作、参与监管、维护基金安全的良好舆论氛围。4 开展多轮医保违法违规行为专项治理，配合市纪委监委开展全覆盖、无死角“点穴式”专项巡察。强化长效5、机制建设，成立市医保基金安全管理中心，公开引入第三方力量参与监管，全面实施“事前、事中、事后”全链条智能监控，探索医保驻点监管，建立“流动哨所”，选聘 75 名社会监督员，出台举报 500 元保底最高 10 万元奖励措施，公开曝光典型案例，实施医保信用联合惩戒，建立“行刑衔接、行纪衔接、行资衔接”等制度，实现“一案多查、一案多处、一案多移”。2019 年以来，全市共查处医保违法违规案件 4468 起，追回医保基金 2.18 亿元，约谈“两定”机构2591 家、暂停医保结算 353 家、解除医保协议 48 家，移送司法机关 17 人。2021 年 7 月，我市医保基金监管方式创新试点被国家医保局6、评为优秀等次。保障水平逐步提升保障水平逐步提升。2019 年至 2021 年，全市基本医疗保险参保率达 99%以上，城乡居民基本医保支付 111.74 亿元，政策范围内住院报销比例 74.2%。大病保险支付 14.64 亿元，报销比例63.4%。医疗救助支付 9.27 亿元，直接救助 112.53 万人次。全面打赢医保脱贫攻坚战，建立市县参保数据“双比对”机制、贫困户慢病证办理长效机制、基层用药保障机制等，严格落实“351”“180”综合医保政策，实现贫困人口综合医保“一站式”结算。农村贫困人口实现应保尽保、应享尽享。2019 年以来，贫困人口综合医保累计受益 286.57 万人次，累计报补 7、28.16 亿元，住院报销比例 87.1%。2020 年，市医保局获评全市“三大攻坚战”先进 5 集体。自身建设持续加强。自身建设持续加强。加强信息化建设，在全省率先建成市级医保数据中心，全面整合职工医保与城乡居民医保信息，上线医保医师管理系统、慢性病管理系统、药品价格监测公示系统、医共体专用账户管理系统、医保协议网签系统，完成国家（安徽省）医保信息平台上线应用，推进医保电子凭证全流程应用，实现“看病不带卡，就用医保码”。落实行政执法“三项制度”，做好普法宣传，推进法治政府建设。全面推进从严治党，牢记主责主业、履行“一岗双责”，开展“不忘初心、牢记使命”主题教育、“三个以案”警示教育活动等，制8、定市医保局廉政风险点及防控措施清单，强化业务培训，开展岗位技能大练兵，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力、清正廉洁的医保队伍。公共服务不断优化公共服务不断优化。构建市（县、区）医保中心、乡镇医保办、村居医保站四级阵地，在全市 88 个乡镇（街道）、1348个村（社区）设立了医保办（站），配备工作人员 2878 名。按照国家医保局“六统一”“四最”要求，推进经办窗口标准化、规范化建设，推行“一次告知、综合柜员、容缺受理等制度，开展“好差评”管理，实现医疗保障经办政务服务事项、评价对象全覆盖。强化“放管服”改革，实现“一门、一窗、一网”通办。公开 28 项政务服务事项清单及9、办事指南。开通“医保小妹”服务热线，接受群众 24 小时电话咨询。实现职工省内异地购药直接刷 6 卡扫码结算。创新慢特病“双路双盲”认定举措，实现网上即时申请、限时认定，并且群众、专家、经办人员三方不见面办理。全面对接国家异地就医平台，实现长三角地区定点医疗机构异地就医门诊、住院医保费用即时结算。在 20202021 年全省医保系统行风建设专项评价中，我市连续两年被评为优秀等次。新冠新冠疫情防控担当尽责。疫情防控担当尽责。2020 年初，将新冠肺炎纳入医保报销，新增 11 项医疗服务项目，出台门诊“长处方”政策；降低核酸检测费用，减征全市 3385 家企业参保费 8000 余万元；使用历年结余10、医保基金支付疫苗费用 7.28 亿元、下拨接种费用 3415万余元。紧急预拨医保资金 380 万元，在全省率先完成 108 例新冠肺炎患者医保结算 92.7 万元。实行“不见面办、及时办、便民办、延期办、放心办”，减少人员接触。零售药店管理实行“进门前管住人、进店后盯住药、购药后比数据、应急时有保障”。截至 2021 年底，共对疫情防控不力的药店，通报批评 86 家、约谈 50 家、整改 193 家、暂停医保结算 117 家、解除医保结算 19家。第二节面临形势“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医11、疗保障高质量发展的重要战略机遇期。中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，7 国务院发布医疗保障基金使用监督管理条例，省委、省政府出台关于深化医疗保障制度改革的实施意见，明确了“十四五”时期医疗保障事业发展的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图，为医保改革发展提供了坚强政治保证。当前，国家构建新发展格局，有利于我市发挥资源禀赋、市场空间等方面的比较优势，激发新型城镇化和内需潜力；国家大力推进长三角一体化发展、加快长江经济带发展、促进中部地区加快崛起、推进中原经济区和淮河生态经济带建设，有利于我市参与区域分工和提升竞争能力及层级；面临产业链供应链重构、新一轮科技12、革命和产业变革的重大机遇，有利于发挥我市良好的区位优势，积极承接产业转移，推动现代中医药、白酒、农副产品深加工等主导产业进展；面临国家、省振兴皖北政策力度持续加大的重大机遇，国家出台促进皖北承接产业转移集聚区建设的若干政策措施，省制定加快皖北发展系列政策举措，支持我市打造“世界中医药之都”，有利于我市进一步乘势而上、加快发展。市第五次党代会结合我市历史方位的认定，明确实施“六一”战略，作为未来五年乃至更长一段时间的重大战略任务，全市上下心齐气顺、风正劲足，发展势头持续向好，为医疗保障事业良好发展奠定了坚实基础。同时也要清醒看到，医疗保障作为重要民生保障，发展不平衡不充分问题依然存在。一是可持续13、发展面临风险挑战。参保扩 8 面资源趋于饱和，筹资水平增幅有限，特别是随着老龄化程度加深，退休人员数量持续增加，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。二是医保制度供给不够充分。重大疾病保障还有短板，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，职工医保个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力不足。三是医保改革协同性有待加强。医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医疗机构参与医保改革的积极性尚未得到充分激发，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥，医疗资源相对集中，分级诊疗的目标还未实现14、。四是基金监管形势依然严峻。医保违法违规行为产生的土壤还依然存在，监管力量不足的问题还在相当程度上制约着行政执法的开展，长效监管机制需要持续健全完善。第二章总体要求第一节指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会，和习近平总书记考察安徽重要讲话精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，牢牢把握我市“六一”战略发展方向，坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力、以精细化管理为切入点，以严守基金安全为工作红线，进一步建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、9 可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位、全周期，更有价值、更可靠的医疗保15、障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。第二节基本原则坚持党的领导、人民至上。坚持党的领导、人民至上。始终坚持党对医疗保障工作的领导，牢牢把握新发展阶段的要求，把保障生命安全和身体健康放在优先发展的战略位置，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。坚持公平普惠、多层保障。坚持公平普惠、多层保障。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。坚持精细管理、优质服务。坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更16、有效率的医保支付，统筹传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众医保改革发展获得感。坚持深化改革、更可持续。坚持深化改革、更可持续。坚持系统观念，强化政策集成，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，增强改革发展的整体性、系统性、协同性，提高基金使用效能。坚持部门协同、多方参与。坚持部门协同、多方参与。坚持政府、市场、社会协同 10 发力，鼓励商业医疗保险发展，促进多层次医疗保障有序衔接，发挥医保战略购买作用，强化医保、医疗、医药多主体协同共治，加强社会监督，提高治理水平。第三节发展目标适应我市经济社会和医疗保障事业发展趋势，到 2025 年，医疗17、保障制度更加成熟定型，基本完成筹资运行、待遇保障、医保支付、基金监管、经办服务、药品耗材集中招采等关键领域改革任务，“六个医保”战略目标稳步推进，医疗保障事业高质量发展初步实现。建设公平医保。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，市级统筹全面做实，医疗保障再分配功能持续强化。建设法治医保。建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保。建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解18、因病致贫返贫长效机制基本建立，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局不断完善，基金安全得到严密守护。建设智慧医保。建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务 11 不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。建设高效医保。建设高效医保。市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）医保服务体系全面覆盖，15 分钟医保便民服务圈基本建成，一体化服务水平显著提高，传统服务方式和智能化服务融合发展，就医结算方式更加多元，人民群众就近享受便捷高效医保服务。建设协同医保。建设协同医19、保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。专栏 1亳州市“十四五”医疗保障事业发展规划主要指标类类别别主要指标主要指标20202020 年年20252025 年年指标指标属性属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9595约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）55.36收入规模与经济规模更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）48.35支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）市内实际报销比78.95%20、保持稳定预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）（%）75.6%(大病保险63.4%)保持稳定预期性重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）50%-80%70预期性 12 精细管理实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）22.4570预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80预期性落实药品集中带量采购品种（个）30500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）45预期性医疗保障政务服务事项线上可办率（%）8090预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）100100约束21、性注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在 95%以上。指到 2025 年本省国家和省级药品集中带量采购品种达 500 个以上。指到 2025 年本省国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达 5 类以上。第三章主要任务第一节持续推进全民参保全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作，要巩固基本医疗保险覆盖面，坚持依法参加基本医疗保险，大力提升参保质量，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。推动医保参保扩面。推动医保参保扩面。实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民22、基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对 13 灵活就业人员参保的户籍限制。提升参保数据质量。提升参保数据质量。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享比对机制，实现参保信息实时动态查询，避免重复参保，持续提升参保数据质量水平。优化参保缴费服务。优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线23、下”合作，丰富参保缴费便民渠道。做好市内外参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。第二节加强多层次医保待遇保障公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障，努力构建与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。基本医疗保险公平适度。基本医疗保险公平适度。落实医疗保障待遇清单制度，坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。扩大门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。完善统一的基本医保门诊慢特病管理政策，职工医保、城乡居民医保政24、策范围内住院费用报销比例分别稳定在 80%、70%左右。14 大病医疗保险全民覆盖。大病医疗保险全民覆盖。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。逐步建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，稳步提高各类人群大病保障水平。医疗救助功能充分发挥。医疗救助功能充分发挥。健全统一规范的医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，分类资助参保，实施分层分类救助。加强医疗救助与基本医保、补充医保和其他社会救助制度衔接。完善疾病应急救助管理运行机制，确保急重危伤病患者不因费用问题影响及25、时救治。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，建立健全防范化解因病致贫返贫的长效机制，合理确定农村医疗保障待遇水平。专栏 2重大疾病救助1.增强基本医保保障功能。公平普惠提高基本医保保障待遇，及时落实国家集中带量采购、谈判药支付等政策。2.提高大病保险保障能力。在完善大病保险保障政策的基础上，规范落实倾斜支付政策。3.夯实医疗救助托底保障。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。4.建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协26、同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。生育保险政策进一步完善。生育保险政策进一步完善。完善生育保险制度，推进生育医 15 疗费用支付方式改革、住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效，降低生育成本。继续做好城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇保障。多层次医疗保障无缝对接。多层次医疗保障无缝对接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及慈善等制度协同发展。厘清基本医保责任边界，为商业健康保险的发展留足空间。推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。支持工会等社会团体27、互助平台开展多种形式的医疗互助活动。探索长期护理保险，推动医、养、护产业深度融合。重大疫情防控积极参与。重大疫情防控积极参与。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。第三节加强基金运行精细化管理合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。着眼高质量发展、基金中长期平衡，建立健全筹资运行和精细化管理机制，提升医保管理的整体性、系统性、协同性、精准性。落实筹资分担机制。落实28、筹资分担机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，加强财政对医疗救助的 16 投入。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。推进实施重特大疾病医疗保险和救助民生工程项目，提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费。做实基金统筹管理。做实基金统筹管理。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，进一步做实基本医疗保险市级统筹，为实现省级医保基金统筹打好基础。落实全省统一的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度政策。完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与29、基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。强化资金预算管理。强化资金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，推进医保基金预算管理和绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，委托专业精算队伍对医保基金运行情况进行精准测算。推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用绩效提高转变，促进基金中长期可持续。专栏 3强化医疗保障基金管理1.与税务部门加强协作配合，全面理顺医保参保登记、保费征管、权益记录等管理体制。2.落实与居民人均可支配收入、经济发展指数等相挂钩的医保筹资机制。3.严格医保基金预算和执行管理。第四节持续深化医保综合改革发挥医保基金导向作用，推进30、医保支付方式改革，约束和规 17 范诊疗行为，提升医保基金使用质效，健全更加管用高效的医保支付制度，进一步减轻人民群众就医费用负担。落实国家、省医保目录。落实国家、省医保目录。及时更新维护医保信息系统，落实国家、省新版药品目录。跟进省民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围调整，保障参保人员基本用药需求。加强医保目录落地情况监测，完善国家谈判药品供应“双通道”机制，提高医保药品可及性。深化医保支付方式改革。深化医保支付方式改革。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核。推行以按病31、种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索开展区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费。推行医疗康复及慢性精神疾病等长期住院按床日付费、适宜病种“同病同保障”等支付方式改革。专栏 4多元复合医保支付方式1.基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）。合理确定年度区域总额预算指标，设定住院病种分值和定点医疗机构等级系数，计算住院病种点数和点值，开展实际付费。2.按床日付费。对于精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。3.按人头付费。探索基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合，开展糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评32、估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。4.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。推进药品耗材设备集中招采。推进药品耗材设备集中招采。做好国家和省药品、耗材集中 18 带量采购成果的落地执行和相关政策衔接。以医保支付为基础，通过省级招标采购平台推进招标、采购、交易、结算、监督一体化进程。开展药品、医用耗材价格信息监测、分析、预警。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。继续通过医院上报计划、专家综合论证、第三方公开招标方式，开展全市公立医疗机构医用设备集中招标采购，以量换价，降低运行成本，助力医疗机构良好发展。专栏 5加强医药价格监测133、.完善监测体系，强化监测制度保障。开展普遍监测与深度监测相结合，多维度、多主体的连续监测医药服务价格。2.扩大监测范围和内容。实现以公立医院监测为主，逐步向社会办医、零售药店等方面延伸。在监测采购价格的同时，向监测服务收费、要素成本等方面拓展。3.加强医药价格监测能力建设。充实监测力量，建立监测哨点，提升价格监测能力。优化调整优化调整医疗服务价格。医疗服务价格。强化医疗服务价格调整与医保支付政策协同。精简新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格。发挥价格合理补偿功能，理顺医疗服务比价关系，促进医疗技术创新发展和临床应用。加强与市场监管部门联动，加大医疗服务34、价格监管力度，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。第五节健全基金监管长效机制坚决扛起政治责任，加快推进基金监管制度体系改革，织密扎牢保障医保基金安全的防控机制，形成全方位监管格局，牢牢 19 守护群众的“看病钱、救命钱”。改革医保基金监管体制。改革医保基金监管体制。加强基金监管专职机构建设，提升监管队伍能力和水平，严格落实属地责任，健全市、县、乡、村四级基金监管体系，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的多方位监管格局。完善医保基金监管制度。完善医保基金监管制度。落实医保基金监管相关法律法规，以现场35、检查、飞行检查、交叉互查、清底彻查、专项治理等手段，推进实施医保监管“全覆盖”。规范举报处理流程，落实举报奖励制度，鼓励社会力量参与监管，定期收集并曝光医保基金监管典型案例。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，发挥“三医联动”联席会议作用，落实“信息共享、执法联动、行纪衔接、行刑衔接、舆情监测、监管建议”等长效监管机制，实现“一案多查、一案多移、一案多处”。强化异地就医监管，探索优化、协同、高效、统一的异地就医协同监管体制和运行机制。巩固监管方式创新试点成果。巩固监管方式创新试点成果。完善拓展国家医保基金36、监管方式创新试点措施，积极引入第三方监管力量，实施驻点监督，不断扩大智能监控覆盖面、优化监控规则，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。完善医疗保障信用管理，探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，推动实施分级分类监管，依法依规开展医疗保障领域守信联合激励和失信联 20 合惩戒。推动医药机构加强自我管理，鼓励医疗、医药、医师、医保等行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。专栏 6医保基金监管全覆盖1.系统监控全覆盖。以智能监控为依托，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。2.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，各级医保部37、门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构至少开展一次全覆盖现场检查。3.飞行检查全覆盖。按照“双随机，一公开”原则。针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直”方式，开展突击检查。4.社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。动员社会力量参与监管，强化社会监督员队伍建设。以政府购买服务的形式，常态化引入第三方力量参与监管。定期曝光典型案例，增强震慑效应。5.监管责任全覆盖。健全基金监管执法体系，强化监管责任，合理调配监管力量。加强医疗保障部门与卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部38、门的配合，健全协同执法、一案多处工作机制。6.机构建设全覆盖。优化医保基金监管机构编制保障，各地结合医保基金监管工作实际，设置医疗保障基金监管专职机构，加强医保基金监管人员力量。通过定期学习、短期培训、案例研讨等形式，提升医保基金监管队伍能力水平。第六节优化医保公共服务供给医保公共服务与人民群众联系紧密，是医保政策和改革红利落地的最后一公里。要完善公共服务制度，健全服务网络，持续创新服务方式，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的医保服务。健全健全医保经办服务体系。医保经办服务体系。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。建立覆盖市、县（区）、乡（街道）、村（社区）39、的 21 医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，大力推进服务下沉。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力短板。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。提升医保公共服务能力。提升医保公共服务能力。强化医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。推进医保公共服务标准化、规范化建设，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推动政务服务整体联动、全流程在线，做到线上线下一40、套服务标准、一个办理平台。大力推行医保服务事项网上办、掌上办、刷脸办，坚持传统服务与智能服务并行，提高适老化服务水平。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，开展体验式评价和群众满意度调查。专栏 7优化医疗保障经办服务1.实现县区以上医保经办标准化窗口全覆盖。落实全省医疗保障管理服务窗口标准规范，实现医保经办机构的地标识别功能，规范服务。2.建成县区级以上医保经办服务示范窗口。开展医疗保障基层服务示范点、医疗保障定点医疗机构示范点、智慧医保管理服务示范点建设。3.推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。4.落实流动就业人员基本医疗保险关系转移接续跨省通办41、。推进医保信息化建设。推进医保信息化建设。全面应用国家（安徽）医保信息化平台，强化移动端服务，将服务功能全面延伸到“两定”机构，提 22 供就医、购药、结算全流程线上服务。开展多元有深度的医保大数据综合分析，为政策制定、精细化管理、公共服务提供有力支撑。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展应用场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。扎实开展国家参保人员个人信息授权查询和使用试点，利用 2 年左右时间，在全国率先建成参保人员个人信息“数据汇集智慧脑、智能科学管理库、高效查询快捷键、安全使用防护网”，探索建立数据畅通、统一规范、安全高效的个人信息授权查询和使用服务机制。专栏 8医保信42、息化建设1.推进国家（安徽省）医保信息平台应用。支持公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类 14 个子系统实施应用。2.拓展医保电子凭证应用功能。拓展医保电子凭证在预约挂号、诊间结算、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询等线下场景中应用，以及在医院小程序中预约挂号、支付结算、病历查询、“互联网+医疗”服务以及慢性病在线续方等线上场景应用。3.推动医保信息业务编码全面落地。积极推动疾病诊断和手术操作等 15 项编码标准在智能审核、DIP 支付方式改革、异地就医结算、招标采购、基金监管等多种场景的测试应用。4.做好参保数据清查。从参保源头建立信息核验机制，把住参保信息入口关，确保信息准确。43、5.推进实施“互联网+政务服务”。全面推进医保电子凭证和移动支付在医疗保险领域应用。开展人工智能、大数据、云计算在医保领域的应用。6.开展国家参保人员个人信息授权查询和使用试点。落实国家医保标准落实国家医保标准。落实国家医疗保障业务标准、技术标准、执行标准，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用，向定点医药机构提供标准服务，强化标准实 23 施与监督。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、数据资源、税务、银保监、市场监管等部门的工作衔接。促进异地就医直接结算。促进异地就医直接结算。适应人口流动和就业转换需求，依托44、国家异地就医结算信息系统、皖事通 APP 等渠道，推进异地就医备案、住院和门诊费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。优化异地就医结算管理服务，运用省级异地就医管理系统，全面提升异地就医结算管理服务能力。积极融入长三角医保积极融入长三角医保“一体化一体化”。落实长三角统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录。提高“一网通办”服务水平，实现长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化。落实长三角地区药品医用耗材联盟招采成果。开展异地就医费用联审互查。积极推进我市门诊慢特病在长三角地区跨省异地就医直接结算。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。拓展长三角地区45、的异地就医门诊直接结算联网工作，依托信息共享平台，实现医保转续结报。专栏 9区域医保一体化任务1.落实长三角统一的医保药品、医用耗材、医疗服务项目目录，提升异地就医便利化水平。2.扩大跨省异地就医结算管理服务，提高直接结算率，积极推进长三角地区医保业务“一网通办”。3.采取集中宣传与日常宣传相结合，现场宣传与网络宣传相补充，以宣传册、海报等形式，加大宣传力度，提高异地就医各项政策知晓度。加强医保定点协议管理。加强医保定点协议管理。贯彻国家医保局关于医疗机构和零 24 售药店医保定点管理暂行办法，完善全市医保协议范本，实行网上签约，加强医保协议管理，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，优化46、医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，规范定点医药机构退出机制。规范“互联网+”医保支付工作，支持将符合条件的互联网医院纳入医保定点。第七节助力世界中医药之都建设市第五次党代会明确提出了“六一战略”发展目标，要充分发挥医疗保障职能，乘势而上，在促进中医药发展上见真章、出实力、见成效，助力亳州“世界中医药之都”建设。支持中医机构纳入医保定点范围。支持中医机构纳入医保定点范围。完善医药机构纳入基本医疗保险协议流程及协议文本，将符合条件的中医医院、中西医结合医院、中医特色专科医院、中医诊所和养老机构内设医疗机构等中医医疗机构以及中药零售药店纳入医保定点。严格医保基金预算管理，及时划拨医保资金，保47、障人民群众中医就诊需要，促进中医药机构良好发展。推进中医药支付方式改革。推进中医药支付方式改革。充分发挥中医药简、便、验、廉的特色和优势，提高中医药服务的公平性、可及性和可得性，坚持“试点先行、循序渐进，科学测算、动态调整，疗效优先、规范服务，医患并重、多方共赢”原则，选择中医药优势突出、临床疗效确切、诊疗方案成熟、治疗费用稳定、风险可控、中医药治疗费用较低廉的病种，开展中医药门诊适宜技术和住院优势病种支付方式改革，努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、25 中医药优势得发挥的目标。落实国家中医诊疗和中药药品目录。落实国家中医诊疗和中药药品目录。按照国家、省医保局部署，及时在医保信息系统维护48、最新版国家中医诊疗项目和中成药、饮片、中药配方颗粒等药品目录，按省局要求，积极推动我市新增中成药、中药饮片、颗粒剂、医院中药制剂纳入医保支付范围，发挥医保基金的导向作用，有力促进中医药产业发展。专栏 10支持中医药发展1.支持中医机构纳入医保定点范围。至 2025 年底，纳入定点的中医医院、中西医结合医院、中医特色专科医院、中医诊所和养老机构内设医疗机构等中医医疗机构不少于 30 家。2.推进中医药支付方式改革。至 2025 年底，纳入中医药门诊适宜技术病种不少于 15 种，纳入中医住院优势病种不少于 10 种。3.落实国家中医诊疗和中药药品目录。及时维护国家中医诊疗项目和中成药、饮片、中药配49、方颗粒药品目录，积极推动我市中医院内制剂纳入医保报销范围。第四章保障措施医疗保障是实现广大人民群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。强化党的领导。强化党的领导。全市医疗保障系统要始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚持全面从严治党，履行“一岗双责”，加强作风建设，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强跟踪分析和监督检查。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，坚持 26 多形式分级分类举办业务培训，提50、升医保系统人员理论水平和业务能力，打造一只忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。强化依法行政。强化依法行政。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。加强行政规范性文件制定和监督管理。规范行政执法，提高依法行政水平，确保医保行政行为符合公平竞争要求和相关法律法规，突出抓好法治宣传教育,落实普法责任制,全面推进全市疗保障部门依法行政能力和水平。强化协同联动。强化协同联动。建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化“三医联动”，加强与发展改革、人力资源社会保障、财政、卫生健康、民政、税务、市场监管、公安、审计等部门的沟通协调，破除“信息孤51、岛”，加强信息互通共享，有效提升医疗保障基金安全保障水平。强化舆论引导。强化舆论引导。加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期，提高定点医药机构和参保人员尊法守法意识。重要改革事项广泛听取意见，做好重大改革社会稳定性评估。加强医保文化建设，充分调动各方支持配合医保改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。强化监测评估。强化监测评估。规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺，要建立健全规划监测评估机制，将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据。积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道，科学精准评估规划落地情况。