1、安全会议记录（各部门及办公室） 主 题会议地点会议时间会议主持人参会人员会议内容： 记录人：备注：序号姓名所在岗位性别学历职称证书类型证书编号发证日期复审日期备注安全管理人员统计台账（办公室）安全经费投入台帐（账务部）编号使用部门及经办人项目名称投入金额使用时间相关票据姓名性别工种文化程度事故时间事故地点事故类别伤亡部位工伤认定情况经济损失（万元）事故发生原因备注（办公室）工伤事故台账工伤事故伤害报告表（办公室）单位名称法定代表或主要负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编码受伤害员工姓名参加工作时间工 种用工形式事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故发生经过及结果 负责人签字：2、 年 月 日就诊医疗机构及初步诊断意见单位处理意见单位（盖章）： 年 月 日备注重庆市企业职工工伤认定申请表（办公室） 填表日期： 年 月 日申报单位（申请人）地址法定代表人联 系 人联系电话邮政编码受伤害职工姓名性别身份证号码工作单位地址联系电话申请人与受伤害职工关系职工、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故发生时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述：受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日用人单位意见： 法定代表人签字 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 年 月 日备注：注：此表一式两份。 安全生产法律法规、标3、准记录台账（办公室）序号名称和编号生效日/最新修订日颁布部门适用条款适用部门备注 安全操作规程及安全规章制度评审表（办公室）评审时间：评审地点：参加评审人员：评审组长：序号不符合描述评审及修改意见评审组长意见：评审组长签字：注：1.正常情况下，每年对酒店的安全操作规程及管理制度的符合性、有效性、可操作性进行一次评审，并出具符合性评价报告。2.当采用新技术、新材料、新工艺时，或者发生工艺变更时，及时进行修订。工作危害分析（JHA）记录表（办公室）区域/工艺过程： 日期：序号工作步骤危害或潜在事件主要后果现有安全控制措施LSR建议改正/控制措施说明：R风险度可能性L后果严重性S 风险级别：E:204、25分为巨大风险; D:1516 重大风险; C:912中等风险; B:4-8可容忍风险; A: 4,轻微或可忽略风险注：1.常规的活动每隔一年应组织一次危害识别和风险评价。 2.非常规性（如拆除、新改扩建设项目、检维修项目、开停车、较重要的隐患治理项目和较重要的工艺变更、设备变更项目等）的危险性较大的活动，在活动开始之前进行危害识别风险评价。消防器材统计台账（保安部）序号部位消防器材类型规格数量责任人备注序号 检查项目部位消防器材类型灭火器消防栓安放位置是否正确外观观察是否完好是否失效部件配置是否齐全接头连接是否渗漏维护保养记录卡是否如实填写 消防器材检查表 （保安部） 检查时间： 检查人：5、 安全奖励通知书（各部门及办公室）对象： 在安全考核中，因以下事项符合酒店的奖励条件，特予以奖励。序号奖励对象奖励事由奖励金额填表人： 安全部：年 月 日安全奖励通知书对象： 在安全考核中，因以下事项符合酒店的奖励条件，特予以奖励。序号奖励对象奖励事由奖励金额填表人： 安全部：年 月 日安全处罚通知书（各部门及办公室）对象： 在安全考核中，因以下事项符酒店的处罚条件，特予以处罚。请于三日内到公司财务部接受处罚，逾期将加重处罚。序号处罚对象违规事项处罚金额填表人： 安全部：年 月 日安全处罚通知书对象： 在安全考核中，因以下事项符合酒店的处罚条件，特予以处罚。请于三日内到公司财务部接受处罚，逾期6、将加重处罚。序号处罚对象违规事项处罚金额填表人： 安全部：年 月 日安全工作考核与奖惩记录统计表（办公室）编制年度： 年 考核月份： 月日期部门姓名性别职务奖惩原因奖惩内容公司、部门、班组安全教育卡（各部门及办公室）姓 名出生年月性别入司时间健康状况工种公司教育内容摘要：1、有关安全生产法律、法规，国家及行业标准简介;2、酒店有关安全生产有关规章制度;3、有关防火,防爆,防毒,防尘,急救常识等安全技术知识;4、安全防护和劳动保护用品的选用及使用方法;5、公司安全生产特点和正反两方面的经验;6、本行业内发生的重大伤亡和设备事故实例及造成事故的主要原因;7、公司方针目标及分解,考核等;安全标准化资7、料及有关要求;岗位作业风险评估。教育时间：从20 年 月 日到 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字：部门（车间）教育内容摘要：1、本酒店生产场所安全生产特点，机械设备状况特点；2、公司各项安全技术操作规程;本公司产品生产工艺流程;生产场所预防事故的措施；3、生产场所对安全生产的有关规定;生产场所常用的劳保用品的正确使用;生产场所常用消防器材的正确使用；4、危害识别,风险评价及风险控制程序;生产区域工作危害分析;各生产岗位风险及控制措施； 5、危害识别,风险评价及风险控制程序；生产区域工作危害分析；动火分析;检修作业风险分析;配电室工作危害分析。教育时间：从20 年 月 日到 月 日，8、共 学时 考试成绩： 教育负责人签字：班组教育内容摘要：教育时间：从 月 日到 日，共 学时，考试成绩： 教育负责人签字：受教育人意见 签字： 年 月 日教育主管部门意见 签字： 年 月 日 安全培训记录（各部门及办公室） 编号：培训项目培训部门培训时间主讲人组织记录人应到人数实到人数缺勤人数培训主要内容参加培训人员请假人员名单安全部门检查意见 检查人：备注安全培训记录台账 （各部门及办公室）序号培训类型培训日期培训项目培训记录编号培训主讲人参与培训人员备注注：1. 培训类型分新员工培训（三级）、换岗、久假复工培训、消防培训、职业健康培训等。 2.参与培训的人员采取描述方式表述。人员培训持证台9、账 （办公室）序号姓名资格类型身份证号证书编号发证机关发证日期证书有效期复审日期备注注：特种作业人员、特殊岗位人员培训持证情况统计。设备设施运行台帐（工程部） 序号设备名称型号规格安装位置数量内部编号运行是否良好上次维护保养时间备注设备检修工作票（工程部）编号： 检修班组： 工作负责人： 附页 张 工作班人员（共 人）：工作内容和工作地点：设备名称：计划工作时间： 月 日 时 分至 月 日 时 分安全措施落实情况审核无误工作票接收通知执行安全措施已执行具备开工条件签发人： 接票人：许可人：措施执行人：值班领导： 月 日 时 分月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分许可开10、工时间： 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人： 工作负责人变更为 ，变更时间： 月 日 时 分，工作票签发人： 工作票延期至 月 日 时 分 工作票负责人： 值班领导： 完工时间： 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人： 值班领导：备 注： 生产区域工作联系单（工程部） 编号：工作（施工）单位：工作负责人（监护人）：工作（施工）人员（共 人）：工作地点：工作内容：计划工作时间： 月 日 时 分至 月 日 时 分。工作负责人（监护人）：批准工作时间 月 日 时 分至 月 日 时 分。工作地点所辖部门许可人：一般安全注意事项及施工单位自理的安全措施必须由工作地点所辖部门采取的安全措施措施11、已执行，注意事项已明确！工作负责人：安全措施已执行！工作许可人： 月 日 时 分许可开工。 工作许可人： 工作负责人： 月 日 时 分工作结束，施工现场已清理干净. 工作负责人：施工现场确已清理干净，安全措施已恢复！ 工作许可人：备 注：事故紧急抢修单（工程部）编号：检修班组： 抢修工作负责人： 抢修工作班人员（不含工作负责人，共 人）：抢修工作内容和工作地点：应采取的安全措施落实情况上述安全措施已全部执行。具备抢修开工条件！安全措施执行人： 月 日 时 分值班负责人： 月 日 时 分许可抢修开工时间： 月 日 时 分 工作许可人： 月 日 时 分抢修工作负责人汇报抢修工作结束，抢修班人员已全12、部撤离。抢修工作负责人： 月 日 时 分工作许可人： 月 日 时 分备注：设备报废申请单（各部门及办公室）编号：设施名称设施编号起用时间型号规格原价格报废申请人报废原因申请人： 日期：使用部门意见负责人： 日期：审核意见负责人： 日期：批准意见批准人： 日期：备注重大风险及控制措施清单（办公室）序号危害潜在事件及后果风险等级部门、装置、工艺、设备改进措施操作、技术人力资源需求限制评估负责人备注特种设备统计台帐 （工程部） 序号设备名称设备类别型号规格出厂编号使用证号注册编号制造厂家内部编号使用状态安装位置下次检验日期备注特种设备安全附件台帐 （工程部）序号附件名称型号规格出厂编号制造厂家使用状13、态安装位置下次检验日期备注特种设备作业人员登记台帐 （工程部及办公室） 序号姓名身份证号操作种类证书编号发证机构资格项目有效日期在质监局备案情况注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。项目检查内容及要求检查结果存在问题整改意见管理方面1在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗2提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）3档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全4各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求5其它设备方面1特种设备运行符合规范要求2安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求3特种设备作业人员的操作符合要求4特种设备不存在其它异常情况问题记录处理意14、见检查人签名：检查日期：注：1.定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录）2.设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。特种设备定期检查记录表（工程部）CO报警仪定期检查记录表（工程部）序号名称规格型号配备位置检验日期检测结果备注交叉作业互保联保协议（工程部）生产检修单位甲方：乙方：生产检修时间生产检修地点生产检修内容双方协议内容协议期限： 年 月 日至 年 月 日甲方签字（盖章）乙方签字（盖章）安全部签章注：本协议一式三份，甲乙方各留存一份，安全部存一份。交叉作业告知单（工程部）生产检修作业单位作业起止时间作业区域作业内容作业人数安全监管人作业负责人(号码)作业管理15、部门管理责任人（号码）告知内容（存在风险、拟采取措施）：告知内容（存在风险、拟采取措施）： 经办人： 年 月 日被告知单位被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）：确认人： 年 月 日填单说明： 1、本告知单由后行生产检修作业单位填写。2、作业负责人为实际生产检修时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责人、主管、领班等，被告知部门确认人为作业区域部门负责人、主管等。3、本单一式三份，生产检修作业单位、被告知部门、安全部各保留一份。进入受限空间作业许可证（办公室） 编号：作业地点设备/设施名称作业内容风险分析分析人： 时间：监护人作业人 采样分析数据分析项目分析人分析结果采样时间开工16、时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1234567补充措施作业负责人意见及签名年月日安全部意见及签名年月日 领导意见及签名年月日完工验收年 月 日 时 分签名： 动火安全作业证 （办公室） 编号：动火部门动火级别动火种类动火部位及内容动火部位介质动火人监护人动火时间年月日时分 到 年月日时 分风险分析分析人： 时间：序号动火主要安全措施 确认人签字12345678910动火部门意见及签字年 月 日安全部意见及签字年 月 日领导审批意见及签字年 月 日注：此表一式两份，安全部门和动火人各持一份备查。 大型超重作业前安全检查表（办公室）检查日期： 作业区域： 检查人：检查项目检查内容是否合格备17、注施工方案起重吊装作业是否有方案作业方案是否经上级审批作业方案方案是否经论证可行起重机起重机是否有超高和力矩限制器吊钩是否有保险装置起重机是否取得准用证起重机安装后是否经验收合格起重扒杆起重扒杆是否有设计计算书并经审批扒杆组装是否符合设计要求扒杆使用前是否经试吊钢丝绳与地锚起重钢丝绳是否未被磨损、断丝超标滑轮是否符合规定缆风绳安全系数是否大于3.5倍地锚埋设是否符合设计要求吊点是否符合设计规定位置司机指挥司机是否持证上岗指挥是否持证上岗地耐力起重机作业路面地耐力是否符合说明书要求地面铺垫措施是否达到要求起重作业被吊物体重量是否明确是否在载荷范围内作业每次作业前是否经试吊检验吊装现场的天气状况是18、否符合作业要求（风力小于6 级、能见度良好）高处作业结构吊装是否设置防坠落措施作业者是否正确系好安全带人员上下是否专设爬梯、斜道作业平台起重吊装人员作业是否有可靠立足点作业平台临边防护是否符合规定作业平台脚手板是否满铺警 戒起重吊装作业是否设置警戒标志是否设专人警戒操 作 工起重工、电焊工是否有安全操作证上岗的注：经检查核实“是”则打“”，“否”则打“”。吊装作业许可证 （办公室） 编号：申请部门作业部门吊装地点作业内容起吊重物质量吊装工具名称作业人监护人作业时间年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分风险分析分析人： 时间：序号主要安全措施确认人签名12345678申请部门负责人意见及签字19、年月日施工部门负责人意见及签字年 月日安全部意见及签字 年 月日公司领导意见及签字年 月日高处作业许可证 （办公室） 编 号所属单位作业等级施工地点作业内容作业人监护人作业时间年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分风险分析分析人： 时间：序号主要安全措施确认人签名12345678补充措施施工负责人意见及签字年月日安全部意见及签字年月日公司领导意见及签字 年 月日临时用电作业许可证（办公室）编 号施工单位电源接入点作业内容作业人作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分风险分析分析人： 时间：序号主要安全措施确认人签名12345678910补充措施施工作业负责人意见及签名 年 月 日20、配电主管负责人意见及签名 年 月 日有毒有害危险作业许可证（办公室）编 号：施工单位作业地点作业内容作业人监护人作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分风险分析风险：分析人： 时间：序号主 要 安 全 措 施确认人签名12345678补充措施施工作业负责人意见及签名 年 月 日主管负责人意见及签名 年 月 日能源介质安全作业许可证（办公室）介质名称危险特性作业单位监护人作业地点填写人作业内容作业人员姓名作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1.检查使用的工具2.切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁21、3.介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4.所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5.作业人员配备相应的防护用品6.作业人员对能源介质危险性的掌握7.清理现场的杂物，保持通道畅通8.作业现场夜间有充足照明9.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）10.其他补充安全措施11.危险、有害因素识别：作业现场负责人意见签名：部门负责人意见签名：安全部门负责人意见签名：公司领导审批意见签名： 完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：“三违”人员记录（各部门及办公室）部门三违人员性质三违人员职别违章指挥违章作业违反劳动纪律管理人员操作工人其他姓名三违内容三违人员处理说明：22、 1、单位明确至部门；2、“三违”内容要注明时间、地点、三违人员姓名及处理结果。供应商管理台帐（各部门及办公室）序号供应商名称供货名称相关资质情况表现评估是否续用停用时间备注承包商管理台帐（各部门及办公室）序号承包商名称承包项目相关资质情况表现评估是否续用停用时间备注变更申请表（工程部） 编号：变 更 的 项 目申请人所在部门申请人职务（职称）日期变 更说 明及技 术依 据风 险分 析情 况及控 制措 施申 请单 位领 导意 见审 批部 门意 见主 管领 导签 字备 注变更验收表（办公室） 编号：变 更 的 项 目项目所在单位组 织 验 收 单 位日 期验收组成员姓 名所 属 单 位职务（职称23、）验收意见（附验收报告）： 验收负责人签字：主管领导审查意见： 签字：需要沟通的部门：单位（或部门）签字单位（或部门）签 字危险辨识、风险评价与风险控制措施表（办公室） 年 月 日序号设备、生产场所名称危害可能导致的事故评价方法风险级别控制措施LSR说明：R风险度可能性L后果严重性S 风险级别：E:2025分为巨大风险; D:1516 重大风险; C:912中等风险; B:4-8可接受风险; A: 4,轻微或可忽略风险注：1.常规的活动每隔一年应组织一次危害识别和风险评价。 2.非常规性（如拆除、新改扩建设项目、检维修项目、开停车、较重要的隐患治理项目和较重要的工艺变更、设备变更项目等）的危险24、性较大的活动，在活动开始之前进行危害识别风险评价。日常安全检查记录表（办公室）被检部门时 间年 月 日检查人员审核人序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1生产设备1、机械设备是否完好现场检查2、电气设备是否完好现场检查3、特种设备及其附件是否完好现场检查4、设备、管道密封良好无跑冒滴漏现象现场检查5、其他设施设备是否完好现场检查2岗位人员1、劳保用品是否正确穿戴现场检查2、劳动纪律的遵守情况现场检查3、安全操作规程的执行情况现场检查3工艺指标1、工艺指标的执行情况现场检查2、各项指标是否异常现场检查4岗位防护设施1、扶梯、平台完好现场检查2、设备防护罩放置规范合理现场检查3、职业25、卫生防护设施是否完好现场检查4、各警示标志齐全、完好、卫生清洁现场检查5其他设施节假日安全检查记录表（保安部）被检部门时 间 年 月 日检查人员审核人序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1消防设施1、消防箱内水带良好打开窗户通风或强制通风2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水检查密封情况3、无跑冒滴漏现象检查漏点情况4、其它消防器材保管完好，取用方便现场检查2灭火器材1、灭火器箱完好现场检查压力表及消防箱2、灭火器外观良好，压力正常现场检查是否备用，保养良好3应急救援预案1、事故应急救援预案是否有效现场检查2、危险源的安全状况是否良好，无隐患存在现场检查3、配备岗位必要的防护设施（26、手套、口罩，洗眼器等）及应急救援防护用品，员工会使用防护用品现场检查使用情况4保卫1、做好节假日值班工作的指导，保证公司财产安全现场检查2、节假日期间值班巡逻工作任务是否已布置人员核实3、视频监控系统值守人员已安排人员核实5生产1、安全设施是否完整有效现场检查2、生产物资是否储备充分现场检查3、节假日值班岗位安全意识是否松懈现场检查4、备用设备是否到位现场检查6其它说明：1、法定节假日前必须进行一次 2、各检查人员需本人签字 3、发现隐患需立即整改季节性安全检查记录表 (夏季四防)（工程部）部 门时 间 年 月 日检查人员审核人序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1防雨1、检查各27、层房间、库房、屋顶是否有漏雨现场查看2、检查室外原材料存放是否有防雨措施现场查看是否有防雨篷布及是否完好3、漏雨部位暂时不能处理的有防雨措施暂时不能处理部位是否有防雨措施2防雷电1、检查避雷设施的外观情况外观良好2、定期检测避雷设施的电阻值电阻值应小于10欧姆3防洪1、检查排水沟是否畅通现场检查是否排水畅通2、定期清理沟内积料现场检查清理情况4防暑降温1、设备降温良好设备、电机不超温2、岗位人员降温空调是否正常空调制冷正常3、岗位人员降温风扇是否正常风扇运行良好4、岗位有充足的防暑降温茶水检查岗位茶水供应是否充足5其它说明：本表由酒店安全管理机构组织有关部门进行检查，夏季来临前检查一次。结果若28、无异常，打“”，否则填写“不符合”。季节性安全检查记录表 (冬季四防)（保安部）部 门时 间 年 月 日检查人员审核人序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1防火1、消防箱内水带良好打开窗户通风或强制通风2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水检查密封情况3、灭火器外观良好，压力正常现场检查压力表及消防箱4、消防沙、消防毯（棉絮）备好2防寒1、员工正确穿戴防护用品现场检查使用情况2、劳保用品的发放情况咨询员工车间是否及时发放到位3防冻1、设备冷却水保持长流水现场检查阀门开度大小适中2、室外水管保持长流水现场检查室外水管4防滑1、岗位无积水、积雪查看保养情况，现场操作察看是否灵活2、岗位29、无结冰及时清理结冰3、无特殊情况杜绝用水冲、拖地面查看岗位员工执行情况5其它说明：本表由酒店安全管理机构组织有关部门进行检查，冬季来临检查一次。结果若无异常，打“”，否则填写“不符合”。综合安全检查记录表（办公室）被检部门时 间 年 月 日检查人员审核人序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1法律法规及规章制度执行1、较好地执行安全生产有关法律法规及标准抽查2、较好地执行安全生产规章制度及操作规程抽查2人员情况1、全员经过安全培训查培训记录2、特种作业人员经过专业培训，持证上岗查特种作业证3、员工定期进行职业健康体检查健康档案3房屋总体1、房屋基础是否有异常，墙壁无明显裂纹，大梁、30、支撑无变形现场检查2、房屋的采光、通风是否良好。现场检查3、房屋应急通道是否通畅现场检查4、房屋内是否配有消防设施现场检查4电气设备1、 停送电按“工作票”安全制度执行现场检查2、特殊场所应使用防爆电机、防爆开关等现场检查3、电气设备线路完好、接地线完好现场检查4、配电室(柜)清洁无积尘杂物;屏前屏后有绝缘垫;有防小动物进入和防水措施现场检查5、各种警示标志是否完好现场检查5传动机械设备1、人体可能接触的转动部位，危险部位上的防护设施齐全可靠现场检查油镜2、设备运行平稳，无明显振动现场检查3、润滑油不带水、无乳化、无变质，量足够（1/2-2/3油标），轴承温度正常（65）现场检查,并用手触试431、各种警示标志是否完好现场检查挂牌情况6压力容器及附件1、压力容器及附件是否按时校正现场检查2、压力表显示正常，量程适当，标明上下限现场检查3、法兰垫片无泄漏现场检查4、阀门能关严，开关灵活现场检查7物料储存1、储存仓库材料堆码、储存按隔离、隔开、分离标准现场检查8职业卫生及劳动防护1、作业现场各种防护装置完好现场检查2、操作人员佩戴劳动防护用品现场检查9其他说明：本表由公司安全管理机构组织有关部门进行检查，每季度一次。结果若无异常，打“”，否则填写“不符合”安全隐患报告登记表（办公室）单位（部门）： 报告日期：序号隐患地点事故隐患内容拟采取措施建议备注隐患报告人： 发现时间：报告接收人： 接32、收时间：注：此表一式二份，一份交安全部，一份部门留底备查。安全隐患限期整改通知书（办公室）部门： 年 月 日，经安全巡查，发现存在安全隐患（见下表）属于您部门整改范围，为确保安全，请组织整改，并于 年 月 日前将“整改结果反馈单”送安全部。检查部门受检单位检查日期检查人员通知发出日期限定整改日期存在隐患情况整改要求完成日期发出单位（盖章）签发人受检单位签收人整改结果反馈单第 号整改情况发出单位复查意见整改单位（盖章）复查单位（盖章）负责人签名日期复查人签名日期编号部门存在地点隐患内容整改措施资金整改部门负责人限期完成日期实际完成日期验收结果验收人备注编号部门存在地点隐患内容整改措施资金整改部门33、负责人限期完成日期实际完成日期验收结果验收人备注（各部门及办公室）安全隐患整改台帐安全生产状况预警指数系统（办公室） 评审人员： 建立时间：一级指标二级指标三级指标评分准则评审结果备注安全现状50安全意识与行为30安全意识5日常安全思想好文化程度10高安全责任20强违章指挥30无违章操作30无身体状况5好设备设施状态15老化程度60更新率高危险程度40危险程度低危险源状态5危险物（源）60危险源少危害程度40严重性低安全环境10自然环境60气候、雷电、洪涝等影响小周边环境（社情）40影响小安全管理20管理法规制度20（有无、执行）隐患排查治理情况10（有无、执行）安全计划40有计划、有落实持证34、率30高（由持证上岗的要求）安全培训10安全培训计划40有计划日常安全教育60经常性事故状态10次数40少损失30小影响30小过程监控30监控人员40人员足够，能及时发现问题监控设备设施30良好信息化手段10可靠监控效果20良好应急管理20风险分析10危险源分析准确应急预案20有可行的预案；及时更新事故防范30方案具体，措施得当应急资力量20人员30职责明确；人员足够物资、设备（器材）40物资充足；设备完好资金30充足预案演练20有实施合计备注：1.表中系数为指标权重值；2.一级指标得分为A，当A90时，安全状况为优，应继续保持；当80A90时，安全状况为良，应持续改进，巩固提升；当60A8035、时，安全状况为一般，应不断整改提高；当A60时，安全状况为差，应立即整改。序号危险源名称危险源地点危险源内容控制措施负责人备注（办公室）危险源统计台账序号危险源名称重大危险源地点重大危险源内容控制措施是否备案负责人备注（办公室）重大危险源统计台账劳动防护用品发放标准（各部门及办公室）工种名称 防护用品名称发放标准发放日期备注劳动防护用品台账（各部门及办公室）序号名称规格型号品牌单位购入数量购入日期保质有效期备 注劳动防护用品发放领用清单（各部门及办公室）时间姓名性别年龄进单位时间工作部门现任工种发放劳动防护用品名称规定使用时间本人签名突发事件应急物资储备台帐表（办公室）物资名称型号数量储备地点36、联系人联系电话责任单位备注应急装备台帐（办公室）序号装备名称放置位置数量购入日期维护人是否完好备注应急预案演练记录表（办公室）编号： 编制时间： 年 月 日预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间年 月 日参加部门参加演练人数演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论式演练 全部预案 部分预案物资准备及人员培训情况演练过程描述预案适宜性充分性评审适宜性：全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜充分性：完全满足应急要求 基本满足需要完善 不充分，必须修改演练效果评审人员到位情况迅速准确 基本按时到位 个别人员不到位 重点部位人员不到位职责明确操作熟练 职责明确操作不够熟练 职责不明操作不熟练物资到位情37、况现场物资：现场物资充分，全部有效 现场准备不充分 现场物资严重缺乏个人防护：全部人员防护到位 个别人员防护不到位 大部分人员防护不到位协调组织情况整体组织： 准确、高效 协调基本顺利，能满足要求 效率低，有待改进抢险组分工：合理、高效 基本合理，能完成任务 效率低，没有完成任务实战效果评价 达到预期目标 基本达到目的，部分环节有待改进 没有达到目标，须重新演练外部支援部门和协作性报告上级： 报告及时 联系不上消防部门： 按要求协作 行动迟缓医疗救援部门： 按要求协作 行动迟缓周边政府撤离配合： 按要求配合 不配合存在问题和改进措施记录人： 评审负责人：事故分析报告（办公室）发生事故部门发生事故地点事故发生时间事 故 类 别事 故 性 质本次事故直接经济损失（元）事故简要情况事故详细经过 救援情况事故调查分析人员事故原因分析事故处理意见预防事故重复发生的措施事故责任分析和责任者处理意见企业安全标准化自评报告（办公室）企业自评情况概述自评扣分点及原因说明汇总表（办公室）序号考评类目考评项目考评内容扣分说明扣分分值