1、全人群睡眠障碍防治项目实施方案 附件 2 苏州市健康市民531行动倍增计划 全人群睡眠障碍防治项目实施方案 (试行) 睡眠是人体的一个重要生理过程，我国有各类睡眠障碍的人高达 38.2，高于世界 27的比例。目前已明确与睡眠障碍相关的疾病多达 80 余种，以失眠和睡眠呼吸障碍（OSAS）类最为普遍，还有其他睡眠障碍疾病，如快速动眼期睡眠行为障碍（RBD）、不宁腿综合征（RLS）、发作性睡病等，这些疾病均会影响人们的睡眠质量和生活质量。在加快推进健康苏州建设的指导思想下，围绕慢病要准的健康管理理念，苏州市健康市民531行动倍增计划提出针对全人群睡眠障碍这一健康问题，打造区域疾病防治体系，特制定本2、实施方案。 一、目标任务 推进社区卫生服务中心向市民健康管理综合服务平台转型提升，形成以家庭-社区-医院协同开展的综合干预模式，实现健康管理协同供给、健康资源合理配置。在大市范围内试点建成睡眠障碍社区防治站 20-30 家，结合门诊、体检等途径至少为 50%的高危人群提供健康管理服务，基本形成家庭-社区-医院协同开展的综合干预模式。 二、项目内容 - 2 - （一）睡眠障碍高危人群的早期识别 1对 ISI 评分8 分的社区人群再进一步进行 GAD-7 量表、PHQ-9 量表评分以及基于 RLS 诊断标准的 4 个问题询问（见附表）。同时满足 ISI15 分、GAD-74 分、PHQ-94 分和3、 RLS 相关问题均回答为否，定义为原发性慢性失眠高危人群。同时满足 ISI 评分15 分、GAD-75 分和 PHQ-95 分定义为情绪障碍相关性失眠高危人群。RLS 相关问题均回答为是，定义为 RLS 高危人群。 2RBDQ-HK17 分考虑存在 RBD 可能，定义为 RBD高危人群。 3对 stop-bang 量表 3 分及以上的社区人群,再进一步进行睡眠呼吸过筛仪器检查进行诊断，诊断标准：对有典型OSAS 症状如打鼾、白天困倦、夜间憋气，或已确诊高血压、糖尿病或心脑血管疾病者，AHI5 次/h；无症状或合并症者，AHI15 次/h 诊断为 OSAS，严重程度分级见附表。 4对 OSA-4、18 大于 60 分的儿童定义为睡眠呼吸暂停中高危患儿，儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）大于 41 分为睡眠质量不良，需进一步行睡眠呼吸过筛仪器或多导睡眠监测检查。诊断标准：结合病史如打鼾、张口呼吸、夜间憋气等，以及体格检查如扁桃体、腺样体肥大等，AHI1 次/h 诊断为OSAS。 （二）对高危人群上转至市（区）级睡眠障碍防治指导中心进行综合诊治 社区防治站识别、筛选出高危人群，患者分管理等级：轻度、中度、重度，轻度者由社区防治站评估和随访；中-重度者转至市（区）级区域防治指导中心进行诊治；对于疑难或危重症患者可上转至市级区域防治指导中心诊治。 （三）患者管理 对市(区)级区域防治中心诊断和经过治5、疗后处于稳定期的病人，在社区防治站开展睡眠障碍患者随访管理。详见实施流程中的上下转诊条件。 三、实施方法 （一）职责分工 1各级卫生健康委 市卫健委负责全人群睡眠障碍项目的组织实施，完善区域内睡眠障碍防治分级诊疗服务体系，建立专科专病医联体，落实项目实施点，统筹协调项目实施；出台各级睡眠障碍区域防治指导中心和防治站建设标准。 各市、区卫健委负责完善区域内睡眠障碍分级诊疗服务体系，督促相关医疗机构统筹协调项目实施；落实经费支持，加强项目监管。 2市级睡眠障碍区域防治指导中心 市级睡眠障碍区域防治指导中心的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治；为社区防治站全科医生和市（区）级防治指导中心专科医师进行6、规范化培训和技术指导；对于部分疑难病例，协助市（区）级区域防治指导中心会诊、制定诊治方案或接受转诊；牵头睡眠障碍相关队列研究和科研活 - 4 - 动；负责各级诊治的质量控制。 3市（区）级睡眠障碍区域防治指导中心 市（区）睡眠障碍区域防治指导中心负责本区域内的疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；协助社区防治站识别和筛查患者，开展双向转诊和专业培训；与市级区域防治指导中心专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案，参与队列研究及科研活动。 4社区睡眠障碍识别及防治站 能够早期识别睡眠障碍人群，通过对居民的睡眠问卷调查，来评估风险，进行危险分层，并据此推荐个性化体检；7、由社区防治站治疗并随访轻度睡眠障碍患者，指导自我健康管理；对中-重度患者，转诊至上一级区域防治指导中心进行诊治；对转诊回社区的患者，定期随访，提高治疗依从性；做好针对社区居民睡眠障碍的健康教育，指导健康睡眠卫生习惯，强化睡眠健康自我管理、高危人群的自我防范意识。 （二）实施流程 由各级睡眠障碍区域防治指导中心会同睡眠障碍防治站，组成专病专科医联体，具体实施以下工作： 1高危人群的筛查识别工作 a) 对 ISI 评分8 分的社区人群再进一步进行 GAD-7 量表、PHQ-9 量表评分以及基于 RLS 诊断标准的 4 个问题询问（见附表）。同时满足 ISI15 分、GAD-74 分、PHQ-94 8、分和 RLS 相关问题均回答为否，定义为原发性慢性失眠高危人群。同时满足 ISI 评分15 分、GAD-75 分和 PHQ-95 分 定义为情绪障碍相关性失眠高危人群。RLS 相关问题均回答为是，定义为 RLS 高危人群。 b)RBDQ-HK17 分考虑 RBD 可能，定义为 RBD 高危人群。 c) 对 stop-bang 量表 3 项及以上的社区人群,再进一步进行睡眠呼吸过筛仪器检查进行诊断，诊断标准：对有典型OSAS 症状如打鼾、白天困倦、夜间憋气，或已确诊高血压、糖尿病或心脑血管疾病者，AHI5 次/h；无症状或合并症者，AHI15 次/h 诊断为 OSAS。 d) 对 OSA-18 9、大于 60 分的儿童定义为睡眠呼吸暂停中高危患儿，CSHQ 大于 41 分为睡眠质量不良，需进一步行睡眠呼吸过筛仪器或多导睡眠监测检查。诊断标准：结合病史如打鼾、张口呼吸、夜间憋气等，以及体格检查如扁桃体、腺样体肥大等，AHI1 次/h 诊断为 OSAS。 2对高危人群由社区防治站上转给对接的专病专科医联体医院，其中原发性慢性失眠、成人睡眠呼吸暂停、RBD、RLS、情绪障碍相关性失眠和儿童睡眠呼吸暂停高危人群对应专科医院上转。进行多导睡眠监测、使用相关专科量表进行筛查分级、评估并发症和合并症等，进行危险分层，以帮助评估疾病对患者的影响及严重程度，并据此推荐个性化必要检查。根据结果及临床综合判断10、，将患者分管理等级：轻度、中度、重度，区域防治指导中心根据不同管理等级，采取不同的干预措施和治疗建议。 上转条件：1）社区防治站识别出的高危人群；2）低危 - 6 - 人群但合并有严重日间嗜睡的患者；3）低危人群但合并有心肺脑疾病的患者；4）其他社区站无法处理的情况。 3对疑难病例由市（区）级睡眠障碍防治指导中心上转至市级睡眠障碍防治指导中心，进一步检查评估制定诊疗方案。 4对低危人群和治疗后病情稳定人群，由社区防治站对其进行定期随访和规范化干预管理，可采取电话、上门方式。对于稳定期的病人下转后，社区防治站依据疾病防治指南进行管理随访，并根据专病专科医联体医院提供的方案，对其进行针对性规范治疗11、生活运动方式指导、随访、数据上报等工作，随访的内容包括症状改善情况，生活方式改善情况、用药等治疗情况等。 下转条件：1） 睡眠障碍诊断明确，已接受多学科诊疗、明确方案，病情稳定者；2） 定期到区域指导中心复诊、配药及相关检查；3）接受长期家庭呼吸机治疗者，社区防治站要随访治疗依从性和下载治疗参数。 四、进度安排及要求 （一）项目启动阶段：2021 年 9 月-2021 年 12 月 出台睡眠障碍区域防治指导中心、社区防治站的建设标准，遴选 3-4 个市级睡眠障碍区域防治指导中心建设单位，7-10 个市（区）级睡眠障碍区域防治指导中心建设单位，20-30家社区防治站，建立专科专病医联体，统一部12、署，明确目标任务和方法步骤，落实工作任务。 （二）现场工作阶段：2021 年 1 月-2023 年 9 月 进一步完善项目建设方案、实施方案和技术标准；社区防治站全面启动睡眠障碍防治工作，筛选高危人群，进行睡眠初筛检测，建立社区居民睡眠健康档案；社区防治站与相应区域防治指导中心建立医联体关系，完善转诊流程，相应的管理机制也初步基本建立并运行；各项工作按部就班进行，并在实践中进一步发现问题，提出改进方式，制定较为完善的睡眠障碍防治指南。 （三）项目评估阶段：2023 年 10 月-2023 年 12 月 社区防治站全面筛查及健康管理机制不断完善并逐步推广，转诊机制不断强化，初步建成整个苏州大市范13、围内睡眠障碍疾病合理的示范性区域三级防治体系。市卫健委组织第三方专家通过抽查的方式，对各级项目承担单位进行督导检查，监督及评估任务完成情况及项目效果。 五、监督评估 （一）市卫健委负责对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行定期督导和考核，协调解决项目进展中的问题。 （二）组织专家通过抽查的方式，对各级项目承担单位进行督导检查，监督及评估任务完成情况。 核心考核指标： 1上转率：上转至区域防治指导中心人数/高危人群总数量100%。 2高危人群告知率：告知高危人群人数/高危人群总数量100%。 - 8 - 3高危人群依从率：高危人群完成相关检查人数/高危人群总数量100%。 4患者随14、访率：患者随访人数/患者总数量100%。 （三）项目承担单位根据实际情况建立质量控制体系。质量控制体系包括：筛查与干预技术培训的质量控制，现场实施各阶段质量控制，实验室检查、辅助检查质量控制，数据质量控制。 1社区防治站：主要责任人为指定的 2 名工作人员，完成各项量表收集和初筛检测工作；由社区分管该项目的领导进行抽查监督；质控由区域中心进行督导。 2市(区)级睡眠障碍区域防治指导中心：每月进行专病专科医联体社区的工作量统计，每一季度进行工作总结，工作量统计上报至市级睡眠障碍区域防治指导中心，提出问题以及改进方案。 3市级睡眠障碍区域防治指导中心：每个季度进行工作总结、质控情况分析，不定期安排15、医生至市(区)级防治指导中心进行质量检查，根据需求组织业务技术培训。 4各市、区卫生健康行政部门及项目承担单位按年度将项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等及时进行总结并上报市卫健委。 附表： 1、全人群睡眠障碍项目实施方案流程图 社区防治站 结合门诊、体检等途径 社区防治站筛查出高危人群 转诊至区域指导中心 上转条件 经指导中心明确诊断的睡眠障碍患者 报病 综合评估，分层治疗，制定治疗方案 病情稳定 症状控制良疑难病例转诊至 市级防治中心 病情稳定 症状控制良好 社区防治站长期健康管理 病情变化 - 10 - 2、相关量表 表 表 g 1 Stop Bang 评测量表中文版 身高：16、 体重： 年龄： 性别： BMI： 颈围： 1. 打鼾：你是否大声打鼾（大过说话声音，或者隔着关闭的门也能听见？）是 否 2. 疲劳：你是否白天感觉累，疲惫或者想睡觉？ 是 否 3. 观察：是否有人观察到你睡觉时有呼吸停止现象？是 否 4. 血压：你是否曾经或者目前是高血压患者？ 是 否 5. BMI：体重指数是否大于 35？ 是 否 6. 年龄：年龄是否超过 50 岁？ 是 否 7. 颈围：颈围是否大于 40cm？ 是 否 8. 性别：是否男性？ 是 否 评分标 准：3 3 项及以上回答为是的人为 A OSA 高危人群 表 表 2 2 S OSAS 的严重程度分级 AHI （次/h ） 5117、5 轻度 gt;1530 中度 gt;30 重度 最低 SaO2 （% ） 8590 轻度 80lt;85 中度 lt;80 重度 表 表 3 失眠严重指数量表 失眠严重指数（ Insomnia Severity Index ， ISI ） 对于以下问题，请您圈出近 1 个月以来最符合您的睡眠情况的数字 1、入睡困难 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 2、睡眠维持困难 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 3、早醒 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 4、对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？ 非常满意 满意 不太满意 不满意 非常不满意 0 1 218、 3 4 5、您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？ 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 6、您的失眠问题影响了你的生活质量，您觉得在别人眼中您的失眠情况如何？ 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 7、您对目前睡眠问题的担心/痛苦程度如何？ 无 轻度 中度 重度 极重度 0 1 2 3 4 总分： 结果解读：1、总分范围是 028 2、07 没有临床上显著的失眠症 3、814 阈下失眠症 4、1521 临床失眠症（中重度） 5、2228 临床失眠症（重度） - 12 - 表 表 4 D RBD 睡眠行为障碍问卷（ RBDQ- - HK ） 表现 不知道/ 不19、记得 没有 /不会 有/会 最近1年有这种情况吗？ 无则请答下一题 最近一年发生的频率 一年 1次或几次 每月 1次或几次 每 周1-2次 每周 3次 1.你睡觉时会经常做梦吗？ 有 无 2.睡觉时会经常做噩梦吗？ 有 无 3.你的梦境会是些令你忧伤难过的情景吗？ 有 无 4.你的梦境会是一些令你 激 动 或 愤 怒 的 情 景 (例如与人争执、打斗)吗？ 有 无 5.你的梦境会是一些令你 害 怕 或 惊 恐 的 情 景 (例如被鬼怪追逐)吗？ 有 无 6. 你 有 说 梦 话 的 情 况吗？ 有 无 7.当你做梦时，会跟着 梦境呼叫、尖叫或叫骂吗？ 有 无 8.当你做梦时，会跟着 梦 境 做 出 相 应 的 行 为吗？ 有 无 9.有睡觉时掉下床的情况吗？ 有 无 .