1、人民医院-持续改进项目化管理活动实施方案 附件2： 惠州市第三人民医院2023-2023年持续改良工程化治理活动实施方案 为切实推动医院治理，提高医院的效劳质量和整体绩效，结合各部门、科室前期开展的医院等级评审持续改良工作，医院打算在全院进一步开展以工程化为主题的持续改良活动，现特制定本方案。 一、活动目标 医院各职能部门、临床医技科室、后勤科室能够把握全面质量治理的原理，应用相宜质量治理工具开展持续改良活动，解决各科室的质量安全问题和医院运行过程中的系统性问题，形成全员共同参加质量与安全治理的医院文化，从而打破医院治理瓶颈，提升医院科学化治理水平，最终实现提升质量、降低风险、提高绩效的目标。2、 二、组织治理 （一）医院“三甲”领导小组责制定实施方案并组织实施（包括全院持续改良活动的培训、指导、协调、评优及推广等）。 （二）各职能部门结合工作职责，对本治理领域内关键流程和薄弱环节存在的问题进展梳理分析，组织开展科内持续改良活动，同时在本治理领域内对业务科室的持续改良活动进展指导。 （三）各业务科室质量与安全治理小组在科主任领导下，对科室质量与安全进展定期检查，对科室质量与安全指标进展收集 和分析，开展落实科室持续改良活动。 三、活动步骤 （一）培训工程选题（2023年11月1-11日） 1.发动培训。 医院组织开展质量治理与持续改良学问培训，邀请院外专家来院培训、由承受过培训的院内专3、家对内审员进展稳固培训及答疑等。 2.选定工程主题。 （1）科级持续改良选题。职能部门以科为单位、业务科室以专科为单位（未设专科的大科以大科为单位），每单位选定至少2个持续改良主题。各部门、科室在选定主题时应结合工作性质和专业特点，仔细梳理、客观评价医院或科室在医疗效劳不便利、医疗质量不放心、医患关系不和谐等方面存在的危急因素和薄弱环节,从提高医疗质量与安全、改善医院效劳、优化工作流程等角度综合考虑（附件1供应了局部选题内容，供各部门、科室参考）。临床科室的主题必需紧扣医疗（非护理）质量与安全治理，且参加者以医师为主体,工程负责人必需为专科主任以上人员。护理质量安全持续改良活动由护理部统筹组织4、，以专科或大科为单位开展。 各部门、科室在选定主题后填写科室持续改良主题审核确认表(见附件2)，经分管领导审核签字后，于2023年11月10日前报院务部-评审办。评审办汇总全院各科室主题后提交三甲工作小组例会审核，并将审核结果反应给各科室，对于存在选题针对性不强、工程负责人不合格等问题的科室将责令重新填报。 （2）院级持续改良选题。评审办梳理出涉及多部门、多科室的困扰医院进展的瓶颈和系统问题，提交“三甲”领导小组审核，由院领导牵头，组成专项小组，对每个工程确定负责部门和协作部门、完善工作制度和协作机制，确保问题得到改善和解决。 （二）开展实施（2023年11月-2023年2月） 各部门、科室依5、据改良主题，成立质量改良小组，设定改良目标，选择改良方案，制定行动规划和数据监测规划，实行切实可行的措施确保改良效果。在实施过程中，选择几种适宜的治理工具如鱼骨图、流程图、头脑风暴法、检查表、趋势图、掌握图、散点图、甘特图等，合理推动工程的绽开，同时标准地收集数据、分析数据，改良效果肯定要用数据说话。 （三）总结评优（2023年3月） 1.各部门、科室对所开展的持续改良活动进展分析、总结，形成工程报告于3月上旬交院务部-评审办。工程报告必需包括实施背景（存在的主要问题或现状）、缘由分析、改良措施、实施效果等要素，辅以详实的图表和充分的数据证明，并能表达PDCA循环的四个阶段。 2.医院组织工程6、初评，按临床科室、医技和特别临床科室、职能部门、院级持续改良工程共3个系列对全部的工程报告进展评比，每个系列择优选取局部工程进入下一阶段的竞赛环节。 3.组织开展优秀工程竞赛，各参赛单位对工程进展陈述和展现，院内外专家依据工程简单程度、持续改良成效、治理工具应用等方面进展打分及点评，评出一等奖1名，二等奖3名，3等奖5名，优胜奖若干名。 4.汇编持续改良案例集，下发给各部门及科室学习，推广活动中的好典型、好阅历、好做法。同时讨论部署下一周期重点工作，进一步建立健全质量持续改良的长效机制。 四、活动要求 （一）提高熟悉，加强领导。“质量持续改良”是现代医院治理的重要手段，是顺当推动医院创“三甲”7、工作的根本要求和重要根底，对于提高医疗质量、强化内涵建立、构建和谐医患关系、促进我院事业进展具有重要意义。各部门、科室负责人作为科室质量安全治理的第一责任人，要发挥领军作用，积极组织、充分协调和支持，推动和保障科内持续改良活动的顺当实施。 （二）广泛发动，务求实效。员工是流程的最终落实者和实际操，持续改良活动需要全员参加。各部门、科室要发动全体员工积极参加质量治理，提倡员工自觉参加持续改良活动，充分调动广阔员工的积极性和制造力，确保活动取得实效。 （三）仔细总结，持续改良。实施活动完成后，各部门、科室仔细总结阅历，针对存在问题和薄弱环节，不断准时改良，建立和完善质量持续改良的长效机制，将PDC8、A纳入常态工作，使持续改良成为院、科两级治理组织日常工作的一局部，切实提高医疗质量，保证医疗安全。 附件： 1.持续改良工程化选题参考内容 2.科室持续改良主题审核确认表 附件1： 工程化治理持续改良选题参考内容 (摘自医院评审标准核心条款) （一）医疗质量安全治理与持续改良 1.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，准时救治急危重症患者。 2.医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权托付人进展病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能供应不同的诊疗方案；患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知状况能充分理解并在病历中表达。 3.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用9、姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。 4.完善手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 5.严格执行“危险值”报告制度与流程。 6.完善主动报告医疗安全（不良）大事的制度与工作流程;对医疗安全（不良）大事有分析，实行防范措施。 7.加强手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的授权治理，定期进展技术力量与质量绩效的评价，对资格许可授权实施动态治理。 8.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”；完善重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；完善储藏药品、一次性医用耗材治理和使用的标准与流程。 9.完善麻醉复苏室患者转入、转出标10、准与流程。 10.医师、药师、护理人员根据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监视机制。 11.加强抗菌药物购用治理。 12.实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害大事调查、处理程序。 13.加强输血治理与持续改良。完善输血标本采集流程，执行输血前核对制度；加强血液贮存质量监测与信息反应；加强临床输血过程的质量监控及效果评价；完善掌握输血严峻危害（SHOT）的制度和流程并落实。 14.加强医院感染重点环节、重点人群与高危急因素的监测。 15.加强多重耐药菌（MDR）医院感染掌握治理。 16.坚持以病人为中心，优化门诊效劳流程，改善效劳环境和效劳体验，合理安排出诊医务人11、员，确保门诊工作的正常运行；落实门诊治理核心制度、质量治理监控和奖惩制度。 17.各临床科室定期开展收治病种构造评估，实行措施多收疑难重症病例,不断优化病种构造。 18.不断提高医疗技术水平，开展专科前沿操作技术，表达创新力量。 (二)提高治理水平与效劳力量 1.医院对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体争论，集体决策并按治理权限和规定报批与公示，由职工监视。 2.水、电、气等后勤保障满意医院运行需要。严格掌握与降低能源消耗，有详细可行的措施与掌握指标。 3.始终保持急救、生命支持系统仪器装备处于待用状态，完善全院保障装备应急调配机制,优先保障急救类、生12、命支持类装备的应急调配。 4.加强卫生专业技术人员依法执业治理。各级各类卫生技术人员严格根据执业范围开展诊疗活动，具有执业资格的讨论生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业，卫生技术人员（含实习生、讨论生、进修生）执业资格治理资料完整。 5.建立健全医院应急治理组织和应急指挥系统。有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；有信息报告和信息公布相关制度；应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，掩盖应急反响的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤处和设备科的支持。有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进展评价，持续改良应急治理13、工作。 6.开展灾难脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发大事及应对策略。组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进展风险评估和分类排序，明确应对的重点。灾难脆弱性分析报告，对突发大事可能造成的影响以及医院的承受力量进展系统分析，提出加强医院应急治理的措施，对相应预案进展修订。 7.完善各类应急预案。依据灾难脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共大事的标准操作程序；制订医院应对各类突发大事的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序；有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等14、。 （三）完善质量和安全信息报告、监测、分析 1.完善医疗质量掌握、安全治理信息数据库，建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，准时发觉质量治理中存在的问题；实行质量信息的反应、通报制度，准时消退影响医疗质量的各种因素。各相关质量治理委员会和职能部门全面收集相关领域的质量和安全信息，针对问题积极实行有效应对措施。 2.健全质量信息监测预警体系。连续实施抗菌药物应用状况监测、细菌耐药状况监测、药物和器械不良大事监测、医院感染监测等，加强对不良大事、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发觉和处理，准时把握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。 3.建立完善质量与安全指标统计信息，出院病案信息的查15、询系统，各科室定期分析本科室的质量指标。 4.完善出院病案首页的填写。 5.缩短平均住院日，提高医院效劳效率。实行措施解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前预备等）等候时间；提升医院信息化建立，合理配置和利用现有医疗资源。 6.对住院时间超过 30 天的患者进展治理与评价，科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录，有改良措施。 7.完善“非规划再次手术”的监测、缘由分析、反应、整改和掌握体系。 附件 2： 持续改良工程审核确认表 部门/科室 主题 选题理由 （包括现状和缘由分析,表述不少于200字） 预期目标 工程负责人 主管部门分管领导 签名*年*月*日 医院审核意见*年*月*日 注：1.职能部门及临床医技特别科室，每单位至少2个工程主题； 2.临床科室的工程主题必需紧扣医疗（非护理）质量与安全治理，且参加者以医师为主体。 3.工程负责人必需由主任（职能部门）/专科主任（业务科室）或以上人员担当。 4.请将此表填写后于2023年11月12日前报送至院务部-评审办。 5.临床医技科室工程由归口部门审核，职能部门工程由分管领导审核 11