1、医院经营项目员工护理服务流程管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1.院周会：每周一下午4：00召开，所有护士长参加。7护理技术档案管理制度81. 护理技术档案由护理部管理。8护理查房制度8一、行政查房8二、业务查房9三、护理部主任查房9四、值班护士长查房9五、护士长查房91.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。93.每周检查护理文书书写情况和各种表格登记情况。9六、参加医生查房9护理查房站位图9一、医嘱查对104.每周二、五下午科室护士长组织大查对，并签全名。10二、服药、注射、输液查2、对101.必须严格执行三查八对。103.摆药后必须经第二人核对，方可执行。10三、输血查对11四、饮食查对11五、手术病人查对11六、供应室查对11护士长值班制度111. 实行护士长值班制度。114. 检查病区、门急诊各特殊区域质量管理。124. 工作时着装规范。12护士排班、值班、交接班制度127.白班，上、下夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。12一、入院13分级护理制度141.特级护理：14生活护理及晨晚间护理制度166.无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。17护理缺陷事故登记报告处理制度171. 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。184. 四级医疗事故3、：造成明显人身损害的其他后果的。181.发生缺陷、事故的科室要及时上报，不得隐瞒。18病区管理制度1919. 病员入院后发放病员服和洗浴用品，出院时不收回。19物品被服、药品管理制度192.各类物品每季度清点一次，每年与有关部门核对一次。196.所有用品定基数，加强管理，防止浪费和丢失。206. 毒麻精神类药品必须有使用记录，空安瓿送回药房。203. 搞好个人卫生，保持病室内外整齐、清洁和安静。207. 节约水电，爱护公物。21安全工作制度21一、护理工作安全管理制度21二、住院患者安全管理制度21病人预防坠伤制度221. 护士须向病员（家属）讲明使用约束带的目的及必要性。221. 轮椅、平车4、转运病员时必须有工作人员陪同。224. 进（出）房间时，应先将房门打开，再移动轮椅或平车。22标本采集送检制度223. 如急需检验者，应在申请单右上角加注“急”字。23病区医疗文件管理制度238. 医护人员上班时间服装整洁，不得穿工作服离院外出。2414. 有严重感染的手术患者，放单独病房，病室事先进行消毒。2423. 治疗室的抹布、拖把等用具应专用。25护理质量检查考评制度253.按医疗质量综合考评标准要求制定护理质量标准和考核标准。25护理人员继续教育考核制度262.继续教育项目27护理临床示教室管理制度278.负责示教室人员应注意保证门、窗、水、电的安全。27患者投诉管理制度271.患者5、投诉管理责任人282.投诉渠道283.投诉、纠纷的接收284.投诉、纠纷的处理285.投诉纠纷的反馈286.与投诉者交流287.及时沟通情况28“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”291.根据医院“预案”要求，制定护理预案并备案。293.负责参与急救护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。29护理标识和可追溯性管理制度291.护理人员标识292.药品、器械、设备、用品标识294.特殊设施或有危险性设施应有警示标识。30护理人员着装要求306.夏季裙装护士在岗时穿着肉色或浅色长筒袜。31护理抢救工作制度313.严格执行查对制度。321换药室有专人负责，陪人及非工作人员不得入内。326.未使用过的6、蒸汽压力灭菌物品，一周内有效。328.床单元保持清洁，床上用品按需更换。3210.加强各级医护人员的培训，定期进行考核。33监护室消毒隔离制度331.监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。344每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。348. 急诊科护士选派有临床经验和较高技术水平的护士担任。3411. 交接班做到书面、口头、床头交接。35输液大厅工作制度351. 工作人员必须按规定着装，衣着整洁，按要求佩戴胸牌。356. 保持输液大厅内整齐清洁，每晚进行空气及物表消毒并记录。35网络输液室电脑管理制度351、医护工作者禁止利用计算机玩游戏、聊天、看电影。36门诊7、妇科治疗区工作制度366.无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周重新消毒。37手术室工作制度37一、手术室基本制度376除特殊情况外，手术进行中的医生，一概不允许外出。37二、 手术室管理制度378、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。3810、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。38三、手术室安全工作制度385、消毒设备、灭火器等，应定期检查。38四、手术室医院感染管理制度384、手术时应备有空气消毒器具，使手术室空气始终保持洁净状态。389、氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。3912、空气、物表、手、灭菌物品应每月监测一次，符合标准。39五、手术室消毒隔离制8、度391手术室卫生工作均应采用湿式清扫。393每日用含氯消毒液清洁限制区走廊3次。40六、 择期手术预约制度40七、 精密仪器保管制度41八、 药品管理制度414、毒性药品、麻醉药品应加锁保管，严格交接登记。41九、 标本送检制度411、接手术标本时，要严格执行三查七对制度。41十、 预防差错事故制度421防止接错患者422防止摔伤、碰伤患者423防止手术部位错误424防止用错药435防止输错血436防止烫伤、烧伤437防止创口感染43十一、接送病人制度44十二、 手术患者访视制度451、目的452、适用范围453、职责454、工作程序45十三、手术室参观制度464参观者应接受医护人员的指导，9、不得任意走动和出入。479患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。47十四、更衣室管理制度47十五、 手术室借物制度47十六、 值班交接班制度48十七、 卫生清洁制度481、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。48十八、手术间管理规定481每个手术间设负责护士1-2名，负责其全面质量管理。487值班护士每天对各间进行1次全面检查，并登记、签名。49十九、 手术室护士职业安全防护制度499、长时间站立，防止大隐静脉曲张。49二十、 手术室质量评价和考核制度49二十一、差错事故登记报告制度501、科室建立差错事故登记本，及时登记各种差错或事故。504、制定差错事故处罚规定，严格执行追究制度。5010、产房工作制度50一、产科重症监护室工作制度50三、待产室工作制度511.入室必须衣帽整齐，更换专用拖鞋。519.值班人员应坚守岗位。51四、分娩室工作制度513.接生前常规洗手消毒,接生时严格无菌操作。525.及时准确地填写各种记录单。52五、隔离分娩室工作制度52六、产房母乳喂养工作制度521.由助产人员具体实施早接触、早吸吮、早开奶工作。52七、婴儿室工作制度53婴儿室内的器械、物品均应固定专用。53婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。54八、爱婴医院工作制度54九、新生儿预防接种室工作制度55十、婴儿洗澡间工作制度55一、供应室查对制度56三、工作人员职业防护制度57四、供应室管理制度5711、五、检查包装间的制度572.认真清点、接收洗衣房送的物品，核对后双方签字，不得有误。574.按照要求包装，放置责任人、核对人的卡片，便于检查。57六、去污区管理制度581.工作人员负责医疗物品的清洗。585.严格执行各项操作规程及工作流程，完成岗位职责。5811.工作人员不得进入其它工作区，保持室内的清洁。58七、下送下收管理制度581.工作人员衣装整齐，文明用语。583.沿规定的路线、计划时间依次到达各科室指定位置。58八、消毒隔离制度581.非本科室工作人员未经许可不能进入工作区。5813.传染病人污染的医疗用品，均需作特殊处理。59九、一次性使用无菌医疗用品管理制度59十、医院感染管理监12、测制度591.设专职或兼职人员一名，负责各项监测工作603.消毒灭菌的效果监测：604.医院卫生学监测：60护理会议制度目的：保证信息畅通，加强各级人员之间的互相交流，促进护理质量的不断提高。内容：1.院周会：每周一下午4：00召开，所有护士长参加。2.护士长例会：每周一下午2：00全院护士长参加，总结上一周工作，安排本周工作。3.全院护理质量分析会：每季度一次，全院护理质控组长参加，各质量控制小组汇报本季度检查情况并提出建设性意见及改进措施。4.全院护士大会，每年一至两次。5.科室护士会每季度召开一次。要求：1.各级例会召开必须有充分准备，会议内容重点突出，议题明确。2.安排工作要求有落实工13、作的时限和具体实施方案。3.各级例会参加人员必须准时出席，每次会议均有记录。4.需传达的会议精神及时传达，并有传达记录。护理技术档案管理制度目的：规范档案管理，保持护士资料的完整性和连续性。内容：1. 护理技术档案由护理部管理。2. 档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、毕业学校、毕业时间、职称晋升时间等），护士年度行为评价资料，继续教育情况，业务考核考评成绩、奖罚情况等记录。3. 护理技术档案管理是一项严肃、细致工作，管理者必须具备认真负责的态度，档案存放用专门的抽屉并上锁。4. 技术档案登记应完善、准确，不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及14、时移交。5. 每半年或一年核对一次档案，发现问题及时纠正。6. 护士调换科室时档案随时调整。7. 技术档案不得随意外借，以确保档案安全性。护理查房制度目的：通过行政查房和业务查房，保证各项护理制度贯彻执行，提高护理质量和护士整体水平。内容：一、行政查房1.查规章制度的落实情况及服务态度。2.查护理人员上岗着装规范情况。3.查岗位职责落实情况。4.查护理缺陷事故管理、医院感染控制管理。5.查病房管理、安全管理。二、业务查房1.危重病人的护理情况。2.护理文书书写质量。3.护理常规落实情况。4.护理技术操作情况。5.无菌技术执行情况。6.急救器材、药品情况。7.毒麻药品管理情况。8.护理单元环境情15、况。三、护理部主任查房护理部主任每季度组织科室护士长按护理工作要求进行一次行政查房或业务查房，严格考核、评价，促使护理质量达标，并记录查房结果。四、值班护士长查房1.检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位责任、工作质量及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。2.每周至少夜查房两次。3.每次查房有记录。五、护士长查房1.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.每周检查护理文书书写情况和各种表格登记情况。六、参加医生查房科室护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情，指导护理人员进行针对性需16、求护理。要求：查房时严肃认真，态度和蔼，服装整齐，按站位图站位。避免有碍病员情绪的言语举动。附：护理查房站位图护理查房站位图病 床 右 左病历报告护士 护理部主任护 士 长 护理部干事主 管 护 师 各科室护士长护 师 护 士护理查对制度目的：确保各项工作准确无误，防止缺陷事故的发生。内容：一、医嘱查对1.医嘱开出后，由办公护士处理，医嘱处理完以后，由办公班和治疗准备班进行核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名。2.注射或口服药，在非紧急抢救情况下，不执行口头医嘱。抢救患者时医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方17、可丢弃。3.白班查大夜班、小夜班查白班、大夜班查小夜班医嘱执行情况，并记录签名。4.每周二、五下午科室护士长组织大查对，并签全名。二、服药、注射、输液查对1.必须严格执行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药物有效期。2.备药前要检查药品有无沉淀、浑浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。4.易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿送回药房。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。三、输血查对1. 查对采血日期，血液有效期18、，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。2. 查对输血单上供血者的姓名、血型、血袋号、血量与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。3. 查对患者床号、姓名、住院号、血型和申请血量，交叉配血单需经两人核对无误后签名。取血时护士必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前二人必须核对无误后，方可执行。4.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。四、饮食查对1.每日处理完医嘱后，由办公班核对一次医嘱单、床头卡。2.每日查对医嘱单、床头卡与病人是否相符。五、手术病人查对1.术前准备及接病人时查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位。2.19、查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3.查无菌包，灭菌指示及手术器械是否齐全。4.术前、缝合前及缝合后核对清点敷料、器械等数目。5.手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。六、供应室查对1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发放各类无菌包时要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示。3.回收器械包时，要查对数量、质量及初步处理情况。要求：护理人员在执行各项治疗、护理工作前，必须严格执行查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对。护士长值班制度目的：加强夜间、节假日护理质量的监控。内容：1. 实行护士长值班制度。2. 负责检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位20、职责及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。3. 检查医嘱执行情况、技术操作、晨晚间护理、危重病员及探视、陪护人员管理的落实情况。4. 检查病区、门急诊各特殊区域质量管理。要求：1. 每周至少两次夜间查房。2. 发现重大安全隐患或护理缺陷及时上报，不得隐瞒。3. 每次查房有检查记录，对存在问题及时处理上报，每周护士长例会时小结。4. 工作时着装规范。护士排班、值班、交接班制度目的：保证各科室护理工作持续性。内容：1根据各专业护士工作流程和排班要求进行科学分工，合理排班。排班表上应写全名，排班表内应有护士长班次，欠休应在排班表上注明，护士长审核签名。2医院实行六天工作制，医院病房、急诊21、护士、手术室护士24小时有人值班，门诊、治疗室护士实行白班制，护士长在正常情况下不参加倒班，节假日参加护士长值班。3.当班护士应服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。4.严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映,遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。5.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。六个不交接：本班任务没有完成不交接；办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；用过的物品处理不当不交接；物品及急救用品不齐不交接；危重患者护理不周不交接；工作人员衣着不规范22、不交接。 6.接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。7.白班，上、下夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。8.每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况如：出院、入院、手术、分娩、危重、特殊检查治疗，病情发生变化等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。9.严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”：看医嘱本、看交班报23、告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交班清楚。“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。要求：1.在岗时按规定着装，着装整洁。2.坚守岗位、履行职责。患者入院、出院制度 目的: 协助新入院病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应环境；为出24、院病人进行出院指导，使其尽快适应原生活。内容：一、入院1. 在患者入院之前准备好床单元。2. 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3. 确保床单元舒适安全。4. 解释并告知患者住院规则及病房有关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。4. 出院1. 接到患者出院医嘱后，通知住院处结账。2. 患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3. 准确告知患者和家属办理出院手续的流程。4. 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。5. 清点患者公用物品，包括被服类，家具等。6. 收到患者出院证明条后25、，方可允许患者离院。7. 出院后，病房及床单元进行终末消毒。要求：1.护士应掌握入院和出院护理的一般程序。2.为病人提供整体护理，满足病人的各种合理需求。分级护理制度目的：根据病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理服务。内容：病员入院后，根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头牌）。护理级别分为特别级护理、级护理，（标记为：特护红色上圆矩形，级红色矩形，级黄色矩形，病重病危紫色上三角矩形）病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理级别。 1.特级护理： 病情依据： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者26、大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： （1）观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 2.级护理：病情依据： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者27、治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 3.级护理：病情依据： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。护理要求： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、28、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导4级护理： 病情依据： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。生活护理及晨晚间护理制度目的：观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据，同时也帮助、指导病人在住院期间养成良好卫生习惯、建立健康卫生生活方式，保证住院期间舒适、卫生。内容：1. 晨间护理：协助、指导病人洗漱，进行皮肤、口腔护理。扫床一床一29、巾一消毒，擦床头柜，一桌一巾一消毒。2. 晚间护理：协助、指导病人洗漱、进行皮肤、口腔护理，整理床单元，一床一巾一消毒。3. 生活护理：协助、指导病人洗头、擦浴、剪（趾）指甲，剃胡须等生活护理。护理健康教育制度目的：使病人尽快适应病区修养环境，遵守医院各项规章制度，了解自身疾病知识，积极参与并配合治疗护理工作，促进康复。内容：1.在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。2.护士在接待患者入院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育。3.在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，当班护士按护理程序30、的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需求和理解力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。4.患者出院时，护士提供给患者出院后防治疾病复发的预防和护理方法，以及注意事项，交代复诊时间和地点。5.护士可利用空闲时间，利用图册讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。6.对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病、遵医治疗，巩固疗效，防止复发。各项护理操作前告知制度目的：让患者了解该项操作的目的、必要性。内容：1.严格遵照医嘱落实各项护理操作。2.严格进行各31、项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。3.操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，在摆各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者理解配合。4.操作中不得使用训斥、命令患者的语言，要耐心、细心、诚心地对待患者。5.护士应熟练掌握运用各项技术操作技能，减轻由操作给患者带来的各种不适。6.无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。护理缺陷事故登记报告处理制度目的：规范护理缺陷、事故的上报，通过分析讨论，提出防范措施，保证护理安全。内容： 1.各科室建立缺陷、事故登记本。由本人或他人发现后及时登记，查找发生缺陷、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。232、.发生缺陷、事故后，当事人及时报告科室护士长及主任，并积极采取补救措施，以减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。3.发生严重缺陷事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成缺陷事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4.缺陷事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作方法，并提出处理意见。5.科室在24小时内向护理部报告发生事故的经过、原因、后果，并登记。情节严重的，由护理部上报医院。6.发生缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。7.护理部或护士长应定期组织护士分析缺陷、33、事故发生的原因，并提出防范措施。护理缺陷范围：凡在护理工作中，因责任心不强，不遵守规章制度及护理技术操作规程，或技术水平低，发生错误，但未造成不良后果者。1. 转抄医嘱错误、备错药、漏做治疗，错服、漏服、多服药（包括未服到口）或按时给药时间提前或推后者。2. 漏做药敏试验或做药敏试验未及时观察结果，导致补做或重做者。3. 错做或漏做临床护理处置（如冷热敷、会阴冲洗、滴鼻药）等。4. 手术病人术前准备不完善而拖延手术时间者。5. 各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检查和手术者。6. 损坏或未按要求留取标本，未及时送检而影响结果者。7. 手术器械、敷料准备不全而延误手术时间者。8. 手34、术标本丢失或未及时送检而影响诊断者。9. 供应室发错器械包或包内器械遗漏或不能正常使用而影响检查、治疗者；发放过期器械者。10. 测试生命体征不规范，提供与病情不符数据者。11. 静脉输液未完即拔针，发现后又重新输入者。12. 出院病历整理及护理记录不规范者。13. 交接班不清，造成工作错做、漏做或延误者。医疗事故范围：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的。1. 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。2. 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。3. 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器35、官组织损伤导致一般功能障碍的。4. 四级医疗事故：造成明显人身损害的其他后果的。 要求： 1.发生缺陷、事故的科室要及时上报，不得隐瞒。 2.不按规定上报有意隐瞒的科室或个人，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。病区管理制度目的:保证病区良好环境和秩序,利于病员安全和康复.内容:14. 病区由护士长负责管理.15. 医护人员必须服装整洁，着装符合要求。16. 护士长和护士均应随时巡视病房与病人交流;定期(随时)进行健康知识宣教;每月召开一次工休座谈会,征求意见,改进病区管理工作.17. 保持病区安静、整洁、舒适、安全，病区内不吸烟，注意通风，保持空气新鲜，避免噪音，走路轻、说话轻、36、开关门窗轻、一切动作轻。18. 病室陈设统一规范，室内物品和病床摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。19. 病员入院后发放病员服和洗浴用品，出院时不收回。20. 病人住院期间，不得外出，特殊情况必须向病区经医生和护士长请假，按时回院。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 10.工作时间不会客不打私人电话。要求：护士长履行职责，严格管理。物品被服、药品管理制度目的：加强科室财产管理，保障应用。内容：物品被服保管制37、度1.护士长对物品被服全面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。2.各类物品每季度清点一次，每年与有关部门核对一次。3.凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械、被服，应根据医院相关制度进行处理。4.注意各类物品的性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈，霉烂、虫蛀等现象。5.借出物品必须有借条、经手人签名，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。6.所有用品定基数，加强管理，防止浪费和丢失。7.精密仪器有专人保管，保持仪器清洁干燥，处于备用状态。用后使用者与专管者检查性能并签字。8.护士长调动时必须做好移交手续，护理部主任兼交，两方共同签字。药品保38、管制度1. 各病区药品柜，根据病种限定保存一定数量，工作人员不得擅自取用。2. 根据药品种类与性质分别放置，每班查对交接，保证随时应用。应指定专人管理，领取和保管。3. 定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期药、瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4. 抢救药品必须固定在抢救车上，基本抢救药品全院统一基数，专科抢救药品根据科室需要设定。定点放置，定人保管，班班交接查对，用后及时补充，保证使用。5. 病人用药必须从本院药房获得，护士有权拒绝一切外来（包括自备药）用药。6. 毒麻精神类药品必须有使用记录，空安瓿送回药房。7. 每日病区用药根据处方，病区护士到药房取药，39、并与药剂人员当面点清交接，如有差错应有登记并及时更正。病员住院管理制度目的：了解并遵从医院有关制度，保障康复、休养顺利。内容：1.病员应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，服从检查、治疗和护理。2. 病员需按时作息。在查房、诊疗时间内不擅自离开病房，特殊情况外出需请假，经科主任和主管医生同意后方可离开，不得擅自外宿。3. 搞好个人卫生，保持病室内外整齐、清洁和安静。4. 病员不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料，不得私自到院外求医购药，或邀请院外医师诊治。5. 病员的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。探视人员送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。6. 病员可携40、带必须生活用品，其他物品不得带入病房，贵重物品妥善保管。7. 节约水电，爱护公物。安全工作制度目的：保证病房及病人住院安全。内容：一、护理工作安全管理制度1.对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。2.建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。3.严格执行查对制度，认真执行技术操作常规，严防缺陷事故、医院感染。4.严格执行交接班制度，及时巡视，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，防止发生意外。5.加强药品的管理，各类药品分类放置，不可使用有标签的药瓶任意改装其他药物。毒、麻药有使用登记。护41、士离开治疗室时，应随手关门。6.抢救药品、器材应做到四定：定数量、定位存放、定人保管、定时检查，处于备用状态。7.做好防火防盗工作，加强易燃易爆、易损物品的管理，对工作人员、病员、家属进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。二、住院患者安全管理制度1.入院时应认真听取入院宣教内容。2.患者应遵守病区作息时间，保持环境清洁整齐，不在病区吸烟。3.护士不得私自同意患者外宿，若有特殊情况，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开，按时返回。4.加强对危重、老人及小儿患者的护理，认真按分级护理的要求限制患者的活动，保持地面干燥，严防坠床、烫伤、跌伤发生。5.患者外出时必须42、经主管医生同意后，本人在外出单上签字，如发生意外情况，一切后果自负。6.患者若未经许可不得进入诊疗场所，不得动用医疗、护理设备，不得进行任何护理技术操作。7.值班人员应注意门、窗、水、电的安全，午休及晚上熄灯前应清点患者人数。病人预防坠伤制度目的：为不能完全自理和有受伤危险的病人提供安全防护。内容：床栏的使用5. 护士须向病员（家属）讲明使用床栏的目的及必要性。6. 在护理记录单上记录床栏的使用情况。7. 如果病员（家属）拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，病人（家属）签字。四肢约束带的使用1. 护士须向病员（家属）讲明使用约束带的目的及必要性。2. 护士要及时评估是否需继续使用约束带，如果不43、需要，及时解除。3. 在护理记录单上记录使用约束带的类型、部位及起止时间。4. 每小时检查约束部位的血液循环情况，并记录。5. 病人出院时应解除约束带，除特殊情况外，以免对病员造成伤害。轮椅、平车的使用1. 轮椅、平车转运病员时必须有工作人员陪同。2. 转运病员时保持轮椅、平车的平稳，以防病人摔倒，必要时使用约束带。3. 进（出）电梯时，工作人员先进（出），以后退方式将轮椅、平车拉入（出）电梯。4. 进（出）房间时，应先将房门打开，再移动轮椅或平车。标本采集送检制度目的：确保标本采集送检的准确性、正确性和及时性。内容：1. 申请检验项目必须清楚、完整，标签应写明标本名称、病区、病人姓名、住院号44、采集时间、采集者姓名。2. 护士在采集标本前应仔细查对病人姓名、住院号、标本名称、数量及特殊要求，采集完毕后将标签贴于标本容器上，护士签名，填写采集时间，以防标本混。放置稳妥，以防翻倒。3. 如急需检验者，应在申请单右上角加注“急”字。4. 病区护士在每日上午9：00前把收集、核对好的标本和申请单送化验室。5. 护士与检验科人员当面点清所送标本数量，并在发送登记本上签名。病区医疗文件管理制度目的：保持医疗文件的完整性，保证医疗文件的安全性。内容：1. 由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由主班或值班护士负责管理，各班均需按管理要求执行。2. 医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应45、按病历排序，不得撕毁，涂改或丢失，病历使用后必须归回病历车。夜间病历车上锁。3. 病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要，经医务部同意后可复印规定的病历部分。4.办公护士每天整理病历一次，护士长必须每周星期二、星期五查对医嘱及检查两次护理文书，并记录、签名，确保书写质量。5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后仍须妥善保存三年，以备查阅。6.病人出院后，当天办公护士整理病历，再由科室护士长检查确认完整后存放科室，由病案室工作人员收回。 要求：1.加强病历管理。 2.保证病历质量。消毒隔离制度目的：做好消毒隔离，预防医院感染，保证病人治疗护理安全。内容：8. 医护人员上班46、时间服装整洁，不得穿工作服离院外出。9. 诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作过程。10. 无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡；注射做到一人一针一管一使用；换药做到一人一份，一用一消毒；晨间护理湿式扫床，一床一巾一消毒，床旁桌做到一桌一巾。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品。11. 病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜、流通。每周紫外线灯空气消毒一次，地面用湿拖布擦洗，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。病房、办公室、47、治疗室、厕所的拖布应分开使用。12. 换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。13. 各种医疗用具，使用后均需消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用。14. 有严重感染的手术患者，放单独病房，病室事先进行消毒。15. 出院患者的床单，必须做好终末消毒。患者的排泄物和用过的物品，也要进行消毒。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再清洗。16. 传染病患者按常规隔离；儿科门诊应设预检；疑似传染病，应在观察室隔离。17. 传染病患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。严格遵守探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。到其它科室诊疗时，应做48、好消毒隔离工作。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。18. 传染病患者按病种分区收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。接诊不同病种时，应更换隔离衣、洗手。19. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。20. 进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则、隔离伤口的用物立即消毒处理。21. 治疗室、换药室，每天通风换气，清洁。用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细49、菌培养一次。22. 每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。23. 治疗室的抹布、拖把等用具应专用。24. 换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。护理质量检查考评制度目的：对护理工作进行全面考评，使其逐步制度化、程序化、规范化。内容：1.护理部对全院护士进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护士质量意识。2.由护理部、科室护士长，组成院护理质量控制考评小组；科室由护士长和质控护士组成考评小组。3.按医疗质量综合考评标准要求制定护理质量标准和考核标准。4.院护理质量控制小组成员根50、据分组，每月对全院护理工作进行分组检查、考核并记录、评价、分析，制定改进措施，并在护士长例会上进行反馈。5.各科室护士长按质量标准对本科室护理工作质量每周检查一次，每月进行一次评价考核，其考核结果、评价、改进措施及时向护理部反馈，对于存在的问题，限期改正，组织复查，并做好记录。6.护理部每季度、科室每月组织全院护士基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩记入护理人员技术档案，并作为星级护士综合测评的重要内容。7.医院护理质控组每月召开护理质控会议一次，总结反馈考评情况，找出存在的问题，制定整改措施，并将措施落实到全体护理人员及执行到位。要求：各科室护士长按考评标准严格要求、严格管理51、，加强监督力度。附：护理质量综合考评分组及考核内容。 院护理质量综合考评分组：一组: 杨晓婕 夏淑华二组: 马新莲 胡 伟三组: 刘 佳 杨建侠四组: 王新平 李 群各组考核内容及重点： 第一组：供应室、手术室质量、产房、新生儿室、监护室（抢救室）工作质量检查各项制度的落实和内部管理情况。人流、物流通路、无菌物品的存放、待消毒和已消毒的各种各类包是符合要求、各种登记本内容是否完整，为临床科室区域划分、消毒隔离制度执行、器械敷料消毒灭菌质量、急救药品、物品管理，产后三早，母乳喂养率，生物学检测工作等。监护室（抢救室）的物品陈设，抢救物品和药品“四定”，急救药品数量与卡相符、无失效变质、急救设备功52、能完好处于备用状态。 第二组：医院感染管理质量，重点检查各区域的分区布局、各个诊疗场所感染管理措施的落实情况。无菌物品和一次性医疗用品的管理；用过医疗物品的处理流程，工作区域的常规消毒，医院废物管理措施的落实；医疗废物的分类收集。第三组：病区管理质量、护理服务质量，护理技术操作，门、急诊工作质量各区域物品的统一陈设、检查各病区环境管理，包括床单元的整洁、输液轨道、中心吸氧的管理，光线、声音、陪人、污物桶、更换被服、晨晚间护理等；人员分工、岗位职责的落实；急救药品、物品、毒麻药的管理等安全管理。检查护理工作中的仪表着装规范、主动服务意识：分阶段健康教育实施；检查护理技术操作是否规范、是否体现人性53、化服务，检查护理服务满意率。急救意识、主动服务、各种记录、急救药品、物品管理、抢救程序和技术、环境管理；预检分诊、感染管理、诊前准备与医师配合、健康教育等。第四组：基础护理、特、级护理质量和护理文书书写质量检查当班护士对全病区病员的了解情况，抽查“七知道”、病床单位的卫生及安全等内容，重危病人要深入床位，重点检查基础护理和专科护理措施的落实。护理文书的书写是否及时、规范，护士助理和实习生不能独立书写护理文书。要求： 1、各小组遵照护理质量考核标准对各护理单元工作进行考核，并将考核结果汇总后报护理部。 2、护士长管理工作质量，由护理部根据病区工作质量考评结果考评。护理人员继续教育考核制度目的：通54、过继续教育，巩固“三基”知识，学习新知识、新技能，提高整体护理水平，保证医疗质量和安全。内容：1.每位护士每年必须完成25分继续教育学分（省级学分3-5分，市级学分5分，院级学分15-17分）。2.继续教育项目（1）全员性院内规范化业务培训。（2）省、市级继续教育专题讲座。（3）各种类型的短训班。（4）学历再教育。（5）撰写护理论文。3.培训方式：自学、查房、进修、参观学习。4.考核：（1）护理部定期组织全员性考核，内容包括护理基础、专科理论，基本技能及专科技能技术操作等。平时随机抽考，发现问题，及时反馈。 （2）各科室考核参与率100%，考核合格率95%。（病假年以上、产假不计参与率） （355、）考核不得无故缺席，有特殊情况请假，并补考。 护理临床示教室管理制度1.示教室由护理部管理，定期对全院护理人员进行技术操作培训、考核。2.进入示教室操作、工作人员必须衣帽整齐，严格执行操作规程，认真做好消毒隔离工作。3.用过的物品须及时清洁、消毒，如有破损要及时更换、补充。4.示教室物品做到固定数量，固定位置，一律不外借。5.对示教室物品要定期检查，清点核对，妥善保管。6.加强药品管理，定期清点，及时补充。7.严格执行使用氧气时的注意事项，使用氧气时，室内严禁明火，氧气管道定期检修。8.负责示教室人员应注意保证门、窗、水、电的安全。患者投诉管理制度目的：建立医院投诉系统，保障病员合法权益。内容56、：1.患者投诉管理责任人护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者较大和重大投诉或纠纷应及时向科主任、护理部汇报。2.投诉渠道护理人员应向患者介绍各种投诉办法，畅通患者的投诉渠道，理解和支持患者投诉，维护患者权利。3.投诉、纠纷的接收 （1）对护理服务方面的投诉或纠纷，无论何时及采取何种方式(如信函、电话、面谈等)，先由被投诉科室接收，并登记；如投诉不属于护理方面，则由接受部门及时提交有关责任部门处理。 （2）护理部和护理单元按医疗质量综合考评标准要求，定期发放回收住院患者满意度调查表，并对表中的反馈信息进行统计以及登记处理。（3）护士长定期主动征求病员意见，以了解患者、家属在住院期间对57、病区工作的意见。4.投诉、纠纷的处理一般性的投诉问题直接由护士长或科主任调查处理；较严重问题或涉及多个部门或科室问题，由护理部或医务科调查处理。对重要投诉应及时呈报主管院长，不可自行处理。5.投诉纠纷的反馈 （1）对般问题能答复的尽量当面答复，不能当面答复的在正常情况下经调查后尽早反馈。书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者。口头反馈应记录反馈时间及投诉者对处理结果的意见。（2）对严重问题投诉或涉及多个部门的投诉，由科主任、护理部、医务科或主管院长负责反馈。6.与投诉者交流（1）护理部，护士长应主动与投诉人员、发生医疗纠纷者沟通，听取其对处理结果的反馈意见。（2）必须把纠纷及时处理在萌芽阶段。758、.及时沟通情况各病区在每月一次的病员座谈会上，应将上次会议上患者的意见和提出的问题，向病员进行说明、解释、反馈，增进医患关系。 “突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理制度目的：确保“事件”发生时，能在第一时间内调集护理人员到位。内容：1.根据医院“预案”要求，制定护理预案并备案。2.负责指挥、组织应付“事件”中护理方面的工作，参与急救护理工作的具体布置与协调。3.负责参与急救护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。4.各护理单元保证急救药品、物品的配备，处于应急备用状态。（急诊科配备急救箱）。护理人员必须服从调遣，参加医疗救护和预防保健工作。护理标识和可追溯性管理制度目的：确保各项护理工59、作规范化管理，保证护理工作质量。内容：1.护理人员标识护理人员上岗时着医院护士服，佩戴胸卡，穿白色护士鞋，穿肉色、白色袜，头戴燕尾帽。2.药品、器械、设备、用品标识设备标识（1）护理设备上标有科室名称及设备编号，使用负责人、设备状态等。（2）瓶装氧气、输液泵、吸痰器挂状态标识牌。药品标识（1）针剂原装盒盛放，标签药名明显，有批号和有效期。（2）片剂药品标签有药名、剂量、批号、失效期，不同批号的片剂不能在同一处存放。（3）溶剂标签有药名、浓度、批号和启用时间。（4）静脉输液有输液卡，加药者和输液执行者分别标记。（5）特殊、贵重药物上锁保管，专人管理，有交接使用记录。毒麻药有使用记录。（6）内服药60、外用药、针剂必须分类、分别放置，标识明显。（内蓝、外红、针剂黄）无菌物品和非无菌物品标识（1）无菌物品的外包装上应有已消毒标识及有效日期。（2）无菌物品、非无菌物品应分类放置在指定区域。（3）无菌物品存放处不得存放非无菌物品。药物过敏试验标识（1）患者药敏试验结果阴性的，在医嘱单、治疗单、护理记录单上做阴性标识。（2）患者药敏试验结果阳性的，由经手护士在医嘱单、注射单、床头牌、病历夹封面、门诊病历封面、护理记录单、体温单等处做阳性红色标识。（3）通知患者（家属）。清洁卫生用具标识医院环境所用的拖布、扫把等须标上专用范围标识（1）治疗室、换药室用红色。（2）办公室用蓝色。（3）病区、走廊用白色61、。（4）厕所用黄色。垃圾袋标识（1）生活垃圾用黑色。（2）医疗垃圾用黄色。3.在护理服务活动过程中，护士应及时做好各项可追溯性标识记录。（1）医嘱单由医生开出后，护士处理执行。须经两人核对后方可执行，并及时签名以示负责。（2）各种治疗单、静脉输液（血）卡，执行后签名。4.特殊设施或有危险性设施应有警示标识。 护理人员着装要求目的：体现护理人员职业特点，在护理服务对象心目中树立良好形象。内容：1在岗必须穿着医院配发的护士帽、护士服、护士鞋、佩戴工作牌，工作牌戴在左胸上部。2着装应整齐、清洁、平整、庄重、大方、适体，扣齐衣扣，护士服外不要露出内衣、领边、袖边、裙边。3.修剪指甲，指甲的长度应对病员62、不造成潜在的危害，禁涂指甲油。4.护士着淡妆上岗，不佩戴对病员或员工有潜在危害的或与职业形象不和谐的装饰品，不宜涂抹很浓的香水。 5.戴燕尾帽时，短发者要求前不遮眉，后不过衣领，侧不掩耳；长发者要求梳理整齐用发网盘于脑后（发网距离衣领1寸以上）。发饰素雅、端庄，帽应挺立并平整无折，戴帽高低适中、戴正戴稳，一般距发际4-5厘米，用白色发卡固定于帽后。 6.夏季裙装护士在岗时穿着肉色或浅色长筒袜。护理抢救工作制度目的：保证抢救工作准确、及时、顺利进行。内容：1.护理人员必须保持严肃认真积极有序的工作态度，分秒必争抢救病人。2.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥、坚守岗位，严格执63、行各项规章制度。3.抢救药品及设备，必须齐全完好，定人保管、定点放置、定数量存放、定期检查维修、用后随时补充。4.参加抢救护理人员必须熟练掌握各种抢救技术操作、设备使用，保证抢救的顺利进行。5.严密观察病情变化，准确及时执行医嘱，口头医嘱必须复述。并做好抢救记录。6.及时与家属联系，使其了解病情变化。7.严格交接班制度和查对制度。8.抢救完毕及时整理物品并进行消毒、登记，6小时内完成各项抢救记录并完成抢救护理小结。治疗室工作制度目的：保证治疗室环境和秩序，使治疗工作顺利进行。内容：1.治疗室有专人管理，非工作人员不得入内，室内不放置私人物品。2.严格执行无菌操作原则，每次操作前后必须按六步洗手64、法洗手，操作时戴口罩、帽子。3.严格执行查对制度。4.物品、药品、器械分类、定位放置，标识明显，摆放整齐有序，用后放回原处。5.各种治疗盘清洁整齐，物品齐全，规范化，每日检查一次，消毒液容器每周清洗高压灭菌两次。6.保持治疗室清洁整齐，及时清洁桌面和地面，湿式打扫，拖布抹布专用，随时倾倒污物桶，必要时用消毒液擦拭，每日紫外线照射空气消毒一次、每月空气培养一次，符合标准有记录，医疗废物按规定分类收集处理，日产日清。感染性医疗废物不得入治疗室。换药室管理制度目的：保证换药室环境物品符合要求，防止交叉感染。内容：1换药室有专人负责，陪人及非工作人员不得入内。2.严格执行无菌操作原则，每次换药前后必须65、洗手，操作时戴口罩、帽子。3.换药时先处理清洁伤口，再处理感染伤口，特殊感染伤口最后处理，换药结束后，换药室进行彻底消毒方可再次使用。4.抗菌能力较弱的无菌物品如：无菌纱布、棉球、打开的无菌溶液等标明打开时间，应在24小时后重新灭菌处理或更换。5.器械物品放置固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。无菌物品按有效期依次放置，先用近期，后用远期。6.未使用过的蒸汽压力灭菌物品，一周内有效。7.换药器械用后经消毒液初消与供应室调换。污染敷料投入黄色垃圾袋按医疗废物处理。特殊感染敷料先消毒再按医疗废物处理，日产日清。8.床单元保持清洁，床上用品按需更换。9.随时保持室内清洁整齐，使用后湿式清66、扫，拖布抹布专用，每日紫外线消毒一次，每月空气培养一次，符合标准有记录。10.床边换药时，应使用换药车，严格按清洁区及污染区的划分放置物品，使用后及时清理。重症监护室工作制度目的：有利于危重病员的病情观察，保证治疗、护理安全顺利。内容：1进入监护室人员必须换鞋，戴好帽子、口罩。2医护人员值班时必须坚守岗位，不得擅离职守。3非监护室人员不得入内，室内不得会客、闲谈、喧哗，中心监护台严禁聊天、看报纸，以免影响检测。4.监护人员应有扎实的医学基础知识，临床知识和心电图及电子技术基础知识，并熟练掌握抢救复苏术，结合病情正确分析检测资料，根据需要，作出相应的应急措施。监护人员要严密观察病情，并据此及时修67、订监护和抢救计划。5.病室内的急救物品，用后务必放回原处，特殊情况外借时，须经护士长同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。6.严格执行交接班制度，交接班时认真交接清患者的病情治疗等，仔细检查急救物品、药品和器械。7.室内不留家属陪伴，遇有危重抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等候。8.室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查，所有精密仪器，均有说明和记录。9.严格执行各项规章制度，认真贯彻消毒隔离，无菌操作技术规程，防止交叉感染，定期进行消毒。10.加强各级医护人员的培训，定期进行考核。11.监护记录和资料要妥善保管，并定期做好患者抢救护理总结，不断提高抢救护理质量。监护室消毒隔离68、制度目的：监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。内容：1.监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。2进入监护室，工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其他传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不得进入监护室。3每班用1：200的“84”消毒液拖地，每日进行空气消毒，每月空气培养一次。4每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。5各类穿刺引流导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用碘酊消毒后用无菌纱布覆盖。观察室工作制度目的：保障留观病员的治疗、护理。内容：1. 护士认真观察病员病情变化，及时处理，需住院时69、及时办理入院手续。2. 观察床按床编号，挂床头牌，病员转出观察室后做好终末消毒处理。3. 建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理等情况。留观病员入院后，其观察记录随住院病历保管；未住院的观察记录，整理后交病案室存档。4. 留观病员的管理同住院病员管理。生活不能自理、病情需要陪护者，可留陪护。急诊科护理工作制度目的：保证急诊抢救工作及时、准确、顺利。内容：8. 急诊科护士选派有临床经验和较高技术水平的护士担任。9. 护理人员必须明确急诊工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规，严格执行各级各类人员职责。10. 值班护士不得离开工作岗位，急诊患者就诊时70、，接诊护士应立即通知值班医生，须专科会诊时，应及时通知有关科室值班人员，同时予以一定处置。登记患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系人情况，来院准确时间、医师接诊时间，待患者处置后记录转归。11. 交接班做到书面、口头、床头交接。12. 各类抢救药品、物品要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证抢救需要，并有每日交接手续，进行登记以备检查。13. 对患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷的进行救治，严格观察病情，做好各项护理记录；患者若需转入病区救治或进行手术治疗，应由专人护送。14. 患者入住观察室，遵照医嘱，观察室护士负责治疗及护理，密切71、观察病情变化并做好护理记录。15. 遇有重大抢救须立即报告医务科，凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时立即向有关部门报告。输液大厅工作制度目的：保证输液大厅工作有序、安全进行。内容：1. 工作人员必须按规定着装，衣着整洁，按要求佩戴胸牌。2. 按医嘱执行，严格查对制度并登记，认真填写输液卡，准确填写门诊输液和注射病人的登记。3. 严格执行无菌技术操作规程和“三查八对”制度，严防差错事故发生。4. 输液期间，巡视间隔时间不得超过30分钟，并按照巡视内容及时准确填写“输液巡回卡”及签全名。5. 严密观察病人情况，如有不适感可调慢液体滴数，继续观察随时进行处理；如发现输液反应，应立即停止输液，进行72、抢救。6. 保持输液大厅内整齐清洁，每晚进行空气及物表消毒并记录。网络输液室电脑管理制度目的：保证网络输液室电脑的安全内容：1、医护工作者禁止利用计算机玩游戏、聊天、看电影。2、不得在联接电脑的电路上插接大功率电器；茶杯的摆放应远离电源、键盘；主机风扇旁不要遮挡其它物品，以保持良好的散热通风；不要用易产生静电的抹布或未拧干的抹布擦拭电脑，不用手触摸显示屏。3、禁止随意拔弄、拆卸、搬动计算机设备、配件（键盘、鼠标等）。4、发现病毒感染应及时清除，防止扩散和蔓延。专业人员应每周对计算机设备进行病毒检测，要对计算机设备、电源电路进行定期检查，发现问题及时处理。5、计算机如发现有异常声音或故障，应及时73、向计算机专业管理人员报告，做好计算机的维护保养工作。6、工作人员下班后将电脑及时按照正常关机方法关机，不得强行关闭电源，以减少电磁辐射、节约用电、延长电脑使用寿命、保护自己及他人的身体健康。及时检查机器设备，关机后，切断电源，关好门窗，方可离开。7、保持室内清洁，每天进行湿式清扫及通风、紫外线消毒，物体表面及空气消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。门诊妇科治疗区工作制度1.工作人员必须具有高度的责任心，坚守工作岗位，遵守工作岗位职责和各项规章制度。2.治疗区工作人员应严格执行无菌操作原则，进入工作间必须穿戴工作鞋、衣、帽、口罩。保持室内肃静，不准高声谈笑。3.严格执行查对制度，核对患者74、姓名、年龄和治疗名称、部位，每做完一项工作，要随时清理消毒，保持室内干净整洁，预防交叉感染。4.无菌物品放在固定位置，遵守无菌操作规程，做好消毒隔离工作，每日空气消毒1次，每周彻底清扫卫生，每月定期做细菌培养1次，并记录。5.治疗室药品、器材、敷料定人保管，定点放置，定期消毒，定期清点，定期检查。一切用物未经负责人许可不可外借，贵重器材有专人管理。6.无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周重新消毒。 手术室工作制度一、手术室基本制度1严格执行无菌操作制度，除参加手术的医护人员外，其他人员一律不准进入手术室。2患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口和炎症者，不可进入手术室，更不能参加手术。3手术室内75、不可随意跑动或嬉闹，不可高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持肃静。4凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩紧遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋或鞋套。5手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得擅离、接私人电话或会客，如有特殊情况必须和护士长联系，待工作妥善安排后，方准离开。6除特殊情况外，手术进行中的医生，一概不允许外出。二、 手术室管理制度1、进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋必须放到指定地点。2、手术室应严76、格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。3、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。4、接台手术时，先做无菌手术，后做有菌手术。5、施行手术先由住院医师提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。如需特殊器械，应预先注明。6、急诊手术由值班医师通知手术室，同时随后补填手术通知单，以免发生错误。如急诊手术与常规手术安排冲突时，优先安排急诊手术。7、手术时间为手术开始时，经排定后，参加手术人员均应在预定时间前20-30分钟到手术室做好准备工作，因故必须更换，增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。8、值班人77、员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。9、手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救用品、器材必须随时作好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须随时检查，及时修整、补充。10、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。11、手术完毕，用过的器械物品应及时作清洁或消毒处理，然后放回指定地点。严重感染或特殊感染手术用过的一切器械，均应作特殊处理，手术间亦重新消毒方可使用。 三、手术室安全工作制度1手术室内仪器设备应定期检查，专人负责，手术后应拔去所有电源插座，检查各种冷热管道是否漏水。2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本78、，经仔细检查核对后方领取使用。3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等，应放置指定通风阴暗地点，远离明火和高温处，专人领取保管。4、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车等，应定期检查（每周一次）其性能；各种零件、螺丝、开关等检查其是否松懈脱落，使用时是否正常运转。5、消毒设备、灭火器等，应定期检查。6、夜班和节假日值班人员交接班后，应检查手术室水电、门窗是否关闭，手术室大门随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院值班室汇报。 四、手术室医院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区及无菌区，区域间标志明确，应有实际屏障，空气流向由洁到污。2、手术室内设无菌手术间79、一般手术间、隔离手术间；每一手术间放置一张手术台。隔离手术间靠近手术室入口处，严格进行隔离管理。3、运送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁；也可采用双车法或在手术室入口处换车架的方式（交换车）；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。4、手术时应备有空气消毒器具，使手术室空气始终保持洁净状态。5、所有手术器械、医疗用品必须一用一灭菌，凡耐高温者均应采用压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。一次性使用的医疗器械器具不得重复使用。无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时。6、使用后手术器械密闭运送，消毒供应室统一处理；若在手术室处置，则手术室的80、器械清洗、包装及消毒灭菌质量必须符合消毒供应室审核验收标准。使用后的腔境器械必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求。7、对朊毒、破伤风、气性坏疽、炭疽等特殊感染手术，必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。用过的器械和物品应先灭菌或高水平消毒，再清洗，再灭菌；布类和手术衣装入双层塑料袋内，有效封口并在袋外做好标记，作为医疗废物处理。一般感染手术按标准预防措施。8、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌；有合格的手消毒剂。盛装洗手液、手消毒液的容器定期消毒。9、氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标81、本按隔离要求处理，手术间有标识，术后进行终末消毒。不得参观。手术时应加强医务人员的防护，防护用品齐全。11、使用中的化学消毒剂、灭菌剂每月生物监测一次。戊二醛每周、含氯消毒剂每天浓度监测一次，符合标准。12、空气、物表、手、灭菌物品应每月监测一次，符合标准。13、手术时使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规范的要求进行生物、化学监测，并登记。14、接触病人的麻醉物品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。15、手术后的废弃物按照医疗废物管理条例等法律法规的规定处理。消毒灭菌设备必须有省市级药监局颁发的产品注册证及附件，卫生部颁发的卫生许可批件及附件。证件、附件、复印件需放在使用科室82、，以便使用者充分了解产品适用范围及注意事项。 五、手术室消毒隔离制度1手术室卫生工作均应采用湿式清扫。2手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。3每日用含氯消毒液清洁限制区走廊3次。4每日用消毒液清洗手术拖鞋，每周擦拭鞋柜，每天更换外出服，各1次。5每月对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。6接诊患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭），每天清洁并更换被服。7所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方83、可推入。8每月室内空气培养一次，细菌数200cfu/m3。如不合格，必须重新关闭消毒，再作培养，合格后方可使用。9若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：9.1 每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。9.2 每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机3h。9.3严格洁污分流，避免交叉感染。六、 择期手术预约制度择期手术的预约形式有一种：手术通知单预约。1、手术科室到前一日10：00前，将手术通知单送到手术室，未及时预约的，原则上不作安排。2、手术科室84、应认真、详细填写手术通知单，并由科主任或负责人审签，以确保手术安全。3、各手术科室的手术间相对固定，原则上，各科室按各科固定手术间安排手术，手术多时安排接台手术。4、手术科室积压手术较多时，可提前13天与手术室协商，由手术室择时择台安排手术。5、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单备注栏上注明。6、手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。临时变更手术时间的，必须事先与科室联系。【手术通知单预约】同联网电脑预约，惟一不同点是术前一日10：00前将手术通知单送到手术室。七、 精密仪器保管制度1各种精密仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技术资料及85、注意事项等。2精密仪器应做到“三写”：即定人操作、定人保管、定位放置，注意通风、防潮、防湿、防尘。3保管人员应熟悉各种精密仪器的性能，操作程序及保养方法，熟练掌握各种器械的消毒、灭菌方法。4建立使用登记本，随机器保管，记录使用时间，使用人员，仪器运转情况及维修情况，由使用者及操作者负责填写，护士长督促检查。5使用者应熟悉精密仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。每次操作前由巡回护士负责准备，检查及消毒，术者使用完毕后与巡回护士共同检查，清点，无误后交与巡回护士清洁、消毒、保管。如发现有损坏及丢失时，应及时报告护士长。6各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次使86、用前应认真检查各种接头的吻合标记，线路电压等，以防损坏。7对各种精密仪器应定期检查。每次使用前后应检查，每季度进行性能检查一次，每半年保养维修一次。检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好，运转是否正常及使用效果等。八、 药品管理制度1、各种药品根据需要要保持一定数量的基数，以便使用，工作人员不得擅自拿作自用。2、根据药品种类与性质，分别放置。指定专人负责领取及保管，定时检查，保证随时应用。3、抢救药品必须固定在抢救车上，并保持一定基数，定时检查，定位排列、定位存放，保证随时应用，随时登记。定期更换到期药品。4、毒性药品、麻醉药品应加锁保管，严格交接登记。5、随时检查药品质量，防止积压87、变质。如发生沉淀、变化、过期，药品标签模糊或经涂改者均不得使用。6、患者的贵重药品应注明床号与姓名，注意妥善保管，不用时及时退回病房。九、 标本送检制度1、接手术标本时，要严格执行三查七对制度。2、按规定正确处理、保存接收手术标本。洗手护士应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布；如为多块组织，应分装几个容器、或做上标记如扎上线等，以示区别。3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器上，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。4、若病理申请单的项目填写不齐、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室负责护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接通知后，2天仍不来手术室处88、理者，手术室有权将标本按遗弃处理。5、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一位责任人，都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定办手续。6、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。十、 预防差错事故制度1防止接错患者1.1 到病房接患者时，凭手术患者电脑打印单或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。1.2 患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。1.3 麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。2防止摔伤、碰伤患者2.1 接送患者出89、入门边时，注意患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床档，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保护患者；搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。2.2 患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士在床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。2.3 全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤 压撞伤，必要时上约束带。2.4 经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。3防止手术部位错误3.1 脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。90、3.2 在手术开始时，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位。4防止用错药4.1 使用任何药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量、给药方法，准确无误后方可使用。4.2 瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。4.3 用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。4.4 局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。4.5 器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。4.6 执行口头医嘱用药时，要复诵1遍，并及时记录。5防止输错血5.1 巡回护士负责取血，每次只能取1名患者所需的血液。5.2 取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。5.3 严格查对制度91、，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。5.4 密切观察输血反应，及时发现异常，及时处理。5.5 输血后的储血袋放4冰箱保留24h，然后毁形弃之。6防止烫伤、烧伤 6.1 使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60-70，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40-50。热水袋与患者身体之间应隔1层毛毯或薄被，放好后应经常检查。6.2 使用高频电刀时，应用一次性电极板；注意电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极92、板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。6.3 使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。6.4 保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。7防止创口感染7.1 所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。7.2 严格管制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，避免空气污染。7.3 手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术，发现时应及时纠正。7.4 凡耐高温高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则改用低蒸汽或气体93、消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡灭菌时，严格按消毒技术规范执行，并应在盒外注明消毒灭菌日期和时间，并签名。7.5 保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺贴保护。7.6 手术进行中，若有可能污染时，应注意保护切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。7.7 先做无菌手术，后做污染手术；有条件时，应划分无菌手术间、一般手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率；做到一室一张手术床。7.8 加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6h，手术切口周围应加盖无菌巾。术中暂不使用的器械应用无菌巾覆盖。7.9 施行感染手术的人员，手术后94、必须将污染衣物、手套脱在手术间进行处理；人员彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手术间走动或参观。 十一、接送病人制度1、接送病人一律用平车，注意安全。防止坠床。危重伤病人应有责任医生陪送。2、接病人时，严格五查对（科室、床号、姓名、性别、年龄），同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带病人病历、X线片和输液器等，随车推入手术室内。患者若有假牙、发卡等要取下。贵重物品，如手饰、项链、手表等不得携入手术室内。3、进入手术室后必须戴手术帽，送到指定手术间，按五查对当面交巡回护士，病历物品亦当面交清，严格做好交接手续。4、巡回护士接患者进入手术间，将病人移至手术床上，注意防止坠床。核95、对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称和部位，防止差错。5、术后由麻醉医生和手术医生送回病房。必要时，手术室护士陪同护送。6、护送途中，注意观察病人呼吸、脉博等的变化。注意保暖及输液器通畅。7、至病房后详细交待病情及术后注意事项，交待易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等。十二、 手术患者访视制度1、目的明确术前、术后患者访视的内容及要求，提高手术患者访视工作质量。2、适用范围适用于全院各手术室。3、职责3.1 实行护理部、护士长（护士）“二级”质量监控体系。3.2 护理部负责审核修改手术患者访视制度、护士长负责制定并修改手术患者访视制度，定期抽查手术患者访视工作96、质量，负责反馈、进行及跟踪验证；护士长负责检查手术患者访视制度落实情况并评价、反馈、改进。3.3 巡回护士负责术前、术后患者访视工作，有特殊原因不能访视者由同台洗手护手护士代替，并于次日向巡回护士转告访视情况。4、工作程序4.1 访视时间：根据次日手术安排，由巡回护士在手术前一日（尽量避开患者休息、进餐、治疗时间）携带手术健康教育宣传资料及手术患者访视记录单前往病房探访患者。4.2 访视方法：先看病历，收集相关资料；和患者交流了解现存的身体和心理问题；讲解术前健康教育的内容；术后回访评价手术室的工作质量。4.3 访视内容：访视内容包括评估手术患者一般情况及对手术、麻醉认知等情况，进行术前健康教97、育和术后患者对手术室工作质量的评价。患者一般情况包括：姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号；病史（包括现病史、既往史、手术史等），患者有无过敏史或过敏体质等。辅助检查包括血型、血液传播性疾病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、有无特殊感染、配血情况、心功能等；综合评估包括交流沟通、营养状况、皮肤情况、静脉情况等。4.4 具体要求 查阅病历，准确填写患者一般情况、病史、辅助检查结果。 与患者面对面交流：在患者床旁，核对无误后向患者先做自我介绍，说明前来访视的目的，了解其性格特点、对手术及麻醉的认知程度、心理有无恐惧、焦虑及对疼痛的耐受程度等。访视过程中应注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真98、执行保护性医疗制度。 针对患者疑问，在自己的职责范围内做出解释，不能解答的疑问建议患者询问主管医生。 访视过程中发现可能影响次日手术的问题时，要及时与主管医生联系，及时解决；未能解决者要通知责任护士或与病区护士长联系、解决。 向患者及家属进行术前健康教育并进行效果评价。.1 简要介绍手术室环境，人员配备情况。询问有无义齿、牙齿松动，女性患者是否有月经期，有无体温升高。.2 向患者详细介绍术前、术中注意事项及手术大致过程（如：手术及麻醉体位、静脉通道建立等），解答患者疑问并就其心理问题给予适当的安慰。 术前访视后由巡回护士记录手术患者访视情况并请患者或家属签字。 术后访视要求.1 术后3-5天，99、由配合该手术的巡回护士再次到病房探视患者，征求患者对手术室护理工作的意见及建议并进行评价，包括护士服务态度、环境、技术操作，对患者隐私的保护、护工服务态度及护士术前宣教等内容。.2 访视结束，应将回访情况准确填写于手术患者访视单，并签名、签时间。 护士长负责检查手术患者访视制度的落实情况，抽查手术患者访视单的书写质量并在手术患者访视单的背面用蓝黑墨水签名。 手术患者访视单由科室妥善保管，装订按数周或1月进行。保存3月后销毁。装订时按日期及页码的先后顺序排列，封面中部注明手术患者访视单、科别、启用时间和销毁日期，并在封面右上角标出手术患者访视单的记录号。十三、手术室参观制度 1手术室一般不接待参100、观，确需参观者应提前和医教部联系，经批准，征得手术室护士长和有关科室负责人同意后，统一安排，方可进入手术室。2手术室严格限制参观人数，一般40m2手术间参观者不宜超过6人，25-30m2手术间人宜超过4人。有违反规定者，经工作人员指出时，应立即纠正。3参观者进入手术室前，先到指定更衣地点，穿戴参观衣裤、鞋、帽、口罩及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间参观手术。4参观者应接受医护人员的指导，不得任意走动和出入。5参观应严格遵守无菌技术规则，不得距手术台过高或过近，保持距离30厘米，避免污染手术区。6本科医生参观手术时，需在科室手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发101、参观卡，凭卡参观。7外科医生参观手术时，需提前与医教部联系，并填写“参观手术申请单”，由医教部与手术室护士长、术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。8外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医教部申请，由医教部与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。9患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。十四、更衣室管理制度1、本院医护人员进入手术室前，必须先办理登记手续，填报科室、姓名、性别等，由手术室安排指定更衣柜和鞋柜。2、更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。3脱下的衣裤、口罩、帽子等放入指定的袋内，不得随便乱扔。4、保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢入筐内，防止下水道阻塞。5、除参加手术人102、员在工作时间内使用淋浴外，任何人不得随意使用淋浴，并互相监督。6、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，随时关紧水龙头和电源开关，爱护一切公物。十五、 手术室借物制度1凡属手术室物品、器械，除抢救使用外一律不准外借。特殊情况，需经护士长同意方可外借。2严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的所有物品，应登记品名、数量，并由借出人及借物人签字。3借出的物品器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。4外借物品器械归还后，应先清洗消毒处理，再灭菌后方可使用。5 实习学员一律不准外借任何器械及物品。十六、 值班交接班制度1、值班者必须坚守岗位，不得擅离职守，工作时不准将亲友带进手术室103、。2、接班后巡视全室，检查水电，门窗安全。注意防火、防盗，确保手术室安全。3、认真清点各类交接班物品，并记录。认真检查次日常规手术所需用品，发现准备不全时，应及时补充。4、接未完手术时，须做到现场详细交代，交清病人病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点工作中使用的物品，在登记本上互相签名。5、值班期间，遇到有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。6、积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。7、认真写好交班报告。十七、 卫生清洁制度1、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。2、手术结束后用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、门框、高频电刀等手术间所有物品表面一次，清除地面污液和杂104、物后彻底清洁地面。若为感染手术，应用含氯消毒液彻底擦拭手术间所有物品表面一次，并用消毒液清洁地面。3、每日用清水清扫清洁区及外走廊并擦拭所有地面三次。4、每周擦拭更衣柜及鞋柜一次。5、每天清洁接送患者的平车。6、清洁工作应在手术结束后进行。7、严格洁污分开，避免交叉感染。8、二十四小时负责手术室卫生工作。 十八、手术间管理规定1每个手术间设负责护士1-2名，负责其全面质量管理。2建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以利管理。3手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。4手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定类、定位、定数、定卡。每105、天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；每周由负责护士总查。5各种物品、消毒物品应贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。6各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的运行状况，每周由专管技师负责检查、维护及检修。7值班护士每天对各间进行1次全面检查，并登记、签名。十九、 手术室护士职业安全防护制度1、手术护士在传递手术刀、缝针等锐器时，应小心正确传递，避免发生割刺伤。2、正确上、卸手术刀片。丢弃的刀片、缝针、针头等应放入锐器盒内。3、对已确诊的传染疾病，术前在手术间做好标识，以提醒工作人员注意防护，手术时戴双层手套、鞋套、防护眼罩等进行操作。4106、使用过的注射器针头不得套回针套，以防刺伤，一定要套回时，应用单手套法。操作后锐器等物品由操作者独立处理，防止伤及他人。5、一旦发生刺伤，应立即用清水或生理盐水反复冲洗，挤出血液，用碘酒、酒精消毒，并做好相应的登记上报工作。6、每年组织查体，若自身无相应的抗体，及时注射疫苗。发生刺伤建议注射丙种球蛋白。7、安全有效的处理污物，接触化学制剂时，戴好口罩、帽子及手套，避免直接接触。8、术中需要在放射线下操作时，需提前预约，医护人员配戴防护用具等，孕期工作人员避免接触射线。其他人员尽量缩短照射时间，减放放射剂量。9、长时间站立，防止大隐静脉曲张。二十、 手术室质量评价和考核制度1、建立各项管理制度，107、成立质控小组，定期开展工作。2、加强基础质量及环节质量管理，预防差错事故发生。3、每月质量控制小组进行检查并评分。4、定期征求手术科室意见，改进服务质量及护理水平。5、每月组织科室护理人员进行护理理论及技能考核。6、每月召开质量控制会议，对工作中存在的问题进行分析讨论，并提出整改措施。 二十一、差错事故登记报告制度1、科室建立差错事故登记本，及时登记各种差错或事故。2、发生差错或事故后，应立即采取措施予以补救，作好善后工作，并报告医院护理部。3、定期召开差错事故分析会，总结经验与教训，切实作到持续改进。4、制定差错事故处罚规定，严格执行追究制度。产房工作制度一、产科重症监护室工作制度1.产科重108、症监护室为高危孕产妇的抢救、监护及治疗专用，应随时做好应急抢救的准备。2.产科重症监护室设专人管理，一切抢救器械、物品、药品、氧气均需固定放置，保持完备完好，标记清楚，以备再用。不准随意挪用或外借。3.抢救孕产妇时，抢救人员要严格执行各种抢救程序，做到准确、及时、配合默契、抢救得力。4.每次抢救工作结束后，由科主任主持，做好现场抢救技术评估和初步总结，即时补记抢救记录。5.保持房间整洁干净，严格执行消毒灭菌制度，做好房间终末消毒。二、母婴同室管理制度 1.凡住院分娩(阴道或剖宫产)的产妇及新生儿，除不宜母乳喂养者外，均应收住母婴同室。2.有严重并发症或合并症，暂不宜母乳喂养，待病情好转后酌情转109、入母婴同室。3.高危新生儿的母亲，如儿科无条件提供母婴同室，可继续留住母婴同室。如新生儿，则转入新生儿重症监护病房。有条件的医院应尽量将母亲共同转入儿科母婴同室。4.母婴同室期间，母亲或新生儿患传染病需隔离时，应将母婴共同进行隔离治疗。三、待产室工作制度1.入室必须衣帽整齐，更换专用拖鞋。2.工作严肃认真，对产妇关心体帖，态度亲切和蔼。做好护理工作，讲解产科知识，解除思想顾律，取得产妇主动配合，使其安全顺利地渡过第一产程。3.严格无菌操作，严格观察产程进展，并及时地，规范地做好各项护理记录，对产程进入活跃期者，根据情况需要，及时人工破膜（未破膜者）遵循“841”原则。4.对临产者常规进行胎儿心110、电监护。5.对产妇进行母乳宣教，建立母乳喂养的信心。6.对患传染病的孕妇，采取隔离措施在单间待产，待产妇离开后，对其所用物品彻底消毒。7.保持室内环境清洁卫生、舒适，每日紫外线空气消毒一次，每月大扫除一次，并封闭房间空气消毒。调整室内温度18-22为宜。8.保持器械柜，急救车的清洁卫生及药品一定数量、质量，保证供应。9.值班人员应坚守岗位。10.非产房人员不得随便入室。经允许，可进入者应穿隔离衣，更换专用拖鞋。11.严格执行各操作规程，遵医嘱完成或协助完成引产、破膜、OCT试验等工作。 四、分娩室工作制度1.严格执行交接班制度,值班人员(医生、护士)不得擅自离开工作岗位,入室须更换分娩室专用衣111、服、口罩、帽子,服从护士长领导。2热情接待产妇，正确指导产妇用力，每5分钟左右或一次宫缩过后听胎心一次，对于有异常情况，及时报告当班医生。3.接生前常规洗手消毒,接生时严格无菌操作。4.按常规处理新生儿,分娩后30分钟内进行母婴早接触、早吸吮、早开奶在30分钟以上。5.及时准确地填写各种记录单。6.产妇分娩后留观1-2小时无情况变化，将母婴一同送往母婴同室。7.随时保持分娩室清洁，每日定期进行进空气消毒，每月定期冲洗地面、墙面，打扫房间，并对房间空气消毒，做空气培养。有传染病的产妇在隔离分娩室接产，产后必须进行终末消毒。五、隔离分娩室工作制度凡进入隔离分娩室的工作人员必须戴口罩、帽子，更换隔离112、衣，穿隔离衣后只能在本室活动，外出离开时必须脱下隔离衣。一切操作均须严格遵守隔离技术，除工作人员外，其他人员未经允许不准入内，不得随意参观。病人用过的污染物品不得放在清洁区，污染物品须先消毒，后清洁，再消毒处理以防病原体播散。接生后的污染敷料要放在黄色料袋内扎口，送洗衣房。污染的器械用500mg/L有效氯的8.4液浸泡5-10分钟清洗送敷料间；用过的一次性注射器，一次性输液管初消毒后送供应室集中处理。地面、桌子及时用500mg/L有效氯的8.4液擦拭。隔离分娩室每周彻底打扫一次，每月做细菌培养一次。室内固定产妇推车一辆，用后放回原处，保持清洁。隔离室的一切物品一律不得外借。六、产房母乳喂养工作113、制度1.由助产人员具体实施早接触、早吸吮、早开奶工作。2.对待产妇，除细心观察产程外，并对待产妇进行“三早”有关母乳喂养知识的宣教。要让每位分娩后的产妇知道在产房母婴皮肤接触时间和早吸吮时间均应在30分以上。3.阴道产产妇分娩断脐后30分钟内，巡回助产士对婴儿进行常规处理，注意保温，帮助母亲与婴儿全部皮肤接触，当婴儿出现觅食反射时协助婴儿含接吸吮。4.母婴皮肤接触时，巡回助产士首先将母亲枕部垫起30度，使其能看到婴儿。将婴儿裸体俯卧于母亲胸前，盖棉被保暖，使婴儿观看乳头乳晕，当婴儿出现觅食反射时，协助婴儿含接吸吮。要保证母婴皮肤接触30分钟以上。5.剖宫产婴儿娩出时，助产士常规处理婴儿后，让婴114、儿与母亲面贴面，皮肤接触数分钟，如有可能尽量让产妇抚摸婴儿。送回病房后，当产妇做出应答后30分钟内由责任护士帮助母亲与婴儿部分皮肤接触30分钟以上并帮助婴儿含接吸吮。七、婴儿室工作制度婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。 本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。 工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。 婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生115、儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后天口服或接种卡介苗。 婴儿室内的器械、物品均应固定专用。 每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。 新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。 婴儿室沐浴盆每日消毒116、一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。 婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。八、爱婴医院工作制度1.爱婴医院（卫生院）应建立促进爱婴行动领导小组。正副组长由院长和主管院领导兼任，组员由妇产科、儿科、预防保健科、护理部、医务科、总务科等部门的人员及有关专家组成。爱婴行动领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室主任由产科主任担任。各爱婴医院（卫生院）要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标，要有工作制度、年度计划和总结。 2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新知识的培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳喂养培训117、，考核合格后方能上岗。 3.从早孕建卡开始，就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧。孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项、孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性、分娩的先兆等内容，并及时登记在孕产妇系统保健管理手册上。 4.产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问；新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产人员应协助做好早吸吮。剖宫产术产妇，在手术台上可先行母婴手位手、脸贴脸，术后送回爱婴区，产妇能够作出应答后30分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上，并帮助早吸吮118、。 5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到爱婴区2小时内医护人员指导母亲进行母乳喂养。爱婴区实行母婴同室，当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳，鼓励按需哺乳。 6.爱婴区实行24小时护理责任制，医护人员每1-2小时至少应巡视母婴一次，要有专职人员协助母亲进行母乳喂养。 7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度。对高危产妇及婴儿应严密观察，重点交班，发现异常情况，及时处理。 8.除母乳外，禁止给新生婴儿喂养任何食物或饮料，除非有医学指征。不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或用橡皮奶头作为安慰物。 9.不接受任何代乳品馈赠，不使用宣传代乳品的物件。 10.出院后继续支持母乳119、喂养，医院（卫生院）设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话，建立产后随访制度，将出院产妇转给母乳喂养支持组织。 11.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳喂养工作进行检查，并作记录备查。 九、新生儿预防接种室工作制度 1.新生儿预防接种室为每位在我院出生的新生儿进行免费预防接种工作。 2.严格按照卫生部颁发的预防接种规范和儿童计划免疫程序要求，做好预防接种实施。3.预防接种室工作人员应具备工作责任心，并经过区卫生局计划免疫知识技术培训合格的执业护士或者助产士担任。上岗工作应佩带上岗证。接种时要穿戴工作衣帽、口罩，清洗双手。不留长指甲，不戴首饰，仪表端正。接种人员应主动向家长及监护人宣传免疫规120、划知识，预约下次接种时间。尚未完成基础免疫且连续通知两次均未前来接种的新生儿，及时进行随访落实。4.保持预防接种室清洁卫生，开诊前后要用合格浓度的消毒液擦拭消毒工作台与地面，用消毒机或紫外线消毒室内空气。每次消毒应做好记录备查。接种前做好准备工作，包括统计应种对象、发接种通知，准备疫苗、注射器及各种药械等。5.强调做到“三查七对”，即接种前诊查健康状况和接种禁忌症，查接种证，查接种凭证，查疫苗。核对免疫接种程序，姓名，年龄，药名、批号，失效期，接种剂量。 6.严格执行“安全注射”制度，使用合格的一次性注射器和规定浓度及合格配制时间的皮肤消毒液；已开启未用完的疫苗安瓿应盖上消毒的干棉球并冷藏，活121、疫苗超过半小时、灭活疫苗超过1小时未用完应废弃，整个接种过程应确保无菌操作，安全有效。7.新出生儿办理接种证时务必告知家长或监护人接种何种疫苗，预防何种疾病，接种后的正常反应，可能出现的异常反应和必要的注意事项等。告知后，新生儿家长或监护人需签字确认。接种后，应告知家长或监护人，受种者应留在接种现场观察30分钟。如出现异常反应，及时处理并向卫生局报告。十、婴儿洗澡间工作制度1.婴儿洗澡间由专人管理，房间应整洁卫生，空气清新，温度适宜。注意保暖和安全。工作人员应认真负责、身体健康。2.预防院内感染，做好消毒隔离工作。室内及物品定期消毒。每日空气消毒一次，每周打扫卫生一次，每月细菌培养检测一次，毛122、巾须经高压消毒，洗澡时一人一巾，按照程序流水冲洗。3.工作人员应动作轻柔。认真检查婴儿身体情况（重点为皮肤、脐带、腋下、五官、外阴、臀部等部位）。观察体重、呼吸、大小便。同时做好各项婴儿护理。对发现的异常情况，要做好登记并及时报告医生。4.坚持新生儿包布固定使用制度，严格核对包布和手条标志，严防包错抱错。5.每日检测婴儿体重、绘制体重曲线。6.洗澡间用品陈列整洁，不得外借。房间不得存放其他物品。供应室制度一、供应室查对制度 1.回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度，对外来器械依据手术室的安排查验合格证后进行接收。必须在半个小时内清点完毕。2.清洗消毒时：查对消毒液的有123、效浓度、浸泡消毒时间、清洗前残余物质是否冲洗干净；查对自动清洗消毒机选择程序是否与所清洗的器械适合。3.包装时：查对器械的名称、数量、清洗质量、功能、湿度及包装的材料是否合格，包装符合消毒技术规范并且牢靠。4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求，检查B-D测试结果。 5.灭菌后：查测试包化学指示卡是否变色、有无湿包；查对包装的完整性以及包装外的化学标识。6.发放灭菌物品时：查对科室名称、物品名称、数量、灭菌日期、包装的质量、灭菌标识等。7.存放时：每天查各种物品是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8.一次性使用无菌物品入库：查124、对物品名称、批次、数量、生产日期、失效日期及合格证，并进行抽样检查。 二、高温灭菌工作制度1.专业人员负责全院医疗物品的灭菌工作，严格执行消毒制度，按照消毒程序完成工作。 2.操作人员必须经过培训后,持证上岗。 3.工作期间严格执行操作规程,坚守工作岗位。 4.定期检测灭菌设备的使用效能，确保灭菌合格率100%。 5.“已灭菌”和“未灭菌”物品有明显标志。 6.对消毒包认真检查体积不能大于303050cm，重量不得超过5公斤，包皮布是否破损、清洁，确保灭菌质量。7.按照要求分类，放置合理进行灭菌。8.认真做好灭菌后测试效果登记。 9.负责灭菌器的保养及室内环境的管理工作。 10. 对“待灭菌包125、”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。三、工作人员职业防护制度 1.加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，定期检查身体并接种乙肝疫苗，防止各类意外事件的发生。2.在回收、清洗物品时，应穿防护衣，戴手套、口罩、帽子，如有污染应及时更换，必要时戴防护镜或面罩。3.工作人员坚持严格的手卫生制度，操作时戴手套，脱去手套后洗手，必要时消毒双手。4.皮肤表面如沾染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗、消毒。5.不慎被利器刺伤或者粘膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。6.使用压力蒸汽灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的知126、识，操作时戴防护手套，预防烫伤事故发生。四、供应室管理制度1.遵守院内各项规章制度，上班不迟到、不早退。2.工作时间严禁干私活，不得擅自离岗。3.严格执行请假制度，特殊情况需临时请假，得到科室批准后方可离开，便于工作安排。4.工作时间坚守岗位，如有事需暂时离开，需向护士长请假，并安排好自己工作，经护士长同意后方可离开。5.保持工作环境安静，说话轻、走路轻、关门窗轻、取放物品轻。6.每班完成护士长安排的各项工作。7.私人物品及非医疗用品一律不允许进入灭菌器。五、检查包装间的制度1.进入工作区要更衣、洗手、更鞋、着装整齐，操作前对手进行消毒。2.认真清点、接收洗衣房送的物品，核对后双方签字，不得有127、误。3.工作人员严格执行器械、物品检查分类、无误，经两人准确核对后，进行包装。4.按照要求包装，放置责任人、核对人的卡片，便于检查。 （1）每包要有指示卡。 （2）包外要贴指示胶带名称。 （3）确保准确无误，方可送消毒。六、去污区管理制度1.工作人员负责医疗物品的清洗。2.工作人员必须经过专科培训上岗，掌握各种清洗剂、消毒剂的使用方法，熟练掌握专用设备的性能、使用方法及保养技巧。3.熟练使用专用防护用品，做好职业防护。回收、清洗物品时，应穿防护衣，戴手套、口罩、帽子，必要时戴防护镜或面罩，如有污染应及时更换，。4.各类物品的去污，应严格按照卫生部消毒技术规范要求，去污的6个步骤（分类、浸泡、清128、洗、自来水漂洗、去离子水漂洗、干燥）进行操作。5.严格执行各项操作规程及工作流程，完成岗位职责。6.下收车及密闭盒必须洁污分开，每日清洁、消毒。下收过程中做到定人回收，采用专车、专线运送。7.不慎被利器刺伤或者粘膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。8.合理安排清洗顺序，正确选择清洗方法，提高工作效率，节约各种能源及耗材。9.做好各种检测及记录，做好清洁及消毒工作，保持区域整洁有序，保证工作质量。10.对每日的工作要有记录、整理消毒交班工作，做好各种物品的清点。11.工作人员不得进入其它工作区，保持室内的清洁。七、下送下收管理制度 1.工作人员衣装整齐，文明用语。2.满足各科室的需要，按照科129、室所需各种物品的数量，有计划装车或盒，避免造成浪费。 3.沿规定的路线、计划时间依次到达各科室指定位置。4.遵守制度，认真执行下送下收过程中严禁无菌、污染物品混拿混放。5.与各科护士依据物品清单进行核对、回收、发放物品，确保无误。6.与指定工作人员两人交接回收物品，保证准确无误。7.如发现问题及时与相关科室沟通（半小时以内）。 8.下送下收的各类物品必须全部密闭存放。9.下送下收车或盒每次使用后，及时清洁、消毒并干燥存放。10.拿出无菌物品存放区的物品不得再进入该区，必须进行重新包装灭菌。八、消毒隔离制度1.非本科室工作人员未经许可不能进入工作区。2.工作时间按要求分区着装、换鞋，出入去污区和130、无菌物品存放区首先洗手，并且进行二次更衣、换鞋。3.去污区地面、物品表面用500mg/L含氯消毒液擦拭每日二次，特殊感染按特殊要求进行处理。检查包装区工作台面用500mg/L含氯消毒液擦拭每日二次，无菌物品存放区每天消毒二次。4.回收、洗涤时要做好自身防护工作，穿防护鞋、防渗透工作外衣，戴防护镜或面罩，系围裙、戴袖套、加戴长手套等，工作结束对防护用品进行消毒、干燥存放。5.下收下送车及密闭盒“污”“洁”标记明显，工作结束后进行消毒处理。6.各类物品的去污，应严格按照卫生部消毒技术规范要求，去污的6个步骤（分类、浸泡、清洗、自来水漂洗、去离子水漂洗、干燥）进行操作。7.各项操作严格按所划分的区域131、进行，保持室内清洁、整齐。8.工作区禁止存放私人物品，各种器材均不得挪为私用。9.工作区要求门始终在关闭状态，传递窗保持及时关闭。10.每月对无菌物品存放区、检查包装区作空气菌落监测一次，无菌物品、器械、工作人员手和物体表面每月监测一次，结果符合卫生学标准，并保留资料。11.压力蒸汽灭菌器每天作B-D测试一次，生物监测按规范要求进行。12.工作人员每年体检一次，工作人员应接种乙肝疫苗。传染病、皮肤病等一律调离工作岗位。13.传染病人污染的医疗用品，均需作特殊处理。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.所有一次性无菌医疗用品必须从物资供应科统一集中领取，由供应室统一发放，不得自行采购。2.领取132、的一次性使用无菌医疗用品，应查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和中文标识。3.供应室应有专人负责建立登记帐册，记录一次性使用医疗用品的生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、失效期、出厂日期等。4.一次性使用的无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距墙面5 cm、距顶50cm；不得将包装破损的、失效、霉变的产品发放至科室5.发现不合格产品和可疑产品时，应立即停止发放并汇报医院感染管理办公室及物资供应科。十、医院感染管理监测制度1.设专职或兼职人员一名，负责各项监测工作2.对购进133、的原材料、消毒洗涤剂、监测试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入。3.消毒灭菌的效果监测： （1）压力蒸汽灭菌效果监测；必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测：应每锅进行，并详细记录（温度、压力、灭菌维持时间灭菌物品、效果和操作人签名）。化学监测：每个灭菌包应进行化学监测。每包有化学指示胶带及化学指示卡。预真空压力蒸汽灭菌器每天进行B-D试验一次，合格后方可进行对物品的灭菌。生物监测：按消毒技术规范要求对灭菌器进行生物监测。植入器械每次进行生物监测。新灭菌器使用前和维修后必须进行生物监测合格后方可使用。新灭菌器使用前及包装材料、摆放方式等改变时，均必须进行134、生物监测，合格后才能使用。凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。 （2）消毒机的效果监测：日常监测：做好使用登记，操作人员签名 （3）进行各种消毒、灭菌后的物品效果监测：每个灭菌包均应进行化学指示胶带及化学指示卡的监测；无菌物品每月生物监测一次。 （4）对消毒液的浓度进行监测：不定期对所使用的消毒剂进行浓度监测。含氯消毒剂应现用现配，不定期监测使用中消毒液的有效浓度并记录保存。4.医院卫生学监测： （1）对自身工作环境的洁净程度进行监控：每月对无菌物品存放区、检查包装区作空气消毒效果监测一次，每年对空气净化系统进行检测。 （2）对物体表面、工作人员手致病菌监测：每月监测一次。5.工作人员每年体检一次，并接种乙肝疫苗。发现乙肝表面抗原阳性或传染病、皮肤病者一律调离工作岗位, 建立工作人员健康体检档案备查。