1、医院护理项目管理制度汇编（聘用、培训等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、 护理人员职称聘用管理制度7一、职称聘用8（一）护理岗位界定：8（二）聘用规定81、同等条件下一线护理人员职称聘用优先。87、职称聘用的其他规定按医院职称聘任政策执行。8二、专科护士聘用8（一）聘用资格81、具备完成本岗位职责的能力。8（二）聘用待遇：8（三）聘用管理：8三、特殊岗位聘用93、消毒员：需取得“压力容器上岗证”后方可聘用。9二、护理人员配备标准（定稿）10三、护理人力资源调配方案（定稿）112、病区护士长不能协调解决人力2、资源时，由科护士长协调解决。11（3）对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。12二、夜班护士准入资格131、必须为注册护士。非注册护士不得独立从事夜班工作。133、具有良好的慎独精神。136、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。14三、专科护士准入资格141、具备完成本岗位职责的能力。14四、护理管理人员准入资格14五、特殊岗位准入资格14五、护理工作会议制度157、健全各项会议记录。16六、护理人员分级管理制度（试行）16一、N5护士161、任职资格16(1) 具备完成本岗位职责的能力。172、岗位职责17(1) 有权行使高级护士的职责。17(7) 开设专科护理门诊，提供专科护理服务、3、健康教育和咨询。173、工作标准17(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象重塑要求。17(4) 主持或完成护理研究生及各级护士的临床带教工作。17(8) 组织的护理查房、业务学习落实到位。174、绩效考核18(9) 提供主持或参与科研课题项目的研究资料（5年内）。18二、N4护士181、任职资格182、岗位职责18(1) 有权行使责任组长的职责。18(7) 承担实习或进修护士临床教学任务。18(9) 完成规定的夜班轮值数。183、工作标准18(1) 展现积极的工作态度，符护理人员形象要求。18(4) 对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。194、绩效考核19三、N3护士1914、任职资格192、岗位职责19(7) 承担实习护士临床教学任务。20(9) 完成规定的夜班轮值数。203、工作标准20(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象要求。20(4) 对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。204、 绩效考核20四、N2护士201、任职资格202、岗位职责20(3) 按要求完成病情观察及护理记录；20(8) 每年临床一线值夜班50次以上。213、工作标准214、绩效考核21五、N1护士211、任职资格212、岗位职责21(2) 低技术性基础护理工作内容包括：22(3) 非技术性护理工作内容包括：223、工作标准22(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员5、形象要求。224、绩效考核22七、护理管理干部培训制度（定稿）23为贯彻实施中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）和安徽省护理事业发展五年规划（2011-2015年）中“尽快培养一支既精通护理业务又具备科学管理知识、能力的管理队伍”的要求，现制定护理管理干部培训制度。236、定期对护理管理人员进行护理管理知识及操作技能考核。23八、护士在职继续教育及考评制度（定稿）24九、护士分层次培训制度（定稿）25七、考核要求265、每次考核结束后，个人考核成绩记入技术档案。261、培训内容:27(7)单人徒手心肺复苏技术27(1)岗前理论及操作培训27(3)自学274、轮转要求：27(二)、N6、2 护士273、考核方法284、所有考核结果纳人绩效考核。28(三) N3护士283、考核方法284、 所有考核结果纳入绩效考核。29(四)N4、N5护士293按要求完成培训内容。294)所有考核结果纳人绩效考核。29十一、护士定期考核管理制度（定稿）30（一）考核要求301、护士、护师：302、主管护师：303、副主任护师：30（二）考核管理313、有以下情形之一视为考核不合格：31（三）护士执业记录31十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法32一、指导思想32二、基本原则和目标要求32三、具体内容32（一）分层方法32（四）绩效分配33附：示范病房护理人员绩效分配暂行规定335、 投诉、7、差错等按原规定处理。34十三、护理人员夜班管理制度（定稿）35十四、护理人员职业防护制度（定稿）36十五、进修护士管理制度（定稿）37十六、实习护士管理制度（定稿）38十七、护理文件管理制度（定稿）404、非医护人员不得翻阅病历，开放式护士站必要时加锁保管。406、住院现病历应按规定顺序排列。409、护士长应每周检查各种护理文书的书写质量，做好质控记录。40十八、护理文件书写制度（定稿）41十九、护理会诊制度（定稿）42二十、护理查房制度（定稿）436、各项护理查房均应详细记录。43二十一、护理病例讨论制度（定稿）442.病例讨论方式和讨论范围44二十二、患者健康教育制度（定稿）45二十三、护8、理质量管理制度465、护理质量检查考评结果，作为“微笑服务”评选活动依据之一。46二十四、护理质量评价与持续改进制度（省立）47二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度48二十六、分级护理制度（定稿）49一、特级护理49（一）、适用范围，具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：507、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。50（二）、护理要点：50二、一级护理50（一）、适用范围：50（二）、护理要点：505、提供护理相关的健康指导。50三、二级护理50（一）、适用范围：51（二）、护理要点：51四、三级护理51（一）、适用范围：51（二）、护理要点：51二十七、值班、交接班制度（定9、稿）5110、交班内容：52(3)昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。52二十八、护理查对制度（定稿）52(1)微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。522、服药、注射查对制度533、输液查对制度53(6)输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。534、输血查对制度53(3)同时有两人以上病人需配血，必须分别进行。53(10)输血完毕应保留血袋至次日。53二十九、 输血安全管理制度及输血流程（本院待定）548、输血后注意观察输血的效果及有无输血并发症等。54三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度555、输血应先慢后快，并根据病情和年龄调整输注速度。557、输血10、后及时复查受血者血液指标，评价效果。55三十一、输血反应的报告和处理制度561、停止输血，更换输血器和生理盐水，保留静脉通道。56三十二、护理安全管理制度（定稿）574、加强护理安全教育，强化护理人员执行核心制度的能力：57(1)严格执行值班、交接班制度及查对制度。57附：安全管理护士任职条件及职责571、任职条件582、岗位职责58（1）在护士长的领导下，协助护士长负责本病区的安全管理工作。58（3）检查护理人员对护理核心制度的执行情况。58患者护理安全管理处置流程58三十三、患者身份识别制度(定稿)59三十四、腕带使用管理制度（定稿）601、 腕带作为患者身份识别的标识，所有患者入院时均需11、佩戴。60三十五、患者转科、外出检查护理应急预案（定稿）61三十六、住院患者外出管理制度621、患者住院期间未经医护人员许可不得擅自外出。62三十七、护理不良事件报告制度(定稿)633、不良事件定义636、护理不良事件奖惩机制：发生不良事件后，实行非惩罚性报告制度64三十八、防范患者跌倒、坠床制度(定稿)642、制定全院统一的跌倒、坠床风险评估表。645、 加强宣教，提高患者及家属的防跌倒、坠床意识。64三十九、管路滑脱报告制度(定稿)653、对患者及家属做好健康教育，配合医护人员做好导管护理。656、病区应组织护理人员认真讨论，查找脱管原因，提出整改措施。66四十、压疮风险评估与报告制度(定12、稿)662、制定统一的压疮风险评估表。661、接诊护士繁忙，风险意识淡薄，沟通不到位。673、对急、危、重症患者评估能力差，分诊不正确，延误抢救时机。68二、转诊和转科过程风险683、在转科时，患者的病情交接不具体。68三、抢救过程风险681、危重患者病情复杂、变化快、预见性差、评估有误。68四、护理过程风险681、未严格执行查对制度，造成加错药，打错针。68四十二、危重病人安全护理制度（定稿）691、根据危重患者护理常规、操作规范落实相关护理措施。692、在执行诊疗护理操作前认真核对患者姓名及腕带信息。695、加强与各科室沟通，减少送检、转运过程中风险，安全移交患者。（见患者转科交接制度）613、96、完善护理记录，记录内容、抢救时间要与医生记录相符。69四十三、围手术期评估制度（定稿）702、执行围术期评估为本院注册护士或经授权的人员。70四十四、安全用药管理制度71药品管理制度（本院）71四十五、用药观察制度（定稿）72四十六、用药与治疗反应管理制度（定稿）73四十七、治疗室（换药室）管理制度（定稿）74四十八、抢救车管理制度（定稿）75四十九、冰箱管理制度（定稿）764、冰箱内物品应确保无过期、无受潮、无霉点。767、冰箱内严禁放置痰、便标本和易燃、易爆等危险品。76五十、常用仪器、设备使用制度（定稿）771、仪器、设备正式使用前应做好相应的准备工作，以保证仪器、设备安全使用。必14、须持证774、各种仪器、设备有专人负责保管，并建立仪器、设备档案。778、贵重精密及抢救仪器维修后，要填写维修记录。77五十一、病理标本管理制度（定稿）781、手术中洗手护士妥善保管切下的病理组织。783、主管医生逐项填写病理标签和病理申请单。785、洗手护士认真核对后在病理标本登记本上登记并签名。78五十二、病区检验标本管理制度（定稿）79五十三、垃圾管理制度（定稿）80（2）污染的纱布、绷带、脱脂棉等废敷料；81五十四、物品、被服、器械管理制度81(一)一般管理制度81(二)被服管理制度82(三)器材管理制度82五十五、病房医院感染预防与控制制度82 一、 护理人员职称聘用管理制度 为加强15、护理队伍的管理，稳定护理队伍，提高护理水平，制定护理人员聘用管理制度。一、职称聘用（一）护理岗位界定：1、一线护理岗包括：各临床护理单元、手术室、急诊、血液净化中心。2、二线护理岗包括：门诊、医技科室如CT室、PET-CT室、高压氧、核医学、导管室、 碎石中心等）、供应室、保健科、导医台、体检中心、换药室、营养室。3、护理管理岗：护理部、科护士长、护理示教室、医院感染管理科。（二）聘用规定1、同等条件下一线护理人员职称聘用优先。2、新进护士原则上进一线岗，如在二线岗原则上不得晋升高一级职称。3、一线护理岗的护师或护士职称服务期不满10年转至二线岗，给予高职低聘（护师改聘护士，护士改聘原级）。416、一线护理岗的主管护师职称服务期不满15年转岗，给予高职低聘。5、一线护理岗的副主任护师职称服务期不满5年转岗，给予高职低聘。6、护理工龄满30年的护理人员调科、转岗后所享受待遇不受影响。7、由一线护理岗调至二线护理岗的护理人员必须在二线护理岗上继续工作10年以上（含10年）方可聘用高一级的技术职称。 7、职称聘用的其他规定按医院职称聘任政策执行。二、专科护士聘用（一）聘用资格1、具备完成本岗位职责的能力。2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5年以上的注册护士。3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部17、门认可的专科护士资格证书。4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。（二）聘用待遇：1、优先聘用专业技术职称。2、推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议。3、担任专科护理小组组长或成员。4、承担科18、室责任组长、质控护士等职。5、具有高度的专业自主权，主持并组织、指导本专科领域的全面业务技术工作。（三）聘用管理：1、专科护士要扎根临床，切实发挥本专业护理技术骨干的作用，认真履行岗位职责和工作内容，为患者提供高质量的专科护理，并带动本专业护理工作的发展。2、专科护士五年内不离开本专业岗位，如果在五年内离开本专业岗位将取消专科护士的相应待遇。3、实行对专科护士的动态管理，定期组织对专科护士进行综合考评，考核结果作为继续聘任的依据，对考核结果不达标者将取消聘任资格。三、特殊岗位聘用1、内镜诊疗配合护士：需取得“内镜清洗消毒上岗证”后方可聘用。2、体外循环配合护士：需专业进修“体外循环配合”并学习19、合格后方可聘用。3、消毒员：需取得“压力容器上岗证”后方可聘用。二、护理人员配备标准（定稿）根据护士条例和卫生部发布的综合医院组织编制原则（试行草案）（78）卫医字第1689号、中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）、以及安徽省护理事业发展五年规划（2011-2015年）的要求现制定我院的护理人员配备原则。1、护士数量：医院中实际从事临床护理的在编护士人数应大于卫生技术人员总数的50%，医护比例为l:2；实际开展的床位数与护士之比达到或接近1：0.6，实际开放床位与病房护士比不低于1:0.4。临床一线护士占护理人员总数95%。2、护理部主任：设护理部主任一名，副主任23名，具本科以上20、学历，高级职称。3、科护士长：大内科、大外科、门诊部、急诊、重症医学科、新生儿室、手供一体各配置1名科护士长。具备专科以上学历，主管护师以上职称。4、 护士长：5名护士及以上的护理单元设病区护士长；16名护士及以上的护理单元，40张床位及以上的病区或床位不足40张，但业务特殊的护理单元可设置副护士长。具备专科及以上学历，护师及以上职称。5、 护理示教室老师：配12名护理示教室老师，专职负责全院护理人员的业务、护理操作、专科技能培训及考核。具备主管护师以上职称，本科以上学历。6、医院感染管理科：配置具备主管护师及以上职称护理人员1-2名，应接受医院感染管理岗位资格培训。7、 专科护士：专科护士数21、约占护士总人数35%，ICU、急诊科、血液净化中心、手术室、糖尿病、伤口造口、儿科、肿瘤专科等均可设置。8、 ICU：床护比达到1:2.53。应配备具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理；ICU床位与专科护士比1：0.2。9、 血液净化中心（室）：配备具备执业护士资格及2年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理人员。血透室每人每班管理的透析病人数不超过5人；血液净化中心护士与专科护士配置比达到1：0.1。10、母婴同室床护比1：0.6，产房助产士每张产床配置23名。11、手术室：手术22、台与护士之比1：2.53，苏醒室护士每5张床位配置12名护士，手术台与专科护士配置比1：0.2。12、消毒供应中心（室）：人员配置按医院床位数，比例为2-3人:100床，护士人数不少于总人数的三分之一。清洗组、包装组、质控员、无菌物品发放组、下送组等岗位需配置护士，其他可配消毒员、工人等。13、内镜诊疗中心、体检中心、静脉输液配置中心等依据实际护理工作量，由护理部与人事部门共同核定配置人数。14、医院人事部门应协同护理部建立良性人力补偿和应急机制，储备一定数量的机动护士。护士在岗率下降时，必须根据临床护理工作需要，及时配齐缺失的护士人数。护士转岗从事党、政、工、群、医保、后勤保障等部门工作，不23、属于护理岗位设置范畴，不得占用医院护士编制。三、护理人力资源调配方案（定稿）为保证各科护理工作的顺利开展，为病人提供安全优质的护理服务，依照层级管理的原则对护理人员进行调配，调配方案如下：1、当科室出现病人数量猛增或护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。2、病区护士长不能协调解决人力资源时，由科护士长协调解决。3、科护士长不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。4、如遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的护理等突发事件时将启动紧急状态下护理人力资源调配预案医护【224、009】？号附： 紧急状态下护理人力资源调配预案医护【2009】？号各护理单元： 为了保证病人安全，确保在紧急状态下迅速调配护理人员，特制定在紧急情况下护理人员资源调配预案。 1建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、各科护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。 2、全院各护理单元选拔技能较强、经验较丰富的骨干护士作为护理储备人员，护理部建立紧急特殊状态下储备护理人力资源库。 3、当突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职 业中毒以及其他严重影响公众健康的事件及特殊情况下影响正常工作时，启动紧急隋殊状态下护理人力资源调配。 4、护理部接到报告25、后，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。 4各病区因护理人员短缺或危重病人增多等工作量增加特殊情况下影响正常工作时，首先由护士长在本病区协调解决，以保证护理工作正常运转。 5，病区不能协调解决且影响正常工作，存在安全隐患时，护士长向科护士长提出申请，科护士长现场调研，情况属实报告护理部，护理部协同科护士长实施护士人力资源弹性调配。 6应急储备护士、各科护士长24小时保持通讯畅通，不得离开本市，特殊情况离开本市，必须严格履行请假手续。 7应急储备护士接到应急通知应及时根据指令参与应26、急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳人护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。 8特殊情况需更换储备护士，护士长必须报告护理部 9护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识。 10护理部定期组织应急储备护士进行应急模拟演练，提高实践技能及应 急反应能力。 11紧急/特殊状态下报告程序及规定 （1）正常工作日:护士护士长、科主任大科护士长护理部主任分管院长 （2）节假日或夜间:护士护士长、科主任总值班+护理部主任分管院长 （3）对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。 （4）应急储备27、护士一旦接到任务要求在规定的时间内，到达指定地点。 12、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。四、护理人员资质管理制度（定稿）一、护士执业准入资格1、招聘新护士的条件必须具备全日制统招护理或助产专业专科以上学历，通过应聘考试择优录用。被录用人员试用期为半年，试用期满后医院将根据考核情况，对考评合格人员，给予办理转正手续。2、新进岗护士需经过护理部组织的岗前培训并考核合格后进入临床。3、未注册护士需在带教老师的指导下完成治疗性的操作，不得书写护理记录及交班纪录。参加护士执业资格考试合格后办理护士28、注册手续，方可独立参加临床护理工作。4、凡在本院工作的注册护士，每5年办理延续注册一次，凡中断注册3年以上者，必须参加临床实践三个月，并向注册机关提交相关证明，方可办理再次注册，获得执业资格。调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。二、夜班护士准入资格1、必须为注册护士。非注册护士不得独立从事夜班工作。2、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急、危、重症患者抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。3、具有良好的慎独精神。4、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作，在上级护士指导下参加夜班轮转1个月以上，通29、过科室的夜班能力考核，合格后方可独立从事夜班护士的工作，并享受夜班护士的有关待遇。5、新毕业护士及毕业后多年未取得注册证书的护士，需在上级护士指导下轮值夜班，主要责任由带教的上级护士承担。6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。三、专科护士准入资格1、具备完成本岗位职责的能力。2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5年以上的注册护士。3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部门认可的专科护士资格证书。4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在30、突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。5、有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。四、护理管理人员准入资格1、护理部主任：具有本科以上学历，高级职称。2、科护士长：具有专科以上学历，主管护师以上职称。3、护士长：具有专科及以上学历，护师及以上职称。4、护理示教室老师：具备主管护师以上职称，本科以上学历。5、医院感染管理科护士：具备主管护师及以上31、职称，接受医院感染管理岗位资格培训。五、特殊岗位准入资格1、ICU护士：具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理。2、血液净化中心：具备执业护士资格及2年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理人 员。3、内镜诊疗中心、介入导管中心、手术室体外循环、消毒供应中心消毒员等特殊科室护理人员需经岗位培训合格后取得相应执业资格方可执业。六、不同层级护理人员准入资格（见护理人员分级管理制度中任职资格） 五、护理工作会议制度1、每年“512”护士节前、后召开全院护士大会，表彰先进，总结经验，找出差距32、，提出进一步提高护理质量的措施。2、每月1次由护理部组织召开护士长例会，总结工作，了解情况，检查工作计划落实情况，拟定阶段工作的目标和任务，同时听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。3、护理部每月召开办公会1次，及时解决护理工作中出现的各种问题。4、每日各科室召开晨会，结合夜班护士的交班情况，由护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习。5、如各病区在护理工作中出现意外情况或出现难以解决的困难，护理部可以组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。6、病区每月一次召开护办会，传达护士长会议内容，小结33、护理工作落实情况及布置下周工作。7、健全各项会议记录。 六、护理人员分级管理制度（试行）为合理配置护理人力资源，充分发挥不同层次护士的作用，做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，使护理人员的专业价值得到最大发挥，实现医院发展与护士自身发展的和谐统一，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分级管理，现制订护士分级管理制度。附：护士层级划分标准，共分5个层级（N1N5）：N1护士：新护士（1年）；N2护士：低年资护士（25年）；N3护士：护师、高年资护士（610年，本科生大于3年）；N4护士：主管护师；N5护士：副主任护师、专科护士、护理专家。一、N5护士1、任职资格(1) 具34、备完成本岗位职责的能力。(2) 副主任护师及以上专业技术职称，或接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书。(3) 精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。(4) 有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导护士有效开展基础护理、专科护理的能力。(5) 有组织指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。(6) 及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。2、岗位职责(1) 有权行使高级护士35、的职责。(2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，主管相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。(3) 主持并组织、指导本院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。(4) 参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。(5) 掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、36、新理论和新方法。(6) 培养专科护士，协助制定医院专科护士人才培养计划。主持或协助完成护理研究生的临床带教工作。(7) 开设专科护理门诊，提供专科护理服务、健康教育和咨询。3、工作标准(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象重塑要求。(2) 解决临床疑难护理问题，指导下级护士有效开展基础护理、专科护理。确保本专科护理质量。(3) 主持并组织本专科领域的全面业务技术工作，主持或参与科研课题项目的研究。(4) 主持或完成护理研究生及各级护士的临床带教工作。(5) 对病人病情全面掌握，护理措施准确有效并落实到位，无护理不良事件发生。(6) 健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康37、复，无并发症。(7) 与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。(8) 组织的护理查房、业务学习落实到位。4、绩效考核(1) 完成各班次工作任务，无病事假。(2) 保证护理质量。(3) 病人满意护理工作。(4) 无护理并发症及严重的差错事故。(5) 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于80学时（10天）,且考核成绩合格。(6) 提供典型案例或专题报告1/年，表明具有处理本专科/全科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力。主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论。(7) 提供领班业务管理或责任组长或临床教学主管工作报告和证明。(8) 提交本专业领域发展动向的38、论文或综述报告1篇(CN级)/23年。(9) 提供主持或参与科研课题项目的研究资料（5年内）。(10) 提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。二、N4护士1、任职资格(1) 具备完成本岗位职责的能力。(2) 主管护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。(3) 熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。2、岗位职责(1) 有权行使责任组长的职责。(2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。(3) 在护士长的领导下及上级护士的指导下负责39、分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。(4) 运用护理程序开展工作。带领责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重病人抢救。(5) 及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。(6) 组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。(7) 承担实习或进修护士临床教学任务。(8) 完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。(9) 完成规定的夜班轮值数。3、工作标准(1) 展现积极的工作态度，符护理人员形象要求。(2) 在护理工作团队中，能够具有积极向上的心态，40、团结协作的精神。(3) 对病人的评估全面准确，护理措施准确、有效并落实到位，无护理不良事件发生。(4) 对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。(5) 健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。(6) 与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。(7) 病历书写客观、真实、及时，符合规范要求。(8) 分管的病房整洁，各种仪器、急救物品处于备用状态。(9) 积极组织或参与护理查房和业务学习。4、绩效考核(1) 完成各班次工作任务，无病事假。(2) 保证护理质量。(3) 病人满意护理工作。(4) 无护理并发症及严重的差错事故。(5) 接受护士定期考41、核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格。(6) 提供典型案例或专题报告1份/年，表明具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级，5年内）。(7) 提供临床带教计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料。(8) 提交参加夜班轮值证明：每年不少于30个。(9) 提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及证明。(10) 提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。三、N3护士1、任职资格(1) 具备完成本岗位职责的能力。(2) 护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。(342、) 掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。2、岗位职责(1) 有权行使责任护士的职责。(2) 参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。(3) 在护士长的领导下及上级护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。(4) 运用护理程序开展工作。带领初级责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重病人抢救。(5) 及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。(6) 组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重43、危病人护理会诊和护理个案讨论。(7) 承担实习护士临床教学任务。(8) 完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。(9) 完成规定的夜班轮值数。3、工作标准(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象要求。(2) 在护理工作团队中，能够具有积极向上的心态，团结协作的精神。(3) 对病人的评估全面准确，护理措施准确、有效并落实到位，无护理不良事件发生。(4) 对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。(5) 健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。(6) 与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。(7) 病历书写客观、真实、及时，44、符合规范要求。(8) 病房整洁，各种仪器、急救物品处于备用状态。(9) 积极组织或参与护理查房和业务学习。4、 绩效考核(1) 完成各班次工作任务，无病事假。(2) 保证护理质量。(3) 病人满意护理工作。(4) 无护理并发症及严重的差错事故。(5) 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格。(6) 提供典型案例或专题报告1份/年，表明具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级，5年内）。(7) 提供临床带教计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料。(8) 提交参加夜班轮值证明45、：每年不少于30个。(9) 提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及证明。(10) 提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。四、N2护士1、任职资格(1) 具备完成本岗位职责的能力。(2) 本科、大专、中专毕业后取得注册护士资格的护士。(3) 掌握护理基础理论、各种护理操作技术及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。2、岗位职责(1) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士及高级责任护士指导下实施所分管病人的各项护理工作。(2) 按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作；(3) 按要求完成病情观察及护理记录；(4) 参与急46、危重病人抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。(5) 参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危病人护理会诊和护理个案讨论。(6) 参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。参与并指导助理护士完成相应的护理工作。(7) 参与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安静；为病人制定安全防护措施（如防坠床、防跌倒、使用约束等）。(8) 每年临床一线值夜班50次以上。(9) 按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。3、工作标准(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象重塑要求。(2) 认真落实查对制度，准确执行医嘱，无差错。(3) 各47、项操作符合操作规程。(4) 病情观察到位，上报及时。(5) 基础护理及护理措施落实到位，无护理并发症。(6) 做好标准预防，无职业暴露。(7) 护理记录客观、准确、及时，符合规范要求。(8) 病房整洁，各种仪器清洁，处于备用状态。(9) 与团队成员沟通良好，具有团结协作的精神。4、绩效考核(1) 完成各班次工作任务，无病事假。(2) 保证护理质量。(3) 病人满意护理工作。(4) 无护理并发症及严重的差错事故。 (5) 接受护士定期考核机构组织的集中培训累计不少于24学时（3天），且考核成绩合格。(6) 提供典型案例或专题报告1份/年，表明熟练掌握急、危重病人抢救配合与正确处置；运用护理程序，48、对病人实施整体护理，提升本专业岗位技术水平的能力。(7) 提交参加夜班轮值证明：每年不少于50个。(8) 提交综述报告1篇（5年内）。(9) 提供每年参加继续医学教育活动获得的学分不低于类学分20分。五、N1护士1、任职资格(1) 本科、大专、中专毕业后未通过护士执业考试者。(2) 经过医院相应的岗前和岗位培训考试合格。(3) 在上级护士指导下能胜任本岗位工作职责。2、岗位职责(1) 助理护士在注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完成低技术性基础护理工作及非技术性护理工作。(2) 低技术性基础护理工作内容包括：整理或更换床单位；保持病人的清洁卫生；常规性测量和记录病人生命体征；预防褥疮49、；协助病人完成日常生理活动；物理降温（冰袋使用，温水、酒精擦浴）；湿热敷；绘制体温单；准备各类护理技术操作的物品；更换卧位，保护病人安全；留置胃管病人的鼻饲；留取病人的大便、尿、痰标本；尸体料理；及时将病人情况报告护士等；负责照顾病人的日常生活起居，协助病人进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱及自我移动等，护送病人检查、治疗、转科等；负责清洁消毒病人的生活用具；保护病人安全；及时将病人有关情况报告护士等。(3) 非技术性护理工作内容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；整理办公用品；参与维持病区环境和秩序的管理；外出请领、取送（借还）各种物品；取药、退药，清点并补充药品（液体）；整理污染的50、可重复使用的医疗器械、医疗用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁与通风；整理、清洁、消毒各房间，终末消毒；护送病人检查、治疗、转科等；联系工作（接听电话，联系和预约检查、会诊、复诊等）；协助办理出入院手续；整理、粘贴、制作病房健康教育资料；归档病区的各类文书等。(4) 助理护士不得从事创伤性或侵入性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。3、工作标准(1) 展现积极的工作态度，符合护理人员形象要求。(2) 基础护理、晨晚间护理和护嘱落实到位，病人皮肤清洁、床单位整洁，及时回应患者的基本要求。(3) 与团队成员沟通良好，具有团结协作的精神。(4) 生命体征测量准确，报知及时。(5) 标51、准预防落实，无职业暴露发生。(6) 病房整洁，各种仪器清洁。4、绩效考核(1) 完成各班次工作任务，无病事假。(2) 保证护理质量。(3) 病人满意护理工作。(4) 无护理并发症及严重的差错事故。(5) 新上岗人员必须参加全国护士执业资格考试，获得由国家卫生部颁发的考试成绩合格证明，申请护士执业注册，取得护士执业证书。七、护理管理干部培训制度（定稿）为贯彻实施中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）和安徽省护理事业发展五年规划（2011-2015年）中“尽快培养一支既精通护理业务又具备科学管理知识、能力的管理队伍”的要求，现制定护理管理干部培训制度。1、护理管理人员岗位培训重在培养判断52、决策能力、护理质量管理及控制能力、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力。2、护理部主任应接受国家级卫生行政部门指定或认可机构的相应卫生管理岗位培训，经考核和认证，获得国家级卫生行政部门委托或认可的机构颁发的合格证书。3、科、病区护士长应接受省级卫生行政部门指定或认可的机构相应卫生管理岗位培训，经考核和认证，获得省级卫生行政部门委托或认可的机构颁发的合格证书。护理部每年分批派护士长外出参加省卫生举办的“护理管理干部培训班”。 使50%以上的护士长接受护理管理干部培训。4、新上岗护士长需进行上岗培训。正护士长由科护士长负责带教，副护士长由护士长负责带教。5、护理部每年举行护理管理知识讲座二次，内53、容包括护理管理知识、护理管理工作流程、护士长领导艺术、沟通技巧、护理质量管理、护理不良事件、法律法规、护理安全管理等。6、定期对护理管理人员进行护理管理知识及操作技能考核。7、选派护理部主任、科护士长及优秀护士长至知名医院进行参观、考察学习、对口交流及进修。八、护士在职继续教育及考评制度（定稿） 1在护理分管院长的领导下开展继续教育活动。2护理部每年制定在职护理人员分层次教育及在职教育计划，做好分层次培训及考核， 计划与考核能充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点。3.结合护理人员的知识结构，以多渠道、多形式的培训方法，将专业教育与人文教育相结合，不断提高护理人员的综合素质。4做好好在护理部54、垂直领导下各科室教学计划的落实。要求各科室有教学计划、落实措施及考核方法。护理部年终对各病区护士长进行在职继续教育工作考评，结果纳人绩效考核。5对考评结果有记录、总结、评价，找出不足，加强薄弱环节培训，不断提高护理人员理论与技能水平。 6病区有计划地组织护理人员业务学习、护理查房、疑难病例讨论、护理缺陷讨论等。定期或不定期进行护理理论、技能考核。 7积极参加省内、院内、护理部组织的培训班、经验交流、学术交流等。 8、根据工作需要，选派各层级护理人员到国内外医院进修学习。9对在职护理人员进行分层次理论与技能考核，不合格者补考。每次成绩记大护士档案。并与评优、晋升、薪酬挂钩。 10、护士长定期对本55、病区考核结果总结、评价，找出不足，加强薄弱环节培训。九、护士分层次培训制度（定稿）一、层级划分：根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，将护理人员分成五个层级（N1N5）：新护士N1、护士N2（低年资护士2-5年）、护师N3（高年资护士6-10年，本科生大于3年）、主管护师及专科护士N4、护理专家N5（副主任护师）。二、培训目标：新进岗护士除完成岗前培训外，重点培养独立护理病人能力；对于资深护士主要是对新业务、新技术培训，以适应医疗、护理发展的需要。三、培训内容：按照各层级护士的不同需求，采取三基培训和专科培训相结合；理论知识和技术操作相结合。四、培训方式：采取科室培训、院内集中授56、课和外出进修学习相结合。五、计划落实：制定详细的培训计划并组织落实。六、实施考核：建立护理人员技术档案，护理部每半年至一年组织考核一次，并记录在个人技术档案中。七、考核要求 1、全院护士(师)的考核：每年由护理部统一组织两次考核，理论考核内容以三基为主同时结合护理学术讲座内容，操作按安徽省护理技术操作规范内容。病区护士长利用晨会抽查理论，每周提问1次，操作考核每月科室护士长全部抽考一次，大科每季度进行定期不定期抽考。 2、护士长考核：由护理部组织考核，采取定期和不定期(抽查)相结合的方式，考核内容包括基础医学及专科理论，病区管理，护理质量，教学任务完成情况以及科研项目的开展情况等。 3、主管护57、师考核由护理部组织进行，每年考核两次，考核内容以三基为主，同时结合护理学术内容以及岗位职责和教学完成情况，操作以专科基本操作为主。 4、副主任护师的考核由护理部组织进行，每年考核一次，考核内容以专科护理理论为主，同时结合护理学术讲座内容以及岗位职责和教学、科研任务完成情况。 5、每次考核结束后，个人考核成绩记入技术档案。 十、护士分层次培训及考核方案一、N1护士 大中专毕业生参加主要临床科室轮转，出科前由科室负责考核，作出出科鉴定。结果上报护理部，轮转结束护理部结合轮转科室、大科及每年定期考核内容进行综合评定，评定结果与转正挂钩，并存入个人技术档案。 1、培训内容: (1)护士职业道德教育，护58、士条例等 (2）院内各项规章制度、护理核心制度和相关法篙法规 （3)护理工作程序及各班护士工作职责 (4)护士礼仪和沟通技巧 (5)三基三严训练，各项基础护理操作规程 (6)专科护理理论和技能。内、外、妇、儿常见病的护理常规 (7)单人徒手心肺复苏技术 2，培训方法 (1)岗前理论及操作培训 2)以内、外、妇、儿四大临床科室轮转学习为主，备科专人负责带教，定期检查和考 核，每科轮转结束，根据学习、工作衰现进行出科考试，如实填写鉴定表 (3)自学 3考核方法 1)每轮转结束，由病区护士长进行护理理论及技术操作考核。 2)参加护理部每年两次的护理理论及技术操作考核(CPR急救技术考核为必考项目)，59、成绩归档。 3）护士长经常提问其相关护理知识，督查其工作完成质量。 4)所有考核结果纳入绩效考核。 4、轮转要求： ICU(CCU)：培训12个月，目的是学习危重病的基础护理知识，进行临床护理实践和护理科研设计。掌握休克、感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、MODS的基础理论知识和临床护理技能；掌握常见危重病的病因、病理、临床表现、治疗原则，并能运用护理程序对病人进行整体护理，熟悉呼吸机的基础理论知识及临床应用；熟悉各种监护仪的使用及血液动力学监测方法。 普外科或综合外科：培训三个月。目的是学习普外科常见病的围手术期护理，进行临床实践和见习护理管理。熟悉普通外科常见病的围手术期护理并能运用护理程60、序对病人实施整体护理，完成规范的护理文书书写；熟悉胃肠外营养的适应症，并发症与护理，配制方法及营养途径。心血管内科或综合内科：培训三个月。目的是学习内科常见病的病因、病理、临床表现、治疗原则，并运用护理程序对内科常见病病人实施整体护理，完成规范的护理文书书写；组织教学查房一次；掌握普通心电图、心电监护仪、除颤器的使用方法，了解心血管内科常用检查和诊疗技术的临床应用与护理。掌握常见内科疾病护理常规及急救技术。心电图室：能阅读正常心电图及常见异常心电图。急诊科：培训12个月。目的是学习急诊科常见急症的处理原则和抢救配合，掌握常用急救技术和常用急救器材的使用。熟悉损仿、昏迷、中毒、心跳骤停的处理原则61、；掌握气管插管、气管切开术的配合及护理，心肺复苏术、洗胃机等常用急救设备的使用与管理；参与临床教学，完成2学时授课。 (二)、N2 护士 1培训内容: (1)护士职业道德教育，护士条例等 (2 院内各项规章制度、护理核心制度和相关法律法规 3)护理教学、临床带教能力培养 (4)突发事件的应急处理 (5)专科急、危、重症病人的护理理论和技能 (6)护理文件书写 (7)病房管理基本知识 2，培训方法 (1)参与医院举行的各类继续教育及业务学习 (2)参与科室举行的业务学习与护理查房 (3)每年至少主讲一次护理查房、专题讲座(5)病区定期、不定期进行技术操作、护理理论知识考核(6)参与疑难危重护理病62、历讨论(7)参与危重病人的抢救3、考核方法（1）参加护理部每年两次的护理理论及技术操作考核(CPR急救技术考核为必考项目)，成 绩归档。 （2)参与所在病区每月进行护理理论及护理技能操作考核，成绩归档并纳入绩效考核。 (3)护士长经常提问其相关护理知识，督查其工作完成质量。4、所有考核结果纳人绩效考核。(三) N3护士 1培训内容: (1)护士职业道德教育，护士条例等 (2 院内各项规章制度、护理核心制度和相关法律法规 3)护理工作程序及各班护士工作职责 (4)护士礼仪和沟通技巧 (5)专科以及急、危、重症病人的护理理论和技能 (6)突发事件应急处理培训 (7)院内感染知识培训 (8)教学相关63、知识培训 (9)病房管理基本知识 (10)护理科研相关知识培训 2培训方法 (1)参与院内、外举行的各类继续教育 (2参与护理部举行的各类继续教育 (3)参与科室举行的业务学习与护理查房 (4)每年至少主讲二次护理查房、专题讲座 (5)定期、不定期进行技术操作、护理理论知识考核 3、考核方法 1)参加护理部每年两次的护理理论及技术操作考核(CPR急救技术考核为必考项目)，成绩归档。 2、 参与所在病区每月进行的护理理论及 护理技能操作考核，成绩归档并纳入绩效考核。 3)护士长经常提问其相关护理知识，督查其工作完成质量。4、 所有考核结果纳入绩效考核。(四)N4、N5护士 1，培训内容: (1)64、护士职业道德教育，护士条例等 (2 院内各项管理制度、护理核心制度和相关法律法规3)护理学相关知识培训，如护理心理学、护理伦理学、护理教育学、沟通技巧等 (4)急救、危重症监护技术新进展 (5)护理科研与论文撰写 (6)专科护理理论和技能操作新进展 (7)应急储备护士以及突发事件应急处理 (8)院内感染知识 (9)临床教学相关知识 (10)护理管理相关知识 (11)护理科研相关知识2培训方法 (1)参与医院举行的中级护士培训及各类继续教育 (2协助护理部举行的各类继续教育 3)协助科室举行的业务学习与护理查房 (4)每年至少主讲二次护理查房、专题讲座 (5)定期、不定期参加相关的学术活动 (665、)承担高、中级护理人员的培养 (7)参与院内护理会诊工作3考核方法 1)参加护理部每年两次的护理理论及技术操作考核(CPR急救技术考核另必考项目)，成绩 归档。 2)参与所在病区每月进行的护理理论及护理技能操作考核，成绩归档并纳入绩效考核。 3按要求完成培训内容。 4)所有考核结果纳人绩效考核。 十一、护士定期考核管理制度（定稿）（一）考核要求1、护士、护师： 新上岗人员必须参加全国护士执业资格考试，获得由国家卫生部发给的考试成绩合格证明，申请护士执业注册，取得护士执业证书。 接受护士定期考核机构组织的集中培训累计不少于24学时（3天），且考核成绩合格。（任期或周期内完成） 提供典型案例或专题66、报告4份，表明其熟练掌握急、危重患者抢救配合与正确处置；运用护理程序，对患者实施整体护理，提升本专业岗位技术水平的能力。（任期或周期内完成） 提交参加夜班轮值证明：每年不少于50个。（每年完成） 提交综述报告1篇。（任期或周期内完成） 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分不低于类学分20分。（每年完成）2、主管护师： 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格。（周期内完成） 提供典型案例或专题报告5份，表明其具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级）。（任期或周期内完成67、） 提供临床带教计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料。（任期或周期内完成） 提交参加夜班轮值证明：每年不少于30个。（每年完成） 提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及证明。（任期或周期内完成） 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明：在县及县以上医疗卫生机构执业者不低于25学分，其中类学分5-10学分，类学分15-20学分。其中，在省级医疗卫生单位执业者，五年内通过参加国家级继续医学教育项目获得的学分数不得低于10学分。3、副主任护师： 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于80学时（10天）,且考核成绩合格。（任期或周期内完成） 提供典型案例或68、专题报告5份：主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论，表明其具有处理本专科/全科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力。（任期或周期内完成） 提供领班业务管理或责任护士组长或临床教学主管工作报告和证明。（任期或周期内完成） 提交本专业领域发展动向的论文或综述报告2篇(CN级)。（任期或周期内完成） 提供主持或参与科研课题项目的研究资料。（任期或周期内完成） 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明：同主管护师要求。（二）考核管理1、医疗卫生机构应当建立护士定期考核档案（附件一），记录所有考核项目、执业行为记录及考核结果。每年填写护士定期考核表（一式二份，一份医疗机构留存，一份上69、报省质控中心）。2、护士定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德、业务水平考核中任一项不合格以及发生不良记录者即为不合格。护士技术职称任期内考核（周期考核）合格，做为聘用高一级护士技术职称及护士注册的必备条件。3、有以下情形之一视为考核不合格：（1）参加全国护士执业资格考试成绩不合格者； （2）护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假除外）；（3）无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序的；（4）护士技术职称任期内未完成指定考评项目；（5）未经护士执业机构或者卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动的；（6）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（7）出具虚假医学证70、明文件。参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（8）卫生服务活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益者；（9）以贿赂或欺骗手段取得考核结果的；（10）违反护士条例被行政处罚者。4、护士定期考核不合格者，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月。暂停执业活动期满，由护士定期考核组织再次对其进行考核，合格者报请注册机关允许其继续执业，不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回护士执业证书。5、护士定期考核工作实行集体评议制度，考核组织需将考核结果上报卫生行政部门进行审核及复评。护士对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核组织提出复核申请。考核组织应当在接到复核申请71、之日起30日内对护士考核结果进行复核，并将复核意见报卫生行政部门，同时，书面通知护士本人。（三）护士执业记录1、护士执业记录包括良好记录和不良记录，由护士所在执业机构及时记录并填报护士执业记录表（附件3），并将该记录记入护士执业信息系统。2、护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令任务的情况等内容。护士定期考核成绩优秀，可授予相应的荣誉和奖励。3、护士执业不良记录包括护士因违反条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。4、护士执业记录表一般情况下由护士所在执业机构每年汇总、填报一次，并签署评价结果意见，一式二份（一份医疗机构留存，72、一份上报省质控中心。发生不良记录者， 应立即上报所属卫生行政部门和护士定期考核组织。十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法随着护理学科的不断发展和医疗卫生体制的改革，护理工作面临着新的挑战和发展机遇，为了充分挖掘我院护理人力资源，发挥不同层次护理人员的工作积极性、创造性，落实分级护理，保证护理工作质量，更换地服务于每一位患者，护理部拟实施护士分层次使用管理。一、指导思想根据“卫生部关于加强医院临床护理工作的通知”的精神，坚持“以人为本”的护理服务理念，树立和落实科学发展观，加强护士队伍建设，构建科学、合理的护理专业人才梯队，促进护理垂直管理，创建平等、互助、竞争的工作氛围，全面提高我院护理专73、业技术水平和护理管理水平，推进护理学科全面、协调和可持续发展。二、基本原则和目标要求护士分层次使用管理的实施以卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的重点内容为依据，结合我院实际，建立和完善护士全面落实护理工作的责任制，保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升护理管理水平、提高护士专业能力、患者满意为目标，进一步明确各级各类护士的任职资格和职责要求，根据护士等级，遵循责、权、利相统一的原则，实行护士绩效考核，即按护理人员层次、工作岗位、班次给予不同的系数，同时结合工作量、工作质量发放绩效工资，以充分调动各级护理人员的工作积极性，提高临床护理质量和护理工作水平，确保医疗安全，实现护理74、队伍整体素质的全面提升。三、具体内容（一）分层方法对临床一线护士按学历水平、职称、工作经验、专业技术水平和能力实施分级分类管理，为体现公开、公平、公正、优选的原则，现有护士一视同仁。1、根据职称和年资共分6层：轮转护士、护士（低年资护士23年）、护士（4年以上）、护师、主管护师、副主任护师；2、根据岗位分为5种：责任组长、责任护士、主治疗护士、主班护士、辅助治疗护士、护士长、护士助理；3、根据班次分为：白班（7:3012am、2:306:00pm）、A班（7:303pm）、P班（3:00pm10-11:00pm）、N班（10:00-11:00pm8am） 、治疗、辅助治疗、主班（二）各层次护士75、任职资格和岗位职责（另附）（三）考核参照护理部下发的护士考核执行。每年度对科室护理人员进行1次综合考核。不同岗位、不同技术职称人员年度考核，科室组成考评小组，年度岗位考核结果是岗位聘用、解聘、晋职、晋级、奖惩、任免等的重要依据，并与晋升、注册、岗位绩效津贴的挂钩。（四）绩效分配劳动分值法：不同性质工作量统一化为劳动值，加上综合考评。劳动成效的考评系数：工作数量、质量指标-岗位系数（岗位系数反映某种具体工作岗位的难度值，难度越大、系数越高）。附：示范病房护理人员绩效分配暂行规定计算方法：1、 绩效工资构成：岗位奖金（权重50分）、班次奖金（权重30分）、年资职称奖金（权重20分），结合工作数量、76、质量指标。2、 各部分奖金系数年资职称奖金（权重20分）岗 位 奖 金（权重50分）班 次 奖 金（权重30分）职 称系数岗 位系数班次系数轮转护士、培训护士0初级 责任护士轮转护士培训护士0.4白班连班0.7护士（3年）0.5护 士1（3年）0.2治疗、药疗护士0.6早、晚班0.8初级职称（3年以上）0.4责任护士、主班护士0.7小夜班0.9主管护师及以上0.6责任组长0.9大夜班1 护士长0.9 3、 绩效根据出勤天数、工作量计算总分，再乘以各部分系数之和质量考核评分得分的百分比。即月班次总分（0.3+职称*0.2+岗位*0.5）*质量考评得分%。4、 本实施方案用于136示范工程试点科室77、护理人员绩效分配，将根据实际运行情况进一步完善。5、 投诉、差错等按原规定处理。 2011.6 关于APN排班的暂行规定 为体现护理工作的连续性，结合我院的工作实际，从工作量、人员编制、人性化管理等方面综合考虑，作如下调整：A班：7:30-15:30P班：15:30-22:30 或11:00 15:30-20:30N班：22:30-8:00帮班：6:30-10:30 （3月-11月份），7:00-10:30（12月-2月份）、 15:30-19:30组长：7:30-12:00 2:30-18:00 2011.10.31 十三、护理人员夜班管理制度（定稿）1、夜班数量：护士、护师每年夜班轮值数不78、少于50个，主管护师不少于30个；护士长不少于15个；50岁以上的护士不作夜班轮值数量的规定。护士晋升高一级技术职称均需完成既定夜班轮值数。2、护理人员需坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项操作规程，治疗护理措施落实到位，按时巡视病房，及时发现病情变化，为患者解决问题，做到床头交接班。3、 在班不在岗（护理人员离开病房、治疗室、办公室、换药室等工作场所），一经发现扣除当事人当月奖金，并给予通报批评。4、 在班未履行职责（治疗护理措施未落实到位，未按时巡视病房，未及时发现病情变化，危重特殊患者未做到床头交接班），发现一次或病人投诉查实一次罚款200元。5、 在工作场所睡觉或有睡觉迹象、玩电脑游戏79、干私活者发现一次罚款50元，并给予当事人通报批评。6、 对于夜值班护士长检查过程中发现的问题护理部将采取一定的处罚措施。7、 夜值班护士长认真履行职责，坚持原则，由护理部安排对相应科室进行护理质量督查及岗位巡查，对于检查过程中发现的问题及时与当事人沟通并于次日汇报护理部。十四、护理人员职业防护制度（定稿） 一、我院为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。 二、医院感染管理办公室对全院职工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。 三、医务人员从事诊疗、护理工作时严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排80、泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破损时，戴双层手套。操作完毕脱去手套后，立即洗手。 四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。 五、使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置;抽血时使用真空采血器，并使用碟型采血针。 六、禁止对使用后的一次性针头复帽;若必需复帽，采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。 七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的81、个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。 八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人防护用品并洗手。 九、使用过的个人防护用品放入相应的废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。 十、对血液净化中心、手术室、消毒供应区域、产房等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。 十一、医务人员发生职业暴露后，立即实施相应处理，并报告感染管理办公室。感染管理办公室针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观察。十五、进修护士管理制度（定稿） 1、要求来医院进修学习的各类护理人员须经所在单位提82、出申请，认真填写进修申请表的各项内容，经护理部审查、考核，同意后发出正式通知。 2、进修护士来我院报到后，由护理部介绍我院的各项规章制度和岗位职责，进行必要的岗前教育和操作技术的训练，然后再分配到各病区。 3、进修护士到岗后，由病区护士长和分管带教的老师安排工作和学习各科室须制定带教计划，落实带教措施，定期进行检查和考核，考核成绩记录于进修表中。 4、进修护士必须遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，虚心学习，理论联系实际掌握护理新知识和先进的护理技术，定期将本人学习情况向护士长和带教老师汇报，完成进修计划。 5、进修期间不安排探亲假、公休假，如有特殊情况需请假者经护理部批准方可离开。病假超过83、1个月以上、事假超过2周以上、无故脱岗者均停止进修学习。孕期、产假期间、哺乳期间的护士不宜进修。 6、进修护士须爱护公物，关心病人，尊重老师，遵守纪律。院内的科技资料和病案末经许可，不得自行复印或带回。 7、进修结束前，须写个人小结，并经所在病区护士长组织鉴定，考核后报护理审定。十六、实习护士管理制度（定稿） 1、实习生必须遵守校方有关临床实习的管理规定，定期组织学习，检查不足，及时纠正。 2、实习生进入实习前进行岗前教育，介绍实习的有关规定和注意事项。 3、各科室根据实习大纲及护理部分配的任务，订出各层次教学计划，并组织落实。 4、各科室应安排专人带教，带教人员应具有大专以上学历，具有良好的84、职业道德和业务素质，以保证教学效果和教学大纲的落实 5、在带教过程中，应遵循“放手不放眼，放做不放教”的原则，要求护生严格执行操作规程以及“三查七对”原则和无菌技术操作，轮换科室后新科室应做岗前教育，介绍本科的规章制度及实习中应注意的事项，保证实习安全 6、定期组织护理查房或教学查房，安排业务小讲座，培养护生理论联系实际的能力。 7、护生必须在实习结束一周内做好鉴定，上交科室护士长，护士长应根据实习生的具体实习表现做出正确客观的评价，对学生的缺点和不足应向学生指出，以便在以后的实习中改进，科室实习鉴定须在一周内完成，及时评选出科室优秀实习生，并及时上交护理部登记。 8、一天以上假期须上报护理部85、，经护理部同意后方可准假，一周以上假期须经校方同意后方可准假，护生因特殊情况需要离开实习所在地的须经护理部批准。 9、实习生应严格遵守实习生管理制度及医院的各项规章制度，做到勤学好问，尊敬老师，团结同学，对病人态度和蔼。 10、实习生如发生差错，应立即向带教老师报告，并由老师主动报告护士长及科主任，护理部。学生有严重差错事故，由学校与护理部共同协商处理，负责带教老师必须承担责任。 11、护理部根据实习生对带教老师的满意度调查结果评选出最佳带教老师，同时根据实习科室的推荐，综合评选出优秀实习生。十七、护理文件管理制度（定稿）1、各项护理文件书写按照护理文件书写制度执行。 2、运行病历、护理表格记86、录由办公室或值班护士负责管理。 3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应保持清洁、排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。 4、非医护人员不得翻阅病历，开放式护士站必要时加锁保管。 5、患者住院期间的住院病历由所在病区集中、统一保管；因特殊情况需要带离病区时，应指定本病区专人负责携带和保管，病人不得自行携带病历出科室。如需复印，按有关规定办理复印手续。6、住院现病历应按规定顺序排列。7、患者出院或死亡后，按出院病历排列顺序进行整理、登记，一周内移交病案室保管，并与病案管理人员交接、登记、签名。8、交班本、输液巡视单、基础护理执行单等其它护理记录按规定要求书写，交班本、输液巡视单在本87、病区内妥善保存一年，测体温本保存三个月，以备查阅。 9、护士长应每周检查各种护理文书的书写质量，做好质控记录。 十八、护理文件书写制度（定稿） 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、书写应当使用蓝黑墨水，使用中文和医学术语。 3、各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、简化字按国务院公布的(简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字和不规范的汉字。 5、各项记录必须有完整的日期。 6、各班记录结束时，必须签全名。 7、度量衡单位必须用法88、定计量单位。 8、各项记录、文件应妥善保管。十九、护理会诊制度（定稿）1、会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。护理会诊主要针对临床危重、疑难、及合并本专科以外疾病的病人，旨在解决临床护理工作中难以解决的护理问题，提高全院护理质量及护理水平。2、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，由科室提出申请，填写护理会诊单上报护理部或科护士长。3、护理部及科护士长负责会诊的组织、协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。原则上普通会诊不超过48h，急会诊不超过2 h。4、会诊人员资质认定：专科护士或主管护师以上技术职称，具有丰富的临89、床经验，较高的专科水平。5、护理会诊时，申请科室要准备好相关病历资料，完善相关检查资料，介绍病情，尊重会诊人员。6、会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，申请科室应认真执行会诊意见，实施护理措施，并详实记录，及时将会诊单交至护理部。 二十、护理查房制度（定稿）1、护理查房每月1次，包括护理行政查房，护理质量查房以及护理教学查房。2、护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区的护理工作管理情况、护理人力资源情况，并及时解决各病区护理工作中的实际问题。3、护理质量查房由护理部组织，全面检查各病区的各项护理工作质量，以护理质量标准为依据，找出差距，提出改进措施。4、教学查房由病区护士长或带教组长组90、织，结合实际病例，对实习护士和新护士讲解护理基础理论和护理基本技术操作。5、各班护士和护士长应经常巡视病房了解危重病人的病情变化和护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范医疗事故。6、各项护理查房均应详细记录。二十一、护理病例讨论制度（定稿） 1.临床病例讨论以解决临床护理工作中疑难、典型病人的护理问题、总结经验教训或以临床护理教学为目的。选择临床典型案例，由护士长、高级责任护士或带教老师主持，定期不定期组织讨论。 2.病例讨论方式和讨论范围 (1)科内讨论：由护士长、高级责任护士或带教老师主持，全科各级护理人员参加。讨论首先由患者责任护士详细介绍病史、诊断及主要检查结果等，并结合文献，以91、护理为重点，进行较全面的综合分析，提出护理过程中的重点、难点，接着由该护理组高级责任护士补充，并提出解决问题的方案及措施；其他护理人员可结合文献，就病例的综合情况作深入分析讨论；主持者就该病例总结经验教训为重点做出总结，并组织实施。 (2)院内讨论：邀请护理专业小组专家的病例讨论，由护士长或高级责任护士提出，由片科护士长负责组织、安排，由护士长主持。 (3)各科临床病例讨论资料应全部或摘要记录留存。记录内容包括讨论日期、主持人、参加人、病例资料、讨论结果及总结意见等。 二十二、患者健康教育制度（定稿）门诊大厅设咨询台，设导诊护士，负责解答来院患者有关就医的问题，提供有关健康、备有轮椅为患者提供92、方便并进行导诊。开诊前导医护士进行集中宣教，开诊后对侯诊患者进行疾病的健康教育，患者就诊后导医护士要进行检查前及用药指导，并为急症、有困难的患者办理入院手续。病人进入病区后，病区护士向病人进行入院宣教，包括住院须知、病区制度、病区环境、病区人员的介绍。对需做检查的病人要进行检查前宣教，必要时带病人到功能检查科室。对需做手术的病人要进行手术前宣教，包括心理疏导、手术方法、术前准备的内容、术后用药及康复方法。对用药治疗前及治疗中要进行药物安全知识的讲解。要给手术、特殊检查、治疗后的病人讲解注意事项及功能锻练。对病人进行该疾病的知识讲解。恢复期的病人要进行出院前有关注意事项的指导，包括心理卫生、用药93、指导、饮食、睡眠、活动等。巡视病房或护理病人时，随时宣教。有条件时门诊和病房设健康教育宣传栏。宣教方法：个别讲解、集体健康教育、宣传彩页及宣教手册、录音、 示范训练等。二十三、护理质量管理制度1、建全由分管院长、护理部主任质量管理委员会科室质量管理小组组成的护理质量管理三级体系，负责全院护理质量管理，以促进护理质量的持续改进。2、护理质量管理委员会，对各护理单元的科室管理、安全管理、基础护理、重病人护理、整体护理、服务水平、消毒隔离、护理表格、技术操作等内容及门诊非临床等科室进行全面质量检查、监控、分析、考核、反馈并提出改进措施。考核结果及分值上报质量管理科，与科室季度奖金直接挂钩。3、科室护94、理质量控制小组，由护士长、质控员负责，按照质量标准对护理质量实施检查、控制、分析、反馈并有记录。发现工作中存在的问题与不足，及时制定改进措施。4、加强特殊时段的护理质量监管，护理部进行节假日总值班，对各护理单元质量进行检查；科护士长随机参加各护理单元的晨晚间交接班，对交接班的质量进行全面考核；夜值班护士长对各护理单元夜间护理质量进行考核，及时向科室及护理部反馈考核情况。5、护理质量检查考评结果，作为“微笑服务”评选活动依据之一。二十四、护理质量评价与持续改进制度（省立） 1.成立医院护理质量管理委员会，医院护理质量监测小组及科室护理质量小组，形成护理部主任、科护士长、护士长(控制护士、护士)全95、员参与的三级管理模式。 2.护理质量监控小组成员要认真负责，按质量标准公正、合理的进行检查和指导。 3.护理质量监控小组成员严格执行工作职责，落实督查-分析-反馈-整改-督查的循环监控制度。 4.实行护理部、科护士长质控小组随机检查与定期检查结合，有重点的对全院进行全面检查，危重病人管理、优质护理质量需要每月检查，基础护理、安全管理每2月检查一次，其他项目每季度检查一次，并及时进行反馈，提出整改措施。 5.采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。在分析的基础上，进行原因分析和统计学处理，寻找出导致护理缺陷发生的高危因素，实行流程再造和标准的修订。 6.护士长每日结合周工作重点进96、行质量控制，每周在早会上进行反馈，提出整改措施。 7.实行护士长夜查房制度，监控夜间护理质量，指导年轻护士工作。 8.护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩与护士长任期考核挂钩。二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度1、进行全员培训，掌握有关临床路径理论方法。2、制定临床路径护理表格。3、向患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，以取得配合。4、根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。5、协调好医患、护患、医护之间的关系。6、发现变异情况及时通知医师。7、协助医生做好出院前的患者满意度调查。8、护士长监督每日进程，保证路径的顺利实施，保持病历完整性。二十六、分97、级护理制度（定稿）1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部综合医院分级护理指导原则(实行)中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。 3.护士根据医嘱做好床头级别护理标识：特级护理为红色，一级护理为粉色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。 4.严格遵守卫生部综合医院分级护理指导原则(实行)护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。 5.由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。根据卫生部综合医院98、分级护理指导原则（试行）的通知，结合我院实际，特制订分级护理相关内容如下：一、特级护理（一）、适用范围，具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）、护理要点：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、 根据医嘱，准确测量出入量；4、 根据患者病99、情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 保持患者的舒适和功能体位；6、 实施床旁交接班。二、一级护理（一）、适用范围：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）、护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理100、（一）、适用范围：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）、护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）、适用范围：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）、护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。二十七、值班、交接班制度（定稿） 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，101、保证各项治疗护理工作准确及时完成 2、值班者不得自行换班，接班者提前1520分钟到岗，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位 3、值班护士应密切观察病人的病情变化，认真落实各项护理措施，全面掌握该病区危重病人、新病人、手术病人的病情变化，遇有重大、疑难问题及时向上级请示汇报。 4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。 5、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、常用器械等，以便夜班能顺利地工作。 6、对规定交接的急救药品及抢救器械要当面交清，并做好登记。如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班者发现102、问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者负责。 7、白班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，有连贯运用医学术语，重点交待重症病人，新入院病人的病情、诊治情况等。 8、晨会集体交班由护士长主持，夜班护士重点报告病区病人活动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化，做到交班报告写清、口头讲清、床头看清，护士长进行小结及评价，布置当日的工作。 9、晨晚间交接班由护士长、责任护士陪同夜班重点巡视患者，做床头交接。 10、交班内容： (1)住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化及103、有思想情绪波动的病人。 (2)医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交待清楚。 (3)昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。 (4)查看病人伤口、各种导管固定和引流情况及病人输液情况。 (5)常备、急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。 (6)交接班者共同巡视检查病房是否达到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况附：交接班时八个不交不接内容（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。（2）为下一班的准备工作未做好不交不接。（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。（4）输液输血、引流管路不通畅不交不接。104、（5）危重病人床单不整洁，不交不接。（6）重点病员的病情动态记录不清，不交不接。（7）抢救物品不全或损坏，不交不接。（8）治疗室、办公室不清洁，不交不接。二十八、护理查对制度（定稿）l、医嘱查对制度(1)微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。(2)短期医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。(3)抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。(4)总查对医嘱每周二次核对后签全名。 (5)护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。2、服药、注射查对制度(105、1) 服药、注射前必须严格执行“三查七对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。(2)应注意检查药品质量、标签、有效期、批号如不符合要求或标签不清不得使用。(3)摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。(4)易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留安瓿，用数种药物时注意有无配伍禁忌(5)发药、注射前必须核对床号，呼唤病人姓名，正确无误后方可执行。(6)发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。 3、输液查对制度(1)严格执行查对制度。(2)输液卡106、需经二人核对，加入药液后须签名，标明时间。(3)备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。(4)用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒混浊、变色等。 (5)易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。(6)输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。(7)危重病人建立输液巡视卡，查看输液速度，有无反应及局部情况。4、输血查对制度(1)采集配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。 (2)抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方107、可采血。(3)同时有两人以上病人需配血，必须分别进行。(4)送血标本和取血必须医务人员进行，不得交由病人或病人家属送取(特殊情况除外)。(5)取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血并签名。(6)检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。(7)输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。(8)输血前再次核对床号和姓名。(9)开始输血时速度宜慢，床边观察5-10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。(10)输血108、完毕应保留血袋至次日。二十九、 输血安全管理制度及输血流程（本院待定）1、 医师开具输血申请单后，护士（禁止护生单独执行）认真核对医嘱和输血申请单后采集标本。2、准备抽血用物并携带输血申请单、贴好标签的试管（不含抗凝剂）至病人处，当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、性别、年龄、血型、标本联号、输血史，无误后采血。有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单。2、 采集的标本由工作人员（特殊情况除外）送至输血科，并与血库执行交接、查对手续。等待输血科取血通知，去输血科取血并签名。3、 输血前要严格执行三查八对制度，三查即查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。八对即对床号、姓名、住109、院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。必须由两名本科医护人员核对签名，手术中由手术医护人员核对签名，病房输血由病房医护人员核对签名，每输一份血就有一次核对签名，4、 血制品取回后应在室温下复温30分钟左右方可输注，输血前再次床边核对，并要注明输血开始时间和结束时间。5、 输血时应严格执行无菌操作技术，注意根据病情和输血成分进行调节滴速，严格观察病情变化，如有不良反应或异常情况应立即减速或停止输血，并及时向医生报告。6、 要认真做好输血登记，有输血不良反应，应及时记录反应情况，并将原袋余血妥善保管，直至查明原因。同时要上报院护理部及输血科、感染办。7、 输血后在护理110、记录中记录，内容包括输血的时间，血液成分，输血量，输血前用药，输血有无反应，输血过程是否顺利，病人的病情，结束时间等。8、输血后注意观察输血的效果及有无输血并发症等。输血流程：值班医生依据输血指证规范填写输血申请单值班护士认真核对申请单无误后采集标本采集的标本送至输血科领取血液并签字两名本科医护人员核对签名根据病情和输血成分调节输注速度注意观察有无输血反应做好输血登记有不良反应时及时报告护理部及输血科、感染办输血后记录输血效果观察三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度1、取回的血或血制品应在室温中自然复温并尽快应用，不得加热或自行储血。2、严格三查八对：三查即查血液的有效期,血液的质量,输111、血装置是否完好。八对即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。3、输血前将血袋轻轻摇匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入任何药物。4、输血前后用生理盐水冲洗输血器。连续输注不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血器。5、输血应先慢后快，并根据病情和年龄调整输注速度。6、输血中严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况及时处理，并维持静脉通路通畅。7、输血后及时复查受血者血液指标，评价效果。三十一、输血反应的报告和处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1、停止输血，更112、换输血器和生理盐水，保留静脉通道。2、立即通知值班医师处理，情况严重者就地抢救，并查找原因，做好记录。3、填写输血反应报告单，连同血袋、输血器送输血科；发生严重反应报告医务科、护理部。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，除上述措施外，还要做好以下工作：再次三查八对。 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，应做血液细菌培养。 及时准确记录。三十二、护理安全管理制度（定稿）1、 加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，不断提高护士学法、 懂法、守法的法律意识；坚持对护理人员包括新上岗的护士、实习、进修护士 进行经常性的安全教育及职业道德教育。2、 健全安全管理三级网络体系，113、严格执行各项规章制度和操作规程。制定并不 断完善各种突发事件的应急预案，预防及控制不安全事件的发生。3、 科室安全控制小组，由护士长、安全员负责，认真履行安全员职责。定期实 施安全检查、控制、分析、反馈并有记录。发现安全隐患，及时解决或上报， 必要时组织讨论，提出改进措施。4、加强护理安全教育，强化护理人员执行核心制度的能力：(1)严格执行值班、交接班制度及查对制度。(2)严格执行输液输血管理规定，输血前必须经两人床边核对无误后方可输 入，并做好签名。(3)严格执行医嘱查对制度，医嘱每日查对有记录及每周总查对2次有记录。(4)急救药品及抢救器械必须做到五定(定数量品种、定放置地点、定人员保 管114、定期消毒灭菌、定期检查维护)，专人保管，班班交接，并做好登记 记录。无过期药品及过期消毒灭菌物品，用后及时补充，各种抢救设备 功能保持完备状态。 (5)病区内的氧气应严格掌握用氧的注意事项，严密观察病人用氧情况，保证有 效用氧，对用氧的病人及家属告知用氧安全有关注意事项。 (6)要认真做好对病人及家属的入院宣教，陪伴探视制度，安全宣教工作，注意 水、电、门窗的安全管理，保障安全门畅通无阻。 (7)在医疗护理活动中如发现有医疗纠纷隐患或发生争议，当事人应及时向本科 室主任、护士长报告，并24小时内上报大科及护理部，及时采取积极有效的 处理措施，防止事态扩大，对因输血、输液、注射、药物等引发的医115、疗纠纷 时，应立即对使用的所有物品进行封存(医患双方在场)，同时上报有关部门。 5、加强对急诊、急救、昏迷、危重、年老体弱、婴幼儿等特殊患者以及节假日、 夜班等特殊时段的安全管理，严格执行分级护理制度。附：安全管理护士任职条件及职责1、任职条件（1）专科以上学历护师以上职称，3年以上的工作经验。（2）具有较强的安全意识，善于发现安全隐患。（3）掌握各项安全管理制度。（4）能够针对安全隐患提出改进措施。2、岗位职责（1）在护士长的领导下，协助护士长负责本病区的安全管理工作。（2）协助护士长定期组织护理人员学习有关卫生法律法规、突发事件的应急预案、消防知识及器材的使用方法等。（3）检查护理人员对护116、理核心制度的执行情况。（4）负责检查本病区急救药品、物品和毒、麻、限剧药品以及冰箱、小药柜的管理工作。（5）定期检查病区环境设施、水电、氧气及消防器材的使用情况。及时发现科内存在的安全隐患。上报护士长，提出防范措施。（6）深入病房，加强对危重、幼儿、年老体弱等高危人群的安全防护，强化患者的安全意识。（7）对已发生的差错、事故，协助护士长深入调查，分析事故发生原因，制定防范措施，并以书面形式上报护理部。（8）做好护理安全检查记录，每月分析护理安全问题并在科会上进行总结反馈。患者护理安全管理处置流程进行入院宣教 对特殊病人及时给予告知床边悬挂警示标识 加设床栏或适当约束 给家属适当指导护士加强病房117、巡视 杜绝安全隐患发生 三十三、患者身份识别制度(定稿) 为保障患者安全，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，规范交接管理，制定患者识别制度，提高医务人员对患者身份识别的准确。 1.所有的入院患者必须使用腕带标识(包括急诊抢救病人)。 2.腕带上标明患者的病区、姓名、住院号、性别,年龄等。 3.患者佩戴的标识应准确无误，一般佩戴于患者上肢，患者上肢有残疾可佩戴于下肢。佩戴的部位皮肤应完整、无擦伤、血运良好。 4.医务人员在给患者佩戴标识时，应向患者及家属说明腕带标识的重要性，取得对方的合作。严禁医务人员或患者及家属随意将腕带标识取下。 5.住院期间，患者需转至其他科室，在患者转科以后，有该科护士118、负责剪下(以便核实患者身份)，然后再换更新的腕带并重新填写患者信息。 6.手术、昏迷、神志不清、失语、失听、无自主能力的重症患者必须将腕带标识作为各项诊疗操作前辨别患者的一种方法。重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿科必须将腕带标识作为各项诊疗操作前辨别患者的一种方法。 手术病人辨识制度为严格防止手术患者手术部位及术式发生错误，严格防止接错病人保证手术患者安全特制定本制度。.严格执行查对制度与操作规范，根据术前医嘱为患者做好术前准备并主动邀请患者做好术前准备并主动邀请患者参与认定。择期手术(包括有创操作、介入手术)的，管床医生应在术前24小时对患者手术部位进行体表标识(统一使用龙胆紫)119、，并于患者共同确认、核对在确认单上签字。责任护士遵医嘱对手术患者进行信息查对，经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备。 2.严格病区与手术室交接查对：接患者工作人员与病房护士、清醒患者三方交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认患者身份，双方核查病历、腕带；确定术前准备已完成，所需要的文件资料与物品(如：病例影像资料、术中特殊用药等)都以备妥；确认后双方在患者转运交接护理记录本上签名。 3.患者到达手术室时，手术室巡回护士、接病人工作人员、患者，应再次进行三方信息核对，再次确认手术部位体表标识。麻醉开始前，手术医生、麻醉师、巡回护士、清醒患者应进行四方信息核对，昏迷及神志不120、清病人应通过“腕带”进行查对，再次确认手术部位及体表标识，才可开始实施麻醉。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 4.手术病人返回病房后，由责任护士与护送工作人员严格交接，并在护理记录单上详细记录交接内容。三十四、腕带使用管理制度（定稿）1、 腕带作为患者身份识别的标识，所有患者入院时均需佩戴。2、腕带标识内容包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。认真填写标识内容，核对无误后使用。3、医护人员需向患者及家属说明腕带标识的重要性，取得对方的合作，121、嘱其勿随意取下。4、腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况的可佩戴于下肢。在执行诊疗护理操作前需核对腕带信息。5、责任护士每天核查腕带实施情况，安全员每周1-2次检查；护士长每周至少1次督查，发现问题及时反馈，提出整改意见并记录。三十五、患者转科、外出检查护理应急预案（定稿）1、主班接到病人要转科的信息后，（医生口头或书面转出医嘱），确认病人要转科，通知药疗和责任护士。药疗护士停止病人药液的配制，病人未使用的药物给退回药房，如果紧急转科，电话告知转入科室，把药物带至转入科室退回药房。已经配好的药液原则上在本科输完后转科。紧急转科时配好的药液尽量在本科调整，实在无法调整的与转入科室交接清楚，根据病人病122、情使用，原则上携带加药的液体不允许超过两瓶。2、联系接受科室主班，做好接收病人准备；危重患者外出检查应先联系检查科室，做好安排。同时应与家属谈话，讲解途中可能发生的危险，取得家属同意与配合。3、病人转出时及时整理病历、物品，连同病人的电脑资料一并转出，以免影响病人治疗和护理。4、危重病人由医护人员陪送，使用护栏车，并根据病人情况准备抢救器材及药品，如氧气袋、简易呼吸囊、吸痰管、注射器、肾上腺素、呼吸兴奋剂等；转运时注意安全，根据病情建立良好的静脉通路，途中严密观察病情变化并及时与病人交流，护理人员应熟练掌握心肺复苏及其它急救技能。5、搬运病人过程中应动作轻稳，注意安全；躁动不安的病人，加强安全123、防护，防止病人坠床，可遵医嘱予以镇静剂。6、各种引流管应妥善固定，防止输液管、各引流管扭曲或者脱落，若为胸腔、脑室引流管，应按规定暂时夹闭，防止颅内压、胸内压不稳。7、根据病情采取适合的体位，推动时保持平车平稳，上下坡时患者头部朝上，避免颠簸。8、病人至转入科室后，陪同护士通知转入科的主班护士，由主班护士通知责任护士，热情接待并及时安置病人，工作人员当面交接病人病情、物品、药品、病历等。 三十六、住院患者外出管理制度1、患者住院期间未经医护人员许可不得擅自外出。2、住院期间外出应履行请假手续，护士应交待注意事项，并做好护理记录。3、如患者不能按时返回病区，护士应及时与患者或家属联系，必要时上报124、主管部门和总值班。三十七、护理不良事件报告制度(定稿)1、护理人员在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及职业道德。2、各护理单元应建立护理不良事件登记本，定期对病区的护理安全情况进行分析研讨，防止护理不良事件的发生。3、不良事件定义是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。4、发生护理不良事件后，要立即报告值班医师、护士长，积极采取相应处理措施，尽量减少或消除其造成的不良后果。5、当事人应将有关的记录、标本、化验结125、果及造成缺陷、事故的药品、器械妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护士长及时上报科主任、科护士长、护理部，不能排除事故的，应立即报告维权中心。6、护理不良事件奖惩机制：发生不良事件后，实行非惩罚性报告制度 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理 质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。 对主动上报不良事件的非责任护士给予适当奖励。 发生护理不良事件隐瞒不报者，给予当事人严厉处罚；护士长隐瞒不报者， 按规定扣罚奖金及提出批评。7、发生不良事件造成不良影响的，应做好有关善后工作；构成事故的按医疗事故处126、理条例及相关法律法规进行处理。 三十八、防范患者跌倒、坠床制度(定稿)1、健全安全管理三级监控体系。加强对护理人员防范患者跌倒、坠床知识培训，提高全员安全防范意识。2、制定全院统一的跌倒、坠床风险评估表。3、科护士长每日巡查病区，督导护理人员增强安全防范意识。设备科、总务科、宣传科、病区护士长及安全员定期检查床单元、病区环境等设施，及时消除安全隐患。病区有防滑设施、采用床档等，悬挂防滑警示标识。4、 患者入院和病情变化时，及时评估跌倒、坠床危险因素。高危患者床头悬挂“防跌倒、防坠床”标记。5、 加强宣教，提高患者及家属的防跌倒、坠床意识。三十九、管路滑脱报告制度(定稿)1、认真做好导管安全管理127、。制定并落实导管滑脱防范措施，做好交接班。2、动态评估各类导管，总评分5分时建立导管滑脱风险评估表，床头悬挂防滑脱安全标识，加强巡视、班班交接，5分时停止填写评估单。3、对患者及家属做好健康教育，配合医护人员做好导管护理。4、掌握导管滑脱的处置流程，导管滑脱时视情况汇报护士长或值班医师，迅速采取补救措施，预防意外发生。5、类和类导管滑脱后及时上报科护士长。6、病区应组织护理人员认真讨论，查找脱管原因，提出整改措施。四十、压疮风险评估与报告制度(定稿)1、健全压疮管理三级监控体系，由护理部、科护士长、病区护士长组成。2、制定统一的压疮风险评估表。3、对新入院病人及病情发生变化病人进行压疮风险评估128、。对评分14分患者采取必要护理措施。4、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：1）院外压疮；2）风险因素评估可能为难免压疮者；3）院内新发压疮；5、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，24h内报送科护士长，科护士长接到上报后，在48小时内到病区核实、检查，并反馈、记录检查结果或提出指导意见。必要时组织院内护理会诊。6、上报的压疮高危患者，最终未发生的，适当增加科室护理质量分。7、发现高危压疮不及时上报或发生院内压疮隐瞒不报的，给予当事人、护士长 严格批评。8、 护士长督促指导护士对患者压疮进行动态观察，认真落实护理措施，及时客 观记录。四十一、危重病人护理风险评估129、（定稿）一、接诊过程风险1、接诊护士繁忙，风险意识淡薄，沟通不到位。2、医疗设备和环境管理不到位，推车、抢救床无护栏或有护栏未使用，患者坠床。3、对急、危、重症患者评估能力差，分诊不正确，延误抢救时机。二、转诊和转科过程风险1、危重症患者经急救、复苏、早期处理后，在转诊路途中仍然存在许多可能加重病情因素，如剧烈震荡、呕吐物窒息、氧气供应不足、管道滑脱、坠床等。2、后勤保障未准备到位，电梯、呼叫系统突然障碍而延误患者抢救。3、在转科时，患者的病情交接不具体。三、抢救过程风险1、危重患者病情复杂、变化快、预见性差、评估有误。2、低年资护士，技术水平低，临床经验不足，不熟知抢救流程，对各种仪器使用不130、熟练。3、未严格遵守急救物品管理制度，抢救物品未备齐。4、仪器机械的突然故障，耽误了抢救最佳时机。5、医护及各科室之间协作缺乏团队精神，未严格执行危急值报告制度。6、护患沟通不到位，或不严格履行告知义务。7、家属不配合。四、护理过程风险1、未严格执行查对制度，造成加错药，打错针。2、未严格执行操作规程：如未根据患者病情及药物性质及时调节输液速度。3、患者病情危重，易发生压疮、烫伤、窒息、误吸、管道滑脱、院内感染等。4、各种护理记录不及时、不规范，医护记录不一致。5、由于经济原因、易造成家属误解。四十二、危重病人安全护理制度（定稿）1、根据危重患者护理常规、操作规范落实相关护理措施。2、在执行诊131、疗护理操作前认真核对患者姓名及腕带信息。3、加强安全管理：准确评估病情，妥善安置患者，制定护理计划。按时协助翻身，预防压疮。对躁动不安的患者使用床档、约束带，防止坠床。4、在进行特殊检查、治疗、护理前，履行告知义务，告知可能发生的风险及注意事项。5、加强与各科室沟通，减少送检、转运过程中风险，安全移交患者。（见患者转科交接制度）6、完善护理记录，记录内容、抢救时间要与医生记录相符。四十三、围手术期评估制度（定稿） 1、为确保围手术期病人安全，通过询问病史、体格检查、辅助检查等途径，对患者生理、心理、社会、经济状况、病情程度、全身状况支持能力等进行综合评估。 2、执行围术期评估为本院注册护士或经132、授权的人员。 3、围手术期评估包括：术前评估、术中评估和术后评估，术前主要评估患者重要脏器功能、生命体征、术前检查、心理准备、对疾病和手术的认知程度、配合情况及适应术后变化的训练掌握情况；术中主要评估患者的病情、意识状态、全身情况、配合程度、各种仪器设备功能与安全、病人体位摆放情况；术后主要评估患者重要脏器功能、生命体征、引流管、伤口状况等。 4、术前评估应有术前访视护士及责任护士于术前一日评估并记录、术中评估贯穿于手术过程，并记录于手术护理记录单中。术后评估于患者回病房即刻评估并记录。四十四、安全用药管理制度药品管理制度（本院） 1、各病房药柜的药品，根据病种，保存一定的数量基数，便于临床应133、急使用，工作人员不得擅自取用。 2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外服、剧毒药等分别放置，每周检查，保证随时应用，应指定专人管理，负责领取及保管。 3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质。如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。 4、凡抢救药品，必须固定，在抢救车上或设专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查，定位存放有序，保证随时应用。5、病人个人的贵重药品，应注明床号，姓名、药物名称、剂量及时间，单独存放。 四十五、用药观察制度（定稿） 1.对易发生过敏的药物和特殊人群(婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇，心功能、肾功能不全的患者)应密切观察，如有过敏、134、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检查工作。 2.应用微量泵、输液泵或特殊用药应加强巡视，3060分钟巡视一次，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，并逐级报告护理部、药剂科，确保用药安全。 3.定时巡视病房，必要时建立输液巡视卡，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并协助处理。 4.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药的问题。5.发现给药错误时，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作，同时上报主管部门。四十六、用药与治疗反应管理制度（定稿）1、护理人员应掌135、握常用药物和专科药物的药理知识。2、联合用药时注意药物的相互作用和配伍禁忌。3、严格执行查对制度，正确执行医嘱，按时给药，合理给药。4、少数特殊药物的治疗量与中毒量、极量接近；临床新药可能有不可预料的不良反应，护士必须严格把握剂量、严密观察。5、用药期间注意观察药物疗效、不良反应及患者饮食、睡眠、情绪对药物的影响。6、出现药物不良反应时，及时报告医师采取措施，填写药物不良反应报告表，送交药剂科。四十七、治疗室（换药室）管理制度（定稿）1、工作人员进入室内必须服装规范，非工作人员禁止入内，私人物品不准带入室内。2、治疗室（换药室）应分清洁区和污染区，物品应分区放置，各种无菌物品应在有效期内。3、136、各种器材物品放置整齐有序，标签醒目，严格交接班制度。4、严格执行无菌技术操作，正确执行操作规程。5、操作完毕，做好终末处理，垃圾正确分类放置。6、治疗室（换药室）保持清洁，每日定时空气消毒，按医院感染管理要求定期做好各项监测工作。四十八、抢救车管理制度（定稿）1、各病区需备有抢救车并做到五定：定点放置、定人管理、定期消毒、定品种、定数量，定期检查维修。保持抢救药品、物品良好的备用状态。2、全院统一备有规定数量的抢救药品、物品，按顺序定位放置。3、抢救车内物品平时不得随意取用，抢救结束后及时补充完整。4、每日（需交接）清点基数并签名，护士长每周核对签名。5、抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁。四137、十九、冰箱管理制度（定稿）1、冰箱要设专人管理，定期清理、保洁、除霜。2、冰箱内禁止存放私人物品。3、冰箱内药物、试剂等用物要分类放置，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重物品要登记，药物开瓶后未使用完应注明开瓶日期，并按医院感染管理要求存放。4、冰箱内物品应确保无过期、无受潮、无霉点。5、抽吸后针剂如需低温保存，应放置无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效配制时间，按医院感染管理要求存放，并做好交接班。 6、若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其他物品，并做好交接班。7、冰箱内严禁放置痰、便标本和易燃、易爆等危险品。五十、常用仪器、设备使用制度（定稿）1、仪器、设备正式使用前应做好相138、应的准备工作，以保证仪器、设备安全使用。必须持证上岗操作的仪器设备，无资质人员不得使用。2、对科内新进的设备、仪器，要求医护人员必须人人掌握正确的操作方法。3、各种仪器、设备需制订操作流程，并要求使用者按流程进行操作。4、各种仪器、设备有专人负责保管，并建立仪器、设备档案。5、使用人员要爱护仪器、设备，使用过程中要动作轻稳，避免撞击硬物、接触腐蚀性物质。6、仪器、设备使用后应及时进行终末消毒处理。每周全面检查记录，随时保持仪器、设备处于良好的备用状态。7、发现仪器、设备异常及时与维修技术人员联系、维修，并登记。凡属使用科室违章操作或管理不当造成的损坏，要及时上报处理。8、贵重精密及抢救仪器维修139、后，要填写维修记录。9、原则上医疗仪器设备不外借，特殊情况需办理外借登记手续，以便备追查；未经领导批准不得借至院外。五十一、病理标本管理制度（定稿）1、手术中洗手护士妥善保管切下的病理组织。2、手术结束后洗手护士将病理标本交与主管医生放入专用病理标本袋中。3、主管医生逐项填写病理标签和病理申请单。4、主管医生负责用510倍的福尔马林固定标本后并存放在标本间。5、洗手护士认真核对后在病理标本登记本上登记并签名。6、送检人员在送标本前对照病理登记本、病理单、病理标本认真做好核对并签字。7、送检人员与病理科收查人员逐一交接标本，准确无误后，收查人员在病理标本签收薄上签字后留下标本。8、对遇有不合格的140、标本、病理申请单，手术室人员应及时通知主管医生，及时给予补充、改正，以防止病理标本送检延误。如有特殊情况，应及时向护士长汇报，以便及时处理。五十二、病区检验标本管理制度（定稿）1、 各病区要重视检验标本的采集、保管和送检，避免采错、污染、丢失等情况发生。2、 采集标本应严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、采集量、采集的部位、试 管的选择、保存、送检方式等。3、采集标本应严格实行查对制度，包括姓名、性别、年龄、住院号、病床号、标本类型、容器、标识、标本的量、检验目的等4、尿液、粪便、痰液等标本，在医护人员指导下，患者掌握正确的方法后方可自行留取。5、在采集送检的过程中，抗凝标本应轻摇，防141、止标本溶血、稀释、凝固等影响检验结果。6、各病区应有固定存放标本的区域和器具，保证采集的标本不丢失、损坏。7、标本的送检原则上由护工负责，不得由患者或家属自行送检标本。8、不能当天送检的标本应保存在冰箱内备送。 9、急诊检验标本要及时采集、核对、送检。10、检验标本若出现严重意外情况，并且影响较大者，科内组织讨论，并作为不良事件上报科护士长或护理部。五十三、垃圾管理制度（定稿）1、 垃圾应严格分类放置，分别处理。不同类别垃圾使用不同颜色垃圾袋分装，要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。2、 医疗垃圾应用黄色垃圾袋装，并注明垃圾类别。利器需使用利器盒装。医用垃圾应采用焚烧处理。医用垃圾包括：（1）破损的体142、温计、废针头、压舌板等器材和一次性使用的医疗卫生用品；（2）污染的纱布、绷带、脱脂棉等废敷料；（3）血、尿、粪、痰、呕吐物等检验标本，化验用的器材、试剂、培养基等废弃物；（4）病理标本，试验动物尸体、组织器官和排泄物；（5）病区卫生清洁用的擦布、拖把等。3、生活垃圾应使用黑色垃圾袋装，生活垃圾包括剩饭菜、果皮、核、罐头盒、饮料瓶、手纸、各种包装纸、粪、尿等排泄物。4、放射垃圾使用红色垃圾袋装，放射垃圾包括所有被放射性同位素污染的物品。五十四、物品、被服、器械管理制度 (一)一般管理制度 1、护士长对物品、药品、器械全面负责领取、保管、报损，必须建立帐目，分类保管，定期检查做到帐物相符。 2，在143、护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每周核对，每月清点，每半年于保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。 3、凡因不负责任违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。 4、掌握各类物资的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。 5、借出物品必须有登记手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。 6、护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。 (二)被服管理制度 1、各病房要求床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚，如基数不符或遗失，须立即追查原因。 2、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以144、取得病人的协作。 3，病人出院时，值班护士应将被服当面点清，收回。 4、污染的被服应放于指定地点，由洗衣房人员当面点清收回。 (三)器材管理制度 1、医疗器械由护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。 2、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁、处理、消毒后归还原处。 3、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其不同性质妥善保管 五十五、病房医院感染预防与控制制度1、建全医院感染管理三级体系，严格执行无菌技术操作规程的各项规章制度。2、科室监控小组由护士长、监控员负责，认真履行监控员职145、责。定期对住院患者实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率10%；清洁手术部位感染率1.5%；定期开展消毒灭菌效果的监测（灭菌物品每月监测、消毒物品每季度监测）；对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、定期组织学习医院感染相关知识；掌握消毒隔离知识，重视职业防护，加强医务人员的手卫生，提高洗手依从性。 4、按照医院隔离技术规范要求，感染患者与非感染患者分室安置；因条件限制，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8米；对特殊感染、病情较重的患者宜单间安置。对于绿脓杆菌、气性坏疽、泛耐药鲍曼不动杆菌等特殊感染或携带者，尽量单间隔离146、，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。发现有医院感染流行趋势，及时报告感染管理科。5、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时随时消毒。6、患者被服应保持清洁，污染后及时更换消毒；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒。7、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。8、规范一次性无菌医疗用品的使用及管理，做好消毒灭菌效果监测。9、执行医疗废弃物管理条例，生活垃圾与医疗废物分类正确，标识清楚，包装规范，同时应做好医疗废弃物分类、收集、贮存、运送、交接及登记等工作，病区内医疗垃圾应日产日清。