1、医院护理工作管理制汇编（核心、培训、行政等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录 第一章 护理工作管理制度7 第一节 护理行政管理制度7一、护理部工作管理制度7二、护士长夜查房、督导管理制度8三、护理部信息化管理/有关登记管理9 第二节 护理人力资源管理制度10一、护理岗位管理制度10二、护理人力资源调配方案（含紧急状态下人力资源调配）10三、护理人员准入制度（护士执业岗位准入管理办法）11四、特殊科室护士资质标准和岗位技术能力要求13五、护理会诊人员的资质要求17六、机动护士管理制度17七、护理人员轮转制度182、八、临床实习、进修人员管理制度18九、护理排班管理制度19十、护理人员值班管理制度20 第三节 护理人员培训、教学、科研管理制度21一、护理人员继续教育管理制度21二、护理培训体系图22三、护士毕业后三年规范化培训制度22四、护理学继续教育学分制暂行规定24五、院内护理学习学分管理规定26六、护理人员外出学习（进修）制度26七、护理人员三基三严培训考核制度27八、参加护理学术活动的有关规定27九、临床护理带教老师准入制度28十、护理教学管理制度28十一、护理临床教学查房制度30十二、护理科研管理制度31 第四节 护理核心制度32一、护理查对制度32二、分级护理制度35三、护理值班、交接班制度33、6四、危重患者抢救护理制度38五、护理病历书写基本规范及管理制度38六、护理疑难病例讨论制度39七、护理会诊制度39八、护理安全（不良）事件报告及管理制度40九、护理新技术、新业务准入管理制度40十、护患沟通制度41 第五节 护理质量与安全管理制度42一、护理质量与安全一般管理制度42二、护理质量安全目标42三、医院护理质量改进工具45四、护理质量与安全管理目标47五、护理质量持续改进管理制度51六、护理质量与安全重点内容管理制度51七、护理重点环节的应急管理制度52八、危急值管理制度52九、住院患者风险评估制度53十、预防患者跌倒/坠床管理制度及防范措施54十一、预防管路滑脱管理制度和防范措4、施55十二、预防患者自杀管理制度及防范措施56十三、压疮风险评估与报告制度57十四、压疮诊疗及护理规范58十五、压疮病例管理规范59十六、压疮评估操作规范60十七、护理安全（不良）事件报告激励机制62十八、护理安全（不良）事件成因分析及改进机制62十九、患者使用约束、制动用具管理制度62二十、患者身份识别制度63二十一、腕带使用管理制度65二十二、医嘱执行制度65二十三、口头医嘱执行制度66二十四、各种护理操作前告知制度66二十五、护理评估管理制度67二十六、保护患者隐私制度和措施67二十七、患者健康教育管理制度68二十八、出院患者护理随访制度68二十九、护理部门首诉负责制69三十、推进开展优5、质护理服务的保障制度和措施70三十一、优质护理服务考评激励机制72第六节 物品、药品安全管理制度72一、急救车药品、物品使用管理制度72二、急救仪器设备管理制度73三、病区药品管理制度73四、口服药品管理制度75五、用药后观察制度76六、重点药物观察制度76七、输注药物配伍禁忌管理制度77八、安全用药管理制度77九、患者自备口服药管理规定77十、化疗药物配置管理制度79十一、预防给药错误管理制度80十二、财产物资管理制度80第七节 仪器、设备管理制度81一、仪器设备管理及使用、维护制度81二、治疗室冰箱管理制度81三、体温表的管理82四、血压计的管理83五、体温表、血压计水银泄露处理预案83六6、心电监护仪管理制度83七、心电监护仪操作流程85八、心电监护仪常见意外情况处理预案86九、呼吸机管理制度87十、呼吸机操作流程88十一、呼吸机常见故障及处理措施88十二、除颤仪管理制度89十三、除颤仪故障应急预案与流程89十四、简易呼吸囊管理制度90十五、心电图机管理制度90十六、心电图机操作流程91十七、心电图机常见意外情况处理预案与流程91十八、输液泵/微量注射泵管理制度92十九、输液泵/微量注射泵的使用技术规范93二十、输液泵/微量注射泵意外情况处理预案与流程93第八节 危重患者护理管理制度95一、危重患者护理质量管理制度95二、危重患者风险评估制度95三、危重患者护理安全管理制度和措7、施95四、危重患者护理工作流程96五、危重患者发生病情变化处理流程97六、危重患者转运管理制度98第九节 护理文件书写管理制度101一、护理文书填写总体说明101二、住院患者首次电子护理评估单填写规范101三、电子体温单记录规范102四、一般患者护理记录书写规范103五、个性化护理计划制定原则104六、护理制度/职责/常规/标准/流程制定、修订管理制度104第十节 围手术期护理管理制度106一、围手术期护理评估制度106二、围手术期护理应急预案106第十一节 输血相关管理制度106一、安全输血护理管理制度106二、密闭式静脉输血技术规范107三、输血观察及输血反应的预防措施108四、输血反应报8、告处理制度109五、输血反应的应急预案与流程109第十二节 病区管理制度110一、病区管理工作制度110二、门诊患者管理制度112三、住院患者饮食管理制度112四、患者入院、出院、转科、转院管理制度113五、住院患者外出管理制度114六、探视、陪伴管理制度114七、病房护理动态信息上报制度115八、住院病历管理制度115九、护理工作首问负责制116十、护理早会制度116十一、护理查房制度117十二、临终关怀护理制度与措施117第十三节 特殊护理区域管理制度118一、门诊工作管理制度118二、治疗室工作管理制度119三、换药室工作管理制度120四、特殊检查室工作管理制度121五、急诊医学科工作管9、理制度121六、手术室工作管理制度127七、ICU护理工作管理制度133八、产房工作管理制度135九、新生儿室工作管理制度137十、血液净化中心工作管理制度142十一、发热门诊工作管理制度145十二、消毒供应中心工作管理制度146十三、静脉治疗工作管理制度148十四、PICC门诊工作管理制度149十五、内镜室工作管理制度150十六、纤支镜室工作管理制度151十七、支助中心工作管理制度152第十四节 护理工作满意度调查相关管理规定152一、住院患者护理工作满意度调查管理规定152二、护理人员工作满意度调查管理规定153三、医生对护理工作满意度调查管理规范153四、特殊部门护理工作满意度调查管理规10、定154第十五节 护理职业防护制度154一、护理人员职业防护制度154二、护理人员职业防护及医疗保健服务相关措施155三、感染科护士职业防护制度155四、艾滋病（AIDS）防护管理156五、急诊护士职业防护制度157六、ICU护士职业防护制度157七、血液透析中心护理人员职业防护制度158八、锐器伤预防与处理措施158第二章 护理人员工作职责159第一节 各级护理管理人员工作职责159一、护理部主任工作职责159二、护理部副主任工作职责160三、护理部质控干事工作职责160四、护理部干事工作职责161五、机动护士库/支助中心护士长工作职责161六、科护士长工作职责161七、护士长工作职责16211、八、护士长助理工作职责162九、临床护理教学组长工作职责163第二节 各级专业技术岗位职责163一、主任护师工作职责163二、副主任护师工作职责163三、主管护师工作职责164四、护师工作职责164五、护士工作职责164第三节 各护理单元岗位职责165一、主班护士工作职责165二、责任（管床）护士工作职责165三、中、夜班护士工作职责166四、急诊医学科护理人员工作职责167五、门诊部护理人员工作职责168六、门诊导医护士工作职责169七、门诊分诊护士工作职责169八、门诊换药室护士工作职责170九、手术室护理人员工作职责170十、重症监护病房护理人员工作职责171十一、消毒供应中心护理人员工12、作职责172十二、血液净化室护理人员工作职责174十三、产房护理人员工作职责175十四、放射科护士工作职责176十五、介入室护士工作职责176十六、内镜室护士工作职责176十七、发热门诊护士工作职责176十八、纤支镜检查辅助护士工作职责177十九、麻醉护士工作职责178二十、高压氧舱护士工作职责178二十一、支助中心护理人员工作职责178二十二、健康管理中心护士工作职责179二十三、放疗中心护士工作职责179二十四、核医学科护士工作职责180二十五、伤口造口治疗师工作职责180第一章 护理工作管理制度第一节 护理行政管理制度一、护理部工作管理制度1 护理部有健全的护理管理组织体系，实行医院大科13、科室三级护理管理，层层负责。2 实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。3 实施护理人员分级管理，全面开展优质护理服务，实施以患者为中心的责任制整体护理。4 落实护理质量管理工作（1） 建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。（2） 建立健全护理工作质量标准和考核办法。（3） 负责全院护理质量监督、检查、指导和持续改进。（4） 负责全院护理安全（不良）事件上报和管理工作。（5） 进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。5 落实护理人员绩效管理和考核评价管理工作（1） 建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。（2） 负责各级护理人员绩14、效管理和考核评价工作。（3） 向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。6 完成护理教学、科研和护理人员继续教育培训管理工作（1） 教学管理工作由主管教学的护理部副主任负责，各病房设临床教学老师。负责各级护生的临床实习和进修护士的管理工作。（2） 科研管理由主管科研的护理部副主任负责，组织管理护理科研工作，定期召开全院护理论文报告会和护理科研开题报告会，提高护理人员科研水平。（3） 院内培训管理工作由主管教学的护理部副主任负责，制定在职护士培训计划，完成全院各级护理人员继续教育工作。7 各种会议制度（1） 护理部例会1次/周。（2） 科护士长1次/月、护士长会议1次/月。（15、3） 全院护士大会1次/年。8 加强护理对外交流工作 （1） 接待省内外同行来院参观学习和交流。（2） 选派护理骨干赴国内、省内考察学习和交流。9 完成医院交办的各项护理工作事宜。二、护士长夜查房、督导管理制度（一） 目的1 进一步提高病区管理水平，落实护士岗位责任制，确保护理安全，持续改进护理质量。2 充分发挥护士长的岗位带头人作用，履行其护理管理和业务指导的职能。（二） 职责1 在护理部领导下进行工作，根据需要，定期或不定期进行夜查房和督导工作，及时协调处理，负责解决护理疑难问题。2 检查护士的工作情况，重点是能否按规定巡视病房；危重、新入院及大手术后患者的病情观察和护理措施落实情况及病区16、在院患者护理风险管理等内容。3 检查护士是否按照护理操作规范和相关护理制度责任完成护理工作。4 检查护士的护理记录书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。5 检查病区环境是否整洁、安静，值班护士状态是否良好，包括行为礼仪规范、劳动纪律等方面。6 夜查房人员还需检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等；检查夜班护士数据统计情况，包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。（三） 安排1 督导时间：每周一至周五9:00至18:00，2人一组，每周1次；夜查房时间：每周一至周日的21：00以17、后(节假日照常)，2人一组，每周1次，包括中心、三峡两个院区；每次夜查房巡视时间不得少于3小时。节假日查房时间：每周一次，时间为周六、周日、节日，国庆和春节长假随机抽查两次。2 夜查房及督导人员由护理部统一排班，每周全院护理单元覆盖面达到100%。（四） 具体督导、查房时间及内容由护理部制定计划，随机安排1 夜查房者提前到护理部拿取查房记录本，次晨将值班情况向护理部汇报，并将检查结果在护士长例会上通报。2 值班者应履行职责，认真填写查房记录。3 按值班顺序值班，如有缺席，依次顺延，如有特殊需调班者，须提前报告护理部。4 护理部不定期进行值班情况抽查，并将此作为对护士长的考核内容之一。 5 夜查18、房人员于次日下午补休半天。说明：1 按要求巡查全院所有科室。2 按表格要求记录病区巡查情况，值班期间所遇事件的事由、简要经过、处理情况等，在特殊情况记载栏记录。三、护理部信息化管理/有关登记管理计算机作为护理部实施科学、快捷、准确、系统管理的重要工具已普及，护理部成员应能熟练操作计算机，计算机使用者有义务维护数据的安全性和完整性。（一） 计算机管理有关内容1 全院护士名册：含编码、科别、姓名、出生年月、学历、毕业学校、毕业时间、职务、职称等内容。2 年度考核考试成绩及达标情况。3 有关护理文件、材料分类及登记。4 全院及各科室护理质量检查及达标完成情况。5 全院护理安全（不良）事件情况分布。619、 院内继续医学教育内容及学分颁发、累计情况。7 全院各科室护士岗位职责月、年报表。8 各类规定、通知、通报及报告，请示件。9 各级护理人员结构。10 护理人员新调入、调动、临时调整及调出动态情况。11 护理教学管理。12 来院进修、实习人员情况及科室分布。13 本院护士外出进修、参观及接受培训情况。14 护理科研、新业务、新技术开展情况。15 全院护理论文撰写、交流发表情况。16 其他。（二） 各种相关登记记录1 护理部例会记录。2 （科）护士长会议记录。3 护理部夜查房、督导记录。4 全院业务讲座及教学查房记录。5 全院护理质量检查、评比及有关情况记录。6 接待参观记录。7 护士外出学习、开20、会登记。8 护理部借物、领物登记。9 群众来信来访登记。10 有关学术会议征文及参加会议登记。11 护理论文发表及登记。12 设立各种文件夹，以收藏上级及本院各种文件及通知。第二节 护理人力资源管理制度一、护理岗位管理制度岗位管理是指根据实际工作任务设定岗位，并根据任职资格聘用上岗人员，根据岗位职责和工作标准进行绩效考核的管理。护理岗位管理是对从事护理工作的护士进行的岗位管理。护理岗位管理对稳定护理队伍，建立正向的激励机制，创造和谐的执业氛围，促进学科的发展都能起到重要的作用。1 根据护理工作的性质、特点，建立具有符合我院护理工作实际情况的护理岗位管理体系。2 成立护理岗位管理小组，制订护理岗21、位管理的框架、实施计划、具体措施，并根据运行情况对实施过程中出现的问题及时修订。3 根据实际工作需要科学合理地设置护理岗位，根据岗位职责选择与之相匹配的护理人员，发挥人力资源的能级效应。4 护理岗位管理应严格遵循“能者上，平者让，庸者下”的竞争原则，体现多劳多得，优劳优酬的薪酬激励机制。5 在实施护理岗位管理工作中，不仅注重使用，更要注重培训。按各级岗位的培训要求完成培训内容，提高护士的能力与水平。6 每年对每个岗位进行考核，考核结果作为晋级或降级的重要依据之一。7 建立特殊岗位准入及资质管理，保证特殊岗位的工作质量与安全。8 定期征求医护人员意见，不断改进管理工作。二、护理人力资源调配方案（22、含紧急状态下人力资源调配）在医院护理管理中，人力资源管理直接影响到护理服务的质量，甚至影响护理安全。因此，护理管理者必须了解人力资源的管理政策、掌握人力资源的管理方法，做到人尽其才、才尽其用。建立以患者为中心的护理人力资源调配管理方案。1 根据护理人力资源配备原则以及专科特点、护理人员能力等，各护理单元合理配置护理人力资源。2 护理部建立机动护士库，储备一定数量的护理人员，供紧急状态或特殊情况下调配使用。3 机动护士库在护理部领导下开展工作，负责人定期(每天或每周)评估病区的实际工作量、实际护士总数、患者的病情，以及患者的生活自理情况，科学合理、动态地调动护理人力资源，以达到及时、合理、有效地23、利用有限的人力资源，满足患者的护理需求。4 保持联络畅通，遇到紧急情况时，能随叫随到，做到及时上岗，确保紧急情况下人力资源的及时补充。5 护理部有计划、有组织、系统地对机动护士进行院内和院外的相关专科知识的培训，以提高机动护士的专科理论知识和实践技能。6 具体调配方案，依据专科患者病情、危重病例数、护理工作要求、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员。7 护理部与各科护士长保持联络畅通，各科室护士长有全科人员有效的电话号码，遇到紧急情况时，能随叫随到，并能做到及时、有效地上岗。各科备班人员不得离开本市，护士长离开本市必须向护理部登记报备。8 护理部实行“三层级”护理24、人力资源调配原则，科学调配护理人力资源，满足临床工作需求，保障护理安全。9 “三层级”护理人力资源调配方案为: 科室内调配大科内调配护理部调配，确保临床一线护理单元在工作量大、危重患者多、节假日及特殊时间段的护理人力资源配置。10 不同层级的护理人力资源调配范围：科室护士长病区内护理人力资源调动；科护士长大科内护理人力资源调动；护理部全院范围内护理人力资源库调动。11 当病区护士长及科护士长均不能解决短期、紧急的护理人力资源短缺问题时，则向护理部提出机动护士支援的申请。护理部需评估病区的实际工作量、护士总数、患者的病情以及患者的生活自理情况等，给予合理安排机动护士支援，保证临床工作需求。12 25、护理部定期对护理人力资源使用情况进行评估，督促病区合理使用护理人力资源，确保紧急情况下护理人力资源的调配。13 紧急状态下人力资源调配：遇见突发公共卫生事件、大型医疗抢救（如批量外伤、疾病暴发流行及其他的意外事件等）、新技术新业务的开展和特殊病例的特级守护，以及病区护理人力资源短期缺编等情况下，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院、护理部的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。三、护理人员准入制度（护士执业岗位准入管理办法）（一） 护理人员准入制度1 凡在本院护理岗位工作者必须持有中专及以上护理专业毕业证书，2015年以后来院的护理人员，必须具有大专及以上护理专业毕业证书。2 必须通过护士执业26、资格考试和护士执业注册，取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。在岗护士的执业注册必须在有效期内，本院护士执业注册必须是在本院注册，他院注册护士须及时办理变更到本院注册，方可在本院独立工作。3 护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效职业资格证书。（二） 特殊科室护理岗位人员准入制度1 对急诊医学科、监护病房、手术室、血液净化室、新生儿室、产房、消毒供应中心等特殊科室区域应实行护理岗位人员准入制度，对护士的资质、技术能力进行认证，具备该岗位资质的护士由护理部颁布特殊科室护理人员上岗资质合格证证书。2 凡在特殊科室护理岗位工作的护理人员必须掌握一定的基础理论知识和临床护理经验27、，熟练各项专科护理操作技能。3 完成特殊科室3个月院外进修或院内岗位培训,经考试合格后上岗。4 掌握特殊科室工作制度、岗位职责、工作流程。5 掌握专科常用疾病的护理常规、并发症的观察和护理，急危重症患者抢救技术，熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。6 具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力强，能对专科患者进行有效的健康教育指导。7 具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题，处理问题。8 产房的助产士必须持有助产执业证书。9 消毒供应中心操作高压蒸气灭菌锅人员必须持证上岗。（三） 各级护士资质标准和岗位技术能力要求 一）各层级护理人员的资质标准1 护士的资质标准（1） 护士学校28、大专毕业，通过国家护士执业资格考试。（2） 了解本专业基础理论并能在实际工作中应用，遵守医德规范，初步具备一定的技术操作能力。2 护师的资质标准（1） 护士学校大专毕业，任护士职务2年以上；本科毕业，工作1年以上。（2） 熟悉本专业基础理论并能在实际工作中应用，遵守医德规范；具有一定的技术操作能力。（3） 护师要通过国家护师职称考试。3 主管护师的资质标准（1） 本、专科毕业，任护师5年以上。（2） 熟悉本专业基础理论，具有较系统的专业知识，掌握国内外本专业先进技术，并能在实际工作中应用；对下级卫生技术人员能进行业务指导，遵守医德规范。 （3） 具有丰富的技术工作经验，能熟练地掌握本专业的各项29、技术，处理较复杂的专业技术问题。（4） 不断总结临床工作经验，并积极撰写护理论文。（5） 主管护师必须通过国家主管护师职称考试。（6）在公开出版的学术刊物上发表论文至少1篇以上。4 副主任护师的资质标准（1） 本科毕业后，任主管护师5年以上。（2） 具有本专业较系统的基础理论和专业知识，了解本专业国内外发展趋势，能掌握最新科技成果并应用于实际工作。（3） 工作业绩优秀，有较丰富的临床或技术工作经验，能解决本岗位工作中的技术问题，具有指导和培养下一级卫生技术人员工作和学习的能力，遵守医德规范。（4） 通过相关职称晋级考试。（5） 在公开出版的学术刊物上发表论文至少2篇以上。5 主任护师的资质标准30、（1） 护理本科毕业后从事护理执业活动14年以上，医学（护理）硕士毕业后从事护理执业活动12年以上，医学（护理）博士毕业后从事护理执业活动6年以上并任副主任护师5年以上。（2） 精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，具有某一专业科学研究方向；工作业绩优秀，有丰富的临床工作经验，具有较高的护理技术水平，能解决本专业复杂疑难的临床和技术问题；是某专业的学术带头人，能指导和组织本专业的全面业务工作，具有培养专门人才的能力，多次开设专题讲座。（3） 通过相关职称晋级考试。（4） 在公开出版的学术刊物上发表论文4篇以上，其中至少有2篇在核心刊物上发表。四、特殊科室护士资质标准和岗位技术31、能力要求（一）急诊医学科护士资质标准和岗位技术能力要求急诊医学科护士资质标准：1 护理专业大专及以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 完成3个月的专科岗前培训，经考核合格。3 素质要求：（1） 热爱护理事业、热爱急诊专业，组织纪律性强。（2） 严格遵守各项操作规程，责任心强，富有同情心。（3） 沉着冷静，应急应变能力强。（4） 具有较强的组织协调管理能力及团队协作精神。（5） 表达能力强，善于护患沟通。急诊医学科护士岗位技术能力要求：一）理论知识1 掌握急诊护理工作性质及流程。2 熟悉急诊各类制度及岗位职责。3 熟悉急诊常见病的临床表现及诊断标准。4 能识别常见的危重症，快速准确分诊。32、5 掌握急诊常见急症病人的急救程序，如发热、心律失常、外伤等。6 熟悉急诊各种抢救设备、物品及药品的管理。7 熟悉急诊的医院感染预防与控制原则。二）技能要求1 掌握基础护理技术和常用急救技术。2 能熟练操作各急救仪器与设备。如监护仪、心电图机、洗胃机、吸引器、输液泵、注射泵等，并掌握各类仪器的消毒与保养。3 能独立处理常见急症患者的急救程序，如发热、急性胸痛、腹痛、头痛、急性中毒、眩晕、心律失常、外伤等。4 掌握创伤急救基本技能(止血、包扎、固定、转运)。5 协助上级护师参与心肺复苏、休克、多发伤等危重症患者急救。6 能独立完成观察室患者的留观处理及病情观察。7 各类急诊记录及时、准确、规范。33、 （二）新生儿室护士资质标准和岗位技术能力要求新生儿室护士资质标准：1 护理专业大专及其以上学历，具有护士执业执照并经职业注册。2 完成3个月的专科岗前培训，经考核合格。3 素质要求：（1） 熟练掌握新生儿的工作制度及各项职责。（2） 熟练掌握消毒隔离知识，有严格的消毒隔离观念。（3） 掌握新生儿疾病的基本理论知识及各项操作技能。新生儿室护士岗位技术能力要求：1 新生儿护士应具备高尚的职业道德，高度的责任心和一流的穿刺技术。2 掌握急救复苏技术，呼吸道管理技术，正确使用温箱，蓝光箱及各种监护仪。3 掌握新生儿疾病的基本理论知识及护理技能。4 掌握并运用消毒隔离基本知识。5 具备急救意识及良好的34、沟通能力。（三）重症监护室护士资质标准和岗位技术能力要求重症监护室护士资质标准：1 护理专业大专及其以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 完成3-6个月的专科岗前培训，经考核合格。3 素质要求：（1） 熟悉基础护理相关理论及技能。（2） 了解本专业基础知识和基本技能。重症监护室护士岗位技术能力要求：第一阶段：毕业后1年1 熟练各项基础护理操作。2 熟悉各专科护理操作。3 熟悉监护室危重患者的管理流程及常用监测项目。4 熟悉监护室各种仪器的使用。第二阶段：毕业后2-3年1 进一步熟悉第一阶段各技术能力要求。2 熟悉监护室各种仪器的维护及故障的排除。3 参与难度较大的护理技术操作。4 参与35、临床护理实习生的带教。第三阶段：毕业后45年1 进一步熟悉第二阶段各技术能力要求。2 参与进修护士的带教和培训。3 参与临床护理实习生的考核和管理。4 积极撰写护理科研论文。第四阶段：毕业5年以后1 进一步熟悉第三阶段各技术能力要求。2 指导低年资护士的临床护理工作。3 组织本科室护士的业务培训。4 组织本科室的业务查房和疑难病例讨论。5 协助护士长参与病房管理。6 参与科室护理科研和技术革新计划，了解国内外护理发展动态。（四）导管室护士资质标准和岗位技术能力要求导管室护士资质标准：1 护理专业大专及其以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 完成3个月的专科岗前培训，经考核合格。3 素质36、要求：（1） 热爱护理工作，对工作有高度的责任感，对患者赋予同情心，具有奉献精神。（2） 具有扎实的基础理论知识，熟练掌握危重患者的急救及心肺复苏技术。（3） 具有丰富的临床实践经验，迅速分析判断解决问题的能力。防止不良事件的发生。（4） 熟练掌握各类新导管的使用。导管室护士岗位技术能力要求：1 导管室各项物品妥善放置，固定位置，用后归还原处，并随时补充领取，保证各种特殊检查顺利进行。2 做好各类导管、高压注射器、普通注射器及手术中各种敷料的清理、消毒等工作，特殊情况应特殊处理。3 按规定做好药物试验，了解受检者有无检查禁忌证。4 术前准备各类手术器械，检查急救器械性能是否完好，各类急救药品、37、物品是否齐全。做好各项应急处理配合。（五）血液净化室护士资质标准和岗位技术能力要求血液净化室护士资质标准：1 护理专业大专及其以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 具有肾病专科普通病房3个月以上的工作经历。3 参加了院内院外血液净化专科培训。血液净化室护士岗位技术能力要求：1 掌握各种急、危、重症疾病的抢救知识。2 掌握各种泌尿系统疾病终末期护理常规。3 掌握各种透析机的原理及使用方法。4 熟悉掌握A-V内瘘及动脉穿刺技术。5 掌握消毒灭菌及环境卫生学监测的各项指标。（七）产房护士资质标准和岗位技术能力要求产房助产士资质标准：1 护理专业中专及其以上学历，新培训助产人员必须有大专及以上38、学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 有2年以上产科临床护理工作经验，参加过助产临床培训3个月，并通过国家认可的执业护师及助产士资格考试，并取得母婴保健技术服务考核合格证。3 取得母婴保健技术服务考核合格证后，并参加市妇幼保健院的相关培训。4 素质要求：（1） 助产人员应热爱妇产科护理、妇幼工作及助产事业，能够吃苦耐劳，具有爱心，动手能力强，服从领导管理。（2） 助产士熟悉产房的各项规章制度岗位职责，核心制度及技术操作规范，护理常规和抢救流程。临产室助产士岗位技术能力要求：1 临产室助产士应掌握产科的基本理论知识。2 临产室助产士应掌握专科技能操作：助产技术、产科急救、新生儿复苏等技术。339、 临产室助产士应做好健康宣教工作，开展母婴安全及母乳喂养的健康教育等。（八）消毒供应中心护士资质标准和岗位技术能力要求消毒供应中心护士资质标准：1 护理专业中专及其以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 参加了院内/院外供应中心专业培训。消毒供应中心护士岗位技术能力要求：1 掌握各项基础护理技术操作。2 掌握供应中心技术操作、护理常规。3 掌握供应中心各种仪器的使用和保养。4 掌握供应中心设备常发故障的排除和简易处理。（九）手术室护士资质标准和岗位技术能力要求手术室护士资质标准：1 护理专业大专及其以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。2 素质要求：（1） 热爱护理工作，对工作有高度40、的责任感，对患者赋予同情心，具有奉献精神。（2） 具有扎实的基础理论知识，熟练掌握手术患者的急救及心肺复苏技术。（3） 熟练掌握各类监护仪器的使用。（4） 具有丰富的临床实践经验，迅速分析判断解决问题的能力。手术室护士岗位技术能力要求：1 经过专科基础理论及基本技能的培训。2 熟练掌握各专科基本手术配合要点。3 熟练掌握消毒灭菌技术及感染控制原则。4 掌握急救技术、药品的管理及使用。5 熟练掌握各种仪器的使用，并严格执行操作规程。五、护理会诊人员的资质要求1 护理部界定护理会诊人员资质，组织协调多科护理会诊。2 护理会诊人员资质：一般为专科护士、护士长或主管护师。3 专科护士定义：专科护士是指41、在某一特定护理专科领域具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程学习而被认定合格的护士。目前有PICC专科护士、静脉治疗专科护士、伤口/造口专科护士、糖尿病专科护士、ICU专科护士、手术室专科护士、助产专科护士、血液净化专科护士、疼痛专科护士、急诊专科护士及老年病专科护士等。4 护理会诊人员应有丰富的理论知识和临床经验、专科特长丰富的护理人员，协助解决护理问题。六、机动护士管理制度为合理使用护理人力资源，加强医院临床护理工作，确保临床护理质量，充分调动与发挥护士的工作潜能，使基础护理落到实处，为患者提供安全、优质、满意、放心的护理服务，护理部成立医院机动护士库，并对机动护士进行42、统一管理、培训、调配，在开展优质护理服务中充分发挥护理人力资源有效应用的作用。机动护士入选条件：在我院工作3年的护士通过机动护士培训考核。机动护士的管理模式：1 建立机动护士库由护理部直接领导，制定机动护士使用管理规定，统一进行培训和调配，所在科室必须无条件服从。机动护士科室相对固定，各科根据科室护理工作的需要，由用人科室护士长提出申请，护理部根据申请科室患者数量和工作量将机动护士进行全院性调配，机动护士可单独承担各项班次及对重症患者实施监护，其业务管理由用人科室护士长负责。2 机动护士的培训护理部对机动护士进行严格的业务培训，由护理部负责制订培训计划，包括理论培训及技能培训内容及达标要求，由43、护理部统一组织讲课，所在科室护士长及教学组长负责具体指导和考核，提高机动护士工作能力，保证护理质量。3 考核机制各用人科室负责机动护士的出勤，机动护士的绩效由用人科室的护士长进行考核，并与绩效工资挂钩。七、护理人员轮转制度根据工作需要，全院护士由护理部统一调配，保证护理人力资源的合理使用。1 对毕业后三年规范化培训护士进行科间轮转，每轮轮转周期为3-4个月。2 工作2年以后，根据工作需要相对固定科室，但必须服从因工作需要派出的科间支援。3 在每次轮转结束后，需进行工作考核及专科理论、操作考试，其考试考核结果作为年度考核聘用依据，并记入个人档案。八、临床实习、进修人员管理制度（一） 实习护士管理44、规定1 根据学校的介绍信或联系函，经护理部同意后方可接受学生的实习。2 实习期间实习生必须按实习计划进行实习，每轮实习结束后认真、按时填写实习手册。3 实习生必须遵守医院的各项管理规定，如有违反者，按有关规定处理。（1） 劳动纪律：不迟到、不早退，不得随意换班，按时参加各类教学活动。（2） 院规院纪：1) 诊疗期间不得使用手机。2) 实行首问负责制。3) 严格执行操作规程。4) 爱护医院，关心医院，关爱患者，爱护公物。（3） 请假条例：病假需及时递交由本院医生出具的病假条到护士长处。原则上不准请事假。事假需由本人书写请假原因、时间，交护士长或护理部经批准后方能生效，返院后及时销假。批准权限：科45、室1天，护理部1-3天。如请假超过护理部规定时间，则向学校老师请假批准。（4） 基本礼仪：1) 着装：工作服洁净，裤脚不得拖地。头发不得过肩，刘海不得过多过长，戴发夹，工作帽清洁无污渍，发色不得怪异。着工作服时不得到非医疗场所。2) 仪表：微笑、淡妆、端庄、精神饱满，不配戴耳环、戒指、手链、脚链，不留长指甲、不涂指甲油。3) 行为举止：体态轻盈，走路轻、说话轻、开门轻、操作轻，进病房前先敲门，保护患者隐私，不得在病房大声喧哗。4) 问候：任何时候、场所，早上第一次进病房时，向老师、患者问候。5) 文明礼貌：使用文明用语，接待患者及来访者时应站起来，主动询问需求；禁止只喊床号，不喊姓名；出院患者46、送到病房门口或电梯口。4 护理部、护士长定期了解实习生思想、学习和工作，检查实习计划落实情况。5 实习结束时，护理部和护士长分别对学生进行考核并作出客观的鉴定。（二） 进修护士管理制度1 进修生管理办法（1） 进修生在科研教学部办理进修手续后，到护理部报到、备案后安排到相关科室。（2） 接受科室按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。（3） 进修生应严格遵守劳动纪律，不迟到早退。进修期间一律不安排探亲假、事假，病假需有我院医生证明（除急诊外），进修3月内者请假不得超过1周、进修6月内者请假不得超过2周。（4） 着装要求：仪表端庄，整洁大方，不化浓妆，不佩戴手饰。（5） 进修生应遵守医院、科47、室工作制度和各项护理操作常规、岗位责任制等。文明礼貌服务，尊重患者，团结同事，接受进修科室护士长的领导，服从工作安排。（6） 遵守进修生管理办法，违者视情节轻重或承担相应责任，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修。（7） 进修结束后，由本人完成进修总结，所在科室签署意见并进行专业技术考核，考核合格者发进修结业证书。2 培训计划（1） 各科根据进修生条件、要求和进修时间制定培训计划。（2） 前2周：熟悉本院工作环境、制度、岗位职责及操作规程。（3） 进修期间：熟悉专科护理及技术操作，参加夜班工作。（4） 最后1周：进行考核、总结、鉴定工作。（5） 每季度参加1次专科护理小组活动。（6）每月参48、加1次护理部组织的业务活动（讲座、大查房等）。 九、护理排班管理制度 遵循以患者为中心的服务宗旨，为了科学、合理、有效的使用人力资源，保障患者安全，满足患者需求，保证护理质量，各临床护理单元护士长实施责任制整体护理，优化排班模式，履行优质护理职责。1 全院各病区单元均实行弹性排班，护士长排班应遵循科学、合理、公平、省力、安全的原则，每周必须完成医院规定的工作时数。2 护士长在周五前向护理部提交下周电子排班，护理部做好监控和指导；纸质排班本中须体现责任制整体护理及弹性排班。3 按责任制整体护理要求，护士长应根据病区工作需要，根据患者病情及实际需求，结合护士的资质能力、工作经验及意愿进行分层次排班49、分工，并按照护理部相关规定选择排班模式。4 责任护士整体包干所管患者：每天上班人员除护士长和主班护士外，其他护士均为责任护士，按不同层级分管不同的床位，保证平均分管患者人数不超过8人。5 保障不同时段特别是特殊时段、重点环节护理人员的配备，减少交接班次数，保证护理的连续性。6 特护、抢救、加床多、工作量突然增加等特殊情况下应实行弹性排班，节假日护士长应酌情安排备班人员应随叫随到。7 若班已排好，无特殊情况，护士长不得随意改动；护士如有特殊情况需调班，应及时向护士长请示，由护士长按相应的年资给予合理的调整，本人不得随意调班或请人代班。8 合理安排护士休假。同一护理单元原则上不能让同级别2名及其以50、上护理人员同时休假，人员紧张时不得安排休假，以保证病房护理工作的正常运转。十、护理人员值班管理制度1 临床科室和急诊科实行24小时值班制度，门诊和医技科室的护理人员可实行白班制。2 导医台安排早、晚班（7:30-18:00），全面满足患者服务需求。3 值班护士必须立足本职，服从护士长排班，坚守岗位，履行职责，在岗期间不做与工作无关的私事，不得随意换班、擅自脱岗或请人代班。如有特殊情况，报告病区负责人并请其妥善安排。4 护士值班时，应规范着装，热情、礼貌地接待患者、家属及探视人员。5 准时交接班，接班者一般提前15分钟到岗。在接班人员未到之前，交班人员不得离开岗位；交班者必须交代清楚方可离开；接51、班人员负责所有交接后的责任。6 值班人员应严格遵照医嘱和各班工作职责，按疾病护理常规对患者进行护理。严格执行交接班制度、查对制度及操作规程，认真完成当班工作。7 值班护士应按分级护理要求主动巡视患者，动态观察患者病情变化；发现异常情况，及时报告医生，配合处理。8 负责本班病区的整洁及安全保卫工作，严禁收留外来人员在值班室住宿。9 护士及时解答患者提出的疑问。如遇重大抢救及特殊事件，应按抢救及特殊事件报告处理制度执行。第三节 护理人员培训、教学、科研管理制度一、护理人员继续教育管理制度1 护理人员继续教育是继毕业后规范化专业培训，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终身性护理学教育。252、 护理人员继续教育的对象是毕业后通过三年规范化专业培训后，具有护士及以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。3 参加护理人员继续教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。4 参加护理人员继续教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题学习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理教育。5 护理人员继续教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理教育的重要形式，各单位要积极提供有关的文字和声像教材。6 继续护理教育实行学分制管理，护理人员必须参加当年由各级组织审批的教育项目的学习53、才能获得有效学分。7 护理技术人员应按规定取得每年接受继续护理教育的最低学分数25分（根据医院的继续护理教育学分制暂行规定，按照、类学分统一记分），记分结果年终将作为科室与个人的业绩考核条件之一，必要时也可作为评聘专业技术职务的参考条件。二、护理培训体系图三级：护理部制定培训计划和考核要求并指导实施；二级：科护士长负责指导制定科片区内各护理单元分层培训计划并实施； 护士长负责督促制定科室分层培训计划，并督促完成本科室各层级护士的培训、 考核及管理； 教学组长制定科室分层培训计划，完成本科室各层级护士的培训、考核的具体工作；一级：护士完成医院、科室的培训内容和考核要求。三、护士毕业后三年规范化培54、训制度 为加强护士规范化培训，完善护理学毕业后教育制度，参照“国家卫生部临床护士规范化培训试行办法临床护士规范化培训大纲”，特制定本培训制度。对护士毕业后规范化培训将依据不同学历层次（护理硕士、护理本科、护理专科）分阶段进行，护理硕士毕业后1年、护理本科毕业后2年、护理专科毕业后3年完成护士规范化培训。规范化培训内容包括三基培训制度和专业护士核心能力训练制度。 （一）原则 坚持边使用边培训，把教育培训贯穿在日常护理活动中1 以帮助护士提高解决临床实际问题的能力为出发点提出问题和解决问题。2 从护理的角度综合或融合各学科知识来解答问题。3 从评估和临床判断开始体现和训练护士的临床思维能力。（二）55、 实施 在护理部组织下，由能力培训小组及临床科室制定相应的培训计划，分别组织实施。不同学历的护士在毕业后1-3年内，必须完成相应培训内容，修满相应学时，获得相应学分，并且各项考核成绩合格，方可认为已完成护士规范化培训。（三） 对象与方法 1 培训对象：医院工作3年内所有护士。 2 培训目标：通过3年的规范化培训，使培训对象具有良好的职业道德和服务意识，自觉遵守规章制度，熟悉医院护理工作制度，在临床实践中不断充实护理基础理论及护理专业知识，熟练掌握专科护理常规和基础护理操作，具有较强的工作能力。 3 培训要求：根据培训对象不同的学历层次进行分阶段设置培训内容。 第一阶段：毕业后岗前护理人员培训制56、度1 新毕业的护士，上岗前进行岗前集中培训2周。2 岗前集中培训考核合格的护士安排到病房，由科室指定专人进行“一对一”“导师制”培训带教2-3月。3 各科结合临床工作，有计划地以基础护理知识为主进行基本理论和基本技能培训；以责任制整体护理为基础，进行全面履行护士职责的责任制护理模式培训，提高新职工适应临床护理工作的能力。4 掌握全国护士执业考试应试题集中的基本理论，达到国家执业护士的合格标准。5 按医院规定完成院内护理人员继续教育学习及考核。6 通过“全国护士执业考试”取得护士资格并在卫生主管部门注册后，经科室考核合格者，提交人事部门审批后，安排相应科室。第二阶段：毕业后3年内护理人员培训制度57、1 护理专科学历护士第一阶段：毕业后2年内（大科内轮转）培训要求：掌握护理基本理论及基本技能；熟练掌握基础护理操作；以责任制整体护理为主题，进行全面履行护士职责的责任制护理模式培训；掌握专科护理常规；基本掌握急危重症患者的抢救配合及病情观察；参与护理查房并承担一定任务；定期参加“三基”考试和考核，年终参加年度业务考核；每年至少撰写1篇护理论文；第2年初步参与护理教学；鼓励自学进一步提高学历层次。第二阶段：毕业后第3年培训要求：以专科护理理论和专业技能为主，从专科疾病知识和专科常见的护理操作进行培训；具备独立分管患者、善于观察患者病情变化、转归的能力；熟练掌握一般急、重症患者的抢救配合；熟练运用58、护理程序实施整体护理；参与护理教学；组织科内业务学习或个案（教学）护理查房1-2次/年；每年至少撰写1篇护理论文；逐步参与护理科研；开始专科培养。 2 护理本科学历护士 第一阶段：毕业后2年内（全院轮转）培训要求：掌握护理基础理论及护理专业知识；熟练掌握专科护理常规和基础护理操作；基本掌握急危重症患者的抢救配合及病情观察；参与科内业务学习或个案（教学）护理查房；定期参加“三基”考试和考核，年终参加年度业务考核；运用护理程序实施整体护理；每年至少撰写1篇护理论文；鼓励自学进一步提高学历层次；参与护理管理实践。第二阶段：毕业后第3年培训要求：以专科护理理论和专业技能为主，从专科疾病知识和专科常见的59、护理操作进行培训；具备独立分管患者、善于观察患者病情变化、转归的能力；熟练掌握一般急、重症患者的抢救配合；熟练运用护理程序实施整体护理；参与、组织科内业务学习或个案（教学）护理查房1-2次/年；每年至少发表1篇护理论文；初步参与护理教学；逐步参与护理科研；开始专科培养。参与病区质量管理及临床带教工作；参与护理科研。 （四） 考核方法 1 基础理论知识考核：所有培训对象第1-2年由轮转科室护士长对其每月考核1次，科护士长每季检查考核情况1次，护理部每年考核1次；第3年由护士长对其每季度考核1次，科护士长每季检查考核情况1次，护理部每年考核1次。2 护理操作考核：由病区护士长或教学组长负责每月考核60、，轮转出科时进行考核，护理部每年考核2次。 3 由本人填写护士规范化培训手册，培训周期结束后手册存入业务档案保存。4 考核项目：政治思想、医德医风、实践时间、理论知识及专业。基础护理操作和专科护理操作。5 考核类型：在护理部组织下，由能力培训小组和科室按照培训大纲对临床护士进行阶段考核和综合考核。6 考核内容：基础理论、基本知识、基本技能、综合能力。护士必须修完“三基”考核后方能参加综合能力考核。四、护理学继续教育学分制暂行规定为促进我院继续护理教育工作规范化、制度化，全面提高我院护理人员素质，根据湖北省继续护理学教育、宜昌市继续医学教育等有关文件精神，结合我院实际，现制定如下规定。（一） 目61、的和对象继续护理教育是毕业后经过以新理论、新知识、新技术和新方法为重点的护理教育。通过学习，使护理人员始终保持高尚的医德医风，不断更新、补充和拓展专业知识，提高专业水平和创造能力，适应护理学科发展，同时为护理人员连续注册提供依据。参加继续护理教育是护理人员享有的权利和应尽的义务。其对象是指接受护理教育毕业后，具有护士及以上护理专业技术职称的正在从事护理专业技术工作的护理人员。（二） 内容与形式1 内容：继续护理教育的内容要适应不同专科护理人员的实际需要，以现代护理学科技术发展中的“四新”为重点。2 形式：（1） 教育活动：学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲座班、专题调研和考察、短期或长期进62、修等。（2） 自学深造：学历深造。（不记学分）（三） 考核与管理1 建立继续护理教育档案。每年由科研教学部负责对科室上报的学分进行审核。继续护理教育实行学分制管理，护理人员必须参加当年由各级组织审批的医学及护理学教育项目的学习才能获得有效学分。2 每名护理人员每年应按规定取得相应级别的学分。3 记分结果将作为护士长与个人的业绩考核条件之一，必要时也可作为评聘专业技术职务的参考条件。若个人未完成规定学分者，在个人年终考核护理业务能力评价（基础、专科理论考试）项目中，按要求差1分扣1分；若科室有未完成规定学分者，按照护士长绩效考核办法，1人学分未达到者扣0.1分/分/人。4 考核时间为一年一次。 63、（四） 学分授予办法1 学分分类：类：（1）由各级继续护理学教育委员会审批的国家级及省级继续护理学教育项目。 （2）中华（省）护理学会举办（主管部门已备案）的教育活动。类：市、州级继续护理学教育委员会审批的市、州级继续护理学教育项目或由其授权单位组织的项目等。2 各级人员应获学分的规定（25分）：（1）主管护师及以上职称者：类学分须达6学分，参加护理部组织培训学分至少达4分。（2）护士及护师：类学分须达2学分，参加护理部组织培训学分至少达4分。学分计算方法：（1）凡参加各级护理学会举办的国家级和省级继续教育项目和学术会议，可获得相应学会颁发的学分证明，学分证以原件为准。（类学分）（2）由护理部64、组织的继续教育理论培训，参加者授予1学分。（3）各专业护理人员参加相关专业医学或护理继续教学项目和学术会议，可获得相应学会颁发的学分证明。五、院内护理学习学分管理规定1 院内护理学习主要为我院护理人员提供护理新理论、新知识、新技术和新方法。学习主要形式包含：全院性“三基三严”学习、全院护理查房等。2 各级各类学习欢迎所有护理人员按学习需求主动参加。 3 为保证学习效果，对学习现场实施人员限制。 4 护理人员院内继续教育安排内各级各类学习负责人员，请做好课前学习准备，包含：学习签到表、学习记录、学习考核表等；学习负责人员请于学习结束后第二个工作日上交学习考核表原件。5 因特殊原因增加的院内学习课65、程，学习负责人请提前一周到护理部备案，并履行相关管理职责。6 学习开始后，签到即截止。 7 学分授予以签到和学习考核表一致为准。 8 参加学习人员及时向护士长汇报学习情况，护士长及时登记。9 护理部根据上报的学习资料，每月汇总并向护士长、教学组长反馈上月院内学习情况。10 如因工作原因出现漏登情况，接到反馈后护理部工作人员及时核查并补录；因学习负责人未上报、学习人缺签到、缺学习考核表等原因造成的情况，不予补录。 六、护理人员外出学习（进修）制度 为进一步规范我院护理人员外出进修学习管理工作，提高护理人员业务素质和医院整体护理服务水平，完善人才梯队建设，合理、有序的安排我院护理人员外出进修学习，66、促进医院良性发展，特制定本制度。1 针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的、从事护理工作三年以上的护理人员，去国内、省内的相关科室学习（进修），学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科骨干。2 要求学习（进修）人员拟进修医院应为国内、省内有一定知名度的三级医院及专科医院，或者是所进修学科水平在国内处于领先水平。3 外出学习（进修）先由本人申请或凭会议通知，科主任、护士长签字同意，经护理部、科研教学部审核签字，分管院长批准后可外出学习。4 护士长应对本临床科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响；护士长外出学习，需提出外出67、期间临床科室护理工作负责人选，报护理部审核备案。5 外出学习（进修）期间应遵守学习单位的各项规章制度，学习结束后按时返院，回科室及护理部报到，并将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交护理部进入个人档案。6 不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，特殊情况者，须经科室主任或护士长、科研教学部或护理部、院领导逐级批准。7 学习（进修）期间费用及工资福利待遇，按医院相关规定执行。8 学习（进修）期间，因违反进修医院的规章制度或有行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修和参加学术会议的申请。9 学习（进修）结束返院后，应及时到科研教学部、护理部报到，68、办理销假相关手续，并将新的信息和学习内容以书面形式报护理部，提出改进工作的计划和措施，必要时可安排院内讲座。10 外出进修护士原则上5年内不得调换科室或调离单位。因特殊原因调换或调离时，应按医院有关规定办理。七、护理人员三基三严培训考核制度 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。“三基三严”是临床护理人员最基本的职业规范要求和应有的工作作风。1 三基三严培训实行三级培训考核管理机制：护理部大科科室。2 各级护理管理组织根据护理人员专业、层次及业务水平不同制定护理人员“三基三严”培训（规范化培训、在职继续教育培训、急救知识及技能培训）年计划、实施方69、案，每年进行总结。3 培训方式灵活多样，切实可行。各级护理管理组织应督促护士积极参加医院、护理部、大科及科室组织的各种培训活动。4 护理部每月组织三基三严培训活动至少一次，每年举行三基理论考试及三基操作考核一次。大科每季度组织三基三严学习至少一次，科室每月组织三基三严至少一次。负责人积极落实培训及考核计划，保证在岗人员参加“三基三严”培训覆盖率达100%。5 对培训计划的落实情况，各级护理管理组织应做到有执行情况记录、考核记录、评价及效果，并记录于护理人员分级管理档案中。6 三基三严考核采取现场考试和年度考试相结合，在岗人员参加“三基三严”考核合格率100%。7 三基三严培训考试考核情况进行学70、分管理，并与职工考核及职称评聘挂钩。八、参加护理学术活动的有关规定1 医院支持护理人员参加中华护理学会、湖北省护理学会、宜昌市护理学会举办的学术活动。除此以外，若参加公司、杂志等举办的学术活动，费用和时间自理。2 护理人员参加学术会议或向会议投递论文，必须经护理部同意后有效，文章录用并作大会发言者方可参会。3 凡参加学术活动的护理人员，会前要做好认真的准备，会议期间要全身心地参加会议，认真学习和交流，会后要向护理部汇报。如未向护理部汇报，取消下次参会资格。4 凡经护理部同意参加的学术交流会议，其费用(包括会务费、路费、住宿费)由院方报销（按医院财务规定执行）。5 参加会议的时间，包括路途及会议71、时间，周六、周日计算在内，最多8天。超过天数一律使用个人时间。启程前，需向护土长明确离院及返回上班时间。6 会后将论文认真修改，投至有关杂志。九、临床护理带教老师准入制度1 带教老师应具有崇高的职业道德，强烈的事业心与责任感，热爱教学工作，能够以身作则，为学生树立良好的形象，具有一定的带教水平。2 遵守医院的各项规章制度，遵循护理人员语言行为服务规范，与科室同事关系融洽，无患者投诉。3 带教老师应为各科室护理骨干人员，护理业务熟练，临床操作能力较强，能够较好的承担教学任务。4 教学态度认真，具有良好的沟通能力，与学生能够进行有效沟通。 5 带教老师具备条件：本科学历工作经验1年，大专学历工作经72、验2年。6 每位带教老师每年至少参加院内培训学习不少于5次。7 带教老师每年参加护理部组织的理论、技能考试成绩不低于全院平均分。8 如果在评教评学中被学生点名批评两次以上的带教老师，停止其带教资格1年，1年后由本人重新申请，护理部及科室考核合格后方能上岗。若在带教过程中，被护生反映较差的带教老师，立即停止其带教资格。十、护理教学管理制度（一） 护理教学一般管理制度 护理教学管理是全面提高护生的综合素质，培养高质量优秀护理人才的基本保障。1 在护理部主任的领导下，由1名副主任分管教学工作，负责临床护理教学管理工作。2 分管教学的护理干事协助开展教学工作，负责教学的质量及护生实习期间的安全，并负责73、护理示教室及教学档案资料的管理。3 对新任课教师在开课前进行试讲、预讲等，并经教学组评议通过后，任课教师方能授课。4 负责安排进修护士的临床学习。5 安排本科生、大专生及中专生的临床实习工作，根据实习大纲及教学计划，制订具体实施方案。6 按实习及进修护士的要求，督促临床各科制订各层次护理人员的实习和进修计划，并保证实施。7 制订护理部科室带教组长和带教护士临床教学质控标准和满意度测评，定期考评。8 每学年结束，须进行“评教评学”进行教学总结。不断提高教学质量。9 开展教学科研，积极申报教学科研课题和组织教材的编写，提高教学水平。（二） 课堂授课管理制度 为提高课堂教学质量，加强课堂教学管理，制74、订课堂授课管理制度尤为重要。1 各科室可根据自己的教学任务，按照公平、公开和公正的原则，选拔和储备教学人才，实行竞聘上讲台。2 新授课老师必须经护理部教评小组进行教学评估，合格后方可任教。3 承担不同层次的教学任务，必须具备相应的学历或职称。（1） 中专教学，要求具备大专学历或护师以上职称。（2） 大专教学，要求具备大专学历或主管护师以上职称。（3） 本科教学，要求具备本科学历或主管护师以上职称。4 参加教评的新教师的授课起点一般为中专护理教学，根据教学情况再进入专、本科的授课。5 参加护理部教评的新教师必须先通过科室内组织的教评，熟悉教学对象、教学内容和教学大纲，并将所讲授的教科书上的内容按75、要求备好讲义，护理部组织教评的授课时间为20分钟。6 接到教学任务后，由各课程负责人或科护士长根据要求安排有资格的任课教师任教，督促其认真备课。7 任课教师接到教学任务后，要认真研究教学大纲、教材和有关资料，根据学生情况，拟好教案(授课题目、讲授内容提要及时间、教学方法、参考资料、所需教具、用以检查学生学习情况的方法和提问的问题、布置课下作业等)。8 个人备课结束后，应将教案提交课程负责人或科护士长，由其组织集体备课，集思广益，研究、讨论教学方法，解决疑难问题，交流教学经验。9 任课教师着装规范，准点上课，不迟到，不拖堂，不能随便私调课和无故缺课;有特殊情况需要调课者，必须在上课的前1天与科研76、教学部教学办公室协商解决，并上报护理部。（三） 课堂教学事故认定及处理规定 为进一步加强课堂教学管理，确保教学秩序稳定，特制订本规定，教学事故是指在教学活动中由于当事人故意或过失，给学校的教学活动造成不良后果的事件或行为。依据教学事故给学校的教学活动带来不良后果的程度和影响，分为一般教学事故和严重教学事故。1 一般教学事故：未经院(系)和教学主管部门同意，并未办理有关手续，教师擅自变动上课时间；教师上课迟到或提前下课5分钟以上(含5分钟)。2 严重教学事故：教师缺课或未经院(系)和教学主管部门同意并未办理有关手续而擅自停课或找人代课。3 教学事故的处理（1） 凡被认定为教学事故的当事人，均做书77、面检讨，给予全院通报批评。（2） 扣罚5-10倍讲课费。（3） 1年内发生1次一般教学事故者，当年年终考核不能评定为教学优秀。（4） 1年内发生2次及以上一般教学事故者，取消参加当年各种奖励的评审资格，当年年终考核不能评定为教学优秀。（5） 1年内发生1次严重教学事故者，予以停课处理，并取消参加当年各种奖励的评审资格并影响晋升1次，当年年终考核为基本合格。（6） 1年内发生2次及以上严重教学事故的教师，予以停课处理并取消参加当年各种奖励的评审资格并影响晋升1次，当年年终考核为不合格。（7） 1年内发生1次及以上严重教学事故的科室负责人有连带责任，当年度考核不能评为护理优秀科室。十一、护理临床教78、学查房制度 教学查房是护理临床教学的重要环节，是根据教学需要选择典型或疑难病例，对学生进行理论联系实际的教学活动，具有临床护理和护理教学的双重功能，教学查房既要解决实际护理问题，提高护理质量，又要充分体现教学相长、提高临床教学查房的效果。（一） 护理教学查房的目的1 及时了解和掌握学生的临床护理实践教学效果、知识面及临床技能掌握情况。2 进行示范教学，纠正学生不正确或不规范的护理技术操作。3 传授正确的临床思维方法，培养学生独立观察、分析、处理问题的临床工作能力。（二） 护理教学查房的组织1 由护士长指定带教老师主持，至实习生实习后期，可指定实习护生负责主持或重点发言，带教老师把关，科室有关护79、理人员和全体实习护生参加。2 每个科室在每批学生轮转期间组织教学查房不得少于一次。3 护理实习生在每个科室实习期间，在不影响本职工作的前提下，经带教老师允许，可参与医疗查房1-2次，以帮助提高实习生分析判断临床问题的能力。（三） 护理教学查房内容1 床旁访视患者，进行护理评估。2 进行教学示范，由主持查房者演示。如进行规范的护理查体或某项护理操作，检查学生的操作技能，纠正其不正规的操作。3 按照护理程序对病例进行讨论，分析评估资料是否收集完整，护理问题判断是否正确，护理计划是否得当，各项措施落实情况等。4 现场检查分析实习护生书写的有关护理记录，及时指出存在问题。（四） 护理教学查房的要求1 80、查房病例要选好。即常见病作为教学查房的病例，查房病例应于查房前2-3天通知所属人员，所查病例的责任人应主动熟悉病情，准备有关资料，提出护理工作中存在的疑难问题，做好病例报告准备，所有参加学生均应查阅有关资料，做好发言准备。2 查房行为要规范。由主持人（负责护士或实习护士）报告病例要求简明扼要，实事求是，问题突出；有实习生回答主持人提出的问题；护士长或指导老师可做简要纠正或补充；主持人做有关操作或护理查体，使之达到教学示范的目的。3 病例讨论要深入。主持人要紧紧围绕查房病例的健康评估、护理问题、护理措施等有关的理论、新进展等内容提问，实习生要积极回答问题，主持者应定时归纳、小结。4 教学查房结束81、后要认真总结，并写好查房记录。5 每次教学查房的病例不可太多，一般1-2例即可，以取得最佳效果。6 实习学生在教学查房前要进行认真准备，如准备好患者的有关资料，查阅有关文献，并使之条理化。查房时认真汇报自己的见解，积极回答问题，对不懂的问题要大胆提问。通过教学查房，尽可能对该病的诊治及护理有较系统、较全面的认识。7 参加教学查房的人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，病房中不得倚靠病床、床头柜或墙壁，病例、护理器具要按规定拿在手上，可放于治疗车上，不可随意放于患者床上。8 查房要注意保密，凡患者不该知道的有关病情、治疗和护理的不同意见不可在患者床边理论或争论。 十二、护理科研管理制度1 在护理部领导82、下，由一名副主任分管科研工作，成立护理科研小组，设组长、专职科研秘书各一名，科研小组成员由全院选拔的科研骨干组成。2 为保障科研工作的行政及专业支持力度，特成立科研评审专家委员会。3 各级人员职责如下：分管科研副主任职责：（1） 负责全院护理科研工作，把握全局，统筹协调及安排。（2） 熟悉各区域、各阶段科研工作的开展情况，敏锐发现问题及薄弱环节，就科研项目提出战略性的意见，部署工作任务。（3） 追踪正实施的科研项目完成情况，督促中期汇报及结题。（4） 审查科研工作计划，组织及指导科研组长及科研秘书工作的开展。（5） 制订年度护理论文发表计划数，指标分解到各科室，具体完成情况将与科护士长、护士长83、及护士绩效考核、年终评优挂钩。护理科研评审委员会专家职责：（1） 掌握前沿，了解国内外护理专业发展动态。与主任、组长等共同审查年度科研工作计划，及时更新相关制度及流程，提出建设性意见。（2） 负责协助完成本院护理科研课题立项审查工作及论文评审工作。（3） 及时沟通各方面科研信息。（4） 了解该区域科研动态，协助并指导该区域护士长、科研组员，就该病区的护理科研课题选题、科研设计及实施过程等进行专业指导及协调，促进相关问题的解决。（5） 组织并指导该区域科研课题的申报。（6） 协助指导该区域护士论文的撰写及投稿。护理科研小组组长职责：（1） 拟定每年科研小组工作计划，协助护理部主任拟定并不断完善护84、理科研管理相关制度。（2） 协助主任全面检查科研工作的落实情况。（3） 发现问题，对全院护理科研选题起指导及建议作用。（4） 检查各区域科研工作运行情况，并对正在实施的科研项目，协助主任督促其中期汇报及结题工作。（5） 落实年度工作计划，组织科研小组活动，如协助主任组织项目申报及评审、科研知识讲座、与各专业小组组织学术交流、论文的评审及修改等。护理科研小组秘书职责：（1） 协助科研主任及组长工作的开展，努力协调各方面工作。（2） 协助制定年度工作计划。（3） 对本院护理科研工作的开展提出建设性的意见。（4） 负责科研档案管理和学术论文的管理。（5） 全面记录本院护理科研运行情况。护理科研小组组85、员职责：负责本科室护理科研工作的开展，对本科室科研工作实施全方位协调及管理，具体如下：（1） 随时掌握本学科和本专业的科研动态，积极带头开展各项科研活动。在护士长的协助下，至少组织完成1次科内读书报告会。（2） 善于发现问题，提出问题，科学合理选题，确定科研课题，负责本科项目申报工作。（3） 建立本科室科研活动记录本。（4） 帮助本科室其他护理人员进行选题并指导督促其科研工作的实施。（5） 协助护士长，负责本科室护理论文的修改工作。（6） 认真配合或完成本院科研小组工作，将学习精神传达给本科室的其他护理人员，充分调动大家参与科研的热情。第四节 护理核心制度一、护理查对制度（一） 临床科室1 医86、嘱查对制度（1） 医嘱经双人查对无误后方可执行，科室每日必须总查对医嘱1次，并有记录，核对者双人签名。护士长每周参与全面核对医嘱1次。（2） 医生开出电子医嘱后，主班或责任护士应及时接收，并准确打印出执行单交由责任护士核对执行，执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。（3） 执行医嘱或进行处理时，应进行“三查七对”。（4） 转抄医嘱时，须经转抄者和另外一名护士（或医生）核对无误双人签名后，方可执行。（5） 护士执行临时医嘱时，须与另一名护士（或医生）核对无误，方可执行，并在执行单上双人签字。（6） 在一般情况下，护士不执行口头医嘱；遇抢救患者执行口头医嘱时，执行者必须大声复述一遍，与医生87、核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。抢救结束6小时内，护士应及时在医师补录的医嘱上签上执行时间和姓名。（7） 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄，对日常的口头医嘱，医嘱不全、医师未签名、未注明使用时间、剂量、用法的医嘱不执行。2 服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液时必须严格执行“三查七对一注意”。三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间；注意：观察用药后疗效和不良反应。（2） 严格执行操作规程。领取、清点和使用药品前，要仔细检查药品质量是否完好、标签是否清晰、是否在有效期内，检查药品是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等现象88、，如有任何一项不得使用；严禁使用过期药品。（3） 配置药品前、后必须经双人核对并在输液单上标明配药时间、配药人、核对人方可执行。（4） 给药前，应详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。（5） 使用毒、麻、限、剧药物时，必须经2人核对，用后保留安瓿交回药房，并做好记录。（6） 多种药液同时应用时，注意有无配伍禁忌。（7） 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（8） 口服摆药必须经双人核对无误后方可发药，并协助患者服药到口。（9） 续加液体时，护士应采取开放式核对法，核对患者无误后方可执行，并填写执行时间、输液滴数、执行者签名。输液完毕，保留输液单1年。（10） 严格按医89、嘱时间给药。（二） 手术室1 手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室工作人员要与病房护士一起，查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野、防止发生坠床和压疮。3 手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要90、根据“手术安全核对单”再次核对科室、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、拟实施手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后查对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4 洗手护士打开无菌包时，检查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，洗手护士、巡回护士与手术者核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留在体腔内。术毕，三方91、在手术核查单上签字。5 手术切除的活检组织标本，应由洗手护士、巡回护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责标本的送检。（三） 消毒供应中心 消毒供应中心各项操作流程的正确执行是无菌物品质量和医疗安全的重要保障。1 回收物品时，送物人员与收物人员查对科室来源、物品规格、种类、数量、质量、清洁度、性能状况。2 清洗物品时，根据材质、性能状况、污染程度、选择处理流程和清洗消毒器运行程序。3 包装物品时，严格执行双人核对：一人按照诊疗包内容物要求检查物品种类、规格、数量、清洗质量、使用性能、并将包内敷料及监测等物品准备齐全，另一人检查核对无误后方可执行下一步的包装工作。4 包装完毕后检查包装质量是92、否符合要求：外包装清洁、干燥、无破损、包外化学指示物、科室名称、物品标签、灭菌日期、失效期、核对者、包装者等项目齐全。5 灭菌完毕卸载物品时查对包外化学指示胶带变色情况、物品外包装干燥度、科室名称、灭菌日期、失效期。6 发放物品时查对包外化学指示胶带变色情况、科室名称、物品名称、物品外包装质量、物品有效期；借出物品时查对借物者科室、姓名、借物牌、借出物品种类、数量。（四） 输血查对制度1 抽血交叉配血查对制度（1） 护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。（2） 抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班93、医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对姓名、住院号后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。（3） 必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采集时间，字迹清晰无误，便于核对。（4） 抽血时若有疑问，应与高年资医护人员重新核对，不得在错误的申请单、标签上直接修改，应重新填写申请单及标签。（5） 血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对后签收登记。2 取血查对制度（1） 配血合格后，由护理人员或专职人员到输血科取血。（2） 取血和发血的双方必须共同核对患者的科室、床94、号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观、外包装及交叉配血试验结果等，准确无误，双方共同签名后方可发出。3 输血查对制度（1） 输血前由两名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查十对”标准（三查：血液有效期、血液质量、输血装置的质量；十对：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液剂量、血液种类、交叉试验结果、血袋完整性），严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常；检查所用的输血器及针头是否在有效期内。（2） 输血时，由两名护士（夜间一人当班时与值班医生）携带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院95、号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，观察5分钟后患者无不适方可离开，随后密切巡视患者有无输血反应。（3） 输血核对内容记录于临床输血核对、护理记录单上。二、分级护理制度（一） 凡患者在住院期间，均应根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。（二） 护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三） 分级护理分为四个级别，特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，根据中华人民共和国卫生行业标准，具体内容如下：一）特级护理1 病情依据：具备以下情况之一的患者：（1） 维持生96、命，实施抢救性治疗的重症监护患者。（2） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3） 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2 护理要求（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3） 根据医嘱，准确测量出入量。（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5） 保持患者的舒适和功能体位。（6） 实施床旁交接班。二）一级护理1 病情依据：具备以下情况之一的患者：（1） 病情趋向稳定的重症患者。（2） 病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3） 手术后或者治疗97、期间需要严格卧床的患者。（4） 自理能力重度依赖的患者。2 护理要求（1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5） 提供护理相关的健康指导。三）二级护理1 病情依据：具备以下情况之一的患者：（1） 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。（2） 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3） 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2 护理要求（1） 每2小时巡视患者，观98、察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5） 提供护理相关的健康指导。四）三级护理1 病情依据：具备以下情况的患者：（1） 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2 护理要求（1） 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4） 提供护理相关的健康指导。三、护理值班、交接班制度1 病房护士实行三班轮流值班制，值班人员应严格遵守和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行99、。2 护士长在交班前应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点检查危重患者和新患者护理落实情况，并合理安排护理工作。3 严格执行交接班制度：各班次要按时参加交接班。交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室交班报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。接班护士提前5-10分钟到病房，了解所管患者病情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。4 病房建立交班本，包括病室交班报告本和财产、器械交接班本，交班者按项目填写清楚，向接班护士交待清楚后方可下班。在交、接班中若发现病情、治疗，器械物100、品等交待不清，应立即查问。凡接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。5 交班方法及要求：（1） 晨会集体交接班：时间15-20分钟，由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，夜班护士使用普通话熟练地报告病房24小时患者动态情况及病情变化。交班内容包括住院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、分娩、手术、病危、病重、死亡人数，以及新入院患者、危重抢救患者、大手术前后患者或有特殊检查处理等患者的诊断、病情、治疗、护理及心理情况。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题。（2） 口头、床边交接班：各班均应进行床边交接班101、。重点查看危重、抢救、昏迷、大手术前后、新入院、瘫痪患者的病情。如：意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及各专科护理执行情况。对新入院患者检查入院介绍情况，各种处置是否及时、齐全、妥善。（3） 书面交班：值班护士认真书写病室交班报告本及护理记录，要求内容简明扼要、重点突出，运用医学术语，时间连续。进修护士或实习护士书写的病室交班报告本及护理记录，由带教老师或护士长修改后签字。（4） 物品、器材、药品、被服交接班：1) 建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。2) 一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理，确保无过期、变质药品。3) 病房物品、器材、被服应定人负责102、管理，如有外借、丢失、损坏情况应记录，并及时向护士长汇报。4) 医疗仪器有专人管理，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。附：排班原则及要求1 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士，每位责任护士护理患者数8人。2 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3 公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。四、危重患者抢救护理制度1 值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视，及时发现患者病情变化并快速、有效处理。2 遇有抢救患者，充分利用现103、有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。3 准确、客观记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，补记抢救记录应在抢救结束6小时内完成。4 严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。5 为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、配合紧密。若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。6 抢救物品、仪器、设备做到“五定”，即定位放置、定104、数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维护，用后及时补充，有记录并保持完好备用状态，抢救后及时清理、补充、检查，做好患者家属的安抚工作。7 抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。8 定期进行各种急救理论知识和急救技能的培训，定期对疑难、危重、抢救患者工作进行讨论、分析和总结。五、护理病历书写基本规范及管理制度随着医疗卫生管理法律、法规和各项规章制度的逐步健全，护理文件被列为具有法律效应的客观病历之中。因此，加强护理文件书写的管理具有重要意义。护理病历书写基本规范按照湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中2010年6月颁布的湖北省护理文件书写规范执行。1 护理文件包括体温单、临时医嘱105、单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单等。2 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3 使用纸质版护理文件书写的特殊区域应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。4 护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生及进修护士书写的文件应当由带教老师或护士长审阅、修改并冠签。5 高年资护士有审阅、修改低年资护士书写的护理文件的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。6 抢救记录应当在抢救结束6小时内由相关护士据实补记，并加以注明。7 手术护理记106、录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于患者的病历中。8 护理文件应当在患者出院时归入医疗病历中，交病案室保存。9 制定并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细则。六、护理疑难病例讨论制度为了更好地解决疑难危重患者的护理问题，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重患者的护理讨论制度。疑难病例类型：疑难、危重、抢救患者，新技术、新仪器的操作和应用，大手术、新开展手术术前讨论，科室未收治过的个案病例，本专业疾病同时合并其他专科疾病等。1 护士长必须做到对疑难危重患者的及时讨论，掌握患者的病情、诊断、治疗、疾病的发展、转归及重点护理措施等情况。2 根据患者病情的需要，护士长安排107、护理疑难病例讨论，并针对患者的护理问题制订出详细的护理计划，保证疑难危重患者各项护理工作的落实，指导低年资护士对疑难危重患者的护理，积累护理经验。3 科护士长对管辖区域内的疑难危重患者应参与并指导疑难危重患者的护理讨论。4 护理部定期组织对疑难危重患者的护理讨论，对特殊病例，随时组织护理专家进行分析、讨论，对临床护士提出指导意见，解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。七、护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难病例或其它专科问题时，可邀请相关科室会诊，通过护理会诊，解决专科疑难复杂的护理问题。护理会诊包括科间会诊及院内会诊。1 科间会诊：凡遇疑难病例，本科室不能解决的护理问题，或遇专科问题，需其108、他科护理会诊的患者，病房护士长可填写会诊单，直接与会诊科室联系进行会诊，并向护理部登记、报备。会诊时由责任护士或护士长陪同查看患者、介绍病情，会诊人员提出会诊意见并填写护理会诊单。2 院内会诊：若遇复杂疑难病例，需多专科参与协助解决者，护士长可申请院内会诊。由要求会诊病区的护士长向护理部提出申请，经护理部统一安排后，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。3 申请科室填写护理会诊记录单，注明患者一般资料、病情概况、请求护理会诊的理由等，填好后经护士长签字，打电话通知护理部。4 护理部负责组织协调会诊的相关工作：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。5 护理会诊工作应由109、专科护士、护士长或主管护师及以上人员负责。6 会诊地点常规设在申请科室，由病区护士长或主管护师及以上人员主持，责任护士汇报病情，提出会诊问题，参加会诊的人员查看患者，提出会诊意见。7 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，注明会诊完成时间和会诊人员姓名。8 科间和院内会诊的护理会诊记录单均需随患者护理记录一并保存。八、护理安全（不良）事件报告及管理制度1 各科室应严格落实护理安全（不良）事件报告及管理制度，由护士长负责做好登记。登记内容包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施。2 发生护理安全（不良）事件后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。3 发生护理安全（110、不良）事件后应在24小时内向科护士长及护理部以网上（或书面）形式上报，级及以上护理安全（不良）事件必须同时电话报告科护士长及护理部。各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。4 护理安全（不良）事件发生后，科室应于1周内组织全科有关人员进行讨论，查清原因及责任人，以提高认识、吸取教训、落实防范措施。5 各科室每月组织1次护理安全讨论会，及时排查工作中的不安全隐患，制定防范措施并有效落实，并做好记录。6 各护理单元可以通过网上、书面、口头等多种渠道上报已发生或未发生的护理安全(不良)事件。护理部及时对上报的护理安全（不良）事件进行111、处理并协助科室妥善解决，每月汇总、分类，组织护理安全（不良）事件鉴定小组成员，对全院护理安全（不良）事件进行讨论、分析、定性，并提出防范措施。7 鼓励护理人员主动报告护理安全（不良）事件，实行无惩罚性管理；发生护理安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重对护士长和当事人按照“零容忍”管理规定处理。8 对于上报的、级护理安全（不良）事件，采取非惩罚性原则，对涉及科室和个人不给予处罚。9 对于上报的I、II级护理安全（不良）事件，确因护理人员在诊疗护理过程中违反核心制度和操作规程，或因责任心不强及疏忽等原因导致，则视不良事件的后果及严重程度，与个人112、或科室的绩效考核挂钩；若因多种因素导致，则积极与医院全面质量管理办公室、医疗业务部及其他相关部门联络，分析查找原因，采取相应的改进防范措施，避免类似事件再次发生。九、护理新技术、新业务准入管理制度为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部组织成立护理新技术、新业务准入管理领导小组，对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。1 护理新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。2 拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。所使用的各种医疗仪器设备和药品必须资质证件齐全。3 113、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，不得违背伦理道德标准。4 申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写护理新技术、新业务项目申报审批表，经本科室核心小组讨论审核，科护士长或科主任签署意见后报护理部审阅。5 护理部由副主任护师及以上职称人员组成护理新技术、新业务准入管理专家小组，对拟开展的护理新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及初步的审查，报医院新业务、新技术专家评审委员会进行评审。6 项目负责人主动接受医院和护理部的检查、评估和验收工作。应按要求上交新项目实施情况的书114、面报告。7 护理新技术、新业务准入管理专家小组负责监督及检查护理新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正。8 对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。9 新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。并积极组织参加新技术、新业务的评奖和成果申报工作。十、护患沟通制度1 遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。2 明确护理职业常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建立全方位、全过程“护患沟通制”。在患者入院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃时、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与患者沟通。护理人员要耐心解答患者及115、家属提出的问题，维护患者的知情权。3 注重沟通技巧。护士与患者或家属沟通时，应有同情心和同理心，充分尊重对方，护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。并坚持做到以下几点：（1） 一个技巧：善于倾听，尽量让患者及家属宣泄和倾诉，尽可能作出满意的解释。（2） 二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗状况；掌握患者的医疗费用及患者、家属的社会心理状况。（3） 三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4） 四个避免：避免使用刺激对方情绪的语言、语气、语调；避免压抑对方的情绪；避免过多使用对方不易听懂的专业词116、汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和建议。（5） 五主动：主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通。（6） 六规范：迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范。（7） 七声：来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位时有道歉声、接听电话有问候声。第五节 护理质量与安全管理制度一、护理质量与安全一般管理制度1 成立由分管院长、护理部主任/副主任、质控员及科护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责各项护理质量与安全管理标准的修订、质量与安全检查及督导工作。2 护理质量与安全实行“护理部大科科室”三级管117、理模式。3 护理部成立护理质量与安全管理专项督查组，负责制定全院年度护理质量与安全管理工作计划并逐项落实。4 成立院内护理安全保障组、护理品质监测组、特殊科室管理组、优质护理管理组等管理小组，静脉治疗、伤口护理、老年护理、糖尿病护理、疼痛护理、重症护理专科组，协助全院各项护理质量与安全管理工作的落实和督查，各小组负责制定年度工作计划并逐项落实，定期评估、反馈和评价。5 护理部每月由专职质控员安排进行各项护理质量与安全检查，并对检查结果进行分析讨论，提出指导性意见。6 夜间由护士长轮流查房，督查各项护理工作的落实情况。7 科护士长负责制定所分管区域年度护理质量与安全管理计划并组织落实，针对存在的118、问题、安全隐患制定改进、防范措施。8 各护理单元成立科内护理质量与安全管理小组，按计划落实科室护理质量及安全的指导、督促和检查，发现问题及时处理和改进。9 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况。每月进行一次护理安全（不良）事件讨论分析会，每季度召开一次护理质量分析会，每半年进行一次护理质量与安全管理结果总结，针对存在问题进行分析，提出改进措施。每次反馈结果及时向全院护理人员通报。二、护理质量安全目标目标一：提高对患者身份识别的准确性1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2 使用“腕带”作为识别患者身份119、的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。3 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之转接流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。4 在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。目标二：保证用药的安全1 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。2 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记，符合法规要求。3 加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，定基数，每天交接班，不同途径、不同剂量药物120、分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置(冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等)，定期核查药品效期。4 加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范。5 特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1 正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。2 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。3 严格执行“危急值”报告制度。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2 临床医护人员接获非书面危急121、值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标五：严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误1 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2 制定手术部位识别标识制度与流程。3 主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。4 有手术安全核查与手术风险评估122、制度与工作流程。目标六：严格执行手部卫生1 制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2 完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。3 进行各种操作，严格执行洗手操作流程。4 做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。3 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标123、识。4 责任护士知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。目标八：防范与减少患者压疮的发生1 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2 建立患者压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。3 针对患者压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。目标九：鼓励主动报告医疗不良事件1 实施无记名无惩罚护理安全（不良）事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报。2 发生护理安全（不良）事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案。3 运用根本原因分析法(RCA)，分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全1 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是124、患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。目标十一：防范与减少导管相关性感染的发生1 在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒灭菌产品。2 加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。3 加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。4 定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。目标十二：有效防范并减少输液外渗1 建立静脉治疗安全管理制度125、与操作流程。2 规范护士操作行为，对静脉治疗的患者要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。3 床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。目标十三：防范与减少管路滑脱护理风险1 正确使用导管标识，妥善固定导管。2 严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发现异常，及时处理。3 对精神异常或烦躁患者根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。目标十四：提高急危重患者救治安全性1 严密观察危重患者病情，及时评估患者可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、药品各类急救仪器的备用状态。2 遇急危重症患者病情126、发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据患者的情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。3 危重患者外出检查应由医护人员陪同前往。目标十五：提高急危重患者转运安全性1 转运前评估转运工具的功能处于完好状态。2 充分评估患者病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救仪器。3 危重患者搬运及转运过程，要严密观察生命体征的变化。4 建立及使用危重患者转运护理交接单，危重患者转运有专人护送，有记录。目标十六：预防呼吸机相关性肺炎的发生1 提高护士对于抬高床头的依从性。2 定期对患者进行体位引流及有效排痰训练。3 重视气管插管患者的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具127、。4 保持呼吸道通畅，根据患者病情需要吸痰，严格执行无菌操作。三、医院护理质量改进工具（一） PDCA循环1 PDCA循环定义PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。2 PDCA循环的4个阶段 （1） P (Plan)计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。（2） D (Do)执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容。（3） C (Check)检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题128、。（4） A ( Act )处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。3 PDCA循环的特点（1） PDCA循环一定要按顺序进行，它靠组织的力量来推动，像车轮一样向前滚进，周而复始，不断循环。（2） 每个科室、部门，均有一个PDCA循环，成为医院大循环中的小循环，这样一层一层地解决问题，而且大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环。（3） 每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使质量管理向前推进。PDCA每循环一次，质量水平和129、管理水平均提高一步。（二） 品管圈1 品管圈定义品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由在相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过集思广益、全体合作，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理等方面所发生的问题及课题。2 品管圈活动步骤 （1）选定主题。（2）拟定活动计划。 （3）现况把握。（4）目标设定。（5）解析。（6）对策拟定。（7）对策实施与检讨。（8）确认效果。（9）活动标准化。（10）总结与改进。（三） RCA 1. 根因分析法定义 根本原因分析(Root Cause Analysis， RCA）是一130、个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。RCA重在找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象。 2. 根本原因分析法的目标（1） 问题(发生了什么事情)。（2） 因(为什么发生或事情为什么会进展到如此地步)。（3） 措施(如何预防类似问题再次发生)。 3. 根本原因分析的步骤 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然后，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直131、到你发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已经找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 4. 根本原因分析的工具头脑风暴法、鱼骨图等。 5. RCA实施步骤 第一阶段：组成团队，调查事件并确认问题。 第二阶段：找出直接原因(采用鱼骨图、原因树等，直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等)。第三阶段：确认根本原因。第四阶段：制定并执行改进计划。6. 根本原因分析流程界定问题还原132、现场询问“为什么”来分析潜在的因果关系，并记录分析造成问题的根本原因制定改进及防范措施四、护理质量与安全管理目标（一） 总体目标坚持“以患者为中心、以问题为导向”的服务宗旨，建立护理质量与安全管理目标体系，加强安全管理，提高护理质量，改善服务态度。（二） 具体监测指标1 临床护理终末质量（1） 基础护理合格率95%（2） 危重患者护理合格率95%（3） 专科护理合格率95%（4） 护理文件书写合格率95%（5） 患者满意率95%（6） 医院感染管理质量合格率90%（7） 病区健康教育覆盖率100%（8） 无菌物品灭菌合格率100%（9） 年级护理安全（不良）事件发生例数为02 过程指标 （1）133、入院24小时跌倒风险评估率入院24小时跌倒风险评估率（%）= 100 （2）入院24小时压疮风险评估率入院24小时压疮风险评估率（%）= 100 （3）入院24小时ADL评估率入院24小时ADL评估率（%）= 100 （4）住院患者疼痛评估率住院患者疼痛评估率（%）= 100达标率：以上4个指标均要求达标率为90%3 结果指标（1） 住院患者跌倒/坠床发生率住院患者跌倒/坠床发生率（%）= 100（2） 住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率（%）= 100（3） 留置尿管相关泌尿性感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） = 1000中心静脉导管相关血流感染发生率（）（4） 中心静脉导管相134、关血流感染发生率 = 1000（5） 输液反应发生率：输液反应发生率（%） = 100（6） 输血反应发生率：输血反应发生率（%）= 100（7） 中心静脉导管（PICC、CVC）置管患者非计划拔管发生率：中心静脉导管（PICC/CVC)置管患者非计划拔管发生率（） = 1000（8） 患者走失发生率：患者走失发生率（%） = 100（9） 运送患者意外事件发生率：运送患者意外事件发生率（%） = 100（10） 深静脉血栓发生率：深静脉血栓发生率（）= 1000（11） 各类导管管路滑脱再插率：各类导管管路滑脱再插率（）= 1000（12） 肺栓塞发生率：肺栓塞发生率（）= 1000（13）135、 肺部感染发生率：肺部感染发生率（）= 1000以上各项指标达标率均为：比率下降（14） 急救设备应急状态达标率急救设备：指全院所有的科室的急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸囊等急救设备。急救设备应急状态达标率（%）计算公式： = 1100达标率：100%（15） 危险品管理达标率危险物品管理：包括全院氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等管理要求合格率100%对象：全院所有危险物品危险品管理达标率（%）= 1100达标率：100%4 重症监护室（ICU）监测指标（1） 呼吸机相关肺炎发生率指标名称：呼吸机相关肺炎发生率（）对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的患者分子：单位时间一定范围136、内呼吸机相关肺炎的例数分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数计算公式：呼吸机相关肺炎发病率（）= 1000达标率：比率下降（2） 人工气道脱出率（例数）指标名称：人工气道脱出率（）对象选择：ICU中所有置入人工气道的患者计算公式：人工气道脱出率（）= 1000达标率：比率下降5 患者满意度患者满意度（%）=100达标率：患者对护士工作满意度95%6 护士满意度护士满意度（%）= 100达标率：护士对职业满意率90%7 医生满意度医生满意度（%）=100达标率：医生对护士工作满意率90%（三） 实施办法：1 在护理部总体目标方案的前提下，各护理单元根据实际情况制定出科室护理质量与安全137、管理目标并积极落实。2 目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标的实现。护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作，共同促进全院护理工作目标的实现。3 护理部和各护理单元将目标按季度分解。每半年护理部组织人员对各护理单元目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理。在护士长例会上反馈各护理单元目标实施的进展情况，对未达到的目标，一起分析原因，提出整改措施，通过PDCA循环达到持续质量改进。4 护理部将目标考核成绩与护士长绩效考核挂钩，优秀者年终予以奖励，达到激励目的。五、护理质量持续改进管理制度 护理质量持续改进是一种以追求更好的护理效果和更高的护理效率为目138、标的持续活动，是护理质量持续发展、提高的重要举措，是护理质量管理的灵魂。1 根据医院的总体规划，结合护理服务功能定位及实际情况，依据本部门的特点及工作重点制订年度、季度、月及周工作计划，确立护理目标或改进后护理工作应达到的程度。2 根据工作计划和目标制订具体考核标准，按工作计划及考核标准检查、指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。3 护理部护理质量与安全管理专项督查组、各护理管理和专科小组、科护士长及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，及时发现护理工作中存在的问题和隐患。4 将检查结果及时分析、汇总反馈给相关科室负责人，使其了解存在的问题。5 针对检查发现的问题及时制定具体的整改措施，139、并将措施落实到工作中。6 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量持续改进的重点参考依据，并作为护士长管理考核重点；重视存在的问题，有利于持续改进。7 对临床开展的护理新技术、新业务、新项目做好相关人员培训，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。六、护理质量与安全重点内容管理制度 护理工作以护理服务为主题，以护理质量为重点、以规范化管理为目标，为了落实好各项护理工作，必须抓好护理质量与安全重点内容，即重点时间、重点人群、重点项目、重点科室的管理，消除重点环节的不安全因素，全面提高护理质量。1 重点时间的管理：加强午间、夜班及节假日期间的管理，如人员的合理安排、抢救物品的准备、危重患者护理措施的落140、实等；护理部安排护士长、科护士长及护士长助理加强对中夜班及节假日工作的督导、检查及指导，发现问题，及时处理。2 重点人群的管理：加强对实习护生、进修护士及低年资护士的管理和指导。3 重点患者的管理：加强对危重、疑难、术后、新入院、存在安全隐患者等重点患者的管理，落实好病情观察、各项护理措施和交接班制度。4 重点科室的管理：重点科室包括急诊科、ICU、手术室、消毒供应中心、血液净化中心、临产室等，要求优化工作流程，严格执行各项制度管理，加强护理人员的责任心和慎独精神。5 重点药品及设备的管理：加强病房的药品管理，严格分区存放注射用药、外用药、消毒剂，尤其要重视对毒、麻、精、放等特殊药品的专人、专141、柜管理；加强急救用物和仪器的管理，按要求定期进行消毒、灭菌，保持性能良好，使之处于完好备用状态。6 重点项目的管理：对于手术、创伤性操作、特殊检查、治疗，严格按操作规程，加强督促与检查。七、护理重点环节的应急管理制度1 科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2 科室在护理工作的关键环节管理中，遵循严格的规章制度，规范的抢救流程。3 对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学142、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。4 护士长根据科室的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确的要求，并在排班中体现。5 护士长应结合专科特点，规范危重患者抢救流程，加强护士抢救能力的训练以及护士安全意识的教育，并做好培训及演练工作，做到人人知晓应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。6 科室应建立重点环节日常监测，要求护理人员做好各个班次的交接班，严格执行各项医疗护理制度及护理操作规程。7 任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。8 科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证143、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案，向护理部、医疗业务部等相关部门报告调查情况。9 突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。10 科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。八、危急值管理制度1 为规范医院危急值报告制度，落实中国医院协会发布的患者安全目标，根据医院实际情况，确定“危急值”项目，制定本管理制度与工作流程。2 本规定所称的危急值，是指医学检查中出现的特定异常数值或结果，该结果提示患者可能已处于生命危险的边缘状态，必须采取即刻紧急处置措144、施。3 辅助检查科室通过相关检查得到符合“危急值”标准的结果时，应当立即按照本规定第6-7条之流程的规定以电话方式紧急通知发出检查申请的临床科室，同时尽早制作和发出书面报告单。4 具“危急值”通知报告义务的医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜等）应于每年发布各专业的危急值报告项目和数值参数作为本规定的附件，所有相关人员应熟悉并遵循危急值制度和工作流程。5 所有接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。6 危急值报告基本流程为：辅145、助检查科室发现危急值结果后，立即电话通知该检查的申请科室，原则上通知申请医师，无法联络到申请医师时通知值班医师或值班护士。特殊情况，在通知临床科室医师或护士的同时报告医疗业务部备案。7 医技检查科室应当建立危急值报告登记本，在发出危急值报告时登记报告时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人姓名、接收科室及人员姓名并追踪随访处置情况。8 所有临床科室应建立危急值登记本，登记接收危急值报告的时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、接收人姓名、转告负责医师姓名和时间。9 各临床科室可以根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室或医疗业务部提出修改建议，每年更新一次。10 对违反本规定146、的危急值报告制度，该报告而不做出报告，报告流程或接受流程不规范的情况，医院将对违规科室和人员视情节予以通报和处罚，同时在绩效考核和人员晋升时作为不良记录予以体现。11 医院在促进“危急值”信息化管理进程的同时，将定期对“危急值”报告制度的进行有效性评估。九、住院患者风险评估制度1 为保证住院患者安全，责任护士或值班护士对住院高危患者必须及时进行相关风险评估，包括生活自理能力、压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、烫伤、走失等风险。2 所有住院患者入院时，进行首次风险评估，准确地填写住院首次护理评估单。3 住院期间，对于生活自理能力、压疮、跌倒/坠床、管道滑脱、自杀等高危人群，使用相应的风险评估单进147、行动态评估并记录。4 根据患者危险程度，给予相应的风险告知、挂警示标识、交接班等处理，并落实防范措施。5 护士长应加强对风险患者的管理，对于各种高危风险的患者，及时按要求上报护理部；护理部安排质控员或专科护士到患者床旁评估风险因素，检查并指导责任护士各项预防措施的落实，在评估表单上签署意见。6 一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、走失等，按相应的应急预案与流程处理，并按护理安全（不良）事件上报护理部。7 科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长绩效考核。8 护士长定期组织科室护士进行患者风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。9 护理部将住院患者148、风险评估纳入护理质量安全考核中，定期进行督导检查；护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。十、预防患者跌倒/坠床管理制度及防范措施（一） 预防患者跌倒/坠床管理制度1 新入院患者使用住院首次护理评估单对跌倒/坠床的高危风险因素进行初次评估，评估在患者入院4小时内完成。2 凡是初次评估有跌倒/坠床高危风险因素的患者，需使用跌倒/坠床评估及防范监控表进行危险等级评分及监测记录，9分及以下为低度危险性；10-19分中度危险性；20-30分高度危险性。3 总分2分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；病情发生变化时及时评估并记录；列入交接班内容，加强交接班，护理人员对有跌倒/坠床风险149、患者应予以特别关注。4 总分10分者，则填写跌倒/坠床风险评估及防范监控表，记录评估时间、危险因素的评分及签名，由管床护士至少每周评估1次，护士长检查落实；5 总分20分者，要求每日评估，及时上报护理部，由护理部查看患者并提出指导意见。6 做好健康宣教，告知患者及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性，请患者或家属在护理安全健康教育记录表上签字。7 患者转科、病情发生变化时，或使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压、降血糖等药物时，跌倒后，及时进行再评估。再次对患者及家属进行预防跌倒/坠床宣教并记录。8 一旦发生坠床/跌倒，立即启动坠床/跌倒应急预案措施：（1） 迅速进行有效的处理，减轻对患者身体健康150、的损害或将损害将至最低。（2） 立即向护士长报告。科室于24h内按护理安全（不良）事件报告流程上报护理部。（3） 护士长要组织科室成员认真分析讨论，制订改进措施并追踪改进效果。9 鼓励积极上报跌倒/坠床事件，发生跌倒/坠床的科室有意隐瞒不报，发现后与科室绩效考核挂钩。10 护理部定期进行分析及预警，督促防范措施的落实，不断改进护理工作。（二） 预防跌倒/坠床防范措施1 对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，使用跌倒坠床风险评估及防范监控表进行评估及监控记录，并采取相应预防措施。2 加强巡视，及时发现并满足患者需求，如对老年、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，帮助其选择合适的运动方式。3 151、指导患者正确用药，告知用药的反应及注意事项，特别是使用利尿、镇静、降血压、降血糖、止痛、安眠等药物。4 对易发生跌倒的区域放置“小心滑倒”、“防跌倒/坠床”标识牌，警示各级工作人员、患者及家属。5 护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，必要时有24小时专人监护或家属陪伴，并做好交接班。6 提供足够灯光，将物品置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥，清除病房及床旁走道障碍物。7 做好健康教育。（1） 告知患者及家属陪伴预防跌倒/坠床的重要性。（2） 做好入院宣教，告知患者在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，裤子长度适宜，152、外出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。（3） 对有可能发生病情变化者，告诉患者避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外。（4） 疾病需要卧床休息的患者，不要随意下床，以免跌倒。（5） 在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，避免活动过大、过急，如有需要护士及时给予协助。十一、预防管路滑脱管理制度和防范措施（一） 预防管路滑脱管理制度 管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC )等管路的脱落。管路滑脱可造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加，甚至危及患者生命导致死亡。1 对置管的患者153、，护士根据导管滑脱危险因素评估及防范监控表，认真评估其意识状态及合作程度，确定是否存在管路滑脱的危险。2 总分2分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；患者术后、病情发生变化或转科时，需重新评估。3 总分10分者，填写导管滑脱危险因素评估及防范监控表，每周至少评估1次，由护士长检查护理措施落实情况。4 总分20分者，及时上报护理部并填写导管滑脱危险因素评估及防范监控表，由护理部查看患者并提出指导意见。5 对存在管路滑脱危险的患者，告知患者及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。6 制定防范管路滑脱的措施，必要时在家属或患者同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。7 护士应按分级护理154、及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。8 护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。9 当患者发生管路滑脱时，应按如下要求进行处理：（1） 迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（2） 立即向护士长汇报。按护理安全（不良）事件上报程序上报至护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。（3） 护士长要组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路脱落，不断改进工作，保证护理安全。10 鼓励积极上报管路滑脱事件，发生管路滑脱155、的科室有意隐瞒不报，发现后与科室绩效考核挂钩。11 护理部定期进行分析及预警，督促防范措施的落实，不断改进护理工作。（二） 预防管路滑脱防范措施1 患者各类置管，均应在导管外注明导管名称、置管时间及置管人姓名，在患者床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。2 患者各类留置导管应妥善固定，且固定时应保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。3 护士加强巡视和观察各类留置导管的患者，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。4 护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免患者活动时致导管脱落。5 对外出做检查或下床活动的患者，应156、认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属避免牵拉。6 对精神异常或烦躁患者，遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，必要时专人守护，防止导管意外脱落。7 加强健康教育，向患者说明置管的目的和重要性，告诉患者保护导管的方法，使患者配合。对言语障碍的患者，可选用图表、文字、手势等方法示意。8 如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落应急处理预案。十二、预防患者自杀管理制度及防范措施（一） 预防患者自杀管理制度1 护理人员在与患者接触过程中，注意观察患者的心理状态，如发现有自杀危险因素的患者，护理人员应主动与患者或家属进行沟通交流，全面收集患者资料，根据自杀危险因素评估及防范监控表，确保风险评估全面157、准确、客观、详实。2 总分3分者，填写自杀危险因素评估及防范监控表，并由管床护士每周至少评估1次，护士长检查落实。3 总分5分，及时上报护理部并填写自杀危险因素评估及防范监控表，由护理部查看患者并提出指导意见。4 护士加强巡视，严格交接班，密切关注患者动态，确保各项防范措施的落实；护士长负责督促、检查预防措施的落实情况。5 一旦发生自杀事件，立即通知相关部门，并及时网上填报医疗安全（不良）事件。（二） 预防患者自杀防范措施1 保证环境安全：防止刀、剪、皮带、绳子等危险物品带入病房,有自杀意念的患者安置于安全的环境中。定期或不定期清查患者的床铺，室内墙壁和暖气，患者身体各处等有无药物或其他异物158、。2 告知家属，24小时留陪，避免单独外出。3 密切观察：对有自杀行为、已有防自杀医嘱的患者，应严格做好床边交接班，将患者妥善安置，不脱离视线，即使病情好转也不能放松警惕。对于有强烈自杀企图和行为的患者，必要时进行保护性约束，并向其解释保护的目的，以取得患者的合作。4 关注关键时段：午夜之后、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员应加强防范，加强巡视。5 加强与患者沟通交流，给患者正性心理支持及鼓励。6 做好康复期的防范工作：加强患者自知力教育，并向患者和家属宣传精神疾病有关知识及防治原则，提高对自杀有关的心理问题的识别和治疗水平，及时观察患者的情绪变化，针对病情给患者159、以精神上的支持、疏导和鼓励，帮助患者建立自信心及参加各种康复活动的兴趣，减少自杀的发生。7 护士长加强监管：加强护理人员岗位职责的落实，强化预警意识，确保各项制度落实到位，预防意外事件发生。十三、压疮风险评估与报告制度（一） 压疮风险评估制度1 对新非步行入院患者手术、病情发生变化的患者，责任护士必须使用专门的评估工具对患者进行压疮的危险因素进行评估并记录，首次评估在患者入院4小时内完成。2 凡是初次评估有压疮危险因素的患者，需使用皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表进行危险等级评分及监测记录。3 评估内容包括：Barden评分及其他高危因素评估（1）基本条件：强迫体位（重要脏器功能衰竭、生160、命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身） 肝功能衰竭 心力衰竭呼吸衰竭生命体征不稳定 偏瘫 高位截瘫骨盆骨折 昏迷其他（2）附加条件：高龄70岁 白蛋白30g/L极度消瘦 高度水肿大小便失禁（无法通过护理措施收集液体者） 4 评分办法：按照Braden评估表评估：总分23分，在15-18分提示低度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表。若Braden评分15-18分则填写皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表，报告护士长，并采取具体预防措施，每周评估一次，为期四周，之后3161、个月评一次。若Braden评分14分，则填写皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表，采取具体预防措施，3天评一次。5 难免压疮的界定：难免压疮：由于患者身体和疾病（昏迷、瘫痪、病重、年老体弱等）的原因，护理人员对患者尽管采取了相应预防、治疗措施，但仍难以避免发生、发展的皮肤压力伤。申报难免压疮的标准：以强迫体位（如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有5项危险因素（ 高龄70岁、白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁）中两项为申报条件。申报程序：若符合高危因素的基本条件中的一项，附加条件中的两项，则勾选难免压疮评估申报，采取具体预防措施，由护士长鉴162、定并上报护理部，护理部登记在册，片区负责人到病区核实并指导，对护理措施及其效果进行评估及时纠正、调整预防措施。如发生压疮，则科护士长需再次进行现场鉴定，填写难免压疮申报护理部审核意见。（二） 压疮报告制度 根据评估结果上报：对已发压疮/皮损（院内、院外）、Braden评分12分的高危患者患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部；Braden评分18分者，当班护士必须报告护士长。1 难免压疮的申报：护士长根据申报条件向护理部电话报告登记，片区负责人到病区鉴定并填写记录。 2 已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24小时内及时上报至护理部并填写医院压疮/皮损报告表。院163、内发生压疮需按相关要求在医疗安全（不良）事件网报系统中上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩挂钩。3 护士长每月汇总科室压疮高危患者总数上报护理部。十四、压疮诊疗及护理规范（一） 压疮诊疗规范1 定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。（来源：NPUAP/EPUAP 2009）2 诊断National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级：1级：皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有变白。2级：皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡(水泡，擦伤等)。3164、级：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯肌膜(火山状伤口)。4级：伤口坏死至肌肉层、骨骼、肌腱等。不可分期：（1） 可疑深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱；与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热；深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。（2） 皮肤全层或组织全层缺损：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕165、色或黑色）所掩盖；无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部，这种情况可能属于III期或者IV期；足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。3 治疗原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。（二） 压疮预防护理规范1 减轻局部压力：定时翻身，设置翻身卡。如皮肤出现可见性充血反应在15min内不能消退者，则1h翻身，使用减压贴或气垫床等减压用具。2 减轻剪切力：取半坐卧位，床头抬高角度30，时间1小时，可反复变换体位，坐轮椅应每30分钟抬臀，每次减压30秒。3 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，166、保持衬垫平整，松软适度，保护关节功能位，定期观察局部皮肤情况。受压部位或骨隆突处，可用透明贴或泡沫敷料减压保护。4 避免局部皮肤刺激：保持床单平整、干燥、无碎屑；保持皮肤清洁干燥，翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤；大小便失禁者及时更换尿垫，可用造口粉、皮肤保护膜保护肛周皮肤。5 改善机体营养状况：根据患者病情给予合适的热量和蛋白质饮食。6 健康教育指导：在减轻局部压力、改变患者体位、保护皮肤及饮食调节等方面取得家属的配合。（三） 压疮护理规范1 评估：评估患者全身情况、伤口的分期、大小、深浅等。2 清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐水从伤口中间向外消毒；167、感染伤口换药时用活力碘棉球从伤口外向中间消毒；创面过深时可用注射器抽吸生理盐水冲洗腔隙。3 根据伤口的分期及具体情况，选择不同的药物和敷料覆盖创面。根据渗液量决定更换时间。4 认真落实各项压疮预防护理措施。5 健康教育指导：告知患者及家属发生压疮的相关因素及已采取的护理方法；指导患者加强营养，增加创面愈合能力。十五、压疮病例管理规范（一） 压疮病例管理实行三级护理质量管理1 一级管理病区管理（1）护士长、伤口组员：负责对本病区压疮病例进行监控与管理。（2）责任护士：负责对所分管病床压疮患者的治疗进行落实，必要时上报伤口组成员指导。2 二级管理科护士长，负责对本片区压疮患者的监控和管理。3 三级168、管理护理部护理质量及安全专项督导组、伤口护理小组负责对全院压疮患者进行监控、会诊，指导临床护士正确评估和有效防范。（二） 压疮病例登记上报规定1 患者Braden评分18分者床边标识“防压疮”，科室填写皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表并报告护士长科内监控。2 院外带入的压疮患者、住院期间发生的难免压疮患者，科室应立即电话报告护士长及护理部，填写医院压疮/皮损报告表，科内采取积极有效措施，防范压疮加重。非难免压疮，措施同前并填报“医疗安全（不良）事件报告系统”。转科时进行交接，转归后完善表格归档。3 每月科内按科内压疮风险患者监控一览表进行登记。（三） 压疮案例分析与改进1 科室每月汇总压169、疮数据，对院内压疮或疑难压疮病例进行分析，持续改进护理措施、流程。动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。凡疑难压疮或经治疗15天效果不佳的压疮，需申请专家会诊，并按要求填写护理会诊申请单。2 护理部每月召开一次压疮案例分析会，对所发生的压疮进行案例分析、讨论和评价，指导科室制定持续改进护理措施及落实。对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定处理。3 护理部每季度、每半年、每年均对压疮持续改进效果进行统计分析，找出重点问题、重点科室进行人、物、环境、管理的缺陷分析改进，并将措施公示，进行全院学习。附：压疮案例分析流程护理部每月进行已发压疮案例分析析科内每月进行压疮案例分析找出人、物、环境170、管理的缺陷找出人、物、环境、管理的缺陷公示重点问题进行全院预警，全院学习修改护理措施及流程，科内学习片区重点督查，护理查房，协助改进进行培训，监督落实十六、压疮评估操作规范1 患者入院4h内应进行系统的全身皮肤评估。2 根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估的频率。3 皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶尾、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、经鼻导管、气管插管及其固定支架、无创面罩等。4 皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。附：Bra171、den评分操作流程第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危和病重、意识不清患者第二步：携Braden评分表到床边进行评估第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步：根据总分值判断压疮发生的危险程度1012分高度危险1314分中度危险1518分低度危险第五步：根据不同危险度分级处理告知患者或家属；每3天评估1次；报告护士长；按指南执行预防护理；符合难免压疮者申报告知患者或家属；每周评估1次；报告护士长；按指南执行预防护理告知患者或家属；每3天评估1次；报告护士长；按指南执行预防护理十七、护理安全（不良）事件报告激励机制1 护理部营造开放、公平、非惩罚的护理172、安全文化氛围。2 鼓励自愿报告，上报渠道包括实名上报和匿名上报，对主动、及时上报护理安全（不良）事件、或积极采取措施、有效防止和避免不良事件发生的个人或科室给予表扬。3 对护理安全（不良）事件上报突出的科室或个人，尤其是隐患信息（IV事件）上报积极的科室或个人，在全院季度护理质量及安全总结分析反馈大会上给予表扬，在年终评优评先中优先考虑。4 对发生护理安全（不良）事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室或个人，虽未形成的医疗纠纷，与当月的绩效考核挂钩。十八、护理安全（不良）事件成因分析及改进机制1 护理安全（不良）事件发生后，科室应于1周内组织全科有关人员讨论、分析，提出改进措施，并做好记录。2 护173、士长每月至少组织1次科内护理安全讨论会，及时排查工作中的不安全隐患，对护理人员进行安全警示教育，并做好记录。3 科室发生以下情况之一，须申请护理部行政管理督导会诊，参与科室讨论：（1） 发生、级护理安全（不良）事件；（2） 连续2次及以上发生同类护理安全（不良）事件；（3） 其它需要科护士长或护理部协助解决的重、难点安全问题。4 护理部对上报的护理安全（不良）事件每月汇总、分类，组织护理安全（不良）事件鉴定小组成员，对全院护理安全（不良）事件进行讨论、分析、定性，并提出防范措施，指导临床工作。5 科室及护理部进行护理安全（不良）事件成因分析时，根据事件具体情况，运用科学的护理质量管理工具，从人174、物、料、环、法等多方面、多维度进行分析，提出有针对性的防范措施，并注重对护理人员的反馈和培训。6 定期对防范措施的落实及改进效果进行追踪及评价，达到持续改进的目的。十九、患者使用约束、制动用具管理制度1 当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用保护性约束、制动措施。2 使用前应由医师或护士对患者病情进行评估（年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢血液循环情况）。3 向患者或家属充分解释约束的目的、部位、时间、并发症及配合注意事项，取得知情同意后方可执行；选择正确的约束工具实施约束操作，注意保护患者的隐私。4 使用保175、护性约束的过程中，使患者肢体处于功能位；约束方法应正确，松紧适宜，约束带结扎为活结；使用约束背心或约束衣期间，观察患者呼吸和面色，有无窒息的发生。5 注意观察约束部位皮肤颜色和末梢血液循环情况，预防并发症及意外情况的发生，约束部位异常时及时放松约束带。约束期间至少每2h解除约束带1次。6 记录约束的原因、方法及起止时间，全身和局部皮肤、末梢血液循环情况等，落实床边交接班。二十、患者身份识别制度（一） 住院患者身份识别制度1 核对患者入院资料与电脑录入信息，请患者或家属确认患者姓名是否正确，填写腕带，住院患者佩戴腕带，作为身份识别标识。2 护士为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前后，需核176、对患者身份，使用2种及以上的患者身份识别方法，各项信息吻合后方可执行。3 对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、镇静期间的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，按规定使用腕带的，腕带作为患者身份识别标识；进行各项诊疗操作前应认真核对床头卡、腕带，准确识别患者身份。4 患者进行检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗等诊疗时，操作者需认真核对患者腕带上的信息，并让患者或家属陈述患者姓名再次核对，以确保患者实施检查时的身份正确。5 若腕带损坏时，应及时更换，并向患者做好宣教，以取得配合。6 药物过敏等特殊患者有床头识别标识。7 护理部定期督177、导检查腕带使用情况并记录。（二） 门急诊患者身份识别制度1 门、急诊患者由患者或家属提供患者信息，患者或家属自己书写病历楣栏信息，以保证患者信息的准确性。2 急诊留观、昏迷、危重及抢救患者等应佩戴手腕带。3 手腕带上清晰写明患者姓名、性别、病区、年龄、病历号等信息，字迹清晰、工整。4 确定需手术或住院的患者，由接诊医师联系手术室和病房。5 急诊转送护士和急诊医生核对患者信息，使用2种及以上的患者身份识别方法，在转科本上签字。6 急诊转送护士与病房或手术室护士进行2人核对，交接患者病情、治疗、药物等，并在交接本上签名。（三） 三无人员身份识别制度1 三无人员即无家属、无意识、无证件的患者。2 分178、诊护士按病情轻重缓急进行分诊安排救治。3 双人检查患者衣袋，共同封存患者钱物并进行保管。如有手机，查寻联系人信息，查找相关亲属。4 如无家属信息，通知保卫部或行政总值班。5 分诊护士填写“三无人员就诊记录”。6 身份标示方法：（1） 腕带填写内容：“无名氏”、性别、初步诊断、就诊时间。（2） 按腕带使用方法正确佩戴。（3） 联系家属后及时更改“无名氏”信息，并与家属交接患者钱物，同时双方签字确认。7 在进行交班、转科交接时除了核对床头卡以外，必须核对腕带，至少采用两种方式核对患者的身份。（四） 转科交接身份识别与登记制度1 患者需要转科时，护士办理好转科手续，电话通知转往科室，并对患者情况做简179、要介绍，接收科室做好迎接患者的准备。2 检查患者的腕带，据实填写转科登记本。必要时准备抢救物品，确保患者转运过程的安全。3 与接收科室进行详细交接，接收科室护士让患者或其家属陈述患者姓名，确认患者身份，并认真查看患者情况，包括病情、皮肤、药物、检查等。无疑问在转科登记本上签字、确认。4 转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录；接班后如因交接不清发生问题，由接班科室负责。5 不同科室之间转接身份识别与登记：（1） 急诊科与手术室转接：医生开医嘱；通知患者家属办理入院手续；佩戴手腕带，核对患者信息；通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；护送患者至手术室；与麻醉师、手术室护士详细交班，并180、填写病人转科交接班本，双方签字确认后方可离开。（2） 急诊科与ICU转接：医生开住院证，通知家属办理手续；佩戴手腕带，核对患者信息；通知ICU护士；准备抢救用物品；护送患者至ICU，与ICU护士详细交班，并填写病人转科交接班本，双方签字确认后方可离开。（3） 病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室接患者者进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、术中所需药物、病历及影像学资料等，并填写手术患者转运交接单，双方在转运交接单上签名。（4） 手术室与病房转接患者：手术后患者经过麻醉苏醒室苏醒后，由麻醉师/苏醒室护士护送患者回病房，并与病区护士做好病181、情、药品及物品的交接，在麻醉记录单上签名，双方确认无误后方可离开。（5） 病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证转运安全；病房护士认真填写病人转科交接班本上各项内容，并向ICU护士交班，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流管及皮肤等，双方确认无误并签名。（6） 病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病人转科交接班本，双方签字确认后方可离开。（7） 产房与病房转接患者：临产室护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，由责任护士送回病房，填写病人转科交接班本182、。（8） 产房与新生儿室交接患者：临产室护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、病情、皮肤完好情况等，新生儿由责任护士护送回新生儿室，填写病人转科交接班本，双方签字确认后方可离开。（9） 导管室与病房转接患者：根据病情由医务人员或专职人员护送，保证患者安全；护送人员与责任护士或值班护士认真交接，内容包括：患者病情、术式、穿刺部位、止血方式、意识等，填写导管室与病房交接班记录本，双方签字确认后方可离开。二十一、腕带使用管理制度1 身份识别的腕带，一人一腕带唯一对应；药物过敏患者在床边设有过敏标识，并在病历夹右上角插卡片，红色笔填写过敏药物名称。2 住院患者使用的腕带，包括姓名、性别、科室、183、住院号、入院日期等信息。急诊科、临产室等使用的腕带，需填写姓名、性别、病区、年龄、病历号等，要求字迹清晰、标准规范。3 护士应充分告知患者及家属使用腕带的目的、重要性及注意事项，保证腕带完好。4 护士接诊新患者时，应让患者或家属陈述患者姓名，确认身份后填写腕带，经双人核对无误后方可为患者佩戴；注意检查局部皮肤及腕带松紧度合适，确保佩戴部位皮肤完整及手部血运良好，避免损伤。若有腕带损坏或脱落，按腕带佩戴流程重新佩戴。5 患者在病房、手术室、ICU等科室之间交接时，除使用腕带作为识别身份的标识外，严格按照交接程序进行交接并签名。6 将身份识别使用腕带的工作纳入护理督导检查项目中，定期检查。二十二、184、医嘱执行制度1 执行医嘱必须双人核对，严格执行“三查七对”制度。2 医生开出电子医嘱，主班护士或责任护士应及时接收、核对无误后保存、签名，并分类准确打印出医嘱执行单。医生开出纸质医嘱（有医生签字），主班护士或责任护士将纸质医嘱与电脑医嘱核对并分类，打印出医嘱执行单，并在纸质医嘱中签名及记录执行时间。3 医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误，方可执行，执行医嘱过程中严格遵守查对制度。4 医嘱执行后核对者和执行者在医嘱执行单上签名并记录执行时间。5 长期医嘱应每日按照医嘱要求及时准确执行，每日双人核对一次。6 临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行，确保紧急治疗及时、准确落实。7 凡需下一班执行的各185、项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。8 在一般情况下，护士不执行口头医嘱；实施紧急抢救情况下可执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物名称、浓度、剂量、给药途径无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，抢救结束6小时内，护士应及时在医师补录的医嘱上签上执行时间和姓名，做好相关记录。9 严禁执行电话医嘱。10 护士要准确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。11 护士发现医嘱有疑问时，应及时向医生反馈，核实后方可执行；当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，有责任向上级医生或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。二十三、口头医嘱执行制度 在一般情况下，护士不执行口头医嘱；实施紧急抢186、救情况下可执行口头医嘱，并严格遵照下列规定：1 认真聆听：实施紧急抢救过程中，医生根据病情下达口头医嘱后，护士应认真聆听口头医嘱的内容。2 大声复述：护士应对口头临时医嘱内容大声完整复述。3 确认无误：执行护士与医生确认无误后方可执行。4 立即执行：在执行口头医嘱给药前，需经2人核对药物名称、浓度、剂量、给药途径等，确保用药安全，立即执行，并保留安瓿至抢救结束。5 补开医嘱：抢救结束后，督促医生及时据实补开医嘱并签字，6小时内完善各项抢救记录。二十四、各种护理操作前告知制度1 执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。2 评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的187、语言告诉患者和/或家属护理操作的目的和必要性。3 患者因病情治疗的需要拟行经外周静脉置入的中心静脉置管（PICC），术前应根据患者PICC穿刺前评估表进行穿刺前评估，以便穿刺者了解患者的病情，预防并发症的发生。置管前需充分向患者及家属（或授权委托人、监护者）交代行置管术和术后可能发生的并发症，签署患者PICC知情同意书后，方可由PICC专科护士进行操作。4 患者因病情和治疗需要拟行经外周插管的中心静脉置管，特殊治疗药物经中心静脉置管输入可有效预防药物引起的相关并发症。患者及家属（或授权委托人、监护者）拒绝行中心静脉置管术，医务人员已告知可能发生的不良后果，患者及家属（或授权委托人、监护者）仍拒188、绝接受中心静脉置管，须由患者及家属（或授权委托人、监护者）签署患者输注特殊药物拒绝行中心静脉置管术知情同意书后，护士使用留置针进行特殊治疗药物的静脉给药，并密切巡视，尽量避免并发症发生。5 其他高风险的护理技术操作，须签署知情同意书，由患者及家属（或授权委托人、监护者）签字后，方可进行相关操作。6 通过口头解释或图片形式告诉患者和/或家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。7 操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，动作轻柔，尽可能减轻操作给患者带来的不适及痛苦。8 操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时应及时表示歉意，争189、取患者的理解和谅解。9 告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。二十五、护理评估管理制度 护理评估是为了全面把握患者健康情况，满足患者的护理需求和预防意外风险的发生，落实各项护理措施，促进患者康复。1 护理评估必须由具有取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专业人员进行。实习护生评估患者后，必须由带教护士确认。2 门诊护士对就诊患者进行评估，对体质虚弱、高龄、突然病情变化或病情较重的患者优先就诊，必要时协助抢救和转运。3 确定需要住院治疗的患者，护士应评估患者的病情，选择合适的转运方式，做好安全指导。危重患者应由医务人员陪同转运。4 所有住院患者190、都需要进行护理评估，包括住院患者首次护理评估、生命体征评估、病情评估、各种护理风险评估(包括跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、走失、自杀等)、生活自理能力评估、疼痛评估、心理评估、健康教育需求评估等。5 患者入院后，护士应在4小时内完成首次评估，填写住院患者首次护理评估单。6 责任护士每天对所负责的患者进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。二十六、保护患者隐私制度和措施（一） 保护患者隐私制度1 护士应当遵循护士条例中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。2 护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关信息的权利，应为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。3 在工作中不191、随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。4 在进行暴露性护理、治疗、特检操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患者隐私。5 对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环境和场所，避免信息传播。6 教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。 （二） 保护患者隐私措施1 评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定的原则下尊重患者的民族风俗习惯。2 未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。3 护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4 病室牌床头卡上不注明患者疾病诊断；对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医192、疗诊断，为患者保守秘密。5 对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。6 除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。7 医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免无关人员探视。8 对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者同意，并告之学习内容，不得随意拍照。9 除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的住院病历；如因科研、教学需要查阅出院病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。二十七、患者健康教育管理制度 为患者和家属提供健康教育，有助于患者更好地参与治疗和护理，提高自我护理能力。护理人员定期以多种形式向患者及家属进行健康教育193、。（一） 门急诊健康教育管理制度1 护理人员通过多种形式开展一般疾病的健康教育。2 针对不同疾病的患者给予相关的健康指导。3 在醒目的地方制作健康教育板报，定期更新。（二） 病区健康教育管理制度1 病区将健康教育纳入年度工作计划并实施。2 各科室根据专科疾病特点制定入院指导、专科疾病健康教育、特殊检查或治疗健康教育、出院指导等资料，各种健康教育资料汇编成册。每2年修订1次。3 各临床科室采取3种及以上的健康教育形式对病区患者开展健康教育，例如口头宣教、健康教育处方、视频、宣传册、健康教育板报、小广播、健康教育讲座等。4 各科室应配备健康教育展架，放置健康教育资料，及时补充更新资料以满足患者需求194、。病区健康教育板报每季度更新1次。5 所有住院患者应建立健康教育记录表，并对健康教育效果进行评价。二十八、出院患者护理随访制度1 随访范围 出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及其他具有特殊情况的患者，出院随访率30%。2 随访方式 电话随访、咨询、信件随访、QQ或微信在线指导、居家方式、健康教育大课堂及各种专病俱乐部等。3 随访内容 了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及建议等。4 随访时间 各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需195、要而定。治疗用药副作用较大、病情复杂患者出院后应随时随访；一般需长期治疗的慢性病患者或疾病恢复期较长的患者出院1月内应随访1次，此后根据病情及治疗需要定期随访。5 随访档案 建立出院患者随访登记本，各专科对于需要随访的出院患者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住院时间、出院诊断、随访情况、对住院期间医院服务的满意情况等内容。6 随访人员 由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访工作及时、规范。7 随访质控 护士长对出院随访情况每季度进行一次分析并有记录，对存在的问题采取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者随访进行督导、检查，并纳入196、护理质量管理及护士长绩效考核中。8 持续改进 护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，亟待解决的问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每季度的护理质量与安全讨论会上，向各科护士长反馈来自出院患者的满意度、意见和建议等，使护士长和护士了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以便进一步改进医疗护理工作。二十九、护理部门首诉负责制 临床各科室护理人员和护理部接到任何以书面或口头方式的投诉，护理部门应设专人接待投诉，认真倾听投诉者意见，使投诉者充分表达自己的观点，并耐心安抚投诉者，做好解释说明，避免引发新的冲突，详细记录投诉事件发生的经过、调查结果、处理意见及反馈。1 凡是护理工197、作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，属于护理投诉。对于能够当场协调处理的护理投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，请相关部门处理，护理部门协助调查。2 护理部接到护理投诉后，应及时调查核实，告知相关的护士长，及时反馈处理意见。科内应认真分析事件发生的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。3 投诉经核实后，确实为护理人员责任的，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。（1） 给予当事人批评教育。（2） 当事人作出书面检查，并在护理部备案。（3） 向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。（4） 按照护理投诉扣分标准扣科室月护理考核分198、。4 护理部定期对护理投诉或反映护理方面的问题进行分析、总结和预警，不断改进护理工作，切实做好优质护理服务。三十、推进开展优质护理服务的保障制度和措施“优质护理服务”是全院共同的工作目标，医疗业务部、护理部、药学部、设备部、消毒供应中心、总务部、检验科、医学影像科等职能部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。确保“优质护理服务示范工程”顺利开展。（一） 保障制度1各部室、各部门要协同配合确保我院“优质护理服务示范工程”顺利开展。2各部室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备。199、3各部室、各部门要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改。4将优质护理服务保障工作纳入每季度绩效考核中，对于保障不力的部门要进行处罚并追究科室负责人的责任。5加强各优质护理服务科室工作人员的学习培训工作。6. 严格执行优质护理服务考评激励机制。（二） 工作措施一）后勤保障部124小时保持电话通畅，随叫随到。2建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。3保证水、电、空调、通风的供应和及时维修，并定期检查。4根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。5常用办公用品满足病房工作要求，送至病房有记录。6保持病区整洁，空气200、清新；定期全院清洁，不留死角。协助全院禁烟，开通投诉电话；维持上下电梯秩序，安全有序上下楼；完善导医服务，患者做相关检查都有导医带领；协助执行探视制度；协助药品配送至病区。7做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。8. 负责范病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作。二）营养科1 制定并落实基本膳食服务措施，开展下病房订餐活动，提供营养配餐、基本膳食、治疗膳食，满足临床治疗工作需要。2 提供送饭菜到病房服务；定期下病房征求患者的意见并及时改进。3 提供手术201、餐，方便一线医务人员。三）洗衣房1 保证患者病号服、床单被罩的周转。2 保证医务人员工作服的周转。3 定期清洗全院窗帘及遮帘。四）设备部1认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。2建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好。3接到维修电话，30分钟内到达现场维修；接到急修电话，15分钟内到达现场维修，有记录。4做好物品的下送工作。五）药学部1建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。2严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误。3每日按各病区需求将大型液体送至病区。4落实基本药物使用制度，临床药师定期查房，指导抗菌药物的合理应用。六）消毒供202、应中心1严把质量关，保证消毒灭菌用品合格使用。2开展电话预约服务，及时下收下送，满足临床物质的需要。3加强与科室的协调沟通，多下临床争取科室意见，改进工作方法，对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施，进行质量跟踪，有记录。4弹性排班，保证夜间急诊外来器械的灭菌工作，满足临床一线科室工作需求。5遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。6在全院范围内进行下收下送。七）医技部门（检验、输血科、医学影像科室等）1为临床各病区提供各种采集标本用物。2全天候提供抽血和接收标本，必要时提供床旁采血服务，以免延误患者的手术和治疗。3急诊化验、医技检查，接到电话或报告单位应立即到床边采集标本和实203、施检查（如床边B超、床边X光、床边心电图等）。4各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并有专人及时送至病房；住院患者检查诊断报告单及时送回病区。5开通绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务。6急诊和病危患者优先检查，检查结果立即电话通知临床医生。7加强科室与临床科室之间的联系，树立“医技围着临床转”的中心服务思想，根据临床需求更好地改进科室工作。八）医疗业务部1加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。2加强医师培训，严格落实综合医院分级护理指导原则和陪护制度，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。3. 加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。九）人力资源部204、1结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。2执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。三十一、优质护理服务考评激励机制为提高优质护理服务水平，调动一线护士工作热情与积极性，制定优质护理服务考评激励机制如下：为提高优质护理服务水平，调动一线护士工作热情与积极性，制定优质护理服务考评激励机制如下：1 实施岗位管理，按照科学管理、按需设岗的原则，结合岗位工作量、技术难度、专业要求和工作风险等要素，合理设置护理岗位，并动态调整，保障护理质量和安全。2 护理部制定绩效分配指导原则，要求临床科室结合相应岗位职责及工作完成情况，对不同职称、层级、工作岗位、班次的护理人员给予不同的系数，同205、时结合工作量、服务质量对在岗护士进行量化考核。对高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士给予倾斜，主班与治疗班的岗位系数相对降低，同时增加夜班护士值班费，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，促进高年资护士切实发挥其作用。3 护理部每年根据各护理单元综合考核结果评选“优质护理服务优秀科室”，并给予奖励。4 护理部每年根据护士岗位综合考核结果，按照一定比例评选院内优秀护士并给予奖励。第六节 物品、药品安全管理制度一、急救车药品、物品使用管理制度1 急救车应保持清洁、规范、整齐，放置于固定位置。2 急救仪器、物品齐全完善，设专人管理，定期消毒、保养、清洁，保证处于良好备用状态，每班交接206、班并记录。3 所有药品及一次性使用医疗用品按要求定基数，标识清晰，在有效期内，按先后顺序摆放并使用。4 有效期在6个月以内的药品应登记，做好标记优先使用，有效期在1个月以内的药品应立即更换并登记。5 任何人不得挪用急救车内药品及物品。急救药品及物品使用后应及时补充并登记。6 急救车药品/物品由病区专人管理员每周（封条未开启情况下每月）严格清点、检查、补充、更换。7 专人管理者每周一次，护士长每月一次，护理部质控组不定期检查急救药品、物品管理情况并签名。二、急救仪器设备管理制度1 急救仪器设备应定位放置，标识明显，不得随意挪动位置。2 急救仪器设备定专人负责管理、清点、维护和消毒隔离等工作。3 207、备用急救仪器设备每周进行消毒处理，使用中的仪器设备每日擦拭消毒。4 使用中的急救仪器设备，动态观察其性能状态，保证正常使用。若使用中仪器设备突然出现故障应立即更换备用仪器，不得中断患者抢救或治疗，并将故障仪器悬挂“待维修”标识，及时维修处理。5 急救仪器设备不得随意外借。6 备用仪器保持性能良好，每周开机检查、维护一次，充足备用电源，悬挂“备用”标识，罩防尘罩，并做好记录。三、病区药品管理制度（一） 病区药品一般管理1 护士长为所在病区药品管理的第一责任人，督促科室药品管理。护士长指派专人负责药品的领取、保管和清理工作，全面检查病区药品。2 根据药品种类与性质分区存放。注射类、口服药、外用药等208、有明显标识，标签应规范、完整、清晰。外观相似（看似）、药名相近（听似）的药品分开放置，有特殊提示标识；同类药品但不同规格的分开放置。3 药品贮存应存放在阴凉干燥处。性质不稳定的药品，如需避光及低温保存的，按药品说明书合理存放和使用。口服药必须原瓶或原盒存放，药瓶或药盒内不能混放不同规格、片型、颜色的药片。4 药柜每周清理一次，包括清洁药柜、清点药品数量、检查药品质量及有效期，按药品有效期先后顺序摆放并使用，发现过期药品及变质药品，及时清理，并做好清点记录。效期在6个月以内的药品及时进行登记，并贴警示标志，提醒护士注意优先使用。对于效期在3个月以内的药品，应及时到药房进行退换处理。发现药瓶标签与209、药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。5 患者的药品应专药专用，按患者床号姓名做好登记，停药后及时做好退药处理。6 严禁使用过期、变质的药品，工作人员不得擅自挪作私用。（二） 病区备用基数药品管理1 病区应根据专科病种的需要，经护士长、临床药师、科室主任审核，设定病区药品种类和基数，交药剂科、医疗业务部、护理部审定并备案，以便于临床应急使用。基数药品的清单应一式四份，药剂科、医疗业务部、护理部、病区各保存一份。2 建立备用药品管理登记本，每周清理基数药品的种类、数量及质量，做好记录并签名。3 基数药品应定位、定点、按药品分类摆放。4 每日及时清理领取的药品，以保持在规定的基数内，保证使用。（三210、） 高危药品管理 高危险药品亦称为高警讯药品，是指如若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，常见的有肾上腺受体激动剂、静脉麻醉药、胰岛素制剂、强心药、高浓度电解质、抗血栓药、静脉用抗肿瘤药物等(详见葛洲坝中心医院高危药品目录)。1 高危药品应分区管理，禁止与其他药品混合存放，有明显的“高危药品”警示标识，高浓度电解质、10%氯化钾专柜专锁存放管理，10%氯化钾应注明“严禁静脉注射”等字样。2 各科室应组织学习高危药品的使用方法和注意事项，提高护士对高危药品的认识和使用安全性。3 凡在执行医嘱的过程中，发现高危药品，必须严格执行查对制度，认真核对患者的床号、姓名、住院号、药品名称、药品剂量、211、药品浓度、给药时间及给药途径等内容，确保双人核对，提高高危药品的使用安全性。4 在使用过程中护士应经常巡视患者，根据患者年龄、病情及药物的性质要求调节输液滴速，输注过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应立即暂停使用并报告医生，根据医嘱进行处理。5 使用高危药品发生不良反应后，应按照药品不良反应上报流程24h内上报至药剂科、医疗业务部等相关部门，并及时组织科室医护人员讨论高危药品发生不良反应的原因。（四） 麻醉药物及精神类药品管理1 麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定管理，麻醉药品及第一类精神药品应使用保险柜存放，做到专柜专人管理；第二类精神药品专柜管理，212、且口服药品与注射类药品分开放置。药柜外要有明确的标识：“特殊药品专柜”、“麻醉和精神药品注射药专柜”。2 建立麻醉药品、第一类精神药品专用账册，做好清点使用记录。3 病区根据需要合理贮存基数，并制定严格的交接班制度，每班两名护士清点、交接并双人签名，确保帐物相符。及时凭麻醉药品专用处方补充基数。4 麻醉药品及第一类精神药品使用时，医生应开具医嘱及麻醉药品处方后方可使用；使用时登记使用时间、患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、用法、批号等情况，护士两人核对签名。如有剩余药液，须经第2人核实后方可销毁，登记并双人签名。用后保留空安瓿，任何人不得私自取用、借用。5 麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用213、后，按照麻醉药品及一类精神药品注射空安瓶回收流程回收空安瓿，交由药房处理。使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录回收的数量。（五） 急救车内药品管理1 急救药品的种类和数量要确保满足专科急救需要。2 保证急救车内的药品和物品处于应急、备用状态，任何人不得挪用。3 急救药品必须按基数保存于急救车内，做到“五定”(定人管理、定位放置、定品种、定数量、定期检查)，保证随时取用。4 急救车应在指定区域或位置存放，方便使用，标识醒目，急救车药品由病区专人管理员每周（封条未开启情况下每月）严格清点、检查、补充、更换，清理完后加封条管理，封条上注明日期、时间及责任人。5 急214、救药品专人管理，每班交接并记录。急救车交接登记本记录急救药品种类、规格、数量、质量及有效期等，确保急救药品的数量和质量。6 急救车使用后，当班责任护士与主班护士一起及时清理和补充物品，双人核对后贴上封条，封条有效期为1个月。（六） 其他药品管理 需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）应放置在冰箱内，以免影响药效，冰箱实施温度监测，做好每天登记管理。四、口服药品管理制度1 备用口服药物应分类明显并使用原装瓶（盒）放置，每周由专人清理检查并记录。2 住院患者的口服药（治疗性）由药房实行单剂量摆药，药品到病房后放口服药车保存；遵医嘱在患者服药时间点管床护士双人核对后到患者床前发放、看服到口并215、记录。3 交接班时，要交接清楚全科患者口服药落实情况，对未核查落实到位的下一班要连续监管到位。4 口服药品发放管理流程（1） 按照“口服药物管理二十四字口诀：两人核对、交代用法、看服到口、不吃拿回、吃完签字、对单接药”，即：服药前要两人核对；到患者床前对患者做用药交代；要看着患者把药吃下去；如果患者当时不方便服药或因暂时外出未能服药，就要把药带回，不能放在患者床头柜上，但要放一温馨提示牌放在患者床头柜上，告知患者有药在护士站；患者吃完药后护士要及时在口服药执行单相应时间栏签名；下一班接班者要根据执行单无签名的情况接到药物，继续协助患者服药。（2） 发药流程：每次发药必须推发药车，车上要带服药盘216、服药杯、执行单。协助患者倒水服药，当时不方便服药者把药拿回，稍后再次协助服药。（3） 按护理等级巡视、观察，加强对患者的用药安全健康教育。督促患者交出自备口服药。特殊口服药，如安定、磷酸可待因、地高辛等特殊用药一定严格遵照医嘱看服到口，遇特殊情况要及时与管床医生沟通，防止患者将这一类药物积攒，导致安全隐患。五、用药后观察制度1 护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2 对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能、肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。3 应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小217、儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。4 定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5 做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导患者正确用药。6 发现给药错误时，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免引起医疗纠纷。六、重点药物观察制度1 重点药物包括：心血管系统药物、细胞毒性药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。2 医生开处方前询问患者以前是否用过该种药物，有过何种不良218、反应，并告知患者和家属将要使用的药品名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项。用药后每日查房时向患者和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。3 患者和家属向医生反应用药后不适和不良反应时，医生应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与患者和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高患者依从性。4 护士用药前应询问患者的用药情况，并告知患者和家属将要使用的药品名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项，及时了解患者用药后反应。5 静脉给药者必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分钟方可离开。一组液体输完更换下一组药液后同样应观察20分钟方可离开。经其他方式注射给药，在注射后，护士也应219、观察20分钟，在确认患者无反应方可离开。口服用药应由护士在场指导患者服用，并交待注意事项后方可离开。6 当班护士30分钟巡视病房1次，询问患者用药后情况。7 护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。8 出现不良反应时应暂停给予药物，立即测量患者生命体征，及时报告当班医生，记录药品名称及批号，并安抚患者和家属，使其配合治疗。9 当班医生接到药品不良反应报告，应及时对患者进行检查，妥善处理，上报医疗安全（不良）事件，并电话报告药品不良反应监测中心（电话：6718730）。七、输注药物配伍禁忌管理制度1 在新药使用前，应查阅说明书，在药师指220、导下使用。2 严格执行一人一药一注射器，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。3 两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将浓度高的药物加至输液袋中，后加浓度低的药物，有色药液应最后加入输液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。4 根据药物性质和说明书的规定选择溶媒，避免发生理化反应。5 要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，避免配伍禁忌的两组药液连续使用。6 在输注药物时应勤加巡视，观察到位，保证及时发现药物的配伍反应。八、安全用药管理制度1 建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。2 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医221、疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3 对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。4 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有清晰的“警示标识”，相关员工知晓管理要求、具备识别技能。九、患者自备口服药管理规定1 原则上不建议患者使用自带药品，若必须使用需签署患者自带药品使用知情同意书。2 医生根据病情开具自备口服药医嘱。3 责任护士根据口服药执行单，核对患者的自备口服药，对于患者暂时不需服用的药物，帮助患者及家属清理并另行储存。4 责任护士根据执行单上自备药医嘱督促患者服用，做到“看服到口”。5 加强药物知识宣222、教。附：患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1 患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写自带药品使用知情同意书；2 若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行223、三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。3 请患者严格按照药品说明书存放要求，妥善保管好自己的药物。以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：拒接签署自带药品使用知情同意书的；不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；所带药品标签不清或无药品说明书的；需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；过期或一个月内到效期的；国产药品无国药准字号的；进口药品未标明进口药品注册证号的；可疑、来路不明的；外观异常，如浑浊、沉淀、变质，以及出现破损的。4 凡是药品均具有副作用：对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：输液反应：如224、寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；心、肺、肝、肾等重要脏器损害；其它一些毒副作用，严重者可导致患者死亡。科 室： 患者姓名： 年龄： 性别： 住 院 号： 临床诊断： 药品名称生产厂家规格批号有效期数量药品来源使用方法使用原因 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在中国中心医院使用自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。病 人 意 见： 签名： 患者监护人意见： 签名： 关系：_医 师 意 见： 签名： 签字225、日期： 年 月 日十、化疗药物配置管理制度（一） 操作环境安全管理1 条件允许，应配备生物安全柜：（1） 办公室和化疗配置间应有明确的分区，配置间为限制区，须有单独的洗手、干手设施。（2） 只有授权人员才能进入配置间，配置间入口处应有醒目的标识。（3） 操作中不要在工作区外走动，尽量避免频繁的物流及人员进出。（4） 在储存药物的区域设置适当的警告标识，提醒工作人员注意职业防护。（5） 在药物配置区域不允许做与配置药物无关的事情，如进食、喝水等。（6） 操作人员不得将个人防护器材穿戴出配置间。2 如条件不允许，可在治疗室内安装排风扇，保证空气流通，及时排除含有药物微粒的气溶胶或气雾，减少被化疗药226、物沾染的机会。（二） 配药时工作人员个人防护 操作者应穿防护衣，戴口罩、圆顶帽子、双层手套(在聚乙烯手套外加戴一层乳胶手套)、鞋套；在无生物安全柜条件下配药时可佩戴护目镜、必要时戴面罩。下班前应充分洗浴。（三） 配药过程感染控制要求1 操作前准备好化疗药物配置防护工具包1个，包括一次性无渗透个人防护服1件、口罩1个、圆顶帽子1个、双层手套(聚乙烯手套外加戴一层乳胶手套)、鞋套、护目镜1个、双层可系带的医用厚塑料袋2个(预先贴上“危害性废弃物”的警示标识)、一次性镊子1把、一次性刷子1把、一次性小铲子1把、一次性无纺纱布4块，另备利器盒1个、警示牌。2 操作过程中，若出现喷溅药物，应立即停止操作227、，用一次性无纺纱布吸附操作台上的溢出液，丢入化疗专用医疗垃圾箱，并清洗消毒操作台。3 在配药时选用一次性注射器，尽量选择容积比所吸药品体积稍大的注射器，注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4，防止吸得太满使针栓滑脱。4 打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，使瓶颈上的药液沿瓶壁流入瓶底，开启时用无菌纱布包住瓶颈。5 配好的药液置于化疗配药间专用药品转运容器内，加盖后放入传递窗备用。6 注意在戴上手套之前或脱去手套后应立即洗手，手套和制服若被污染应立即更换。（四） 化疗废物的安全管理1 配药过程中产生的医疗废物如密封瓶、一次性注射器及多余的药液等及时弃于配置间内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，利器如安瓿228、瓶等放入利器盒中。2 所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗专用医疗垃圾箱。3 当盛装的医疗废物达到垃圾箱的3/4时，及时将废物密闭式运送至医院定点存放处，再转运至医疗废物定点处理单位焚化处理。（五） 定期检查生物安全柜 每年全面检查1次。以下情况必须检查：1 安装之后、使用之前。2 凡移动安全柜后。3 更换高效过滤器后。4 高效过滤器有如下情况应更换：经检查，确定高效过滤器泄漏；连续使用时间超过1年。（六） 定期消毒、清洗生物安全柜1 每天操作结束后清洗1次，每周至少消毒清洗1次，当有喷溅物洒出或移动、检修生物安全柜后应立即消毒、清洗。2 生物安全柜风机在配药期间应持续运转。因危险药品通常229、在生物安全柜中大量沉积，而工作区通常为负压，一旦关掉风机，这些危险药品便会污染环境。如必须关风机或操作结束后关风机，应先彻底消毒、清洗生物安全柜。十一、预防给药错误管理制度1 严格落实双人核对制度及电子医嘱执行流程，给药前认真核实患者信息，要求患者或家属陈述患者的姓名，并核实手腕带及床头卡。2 及时了解患者的治疗方案，正确执行医嘱。3 注射用药按执行单摆药，必须经双人核对后方可配药，高危药品输注时，应加强巡视。4 口服药根据医嘱摆药，双人核对药品的正确性，发药时患者身份确认无误后方可执行，并看服到口。5 毒麻药品规范使用时，双人开锁取用毒麻药品，并严格登记，经双人仔细核对后方可使用。6 操作时230、严格执行三查七对制度及操作流程。十二、财产物资管理制度1 各科室对设备、器材、被服等财产物资须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失。要求账物相符，保证物资安全。2 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。3 当月25日前按需上交下月请领所需物资的报告到行政仓库。4 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本单位负责人审核。5 如物品需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新；各种物资的报废，需经审核后方可办理报废手续。6 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。第七节 仪器、设备管理制度一、仪器设备管理及使用、维护制度（一） 仪器设备管理制度1 科室建立仪器设备档案，231、同类仪器进行编号管理。2 指定专人负责管理，进行仪器设备的日常保养和维护，做好防寒、防热、防潮、防尘、防火“五防”工作，每周填写仪器维护保养登记本。3 各种仪器设备需制订详细的操作及维护保养规程，每台仪器设备应挂操作及维护保养规程标识牌。4 负责人每周检查仪器设备的性能，挂好标识牌，性能良好者挂“备用”标识，如出现故障，挂“待维修”标识，及时与维修人员联系维修，并记录维修情况。5 仪器设备由设备部门人员定期进行检测，贴上检测合格标识，包括检测日期及检测责任人，科室做好检测登记；检测不合格的仪器要送检、维修，检测合格方可继续使用。6 科室组织对仪器设备操作的培训及考核，人人熟练掌握。7 操作者必232、须严格遵守操作规程，并进行每日维护保养。新进或进修人员在未掌握使用方法之前，不得独立操作仪器，以免造成仪器损坏。8 未经科室批准，仪器不得外借。有计划的做好仪器设备更新工作。（二） 仪器设备使用、维护制度1 严格按照仪器设备操作规程使用，以免损坏仪器或影响检查结果及治疗效果。2 使用过程中，加强巡视和观察，按要求记录数据。3 发现仪器设备异常情况，及时更换备用仪器，并观察仪器运行情况。异常仪器及时维修处理。4 停止使用仪器设备前，应做好病情评估。5 按仪器的使用说明落实备用电源充电，保证储备电源的应急使用。6 仪器设备使用后，按程序关机，做好仪器的清洁、消毒及保养工作，盖好防尘罩，悬挂“备用”233、标识，并做好相关登记。二、治疗室冰箱管理制度（一） 治疗室冰箱管理制度1 治疗室冰箱由主班护士专人管理，负责清理、登记及定期维护。2 治疗室内冰箱用于放置需冷藏的药品、血液制品、物品；不得长时间存放各种标本等；禁止放置日常生活物品和食品。3 冰箱内物品、药品放置规范、整齐，并有明显的标识；高危药品与普通药品区域划分，如胰岛素、肝素钠为高危药品，不能与普通注射针剂混放；不得有过期的药品及物品。4 特殊情况下，患者自备贵重药品需冷藏保存，应注明床号、姓名并记录在治疗室冰箱登记本上，家属同时签名，应做好登记和交接工作。5 每天检查冰箱内药品、物品存放情况，并保持冰箱内清洁，运行状态良好。6 每台冰箱234、的冷藏室应放置温度计，每天观察并记录冷藏室内温度两次，填写冰箱温度计交接登记本，及时调节冰箱温度使之处于功能状态（28），一旦发现温度不符合储存要求，需立即查明原因，必要时联系维修人员维修。7 冰箱内、外随时保持清洁，每周用500mg/L含氯消毒液擦拭清洁冰箱一次；每月检查冷藏药品及物品质量、有效期、批号、数量等，及时补充药品及耗材；每月除霜一次。8 护士长每周检查一次冰箱的使用及保存药品的情况并签名。（二） 治疗室冰箱温度计管理制度1 冰箱内放置温度计或冰箱电子温度计，避免与冰箱内药品接触。2 冰箱温度控制在28（如有特殊要求，按药品说明书执行）。3 冰箱温度计管理纳入病区药品管理项，每日检235、查交接，并填写冰箱温度计交接登记本，每周由专人检查并记录。4 冰箱温度计指定专人管理、养护，每周含氯消毒剂擦拭消毒。5 护士长定期及不定期检查，以确保冰箱温度计处于良好的工作状态。发现问题及时联系相关部门进行维修。（三） 冰箱整体布局示例1 冷藏室：第一层：胰岛素（非患者自备）；第二层运行药（注射用药）；第三层患者自备药（注射用药及口服药）；第四层（抽屉）： 其余需冷藏保管的药物2 冰箱门：第一层和第二层：基数药；第三层：运行药3 血液标本保存说明：不要长时间存放血标本；存放时注意双层密封保存。三、体温表的管理1 各科室应根据工作需要，统一领取一定数量的体温表。2 体温表的数量不得少于病房患者236、总数。3 每班交接时清点体温表的数量，并有登记。4 医护人员在使用体温表为患者测量体温时，严格执行体温测量操作规程。5 体温表用后用75%酒精浸泡消毒，每天更换消毒液一次。6 每周四进行体温表大消毒一次。清点体温表总数，用肥皂水认真擦洗每支体温表，清水冲洗后放入500mg/L的含氯消毒液中浸泡。30min后取出，用清水冲洗，将体温表甩至35以下，再放入40的温水中，3min后取出，检测体温表的外观及测量准确性，误差0.2或出现裂缝等不能继续使用，需要更换。7 体温表遗失、摔碎应及时补充。8 体温表破碎水银泄露按预案处理。四、血压计的管理1 血压计应纳入科室仪器管理范畴，进行登记、使用、维护、保237、养及校验等。2 各科室应统一在药库领取一定数量的血压计(台式水银血压计和电子血压计)，以满足临床工作需要。3 医护人员在使用血压计为患者测量血压时，严格执行血压测量操作规程。4 血压测量完毕，只需进行一般的清洁处理即可。必要时除血压计袖带外，均用500mg/L的含氯消毒液进行消毒处理；若袖带污染，应取下进行清洗、晾干后使用。5 在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识，及时送设备部维修、检测，严禁使用带故障的血压计为患者进行血压测量。6 血压计在完成维修工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其量值进行校准。7 设备科至少每年对血压计进行校验一次，使用频繁的科室也可半年校238、验一次。8 血压计发生水银泄露按预案处理。五、体温表、血压计水银泄露处理预案1 体温表、血压计水银泄露后，及时疏散水银溅落区周围人员，关闭门窗及内部通风系统，防止水银蒸发扩散。2 戴口罩及橡胶手套。3 小心捡起玻璃碎屑等尖锐物放入利器盒。4 用纸板或注射器收集溅落的水银珠，缓慢放入加盖的塑料瓶中(避免使用玻璃容器)，再装入密封的塑料袋里，做好标识。5 使用不干胶标签或胶带收集肉眼很难看到的小水银珠，用后的不干胶标签或胶带必须放入密封塑料袋内，并做好标识。6 收集肉眼很难看到的小水银珠还可以用硫磺粉末，硫磺粉与水银结合，颜色可由黄色变成棕色，硫磺粉将水银包裹避免水银蒸发。7 仔细搜寻可洒落的区域239、，避免遗漏。8 将所有收集的水银和使用过的物品放入密封垃圾袋中，做好标识，送往垃圾站处理。9 清理工作结束后，进行开窗通风至少24小时。相关人员如有不适及时进行医学观察和处理。六、心电监护仪管理制度1 定位放置：监护仪放在通风、干燥、易取放的位置，标识明显，避免阳光直射，不得随意挪动位置。2 定人保管：有专人负责监护仪的保管。3 定期检查：（1） 每天专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2） 护士长每月检查1次。4 定期保养：（1） 使用中的仪器每日固定班次清洁保养1次。（2） 负责人每周清洁保养1次并记录。（3） 设备科定期检修。5 保养方法：（1） 患者停止使用心电监护，必须清240、洁消毒仪器后方可放置备用。（2） 主机设备定期清洁：用柔软的干布擦拭显示器及机身外壳。如显示器表面附有血渍，油渍等污物时，用棉签蘸少许消毒液擦拭，擦拭时切忌将液体流入屏幕的缝隙中。然后用干布将消毒液擦干。注意：消毒液为含氯消毒液和酒精。（3） 电缆及导线：如有患者体液或血渍，先用消毒液擦拭一遍，然后用清水擦拭干净，最后用干布擦干，导线理顺系好备用。（4） 血压袖带：避免频繁清洗，在清洗时应注意不要将橡胶管路口没入水中，切忌液体流入袖带内，清洗时可用柔软的毛刷轻刷袖带表面，切忌用力刷洗或揉搓袖带。（5） SpO2指夹：SpO2传感器指夹属易耗品，使用时注意轻拿轻放，长时间不用时，须将缆线从监护仪241、上取下并妥善保管。（6） 电池的保养：长时间不用电池时，应将电池从监护仪中取出，避免长时间的电池充电，最好每月将电池放电一次。6 使用中若监护仪突然出现故障应立即更换，及时通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在抢救室内。7 仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可借出。七、心电监护仪操作流程着装整洁，洗手，戴口罩准备用物做好解释工作评估周围环境及光照情况，有无电池波干扰暴露患者胸部，选择电极安放位置，局部用酒精脱脂调整心电图的波形大小，QRS波形应0.5mv调节心率、血压、氧饱和度、呼吸上下限及血压间隔时间及报警设置安慰患者，讲解注意事项，记录使用信息用病情稳定，遵医嘱停止心242、电监护向患者解释，关闭电源清洁消毒监护仪，做好记录，整理导线，定点放置，记录使用时间取下袖带、SpO2指夹，分离电极，清洁电极处皮肤连接电源线，打开监护仪将电极片连接至导线上，按标示贴电极片选择导联，保证监测波形清晰无干扰，主波向上八、心电监护仪常见意外情况处理预案1 依专科特点，科内备用心电监护仪数量必须完全满足临床需求。2 带有蓄电池的监护仪平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。3 设备科应定期检查监护仪，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。4 有故障的监护仪挂上“待维修”牌，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。5 护士应熟练掌握监护仪操作流程。6 护士应熟知本病房、本班使243、用的监护仪及使用患者的病情，严密观察患者生命体征及病情变化。7 在使用监护仪过程中，随时观察监护仪的动态变化，确保体征参数正常。如遇监护仪出现意外停电、参数报警、设备故障等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用监护仪的安全。附：监护仪故障应急流程监护仪报警参数异常停电关、开仪器检查原因检查、更换电极、接收器线路、接头机器故障启用备用电池更换备用监护仪，用除颤仪代替或采用人工听心律、数心率和脉搏，测血氧饱和度。采用人工听心律，数心率和脉搏，测血氧饱和度及时送设备科维修、并登记记录处理过程九、呼吸机管理制度1 定位放置：呼吸机放在易取放的位置，标识明显，避免阳光直射，不得随意挪动位置。244、2 定人保管：由专人负责保管。3 定期检查：（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查1次。4 定期消毒：呼吸机管道一人一套管，每周更换1次。5 定期保养：（1）使用中的仪器每日固定班次清洁保养1次。（2）负责人每周清洁保养1次并记录。（3）设备科定期检修。6 仪器不得随意外借，经相关领导同意后方可借出。7 使用中若呼吸机突然出现故障应立即改用简易呼吸囊辅助呼吸，并在最短时间内更换呼吸机，不得中断患者抢救，并立即通知设备科检修，已坏或有故障的仪器标记明显，不得出现在抢救室内。呼吸机备用状态湿化瓶加蒸馏水，连接呼吸机管道十、呼吸机操作流程接通电源开启（ON/OF245、F)选择（NIPPV/IPPV）观察通气效果（紫绀改善、血气分析情况、血氧饱和度监测）及呼吸机工作状况设置通气参数（调整参数）设置报警连接模肺检测通气是否正常选择通气模式（VOLUME/PRESSURE、A/C SIMV/CPAP）十一、呼吸机常见故障及处理措施1 空气和氧气供给正常的情况下有报警声 处理措施：可以通过检查压缩空气和氧气的进气滤网，看是否有灰尘，用清洗液浸泡过滤网一天，晾干后重新安装。如果故障不消失，则需要更换空气混合器。2 低压报警 处理措施：（1） 调整气源压力确保供应压力正常。（2） 各管路连接紧密、无漏气。3 高气道压力 处理措施：（1） 检查管道是否弯折、阻塞，排掉过246、多的水分。（2） 观察患者，必要时排痰。（3） 评价患者状态，重新设置潮气量等各参数。（4） 重新评价报警设置。4 氧浓度过高或氧浓度过低 处理措施：检查患者、空氧供应、氧浓度分析仪和呼吸机。5 设备警告 处理措施：检查患者情况，更换呼吸机，请维修人员维修。十二、除颤仪管理制度1 定位放置：除颤仪放在易取放的位置，标识明显，避免阳光直射，不得随意挪动位置。2 定人保管：各类仪器由护士长指定专人负责保管。3 定期检查：（1）每班专人清点记录，备用电池充满电量，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查一次。4 定期消毒：除颤仪表面每周由专人以500mg/L的含氯消毒液擦拭。5 定期保养247、：（1）使用后当即行清洁保养。（2）负责人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。6 仪器不得随意外借，经相关领导同意后方可借出。7 使用中若除颤仪突然出现故障应立即更换，并立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在抢救室内。十三、除颤仪故障应急预案与流程1 值班护士应熟知除颤仪的操作规程、使用性能及使用指征。2 除颤仪本身带有蓄电池，平时应定期充电，确保蓄电池始终处于饱和状态。每周检查，每半月充放电一次，确保设备运转良好，以保证在实际使用时能够正常运行。各科室应当配置备用除颤仪，定位放置（配导电糊）并定期检查维护做好使用维修登记。3 在使用除颤仪过程中，如遇除颤仪故障致248、除颤仪不能正常工作时，护士应停止使用除颤仪，立即行BLS，并启用备用除颤仪同时评估患者协助医生进行其他抢救措施。4 故障除颤仪应悬挂上“待维修”牌，并及时通知仪器维修部门维修，维修过程及维修结果应及时登记备案。5 在使用过程中应密切观察，患者生命体征及病情变化并将突发情况及患者生命体征准确记录于护理当中。附：除颤仪故障应急流程除颤仪机器故障持续胸外心脏按压并更换备用除颤仪联系相关工程师，及时送设备科维修、并登记记录处理过程十四、简易呼吸囊管理制度1 定位放置：简易呼吸囊放在抢救车内，不得随意挪动位置。2 定人保管：由专人负责保管。3 定期检查：（1）每班专人清点记录，保持性能良好呈备用状态。（249、2）负责人每周检查（急救车封条未开启时每月），护士长每月检查。4 定期消毒：呼吸囊使用后及时清洗消毒备用（由固定班次以500mg/L的含氯消毒液浸泡10分钟后用蒸馏水冲洗晾干）；储氧袋只需以500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，禁止浸泡，严防损坏。5 定期保养：（1）使用后当即清洁保养检查。（2）负责人每周清洁保养一次并记录（急救车封条未开启时每月）。（3）设备科定期检修。6 仪器不得随意外借，经相关领导同意后方可借出。7 使用中若呼吸囊出现故障、漏气等应立即更换呼吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知设备科检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。十五、心电图机管理制度1 定位放置：心电图机放在250、易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。2 定人保管：由专人负责保管。3 定期检查：（1）每班有交接记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）负责人每周检查，护士长每月检查。4 定期消毒：心电图机表面每日由固定班次以500mg/L的含氯消毒液擦拭。5 定期保养：（1）使用后当即清洁保养。（2）负责人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。6 仪器不得随意外借，经相关领导同意后方可借出。7 使用中若心电图机突然出现故障应立即检查故障出现原因，并同时通知设备科检修及通知心电图室完成心电图记录，已坏或有故障的仪器标记明显不得出现在抢救室内。十六、心电图机操作流程向患者解释（清醒251、患者）准备患者（平卧、四肢平放）酒精棉球清洁导联接触部位接上各导联线心电图纸上标导联并写上姓名、日期、时间按START键开始记录开启电源开关关闭电源，从患者身上取下电极整理导联线放回原处胸导联V1：胸骨右缘第四间V2：胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4联线的中点V4：左锁骨中线与第五肋间相交处V5：左腋前线，与V4同一水平V6：左腋中线，与V4同一水平肢导联右上肢：红右下肢：黑左上肢：黄左下肢：蓝十七、心电图机常见意外情况处理预案与流程1 带有蓄电池的心电图机平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。2 设备科应定期检查心电图机状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。3 有故障的心电图机挂上“待维修252、”牌，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。4 医护人员应熟练掌握心电图机操作流程。5 严密观察患者生命体征及病情变化。 6 在使用过程中，如心电图机发生故障时，医护人员应采取补救措施。附：心电图机常见意外情况应急流程心电图机机器故障电话心电图室来科室做心电图及时送设备科维修、并登记记录处理过程十八、输液泵/微量注射泵管理制度1 定位放置：输液泵/微量注射泵定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。2 定人保管：由专人负责保管。3 定期检查：（1）每班专人清点记录，保持性能良好呈备用状态。（2）负责人每周检查一次，护士长每月检查。4 定期消毒：输液泵/微量注射泵表面每次使用后由收回253、者以500mg/L的含氯消毒液擦拭。5 定期保养：（1）使用后当即清洁保养。（2）负责人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。6 仪器不得随意外借，经相关领导同意后方可借出。7 使用中若输液泵/微量注射泵出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换输液泵/微量注射泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在抢救室内。十九、输液泵/微量注射泵的使用技术规范1 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2 告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。3 告知患者输注药物名称及注254、意事项。4 告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。5 妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。6 随时查看指示灯状态。7 观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。二十、输液泵/微量注射泵意外情况处理预案与流程1 带有蓄电池的输液泵、注射泵，定期充电使蓄电池处于饱和状态。2 定期检查输液泵、注射泵状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。3 有故障的输液泵、注射泵挂上“待维修”牌，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。4 护士应熟练掌握输液泵、注射泵的操作流程。5 护士应熟知本病房、本班使用的输液泵、注255、射泵及使用患者的病情，严密观察患者生命体征及病情变化。6 在使用过程中，随时观察输液泵、注射泵的动态变化，确保设备设置参数与实际运行参数相符合。如遇输液泵、注射泵出现紧急情况，如意外停电、空气报警、管路阻塞、速度失控等设备故障时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用输液泵、注射泵的安全。附：输液泵/微量注射泵意外情况应急流程输液泵、注射泵报警停电机器故障（速度失控）管道内有空气或管道阻塞液体速度失控启动备用电池检查输液管道，排除空气，解除阻塞更换备用输液泵、注射泵或采用常规输注方法采用常规输注方法及时送设备处维修、并登记记录处理过程第八节 危重患者护理管理制度一、危重患者护理质量管理制度1 256、责任护士根据危重患者的病情及医嘱，在24小时内制定个性化护理计划并落实。2 根据患者病情变化及时调整护理计划。3 护士长按要求审核危重患者护理计划单，检查、指导护理措施落实并签名。4 责任护士参与医生查房或危重患者病例讨论，及时掌握患者病情变化信息，与医生共同制定患者的治疗与护理方案。5 护士长带领护士每天对全科危重患者进行早查房，了解患者病情并床边交接班。6 对危重患者护理质量的高危环节，高危因素等进行监控，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。7 对危重患者护理质量进行三级质控，对存在问题及时反馈、记录并监督整改，对整改效果及时进行追踪评价。8 护理部对科室因业务能力不足、人员缺乏等因257、素导致的危重患者护理质量安全问题，及时予以关注并安排专业人员给予帮助。二、危重患者风险评估制度1 责任护士需根据病情随时对危重患者进行护理风险评估，密切监测并给予相应的护理措施，及时填写护理记录。2 危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。3 危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。4 护士长每月对危重患者的风险评估工作督查情况进行总结，达到持续改进的目的。三、危重患者护理安全管理制度和措施1 护士根据医生制定的诊疗计划，为患者制定护理计划单并落实。2 掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名258、称、治疗、饮食、护理要点、重要的阳性检查结果、心理状况等。3 认真落实分级护理制度，及时巡视病房，密切观察病情变化，及早发现异常并报告值班医生。4 严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止不良事件的发生。5 危重患者抢救时，尽量避免患者家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见；配合医生抢救时，严格执行口头医嘱执行制度，态度沉着、冷静、敏捷，语言严谨，避免引起医疗纠纷。6 危重患者做任何检查应由医护人员陪同前往并做好转运前的评估及准备工作，以防途中发生危险。7 对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、259、开口器，防止舌咬伤，同时避免因外界刺激引起抽搐。8 在护理过程中，动态评估患者的护理安全风险并采取相应的预防措施，掌握各重点环节的应急预案及处理流程，避免或减少跌倒、坠床、压疮、烫伤、导管滑脱等护理安全（不良）事件的发生。9 掌握急救仪器的使用并了解各种仪器使用过程中发生故障的应急预案及流程，仪器报警时能及时判断处理。10 遵守标准预防的原则，重视手卫生，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。11 严密监测患者生命体征，及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。四、危重患者护理工作流程1 将患者安置于抢救室或监260、护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。2 根据病情摆放合适的体位，在生命体征不稳的情况下不要随意搬动患者。3 遵医嘱行各项监测，迅速评估患者意识及生命体征，必要时对症处理。4 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。5 评估呼吸状况，选用合适的氧疗方式。6 评估循环状况，迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。7 加强巡视，监测意识、生命体征及病情变化，发现异常及时通知医生，详细记录。备好急救药品和物品，配合医生进行261、治疗和抢救。8 加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤；惊厥时用牙垫，防止咬伤舌头。9 加强基础护理，防止各种护理并发症的发生 ：口腔护理每日2次，以保持口腔卫生，防止发生并发症。皮肤护理：每2小时翻身一次，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。保持肢体良好的功能位，病情稳定后尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化及肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓、足下垂的发生。预防泌尿系感染：留置导尿者，应保持导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿液的颜色、性质、量并记录。10 保持各类管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液262、的颜色、性质、量，并做好记录。11 保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。12 给予饮食指导，保证患者足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。13 心理护理：勤巡视，多与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，树立患者战胜疾病的信心。14 严格执行交接班制度，做到床边交接。五、危重患者发生病情变化处理流程判断意识、自主呼吸及自主循环，立刻排除危及生命的情况，同时通知医生及抢救小组。 有自主呼吸及自主心率无自主呼吸及自主心率按BLS流程进行呼吸循环管理启动该疾病的抢救流程（抢救传染患者时作好消毒隔离工作）呼吸道管理1. 保持呼吸道通畅，吸氧2263、.必要时准备气管插管或气管切开行机械通气循环管理1. 建立静脉通路2. 遵医嘱给予药物治疗注意：口头医嘱复述一遍方可执行1.完善相关实验室检查及辅助检查2.必要时请会诊，遇重大抢救或特殊情况通知医疗业务部或行政总值班3.下病危通知单，及时向患者家属告知病情的严重性抢救完毕1. 作好所有药品、物品、器械的清理消毒工作，使处于备用状态2.抢救记录6小时内补记完整六、危重患者转运管理制度1 危重患者转运须由医务人员陪同。2 危重患者转运前，向家属告知危重患者转运途中的风险，必要时签署知情同意书。3 护士应进行充分评估和检查，做好转运途中所需物品、药品、氧气枕(筒)、简易呼吸面罩、仪器设备等准备。4 264、严密观察患者生命体征及病情变化，注意听取患者的主诉。5 携带各种仪器设备(如监护仪、注射泵、氧气枕、呼吸机等)转运时，应保证仪器设备安全使用。6 输液患者应保证输液通畅，并观察输液滴数。7 各种引流管患者应妥善固定，保持通畅，观察引流情况，防止滑脱。8 转运全过程应拉起床护栏，推床平稳，防止坠床发生，以保障转运安全。9 在转运途中发现患者突然发生病情变化，配合医生立即给予紧急救治。必要时立即将患者送入途中最近的医疗单元实施急救。及时通知病房护士长及医生做好准备。10 转运过程中注意保暖及保护患者隐私。11 做好护理记录或填写转运交接本并签字。附：危重患者院内转运流程做好转运前沟通：向家属告知危265、重患者转运途中的风险，必要时签署知情同意书紧急情况处理保证管道通畅：静脉留置针、胃管、导尿管、人工气道、胸腔或腹腔引流管等观察生命体征：意识、心率、呼吸、血压、血氧饱和度如遇心跳呼吸骤停等难以控制情况，应就近抢救重新评估患者，进入转运前模式熟悉患者病情：起病情况、急诊处理评估生命体征：意识、心率、呼吸、血压、血氧饱和度了解用药情况：血管活性药物、大型液体、抢救用药等转运前电话通知病房：告知用物准备（例如呼吸机、微量泵、监护仪等）准备转运用物：根据病情准备用物（例如除颤仪、氧气瓶、简易呼吸器等）注意并处理仪器报警情况转运中转运后houhouhouhou病房交接：病情、急诊处置、用药、管道情况、皮266、肤等并双签字返回科室检查并清洁转运仪器，及时充电备用完善护理记录单附：病房护士接收危重患者流程病房护士接到接收危重患者电话交接内容：意识、生命体征、呼吸道、各管路、皮肤等，然后在交接单上签字（备注：如患者发生病情变化，立刻进行抢救）详细询问病情，准备用物通知医生床边备齐监护仪、吸氧装置、吸引装置、微量泵、治疗车、呼吸机等交接患者第九节 护理文件书写管理制度一、护理文书填写总体说明（一） 住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。（二） 护理记录单适用范围1 告病重、病危患者。2 病情发生变化、需要监护的患者。3 需要观察某项症状、体267、征或其他特殊情况的患者。（三） 护理记录单表格选择1 “ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。2 “手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者、病情发生变化、需要监护、需观察某项症状、体征或特殊情况的患者。3 “儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。（四） 填写说明1 住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。2 医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，告病危患者至少每2小时记录专科情况，告病重至少每班记录一次生命体征，病情变化和特殊情况随时填写。是护士根据医嘱和病情对患者住院268、期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。认真核对患者姓名、科别、住院号、床位号，书写记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。3 普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。4 “ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母269、“N”表示（Normal：普通的，正常的）。二、住院患者首次护理评估单填写规范1 住院患者首次护理评估单应在患者入院后4小时内完成。2 护理评估由护士完成。若由实习护生或进修护士填写，带教护士负责检查并签字。3 评估单项目填写完整、正确，无漏项，评估内容要与客观实际情况相符。4 住院患者首次护理评估单姓名、性别、年龄、入院日期、科室、住院号等楣栏内容，做好核对，保证信息的准确性。5 凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。6 门诊诊断：指患者在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。7 基本情况评估（1） 意识状态：根270、据患者入院时的实际情况，客观评估。（2） 体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3） 皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等。（4） 饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5） 排便排尿：按照各个选项和括号内提示完整填写，未包含的特殊情况请在“其他”栏目注明。（6） 过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或271、食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。（7） 吸烟饮酒：据实填写，如戒烟或戒酒则填写“无”。8 生活自理能力：使用Barthel指数评定量表评估患者生活自理能力。9 护理风险评估：根据患者入院时实际情况客观评估。凡有危险因素者，应进行相应的危险因素评分，根据评分结果建立相应的危险因素评估及防范监控表。10 疼痛评估：询问患者有无疼痛，如有填写疼痛部位。11 入院介绍：据实勾选入院介绍的内容，告知疾病相关知识选项填写完整，其他介绍内容填写在横线上。12 其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“12272、0”护送入院不能自己叙述病情者、带入管道、义眼、假肢等应在此栏目内注明具体情况。13 评估完成后由责任护士或值班护士签名，放入病历夹中。三、电子体温单记录规范1 电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄，入院日期、科室、病案号等楣栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格栏内容，核对信息准确性。2 录入入院、转科、分娩、手术、出院、死亡时间，按12小时制，精确到分钟，以上信息显示在42-40之间。转科时间由转入科室填写。3 如在14天内再次手术，电脑记录方式为第二次手术当日为-0，次日为-1，依次类推。4 体温、脉搏、呼吸记录方法（1） 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。（2） 体温每小格为273、0.2。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温，蓝“”表示肛温。（3） 脉搏每小格为4次。红“”表示脉率，红“”表示心率。（4） 相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。（5） 录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“”显示，自动以红虚线与物理降温前温度连接。（6） 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“”包裹体温蓝“”。（7） 脉搏短绌者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率量曲线之间以红直线自动填满。（8） 呼吸每小格为2次，以蓝“”表示，相邻两次呼吸以蓝直线自动连接。（9） 患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量274、并补记。5 在相应栏内准确录入血压、体重、大便、入量、出量、尿量、疼痛评分等数值，无须写明单位。6 体重及血压：入院时测量并录入。遵医嘱Bid及qd血压每日测量后录入。入院时因病情不能测量体重时，体温单上录入“轮椅”、“平车”等。7 大便次数记录前一日2pm至当日2pm间的次数。特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；11/E表示自行排便1次、灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。连续三天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。8 根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入量、出量、尿量录入在体温单上前一日相应格子内。9 原则上电子体温单每页记录完整后打印275、。如因手术、会诊或医生查房需要及时打印。四、一般患者护理记录书写规范1 根据护理级别及病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。2 电子护理记录单自动生成楣栏内容，核对信息准确性。3 病情记录（1） 患者生命体征发生变化时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。（2） 饮食、睡眠、排泄及出入量异常改变。（3） 特殊检查及治疗应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察。（4） 使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。（5） 记录手术前特殊准备，术后当日应记录回病房时间、神志、生命体征、伤口敷料情况、引流液性质及量、皮肤情况，特殊用药名称、剂量、途径。手术后连续记录3天276、。（6） 病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。（7） 病情突变进行抢救患者，应按“危重患者护理记录规范”记录。4 转科记录：详细书写转科患者交接记录，页码顺记。五、个性化护理计划制定原则护理计划是解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点以及护士将要实施的护理措施。1 告病危患者必须制定护理计划。2 告病重患者必须制定护理计划。3 手术患者根据手术分级（中、大型）制定护理计划。4 静脉化疗的患者制定护理计划。5 有精神疾病病史的患者制定护理计划。6 有特殊宗教信仰患者制定护理计划。7 有自杀倾向患者制定护理计划。8 其他患者护理计划应根据病情及护理重277、点动态制定。六、护理制度/职责/常规/标准/流程制定、修订管理制度（一）护理制度/职责/常规/标准/流程的制定 1 凡全院范围内护理制度/职责/常规/标准/流程等的制定，由护理部负责，组织科护士长完成。（1） 根据具体情况和操作的可行性制定初稿。（2） 初稿经相关人员讨论，确认其科学性、可靠性和可操作性，填写护理制度/职责/常规/标准/流程制定、修订记录表备案，护理部最后审核批准后生效。2. 若临床科室、院内专科小组等因工作需要，需制定相关护理制度/职责/常规/标准/流程等，由护士长负责组织科内相关人员、专科小组组长负责组织相关人员制定，并填写护理制度/职责/常规/标准/流程制定、修订记录表报278、护理部审核批准后生效。 3. 文件格式：字体大小及编序方式应一致。文件内容排版：A4页面，页边距适中，标题三号宋体加粗，内容五号宋体，数据与英文字母Times New Roman，行距1.5倍。（二）护理制度/职责/常规/标准/流程的修订与更新1 任何已确定的护理制度/职责/常规/标准/流程等不得自行更改与修订。2 出现下列情况时，需对相关内容进行修订：（1） 最新法律法规、技术标准、指导原则生效，与现有的内容不符；（2） 仪器设备、技术更新；（3） 操作有重大变更；（4） 执行过程中发现问题，需要修订。3 新修订的护理制度/职责/常规/标准/流程等生效后，旧版内容自行废止。（三）凡制定或修订279、后的相关文件，均需经过试行-修改-批准-培训-执行的程序（四）护理制度/职责/常规/标准/流程等资料的存档1 护理部及其他修订科室或小组保留一份完整的资料样本，并根据资料变更情况随时更新并记录在案。2 资料归档后作永久保留。附：护理制度/职责/常规/标准/流程制定（修订）记录表护理制度/职责/常规/标准/流程制定（修订）记录表名称：编号：类型： 制度 职责 常规 标准 流程 其它（请注明）： 持有部门/科室：制定/修订者：制定/修订日期：审核者：审核日期：试行日期：有无再修改： 有 无核准者：核准日期：版次：页数：执行日期：性质：普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）【制定/修订理由】280、【制定/修订内容】【试行追踪】【再修改内容】【培训/执行】【效果评价】第十节 围手术期护理管理制度一、围手术期护理评估制度1 围手术期患者评估是通过评估患者病情、护理需求、安全风险等，为制定适宜患者的手术计划提供依据，落实各项护理措施，保障手术患者的安全和康复。2 围手术期患者评估的内容：（1） 术前评估：包括评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况、术前检查完成情况及既往史等；了解患者对疾病和手术的认知程度及亲属对手术的支持程度及经济承受能力。（2） 术中评估：包括评估手术间环境和各种仪器设备的情况；了解患者术前准备落实情况，药品、物品带入情况；手术部位标记落实情况；评估手术体位的摆放及281、皮肤受压、手术野皮肤消毒情况；注意手术过程中病情观察。（3） 术后评估：包括意识及生命体征；用药、伤口、引流、手术中情况及安全措施落实情况；生活自理能力及心理状态评估、疼痛及镇痛情况、压疮及深静脉血栓等评估。3 择期手术患者术前评估由责任护士在手术前1天完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中患者评估。4 在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生或麻醉师报告并协助进行相应处理。5 科室应定期监测评估工作落实情况。二、围手术期护理应急预案1 临床护理人员发现围手术期患者出现病情变化时，要立即报告医生或护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措282、施。若患者出现呼吸、心跳骤停，应根据病情配合医生进行胸外心脏按压、气管插管或呼吸机辅助呼吸。 2 若出现术后出血，要观察伤口渗血、引流液性质，并遵医嘱应用止血药，准备第二次手术。 3 护理人员应及时、准确、客观地记录抢救过程。 4 及时通知患者家属，并做好解释工作。第十一节 输血相关管理制度一、安全输血护理管理制度1 输血治疗前，经管医师必须与患者或家属谈话，签署输血治疗同意书。2 护士执行输血医嘱后，打印条码，准备采血试管，核对交叉配血等各项化验检查结果。凡申请输注血小板、冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者，一般情况下无需交叉配血。3 护士持临床输血申请单和试管，床边双人查对患者信息后，按照备血样本283、采集流程采集血样并在输血申请单上签名，记录采血时间，由专人及时将输血申请单连同受血者血样送交输血科，逐项核对签收。4 同时有二名以上患者需进行血型交叉或交叉配血时，必须一人一次分别采集血标本，严禁一次采集两名或以上患者血标本。5 科室派专人到输血科取血，严格“三查十对”，三查：血液有效期、血液质量、输血装置的质量；十对：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液剂量、血液种类、交叉试验结果、血袋完整性。核对信息无误后，双方共同签字取血。不符合要求的血制品应拒绝领用。6 取回的血应尽快输用，一般在2h内输完，最长不超过4h，不得自行贮血。输用前将血袋轻轻晃动，避免剧烈震荡。血液制品中不得加284、入其它药物。7 输血前、输血时、输血后，均应严格执行输血查对制度。输血前认真检查血液质量，双人核对交叉配血结果等各项内容并签字；输血时，两名医护人员共同到患者床旁核对，确认受血者信息与配血报告单相符；输血时应挂上醒目的血型标识牌，并请患者参与核对血型。8 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。输血速度应先慢后快，严密观察病情变化，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输血速度。9 怀疑发生输血反应时，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时报告医师和输血科处理。逐项填写患者输血不良反应回报单，连同原袋余血返还输血科查明原因。10 输血结束后，再次核查患者，填写输血护理核对记录单，与临床用血记录单和交285、叉配血报告单一并存入病历中；将血袋放入专用的黄色垃圾袋中，由工作人员及时送输血科冷藏保存。11 科室定期进行输血安全的培训、学习、考核并记录。二、密闭式静脉输血技术规范（一）工作目标遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。（二）工作规范要点1 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。2 告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。3 严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血286、试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。4 建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。5 血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。6 开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。7 输血完毕，将血袋及时送输血科冷藏保存。（三）结果标准1 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2 护士操作过程规范、准确。3 及时发现输血反应，妥善处理。三、输血观察及输血反应的预防措施1 认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作287、首先做到“三查十对”，三查：血液有效期、血液质量、输血装置的质量；十对：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液剂量、血液种类、交叉试验结果、血袋完整性。2 取血的过程中，采用冷链密闭式转运，不要过度震荡，造成溶血。3 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不应再输给患者，因其可能被细菌污染。成分输血按说明要求在规定的时间内完成输注。4 为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20-30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60-90滴，或在60-90min内输完400ml血。5 输血前后用注射用生理盐288、水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，血液内不得加入其它药物、低渗性或高渗性液体。6 患者在输血的过程中，加强巡视，应严密观察患者的病情变化，包括患者的一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等。7 注意患者的主诉，了解有无输血反应的症状及体征，严密观察有无溶血反应的发生，特别注意对婴幼儿、意识不清、全麻、用大剂量镇静剂不能表述自我感受的患者。8 加压输血的患者，应有专人守护，防止空气栓塞的发生。9 预防发热反应：输血器具应严格保障无菌，输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。10 预289、防过敏反应：有过敏体质者，在输血前30min遵医嘱给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪，可减轻或避免过敏反应。11 预防溶血反应：强调输同型血，在输血前要认真负责做血型鉴定及交叉配合试验。严格遵守操作规程。在取血时、输血前要双人以上反复查对血型、姓名、床号等。12 输血量过多：输血量过多、过快可引起循环负荷过重，输血时应控制输血量及速度，尤其对老年人、贫血及心肺功能不良的患者更应注意。13 预防细菌污染血液反应：要求采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术，严格遵守规定的程序。14 对大量输血：应输新鲜血。为避免出血，已有出血倾向者，补充血小板及凝血因子，或用激素改善血管功能。15 输血完毕后，医290、护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。四、输血反应报告处理制度1 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察输血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。2 一旦出现输血反应，应停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。3 及时报告医师及护士长，按医嘱进行救治处理，并启动输血反应应急预案与流程。4 加强巡视及病情观察，记录病情变化和处理经过。5 将未输完的血液和输血器材，立即送输血科低温保存，输血科做相关检查。6 一般输血反应24时内填写输血不良反应回报单上报输血科，严重输血反应立即上报，必要时上报医疗业务部和护理291、部。7 分析输血反应的原因，预防输血反应的发生。五、输血反应的应急预案与流程1 患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，输注生理盐水。2 报告医生及病房护士长，按医嘱进行处理。3 病情危重者，给予氧气吸入，备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。4 病情较轻者，安慰患者，减少患者的焦虑，根据医嘱给予抗过敏等药物治疗。5 密切观察病情变化并做好记录。6 将未输完的血液和输血器材，立即送输血科低温保存。7 怀疑溶血反应时，应立即核对血型、血液质量、交叉配血单等，并将未输完的血液、并抽取患者血标本一起送输血科及检验科进行相关检查。8 一般输血反应24小时内填写输血不良反应报告单上报输血科，292、严重输血反应应立即上报，必要时上报医疗业务部和护理部。9 分析输血反应发生原因，预防输血反应发生。发生输血反应时立即停止输血，输注生理盐水维持静脉通路病情危重时备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治必要时给予氧气吸入加强巡视及病情观察，做好记录填写输血反应报告表报告医师及护士长，通知输血科分析输血反应发生原因，预防输血反应发生一般过敏反应根据医嘱用药处理附：输血反应的应急流程采集患者血标本，连同血袋中剩余血及输血器材一起送输血科检测第十二节 病区管理制度一、病区管理工作制度1 护士长负责病区管理，护士长不在时指定高年资护士负责，值班时由值班护士负责。2 保持病区整洁、舒适、安全、安静，工作人293、员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3 病房陈设统一，室内物品和床位摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用规定，专人保管、定点放置。4 保持病区清洁整齐，布局合理，定时开窗通风；走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味；病区内严禁吸烟。5 冬天和夏天开启中央空调，保证病区室内温湿度适宜。6 严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单位、空气等消毒处理，避免发生院内感染；手卫生设施和消毒设备确保处于完好备用状态。7 配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全。8 保持消防通道畅通，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急294、箱处于备用状态。9 工作人员必须着装整洁、仪表规范，佩戴胸牌上岗，上班时间不得从事与工作无关的事情。10 为保证患者的健康与安全，需留陪伴者，由医生根据病情开具医嘱，并遵照执行探视、陪伴管理制度。住院期间不能随意离院、外宿，特殊情况时，按患者外出管理制度执行。11 为防止交叉感染，患者不得相互串病房或自行调换床位；在诊疗区域，不得翻阅病案及其他有关医疗记录，如有疑问，可随时向医生咨询。12 遵守病房作息时间，房间电视开放时间以不影响查房及患者休息为原则，维持病房良好秩序，21:00熄灯就寝。13 住院患者饮食护理应严格遵照医嘱执行。14 患者住院期间应积极配合医务人员进行各项治疗和护理。15 295、为保证患者安全，病区内禁止烹饪生食及使用各类电器，加热食品可在工作人员指导下正确使用病区内提供的微波炉。16 加强防范措施，保障病区内财产安全，并加强防火、防盗等相关知识的安全教育。17 如有违反医院规章制度的患者，给予劝阻，加强宣教；患者可随时对医院工作提出意见和建议，帮助医院改进工作。18 各项护理标识齐全、醒目，例如床头卡，一览牌等。19 病区健康教育板报结合季节与专科特点，定期更换；根据专科特点开展多种形式的的健康教育。20 住院期间，责任护士进行护理服务满意度调查，征求患者意见或建议。定期分析病区满意度，采取改进措施，不断提升患者满意度。21 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别296、指派专人管理，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则1 主动向新入院患者介绍医院的规章制度和病房环境设施，进行入院评估，了解患者需求。2 工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。3 遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4 尊重患者，注意保护患者隐私,尊重患者宗教信仰。5 在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程，合理安排时间，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用隔帘或屏风遮挡患者，或在处置室进行。6 对手术患者297、，术前应解释安慰，以消除患者的恐惧和顾虑；术后帮助患者尽早康复。7 保持病房安静整洁及空气流通，避免大声喧哗。8 生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。9 重视患者的心理护理，定期向患者征求意见，不断改进工作。二、门诊患者管理制度1 门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2 有就诊流程指示，患者按流程挂号就医。3 门诊大厅及各楼层设有导医咨询及导诊服务台，正确指引患者就医。4 搀扶陪同上、下扶梯的老人及小孩，避免意外发生。5 患者根据挂号单上科室名称、专家名称，到相应的诊室就诊，各科导医人员维持候诊秩序，根据患者病情合理有序地安排患者就诊。6 提供私密性诊疗环境，注意保298、护患者隐私，坚持一人一室。7 开设便民服务措施，门诊大厅备有轮椅、平车、饮用水、水杯等。8 提醒患者和家属在收费、取药、等候检查时妥善保管随身携带的贵重物品，以防丢失。9 分诊护士利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术宣传。10 协助门诊安保人员巡视门诊各科，及时发现、制止违法违纪事件，保证广大患者就医安全。11 门诊患者在就诊过程中如遇困难或不满意之处，可随时对医院工作提出意见和建议，以帮助医院工作持续改进。三、住院患者饮食管理制度1 医务人员评估患者营养状况、宗教信仰、饮食习惯、饮食需求及咀嚼能力等，尊重患者的权利和宗教信仰。2 患者的饮食由医生根据病情决定。医生开具或更改饮299、食医嘱后，护士将饮食标识插于床头牌上，按要求落实患者的饮食指导。3 保持良好的进餐环境，落实进餐前的准备，开饭前停止一般治疗，督促或协助患者餐前洗手，并询问患者需求。4 对不能自行进食的患者，护理人员应协助进食。5 若是患者或家属送餐，护士应注意检查，对禁忌或限制的食物要劝阻患者食用，符合饮食要求方可食用。6 护士应注意观察患者进食情况，对食欲不振的患者鼓励进食，与家属沟通，调节食谱，以保证营养。7 对禁食、禁水患者，在饮食牌和床头设有醒目标志，并告知患者或家属禁食的原因和时限。8 治疗饮食、特殊饮食向患者及家属详细说明准备方法及注意事项。9 患者进食/水延迟时，进行交接班。10 定期征求患者300、意见，及时向营养部门反馈，满足患者的需求。四、患者入院、出院、转科、转院管理制度（一） 入院管理制度1 患者住院须经门（急）诊医生初步诊治后，开具住院证，门（急）诊安排患者办理住院手续，急危重症患者优先收治，不得拒收或推诿。急危重症、行动不便和需要协助的患者由工作人员护送到病房。2 病房护士接到入院通知后，立即准备床位及用物；对危重抢救患者，立即通知医师及护士长，病房护士立即做好抢救准备工作。3 病房护士热情接待患者，并尽快安置至病床，责任护士向患者介绍其管床医生、责任护士、护士长和科主任，介绍病区环境及相关制度等。4 及时接诊患者，填写住院病历和各种资料，协助患者佩戴腕带，测量生命体征并记录301、。5 在15分钟内通知医生接诊患者，并准确及时执行医嘱。6 责任护士及时评估患者并实施分级护理，根据患者病情制订护理计划，建立并书写护理病历资料。7 协助患者更换患服，落实患者的基础护理和生活护理。（二） 出院管理制度1 患者出院须由主管医生开具医嘱，护士按医嘱办理出院手续。2 提前通知患者及家属出院时间，协助患者落实出院准备。3 患者或家属凭出院通知单并携带住院期间缴费收据到出院结算处结账，在出院结算处填写护理工作满意度调查表，返回病房向管床医生或者主班护士拿取出院小结。4 责任护士做好出院健康教育，征求意见，协助患者及家属清理出院物品，热情护送患者出院(送出病区门口)。5 若病情不宜出院，302、患者及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由患者或家属在病历上签署“自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。6 应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其所在单位取得联系，共同动员患者按时出院。7 患者用过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。（三） 转科制度1 护士根据医嘱提前通知患者做好转科准备，并同时通知转入科室做好接收患者的准备。2 征求患者对医院及病区医护人员的工作意见，做好心理护理和健康指导，保证患者观察、治疗、护理的连续性。3 当班护士及时准确书写转科护理记录，整理转科患者的病历资料、药品及物品，电子病历中申请转科，热情护送患者303、至转往科室，与转入科室责任护士当面交接病情，测量生命体征，检查各类导管及皮肤，双方在转科患者交接班本上签字确认。4 转入科室责任护士在电子病历中接诊患者，及时通知管床医生。责任护士评估患者病情，向患者详细介绍本病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。（四） 转院制度1需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医疗业务部批准，征得转入医院同意方可转院，并按规定办理出院手续。2责任护士落实出院健康教育，协助患者准备病历复印件和清理各项检查资料，协助转运，负责与转运医务人员的交接工作，完成交接记录。3大批患者或重症患者转院时，备好各种急救药品，派医护人员护送。凡预估途中有生命危险者，应待病情稳304、定后再行转院。4对转入本院的患者，需经本院主治医师以上人员会诊(或书面会诊)同意，科主任同意并报医疗业务部批准，按入院规定办理住院手续。五、住院患者外出管理制度1 患者请假外出必须经主管医生批准。2 护士接到医生许可后，应对请假患者详细交代注意事项，留下联系方式。3 住院患者外出前，护士协助患者妥善收存放置在病房内的物品，防止丢失。4 住院患者外出期间，注意自身安全防护，若发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。5 患者返院后应主动向负责医生和护士报到，以便及时进行病情观察和治疗。6 发现患者未按时返院或未经请假私自外出，当班护士立即报告负责医生、医疗业务部、保卫处和行政总值班，并设法与患者或家属取得联系。7 对