1、医院病房安全及感染工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院病房管理制度1.病房安全制度(1) 病人安全教育1) 评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。2) 儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。3) 落实病人请假外出制度，并做好解释。4) 告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工2、作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。(2) 环境安全制度1) 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全;病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2) 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3) 提供足够的照明措施。4) 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。(3) 防火安全制度1) 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2) 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3) 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。4) 有火灾应急预案。5) 医护人员能熟练应用消防3、设施和熟知走火通道。(4) 停电安全制度1) 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。2) 有停电的应急预案。(5) 氧气安全制度1) 中心氧房防燃设备完好。2) 防火标志明确。3) 氧房要上锁，做好交接工作。4) 有氧、无氧牌标志清楚。5) 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。(6) 防盗安全制度1) 做好陪人的管理。2) 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。3) 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。4) 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。5) 空病房要及时上锁。2.护理投诉处理制度1) 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及4、自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2) 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3) 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4) 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5) 护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6) 投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处5、理。7) 护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。3.纠纷、事故处理程序严格执行医疗事故处理条例(国务院第351号)规定。1)发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长2) 医疗纠纷或事故处理途径： 院内调解。 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。 司法诉讼。3) 紧急封存病历程序： 病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存6、复印件)。 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。4) 封存病历前护士应完善的工作：完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时;护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。 检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 病历封存后，由医务处指定专职人员保管。5) 可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、出院记录、护理记录单、手术专科护7、理记录单(不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本)。4.病房抢救室工作制度1) 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。2) 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。3) 急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。4) 无菌物品须注明灭菌日期及有效期。5) 参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。6) 及时与病人家属及单位联系。7) 抢救完毕除做好抢救记8、录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。8) 急救物品、药品的准备要适用于专科急救。9) 所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。5.麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫生部卫医发【2005】438号文件)进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。1)各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到账数相符。2)病区麻醉药品、第一类精神药品仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。3)医生开医嘱及专用处方9、后，方可给病人使用，必须保留空安瓿，用后及时补充，凭处方、领药单和空安瓿到中心药房领药。4)发现下列情况，应当立即向护理部和药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢;发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。5) 麻醉药品、第一类精神药品要定期检查，如出现过期、变质应及时更换。6) 建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记部，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、用法、使用日期、时间、执行者和核对者签名，并记录药物用后余量及处理情况。7) 护士长必须加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，每周检查并记录。医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度(一)建立医院感染管理委员会，科10、室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。二、医院传染源管理制度(一)11、医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。三、环境卫生管理制度(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)禁止12、随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。13、四、医院感染防范制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。8、持物钳干燥存放，打开14、后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。12、非治疗物品不得入治疗室。五、抗生素使用制度(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常15、菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。