1、等级医院患者安全目标制度（全体医技人员需掌握）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 三类指标第30条：患者身份识别制度1、要求各科患者一律使用“腕带”作为住院病人及留观病人的识别标志，一切医护操作之前“腕带”上患者信息的作为查对依据。2、“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科别等。由首诊接诊护士负责填写。3、“腕带”填写的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。4、在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、临床与医技术特检等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，同时应至少使2、用2种患者身份识别方法，如姓名、住院号。并要求患者自行说出本人姓名或家属陈述患者的姓名，经核对无误后方可执行。5、鼓励患者主动参与医疗安全管理，操作者要用主动建立与患者的有效沟通，在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，鼓励患者主动提供身份识别、手术部位的确认、药物使用等信息，并作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。6、“腕带”使用方法见“住院及急诊留观病人身份识别使用细则”。 三类指标第31条：患者转入、转出暂行规定一、患者转出1、护士接到院内/院区转出医嘱后，通知病人或其家属，协助整理病人个人物品包括CT片等影像片。2、联系转科时间，负责结算本病区费用。3、转科前评估病3、人并完成转出护理记录，检查护理病历的完整性包括药物执行单。4、接到可转科通知后，电话确认转入科室应做的准备工作，必要时通知事务中心选用合适的转运工具。5、转运时应携带医疗护理记录、未执行但已领取药物、特检缴费单或预约单等。6、危重病人转运应由医生与或护士护送，按需携带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储电心电监护仪、可储电微泵及必要的抢救药物等。如在转运过程有窒息、心跳呼吸停止等危及生命者，转科前医师根据情况与病人家属谈话并签名。7、与转入科室的护士、医师做好交接班，包括病人的识别标志、姓名、性别、年龄、住院号；病人病情、各种管道、皮肤、心理、社会支持等；医嘱执行情况尤其是长期药物医嘱；特检缴4、费单或预约单；医疗护理记录；有过敏史等特殊情况应重点交班。8、撤销病人的所有标识，床单位终末消毒。9、如有未返的特殊检查单报告单，应送至转入科室。二、患者转入1、接到转入医嘱并获得转入病人的基本信息、诊断、转科原因、病情等。2、根据病人病情准备床单位及用物，并告知转出科室。3、安置病人，与转出科室护送人员交接班，包括病人的识别标志、姓名、性别、年龄、住院号；病人病情、各种管道、皮肤、心理、社会支持等；医嘱执行情况尤其是长期药物医嘱；特检缴费单或预约单；医疗护理记录；有过敏史等特殊情况应重点交班。并进行相应处理。4、做好转科登记， 按“住院及急诊留观病人身份识别使用细则”中转科病人识别要求执行。5、体温单及医嘱单按护理病历书写要求执行。5、通知主管医生开转科医嘱，对同一专科病人的转床可不需另开医嘱，护士执行医嘱。6、全面评估病人包括坠落或跌倒的风险评估，并做相应入院介绍、入院告知及健康教育等，按要求完成转入护理记录，与转出科室护理病情记录单相同或相似应连续记录。药物执行单粘贴单应连续使用。危重病人转运交接暂行规定1、危重病人转运时医护人员必须做好交接工作。2、交接患者的一般资料如姓名、性别、住院号、诊断等。3、核对病人身份。4、患者意识情况，生命体征情况。5、导管情况。如有无吸氧、导尿管、胃管无、气管插管、引流管，有无使用微泵、特殊药物 、输血等。 6、皮肤情况。8、物品交接。如病历、护6、理记录单、药物执行单、X片、CT、 MRI片等。9、转出科护士与转入科护士进行交接后的签名。10、危重病人转运交接记录单由转出科室保存1年。 手术病人转运交接暂行规定一、手术病人术前交接：1、择期手术病人的术前交接：（1）病房护士核对手术患者术前准备情况。（2）病房护士将病历和术前用药交勤务工人，勤务工人将病人送至手术室。（3）手术室护士按核对病人术前准备的正确性。2、急诊手术病人由病人的主管医生或护士送至手术室门口，并与麻醉医生进行交接，手术室护士按病人术前准备的项目核对交接。二、手术病人术后交接：1、经麻醉复苏室（PACU）观察的术后病人交接：（1）病人符合出PACU指征时，由麻醉医生开出7、转病房医嘱；（2）PACU护士电话通知病人所在病房，告知病人回病房时间及需准备的物品。（3）PACU护士与勤务工人一起将病人护送至病房；（4）病房护士评估病人后，与PACU护士按手术患者转运交接记录单进行交接。2、术后直接回病房的病人交接：巡回护士将病历交勤务工人，勤务工人将病人护送至病房，病房护士接病人并进行评估与核对。3、术后直接转ICU的病人：（1）手术结束时，巡回护士电话通知ICU责任护士病人到达时间及需准备的物品。（2）麻醉医生、巡回护士与勤务工人一起护送病人至ICU。（3）护士按手术患者转运交接记录单与ICU责任护士进行交接。（4）病人转至ICU的信息，由手术医生通知病人原所在病房8、。三类指标第33、34条：执行医嘱暂行规定一、目的：规范临床护理人员在医嘱执行过程中的行为，以确保医疗质量和医疗安全。二、使用范围：附属第一医院本部、八院区的所有护理单元。三、具体要求：1护士执行在我院注册并有处方权的医师下达医嘱，并在HIS系统下达相应的电子医嘱。在我院注册但尚无处方权的本院医师、无处方权的进修医师和实习医师输入的医嘱必须由在我院注册且有处方权的医师审核后方可发送。医嘱所产生的法律责任全部由审核并发送的医师承担。2医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱、临时医嘱原则上都要先录入HIS电子医嘱系统，电脑故障或执行急救医嘱除外。门诊医师下达的医嘱记录在门诊病历上。3口头医嘱：只有在9、抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱，原则尽量减少使用口头医嘱。护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容，经开医嘱医师确认无误后方可执行。执行口头医嘱时双人核对。执行后记录执行时间，并签名确认。在抢救或手术结束后30分钟内，由下达口头医嘱的医师补录，并在“医嘱说明栏”注明“补录医嘱”字样。4. 医嘱核对：4.1医师开具任何医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开具需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。4.2护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医师进10、行更改。对可疑医嘱，必须查清原因确认后方可执行。对外观或名称相似易混淆的药物，护士在药物标签上用荧光笔标识，执行时需特别仔细核对，防止误用。4.3护士每日查对全部医嘱，护士长或办公护士参与查对。夜班查对当班和上一班的医嘱。4.4药师在调剂药品前，应对药物医嘱进行全面审核，对有疑问的医嘱及时反馈修改，以确保医嘱正确无误。4.5需下一班执行的临时医嘱，上一班医师和护士必须向值班医师和护士交待清楚，并在护士交接班本上注明。4.6医师下达电子医嘱并核对无误后发送并通知护士，护士在规定时间内读取医嘱后逐项核对并执行。5.长期药物医嘱的执行时间：新入院、转科、术后的长期药物医嘱当日执行。其他病人的长期药物11、医嘱当日下达（含开始和停止）次日执行，若因病情治疗需要当日执行的，在“医嘱说明栏”中注明当日的执行时间。长期药物医嘱的执行时间在医嘱要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。抢救病人的医嘱随时执行。6.有使用时间要求的药物，如抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等必须按Q?h给药。一般情况下，静脉给药：Q6h的给药时间规定为3:009:0015:0021:00时；Q8h的给药时间规定为1:009:0017:00时；Q12h给药时间规定为9:0021:00时。口服给药：Q6h的给药时间规定为2:008:0014:0020:00时；Q8h的给药时间规定为012、:008:0016:00时；Q12h给药时间规定为8:00-20:00时。特殊情况下或根据病情变化随时调整输液速度或使用微泵的，护士根据医师医嘱执行。7.病人术后、分娩后，应停止术前医嘱的执行。口头医嘱执行制度1、口头医嘱：只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱。2、原则上尽量减少使用口头医嘱。3、护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容，经开医嘱医师确认无误后方可执行4、执行口头医嘱时双人核对。5、执行后记录执行时间，并签名确认。6、在抢救或手术结束后30分钟内，由下达口头医嘱的医师补录，并在“医嘱说明栏”注明“补录医嘱”字样。附：电话医嘱执行规定护士原则上不执行电13、话医嘱，只有在特殊情况下允许。接电话护士务必做好以下几点：首先确认是该病人的主管医师或值班医师；复述医嘱的内容并记录后再次确认；务必请另一位护士再次与下电话医嘱的医师确认医嘱内容；确认后的医嘱按以上口头医嘱执行制度程序完成。三类指标第35条：手术患者、手术部位标识细则一、目的：加强医疗安全，确保手术患者、手术部位正确，特制定手术部位标识制度。二、使用范围：永嘉县人民医院的所有护理单元。三、具体要求：1、凡手术部位涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。2、术前由手术医师在医嘱、手术通知单上明确注明手术部位、手术名称，标识前由手术医14、师、病区护士根据病历、术前检查（B超、CT等）、知情同意书对手术患者、手术部位进行核对，并主动邀请患者及家属参与患者身份、手术部位的共同确认。3、标识方法：在手术医师确认下,由病区护士在手术切口或附近部位用不退色笔做好标记（划“”示意），标记必须清晰（要求在患者皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见）。4、巡回护士接手术患者入手术间，经初步核对手术患者与部位，确认后在“”内划“”以示核实无误。5、最后的手术部位标记确认：必须在麻醉实施前、手术开始前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士共同确认，确保患者正确、手术部位正确、手术方式正确。附：手术患者手术部位标记流程手术医嘱手术部位标记在手术通15、知单上注明手术部位、手术名称双侧、多重结构、多平面部位主动邀请患者及家属参与核对手术医师、病区护士核对手术患者身份、手术部位根据病历、术前检查（B超、CT等）、知情同意书用红色记号笔画圈标记（划“”示意）强调标记重要性，若褪色及时加色向患者宣教核对病历、手术通知单及患者相应手术部位标记接到手术室通知后再一次核对护送患者到手术室在手术部位标记 “0”内打钩“”巡回护士根据手术通知单、病历记载以及病人主诉进行核对在麻醉实施前、手术开始前再次确认有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士共同确认实施手术 三类指标第36条：围手术期管理制度一、目的：规范围手术期管理。二、适用范围：永嘉县人民医院的所有16、医护人员。三、具体细则：（一）术前管理1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重17、大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床18、号、诊断、手术部位、手术房间等信息。2. 进手术室前须摘除假牙、饰品等贵重物品由家属保管。3. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对制度的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征19、得患者或家属同意并签字后实施。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在记录单的背面。7.手术中切取的标本及时按求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单，并在病案中记录。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（三）术后管理1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程20、记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。附一：围手术期医嘱管理1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊治疗、抗菌药物和21、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。附二：手术安全管理制度1. 各级医师手术组别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师（三年内）为一二类手术，高年资主治医师为一二三类手术，副高职以上为一二三四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。2手术切下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则以医疗事故处理。末经手术者同意，不得自取标本。3各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，并送到手术室，有感染伤口或标志物阳性的手术，要在手术通知单上标明感染菌种或病22、毒。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。4需要接台手术，手术室提前30钟通知接台科室作好术前准备。5急救病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排，抢救病人的急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排6请院外或国外专家来院手术（行医）须填写“外来专家医务活动申请表”先由科主任审核、签字，报医务科审批，国外专家还需报省卫生行政主管部门审批。8手术台上实际操作人员应与手术通知的人员相符合，不符不能进行手术。手术人员更改需术前重新手术审批，更换手术通知单。附三：停手术或调整手术台序制度1因手术室原因停手术或调整手术台序由手术室排程护士长通知。1）与主刀手术医生、23、麻醉住院总医生协调。2）沟通确认后，通知病房护士：白班通知办公班，中夜班通知值班护士（必要时记录接电话护士名字及时间）。3）通知下一台手术相关人员。4）修改手术排程电脑信息，打印修改后的手术排程单。5）两次通知不到该手术医生，手术台序不调整。2 因手术医生原因需停手术或调整手术台序由停手术或调整手术的医生通知。1）手术医生通知手术排程护士长，由手术室排程护士长与麻醉住院总医生协商，调整手术排程，并更改手术排程的电脑信息。2）沟通确认后，麻醉住院总医生通知相关（本台次和需调整台次）的麻醉医生。3）手术室通知病房护士，白班通知办公班，中夜班通知值班护士（必要时记录接电话护士名字及时间）。附四：围手24、术期管理工作流程围手术期管理工作流程（一） 术前管理1、 手术适用症2、 术前准备：血型检查、感染筛查等评估1、 术者及麻醉医师亲自查看2、 向病人及家属或病人授权代理人告知征得其同意并签字3、 遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行查看病人，履行告知义务1、 中等以上手术均需行术前讨论2、 重大手术、特殊病员手术及新开展的手术须由科主任主持讨论，内容记录 ，并上报医务处备案。做术前小结记录手术医师确定应按手术分级管理制度执行1、病房：术前护理工作实施情况检查2、手术室：特殊器械准备情况检查3、手术医生：医疗行为告知，查病历上25、所有医疗行为记录检查4、有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊通知手术室患者应固定好识别用的腕带 手术部位标记（二） 手术当日管理 1、核对病人2、摘除假牙、饰品等贵重物品由家属保管接诊手术病人1、 参加手术团队成员执行2、 按手术安全核查表逐项核对实施手术安全核查1、术者对病人负有完全责任，发现疑难问题必要时须请示上级医师2、麻醉医师坚守岗位，监护病人3、更改原订手术方案、决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况须请示，并再次征得患者或家属同意签字后实施4、术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在记录单的背面5、实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范6、工作人员严肃26、认真地执行各项医疗技术操作常规实施手术1、按标本制度执行2、写病理检查申请单，并在病案中记录3、专人送检标本处置 整理 送病人（三） 术后管理手术病人送病房术者：1、书面交待病人术后需要特殊观察的项目及处置麻醉医师：1、进行麻醉后评估2、重点病人实行术后24 小时随访且有记录3、双方书面、床头交班中等以上手术、手术病情复杂的高危患者病人术后3 天之内1、至少有1 次查房记录病人术后24 小时内1、术者查看病人2、特殊情况必须做好书面交接工作 病人出院三类指标第37条： 手术安全核查制度一、目的：规范安全核查制度的执行，确保安全医疗，防范不良事件发生。二、使用范围：永嘉县人民医院手术室和相关手术27、科室。三、具体细则：1. 参与手术安全核查的人员有手术医生、麻醉医生、巡回护士，主持人为麻醉医生。同时以上三人必须是有执照且已注册的人员。2. 手术安全核查的时机是：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。3. 手术安全核查的程序：1）第一阶段（麻醉实施前） 三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）第二阶段（手术开始前）三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识28、，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）第三阶段（患者离开手术室前）三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4. 核对原则：1）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。2）手术安全核查必须按照三阶段，依次进行，逐项核对，逐项打勾，不得提前填写表格。3）核对患者身份信息看病历时，以术前谈话记录单为依据。4）神志清醒患者鼓励病人参与核对：询问患者，采用主动式、开放式方法。5）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或29、手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6）手术部位核对正确后，在手术医生术前注明的手术部位标识“”内用黑色笔给予打钩。7）核对完毕后，手术医生、麻醉医生、巡回护士及时进行签名。如术中遇麻醉医生、巡回护士交接班情况：接班者核对患者相关信息后，及时在核对表上进行签名并注明接班时间。 8）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。麻醉根据核查单主持核对并记录附：手术安全核查流程手术病人入室手术医生查对、陈述手术室护士询问患者、查看腕带询问患者、核对腕带核查患者身份第一阶段 麻醉实施前手术部位巡回护士在部位标记上打勾术前30、准备麻醉安全检查三方核对患者身份、手术部位第二阶段 手术开始前手术医生、麻醉医生、手术护士各自陈述准备情况三方确认手术方式、用血、用药手术标本确认，患者皮肤检查第三阶段患者离开手术室前核对各种管道，确认后，粘帖标识三方确认患者去向三方在核查表上签名 手术风险评估制度一、目的：为了保证医疗质量，使患者手术效果得到科学客观的评估，特制定患者手术风险评估制度。二、使用范围：温州市医学院附属一医手术室和相关手术科室。三、具体细则：1、手术患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医31、师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。4、手术风险评估填写内容及流程1）评估内容如下：手术切口清洁程度；麻醉分级（ASA分级）；手术持续时间，属急诊手术在“ ”打“”。2）流程：术前手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由麻醉医生根据评估内容计算手术风险分级。具体计算方法：是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级随访：切口愈合与感染情况在32、患者出院后由主管医生填写。附一：手术风险评估流程手术患者入室按照手术风险评估表逐项核对手术医生、麻醉师、巡回护士根据评估内容计算手术风险分级3分为NNIS-3级2分为NNIS -2级1分为NNIS- 1级0分为NNIS-0级患者出院主管医生填写随访内容三类指标第40条：麻醉、一类精神药品使用与管理暂行规定一目的：加强麻醉、一类精神药品的管理，规范麻醉、精神药品的申请、保管和使用。二使用范围：附属第一医院本部、八院区各护理单元。三具体方法：1需备麻醉、一类精神药品的护理单元，应填写相应申请单，经分管院长批准方可备用。药剂科应建立各护理单元备用麻醉药品的档案，定期进行检查。2麻醉、一类精神药品管理33、的“五专”要求（1）专人保管：护理单元指定专人保管，按规定定期检查并记录（2）专柜加锁：有加锁的专柜进行储存。钥匙按要求交班、保管。（3）专用处方：必须使用专用麻醉、一类精神药品的处方，由同时取得执业医师资格与麻醉药品处方权的医师本人开方并与签名。（4）专用帐册：建立专用帐册，每班清点交接。（5）专册登记：麻醉、一类精神药品的使用要求专册登记，登记的内容包括：使用日期；患者的姓名、性别、年龄、住址（单位）、门诊号（住院号）、疾病症状；药品的名称、剂型、规格、批号、数量；处方医师的姓名、配方人的姓名、核对人的姓名。使用后如有残余量必须有按要求处理并记录，双人签名。3麻醉、一类精神药品使用后领取护34、理单元使用过的麻醉、一类精神药品，每日凭相应的处方与空安瓿到药房领取。麻醉贴剂再次使用时需交回用过的贴片。高危险药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速、由于使用错误（剂量、途径）而可能对病人造成严重伤害的药物。虽然错误使用这些药物不会比其他药物常见，但其危害人体的后果却严重得多的药品。为促进该类药品的合理使用，减少药害事件或不良反应发生，特制订如下管理制度。1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化学药品等，结合医院临床使用具体情况确定具体品种目录（见附录）。2、为确保调剂流程顺畅，高危险药品存放仍按药理作用放置，但应相对集中，所放的架位上应有醒目的标识，设置红色提示框标签35、提醒药学人员注意。病区护士站备用的高危险药品存放位置上应有红底黑字标签的标识提醒医务人员警示。3、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。4、高危险药品调剂发放、输液混配要实行双人复核，确保发放、配制剂量准确，交代给药途径应准确无误。5、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。6、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。7、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。8、及时总结，根据需要扩大高危药品的内容。9、与信息科沟通，通过电脑特定的警示标志提醒开方医生、调剂人36、员和输液混配人员，确保用药安全有效。三类指标第41条：药剂审核处方（医嘱）和调配工作制度一、目的：规范执行处方或用药医嘱。二、使用范围：附属第一医院相关科室。三、具体要求：1、根据浙江省医疗机构药事管理条例，所有配方人员由药剂士职称或经过系统培训的具有一定药学基础知识和基本技能的药学专业毕业人员（药学学历）担任，所有审方人员由药师或经考核具有审方能力的药剂士以上人员担任。2、接到处方或医嘱后，接方和调配人员均要以认真负责的态度审核处方，包括形式审查：如处方的完整性审核（姓名、年龄、性别、时间、住址、临床诊断、处方内容、医生签名及是否计价等），书写正确、清晰，无遗漏信息。内容适宜性审核：临床诊断37、与所选用药品的相符性、确认遴选药品剂量规格与用法用量合理性、遴选药品剂型与给药途径的合理性、是否有重复给药现象、分析药物间是否有相互作用（相容性、稳定性、配伍禁忌）、确认药物皮试结果、药物严重或者特殊不良反应等重要信息审核。审核如有疑问及时与处方医生联系，审核和调配人员不得擅自更改处方或选择代用药品，对配伍禁忌，不合理用药，超剂量处方审核和调配人员有权拒绝调配。皮试的药品处方应先皮试阴性，由皮试护士签全名或查看电脑备注“皮试阴性”方可调配。3、配方时要细心谨慎，遵守常规规程、仔细读方、准确称量、反复核对（配发时可用电脑中处方与现成处方核对），配毕后在处方上差印，注意对包装相似药品和多规格药品的38、再次核对；发药人员除认真核对外，还须向病人交待药物用法，注意事项，并在处方上差印。4、鉴于现有的病区查房制度，为保证患者用药及时、安全，注射制剂仍按联方方式调配，护理人员按明细表执行医嘱。药师事后抽查明细处方审核注射医嘱，重点审核输液、加药注射剂（粉剂）、溶媒之间的相容性、稳定性及配伍禁忌等。5、调配每一份口服药盘，要按规定先审核医嘱，内容：适宜性审核同处方调配审核，并核对相关内容（对病区、住院号或床号，对姓名、对药品、对规格、对数量、对用法），如有疑问及时与医嘱执行医生联系，审核和调配人员不得擅自更改处方或选择代用药品，对配伍禁忌，不合理用药，超剂量医嘱审方和调配人员有权拒绝。认真填写药卡信39、息，并放置在相应患者的药盘框内。6、水剂药品要分剂量发放，不可拆的除外，操作要符合卫生要求，并贴有明显标记。7、含毒、麻、精神药品处方，严格按毒、麻、精神药品的管理制度审核处方的规范性、合理性，公费、社保处方严格按省医保卫目录使用原则审核、执行。8、严格执行审核、调剂、发药查对制度，坚持贵重药，毒麻药管理办法，以防止差错发生。9、对已发出的药品，原则上不予退回，若由院方造成（药品质量、医生笔误）可凭医师退单、药品发票验收退回，药剂人员必须认真仔细核对药品的包装、批号、期效，若有不符，拒绝退药，任何人不得以任何名义调换药品。对产生药品不良反应而退药者，严格掌握，程序同上，并做好登记记录。10、小40、药库保管员负责二级库药品请领，贵重药保管，毒麻药管理，及时通知到药补充，短缺药缺货、调价等一系列工作，有效期药品应标明“有效期药品一览表”，做到先进先出，先近后远使用原则。11、各班人员要按规定做好本班工作外，应填写交班日记，当班时间不能擅自离岗，以防出现取药困难，如必要时说明去向或时间。12、药房设差错（内差）登记簿、药品破损簿、错误处方登记本，并将有关审方（医嘱）、调剂发现的疑惑问题统计上报科主任，药房领导及质量管理小组人员应深入各部门，检查药品质量、审方、调剂质量，以发现问题及时解决，并制定改进措施。静脉用药调配与使用操作规范一、目的：为规范操作，提高混配静脉用药质量，保障静脉用药安全，41、特制定本操作规范。规范执行处方或用药医嘱，确保安全用药。二、使用范围：附属第一医院各护理单元及药剂科。三、具体要求：1、根据医院现有的实际条件，医院仅对化疗药物和肠外营养药物的静脉用药实行集中混配。一般药品在各护士站（病区）和门诊注射室（门诊）由护士混配。参与静脉用药调配的人员有药学技术人员和护理人员，所有人员均接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受岗位专业继续教育。负责化疗药物和肠外营养药物的静脉用药处方审核的药师具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格。负责摆药、加药混合调配护理人员应当具有经护理专业学历或护士专业技术职务任职资格。一般药品42、静脉用药调配室应设清洁区（治疗室），定期紫外线消毒，清洁台面。化疗药物和肠外营养药物集中混配室分别按生物安全柜和水平层流台操作规程执行工作；洁净区应当设有温度、湿度、和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度1826，相对湿度40%65%，保持一定量新风的送入。化疗药物集中混配室配置百级生物安全柜，供危害药品静脉用药调配使用；肠外营养集中混配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液静脉用药集中调配使用。2、一般药品静脉用药调配室工作流程门诊注射室：临床医师开具静脉输液治疗处方处方信息传递药师审核处方打印药师调配药品核对交门诊患者注射室护士接收、核对打印输液标签、贴签分别置于固定篮框治疗室护士混配核43、对标签、患者姓名执行注射病区护士站：临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱处方、用药医嘱信息传递药师审核处方、联方打印药师摆药核对工友运送交病区护士核对形成独立输液组打印输液标签、贴签分别置于固定篮框治疗室护士混配核对标签、患者姓名执行注射3、化疗药物和肠外营养药物静脉用药集中调配室总体工作流程临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱用药医嘱信息传递药师审核联方打印、药师摆药核对交病区护士核对，形成独立输液组打印输液标签、贴签分别盛于独立包装袋中分别交给化疗药物和肠外营养室药师审核护士混合调配药师核对废瓶、输液成品输液成品包装分病区放置于密闭容器中封条由工人送至病区病区药疗护士开封核对签收给患者44、用药前护士应当再次与病历用药医嘱核对给患者静脉输注用药。4、临床医师开具处方或用药医嘱医师依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具化疗药物和肠外营养药物处方或用药医嘱，其信息应当完整、清晰。病区按规定时间将患者次日需要化疗和肠外营养治疗的静脉输液的长期医嘱传送至病区药房。一般药品静脉输液的长期医嘱和临时静脉用药医嘱调配模式按传统模式进行。四、审核处方或用药医嘱操作规程负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，重点审核化疗药物和肠外营养药物静脉用药，确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容。 (一)形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办45、法、病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。(二)分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。(三)确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。(四)确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。(五)确认选用溶媒的适宜性。(六)确认静脉用药与包装材料的适宜性。(七)确认药物严重或者特殊不良反应等重要信息。(八)需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。5、调配46、药品、核对根据医生输入的处方信息形成联方、打印、药师摆药、核对交病区护士核对6、打印标签与标签管理操作规程(一)经药师适宜性审核的处方或用药医嘱，汇总数据后以病区为单位，在护士站将医师用药医嘱打印成输液处方标签(简称：输液标签)。核对输液标签上患者姓名、病区、床号、病历号、日期，药品品名，剂量规格、数量。(二)输液标签由电脑系统自动生成编号。(三)打印输液标签，输液标签贴于输液袋(瓶)上。(四)输液标签内容除应当符合相关的规定外，还应当手工注明需要特别提示的下列事项：1.某些特殊性质药品的输液标签，应当有明显标识;2.药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算、非整瓶47、(支)使用药品的实际用量等;3.临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。7、静脉用药（化疗药物和肠外营养药物）混合调配操作规程(一)调配操作前准备：1.在调配操作前30分钟，紫外消毒护士站或注射室治疗室，清洁台面。集中配制室按操作规程启动层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，操作间室温控制于1826、湿度40%65%、室内外压差符合规定，操作人员记录并签名；2.接班工作人员应当先阅读交接班记录，对有关问题应当及时处理；3.按更衣操作规程，进入已消毒房间，首先用蘸有75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。(二)将摆好药品容器的药车推48、至层流洁净操作台附近相应的位置。(三)调配前的校对：调配护理人员应当按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，进入加药混合调配操作程序。(四)调配操作程序：1.选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向，将注射器垂直放置于层流洁净台的内侧；2.用75%乙醇消毒输液袋(瓶)的加药处，放置于层流洁净台的中央区域；3.除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞，并在层流洁净台侧壁打开安瓿，应当避免朝向高效过滤器方向打开，以防药液喷溅到高效过滤器上；4.抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药49、液，然后注入输液袋(瓶)中，轻轻摇匀；5.溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动(或置震荡器上)助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋(瓶)内，轻轻摇匀；6.调配结束后，再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后，调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章，标注调配时间，并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿与备份输液标签及其他相关信息一并放入筐内，以供检查者核对；7.将成品输液放置在各病区相对应的密封包装箱内；8.每完成一组输液调配操作后，应当立即清场，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无50、关的药物、余液、用过的注射器和其他物品。(五)每天调配工作结束后，按本规范和操作规程的清洁消毒操作程序进行清洁消毒处理。(六)静脉用药混合调配注意事项：1.不得采用交叉调配流程；2.静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶(支)用量，则必须将实际所用剂量在输液标签上明显标识，以便校对；3.若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程；4.调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，报告当班负责药师查明原因，或与处方医师协商调整用药医嘱；发生调配错误应当及51、时纠正，重新调配并记录；5.调配操作危害药品注意事项：(1)危害药品调配应当重视操作者的职业防护，调配时应当拉下生物安全柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压；(2)危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查；(3)调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定由本医疗机构统一处理；(4)危害药品溢出处理按照相关规定执行。8、成品输液的核对、包装与发放操作规程(一)成品输液的检查、核对操作规程：1.检查输液袋(瓶)有无裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等；2.进行挤压试验，观察52、输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；3.按输液标签内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符；4.核检非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符；5.各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后核对者应当签名或盖签章；6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。(二)经核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，按病区分别整齐放置于有病区标记的密闭容器内，送药时间及数量记录于送药登记本。在危害药品的外包装上要有醒目的标记。(三)将密闭容器加封条，配送工人及时送至各病区，由病区药疗护士启封后逐一清点核对，并注明交接时间，无误后，在送药登记本上签名。9、静脉用药调配所需物料领用管理53、规程（一）物料的请领、保管与养护应当有专人负责。 (二)注射器、注射针头和废物桶等物料的领用、管理应当按医院有关规定和参照物料请领、验收管理办法实施，并应当与药品分开存放。10、静脉用药调配室人员更衣操作规程(一)进出集中静脉用药调配室应当更换该室工作服、工作鞋并戴发帽。非本室人员未经同意，不得进入。(二)离开洁净区规程：1.临时外出：脱下洁净隔离服及帽子、口罩整齐放置，一次性手套丢入污物桶内；更换工作服和工作鞋；2.重新进入洁净区时，必须按以上更衣规定程序进入洁净区；3.当日调配结束时，脱下的洁净区专用鞋、洁净隔离服进行常规消毒，每周至少清洗2次；一次性口罩、手套一并丢入污物桶。11、静脉用54、药调配室清洁、消毒操作规程(一)地面消毒剂的选择与制备：1.次氯酸钠，为5%的强碱性溶液，用于地面消毒为1%溶液，本溶液须在使用前新鲜配制，处理/分装高浓度5%次氯酸钠溶液时，必须戴厚口罩和防护手套；2.季铵类阳离子表面活性剂，有腐蚀性；禁与肥皂水及阴离子表面活性剂联合使用，应当在使用前新鲜配制；3.甲酚皂溶液，有腐蚀性，用于地面消毒为5%溶液， 应当在使用前新鲜配制。(二)静脉用药调配室清洁与卫生管理其他规定：1.各操作室不得存放与该室工作性质无关的物品，不准在静脉用药调配室用餐或放置食物；2.每日工作结束后应当及时清场，各种废弃物必须每天及时处理。(三)非洁净区的清洁、消毒操作程序：1.每55、日工作结束后，用专用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作台、凳椅、门框及门把手、塑料筐等；2.每周消毒一次地面和污物桶：先用常水清洁，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15分钟以后再用常水擦去消毒液；3.每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手。(四)清洁、消毒注意事项：1.消毒剂应当定期轮换使用；2.洁净区和一般辅助工作区的清洁工具必须严格分开，不得混用；3.清洁、消毒过程中，不得将常水或消毒液喷淋到高效过滤器上；4.清洁、消毒时，应当按从上到下、从里向外的程序擦拭，不得留有死角；5.用常水清洁时，待挥干后，才能再用消毒剂擦拭，保证清洁、消毒效果。 56、12、生物安全柜的操作规程生物安全柜属于垂直层流台，通过层流台顶部的高效过滤器，可以过滤99.99%的0.3m以上的微粒，使操作台空间形成局部100级的洁净环境，并且通过工作台面四周的散流孔回风形成相对负压，因此，不应当有任何物体阻挡散流孔，包括手臂等。用于调配危害药品的生物安全柜，应当加装活性炭过滤器用于过滤排出的有害气体。(一)清洁与消毒：1.每天在操作开始前，应当使用75%的乙醇擦拭工作区域的顶部、两侧及台面，顺序应当从上到下，从里向外；2.在调配过程中，每完成一份成品输液调配后，应当清理操作台上废弃物，并用常水擦拭，必要时再用75%的乙醇消毒台面；3.每天操作结束后，应当彻底清场，先用57、常水清洁，再用75%乙醇擦拭消毒；4.每天操作结束后应当打开回风槽道外盖，先用蒸馏水清洁回风槽道，再用75%乙醇擦拭消毒。(二)生物安全柜的操作与注意事项：1.有1至2位调配人员提前半小时先启动生物柜循环风机和紫外线灯，关闭前窗至安全线处，30分钟后关闭紫外线灯，然后用75%乙醇擦拭生物安全柜顶部、两侧及台面，顺序为从上到下、从里到外进行消毒，然后打开照明灯后方可进行调配；2.紫外线灯启动期间，不得进行调配，工作人员应当离开操作间；3.紫外线灯应当定期检测，如达不到灭菌效果时，应当及时更换灯管；4.所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20厘米，内沿810厘米，并离台面至少10厘米区域内进行；5.58、调配时前窗不可高过安全警戒线，否则，操作区域内不能保证负压，可能会造成药物气雾外散，对工作人员造成伤害或污染洁净间；6.生物安全柜的回风道应当定期用蒸馏水擦拭清洁后，再用75%乙醇消毒；7.生物安全柜每月应当做一次沉降菌监测，方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数；8.生物安全柜应当根据自动监测指示，及时更换过滤器的活性炭。(三)每年应当对生物安全柜进行各项参数的检测，以保证生物安全柜运行质量，并保存检测报告。13、水平层流洁净台操作规程(一)物品在水平层流洁净台的正确放置与操作，是保证洁净台工作质量的重要因素。从水平层流洁净台吹出来的空气是经过高效过滤器过滤，59、可除去99.99% 直径0.3mm以上的微粒，并确保空气的流向及流速。用于静脉用药调配操作的水平层流台的进风口应当处于工作台的顶部，这样可保证最洁净的空气先进入工作台，工作台的下部支撑部分可确保空气流通。此类层流洁净台只能用于调配对工作人员无伤害的药物，如电解质类药物、肠外营养药等。 (二)清洁与消毒：1.每天在操作开始前，有1至2位调配人员提前启动水平层流台循环风机和紫外线灯， 30分钟后关闭紫外灯，再用75%乙醇擦拭层流洁净台顶部、两侧及台面，顺序为从上到下，从里向外进行消毒；然后打开照明灯后方可进行调配；2.在调配过程中，每完成一份成品输液调配后，应当清理操作台上废弃物，并用常水清洁，必60、要时再用75%的乙醇消毒台面；3.每天调配结束后，应当彻底清场，先用常水清洁，再用75%乙醇擦拭消毒。(三)水平层流洁净台的操作与注意事项：1.水平层流洁净台启动半小时后方可进行静脉用药调配；2.应当尽量避免在操作台上摆放过多的物品，较大物品之间的摆放距离宜约为15厘米；小件物品之间的摆放距离约为5厘米；3.洁净工作台上的无菌物品应当保证第一时间洁净的空气从其流过，即物品与高效过滤器之间应当无任何物体阻碍，也称“开放窗口”；4.避免任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很容易产生破损及滋生霉菌；5.避免物体放置过于靠近高效过滤器，所有的操作应当在工作区内进行，不要把手腕或胳膊肘放置61、在洁净工作台上，随时保持“开放窗口”；6.避免在洁净间内剧烈的动作，避免大声喧哗，应当严格遵守无菌操作规则；7.水平层流洁净台可划分为3个区域：(1)内区，最靠近高效过滤器的区域，距离高效过滤器1015厘米，适宜放置已打开的安瓿和其他一些已开包装的无菌物体；(2)工作区，即工作台的中央部位，离洁净台边缘1015厘米，所有的调配应当在此区域完成；(3)外区，从台边到1520厘米距离的区域，可用来放置有外包装的注射器和其他带外包装的物体(应尽量不放或少放)。8.安瓿用砂轮切割和西林瓶的注射孔盖子打开后，应当用75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒，打开安瓿的方向应当远离高效过滤器；9.水平层流洁净台每周62、应当做一次动态浮游菌监测，方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数。(四)每年应对水平层流洁净台进行各项参数的检测，以保证洁净台运行质量，并保存检测报告。 临床用药安全性监测及评价制度一、目的：规范执行处方或用药医嘱，关注药物的有效性和安全性，保证用药安全。二、使用范围：附属第一医院相关科室。三、具体要求：1对于怀疑因药物本身固有的药理作用或毒性作用所致不良反应（ADR），按药品不良反应报告制度和程序处理并上报；对严重、群发不良事件应报告院药事管理委员会和市药品不良反应监测中心，并及时报告给省药品不良反应监测中心；对于怀疑或经检测因药物制剂的质量低下或假劣药物引发63、药害事件按药害事件报告并执行召回制度；对临床用药错误引起的药害事件应及时上报医务部门备案分析。以上药品不良反应、药害事件或用药错误一旦发生，医务人员均应高度重视，认真对待，积极采取急救处理，确保患者生命安全。建立统一、规范的临床用药安全性监测技术平台，制定临床、护理、药剂等部门药物使用操作规程，形成全院、全过程、全时段的动态监管体系。其用药基本规程为：医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。医生不得随意扩大药品说明64、书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医务科或医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，结合我院中药注射液临床使用管理的通知要求，注意配伍禁忌，合理选药。医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行审批制度。认真贯彻落实65、执业医师法、药品管理法、处方管理办法、麻醉精神药品管理办法、执业护士法，进一步健全和完善有关配套法规制度，采取多种有效手段，加强临床用药治疗方案的评价、药师处方审核和调剂操作规程的落实、护士配制药品三查十对的监测。避免并杜绝因临床用药错误用药治疗方案错误、调剂错误、使用错误造成的药物安全性事件发生。临床常见用药错误表现如下：错用药物；错用药物剂型、规格或剂量；错用给药途径、给药速率、给药时间和频度；错用给药周期；药物调配错误（药物浓度配制错误）；用药方法错误（如混悬剂服用前未经摇匀）；药物用于已知对该药过敏的患者；过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂等。导致临床用药错误的相关因素：医药66、工作者工作负荷过重、过于疲劳；医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验；医药工作者间工作交流不充分（处方医嘱字迹潦草、语言表述不清）；医药工作者工作环境不佳（光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰）；处方用药种类过多；处方配制、药物应用过程中需要频繁换算剂量；药名、包装和标签的近似，造成用药混淆；医院缺乏有效的管理制度和规范的工作程序，是导致临床用药错误发生的重要因素。防范临床用药错误的对策包括严格执行我国卫生管理部门颁布的处方管理办法；建立临床用药错误的报告和登记制度；加强上市药品的质量监督，防范假劣药品进入流通领域，是保障临床安全用药的重要环节；加强上市后药品不良反应的监测、评价、报告体系67、；完善药品质量监控体系。加强抗菌药物临床使用和耐药监测。抗菌药物不合理使用表现包括：用药适应症选择错误；选药错误（如对适用窄谱抗菌药物细菌感染患者，选用广谱抗菌药物）；细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足（under-use）或过度（overuse）；外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用；大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的新药、贵药等。临床应严格按卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院合理使用抗菌药物实施细则执行。药剂科严格按医院新药录入原则和药品质量监督管理制度把好药品准入关、采购关，严格按有关制度做好药品的维护和保管，确保在库药品的质量。6药学专业技术人员按照处方管理办68、法的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向科药品调剂质量监控小组或医院药事管理委员会报告。7药剂部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，定期公布，为临床用药提供服务。重点监测严重和新的药品不良反应。8加强临床药师的培养，临床药师参与查房和用药方案设计工作。临床药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析；对重点患者实施治疗药物监测，提出合理用药建议。9加强医务人员职业道德教育，加强继续教育培训，更新医、药、护药物知识，改善工作流程，加强药品管理，实行69、毒性药物和静脉营养药物集中配置，减少用药差错，保证了患者用药安全。附：药品不良反应报告制度1、医院成立药品不良反应监测指导小组，分管院长为组长，药剂科主任为副组长。各临床设负责人、药品不良反应报告联系人，各医护人员都有职责作好药品不良反应的报告。药剂科设专职的药品不良反应监测人员2名。2、对临床药物使用过程中（包括治疗、预防、诊断检查、皮肤消毒）所出现的一切与治疗目的无关的一切有害反应都视为药品不良反应。3、对出现药品不良反应的病例首先积极做好应急处理，对用药中，停药后的一切体征做好观察、对比，并记录相应的生化指标、药品名称、剂量、批号、产地、共同使用的药品相关资料，停药后的处理方法、治疗内容70、（药品）和改善情况等。4、对以上记录的不良反应及时上报药剂科，严重的不良反应可直接通知药剂科参与收集和分析或上报院药品不良反应监测指导小组讨论。5、药剂科临床药学研究室具体负责不良反应的收集、初步分析、反馈工作，对于因用药剂量过大或方法不当造成的药品不良反应，及时向临床提出纠正；对于因产地关系引起的药品不良反应应直接通知采购部门给予调换厂家处理；对于重大不良反应，应及时向省药品不良反应监测中心报告；对于频繁出现的药品不良反应的药品及时向药事管理委员会提出，建议给予停药等干预措施。6、作为温州市药品不良反应监测中心技术评价单位，应定期向药监部门反映全市药品不良反应监测进展情况，向分管院长汇报季度71、药品不良反应的分析情况，并出版药品不良反应杂志。7、为鼓励医务人员主动报告药品不良反应，确保全院用药安全，医院每年对积极呈报药品不良反应的个人给予物质和精神奖励。三类指标第51、52条：患者及家属参与医疗安全管理暂行规定一、目的：医疗安全是医患双方的共同责任，鼓励患者及家属参与医疗安全活动，充分体现患者的权利与以患者为中心的服务理念。二、 使用范围：附属第一医院本部、八院区的所有护理单元。三、具体要求：1.做好宣教工作1.1告知患者及家属参与医疗安全活动的重要性。1.2告知患者提供真实病情和有关信息的重要性。1.3告知患者及家属疾病诊疗的信息，为患者及家属提供相关的健康知识，协助患方对诊疗方案72、的理解与选择。1.4告知患者在接受介入、手术治疗、麻醉、用药、检查等医疗事件时应主动提供身份识别、手术部位确认，主动获取用药安全知识。2.患者及家属参与医疗安全活动2.1患者在接受手术（或有创性操作）、药物治疗、标本采集、输血、特检等各类诊疗活动时，主动提供身份识别、手术部位确认。2.2患者应主动获取安全用药知识。3.医务人员落实患者参与安全活动3.1对患者实行诊疗活动时，医务人员应主动邀请患者（家属）参与认定。3.2麻醉、手术实施前，操作者与患者（可能的话）一起口头确认患者身份、手术方式和部位（标识 ）；意识不清、小儿或语言不通者：与“腕带”及陪伴亲属进行查对。3.3在实施任何介入或有创诊疗活动等诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为确认身份的手段。