1、群策群力 行动研究,风险管理核心理论与关键技术,行动研究活动流程,第一步：明确研究问题第二步：确定研究目标第三步：分析直接原因第四步：分析间接原因第五步：分析根本原因第六步：评价风险程度第七步：制订防控方案第八步：编制风险控制表,任务,明确风险研究选题,要求,一定是当前关心的问题，而不是主观臆测和推论要以生产事故资料统计分析为依据,工具方法,文献资料法,第一步：明确问题,明确风险控制研究的问题,分析工具：文献资料法,一是收集企业和本单位有关安全生产制度、规定、计划等安全生产假设条件和约束因素，为正确辨识风险因素做好基础工作。二是查阅其它企业和本企业的事故、障碍、异常的记录，将历史和现实资料统计2、以后进行归类、筛选以便分析比较，发现本单位存在的危险源。采取相应措施。,风险控制研究选题,风险研究选题一般按照分层次、分类别、抓关键三类开展工作。1.按照部、区域调度、段、车间、工区等分层次风险分析研究；2.按照车、机、工、电、辆等分类别风险分析研究。3.从抓关键，保重点做起。将追尾、脱轨、火灾、施工群伤等列为关键风险分析研究。,确定解决问题的具体目标,任务,描述风险问题的具体目标,要求,一定是可以观察到的现象，而不是主观臆测和推论尽可能准确描述目标必须具有挑战性,工具方法,SMART原则,第二步：确定风险防控目标,具体的 specific可衡量的 measurable富有挑战 ambitio3、us结果导向 result-driven时间界限 time,分析工具：SMART原则,子步骤一：自由讨论原因,工具方法,头脑风暴活动卡片（展板贴纸）,任务,找到导致问题或现象的直接原因，多问几个为什么。,要求,看得到的人的不安全行为；看得到的物的不安全状态；用好奇心来搜索信息，找出以为知道但不熟悉的地方;,第三步：分析直接原因,9,本意是突发性的脑风暴，意即应用脑力冲击问题(using the brain to storm a problem)，在1939年由亚历斯奥斯本(Osborn)提出。用于小组讨论中，激发大家的智慧，使集体产生更多的观点和创意。,分析工具：头脑风暴法 Brain Sto4、rming,子步骤二：查找直接原因,任务,找到导致问题的直接原因,要求,剔除不直接的原因；基于轨迹交叉论来归类人的原因，物的原因;对于被筛选掉内容,要重新问一次”为什么说这一条不重要?”;所有重要原因都必须经过调查确认;,工具方法,轨迹交叉论鱼骨刺图风险辨识表,分析工具：不安全因素轨迹交叉论,物的不安全状态,人的不安全行为,人的不安全行为和物的不安全状态于同一时间、同一空间发生，必然导致事故发生。,事故,分析工具：鱼骨图结构分解,原因B1,原因B2,分析工具：风险辨识表,深入进行隐患排查,任务,找出间接原因,要求,必须明确间接原因是潜在的原因，是隐患；探索直接原因与间接原因之间的关系；所有人都5、必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视,工具方法,海恩法则风险辨识表,第四步：分析间接原因,分析工具：海恩法则,一起重大的飞行安全事故背后，有29个事故征兆，征兆背后有300个事故苗头，苗头背后有1000个事故隐患。“事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗头背后有隐患。”,把原因逻辑化、系统化,任务,找出根本原因,要求,根本原因是管理原因；探索间接原因与根本之间的关系；所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视,工具方法,风险辨识表因果分析网络图（树状图）,第五步：分析根本原因,分析工具：因果分析网络图,风险名称直接原因间接原因根本原因,17,把风险按轻重缓急排队,任务,评6、价风险程度，确定解决问题的先后顺序,要求,评价风险的可能性和严重性；根据风险程度确定解决的先后顺序；每个人独立评分方法，最后形成共识,工具方法,风险矩阵图,III.第六步：评价风险程度,可能性,影响程度,分析工具：风险矩阵图,自由讨论解决方案,任务,制定风险防控方案。,要求,针对每个根本原因要有两套以上的方案；不同方案之间是独立的，一般有排他性；对实施方案要用矩阵图评价筛选。,工具方法,收益及实施难度矩阵图,III.第七步：制定风险防控方案,分析工具：收益/实施难度矩阵,快速获胜,浪费时间,重大机遇,专门努力,不容易实施,容易实施,收益小,收益大,编制风险控制表,任务,系统反思整个分析过程制定详细的可以操作的风险控制表,要求,风险控制表要具体，可操作，可跟踪风险控制表执行前要通过正式的决策程序,工具方法,风险控制表,第八步：编制风险控制表,分析工具：综合风险控制表,结果反思：,