1、铁路安全风险控制培训,人 因 工 程,对人的生理、心理特点，作业能力、认知能力、行为方式等方面进行详细介绍。并以人的工作优化为目标，讨论了与人有关的环境、工具、设备、任务、系统、作业空间的合理设计问题。,什么是企业安全文化,企业安全文化提倡、崇尚什么，将通过潜移默化的作用，使员工的注意力逐步转向企业所提倡、崇尚的内容，接受共同的价值观念，从而将个人的目标引导到企业目标上来。,人因工程,企业安全文化,安全风险管理,盛光祖在全国铁路工作会议上的报告,必须强化安全风险防范意识，引入安全风险管理的方法，构建安全风险控制体系。通过对风险因素的有效控制，达到最大限度减少或消除安全风险的目的。2011年122、月23日,第一章 风险管理基础知识,风险广泛存在于社会生产、生活之中。一般来说，风险就是指危险、危害事件发生的可能性与后果严重程度的综合度量。如果用定量模型表示即为：,风险=风险发生的可能性风险事故发生的损失程度,第一节 风险管理的起源及发展,人一生中遇到危险伤害的概率,死于火灾：危险概率是1/5000溺水而死：危险概率是1/5000死于车祸：危险概率是1/5000因坠落摔死：危险概率是1/20000死于工伤：危险概率是1/26000走路时被汽车撞死：危险概率是1/40000吃东西时噎死：危险概率是1/160000,1963年和1964年，美国先后出版了 企业的风险管理和 风险管理与保险等专著3、，正式拉开了风险管理学系统研究的序幕。20世纪70年代初期，风险管理的理念和方法从欧美发达国家传入亚洲，20世纪80年代后期传入我国。历经了将近三十年！,第一节 风险管理的起源及发展,2006年6月，我国发布了 中央企业全面风险管理指引，标志着我国拥有了自己的全面风险管理指导性文件，也标志着我国进入了风险管理理论研究与应用的新阶段。,第一节 风险管理的起源及发展,在铁路安全管理实务上，承认运输活动具有安全风险并制定相关运输安全法制化的规则，对运输主体进行风险管理，已经成为美国、英国等一些发达国家的主流做法。,安全风险管理在铁路运输中具有极其重要的地位和作用,第一节 风险管理的起源及发展,不是开4、玩笑,不止一次的、惨痛的教训,机械时代：注重设备的硬件条件不断改善、机械方面的故障得到高度关注。作业环境因此得到了改善。,第一节 风险管理的起源及发展,人的因素时代：在 人的失误理论下，关注 人为失误原因，积极寻 求解决方案；设计中确 定人机控制理论，制定 人机控制界面；凸显出 科学管理与经验管理的 结合。,第一节 风险管理的起源及发展,组织管理时代：关注整个组织的建设和组织的有效性；关注安全隐患，将风险评价、风险分析和控制作为安全组织管理的主要内容；关注系统的各个部分的相互配合和联系；企业安全文化建设成为管理的核心内容。,第一节 风险管理的起源及发展,风险可以分为极显著、显著、轻微、不显著等5、四种情况，风险管理的过程，就是针对不同情况的风险，采取相应的预防措施和控制措施，从而使风险降低，达到可以接受的程度。,第一节 风险管理的起源及发展,风险管理：就是指为了降低风险可能导致的事故，减少事故造成的损失所进行的风险因子识别、危险源分析、隐患判别、风险评价、制定并实施相应风险对策与措施的全过程。,第二节 风险管理的内涵,第二节 风险管理的内涵,从宏观角度而言，风险管理的对象是存在于系统中的人、物和环境，以及由它们所构成的系统。而从微观角度而言，风险管理的对象就是指风险因子、危险源、隐患和事故。,第二节 风险管理的内涵,风险因子：风险因子是促使或引起风险事件发 生的条件，是风险事件发生的潜6、在因素，是造成 损失的间接的和内在的原因。对铁路系统而言风险因子是指：可能产生风险的时间、空间或作业环节（关键时间、关键地点、关键环节）。,第二节 风险管理的内涵,危险源：危险源是指系统中客观存在的、具有潜在能量和物质释放危险的、在一定的触发因素作用下可转化为隐患、事故的根源或状态。对铁路系统而言危险源是指：作业行为、设备质量、安全环境、安全管理中的关键项目。,第二节 风险管理的内涵,隐患：隐患是指超出了人们设定的安全界限的状态或行为。如超速、“两违”现象等，隐患是直接导致事故发生的根源。隐患能否导致事故，主要取决于它所处的环境和状态。,隐患是完全可以被消除的！,第二节 风险管理的内涵,事故：7、按照系统论的观点，事故是指系统的发展、变化违背人们的意愿，发生了人们不期望的后果。对铁路运输来说是：因隐患控制不当或未及时进行阻断，造成了不期望的后果。如发生铁路交通事故调查处理规则中规定的事故或设备故障。,第二节 风险管理的内涵,风险、危险源、隐患、事故的递进表达形式：A风险因子+B风险因子=危险源 危险源+超出设定安全界限的状态或行为=隐患 隐患+内部失控（外部激励）=事故,第二节 风险管理的内涵,以机车乘务员出乘的作业环节为例阐述三者之间的关系：机车乘务员是风险因子，酒也是风险因子；如机车乘务员饮了酒，就形成了危险源；如机车乘务员饮酒后出勤上车，这就是隐患。如果再发展下去，就极有可能酿成8、事故。,第二节 风险管理的内涵,风险源的概念是相对的，从风险因子演变到事故的过程来看，风险控制的目标不同，风险源也不同。,第二节 风险管理的内涵,理论可替代实际可转换,事故,理论可减少实际可减少,风险因子,危险源,隐患,系统,减少：人的不安全行为,改变：环境不安全条件,减少：物的不安全状态,消除：管理缺陷,预防减少事故降低事故损失,第二节 风险管理的内涵,第二节 风险管理的内涵,动态风险：动态风险是由于人类需求的改变、制度的改进和政治、经济、社会、科技等环境的变迁导致的风险。静态风险：是由于自然力的不规则变化或由于人的行为失误导致的风险。,第二节 风险管理的内涵,动态安全风险包括设备的磨合，技9、术的更新，环境的适 应等所导致的风险。所以在新系统起运的初期更加难以控制，故障率更多。决策时必须评价能否保证系统初始失效期的安全运行。,允许速度曲线,实际速度曲线,列控系统包括：地面设备、车载设备。1.地面设备：提供线路信息、目标距离和进路状态。2.车载设备：生成目标距离连续速度控制模式曲线。,列控系统：速度模式和制动指令,列控系统：速度模式和制动指令,7.23动车组旅客列车事故,2011年7月23日20时50分，杭深线永嘉至温州南间，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。构成了动车组旅客列车追尾特别重大事故。,泰坦尼克号豪华游轮,永不沉没？,第二节 风险管理的10、内涵,静态安全风险主要指作业安全风险，作业安全风险是企业安全的基本要素针对作业安全风险要积极推行作业安全风险预控，以人为本，以提高员工安全风险意识和能力为根本，以作业现场安全风险辨识和控制为重点，有计划、有步骤，分专业地推行现场作业安全风险预控，控制作业违章、人身伤害等安全风险，保障作业全过程安全。,2010年江岸站“11.9”调车脱线D类一般事故,2010年11月9日15:05分，江岸车站运转二班调车组执行第3号调车作业计划，第3勾货4-11代2车牵出时，将货1号道岔挤坏，（因扳道员已将道岔扳向定位加锁）机后第一位中部停留在道岔上，第4勾货2+8返岔时机后第1位车辆后台车及机车4、5、6位轮11、对进四股脱线，经救援17：53分起复完毕，构成D2类一般事故。,江岸站调车人员作业中，在调机尚在股道内作业时，盲目将货1号道岔恢复定位，又不确认进路和还道，违反技规55条“还道时确认进路道岔开通后，显示信号”的规定，对事故的发生负有同等主要责任。定机务段主要责任，武汉北站同等主要责任。,2010年江岸站“11.9”调车脱线D类一般事故,第二节 风险管理的内涵,安全风险应急处置,安全风险控制体系,安全风险责任体系,安全风险组织体系,安全风险保障体系,安全风险管理体 系,第二节 风险管理的内涵,脆弱性：实现人的安全和健康是风险管理的根 本目的，作为保护目标的人脆弱性增大。耦合性：系统要素关系更加紧12、密，风险因子的 耦合作用增强，次生风险增大。复杂性：面对很多新系统，需要复杂的风险管 理理论和方法，风险管理难度加大。能动性：人是做好风险管理的决定因素，发挥 人的主观能动性是风险管理的关键。,第二节 风险管理的内涵,风险率、风险程度、个人风险、社会风险、事故次数、伤害人数、伤害概率、财产损失等。风险级别：、。,第二节 风险管理的内涵,风险识别-就是对系统中尚未发生的、潜在的以及客观存在的各种风险进行全面的、连续的识别和归类。也可以简单地说就是发现、确认、描述风险的过程。风险识别的内容：识别引起风险的主要原因、识别风险的性质、识别风险可能引起的后果。,第二节 风险管理的内涵,思路要清晰，要具有13、逻辑分析能力。小学语文题 要求：把以下四句话用关联词连接:1、张海迪姐姐瘫痪了；2、张海迪姐姐顽强地学习；3、张海迪姐姐学会了多门外语；4、张海迪姐姐学会了针灸。,第二节 风险管理的内涵,风险评估-风险识别、风险分析、风险评价的全过程。风险控制-是对不能接受的伤害和损失采取安全预防措施，以达到消除、降低危害的目的。铁路风险控制的目标：不发生铁路交通事故或严重设备故障。,第一节 铁路安全风险管理的核心内容与重点,事前预防过程控制事后处置,一是加强风险意识教育，理解和掌握其内涵、目标。二是健全完善岗位责任制和逐级负责制。三是落实行车设备修程修制、检测监测，提高设备质量。四是以职工队伍为重点，抓好教14、育培训和岗位管理。五是全面规范规章制度管理。,第二章 铁路安全风险管理,第一节 铁路安全风险管理的核心内容与重点,事前预防过程控制事后处置,一是以创建标准化处室、调度所、站段、车间、班组、岗位为载体，落实安全管理规范化和职工作业标准化。二是以客车安全、高铁安全等九个方面为重点，强化单岗自控、多岗互控、人机联控和关键作业环节干部盯岗监控，强化对安全风险重点的监控管理。,第一节 铁路安全风险管理的核心内容与重点,事前预防过程控制事后处置,一是要完善应急预案。健全完善各类非正常情况下的安全措施，分系统、分层次、分岗位制定应急处置预案。二是建立健全安全问题的快速反应机制，及时发现、处置、解决问题。三是15、要强化应急演练。经常性的开展应急演练，提高各部门联合应急处置安全风险的能力。四是强化应急处置。对发生的非正常情况，按既定预案，正确快速地进行应急处置，将风险的影响降到最低。,第一节 铁路安全风险管理的核心内容与重点,高铁安全客车安全工程质量营业线施工重大自然灾害后果货物装载加固和危险货物运输站车防火防爆行车控制系统信息安全道口和路外安全,第二节 铁路安全风险管理的分类,设备质量职工作业安全管理安全环境,各单位要根据设备特性和修程修制的要求，认真查阅设备维修档案、检修记录、检测数据、事故案例、设备故障案例以及各种分析（会）资料，全面排查设备设计、制造、定期检修、日常维修和日常使用等环节可能导致事16、故的关键控制项点和安全风险点。,第二节 铁路安全风险管理的分类,设备质量职工作业安全管理安全环境,对照国家法律法规、铁道部规章规程、路局制度措施，全面分析所有工种一次作业过程（如对照作业指导书），按照可能造成的人身、设备、行车等方面的不良安全后果，排查关键作业环节及安全风险点。,第二节 铁路安全风险管理的分类,设备质量职工作业安全环境安全管理,包括社会环境和自然环境。社会环境类的安全风险包括：可能对铁路设备设施、列车运行安全造成直接或间接危害，可导致事故发生的各类违法犯罪行为；自然环境类安全风险包括：大风、大雾、雨雪、冰冻等恶劣天气，以及地震、洪水、泥石流等自然灾害，以及危岩落石、鸟害、危树等17、。,第二节 铁路安全风险管理的分类,设备质量职工作业安全环境安全管理,一是管理人员指挥不当和组织不当造成不良安全后果的行为；二是制定检查下级安全风险控制措施不完善。,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,管理目标方面 铁路安全风险管理与传统安全管理都坚持安全发展，着力于实现铁路安全持续稳定，两者的根本目标是一致的。管理内容方面 铁路安全风险管理与传统安全管理都是强化超前防范、风险控制，抓好过程控制和安全风险应急处置，着力于构建安全管理的专业技术管理和保障机制。,联系方面主要体现,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,管理理念方面 铁路安全风险管理与传统安全管理都强调“安全第一、预防为主、综18、合治理”，强调树立责任意识、问题意识和风险意识，牢固树立“三点共识”。,“三点共识”确立安全工作无小事的意识；树立安全第一的指导思想；明确影响安全的问题必须立即解决的工作要求。,联系方面主要体现,传统安全管理侧重问题分析，通过事后倒查原因和教训、制定和落实改进措施，达到减少和防范事故发生的目的。,安全风险管理则更强调问题的超前防范，即通过严密的安全风险控制体系，把风险控制在逐步弱化和防范风险演变成事实、事故，进一步前移了控制关口。,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,安全管理模式方面,传统安全管理主要是事故和隐患管理，是比较典型的事后管理，带有一定的被动性.,安全风险管理与传统安全管理的联19、系与区别,而安全风险管理则更加强调对问题项点（安全风险点）的管理，把管理关口移到了事发之前，通过主动控制风险，防止风险发展成为隐患乃至事故。因此，风险管理的精细化程度和主动性均优于传统的安全管理。,安全管理对象方面,传统安全管理虽然也强调超前管理，标本兼治，但主要采取的仍然是经验型管理，安全工作的好坏，往往取决于各级干部和管理者的责任意识和业务素质.,而安全风险管理则更加重视安全隐患问题的辨识，分级管理，预警预控，管理方法更为科学、有效。,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,安全管理特点方面,传统安全管理注重各级干部的安全包保、监督检查和考核，通过督促干部这一少数群体认真履行职责，达到强化20、现场作业控制、发现和督促整改安全隐患的目的。,安全风险管理则更加强调安全的全员参与和持续改进，在对安全风险的控制上，不仅管理岗位有明确的职责，每一个作业岗位更有直接控制安全风险的责任。,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,安全管理特点方面,传统安全管理比较重视责任追究，注重对人的处理和对事故教训的吸取。,安全风险管理则更加强调责任在事前的风险评估、事中的风险防范和事后的风险危害的控制上。,安全风险管理与传统安全管理的联系与区别,安全管理特点方面,风险原因的辨识流程,风险源：指可能对生产、生活产生不利影响的根源。例如可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的化学的、物21、理的或生物的根源。,60,第三节 安全风险管理的关键技术,风险原因的辨识流程,风险点：风险存在的场所、设备、设施或行为方式。例如有害的环境，危险的设备，违章的操作等，包括 时间点，工作节点。,第三节 安全风险管理的关键技术,直接原因：什么行为触发事故？人的不安全行为（违 章行为），物的不安全状态（设备、工器具、环境）。【案例】：2006年元月29日，林州市花炮库房发生爆 炸，造成36人死亡、48人受伤。爆炸的直接原因已初步查清：几名儿童将一枚点燃的“怪炮”投入花炮库房内，点燃库内烟花爆竹，引起库房爆炸。,62,第三节 安全风险管理的关键技术,风险原因的辨识流程,风险原因的辨识流程,间接原因：有22、什么隐患？（人的差错，物的缺陷）“129”爆炸事故来说，直接原因是几名顽童肇事，间接原因则是梨林花炮公司违规私自购进、存放大量易燃易爆物品，存在多处隐患。根本原因：综合管理与现场管理不当。,63,第三节 安全风险管理的关键技术,第三节 安全风险管理的关键技术,第一步：明确研究问题第二步：确定研究目标第三步：分析直接原因第四步：分析间接原因第五步：分析根本原因第六步：评价风险程度第七步：制订防控方案第八步：编制风险控制表,任务,明确风险研究选题,要求,一定是当前关心的问题，而不是主观臆测和推论要以生产事故资料统计分析为依据,工具方法,文献资料法,第一步 明确风险控制研究的问题,风险控制研究选题,23、风险研究选题一般按照分层次、分类别、抓关键三类开展工作。1.按照部、区域调度、段、车间、工区等分层次风险分析研究；2.按照车、机、工、电、辆等，分类别风险分析研究。3.从抓关键，保重点做起。将追尾、脱轨、火灾、施工群伤等列为关键风险分析研究。,分析工具：文献资料法,一是收集企业和本单位有关安全生产制度、规定、计划等安全生产假设条件和约束因素，为正确辨识风险因素做好基础工作。二是查阅其它企业和本企业的事故、障碍、异常的记录，将历史和现实资料统计以后进行归类、筛选以便分析比较，发现本单位存在的危险源，采取相应措施。,第二步：确定解决问题的具体目标,任务,描述风险问题的具体目标,要求,一定是可以观察24、到的现象，而不是主观臆测和推论 尽可能准确描述 目标必须具有挑战性,工具方法,SMART原则,具体的 specific 可衡量的 measurable 富有挑战 ambitious 结果导向 result-driven 时间界限 time,分析工具：SMART原则,工具方法,头脑风暴 活动卡片（展板贴纸）,任务,找到导致问题或现象的直接原因，多问几个 为什么？,要求,看得到的人的不安全行为；看得到的物的不安全状态；用好奇心来搜索信息，找出以为知道但不熟悉的地方。,第三步：分析直接原因,71,头脑风暴法是由美国创造学家AF奥斯本于1939年首次提出、1953年正式发表的一种激发性思维的方法。用于25、小组讨论中，激发大家的智慧，使集体产生更多的观点和创意。,分析工具：头脑风暴法 Brain Storming,任务,找到导致问题的直接原因,要求,基于轨迹交叉论来归类人的原因，物的原因;所有重要原因都必须经过调查确认;,工具方法,轨迹交叉论 鱼骨刺图 风险辨识表,第三步：分析直接原因,分析工具：不安全因素轨迹交叉论,物的不安全状态,人的不安全行为,人的不安全行为和物的不安全状态于同一时间、同一空间发生，必然导致事故发生。,事故,分析工具：鱼骨图结构分解,原因B1,原因B2,分析工具：风险辨识表,任务,找出间接原因,要求,必须明确间接原因是潜在的原因，是隐患；探索直接原因与间接原因之间的关系；所26、有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视。,工具方法,海恩法则 风险辨识表,第四步：分析间接原因,分析工具：海恩法则,一起重大的飞行安全事故背后，有29个事故征兆，征兆背后有300个事故苗头，苗头背后有1000个事故隐患。“事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗头背后有隐患。”,任务,找出根本原因,要求,根本原因是管理原因；探索间接原因与根本之间的关系；所有人都必须对因果关系发表意见。,工具方法,风险辨识表 因果分析网络图（树状图）,第五步：分析根本原因,根本原因,间接原因,直接原因,分析工具：因果分析网络图,风险名称,任务,评价风险程度，确定解决问题的先后顺序,要求,评价风险的可能27、性和严重性；根据风险程度确定解决的先后顺序；,工具方法,风险矩阵图,第六步：评价风险程度,可能性,影响程度,分析工具：风险矩阵图,任务,制定风险防控方案。,要求,针对每个根本原因要有两套以上的方案；不同方案之间是独立的，一般有排他性；对实施方案要用矩阵图评价筛选。,工具方法,收益及实施难度矩阵图,第七步：制定风险防控方案,重大机遇,不容易实施,容易实施,收益小,收益大,分析工具：收益/实施难度矩阵,任务,系统反思整个分析过程 制定详细的可以操作的风险控制表,要求,风险控制表要具体，可操作，可跟踪风险控制表执行前要通过正式的决策程序,工具方法,风险控制表,第八步：编制风险控制表,分析工具：综合风28、险控制表,86,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,必须把风险管理贯穿于铁路安全生产全过程。实现全员、全方位、全过程的风险管理。,高层管理人员,底层管理人员,作业人员,开展安全风险意识教育,学习安全风险管理知识,掌握风险识别和风险控制方法,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,领导干部着重培训安全风险管理理念、方法；一般干部着重培训如何抓好风险管理的过程控制；职工着重培训在生产作业中自己如何落实安全风险防控措施，做到自控、互控、他控。,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,每个岗位都是有安全风险的，安全风险无处不在；安全风险是可以事先发现和控制的；干好本职工作的29、立足点就是发现、控制和消灭安全 风险。,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,将风险管理变成人们的自觉行动,逆向思维,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,细节决定成败（宇航员的故事）,苏联：1967年8月23日，前苏联宇航员科马洛夫驾驶联盟一号宇宙飞船在完成太空飞行任务之后，不料突然发生恶性事故，减速降落伞无法打开，飞船在两个小时以后将要坠毁。面对巨变，中央领导出乎意料地决定：向全国直播实况。,认真对待每一个小数点,科马洛夫目光泰然，神态从容，当他12岁的女儿出现在屏幕上时，他无比沉痛地告诉女儿：“女儿，不要哭，我要告诉你，也要告诉全国的小朋友，请你们学习时，认真对待每一个小数点，每一个标点符号30、。联盟一号今天发生的一切，就是因为地面检查时，忽视了一个小数点，这场悲剧，也可以叫作对一个小数点疏忽的悲剧，你们一定要记住它”,职工作业类风险：一次作业过程中的关键作业环节。设备质量类风险：设备设计、制造、定期检修、日常维修 和日常使用等环节。安全环境类风险：社会环境和自然环境。安全管理类风险：本人的不当管理行为与对下级检查控制 不到位。,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,风险控制牵头部门：指责任控制作业（管理）岗位所属的业务主管部门。风险控制配合部门：指在落实风险控制（阻断）措施时，31、须向牵头部门提供技术支持和综合保障的部门。,有关术语,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,有关术语,正常情况下的控制措施：是指为保证危险、危害事件 不会发生所应采取的保证措 施。非正常情况下的阻断措施：指当人的行为、设备的状态 超出了设定的安全界限或者 社会环境遭到破坏、自然环 境对生产秩序造成了影响，在事故发生前应采取的补救 措施。,附件1,安全风险分布表,部门（单位）名称：武昌南机务段,部门（单位）名称：武昌南机务段,机车司机 作业岗位 安全风险控制措施表,附件2,部门（单位）名称：武昌南机务段,运用车间安全副主任 管理岗位 安全风险控制措施表,附件3,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,7.安全风险管理与规范化管理相结合,日常改进,建立安全风险写实制度,建立安全风险管理分析制度,定期改进,路局每年,站段每半年,持 续 改 进,全面评估,第四节 铁路安全风险管理的现实运用,P,谢 谢！,