1、2023-9-27,1,危险化学品典型事故案例分析,2023-9-27,2,危险化学品是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。,2023-9-27,3,一、事故概念、生产安全事故：生产经营单位在生产经营活动中，突然发生的伤害人身安全和健康或损坏设备设施或造成经济损失，导致原生产经营活动暂时终止或永远终止的意外事件。,2023-9-27,4,、企业职工伤亡事故：企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。、火灾事故：凡在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害都称为火灾。,2023-9-27,5,（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机2、械伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高处坠落；（10）坍塌；,起重机械上发生触电属于哪种事故类型?,二、按企业职工伤亡事故分类（GB6441-86）进行的事故分类：,2023-9-27,6,（11）冒顶片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害。,2023-9-27,7,三、国务院令第号生产安全事故报告和调查处理条例根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，将事故分为四个等级：,2023-9-27,8,（一）特别重大事故，是指造成30人以3、上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接损失的事故。,2023-9-27,9,（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000元以下直接损失的事故。（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接损失的事故。,2023-9-27,10,（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）。（2）设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当4、，结构不符合安全要求。强度不够。设备在非正常状态下运行。维修、调整不良）。（3）个人防护用品、用具缺少或有缺陷。（4）生产（施工）现场环境不良。,1、物的不安全状态,四、直接原因分析,2023-9-27,11,（1）操作错误（忽视安全、忽视警告）；（2）造成安全装置失效；（3）使用不安全设备；（4）手代替工具操作；（5）物体存放不当；（6）冒险进入危险场所；,2、人的不安全行为,2023-9-27,12,（7）攀、坐不安全位置；（8）在起吊物下作业（停留）；（9）机器运转时加油（修理、检查、调整、焊接、清扫等）；（10）有分散注意力的行为；（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视5、其作用；（12）不安全装束；（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。,2023-9-27,13,五、事故间接原因的分析,1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3、劳动组织不合理。,2023-9-27,14,4、对现场工作缺乏检查或指导错误。5、没有安全操作规程或不健全。6、没有或不认真实施事故防范措施、对事故隐患整改不力。7、其他。,2023-9-27,15,河北克尔化工有限公司2012.2.28重大爆炸事故,案例1,2023-9-27,16,河北克尔化工6、有限公司2012.2.28重大爆炸事故,2023-9-27,17,一、直接原因分析 一车间1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。,2023-9-27,18,二、间接原因分析,1、装置本质安全水平低，工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。,2023-9-27,17、9,2、安全管理不严，变更管理处于失控状态。在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210提高到255。3、车间管理人员、操作人员专业素质低下。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。,2023-9-27,20,4、厂区内作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。5、安全隐患排查治理不认真。从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。,2023-9-27,21,三、分8、析和点评,此事故与 危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准（以下简称评审标准）对照，存在下述不符合之处：1、不符合评审标准6.2.2的要求：“按照国家有关规定和标准设置安全设施；企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧急停车系统”等。,2023-9-27,22,2、不符合评审标准3.6要素的要求：a 企业应严格执行变更管理制度，履行变更程序；b 对每项变更过程产生的风险应进行分析，制定控制措施；c 变更实施过程中，认真落实风险控制措施。,2023-9-27,23,3、不符合评审标准5.2要素从业人员岗位标准的要求:a 9、企业对从业人员岗位标准要求应文件化，做到明确具体。b 落实国家、地方及行业等部门制定的岗位标准。,2023-9-27,24,4、不符合评审标准3.4要素隐患排查与治理的要求，应认真执行总局 危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的要求。该公司隐患排查治理不彻底，不认真，未能做到确保横向到边、纵向到底、不留死角，及时发现，及时治理。,2023-9-27,25,四、整改防范措施,1、执行“三同时”相关规定，严格管理制度，防止边生产，边建设。2、制定变更管理制度，按照规定程序在变更前进行风险分析和风险评价，根据评价结果采取措施进行控制。,2023-9-27,26,3、在可能引起火灾、爆炸部位设置自动10、报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。4、按照三级培训教育的规定时间、内容等要求，考核合格后持证上岗。5、按照要求定期进行安全检查和隐患的排查治理。,2023-9-27,27,大连中石油国际储运公司2010.7.16原油输油管道爆炸火灾事故,案例2,2023-9-27,28,2023-9-27,29,2023-9-27,30,2023-9-27,31,2023-9-27,32,2023-9-27,33,一、事故概况,2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海11、域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。,其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“1024”火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“716”火灾事故和“829”爆炸火灾事故。,2023-9-27,34,二、“716”事故简要情况,大连中石油国际储运有限公司在大连保税区的原油库建有20个原油储罐，总库容185万立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署12、办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。,2023-9-27,35,在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月8日与天津辉盛达石化技术有限公司（简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公司）负责加注作业。,2023-9-27,36,7月9日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由上海祥诚公司协调。7月11日至14日，大连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公司大连分公司和中石油大连石化分公司石油储运公13、司的工作人员共同选定原油罐防火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱硫化氢剂”的临时加注点。,2023-9-27,37,7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。20时左右，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现场指导。,2023-9-27,38,16日13时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏，大量原油泄漏并引发大火。,2023-9-27,39,三、事故的直接原因,中石油国际事业有14、限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。,2023-9-27,40,四、事故的间接原因,1、上海祥诚公司违规承揽加剂业务。2、天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性。3、中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承15、包商施工作业安全审核制度。,2023-9-27,41,4、中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议。5、中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见。,2023-9-27,42,6、中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；7、大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。,2023-9-27,43,五、分析与点评,此事故与危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准对照，主要存在以下不符合之处：1、不符合评审标准411关于企业应建立健全安全生产规章制度（承包商管16、理制度、供应商管理制度）的规定，关键是必须严格落实的要求。,2023-9-27,44,2、不符合评审标准74“企业应严格执行承包商管理制度，对承包商资格预审、选择、开工前准备、作业过程监督、表现评价、续用等进行管理”及“企业应与选用的承包商签订安全协议书。”的规定。而且，不符合企业达标标准中“要向承包商进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查”的规定。,2023-9-27,45,3、不符合评审标准522中“企业应定期和及时对作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别和风险评价”的规定。对使用含有强氧化剂过氧化氢的脱硫剂所存在的风险未做辨识。致使中石油大连石化分公司17、及其下属的石油储运公司未能提出脱硫作业存在重大安全隐患的意见。,2023-9-27,46,4、不符合评审标准545中“承包商的作业人员进入作业现场前，作业现场所在基层单位应对其进行进入作业现场前安全培训教育”的规定，也是导致加注脱硫剂的作业人员违规作业的原因之一。,2023-9-27,47,六、整改防范措施,1、建立健全承包商管理制度和供应商管理制度并严格落实到位。2、定期、及时对企业作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别，消除隐患，预防各类事故的发生。3、切实搞好对承包商作业人员的入厂安全教育培训并对其进行进入作业现场前的安全教育培训。,2023-9-27,48,2023-9-27,49,18、南京2010.7.28地下丙烯管道爆炸事故,案例3,2023-9-27,50,2023-9-27,51,2023-9-27,52,2023-9-27,53,2023-9-27,54,2023-9-27,55,一、事故概况,2010年7月28日10时11分左右，扬州鸿运建设配套工程有限公司（以下简称鸿运公司）在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃。截至7月31日，事故已造成13人死亡、120人住院治疗（重伤14人）。事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度破19、碎，建筑物外立面受损，少数钢架大棚坍塌。,2023-9-27,56,二、事故相关单位基本情况 及事故简要经过,这次事故中被挖掘机挖穿的地下丙烯管道于2002年投入使用，途经原南京塑料四厂旧址，公称直径159毫米，输送压力2.2兆帕，输送距离约5公里，用于金陵石化公司码头向南京金陵塑胶化工有限公司（该公司由江苏金浦集团控股）输送原料丙烯。该管道目前属于江苏金浦集团所有。事故发生时，该管道处于停输状态，管道内充满丙烯。,2023-9-27,57,原南京塑料四厂已于2005年停产，所在地块近期正由栖霞区迈皋桥街道办事处进行商业开发利用。鸿运公司议标后对该地块进行场地平整。鸿运公司的小型挖掘机械为了回20、收地下废弃管道的钢材，7月28日上午9时30分左右，进行作业时挖穿了丙烯管道，造成大量液态丙烯泄漏。现场人员在撤离的同时并报警。10时11分左右，泄漏的丙烯遇到附近餐馆明火引起大面积爆燃。,2023-9-27,58,当地消防部门接110转警后，先后共出动36辆消防车和2000余名消防干警赶到现场，组织救治伤员和现场处置。有关单位将泄漏点两端的阀门关闭。15时许，现场火情得到初步控制。23时左右，被挖穿的丙烯管道两端用盲板隔离。7月29日5时23分，现场明火熄灭。经当地环境保护部门监测，事故未造成环境污染。,2023-9-27,59,三、事故原因初步分析,经调查分析，认定事故发生的主要原因是，施21、工安全管理缺失，鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。,2023-9-27,60,四、应当深刻吸取的教训 和有关工作要求,这起事故伤亡惨重，教训极为深刻。特别是继辽宁省大连中石油国际储运有限公司“716”输油管道爆炸火灾事故后，半个月内再次发生涉及危险化学品管道的重大生产安全事故，必须引起各地区、各有关部门和单位的高度重视和警觉。,2023-9-27,61,为认真贯彻落实中央领导同志重要批示和国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201023号）精神，深刻吸取事故教训22、，举一反三，切实加强涉及化学品输送管道的安全管理，全面加强危险化学品安全生产工作，提出如下要求：,2023-9-27,62,（一）加强城镇地面开挖施工的安全管理,随着城镇化进程的加快，城镇地面开挖施工作业大量增加。各地要针对城镇地面开挖施工安全作业涉及部门和单位多的特点，进一步明确城镇地面开挖施工作业有关部门和单位的安全管理职责，落实安全监管责任和安全生产责任。,2023-9-27,63,施工项目管理单位在组织项目施工前，要认真查阅有关资料，全面摸清项目涉及区域地下管道的分布和走向，制定可靠的保护措施。凡是涉及地下管道的施工项目，开始前施工项目管理单位要召集管道业主、施工和现场安全管理等有关单23、位，召开安全施工协调会，对安全施工作业职责分工提出明确要求。,2023-9-27,64,施工单位要严格按照安全施工要求进行作业，严禁在不明情况下，进行地面开挖作业。管道业主单位要对地下管道情况进行现场交底，并作出明确的标识，必要时在作业现场安排专人监护。规划、建设部门要建立和完善城镇地下管网档案资料，进行城镇规划时要加强对已有地下管道的保护和避让，确保地下化学品管道的安全。,2023-9-27,65,（二）切实加强化学品输送管道的安全生产工作,要加强石油天然气管道的安全管理，各地和各有关单位要按照石油天然气管道保护法的各项规定，及时清理管道保护范围内的违章建筑，严防管道占压。管道业主单位要对石24、油、天然气管道定期进行检测，加强日常巡线，发现隐患及时处置，确保石油、天然气管道及其附属设施的安全运行。,2023-9-27,66,有关企业要立即对所有的化学品输送管道进行一次全面的检查，完善化学品管道标志和警示标识，健全有关资料档案，要落实管理责任，对化学品管道定期检测、检查，发现问题和隐患及时处理。需要政府协调解决的，要及时向当地政府报告。,2023-9-27,67,（三）切实加强高温雷雨季节 危险化学品安全管理工作,危险化学品企业要以防泄漏、防火灾爆炸为重点，有针对性地持续开展隐患排查，强化夏季“四防”工作（防雷、防汛、防倒塌、防泄漏爆炸），加大对重大危险源的监控，严格执行企业领导干部值25、班带班制度，全面加强安全生产管理，确保生产安全。,2023-9-27,68,（四）切实提高危险化学品事故 应急处置能力,各类危险化学品企业要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强对重大危险源的监控和管理，确保安全生产。要严肃认真开展事故调查，严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃追究有关事故责任。,2023-9-27,69,五、分析和点评,对照评审标准管道业主单位和施工单位有以下不符合之处：1、业主单位不符合评审标准721中“企业应按照GB16179规定，在易燃、易爆、有毒有害等危险场所的醒目位置设置符合GB2829规定的安全标志”的要求。,2023-9-27,70,226、业主单位不符合评审标准中111“企业应严格执行安全检查管理制度，定期或不定期进行安全检查”的规定，未坚持对其所属的危险化学品输送管线进行日常巡线检查，未能及时发现盲目施工并及时制止和处理。,2023-9-27,71,3、施工单位进行地下情况不明的动土作业，亦应参照评审标准71的规定，对具有危险性的作业实施作业许可管理，严格履行审批手续，辨识危险有害因素，制定安全对策措施。并应召集管道业主单位及其他有关单位参加的安全施工协调会，明确安全施工要求和各自的分工与责任。,2023-9-27,72,2023-9-27,73,河北武安市普阳钢铁公司2010.1.4一氧化碳中毒事故,案例4,2023-9-27、27,74,一、事故概况 2010年1月4日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。,2023-9-27,75,二、事故要点 1、运行中的1#转炉煤气回收系统与在建的2#转炉煤气回收系统共用一个煤气柜。2、与在建的2#转炉连通的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀尚处于安装调试状态。,2023-9-27,76,3、1月3日上午，1#转炉停产。为使2#转炉煤气回收系统与原系统实现工程连通，约10时30分，该公司在将3#风28、机和2#风机煤气入柜总管间起隔断作用的盲板切割出约500mm500mm的方孔时，发生2人中毒死亡事故，施工人员随即停工。,2023-9-27,77,4、事故现场处置后，当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔,（未对盲板上切开的方孔进行焊补）。5、当班风机房操作工给3#风机管道U型水封注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门。,2023-9-27,78,6、1月3日13时左右，1#转炉重新开炉生产；1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。7、1月4日约10时50分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸的人员突然晕倒。小平台上一起工作的2名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能29、是煤气中毒，马上呼救。,2023-9-27,79,三、事故原因分析 1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时1#转炉未回收）煤气通过盲板上新切割的500mm500mm方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道。约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出。,2023-9-27,80,2、U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从1月3日13时注水完毕至1月4日1 0时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位30、下降，水位差小于275mm（煤气柜柜内压力为2.75KPa），失去了阻断煤气的作用）。,2023-9-27,81,3、U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患；,2023-9-27,82,四、分析和点评,对照评审标准，事故单位存在以下不符合之处：1、不符合评审标准74中“企业应严格执行承包商管理制度，对承包商资格预审、选择、开工前准备、作业过程监督等过程进行管理”的规定。,2023-9-27,83,2、不符合评审标准731中“企业应在危险性作业活动前进行危险、有害因素识别，制定控制措施”的规定。3、不符合评审标准71中“企业应对进入受限空间、抽堵盲板等危险性作业实施作业许可管理，严格履31、行审批手续”的规定。,2023-9-27,84,4、不符合评审标准612“企业应按照建设项目安全许可的有关规定，对建设项目设立阶段、设计阶段、试生产阶段和竣工验收阶段规范管理”的规定。5、不符合评审标准613关于“企业应对建设项目的施工过程实施有效监督，保证施工过程处于有序管理状态”的规定。,2023-9-27,85,6、不符合评审标准431“企业应根据生产工艺、技术、设备设施特点等编制操作规程，并发放到相关岗位”的规定（U型水封无操作规程）。7、不符合评审标准51中对各级各类人员以及对承包商进行安全培训教育的各项规定。,2023-9-27,86,2023-9-27,87,Thank you very much,