1、第 1 页,工艺安全管理简介,第 2 页,工艺安全管理要素介绍,如何实现卓越的工艺安全管理,行为安全与工艺安全,目 录,第 3 页,组织结构、资源和文件,实施和运行,检查和纠正措施,28.管理评审,1.领导和承诺,策划,2.健康、安全与环境方针,27.内部审核,设施完整性承包方和（或）供应方顾客和产品社区和公共关系作业许可运行控制变更管理应急准备与响应,xx石油HSE管理体系标准要素,7个 一级要素28个 二级要素,xx石油HSE管理体系要素,第 4 页,1）显而易见的管理层承诺；2）切实可行的工作方针政策；3）综合有效的安全组织结构；4）挑战性的安全目标和指标；5）直线组织和管理层的职责；62、）有效的员工激励机制；7）有效的双向沟通；8）持续性的培训；9）行为安全审核；10）专业人员提供技术支持；11）事故调查；12）高标准的安全规定和程序。,行为安全（12个要素）,分技术、设备、人员1）工艺安全信息；2）工艺危害分析；3）操作程序和安全贯例；4）技术变更；5）质量保证；6）启动前安全评价；7）机械完整性；8）设备微小变更；9）培训及表现；10）承包商管理；11）事故调查；12）人员变动管理；13）应急计划及响应；14）审核。,工艺安全（14个要素）,第 5 页,审核,2.19,行为安全审核是行为安全管理成败的关键,第 6 页,行为安全审核是行为安全管理成败的关键,通过审核、培训和3、沟通帮助建立行为安全管理的基础,第 7 页,管理行为安全的12个关键要素,第 8 页,管理工艺安全关键的14个要素,工艺安全和风险管理的三个方面：技术、设施和人员,安全文化和领导层的承诺是驱动力,操作纪律是实现卓越工艺安全的保证,第 9 页,工艺安全管理系统,技术方面,设备方面,人员方面,质量保证机械完整性启动前安全检查微小变更,安全培训承包商管理人员变更管理应急计划和响应事故调查审核,工艺安全信息工艺危害分析操作程序和标准工艺技术变更,危害因素辨识、风险评价和风险控制的策划,HSE体系要素,设施完整性,能力、培训和意识,承包方和（或）供应方,应急准备与响应,事故事件管理审核,运行控制,工艺安4、全管理是HSE管理的重要内容HSE管理体系涵盖工艺安全管理要素,变更管理,工艺安全管理要素和HSE体系要素的关系,第 10 页,印度博帕尔泄漏事故,吉林石化“11.13”爆炸事故,辽河油田“12.3”爆炸事故,3起事故案例分析：,第 11 页,20万人不同程度接触了有毒气体 事故发生后的两天内，5000人死亡；最终2万人死亡 11000人残疾，另有6万余人需要长期接受治疗,1984年，联合碳化印度有限公司发生MIC（异氰酸甲酯）泄漏事故，数量达25吨。该事件被认为史上最严重的工业灾难之一。,近期，印度法院对8名“博帕尔”毒气泄漏事故直接责任人予以最少2年有期徒刑的惩处。,1、博帕尔泄漏事故,第5、 12 页,该事故是由于操作失误造成，加之一系列安全保护失效，事故暴露出工艺安全管理存在很大缺陷。,安全保护系统失效：中和装置没有起到作用。火炬没有发挥作用。水喷淋装置没有发挥作用。异氰酸甲酯储罐的冷却系统没有发挥作用。异氰酸甲酯备用储罐没有发挥作用。,启示：如果安全保护系统当中任何一个发挥作用，就不会造成如此严重的事故后果。,第 13 页,背景,第 14 页,2005年11月13日，吉林石化双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故，并引发松花江水污染事件。,2、吉林石化“11.13”爆炸事故,第 15 页,事故原因：1.没有完善车间工艺规程和岗位操作法。没有明确在排液操作中应注意的问题以及岗位存在的安6、全风险，对超温可能带来的严重后果也没有提示。2.缺乏工艺危险相关培训。尽管班长是一名五星级操作员，依然多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，不能适应安全生产的基本要求。3.没有根据工艺危险的控制要求，采取进一步的工程安全措施。,启示：如果进行了系统工艺危害分析，并采取相应的风险控制措施，比如在T101塔上增加温度联锁，确保进粗硝基苯前热蒸汽不能投用，应该可以避免这起事故。,第 16 页,海南23-21,2009年12月3日，辽河油田公司在海南23-21井作业时，发生爆炸事故，造成3人死亡。,作业过程采用空爆弹作为声源测液面，井筒内不应有天然气。但是，实际在负压状态下，套管7、外天然气进入套管内，在空爆弹击发时发生爆炸。事故原因是:未进行充分的危害识别,作业方案设计存在缺陷。,3、辽河油田“12.3”爆炸事故,第 17 页,不是所有的危害都是一样的，或者说都会导致同样的后果。有的事故只是造成个别人员的伤害。人身或职业安全危害，比如滑倒、跌倒、划伤或者车辆事故通常影响个别人员。工艺安全危害则可能导致重大的危险物质泄漏或火灾爆炸事故。工艺安全事故可能伤及到工厂里的工人以及居住在附近的公众。工艺安全事故可能具有灾难性的后果，会造成更多的人员伤亡，大量的经济、财产损失和环境损害。,、工艺安全管理含义,第 18 页,什么是工艺安全管(PSM)?,指采用系统的方法对工艺危害进行8、辨识，评估危害可能导致的事故的频率及后果，并设法消除危害以避免事故，或者减轻危害可能导致的事故后果。工艺危害源自两方面：一是工艺介质本身的危害；二是工艺过程（对介质的储存、处理和加工）所赋予的危害。,第 19 页,什么是工艺安全管(PSM)?,PSM有别于传统“安全”，即使用各类个人防护用品和建立相应的规章制度来保护员工，防止发生伤害事故。PSM的目的是预防工艺物料（或能量）的泄漏。PSM的对象是工艺系统或设施本身，也包括可能导致事故的人为因素。PSM关注的是工艺系统的“变化”。,第 20 页,适用范围,1.广义的2.包含各种各类的工业与技术3.有程序与过程的例如:石油上中下游;钻试修井;石化9、;化学;纺织;食品;矿冶;电子;电机;印染;制药;化妆品;运输;物流;销售;仓储;化验分析;装配;汽车;机械;航空;海运;医疗;餐饮;,第 21 页,钻井作业过程的工艺安全管理,钻井流程,第 22 页,工艺安全管理的意义,解决大规模、深刻和快速的技术发展带来的影响危害规模倍增控制难度倍增无法再“摸着石子过河”采取前置性的策略，保证生产过程从运行的第一刻开始就是安全的 为生产经营和企业发展带来效益。,第 23 页,工艺安全管理的特点,多专业综合工艺设计、设备管理、生产受控等多方面 工艺、机械、电气、仪表、安全、操作、维护等多专业 以风险管理为基础后果严重小概率事件以风险评估为工具，以风险值为决策10、依据 后果严重包括人员的群死群伤，重大经济、财产和环境损失。工艺安全事故既可能影响厂内的员工，也可能影响周围的群众，造成恶劣的社会影响。,第 24 页,20世纪以来，由于新工艺、新技术的不断涌现，工艺技术、设备愈加复杂，带来了大量的工艺、设备事故。1977年，意大利赛维索（seveso)发生有毒蒸气泄漏事故。促使欧洲议会于1982年发布工艺安全的强制性政府法规Seveso 1指令。1984年，印度博帕尔发生毒气泄漏事故，促使美国成立了化工工艺安全中心。1992年，OSHA颁布了PSM 高危害化学品工艺安全管理法规。1996年美国环境保护局（EPA）又将工艺安全的监管范围扩展到了环境和公众安全。11、20世纪90年代以后，开展PSM活动已成为欧美国家的法律要求。,2、工艺安全管理（PSM）的由来,第 25 页,事故成因,人的不安全行为,物的不安全状态,行为安全管理,工艺安全管理,HSE体系管理,管理缺陷,3、事故成因分析,第 26 页,1、作业许可管理规范；2、动火作业安全管理规范；3、进入受限空间安全管理规范；4、临时用电安全管理规范；5、高处作业安全管理规范；6、移动式起重机吊装作业安全管理规范；7、挖掘作业安全管理规范；8、管线打开安全管理规范；9、脚手架作业安全管理规范；10、工作前安全分析管理规范；11、工作循环检查管理规范；12、安全观察与沟通管理规范；13、HSE培训管理规范12、14、工艺和设备变更管理规范；15、启动前安全检查管理规范；,2009年发布的15项HSE制度标准,2010年发布的13项HSE制度标准,1、上锁挂牌管理规范2、通用工器具安全管理规范3、气瓶使用安全管理规范4、便携式梯子使用安全管理规范5、起升车辆作业安全管理规范6、电动、气动工具安全管理规范7、办公区域HSE管理规范8、氮气使用安全管理规范9、承包商HSE管理规定10、兼并与收购HSE管理规定11、工艺危害分析管理规范12、工艺安全信息管理规范13、危害与可操作性分析技术指南,集团公司在完善行为安全系统的基础上，逐步完善工艺安全管理系统。,工艺安全 管理,行为安全管理,行为安全管理,工艺安13、全 管理,4、HSE制度标准的划分,第 27 页,工艺安全管理要素介绍,如何实现卓越的工艺安全管理,行为安全与工艺安全,目 录,第 28 页,工艺安全管理模型,第 29 页,技术方面,第 30 页,工艺信息是工艺安全管理工作中的第一步。开展工艺危害分析、设备维护、装置提升改造等均离不开工艺安全信息。任何时候均应保持工艺安全信息的完整性和准确性。,物料的危害性 工艺设计基础 设备设计基础,工艺安全信息是实施工艺安全管理的基础，工艺安全信息（PSI）提供了工艺或操作的描述。由三部分组成：,技术-1：工艺安全信息（PSI）,第 31 页,工艺设计基础,设备设计基础,信息,文件管理,物/材料的危害性,14、第 32 页,物/材料的危害性,第 33 页,YourSloganhere,工艺设计基础内容,工艺设计基础,工艺化学原理,工艺流程图,工艺步骤、标准操作条件、偏离后果,物料和能量平衡,计划最大存量,附加信息,第 34 页,工艺设计基础,对于购买或专利授权的工艺，企业应从卖方获取工艺设计基础和其它关键信息。,工艺设计基础应在进行工艺危害分析之前得到收集建立 工艺设计基础应得到记录、维护与负责新设备启动的员工和操作、检维修人员进行沟通。,工艺设计基础应以文件形式保存工艺设计基础的定期的全面检查应和高危害工艺的PHA同时进行至少每5年进行一次,第 35 页,常减压蒸馏1,催化重整,气体分馏,连续重整15、,常减压蒸馏2,催化裂化2,催化裂化3,加氢改质,催化裂化1,常减压蒸馏3,糠醛精制,酮苯脱蜡,白土精制,丙烷脱沥青,丙烯异丁烯液化气抽余油苯类汽油轻裂解料重裂解料煤油柴油石蜡基础油基础油基础油基础油沥青燃料油,蜡加氢,主要生产装置流程方框图,第 36 页,常压蒸馏过程,第 37 页,设备设计依据,设备计算,设备的技术规格,供货商资料和设备蓝图,设备制造标准,设备设计基础指设备的设计所依据的假设条件和逻辑,设备设计基础,管道和仪表图（PID图）,质量保证检验报告,PSM关键设备清单,第 38 页,保护,控制,文件管理,第 39 页,存在问题：目前，许多老装置没有完整的工艺安全信息基础资料。工艺16、设备变更后的相关信息没有及时收集、归档。试点单位大港石化在开展工艺危害分析时发现，一个装置的所有P&ID图纸，没有一张能和现场实际相符合。原因就是老装置的变更信息没有归档，对开展PHA活动带来很大困难。,技术-1：工艺安全信息（PSI）,第 40 页,技术-2：工艺危害分析（PHA）,工艺危害分析是工艺安全管理的核心要素，它是有组织的、系统的对工艺装置或设施进行危害识别，为消除和减少工艺过程中的危害提供决策依据。在工艺生命周期内都应开展此项工作。,第 41 页,PHA应用范围,研究和技术开发新改扩建项目在役装置工艺技术变更停用封存装置报废拆除装置,第 42 页,PHA的流程图,第 43 页,17、工艺路线选择PHA,详细的PHA,最终项目PHA报告,周期性PHA（每35年）,安全预评价或PHA,封存、拆除PHA,PHA基准,何时进行PHA,变更的PHA,第 44 页,PHA实施步骤,故障假设(“What If”）：是通过提出一系列“如果怎么办？”的问题，来发现潜在的事故隐患，从而对系统进行危害性检查的一种方法。检查表法(Checklist）：是依据相关的标准、规范，对系统中已知的危险类别、设计缺陷以及与一般工艺设备、操作、管理有关的潜在危害性进行识别检查。失效模式和影响分析(FMEA)：是通过辨识设备组件的故障模式及每种故障模式对系统或装置造成的影响，从而对系统进行危害性检查的一种方法18、。危险和可操作性研究(HAZOP)：是通过寻找系统中工艺过程或状态的偏差，然后再进一步分析造成该变化的原因、可能的后果，并有针对的提出必要的预防对策措施。事故树分析（FTA）：一种从具体的事故着手，按照逆推的方式，逐层逆向追溯造成事故发生原因的分析方法。,工艺危害分析的五种常用方法：,第 46 页,风险控制措施层次,个体保护,制度管理控制,通过工程控制将危险与人员隔离,改为使用危害性低的物质,停止使用该物质，或以无害物代之,个体保护,降低危险,消除危险,第 47 页,存在问题：1、部分资料不全。2、参与PHA小组人员的水平和敬业程度对分析影响很大；在役装置（生产主任、工艺技术员、设备技术员、值19、班长）新建项目（外聘专家、设计人员、生产准备人员）3、PHA人员对小组进度影响很大。建议4-6人；疲劳期（鼓励，有感领导）组长制定详细的分析计划，天天有目标；4、PHA报告可作为新员工上岗前培训的资料；但报告质量仍有待改进，避免为报告而报告；提出建议的采纳。5、风险矩阵和风险等级接受程度由企业结合自身情况自行制定；风险等级为PHA建议的整改级别、优先项提供依据。,2、工艺危害分析（PHA）,第 48 页,技术-3：操作程序和标准,操作规程规定常规作业行为作业许可规定非常规作业行为应急预案规定应急情况行为,只有规定动作，没有自选动作,完整准确的书面操作程序是安全、高效操作工艺系统的指导文件。,操20、作规程需要不断的完善工作循环检查(JCA),要点制定每一个工艺的操作程序并形成文件 记载所有的工艺步骤和阶段，每一步骤的标准操作条件 列明原材料、规定库存限量描述安全、职业健康与环境控制 描述仪表控制 随时更新 便于操作与维护人员获取 提供其他附加文件，如配管与设备的草图和清单 符合工艺安全信息的要求,操作程序,第 50 页,操作程序目前管理现状,现状：操作规程来源于实践，凭借经验进行操作设计的操作规程，操作规程本身和实际操作有偏差工作环境的变化事故的发生，被动修改管理人员制定操作规程，操作人员执行,第 51 页,JCA工作流程,关键作业过程和关键设备,第 52 页,技术-4：工艺技术变更(M21、OC),在对工艺系统进行变更时，应进行全面的风险评估，并明确风险控制措施。需要建立书面的变更程序，程序要求有关人员在执行变更时，要重点考虑以下几个方面：变更的技术基础变更对于员工安全与健康的影响对操作程序的修改完成变更需要的时间变更的批准,第 53 页,管理流程,第 54 页,机械完整性,启动前安全检查,设备微小变更,设备方面,启动前安全检查,设备微小变更,第 55 页,用于保证新设备的质量符合设计规范和生产要求。是对设备的设计、采购、制造、验收、运输、存储、安装等环节的控制。,供应商的选择,监理监造,运输和储存,组装和安装,验证和验收,质量保证管理流程,设备1-质量保证（QA）,第 56 页22、,设备方面要素关系,设备启动运行,启动前安全检查,阶段,设备生命周期,对应要素,质量保证,机械完整性,变更,设计,采购,运行,维修,报废,运输,安装,拆除,维护,制造,测试,原则质量保证工作集中在确保工艺设备符合以下说明：根据设计的规格制造 正确装配和安装 要点设计基础和标准文件化，并与供应商和操作/维护人员进行沟通 在制造过程中引入书面质量控制程序 适当地检查和检验以确保关键设备的制造和安装符合设计规格,质量保证,质量保证计划的有效步骤 确定工艺安全的至关重要的设备采用正确的规格 聘用有资质的检验员 采用质量保证标准 使用质量保证程序来准备质量保证检查表 使用质量保证检查表来进行检验,质量保23、证,第 59 页,吊车无限位器,第 60 页,吊装管廊架用的三根吊索长度不一，在吊装过程中就已经造成管廊架变形,第 61 页,吊具使用不当，对有保温防腐外层的容器，在吊装时不能采用钢索或吊链，应该使用化纤吊带,第 62 页,吊装或装运时发生碰撞，已经造成设备外表损伤,第 63 页,吊具使用不当，吊装时已经造成设备外表损伤,第 64 页,吊装或装运时发生碰撞，已经造成设备外表损伤,第 65 页,PE管存放方式不当，地面不平已经造成管材变形，同时没有防晒措施，易造成管材老化,第 66 页,PE管存放方式不当，地面不平已经造成管材变形，同时没有防晒措施，易造成管材老化,第 67 页,角钢已经变形,第24、 68 页,钢材应用枕木垫好不应直接放置地上,第 69 页,焊接加工好的管廊架没有放平可能造成应力变形,第 70 页,目的：确保设备、设施在安装至报废拆除的整个期间内，按照设计要求和条件正常运作。要求：对设备运行、维护、测试、检查、检修、装配、安装和使用过程进行控制。特点：设备、设施的安全使用不能完全依靠安全装置的保障，必须确保设备、设施本身也必须是安全的。,设备2-机械完整性（MI）,原则 在设施初始安装直至拆除的整个使用期间，确保涉及危害物质的系统的完整性得以保持，一个全面的机械完整性是有必要的。要点建立书面的维修程序维修人员的培训建立维修、备件和设备的质量控制程序确保关键性设备的持续性可25、靠性分析,建立预见性/预防性维护程序可聘请顾问确保设备的完整性,设备2-机械完整性,第 72 页,设备方面要素关系,设备启动运行,启动前安全检查,阶段,设备生命周期,对应要素,质量保证,机械完整性,变更,设计,采购,运行,维修,报废,运输,安装,拆除,维护,制造,测试,第 73 页,机械完整性管理内容,设备编号及台帐 设备技术档案 备品配件定额管理 设备操作管理 设备维护保养管理 人员培训及资格考核 特种设备的定期检验 装置、设备检维修管理 设备的变更管理投用前安全审查异常原因及可靠度分析维修记录归档报废管理,20,第 74 页,【设备质量保证手册】的主要内容,范围与应用领域 管理机构与职责文26、件管理设备规划、选型承包商及供应商管理采购管理,质量保证,监理监造 安装调试验收运输及储存 文档记录 附件（相关表单）,第 75 页,【机械完整性管理指南】的主要内容,设备技术档案 设备组构组件清单备品备件管理 维修保养程序 人员培训及资格考核 工作计划及排程 设备的变更管理 启用前安全捡查异常原因及可靠度分析 设备报废管理 记录存盘,第 76 页,根本原因：83号立式灰罐存在严重的质量缺陷是导致事故发生的根本原因。直接原因：设计缺陷壁厚不够(实际检测壁厚为4.6-5.5毫米)。制造缺陷设备本体焊接质量存在严重缺陷(加强筋点焊、焊缝未焊接透)。,某勘探局 2007年“4.19”立式灰罐爆裂亡人27、事故：,脱落的加强筋,理论计算厚度,第 77 页,目的：预先做有效而完整的检查与计划，避免或减少事故。为新建、改造和检修过的设备、设施提供最终检查，确保所有新改扩建和检维修过的设备、设施能够安全运行。要求：通过检查清单的形式，落实所有的检查内容，确保所有能影响HSE的重大问题在启动前得到解决。,设备3-启动前安全检查（PSSR）,第 78 页,建设项目中何时进行启动前安全检查,启动前安全检查,设计变更,采购发包,第 79 页,实施启动前安全检查流程,成立PSSR管理小组、制定职责,准备检查清单,细化启动前安全检查清单,结合施工现场进行检查,中交前安全检查,遗留项和必改项的判别与跟踪,投料前安全28、检查,PSSR报告和整改计划执行,项目总结/持续改进,制定整体实施计划，实施培训,用于新的、改造、检修的设施由多专业小组来完成（包括工艺技术、设备管理、HSE管理、工艺设备操作、维修、电气仪表、设计单位、施工相关单位等相关人员组成。）确认按规格建造工艺安全管理的各要素均以适当地实施工艺安全分析整改建议已在启动前完成基本的安全、健康、环保措施已充分程序落实到位培训完成确保测试和检查完成制定合适的检查清单指派执行和跟进的负责人确认设备可以安全启动,启动前安全检查要点,第 81 页,良好做法,炼化板块规定在装置开工前有22项100条的检查要求，就是启动前安全检查。通过对设备、流程的逐项检查确认，和对29、开工方案、操作规程的准备，人员培训，隐患问题销项，应急预案等的落实，较好的保证了装置开工安全。,第 82 页,PSSR要素了解不足,工作质量不够好,只能完成形式而无实际效用,成为表面工作，没有有效融入日常工作,与验收工作融合，工作重复。PSSR 没有引据工艺安全信息管理,只有一般观察与检查;太过于肤浅简略,无法找出重要缺点.投运前工艺安全信息移交管理办法的要求编制信息清单不够重视，建议更加明确的规定各单位工艺安全信息收集与交接之责任以及时间。有单位认知错误，不清楚该由谁负责主导启动前安全检查，间接反映其直属主管单位审核工作不够落实或对于标准不够了解等缺失。部分单位没有结合实际制定合适的投运前审30、查清单，而是照抄标准的范例。清单的适用性与实用性较差。(例如:起重机或包装机)。,启动前安全检查一般存在问题,第 83 页,43,人员方面,第 84 页,人员-1：安全培训,操作人员的作业活动直接影响工艺设施的安全运转，确保所有上岗人员接受合格的HSE培训有能力能够满足安全操作要求。培训包括基本的安全知识和安全意识、岗位相关的工艺过程和操作程序、工艺系统存在的危害、危害可能导致的后果以及紧急情况下的准确应对措施等。落实各级领导对下属员工开展培训的直线责任。,第 85 页,主要存在以下方面：培训理念落后；需求分析盲目；培训计划针对性差；培训实施方法简单；效果评估流于形式。,集团公司HSE培训管理31、的差距分析,第 86 页,HSE培训管理系统改进方案流程图,第 87 页,领导层culcure,管理层,意愿,知识,技能,基层员工,意愿,知识,技能,培训矩阵,第 88 页,对承包商进行有效控制，最大限度地减小承包商活动风险。承包商安全管理应把好五关：HSE资质关HSE业绩关人员素质关现场管理关施工监督关,人员-2：承包商安全管理,第 89 页,问题：承包商安全管理的主要问题,没有将承包商的HSE 管理作为公司HSE 管理系统的重要组成部分；承包商的选择和管理脱节，监管不到位;承包商具有的能力和其承担责任不相称；承包商的安全保障费用不足；承包商的培训不足。,第 90 页,事故起数,亡人数,承包32、商事故统计,数据来源：2007年-2010年,承包商事故起数占总事故起数的25；承包商事故亡人数占亡人总数的31；,第 91 页,查找事故的根本原因，避免事故重复发生。确定管理系统的缺失，改进管理流程。引导标准的制定，提高安全管理标准。将事故作为资源及时进行共享，营造安全氛围。,通过事故调查可以：,人员-3：事故调查,第 92 页,课程内容,事故调查流程,第 93 页,直接因素：气候,化学品,工具,人员防护装备,机器 人为因素：员工,主管,承包商 管理系统因素：培训,文件记录,规则程序,预防维护,工作安全分析,追踪结果,沟通,文化,许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且并不易被发现。,19,33、第 94 页,WHY TREE 分析树,分析树是一种有系统的,按部就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因,21,第 95 页,摔断腿,地上有油,法兰漏油,不会锁,螺栓不对,没检查,新员工,没培训,没有规定,有规定未执行,振动,超压,腐蚀,没锁紧,垫片问题,工具不当,没有规定,有规定未执行,24,第 96 页,3-13,人被砸伤,副钩脱落,人站在吊臂正前方,人站在离被吊管排架1.5米处,钢丝断,证据,碰定滑轮,起钩,起钩过高,无限位器,司机未观察到,入场前未检查车,项目部没有确认承包方的车,作业前未检查,承包方选择和管理程序缺失,未执行起重作业程序,？,未审核,未意识到危险区,起钩时转吊臂34、,未执行操作程序,指挥人未监护到,培训？,培训？,由于,现场照片,证据,司机自述,1,2,3,4,司机经验不足,司机有情绪,09年4月首次取证,司机自述对工资待遇不满,5,证据,why-tree分析法,第 97 页,目的：人员变更管理是为确保在人员发生变更的情况下，能够保证工艺安全运行所需的相关知识、技能和特定经验的最低要求，满足安全生产需要要求：关键岗位人员变动必须严格控制。所有人员变动都应遵照标准进行，并须获得批准。,关键岗位：是指与工艺安全直接相关的重要岗位，一般是指，生产单位的操作岗位、检维修岗位、工艺技术岗位、生产组织管理岗位、安全管理岗位等。,人员-4：人员变更,第 98 页,直线35、管理组织应组织识别其所属区域内的关键岗位,应以文件形式确定关键岗位人员的配置、任职条件、技能知识、经验等的最低要求，制定关键岗位人员变更的特殊限制条件,所有变更的关键岗位人员均应参照岗位培训需求矩阵进行培训和考核,人员变更管理流程,第 99 页,原则应急管理是为有效控制各类突发事故或灾害，正确有序地处置紧急情况，将人员伤害和损失降到最低程度。各级直线管理组织应制定与其相对应的应急预案。,人员-5：应急计划和反应,第 100 页,应急准备和响应就是避免事件的升级,第 101 页,要点开展后果分析（也称之为危害评估）制定应急准备和响应计划，以减轻潜在的后果，该计划应包括如下：通知相关的紧急反应组织36、通知受影响的人员通知相关的政府机构逃生和撤离的路线及计划人员清点救援行动和医疗救助指点首选的和可选的紧急控制中心,第 102 页,要点通过以下措施，制定应急准备和响应计划，终止释放和/或控制住火灾/爆炸紧急关闭程序启动应急系统启用消防队和/或通知当地的消防部门关闭/隔离临近的设施使用可接受的紧急修复程序启用溢出清洗程序开展应急演习，包括地区联动演习。,第 103 页,系统地识别工艺安全管理中存在的问题，提出改进建议，持续提升工艺安全管理水平。,人员-6：审核,系统审核,要点定期审核工艺安全管理体系的所有要素建立审核频率并施行自上而下各级管理部门的参与和支持外部独立审核由安全专职人员，工厂和/或37、总公司的工艺安全团队参与使用检查清单并审阅文件记录审核结果并获取回溃意见符合性审核至少每三/五年一次,第 105 页,审核的目的,关注安全管理工作督促安全管理制度的落实检查对安全的理解和制度执行程度确定安全管理体系的哪些部分运作良好帮助识别体系中的薄弱环节帮助明确安全标准提高对安全问题的认识确定存在危险因素的场所预防事故,S4,第 106 页,审核流程,1.审核前：确定审核原则选择审核组长成立审核小组和分配职责确定审核范围和时间（沟通）收集审核前资料召开审核前会议，落实细节,第 107 页,工艺安全管理要素介绍,如何实现卓越的工艺安全管理,行为安全与工艺安全,目 录,第 108 页,如何实现卓38、越的工艺安全管理,工艺安全管理（PSM）是一项永无间断的持续活动，它是一个过程，而不是一个项目。由于风险永远不可能为零，因此任何时候总有可以提高安全性和可操作性的空间。不能将工艺安全管理（PSM）看作是一个一次性解决问题的方法。,第 109 页,管理工艺安全关键的14个要素,工艺安全和风险管理的三个方面：技术、设施和人员,安全文化和领导层的承诺是驱动力,操作纪律是实现卓越工艺安全的保证,第 110 页,如何实现卓越的工艺安全管理,建立安全文化,管理层的领导和承诺,杜邦工艺安全管理,四个主要步骤1.管理层的领导和承诺 2.建立安全文化3.实施全面的PSM计划 4.通过工作纪律实现卓越操作,第 139、12 页,1.管理层的领导力及承诺,杜邦如何来管理安全及控制风险第一步,制定制度 保障充足的资源 鼓励员工积极参与 明确责任 核实执行情况 亲身参与,管理层的领导力及承诺 职责,第 113 页,1.管理层的领导力及承诺,2.培育安全文化,杜邦如何来管理安全及控制风险第二步,第 114 页,3.推行工艺安全管理体系,杜邦如何来管理安全及控制风险第三步,1.管理层的领导力及承诺,2.培育安全文化,第 115 页,4.操作纪律,领导以身作则 良好的执行业务能力/充足的资源员工积极参与 有效的沟通、反馈方式团队合作 共同的价值观 没有过时失效的文件资料遵守工艺规程 不走“捷径”整洁的工作环境集体荣誉感40、,实现良好操作纪律的特征,杜邦如何来管理安全及控制风险第四步,1.管理层的领导力及承诺,2.培育安全文化,3.推行工艺安全管理体系,第 116 页,工艺安全(PSM)委员会,执行秘书,人员,设备设施,工艺与技术,工艺危害分析,工艺安全信息,操作步骤安全程序,变更管理,质量保证,机械完整性,投运前安全检查,变更管理,应急,承包商管理,审核,培训,事件调查,变更管理,工艺安全(PSM)委员会的工作范围,第 117 页,目前工艺安全管理存在的问题？,1、中石油风险标准还没有建立总部层面各企业层面2、工艺安全管理的范围还很模糊业务范围、项目阶段危化品的数量3、工艺危害分析的深度、方法的选择4、相关一系列标准、导则,第 118 页,谢 谢 大 家！,