1、表E.0.3-1 安全生产目标管xx输水工程输水管线一标工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表xx输水工程输水管线I标2、工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见： 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表xx输水工程输水管线一标工程名称：考核单位被考核单位序号项 目考 核 要 求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故、避免一3、般性伤害发生二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实4安全检查 安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”，对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业，特种作业人员持操作证上岗7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案8安全标4、志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2现场防火动火审核、动火监护管理3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌检查合计分考核结果：考核负责人： 考核日期：说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表（xx 年 3 季度）工程名称：东湖输水工程输水管线I标 序号被考核部门、班组伤亡控制指5、标安全达标文明施工目标隐患治理目标考核结果考核人“五无”目标年度轻伤事故频率24优良合格不合格优良合格不合格本月查处隐患数量/隐患治理率100%1工程部2计划合同部3财务物资部4安质环保部5综合办公室6质检部说明：1、本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。 2、考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。 3、“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机构事故、无火灾事故、无重伤事故。 4、年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5、安全达标指以JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6、隐患治理率是指导本6、月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表（ xx 年 3 季度） 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、JGJ 59建筑施工安全检查标准要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100% 安全生产管理总目标考核负责人被考核人考核结论考核期目标分解管理人员序号合格按季度考评 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责项目负责人合格合7、格按季度考评 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地制定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督实施项目副经理贾同伟合格按季度考评 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作项目技术负责人合格按季度考评 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生8、安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查专职安全员曲文合格按季度考评 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查施工员按季度考评 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执9、行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽取样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理试验员按季度考评 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，制定安全生产费用计划，并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资金在项目的落实情况，负责建立健全安全生产资金台帐预算员/成本员在本项目任期内，按季度考评 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全10、管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容量的安全负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生的安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查机械设备管理员在本项目任期内，按季度考评 根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和附件等，在购入时，必须有出厂合格证明，发放时必须保护符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放放材料，负责材料的储存安全11、。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交。材料员 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用人制度，模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品，纠正违章作业和不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、12、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。 实行互保作业，即班组成员两两结对，互相监督、互相保护。协调配合，实现安全生产。 发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告 班组长及分包单位负责人年 月 日审批人（签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容权作参考，可视工程的实际进行增减。13、表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表 xx输水工程输水管线一标 考核单位：工程名称： 备注全年评价考核结果职务被考核人员序号四季度三季度二季度一季度项目经理1副经理2总工贾同伟3计划合同部宫建华4 工程部曲文5 安质环保部6说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。表E.0.3-7 安全生产责任制审核表工程名称：xx输水工程输水管线一标致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。 施 工 单 位：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 14、监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-8 安全生产责任制考核表工程名称：xx输水工程输水管线一标20xx0625考核时间工程部被考核部门（人）落实良好，施工中进一步考核责任制考核情况无存在问题在此次考核中，评定为 考 核 单 位： 考核负责人： 日 期： 年 月 日考核意见说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：xx输水工程输水管线一标职务评估主持人地点评估日期安全生产管理制度评15、估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标20xx0621学习日期工程名称教育者工程部学习部门10参加人数受教育者学习内容：管沟开挖安全技术交底 冯笠 记录人： 受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表工程名称：xx输水工程输水管线一标致：（监理机构）根据规定，我方已完成16、安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。 施 工 单 位：（全称及盖章） 项 目 经 理： 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。 表E.0.3-12 安全生产费用使用计划表工程名称：xx输水工程输水管线一标备注使用日期金额/万元费 用 项 目序号6 完善、改造和维护安全防护设备设施15 安全生产教育培训217、5.5 配备劳动保护用品33 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改42 设施设备安全性能检测检验54 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练65 安全标志、标识及其他安全宣传72 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检82.5 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用92 安全生产检查101 安全生产咨询 113 安全生产标准化建设126 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 13合计说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表E.0.3-13 安全生产费用投入台帐工程名称：xx输水工程输水管线一标备注金额/万元批18、准人项目负责人费用使用部门费用项目名称登记时间序号1.1317安质环保部安全标志标牌10.126谭相良办公室监控20.5550尹逊豪办公室防护服安全帽30.318尹逊豪围栏456说明：本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-14 专项施工方案报审表工程名称：xx输水工程输水管线一标致：（监理单位）我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。 总 承 包 单 位：（项目章 ） 项 目 负 责 人：（签名） 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：（签名） 年 月 日总监理工程师审核意见： 项 目 监 理 机 构：（章 ） 总 监 理 工19、 程 师：（注册章） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况地点东湖输水工程输水管线一标工程名称专业承包单位施工总承包单位建设单位单项工程类别：工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）手机职务职称专业单位（全称）姓名类 别专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目20、专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员E.0.3-15 （续）三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论： 通过 修改通过 不通过专家签名 专家组组长：（签名） 年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见： 施工总承包单位：（公章） 项目负责制人：（签名） 单位技术负责人：（签名） 年 月 日监理单位意见： 专业监理工程师（签名） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日项目法人意见：项目负责人：（签名） （公章） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监21、理单位、项目 法人各一份。 表E.0.3-xx 安全技术交底单表黄河工程集团施工单位东湖输水工程输水管线一标工程名称管沟开挖施工内容6+270-6+380施工部位20xx年 7月 3日至 年 月 日施工期限交底负责人基本安全技术要求机械伤害、塌方危险因素施工现场针对性交底加强安全管理，加强安全教育培训，现场派专人指挥施工，开挖时放缓边坡防范措施组织安全演练，成立应急小组应急措施交底时间接受交底负责人签名交底人签名接受交底人员签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表工程名称： xx输水工程输水管线一标 单位名称：授课人员培训对象培训学时培22、训方式培训内容时间序号项目部全员2集体学习管沟开挖安全技术交底12管道安装安全技术交底22管道焊接安全技术交底32火灾事故安全培训4说明：本表一式 份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。表E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表工程名称： xx输水工程输水管线一标 单位名称：教育日期工程名称教育者安质环保部教育部门2培训学时工程部受教育者教育内容：管沟开挖安全技术交底记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。表E.0.3-19 职工安全生产教育培训记录表姓 名： 身份证号码：单位名称： 班组及工种：从业人员手册证号： 本工地建卡日期：三级安全教育内容23、受教育人姓名教育部门 进行安全基本知识、法律、法制教育，主要包括下列内容： 1党和国家的安全生产方针、政策； 2安全生产法规、标准和法制观念； 3本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律； 4本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告一级教育项目部教育人签名年 月 日受教育人签名教育人岗位 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容： 1本单位施工特点及施工安全基本知识； 2本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3本工种的安全操作技术规程； 4高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5防火、防互24、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识二级教育安质环保部教育人签名年 月 日受教育人签名教育班组 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容： 1本班组作业特点及安全操作规程； 2班组安全活动制度及纪律； 3爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品； 4本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求三级教育工程部教育人签名年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-20 现场设施安全管理台帐工程名称： 东湖输水工程输水管线一25、标 施工单位：检验情况检验时间检验周期投用时间运行情况厂内编号安装位置制造厂家规格型号名称序号合格每季度正常灭火器1合格使用前正常防护罩2合格每月正常防护围栏3说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-21 现场设施安全管理台帐工程名称： xx输水工程输水管线一标 施工单位：检验情况检验时间检验周期投用时间运行情况厂内编号安装位置制造厂家规格型号名称序号合格每季度正常1灭火器1合格每次使用前正常2防护罩2合格每月正常3防护围栏3合格每月正常4安全帽4说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-22 消防设施设备安全管理台帐工程名称： xx输水工程输26、水管线一标 施工单位：维护、保养记录责任人配置地点购置日期数量规格型号设施设备名称序号第四次第三次第二次第一次尹逊豪办公区6灭火器1徐雪华生活区2灭火器2曲文施工现场6灭火器3说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。表E.0.3-23 消防设施设备安全管理台帐工程名称： xx输水工程输水管线一标 施工单位：备注设备编号安装地点使用许可证号使用日期产品合格证书出厂日期规格型号设备名称序号办公区楼梯口灭火器1办公区楼道灭火器2食堂灭火器3管道焊接处灭火器4说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表27、E.0.3-24 特种设备完全管理卡施工单位： 设备编号：合格证号出厂日期PC200型号挖掘机设备名称检验证号曲文管理人施工现场安装地点工程部使用部门检测检验结论检测检验部门检验日期检测检验记录运转正常工程部20xx0621维修结论故障内容发生故障日期故障维修记录说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-25 劳动保护用品采购登记台帐工程名称：xx输水工程输水管线一标备注验收人发票号金额数量名称采购日期序号朱宗洲100防护手套20xx06211朱宗洲10空调20xx06212100安全帽20xx06213说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-28、26 劳动保护用品发放台帐工程名称：xx输水工程输水管线一标领用人签字使用周期发放周期数量规格型号名称工作部门工种姓名序号一周每周6副防护手套工程部电工刘洪利1工程结束每月30个安全帽工程部现场施工2一月每周30个口罩工程部现场施工曲文3说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-27 起重机械维护保养记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标设备型号设备名称自编号备案编号出厂编号产权单位出厂日期上次维保日期维保单位备注技术要求维护保养内容项类按设备使用说明书及相关标准规程各机构、传动系统、部件润滑清洁润滑基础及轨道检查调整更换部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元29、件间隙调整更换，钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换按设备使用说明书及相关标准金属结构与连接件电气与控制操作系统维护保养结论维护保养人员：（签名） 维护保养单位：（公章） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-28 起重机械运行记录表第 页司机（签名）维修故障运行年作业前试验：月 日安全装置、电气线路检查：时 分起作业情况：时 分止作业前试验：月 日安全装置、电气线路检查：时 分起作业情况：时 分止作业前试验：月 日安全装置、电气线路检查：时 分起作业情况：时 分止说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护30、保养记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标施工机具 及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护 保养时间挖掘机PC200检查维护 保养记录更换机油及滤芯更换主要 配件记录机油、三芯记录人：（签名）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标 检查日期： （星期 ） 天气： 编号： 设备名称 项目电机数据绝缘电阻接地（零）线防雷接地电阻/s漏电开关外绝缘层检查功率/kW相数/相电压/V绕组对壳/M相间/M接地（零）线电阻/截面积/mm2动作时间/s动作电流/mA电焊机3380合格说明：本表31、一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。绝缘电阻大于0.5M，重复接地电阻不大于10，重复接地电阻不大于4。表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表工程名称：xx输水工程输水管线一标序号设备 名称数量/台设备数据总容量/KW备注容量/（KW/台）相数/相功率因素电压/V暂载率/%1电焊机633802探照灯32220总容量合计： KW 填表人：电气负责人： 填表日期：说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位搭设高度材质型号序号检查项目检查32、内容与要求验收结果1资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证2吊篮及 安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效3安全防护 吊篮平台宽0.8-1m，长度不宜超过6cm，吊篮与建筑结构有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板4荷载 施工荷载符合设计要求 吊篮使用前经荷载试验合格5检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）6其他验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项33、目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果1施工方案 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度50m以下34、脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求2立杆基础 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确防线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况3剪刀撑与 连墙杆 剪刀撑按要求沿脚手架高度联系设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨（且不应小于6m），角度4560，搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3各旋转扣件固定 按方案要求设置连接墙拉结点：高度在50m及以下的双排架和高度在24m及以下的单排架，35、每根连墙杆覆盖面积不大于40m2，高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27m2。 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式4杆件连接 步距、纵距、横距和立杆垂直搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆街头须错开不小于500mm，除顶层顶步外，其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在4065Nm表E.0.3-33(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果5脚手板与防护栏杆 施工层满铺脚手板，其材质符合要36、求 脚手板对接接头外伸长度130150mm，脚手板搭接接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板并用密目安全网防护6钢管及扣件 规格符合方案或设计计算书中要求 禁止钢木（竹）混搭 有出厂质量合格证 使用的钢管无裂痕、弯曲、压扁、锈蚀7架体安全 防护 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求8通道 运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1：3 每隔250300mm设置一根防滑木条，有防护栏杆机挡脚板，并符合规范要求9其他37、验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料部分 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作38、业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录2架体稳定 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于2步，水平不大于3步3安全防护 施工层外侧设置1.2m高防护栏和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层1.5m 脚手架满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次表E39、.0.3-34(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果4荷载 脚手架荷载不得超过设计规定6其他 验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位安装日期立柱材料40、和规格模板材料和规格层高/m序号检查项目检查内容与要求验收结果1安全施工方案 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载10KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土运送方法制定有针对性的安全技术措施2立柱、水平拉杆与剪刀撑 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和垫底，顶部应设可调支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，41、其螺杆伸出钢管顶部不得大于20mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应设一道水平拉杆；当层高在820m时，在最顶部距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶步距两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所以水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中间沿竖向设置连续式剪刀撑 42、木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm50mm木条或25mm80mm的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣劳。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣分别在离杆端不小于100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJxx2建筑施工模板安全技术规范第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆43、应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m表E.0.3-35(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果2立柱、水平拉杆与剪刀撑 立柱接长严格搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 严禁将上段的钢管立柱与下端钢管立柱错开固定在水平拉杆上 满堂模板和模板支架立柱，在外侧周围应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续剪刀撑，其宽度宜为46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为4560.44、当建筑层高在820m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连接式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距69m，竖向间距23m，与建筑结构设置一个固结点3作业环境 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施45、4其他 验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-36 基坑开挖、支护及降水工程验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位安装日期序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料部分 开挖深度超过3m（含）或虽未超过3m但现46、场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，施工单位应采取有效保护措施2基坑工程监测 开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测3坑边荷载 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离应大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施4临边防护及降排水 47、防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成，上杆距离地高度1.2m，下杆距离地高度0.6m，栏杆下边设置高度不低于18cm的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于10mm。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施表E.0.3-36(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果5支护结构 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测 支护结构检测、验收试验等6其他 验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案48、编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-37 临边洞口防护验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人形象进度防护责任人序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化合格2洞口防护 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全平网 边长2.525cm的洞口必须用坚实的49、盖板覆盖，盖板不能挪动合格 边长2550cm的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施合格 边长为50150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距不大于20cm 边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网3临边防护 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.01.2m，下杆距地高度0.50.6m合格 基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm，钢管离边口距离大于50cm合格 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50550、角钢，上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板 栏杆立柱的固定及其螺杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力合格表E.0.3-37(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果4其他 验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一51、份。表E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人桩号施工进度序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料 编制专项方案，开挖深度超过xxm的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底2井孔周边防护 第一护壁高出地面25cm及以上 井孔周边有防护栏杆并防护要求 成孔后有盖孔板3井内防护 井内有半圆平板（网）防护 井内有上下梯 上下联络信号明确4送风 送风管、设备数量满足并性能完好 风管材质符合要求不破损 施工过程坚持送风5护壁 及时浇筑护壁混凝土 护壁拆模应经工程技术人员同意6井内作52、业 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须上井表E.0.3-38(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果7气体测试 与急救 配备合格有效的气体检测仪器及活体检测 有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具等）8现场照明 井孔内使用12V安全电压照明 井孔内照明亮度满足要求 井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上9电箱 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA电箱配置正确10施工机具 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求11其他验收结论 验收日期： 年 月 日参加53、验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-39 施工现场临时用电验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书合格 施工现场临时用电设备在5台及以上或设备总容54、量在50kW及以上者，应编制用电组织设计合格 临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、审核、审批”程序，由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料合格2外电防护与配电线路 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物合格 工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定合格 架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合相关规范的规定合格 电缆中必须包含全部工作芯线55、和用作保护零线和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确合格 电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀合格3接地与防护 TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出，与外电线路共用同一供电系统时，电气设备接地、接零保护与原系统保护一致合格 TN系统中的保护零线除必须在配电室或总配电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于10合格表E.0.3-39(续)序号检查项目检查内容56、与要求验收结果4配电室及 自备电源 配电柜装设电源阻隔离开关及短路、过载、漏电保护器电源隔离开关分段时应有明显分段点合格 发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在机组同步运行后再向负载供电合格5配电箱及开关箱 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱、实行三级配电合格 每台用电设备必须有各自的开关箱，严禁用用一个开关箱直接控制2台及2台以上的用电设备（含插座）合格 漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时间必须符合相关规范的规定合格 配电箱、开关箱应配锁，安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整，有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记合格 57、开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不大于30mA，额定漏电动作时间不大于0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流不大于15mA，额定漏电动作时间不大于0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流大于30mA，额定漏电动作时间大于0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积不大于30mAs合格 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的N线端子板连接；PE线必须通过PE线端子板连接合格58、6现场照明 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须符合相关规范的规定合格 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，严禁使用自藕变压器合格表E.0.3-39(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果7其他 验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-40 安全防护用具进场查验登记表工59、程名称：xx输水工程输水管线一标 施工单位：序号名 称型号 规格数量许可证号合格证号检验报告结论验收人验收 日期1焊工防护罩个202安全帽个603防护口罩个100材料员：（签名）专职安全员：（签名）制表人：（签名）填表日期年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-41 机械（电气）设备进场查验登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标 施工单位：序号设备 名称型号 规格数量许可证号合格证号查验情况验收人验收 日期1挖掘机PC2004运转正常2装载机ZL502运转正常3推土机TY1401运转正常4自卸车EQ3232G20运转正常5振动压路机YZT221运60、转正常材料员：（签名）专职安全员：（签名）制表人：（签名）填表日期年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。-34 起重机械安装验收表工程名称工程地址施工总承包单位项目负责人使用单位项目负责人安装单位项目负责人起重机械名称型号规格备案编号工地 自编号检验评定机构 名称检验报告编号报告签发 日期序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求1安全运行条件 （1）与周边建构筑物、输电线路的安全距离 （2）周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理 （3）专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当 （4）水平吊运作业线路的规定 （5）施工作业人员的安全通道 （6）基础部位的防水61、排水设施 （7）作业环境危险部位的安全警示标识2落实安全管理责任 （1）明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任 （2）本台设备管理责任人及其责任 （3）定期维护保养 （4）安全操作规程 （5）在机身上显著位置张挂设备管理示牌表E.0.3-42(续)序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求3安全管理资料 （1）按规定建立一机一档的安全技术档案 （2）特种作业人员的上岗资格证 （3）安全技术交底记录 （4）各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度）4其他资料 （1）安装单位安装自检表 （2）安装检验报告 （3）检验报告中不合格项的整改情况验收结论 年62、 月 日参加验收人员总承包单位使用单位安装单位预备产权（或出租）单位监理单位专业技术人员：（签名）项目技术 负责人： （签名）项目负责人：（签名）（公章）专业技术人员：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人： （签名）（公章）专项方案编制人：（签名）专业技术人员：（签名）项目负责人：（签名）（公章）负责人：（签名）（公章）专业监理工程师： （签名） 总监理 工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-43 起重机械基础验收表工程名称xx输水工程输水管线一标起重机械名称型号规格备案编号工地自编号总承包单位项目负责人基础施工单位项目负责人验收63、项目检查结果验收结论 地基的承载能力（不小于 KN/m2） 基础混凝土强度 （附试验报告） 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）、规格是否符合图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录验收结论 验收日期： 年 月 日验收人签名总承包单位基础施工单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（公章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（公章）专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位64、填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-44 砂石料生产系统安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等2生产机械安装 安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓紧固、不应松动，接地电阻不大于103破碎机械 进料口平台的设置应符合SL398-2007水利水电工程施工通用安全技术规程要求： 进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小于0.5m的走道，并设置栏杆； 鄂式破碎机的碎石轧料槽上面设置防护罩； 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台4筛分机械 筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于10； 指示灯联65、动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于30mm30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护置； 设备周边设置宽度不小于1m的通道并在筛分设备前设置检修平台5其他安装要求 洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围通道的宽度不应小于1m，设备之间的间距不小于2m； 棒磨机转筒与行人通道不小于1.5m，并设高度不小于1.2m护栏，装棒侧设置宽度不小于5m的工作平台6砂石输料皮带隧洞 隧洞稳定，高度不低于2m，不稳定的围岩采用混凝土支护、衬砌； 皮带机一侧设有宽度不小于0.8m的通道，通道平整、畅通； 洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙等措施； 洞内地面设有排水66、沟，排水畅通、不积水； 洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于60W，两灯距离不大于30m，并装有控制开关和触电保护器表E.0.3-44(续)序号验收项目验收内容结果7堆取料机械 轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于3mm，轨道坡度应小于3%； 夹轨装置完好、可靠； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半8消防 破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效的消防器材9作业环境 平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符合相关规定； 破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相应的喷水等降尘装置； 筛分作业场应设隔音值班室，67、室内噪声不应大于75db（A）验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-45 混凝土拌合系统生产检查验收表单位名称工程名称检查人及验收人序号验收项目验收内容结果1保证资料 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等2制冷机械 设备、管道、阀门、容器密封性良好，无滴、冒、跑、漏现象； 机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢防护罩，孔径不大于5mm； 泄压、排污装置性能良好； 电气绝缘可靠、接地电阻不大于103制冷车间 基础稳固、轻型屋面的独立建筑物；68、 门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好； 设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通； 车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯4拌合楼布设 场地平整，基础稳固、坚实； 设有人员行走通道和车辆装、停、倒车场地； 各层之间设有钢扶梯或通道； 电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于45拌合机械 压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验合格，不应有漏风、漏气现象； 拌合机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mm10mm的钢防护罩； 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠6消防 拌合楼及制冷车间内配备足量有效的消防器69、材、专用防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置7作业环境 拌合楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合SL398-2007水利水电工程施工通用安全技术规程要求； 各平台边缘设有钢防护栏杆验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-46 “三宝”“四口”安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1安全帽 是否有人不戴安全帽； 安全帽是否符合标准； 是否按规定佩戴安全帽合格2安全网 在建工程外侧是否用密目安全网； 安全网规格、材质是否符合要求； 安全网是否取得建筑安70、全监督管理部门准用证3安全带 是否有人为系安全带； 安全带系挂是否防护要求； 安全带是否符合标准4楼梯口、电梯井口防护 是否都有防护措施； 防护措施是否符合要求； 防护设施是否已形成定型化、工具化合格5预留洞口、坑井防护 是否都有防护措施； 防护措施是否符合要求、是否严密； 防护设施是否已形成定型化、工具化合格6通道口防护 是否都有防护棚； 防护是否都严； 防护棚是否牢固、材质是否符合要求合格7临边防护 临边是否都有防护； 临边防护是否都严密、是否都符合要求合格验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单71、位、监理机构各一份。表E.0.3-47 启动机及闸门安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料 是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定证书、使用说明书等资料2安全装置 高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠； 各种缓冲装置是否完整、牢靠； 报警装置是否可靠； 各种连锁保护装置是否可靠3闸门 基础和轨道是否存在损坏和变形； 闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象； 闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活 4启闭机 基础和轨道是否存在损坏和变形； 启闭机钢丝绳段丝数是否超过规定； 启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，吊钩等吊具有无损伤； 启闭机转动部分的防护罩是否牢固可靠5制动72、和 传动系统 各种制动器部件是否完整、良好，制动装置运行是否可靠； 各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，液压系统管路阀组有无漏油现象6作业安全 操作人员是否经过专门培训； 人员操作是否符合操作规程验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-48 船舶安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料 是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效牌照2船舶设备 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 船舶的制动装置是否可靠； 船73、舶的照明系统是否符合规定； 船舶的放风浪减震系统是否符合规定； 船舶的离合、变速系统是否正常； 传动装置的技术状况是否保持良好状况； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好3安全设施 船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施； 船舶是否备有消防、就生、防撞、堵漏等应急抢险设施4驾驶人员 是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-49 施工车辆安全检查验收表单位名称工程名称xx输水工74、程输水管线一标序号验收项目验收内容结果1保证资料 是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记录等资料合格2车辆情况 车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效； 车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，是否可靠； 整车的制动装置是否可靠； 车辆的照明系统是否符合规定； 车辆的离合、变速系统是否正常； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好； 车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况； 易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，并喷有禁止烟火字样合格3交通安全 各类机动车辆是否符合安全要求； 有无机动车辆管理制度，是75、否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证合格验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-50 中小型施工机具安全检查验收表单位名称工程名称xx输水工程输水管线一标序号验收项目验收内容结果1平刨 外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，并有防雨棚； 刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应嵌入刀片沟槽，槽端离刀背不得小于10mm； 不得使用土工多用机床； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求2圆盘锯 锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿76、应尖锐，不得连续缺齿两个； 锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效； 传动部位防护罩装置齐全牢固； 操作必须用单向密封式电动开关； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好3钢筋机械 钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等； 机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础； 传动机构间隙合理，齿轮啮齿和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的转动部位必须有防护罩； 室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志； 开关箱、电线完好无破损，保护接零良好4电焊机 电焊机应设置专业开77、关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏电保护器，做保护接零； 必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器； 一次侧电源线长度应不大于5m，接线外必须设置防护罩； 二次侧线宜采用YHS型相橡皮护套铜芯多股软电缆； 电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方； 焊把线接头不得超过3处或绝缘老化合格表E.0.3-50(续)序号验收项目验收内容结果5搅拌机 电源装漏电保护器，作保护接零； 机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程； 传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效； 传动部位必须有防护罩6打桩机械 整78、机整洁，保养良好； 铭牌完好； 有出厂检验或年检合格标识； 安全防护装置齐全有效7挖土机 监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损； 机械传动的部件连接可靠，运行良好； 机械作业的部件应满足施工的技术要求； 电源接线及控制系统可靠； 配置有符合上岗要求的司机和操作人员； 机具设施、液压装置应满足有关规定要求合格验收意见 项目技术负责人： 日期：验收人签名施工单位负责人：总监理工程师：其他参加验收人员：说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-51 施工机具及配件进场查验登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标 施工单位：序号名称型号规格数量许可证号合格证号查79、验情况验收人验收日期1电焊机台10合格2挖掘机台3合格材料员专职安全员填表人填表日期 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-52 塔式起重机安装相关安全条件确认表工程项目名称： 塔式起重机备案编号：塔式起重机出厂编号： 塔式起重机在工地的自编号：序 号项 目确认内容1 确保拟安装塔式起重机的360回转空间； （1）安装方案的平面布置图是否符合实际； （2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例2 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施3 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使80、用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见4 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见使用单位项目 安装单位项目 总监理工程师：（签名）负责人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日 年 月 日表E.0.3-53 模板拆除审批表工程名称：xx输水工程输水管线一标 施工单位：拆模部位混凝土设计强度混凝土浇筑时间试验强度拆模条件申请人：（签名） 年 月 日项目审核意见项目技术负责人：（签名） 年 月 日监理审批意见专业监理工程师：（签名） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位各一份。 混凝土强度试验报告应81、作为本表的附件。表E.0.3-54 施工现场消防设施验收表工程名称xx输水工程输水管线一标总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人序号检查项目检查内容与要求验收结果1管理制度 （1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育专栏合格 （2）落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定合格 （3）成立义务消防队，消防器材专人管理合格 （4）发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录合格2易燃物 管理 （1）木工间应有禁烟牌，易燃物应及时清除 （2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离合格 （3）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于300m2，堆垛之间应留3m82、宽的消防通道合格 （4）易燃液体应用密封容器装置合格 （5）废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置合格3防火器材配置 （1）含8层以上、20层以下工程，一般每100m2设2各灭火器 （2）高度24m以上的工程应设置有足够的水量、立管直径在2in以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 （3）危险仓库、油漆间、木工间每25m2配一个种类合适的灭火器，配电间配有种类合适的灭火器合格 （4）大型临时设施总面积超过1200m2的应备有专供消防用的太平桶、积水捅（池），黄沙池等 （5）一般临时设施区每100m2陪2个10L灭火器合格 （6）厨房屋面应有防火材料，每50m2设2各灭火器合83、格 （7）熔化沥青按规定配备消防器材表E.0.3-35(续)序号检查项目检查内容与要求验收结果4现场防火 （1）建筑物内外道路和通道畅通合格 （2）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库合格 （3）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置 （4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡合格 （5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟合格 （6）严禁在屋顶用明火熔化沥青 （7）施工现场应有可靠的防雷措施合格验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项技术人员： （签名）项目负责人： （签名） （项目章）专项技术人员： （签名）项目负责人： （签名） （项目章）专业84、监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-55 施工现场消防重点部位登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标序号部 位 名 称消防器材配备情况防火责任人检查时间和结果1焊接点每个焊接点一个灭火器检查负责人专职安全员填表人填表日期 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-56 施工现场安全警示标志检查表工程名称xx输水工程输水管线一标施工单位序号安全标志牌名称应设数量检查情况整改情况1 禁止吸烟2合格2 禁止烟火2合格3 禁止通行285、合格4 禁放易燃物2合格5 禁止抛物2合格6 带电合闸2合格7 修理时禁止转动3合格8 运转时禁止加油3合格9 禁止跨越2合格10 禁止堆放货物2合格11 禁止攀登3合格12 禁止靠近3合格13 禁止饮用3合格14 禁止吊篮乘人15 禁止探头xx 禁止停留17 注意安全4合格18 高压危险 禁止攀登19 有电危险3合格20 当心火灾2合格21 当心触电3合格22 当心中毒3合格23 当心机械伤人3合格24 当心伤手3合格表E.0.3-56(续)序号安全标志牌名称应设数量检查情况整改情况25 当心吊物3合格26 当心扎脚3合格27 当心落物3合格28 当心坠落3合格29 当心车辆3合格30 当心86、弧光3合格31 当心冒顶32 当心塌方3合格33 当心坑洞3合格34 当心电缆3合格35 当心滑跌36 必须戴防护眼镜3合格37 必须戴安全帽3合格38 必须戴防尘口罩3合格39 必须戴防护手套2合格40 必须穿防护鞋2合格41 必须系安全带42 安全通道2合格43 火警电话1192合格44 地下消火栓45 地上消火栓46 消防水带47 灭火器6合格48 消防水泵接合器49 限载 kg表E.0.3-56(续)序号安全标志牌名称应设数量检查情况整改情况50 不戴安全帽不准进入工地3合格检查人员：（签名） 年 月 日监理单位意见：（签名） 监理工程师：（签名） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工87、单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-57 动火作业审批表工程名称xx输水工程输水管线一标施工单位申请动火单位动火班组动火部位动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）动火作业起止时间由 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人：（签名） 申请人：（签名） 年 月 日审批意见： 审批人：（签名） 年 月 日动火监护和作用后施工现场处理情况： 作业人：（签名） 监护人：（签名） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。表E.0.3-58 危险作业审批台账工程名称：序号危险作业种类作业地点作业88、时间作业人员监护人员监控措施作业 审批人备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-59 危险性较大作业安全许可审批表工程名称：xx输水工程输水管线一标作业类别作业地点作业时间作业单位作业人数现场负责人现场监护人作业内容及危险辨识：安全措施：作业单位负责人意见负责人签字： 日期：审核部门意见 负责人签字： 日期：审批意见 负责人签字： 日期：完工验收情况 负责人签字： 日期：说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 危险性较大作业包括动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。表E.0.3-60 89、相关方安全管理登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标 施工单位：备注管理部门安全培训起始日期安全协议承包项目单位资格相关单位名称序号业主 聚源水务1项目管理信源工程项目管理2监理兴泉监理34说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-61 意外伤害保险登记表xx输水工程输水管线一标工程名称工程地点项目负责人施工单位2322.77工程规模竣工日期开工日期幸福人寿保险股份承险单位保险期限保险费额保险合同号年 月 日填表人：（签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。保险合同复印件 附在表后，以备查验。表E.90、0.3-62 事故隐患排查记录表 单位名称：排查日期工程名称检查部门（人员）隐患部位检查内容被检查部门（人员）隐患情况及其产生原因：（可以附页）记录人：整改意见：检查负责人：复查意见：复查负责人： 年 月 日备注：说明：本表一式 份，由检查单位填写，用于存档和备查。检查单位、被检查单位各一份。复查意见由检 查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写。表E.0.3-63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表填报单位（盖章）：单位性质单位名称邮编单位地址联系电话安全部门负责人主要负责人评估等级隐患类别排查日期隐患现状及其产生原因分析隐患危害程度和整改难易程度分析隐患治理方案填表日期项目负责人填表人说明91、：本表一式 份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排查单位填写后，应及时报告项目 法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全生产监督机构和有关部门。 表E.0.3-64 事故隐患排查记录汇总表工程名称：序号排查时间排查负责人安全隐患情况阐述隐患级别整改措施整改责任人处理情况复查人填表人审核人填表日期说明：本表一式 份，由排查单位填写，用于归档和备查。表E.0.3-65 事故隐患整改通知单项目名称：xx输水工程输水管线一标致：年 月 日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通知后，按照“三定”要求在 月 日前，按照有关安全技术标准规定，采取相应整改措施，并在自查合格后，将整改完92、成情况及防范措施，按照反馈到通知发出单位。存在的主要问题：检查人签名：负责人签名：检查单位签章： 年 月 日事故隐患单位签收人：签收日期： 年 月 日整改复查情况：复查负责人： 年 月 日说明：本表一式 份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单位各一份。表E.0.3-66 事故隐患整改通知回复单项目名称：xx输水工程输水管线一标致：我方接到编号为 的事故隐患整改通知后，已按要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。附：1、我部已完善安全生产管理制度总承包单位：（项目章）项目负责人：（签名）年 月 日检查单位审查意见：检查单位负责人：（签名）检查单位：（签名）年 月 日说明：本表一式93、 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。回复应附整改后的图片（用A4纸打印）表E.0.3-67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表施工单位（盖章）： xx输水工程输水管线一标 统计时段： 年 月重大事故隐患一般事故隐患未整改的重大事故隐患列入治理计划整改投入资金/万元整改率/%已整改数/项隐患排查数/项整改投入资金/万元整改率/%已整改数/项隐患排查数/项落实整改资金/万元落实应急措施/项落实整改期限/项落实机构人员/项落实经费物资/项落实目标任务/项计划整改数/项本月数1月至本月累计数事故隐患排查治理情况分析：单位主要负责人（签字）： 填表人： 填表日期：说明94、：本表一式 份，由排查单位填写，用于存档和备查，并报项目法人。项目法人于每月5日前、季度15日前和下一年1月31日前上报项目主管部门、安全生产监督机构。 表E.0.3-68 重大危险源辨识、分组评价表工程名称： xx输水工程输水管线一标 编号：单位名称联系电话项目负责人类型危险源名称危险物品种类和数量危险源所在地点及危险性分析、可能造成的后果危险源定级参与辨识单位及人员签字说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于存档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源 识别与评价汇总表报项目法人、项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-69 危险源（点）监控管理95、表工程名称：xx输水工程输水管线一标控制措施要点风险等级危险源名称、场所识别与评价表编号年 月 日 填表日期项目负责人制表人说明：本表一式 份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辩识后，汇总报项目法人。项目法人组织辩识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-70 危险源（点）监控管理表工程名称：xx输水工程输水管线一标所在部门级别危险源（点）名称可能发生的危害危险因素现场监控责任人管理责任人预防事故主要措施定期检查、整改情况备注整改情况检查结果检查内容检查日期序号说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-71 重大危险源监控记录汇96、总表项目名称： xx输水工程输水管线一标 责任单位：责任人受控状况危险级别可能事故出现时段重大危险源位置序号良好受控失控说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-72 有害、有害作业场所管理台帐工程名称：备注检测周期主要预防措施告知牌设置数检测结果检测日期接触人数毒、害物质场所名称序号扬尘施工现场1说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-73 接触职业危害因素作业人员登记表备注体检结果体检时间接触年限接触有害因素名称岗位（工种）所在项目出生年月性别姓名序号禁忌症确诊疑似正常男曲文123456明97、：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-74 职业危害防治设备、器材登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标备注责任人防治内容起用日期使用地点数量规格型号设备器材名称序号扬尘施工现场100口罩1填表日期审核人填表人说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-75 事故应急预案演练记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标火灾事故应急演练预案名称/编号安质环保部组织部门起止时间演练地点总指挥参加部门及人数实际演练部分：桌面演练 功能演练 全面演练演练类别全部预案 部分预案演练目的、内容：演练过程小结：演练小结：（成功经验、缺陷和98、不足）整改建议：年 月 日填表日期审核人填表人说明：本表一式 份，由组织演练单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-76 生产安全事故记录表工程名称：地点发生时间事故名称直接经济损失人员伤害情况事故类别结案日期成员事故调查组长事故概况事故调查处理情况填表日期审核人填表人说明：本表一式 份，由事故发生单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-77 安全生产事故登记表年度：序号事故日期事故类型事故原因事故地点事故伤害/人直接经济损失/万无结案日期备注死亡重伤轻伤填表人项目负责人填写日期说明：本表一式 份，由项目法人、施工单位分别填写，用于存档和备查。表E.0.3-78 安全生产档案审核表填报单位：（99、盖章） 填报时间： 年 月 日序号事故发生时间发生事故单位死亡人数重伤人数直接经济损失事故类别事故原因事故简要情况名称类型单位负责人签章： 部门负责人签章： 制表人签章：说明：1、事故单位类型填写：水利水电工程建设；水利水电工程管理；农村水电站及配套电网建设与运行；水文测验；水利水电工程勘测设计；水利科学研究实验与检验；后勤服务和综合经营；其他。非水利系统事故单位，应予以注明。 2、重伤事故按照GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准和GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准定性。 3、直接经济损失按照GB6721-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准确定。 4、事故类别填写内容为100、：物体打击；车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处附落；坍塌；冒顶片帮； 透水；放炮； 火药爆炸；瓦斯煤层爆炸；其他爆炸；容器爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其他伤害。可直接填写类别代号。 5、本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。 表E.0.3-79 安全生产档案审核表工程名称事故地点事故发生时间建设单位单位负责人手机号码监理单位单位负责人手机号码施工单位单位负责人手机号码事故单位概况事故现场情况事故经过简述已造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明人数）直接经济损失（初步估计）已经采取的措施其他填表人填报单位（全称及盖章）说明：本表一式 份，由事故单位填写，报项目法人101、项目主管部门、安全生产监督机构和有关部门。施 工单位、监理机构、项目法人各一份。 表E.0.3-80 安全生产档案审核表工程名称：xx输水工程输水管线一标致：（监理机构）我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。附件：安全生产档案资料一套。承 包 人：（全称及盖章）项目负责人：（签名）日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监 理 机 构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 范 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目法人各1份。表E.0.3-81 安全生产会议记录表工程名称：xx输水工程输水管线一标会议名称安全生产动员会时102、间会议地点项目部会议室主持人参会人员会议内容管沟开挖安全会议记录人：说明：本表一式 份，由会议组织单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-82 安全生产领导小组成员登记表序号姓名单位职务安委会职务联系电话备注1项目经理组长2副经理副组长3专职安全员组员说明：本表一式 份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-83 专（兼）职安全生产管理人员登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标序号姓名性别年龄文化程度工作部门职务任职时间安全资格证书发证部门备注123表E.0.3-84 特种作业人员登记表工程名称：xx输水工程输水管线一标备注发证部门证书编号取证时间工种进场日期身份证号性别姓名序号12345说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。