1、高大模板支撑系统工程施工条件检查表（使用 拆除）工程名称： ； 分部分项工程名称： ；总承包单位： 施工单位： 监理单位： 工程类别：上盖梁 现浇箱梁 大跨度连续梁 构筑物顶板 其他； 支撑形式：钢管扣件 碗扣 门式 其他；模板高度 （m） 模板跨度 （m） 施工总荷载 （kN/m2） 集中线荷载 （kN/m）序检查项目总承包单位自查情况监理单位复查情况1重大危险源管理施工是否在安全质量标准化网重大危险源预报栏目中预报，同时书面上报受监安全监督机构；开工前是否填写危险性较大工程确认表，是否通过安保体系评审2方案编制及专家评审专项施工安全方案（含搭设、使用、拆除）是否包括：工程概况、编制依据；搭2、设、使用、拆除施工工艺技术；计算书及相关图纸；施工顺序；施工安全和文明施工保证措施；施工计划、劳动力计划；应急预案安全专项方案是否经过上级技术部门组织（包括施工技术、安全、质量等部门）审核；是否经监理单位审核；监理专项细则是否经总监审批 是否按照要求组织专家论证会评审、并有书面意见；参加专家评审会的人员是否包括：专家组成员；建设单位项目负责人或技术负责人；监理单位项目总监理工程师及相关人员； 施工单位分管安全的负责人、技术负责人、项目负责人、项目技术负责人、专项方案编制人员、项目专职安全生产管理人员；勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员3安全技术交底和验收钢管、扣件质量是否符合钢管脚手架扣件3、(GB15831-2006)、低压流体输送用焊接钢管(GB/T 3091-2008)或直缝电焊钢管(GB/T 13793-2008)要求，所选用的钢管扣件租赁单位是否有备案证明支架搭设前是否做好地基处理、管材（扣件、其他连接件）验收工作，是否做好管材的批次抽样复验，是否建立材料进出场使用台帐；是否建立施工过程中（含搭设、使用、拆除）定期检查检验制度支架搭设、使用的所有施工技术数据是否符合专项施工方案内容，施工前项目技术负责人是否向所有参与施工的人员进行安全技术交底 支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，项目技术负责人必须参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度接4、上表4搭设、使用、拆除的现场安全管理组织机构及人员是否到位，岗位责任是否明确5搭设、使用、拆除的安全监测监护措施现场是否布置到位；涉及车辆、行人交通组织和施工运输的安全、文明施工措施是否到位6搭设、使用、拆除的应急防范措施是否到位7现场搭设、使用的安全控制措施支架搭设的整个区域地耐力（硬化处理、底部铺垫）是否达到设计要求，是否落实相关措施；地基基础是否有有效的排水措施；现场使用的管件（扣件、碗扣、门式架体）是否有质量证明材料；管材、扣件（碗扣支架、门式支架）部件的尺寸是否符合标准；钢管是否有裂缝、结疤、变形或管壁厚度不足规定尺寸；扣件（碗扣）是否有裂纹、是否有缩松变形现象；模板支撑体系是否按规5、定设置纵横向水平支撑、扫地杆、剪刀撑；立杆搭接、对接是否符合要求；立柱间距是否符合要求；支撑高度4m是否按规定设置水平加强层；碗扣式支架高度大于4.8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m模板上施工荷载是否超过规定，模板上堆料是否均匀；支架是否按规定、要求经过预压试验；下道工序施工准备是否符合施工方案要求模板安装固定是否按照方案要求；侧面模板和底模固定、垂直向模板（立柱模板）固定等措施是否到位，紧固螺栓是否安装到位；缆风绳固定措施是否到位模板支撑体系与脚手架是否混合搭设；顶部临边防护措施是否到位，是否设置防坠网及挡脚板；设置门形通道时是否设置专用横梁及双层隔6、离棚；是否明确监护现场人员是否对所有的扣件（碗扣）的扭力矩进行测试；是否对模板支撑体系的特殊部位（翼板、腹板顶托处支撑）进行重点检查8现场拆除的安全控制措施拆除申请手续是否办理（盖梁每榀、箱梁每联）；混凝土拆模强度是否符合规范和设计要求，支架状况及其他施工技术数据是否符合专项施工方案中的拆除条件是否有拆除安全作业规程（包括拆除顺序、垂直运输、材料堆放）；是否进行拆除安全交底；是否明确现场指挥是否预先设定拆除施工警戒范围、明确监护人员；应急防范措施是否到位9法律法规、标准规范、合同和设计文件的其他规定要求检查人员签字结论意见：施工单位项目经理签字： 年 月 日 监理单位总监理工程师签字： 年 月 日注：本检查表应在混凝土浇筑前、模板拆除前分别填写，并结合混凝土浇筑令、模板拆模令制度的落实配套使用。