1、工程施工资质申请表申报企业： 填报日期： 年 03 月 初审（行业）部门审查意见表（公路行业）企业名称此次申请内容公路工程施工总承包 叁级现有资质等级范围1.市政公用工程施工总承包叁级2.钢结构工程专业承包叁级3.建筑工程施工总承包叁级4.城市及道路照明工程专业承包叁级5.环保工程专业承包叁级核定 升级增项 延续其他指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本800万4000万达标2机构章程-达标达标3资质证书-达标达标4办公场所或房屋租赁合同-达标达标5其他（改制证明、设备等）达标达标人员指标6主要技术负责人或总工程师达标达标7注册建造师 公路专业88达标8综合资质要求的2、专业人数中级以上职称人数1515达标现场管理人员1515达标技术工人2020达标业绩指标9工程业绩-达标达标诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故达标2违反国家工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部3、审查。3、有关专业部门自接到住房城乡建设部资质材料至初审完毕并送达住房城乡建设部时间为20日，逾期住房城乡建设部将视为同意。一、 企业基本情况企业名称法定代表人职务总经理总工程师学历大专职称工程师所学专业土木工程执业资格 通讯地址邮政编码电 话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）地方最早成立时间营业执照注册号企业类型工商注册时间资质证书编号注册资本（万元）60岁及以下从事工程施工专业技术人员情况人员总数： 71 人其中： 1、高级专业技术职称： 1 人2、中级专业技术职称： 18 人3、初级专业技术职称： 10 人从事工程施工主要专业技术人员情况注册人员总数： 50 人非注册人员总数： 4、0 人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师： 26 人注册监理工程师： 0 人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。二、施工企业建造师情况一览表序号姓名身份证号码注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）级别备注1公路工程 二级二级注册建造师2公路工程 二级二级注册建造师3公路工程 二级二级注册建造师4公路工程 二级二级注册建造师5公路工程 二级二级注册建造师6公路工程、水利水电工程 二级二级注册建造师7水利水电工程、公路工程 二级二级注册建造师8公路工程、水利水电工程、市政公用工程 二级二级注册建造师注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的5、人员可不必填写。2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程师的顺序填写。三、工程技术管理人员名单序号姓名身份证号性别专业职称备注1男公路工程/土木工程工程师2男公路与桥梁/公路与桥梁工程师3男路桥/交通工程工程师4女建筑工程/交通工程工程师5女市政工程/公路工程工程师6女建筑给排水工程/交通工程工程师7男水利水电工程/公路与桥梁工程工程师8男水利水电/土木工程道桥工程方向工程师9女水利工程/公路与桥梁工程工程师10男水利水电/公路与桥梁工程工程师11女水利水电/公路与桥梁工程工程师12女水利水电/交通工程工程师13男水利水电/交通工程工程师14男水利水电/交通工程工程师6、15男水利水电工程/公路与桥梁工程工程师四、施工现场管理人员名单序号 姓 名 身 份 证 号 码性别岗位类别岗位证书编号备注1男施工员2男施工员3女质量员4女安全员5女安全员6女安全员7男安全员8女安全员9女机械员10男材料员11男材料员12男材料员13男资料员14男造价员15女劳务员五、中级以上技术工人名单序号姓名性别身份证号级别工种证书编号备注1男中级（四级）钢筋工2男中级（四级）钢筋工3男中级（四级）钢筋工4男中级（四级）钢筋工5男中级（四级）钢筋工6女中级（四级）钢筋工7男中级（四级）钢筋工8男中级（四级）砼工9女中级（四级）砼工10男中级（四级）砼工11男中级（四级）混凝土工12男中7、级（四级）混凝土工13男中级（四级）混凝土工14女中级（四级）混凝土工15男中级（四级）混凝土工16男中级（四级）混凝土工17男中级（四级）混凝土工18女中级（四级）混凝土工19男中级（四级）混凝土工20男中级（四级）混凝土工六、技术负责人（或注册人员）基本情况及业绩表姓 名性别男技术职称身份证号学历大专所学专业从业简历由何年何月至何年何月在何单位/从事何工作/任何职本人完成施工项目概况序号项目名称项目规模指标项目地址起止时间本人在工程项目所担任职务完成项目的建筑业企业及资质等级12 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假信息是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及8、其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设主管部门或其他有关部门依法给予的行政处罚。 本 人 签 字： 年 月 日注：申报企业须对此材料真实性负责。七、技术装备概况设备及仪器名称型号/产地/出厂日期设备指标数量（台）功率（千瓦）价值（万元）自有或租赁原值净值推土机150千瓦21503230自有装载机额定斗容2.5立方米5925550自有大型土方震动压式设备2602825自有吊车50吨12008780自有架桥机60吨16006460自有沥青混凝土拌和设备110吨/小时15823.520自有水泥混凝土拌和设备60m/小时16834.831自有沥青混凝土摊铺设备摊铺宽度5米2408.27.5自有地平机150千瓦215027.724自有压路机10吨55049.145自有挖掘机斗容1.5m27830.428自有