1、表 格 目 录表格相关说明：5关于监理工程师通知回复单、整改通知回复单、质监站/现场站监检整改回复单编号说明：7编号：XXXX-TJ-A01-001（五号 宋体）9承包商资质报审表10编号：XXXX-TJ-A02-00110施工组织设计/重大施工方案报审表11编号：XXXX-TJ-A03-00111施工技术方案/作业指导书报审表12编号：XXXX-TJ-A04-00112调试方案报审表13单位工程开工报审表14编号：XXXX-TJ-A06-00114工程开工条件考核表15编号：XXXX-TJ-A06-001续15图 纸 会 检16编号：XXXX-TJ-A07-00116图 纸 会 检17施工/2、调试进度计划报审表18编号：XXXX-TJ-A08-00118编号：XXXX-TJ-A09-00119变更工期申请表20编号：XXXX-TJ-A10-00120复工申请表21编号：XXXX-TJ-A11-00121主要工程材料/构（配）件供货商资质报审表22编号：XXXX-TJ-A13-00123主要设备开箱申请表24编号：XXXX-TJ-A14-00124主要设备开箱检查验收单25编号：XXXX-TJ-A14-001续25编号：XXXX-TJ-A16-00128轴线定位测量报告单29编号：XXXX-TJ-A16-001续29水准测量报告单30编号：XXXX-TJ-A16-002续30特殊工种3、和试(检)验人员资格审查表31编号：XXXX-TJ-A17-00131特殊工种及试(检)验人员统计表32编号：XXXX-TJ-A17-001续32主要施工计量器具、检测仪表检验核查表33编号：XXXX-TJ-A18-00133主要施工计量器具、检测仪表检验统计表34编号：XXXX-TJ-A18-001续34编号：XXXX-TJ-A19-00135工程建设标准强制性条文实施计划报审表36编号：XXXX-TJ-A20-00136土建交付安装中间验收交接表37编号：XXXX-TJ-A21-00137安装交付调试中间验收交接表38编号：XXXX-TJ-A22-00138工程质量事故报告单39质量事故处4、理方案报审表40编号：XXXX-TJ-A24-00140质量事故处理结果报验表41编号：XXXX-TJ-A25-00141工程月付款申报表42编号：XXXX-TJ-A26-00142工程变更费用报审表43编号：XXXX-TJ-A27-00143索 赔 报 审 表44编号：XXXX-TJ-A28-00144整改通知回复单45编号：XXXX-TJ-A29-00145土建中间验收交接表46编号：XXXX-TJ-A30-00146隐蔽工程质量报验单47编号：XXXX-TJ-A31-00147混凝土浇筑令48编号：XXXX-TJ-单位工程-A32-00148混凝土浇注条件考核表49编号：XXXX-TJ-5、A32-001续49沉降观测成果表50编号：XXXX-TJ-A33-001续50见证取样记录表51编号：XXXX-TJ-A34-00151工程竣工报验单52编号：XXXX-TJ-A35-00152单位工程竣工验收登记表53编号：XXXX-TJ-A35-001续53变更设计申请单54编号：XXXX-TJ-A36-00154单位工程技术资料核查表（土建）55单位工程观感质量评定表57编号：XXXX-TJ-A38-00157保温工程施工申请表59编号：XXXX-TJ-A39-00159工程验评记录季度汇总表60编号：XXXX-TJ-A40-00160材料检验/试验委托单61编号：XXXX-TJ-A46、1-00161工程量签证单62编号：XXXX-TJ-A42-00162设备缺陷及处理方案申报表63编号：XXXX-TJ-A43-00163质监站/现场站监检整改回复单64编号：XXXX-TJ-A44-00164动土工作票65编号：XXXX-TJ-A45-00165施工用电申请表66编号：XXXX-TJ-A46-00166停送电申请表67编号：XXXX-TJ-A47-00167施工现场送电操作票68编号：XXXX-TJ-A48-00168施工现场停电操作票69编号：XXXX-TJ-A49-00169土方申请单70编号：XXXX-TJ-A50-00170编号：XXXX-TJ-A51-00171主要7、施工机械设备报审表72编号：XXXX-TJ-A52-00172安装交付土建中间验收交接表73编号：XXXX-TJ-A53-00173图纸会检执行单74编号：XXXX-TJ-A54-00174设计变更执行单75编号：XXXX-TJ-A55-00175达标创优检查整改通知单78编号：业主代码-专业-A58-00178达标创优检查整改回复单79编号： 施工单位代码-专业-A59-00179施工进度一级网络计划报审表80编号：XXXX-TJ-B01-00180监理工程师通知单81编号：XXXX-TJ-B02-00181停工通知单82编号：XXXX-TJ-B03-00182整改通知单83编号：XXXX-8、TJ-B04-00183质监站/现场站监检整改通知单84编号：XXXX-TJ-B04-00184工 程 联 系 单85编号：XXXX-TJ-C01-00385工 程 变 更 单86编号：XXXX-TJ-C02-00186奖 励 通 知 单 （存根联）87编号：XXXX-TJ-C03-00187奖 励 通 知 单 （存根联）87编号：XXXX-TJ-C03-00187编号：监理单位代码-专业-C04-00188编号：监理单位代码-专业-C04-00188工程质量报验单89分项工程质量检验评定表（土建）90分项工程质量检验评定表（安装）91分部工程质量检验评定表(土建)92分部工程质量检验评定表(9、安装)93单位工程质量检验评定表（土建）94单位工程质量检验评定表（安装）95分项工程焊接综合质量等级评定表96隐蔽工程验收记录97表格相关说明：1 本套表格涵盖了建设工程监理规范（GB50319-2000）的全部表式，并根据电力建设工程特点增加了部分表式。2 本套表格适用于所有电力建设工程。3 本套表格共分为三大类：A类表（承包单位用表）；B类表（监理单位用表）；C类表（各方通用表。4 盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处一律盖项目部/项目监理部章。5 填写方式：表格为打印，建设单位、监理单位审查意见采用手写方式。姓名及日期采用手写方式。签暑日期格式为：XXXX（年）- XX（月）- X10、X（日）。6 各类表式如需抄报监理、业主或上级单位时，请自行在“抄送”一栏下增加。7 工程各参建单位名称采用其项目部名称，代码以大写英文字母简称表示，例： 8 编号模式：编号基本模式：单位代码-专业代码-表格号-流水号例（1）：由提单方施工单位出版的工程联系单：XX-TJ-C01-001 联系单流水号（用000-999标识） 工程表格表号（见工程表格） 专业代码（土建部份） 单位代码（XX四公司）例（2）：由监理方出版的工程联系单：XXGL-C01-001 联系单流水号（用000-999标识） 工程表格表号（见工程表格） 专业代码（锅炉部份） 单位代码（XX项目监理部）9 专业代码如下：l 土11、建部分对应代码为TJ； l 汽机部分对应代码为QJ；l 锅炉部分对应代码为GL；l 电气部分对应代码为DQ；l 热控部分对应代码为RK；l 焊接部分对应代码为HJ；l 防腐保温对应代码为BW；l 临建工程对应代码为LJ；l 机械部分对应代码为JX；l 化水部分对应代码为HS；l 除灰部分对应代码为CH；l 输煤部分对应代码为SM；l 供水部分对应代码为GS；l 水工部分对应代码为SG；l 暖通部分对应代码为NT；l 总交部分对应代码为ZJ；l 远动部分对应代码为YD；l 通迅部分对应代码为TX；l 综合代码对应代码为ZH；l 调试代码对应代码为TS；l 技术代码对应代码为JS；l 质量代码对应12、代码为ZL；l 质检代码对应代码为ZJ；l 计划代码对应代码为JH；l 脱硫代码对应代码为TL；l 加工配制代码对应代码为JP。当遇到专业不明、不容易区分专业时可归入“综合专业”。对于小型金属加工制作等应进入相对应的主专业类别。10 表格中“工程名称、工程编号”填写说明1) 各种发送资料中如果文件是针对整个机组的，“工程名称”一栏填写“机组号+专业+单位工程名称”。 如：“#2机组锅炉基础工程”2) 针对本文表格，“工程编号”一栏填写“机组号+专业+单位工程编码”如：土建锅炉基础工程填写“02TJ009”；无确定单位工程编码的用“/”符号。3）文件顺序号为三位数字，作业指导书以不同专业为分界统13、一编号，从第一份文件起自“001”开始依序编写；监理表格以专业为分界统一编号，从第一份文件起自“001”开始依序编写。4） 针对报审表中不牵扯的内容及签名处以机打“/”表示。5） 字体、字号要求：承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式内容为：宋体小四号；记录中内容一般情况为宋体五号或小五号。特殊字多时可用宋体六号或小六号。6） 页边距为：左2.5cm 右1.5cm 上2cm 下2cm。11 关于监理工程师通知回复单、整改通知回复单、质监站/现场站监检整改回复单编号说明：编号模式：参建单位代码-专业代码-表格号-流水号；其中流水号与所对应通知单流水号相同；例：监理发下发给XX四公司的监14、理通知单，编号为：XX-TJ-B02-005XX四公司回复单编号：XX-TJ-A01-00512 该套表格请各参建单位到XX项目监理部用盘复制，且自行印制。表格格式、字体在打印时不得随时改动，工程中如遇增减表格、更改格式须经监理部同意方可制表，任何参建单位都不得擅自进行增减。如因工程需要增加工程表格请由监理部统一下发。13 若本套表格内容与业主表格发生实质性差异时，请向监理反映，监理与业主商定最终用表。14 本套表格的解释权属XX项目监理部。xxx工程（四号 黑体） 监理工程师通知回复单（小二、黑体） 编号：XXXX-TJ-A01-001（五号 宋体）工程名称工程编号主 送抄 送致： 我方接到15、编号为 的监理工程师通知单后，己按要求完成了工作，现报上，请予以复查。（表内宋体 小四）整改情况：承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日复查意见：监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由回复方填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。 xxxxxxx工程承包商资质报审表 编号：XXXX-TJ-A02-001工程名称工程编号主 送抄 送根据工程需要，经我单位审查，承包商 法人代表 具备承包 的资质，能承担下述工程的 任务，保证履行合同文件的全部条款，承包后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。附件：1分包单位营业文件 份 张。 2.分包单位企业介绍 份 张。16、营业执照（复印件）； 企业介绍；企业资质证书（复印件）； 历年承包的主要工程介绍；有关许可证（复印件）； 本项目负责人和企业主要人员履历介绍。施工安全资质证书（复印件）； 承包商（章）： 负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见： 建设单位（章）：部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式份，自存份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程施工组织设计/重大施工方案报审表 编号：XXXX-TJ-A03-001工程名称工程编号主 送抄 送致： 施工组织设计（方案）已经我单位审定，现报上，请予17、审批。 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师 ： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）：部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 施工技术方案/作业指导书报审表 编号：XXXX-TJ-A04-001工程名称工程编号主 送抄 送现报上 施工技术方案（作业指导书），请予审批。 附件： 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日xxxxxxx工程调试方案报审表 编号：X18、XXX-TJ-A05-001 工程名称工程编号主 送抄 送现报上 调试方案，请审核。 附件： 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）：部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式份，自存3份，f建设单位、监理单位各存1份。 xxxxxxx工程单位工程开工报审表 编号：XXXX-TJ-A06-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位承建的项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，计划于 年 月 日开工，请予审批。1施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案或作业指导书19、已批准实施；2劳动力已按计划进场；3施工机械设备及检测仪表已进场，并布置就绪；4管理人员已全部到位；5开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；6开工所需的材料、设备已进场，并进行必要的试验且符合规定要求；7对特殊工种人员已进行培训，并取得资质上岗证；8组织、质保、安全体系健全。具备以上条件，可以满足连续施工要求。附件：以上条件资料 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理单位核查意见： 监理单位（章）：总监理工程师 ： 监理工程师 ： 年 月 日建设单位审核意见： 建设单位（章）：部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。x20、xxxxxx工程工程开工条件考核表 编号：XXXX-TJ-A06-001续序号考核项目施工单位考核监理单位考核1设计技术交底与图纸会审2施工场地布置3加工厂形成生产能力4材料进厂并检验5设备进厂并检验6质量培训考核7测量放线并检验8工程外部接口具备条件9机具配置10人员到位11现场安全措施12现场力能供应13加工件配置14质量保证措施考核评语施工单位：监理单位：级别代号：合格： 基本合格： 不合格： xxxxxxx工程图 纸 会 检 编号：XXXX-TJ-A07-001专 业会检时间会检地点卷册检索号图纸名称（与蓝图一致）图 号（与蓝图一致）主 持 人参 加人 员见签到表内容：（可附另页）建设21、单位签字： （章）： 年 月 日设计单位签字： （章）： 年 月 日监理单位签字： （章）： 年 月 日 施工单位签字： （章）：年 月 日注 ：由施工单位整理、汇总， 一式6份，自存3份，设计单位、建设单位、监理单位各存1份。 xxxxxxx工程图 纸 会 检编号：XXXX-TJ-A07-001续图纸名称卷册检索号图 号会检时间年 月 日提 出 的 图 纸 问 题 及 处 理 意 见建设单位签字： （章）： 年 月 日设计单位签字： （章）： 年 月 日监理单位签字： （章）： 年 月 日施工单位签字： （章）：年 月 日注 ：由施工单位整理、汇总， 一式6份，设计单位、建设单位、监理单位各22、存1份。xxxxxxx工程 施工/调试进度计划报审表 编号：XXXX-TJ-A08-001工程名称工程编号主 送抄 送致： 根据本工程的（一、二）级网络计划，我单位已编制完成 项目的施工进度/调试进度计划，特此上报，请予审批。附件：进度计划表； 编制说明。 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 施工进度调整计划报审表 编号：XXXX-TJ-A09-001工程名23、称工程编号主 送抄 送因 原因， 项目的原施工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。附件：1、调整计划 2、说明 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程变更工期申请表 编号：XXXX-TJ-A10-001工程名称工程编号主 送抄 送 工程根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，要求变更工期（延24、长或缩短）。竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的 年 月 日变更至 年 月 日，请予批准。附件：变更工期详细原因。 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程复工申请表 编号：XXXX-TJ-A11-001工程名称工程编号主 送抄 送鉴于 项目的停工因素（见停工通知单 号）已经消除，现报请审查、批准复工。附件：具备复工条件的详细说明。 承包商（章）负责人： 经办人：25、 年 月 日监理单位复查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 主要工程材料/构（配）件供货商资质报审表 编号：XXXX-TJ-A12-001 工程名称工程编号主 送抄 送根据本工程要求，经我方审查， 单位生产的产品符合设计图纸要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程26、师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商（采购单位）填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程主要工程材料/构（配）件报审表 编号：XXXX-TJ-A13-001工程名称工程编号主 送抄 送经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单27、位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日 本表由采购单位填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程主要设备开箱申请表 编号：XXXX-TJ-A14-001设备名称主 送抄 送现计划于 年 月 日 时，在 地方，对 设备进行开箱检验，请予审批。附件：设备保管措施要点。 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日物资代理意见： （章）经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见： 建设单位（章） 经办人： 年 月 日生产厂家意见： （章） 经办人： 年 月 日本表由施工前段时间填写，一式7份，签署28、单位各存一份。xxxxxxx工程主要设备开箱检查验收单 编号：XXXX-TJ-A14-001续工程名称设备名称开箱号检查后的结论意见附件： 承包商（物资代理章）负责人： 经办人： 年 月 日参检人员签字： 年 月 日本表由物资代理填写，一式4份，签署意见后，监理单位存1份，物资代理商自存3份。xxxxxxx工程设备缺陷通知单 编号：XXXX-TJ-A15-001工程项目名称单位工程名称分项工程名称检验批名称编 号设 备 名 称发 现 日 期 设备缺陷情况：施工单位： 年 月 日施工单位制造单位监理单位建设单位处理意见：制造单位负责人： 年 月 日验收单位缺 陷 处 理 意 见 签 字施工单位 29、年 月 日监理单位 年 月 日建设单位 年 月 日xxxxxxx工程设备缺陷处理报告单 编号：XXXX-TJ-A15-001续工程项目名称单位工程名称分项工程名称检验批名称编 号设 备 名 称处 理 日 期设备处理情况： 专业技术负责人： 年 月 日缺陷处理结果： 监理单位：年 月 日验收单位验 收 意 见 签 字施工单位 年 月 日制造单位 年 月 日监理单位 年 月 日建设单位 年 月 日xxxxxxx工程工程控制网测量报验单 编号：XXXX-TJ-A16-001工程名称施工单位复测单位主 送抄 报我单位已完成 工程测量放线复测工作， 请查验。附件： 复测记录表 承包商（章）负责人： 经办30、人： 年 月 日监理单位查验意见： 监理单位 （章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程轴线定位测量报告单 编号：XXXX-TJ-A16-001续工程名称测量等级施测项目利用测点施测仪器施工图纸施测施测成果及附图：负责人： 审核： 施测人： 年 月 日复测复测成果及图纸：评价：等级：审核： 复测人： 年 月 日本表由承包商填写，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程水准测量报告单 编号：XXXX-TJ-A16-002续工程名称测量等级施测项目利用测点施测仪器施工图纸施测成果测31、 点后 视前 视仪 高高程（m）附 图 及 说 明负责人： 审核： 施测人： 年 月 日复测成果测点后视前视仪高高程（m）附 图 及 说 明评价：等级：审核： 复测人： 年 月 日本表由承包商填写，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程特殊工种和试(检)验人员资格审查表 编号：XXXX-TJ-A17-001工程名称工程编号主 送抄 送现报上进驻本工程的焊接/试(检)验人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。附：特殊工种和试验人员统计报表及证件（复印件） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章）总监理工32、程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程特殊工种及试(检)验人员统计表 编号：XXXX-TJ-A17-001续 姓名代号发证单位证件编号有效日期允许施焊（试验）项目本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 主要施工计量器具、检测仪表检验核查表 编号：XXXX-TJ-A18-001工程名称工程编号主 送抄 送现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统计表，以供查对。附件：主要施工计量器具、检测仪表检验统计表及检验合格证（复印件） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 33、月 日监理单位审核意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 主要施工计量器具、检测仪表检验统计表 编号：XXXX-TJ-A18-001续仪器、仪表名称及规格编号检验单位受检日期检验结论本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程施工质量检验评定划分报审表 编号：XXXX-TJ-A19-001工程名称工程编号主 送抄 送 我单位依据 质量检验评定标准 篇和本工程的设计， 已完成 专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定。审定后，我单位将正式34、出版。附件：施工质量检验项目划分表 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程工程建设标准强制性条文实施计划报审表 编号：XXXX-TJ-A20-001工程名称工程编号主 送抄 送 我单位依据 ，已完成 工程建设标准强制性条文实施计划，现报上，请审定。附件：工程建设标准强制性条文实施计划 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份35、，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程土建交付安装中间验收交接表 编号：XXXX-TJ-A21-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。附件：自检记录和测量记录 交付单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日接受单位意见： 接受单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由交付单位填报，一式5份，自存3份，接受单位、监理单位各1份。xxxxxxx工程安装交付调试中间验收交接表 编号：XXXX-TJ-A22-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位负责施工36、的 安装工程，经检查，质量符合 “电力建设施工及验收规范”、设计图纸要求，具备调试条件，请组织查验。附件：1.自检记录和测量记录； 2.查验系统图; 3.未完成工作清单（不影响系统调试）。 交付单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日调试单位意见： 调试单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 本表由交付单位填报，一式5份，自存3份，调试单位、监理部各存1份。xxxxxxx工程工程质量事故报告单 编号：XXXX-TJ-A23-001工程名称工程编号主 送抄 送年 月 日 时在 （工程部位）发生 工程质量事故，现报告如下： 事37、故概况：事故原因（初步调查结果或现场报告情况）：造成损失：损失金额（估算） 万元。应急措施：初步处理意见： （详情待现场调查后另报） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日本表由承包商填写，一式6份，自存3份，建设单位、监理单位、质量监督站各存1份。凡属于重大质量事故，应按政府有关规定报告。xxxxxxx工程质量事故处理方案报审表 编号：XXXX-TJ-A24-001工程名称工程编号主 送抄 送年 月 日 时 （工程部位）发生工程质量事故，已于 月 日 号质量事故报告单报告你处，经组织对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。 附件：事故调查报告及处理方案 承包商（章）负责人38、： 经办人： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位/质监站复核意见：建设单位/质监站（章）负责人： 经办人： 年 月 日本表由承包商填报，一式6份，自存3份，建设单位、监理单位、质监站各存份。涉及设计变更时抄送设计单位份。xxxxxxx工程质量事故处理结果报验表 编号：XXXX-TJ-A25-001工程名称工程编号主 送抄 送 年 月 日发生的 （工程部位）的质量事故，我单位已按批准的 号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。 附件：自查记录和试验记录 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理单位查验意见： 监理单位（章）： 总监理39、工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位/质监站复验意见： 建设单位/质监站（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式6份，自存3份，建设单位、监理单位、质监站各存份。xxxxxxx工程工程月付款申报表 编号：XXXX-TJ-A26-001工程名称工程编号主 送抄 送兹申请支付 年 月完成工程项目的进度款 万元，请予审核。附件：工程施工月报表（包括：工程质量、安全、进度报表和施工费用统计表 ） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）负责人： 经办人： 年40、 月 日 本表由承包商填报，一式份，自存份，建设单位、监理单位各存1份xxxxxxx工程工程变更费用报审表 编号：XXXX-TJ-A27-001工程名称工程编号变更内容变更单编号主 送抄 送 现报上 项目变更费用申请，请予审核。附件：劳动力、材料、工程量及费用增减情况说明。 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日设计单位审核意见：设计单位（章）设计代表： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填写，一式份，自存份，建设单位、设计单位、监理单位各存1份xxxxxx41、x工程索 赔 报 审 表 编号：XXXX-TJ-A28-001工程名称工程编号主 送抄 送 工程，根据合同条款的规定，要求索赔金额 元，请予核准。附件：1索赔详细理由；2索赔金额计算明细表。 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式份，自存份，建设单位、监理单位各存1份xxxxxxx工程整改通知回复单 编号：XXXX-TJ-A29-001工程名称合同编号主 送抄 送致：我单位收到 号整改通知单后，已按要求整改完毕，请予复查42、。附件：整改情况 整改单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位复查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式5份，自存份，建设单位、监理单位各存1份xxxxxxx工程土建中间验收交接表 编号：XXXX-TJ-A30-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付条件，请组织查验。附件：自检记录和测量记录 交付单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日接受单位意见： 接受单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由交付单位填报，一式6份，43、自存3份，查验后交接受单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程隐蔽工程质量报验单 编号：XXXX-TJ-A31-001工程名称工程编号主 送抄 送致： （分项或分部）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，现报请查验。 附件：自检资料 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位查验意见： 监理单位（章） 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式份，自存份，查验后连同附件，监理单位存份。单项工程竣工报验时，也可用本表。xxxxxxx工程混凝土浇筑令 编号：XXXX-TJ-单位工程-A32-001 工程名称填报日期浇筑日期配合比及编号浇筑量44、强度等级坍落度浇筑部位或构件名称承包商意见承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见：监理单位（章）监理工程师： 年 月 日本表由承包商填写，一式4份，自存份，监理单位份。xxxxxxx工程混凝土浇注条件考核表 编号：XXXX-TJ-A32-001续序号考 核 项 目施工单位考核监理单位考核1钢筋工程质量考核2模板工程质量检验3浇注场地布置4搅拌站形成生产能力5泵送管道或罐车配备6水泥进场并检验7石子进场并检验8砂子进场并检验9外加剂进场并检验10混凝土配合比11掺和料进场并检验12人工到位13现场安全措施14现场力能供应15质量保证措施考 核 评语施工单位：监理单位：级别代号： 45、合格： 基本合格： 不合格：xxxxxxx工程沉降观测成果表 编号：XXXX-TJ-A33-001续测点名称测点等级施测仪器次日 期实测结果荷 重情 况仪 器编 号布 置示意图高程（）本次沉降（）累计沉降（）负责人审核人施测人日期1. 沉降量的符号以下沉为正，上浮为负。2本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程见证取样记录表 编号：XXXX-TJ-A34-001工程名称工程编号样品名称取样部位取样地点取样数量取样人签章见证人签章见证记录：记录人： 取样日期： 年 月 日检 测 单 位检测报告编号检测报告日期检测结果简述：见证人（章）：记录人： 年 月46、 日备注本表由承包商填写，一式5份，自存3份，见证各方存1份。xxxxxxx工程工程竣工报验单 编号：XXXX-TJ-A35-001工程名称工程编号主 送抄 送致：我方已按合同要求完成了工程，经过自检合格，请予检查验收。附件： 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见：经初步审查，该工程1 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2 符合/不符合我国现行工程建设标准；3 符合/不符合设计文件要求；4 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章）部门负责47、人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包单位填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程单位工程竣工验收登记表 编号：XXXX-TJ-A35-001续单位工程名称建设规范施工单位结 构开工日期验收期竣工日期验收地点工程投资（万元）扣未完工款（万元）保 修 期主要工程量项 目单位数量项 目单位数量备注：施工单位年 月 日设计单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日xxxxxxx工程变更设计申请单 编号：XXXX-TJ-A36-001工程名称工程编号主 送抄 送变更原因或理由：变更内容：提出单位（章）负责人： 年 月 日设计单位意见： 设计单位（章）设计代表：48、 年 月 日监理单位审核意见：监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由提出单位填报，一式6份，自存3份，设计单位、监理单位、建设单位各存1份。xxxxxxx工程单位工程技术资料核查表（土建） 编号：XXXX-TJ-A37-001工程名称工程编号序号项目名称份数复查情况一出厂证件及试验资料1原材料出厂证件2构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件3钢筋材质及焊接接头的试验报告4混凝土原材料及混凝土试件报告5钢结构磨擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的试验报告6砌筑砂浆试件的试验报告7防水与防腐49、砂浆、胶泥、涂料的试验报告8土方回填的试验报告9地基处理的试验资料10桩基的试验资料11构件的试验资料二主要施工技术记录1测量放线记录及沉降观测记录2地基处理及桩基施工记录3预应力钢筋的冷拉及张拉记录4混凝土工程施工记录5混凝土工程冬期施工热工计算及施工记录6大体积混凝土温控计算及施工记录7结构吊装记录8预应力混凝土管道水压试验记录9排水系统灌水、通水试验记录10给水、采暖及生活热水系统通水冲洗及水压试验记录11电气绝缘测试、接地电阻测试记录12空调调试记录及制冷系统试验记录13水池满水试验记录三工程质量检验评定记录隐蔽工程记录1地基验槽记录2钢筋工程检验记录3地下混凝土工程检验记录4地下防水50、防腐工程检验记录工程质量验收1分项工程质量评定记录2分部工程质量评定记录3单位工程质量评定记录四工程质量事故及主要质量问题核查意见核查结论施工单位： 监理单位： 建设单位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程单位工程观感质量评定表 编号：XXXX-TJ-A38-001工程名称工程编号序号项目名称标准分检查情况评分1建筑工程室外墙面102室外大角23外墙面横竖线角34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝、水落管27屋面坡向28屋面防水层39层面细部310层面保护层111室内顶棚412室内墙面1013地面及楼面1014楼梯、踏步215厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道21751、细木、护栏218门安装419窗安装420玻璃221油漆422室内给、排水工程管道坡度、接口、支架、管件323卫生器具、支架、阀门、配件324检查口、扫除口、地漏225采暖工程管道坡度、接口、支架、管件326散热器及支架227伸缩节、膨胀水箱228照明工程配线229配线箱230灯具331照明器具232通风、空调工程风管、支架233风口、风阀、罩234风机机组1合计应得 分，实得 分，得分率 %核查意见核查结论施工单位： 监理单位： 建设单位：年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程保温工程施工申请表 编号：XXXX-TJ-A39-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位负责施工的 设52、备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位查验意见：监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式4份，自存3份，监理单位存1份。xxxxxxx工程工程验评记录季度汇总表 编号：XXXX-TJ-A40-001工程名称致：现报上 年 月（季）度工程质量验评汇总表，请查收。附件：工程质量验评统计。 承包商（章）负责人： 年 月 日土建工程安装工程分项工程验评项数合格项数验评项数合格项数分部工程验评项数合格项数验评项数合格项数单位工程53、验评项数合格项数验评项数合格项数优良项数优良率%优良项数优良率%说明：监理单位审核意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由承包商填写，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程材料检验/试验委托单 编号：XXXX-TJ-A41-001工程名称工程编号委托单位单位工程名称结构部位材料名称生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号年 月 日到货日期年 月 日进场数量取样地点取样日期 年 月 日备 注取样单位：（章） 取样人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收件人： 接收日期54、： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，监理单位、中心试验室各存1份。xxxxxxx工程工程量签证单 编号：XXXX-TJ-A42-001项目名称工程编号施工单位委托编号主 送抄 送应填写内容：工程量详细清单、说明、附图等资料。 （可附图、工程量计算书及预算书） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理部审查意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日工程部审核意见： 工程部（章）部门负责人： 经办人： 年 月 日技术部审核意见： 技术部（章）部门负责人： 经办人： 年 月 日计划预算部审核意见：计划预算部（章）部门负责人 ： 计划预算部： 年 月 日主管领导意见： 55、年 月 日总经理： 年 月 日备注：按审批权限执行本表一式六份，施工单位、工程部、监理单位、归档一份，计划预算部两份。xxxxxxx工程设备缺陷及处理方案申报表 编号：XXXX-TJ-A43-001设备名称生产厂家缺陷名称发现时间施工单位缺陷描述：承包商( 章 )负责人： 经办人： 年 月 日供应商缺陷处理方案及意见： 供应商代表： 年 月 日物资代理意见：负责人： ( 章 )年 月 日建设单位意见：负责人： ( 章 )年 月 日监理单位意见：负责人： ( 章 )年 月 日本表由施工单位填写缺陷描述，一式7份，自存3份，各方按表格内容填写，参与各方各留一份。xxxxxxx工程质监站/现场站监检56、整改回复单 编号：XXXX-TJ-A44-001工称名称 主 送抄 送致： 整改单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位复查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日质监站/现场站意见： 质监站/现场站（章） 负责人: 经办人： 年 月 日 本表由承包商填报，一式3份，自存1份，监理单位、质监站/现场站各存1份。xxxxxxx工程动土工作票 编号：XXXX-TJ-A45-001申请单位单位负责人动土位置联系人电话计划动土时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 安全注意事项： 1、如确定动土部位有电缆（高压、低压）首先用人工找挖出电缆，严禁动用机械。 257、如电缆在动土部位的距离过长，应采取措施把电缆架起来，以防电缆遭破坏。3、动土后，必须采取措施将电缆恢复原样。（铺沙、盖砖、恢复电缆桩）。动土开始时间：动土结束时间：监护人：监理单位意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日此表一式3份，动土申请单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程施工用电申请表 编号：XXXX-TJ-A46-001申请单位申请单位单位负责人申请容量安全负责人用电位置联系人电话要求用电时间： 年 月 日时至 年 月 日 时止 安全措施： 监理单位意见： 监理单位（章） 监理工58、程师： 年 月 日建设单位批准容量批准接线位置 建设单位（章）批准人： 年 月 日电源维护单位实际接线时间实际终止时间电流互感器电度表起始读数（度）电度表终止读数（度）值班人员值班人员用电单位确认用电单位确认备注：此表一式3份，用电申请单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程停送电申请表 编号：XXXX-TJ-A47-001申请单位申请单位单位负责人停电范围安全负责人申请停电理由联系人电话安全措施:监理单位意见： 监理单位（章）监理工程师： 年 月 日建设单位批准停电时间批准停电范围 建设单位（章）批准人： 年 月 日实际停电时间值班人员恢复送电时间申请单位安全负责人值班人员备注:59、此表一式3份，停送电申请单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程施工现场送电操作票 编号：XXXX-TJ-A48-001送电区域步骤操作项目执行情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.说明：填 票 人操作人监护人签发人送电单位确认备注：操作时间：完成时间：此表一式三份，送电申请单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程施工现场停电操作票 编号：XXXX-TJ-A49-001停电区域步骤操作项目执行情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.说明：填 票 人操作人监护人签发人备注：操作时间：完成时间：此表一式三份，停电申请单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工60、程土方申请单 编号：XXXX-TJ-A50-001工程名称工程编号用土方量需要时间承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）： 部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由申请单位填报，一式3份，自存1份，建设单位、供土单位各存1份。xxxxxxx工程用水申请单 编号：XXXX-TJ-A51-001申请单位申请日期申请联系人联系电话具体要求(申请部门填写)申请用水类别生产用水 生活用水 接出管径规格使用部位(附图)监理单位意见： 监理单位（章） 监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章） 专业工程师： 年 月 日本表由申请单位填写，一式3份，自存161、份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程主要施工机械设备报审表 编号：XXXX-TJ-A52-001工程名称工程编号主 送抄 送致 监理公司下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请审查并准予使用。设备名称规格型号数 量进场日期技术状况备 注 承包商（章） 项目经理： 年 月 日监理单位审查意见： 监理单位（章） 监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程安装交付土建中间验收交接表 编号：XXXX-TJ-A53-001工程名称工程编号主 送抄 送我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付条件，请组织查验。附62、件：自检记录和测量记录 交付单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日接受单位意见： 接受单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由交付单位填报，一式6份，自存3份，查验后交接受单位、建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程图纸会检执行单 编号：XXXX-TJ-A54-001工程名称施工单位图 号会检单编号主 送抄 送变更事由：执行情况： 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见：监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月63、 日本表由申报单位填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程设计变更执行单 编号：XXXX-TJ-A55-001工程名称施工单位图 号变更单编号主 送抄 送变更事由：执行情况： 实施单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位审核意见：监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位审核意见：建设单位（章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由申报单位填报，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程设计交底纪要 编号：XXXX-TJ-A56-001单位工程名称组织交底单位日 期地 点参加交底单位及 人 员建设单位设计64、单位监理单位施工单位设计交底内容及议定事项：建设单位签字 （章）负责人： 年 月 日监理单位签字 （章）负责人:年 月 日设计单位签字 （章）负责人年 月 日施工单位签字 （章）负责人：年 月 日xxxxxxx工程单 位 工 程 竣 工 验 收 报 告 编号：XXXX-TJ-A57-001工程名称单位工程名称施工单位建设单位设计单位监理单位工程结构工程地址开工时间竣工时间验收内容：验收结论：建设单位签字 （章）负责人： 年 月 日监理单位签字 （章）负责人:年 月 日设计单位签字 （章）负责人：年 月 日施工单位签字 （章）负责人：年 月 日注：本表由施工单位填写，一式6份，自存3份，建设单位65、设计单位、监理单位各存一份。xxxxxxx工程达标创优检查整改通知单 编号：业主代码-专业-A58-001工程名称主 送抄 送致：事由：内容： 中建设单位（章） 负责人： 经办人： 年 月 日 本表由建设单位填写，一式3份，自存1份，监理单位，施工单位各存1份。xxxxxxx工程达标创优检查整改回复单 编号： 施工单位代码-专业-A59-001工称名称 主 送抄 送致： 整改单位（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位复查意见： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章） 部门负责人: 专业工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式3份，自存66、1份，监理单位、建设单位各存1份。xxxxxxx工程施工进度一级网络计划报审表 编号：XXXX-TJ-B01-001工程名称工程编号主 送抄 送致：根据合同总工期及业主提出的里程碑计划和现场实际情况，并经与有关单位磋商。我监理部已编制完成本工程的施工进度一级网络，现报上，请予以审批。附件：施工进度一级网络计划 监理单位（章）总监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章） 部门负责人： 年 月 日本表由总监填写，审定后，建设单位，监理单位各存1份，审定后的网络计划复印件送各有关单位。xxxxxxx工程监理工程师通知单 编号：XXXX-TJ-B02-001工程名称工程编号主 送抄 送67、致：事由：内容： 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 本表由监理部填写，自存3份，建设单位，承包商各存1份。xxxxxxx工程停工通知单 编号：XXXX-TJ-B03-001 工程名称工程编号主 送抄 送致： 工程 部位，由于 原因，现通知你自 年 月 日 起暂停施工，并按下列要求做好各项工作。 监理单位（章）总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日 本表由监理部填写，一式5份，自存3份，建设单位、承包商各存1份。xxxxxxx工程整改通知单 编号：XXXX-TJ-B04-001工程名称工程编号主 送抄 送整改内容： 监理单位（章）：总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日68、 本表由监理部填写，一式5份，自存3份，建设单位、承包商各存1份。xxxxxxx工程质监站/现场站监检整改通知单 编号：XXXX-TJ-B04-001工程名称主 送抄 送致：事由：内容： 中质监站/现场站（章） 负责人： 经办人： 年 月 日 本表由现场站填写，一式3份，自存1份，监理单位，施工单位各存1份。xxxxxxx工程工 程 联 系 单 编号：XXXX-TJ-C01-003主 送 性质一般抄 送XX公司电石项目部重要 事 由 电石一期地基强夯区域需审核确定 内容： 电石四标第二层强夯实测区域及夯点布置图。 后附夯点布置图。（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位意见： （章）负责人69、： 经办人： 年 月 日建设单位意见： （章）部门负责人： 专业工程师： 年 月 日本表由填报单位填写，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程工 程 变 更 单 编号：XXXX-TJ-C02-001工程名称工程编号卷册名称卷册号主 送抄 送致： 于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： （章）：代表人： 提出单位： 年 月 日建设单位意见：负责人：（章）：年 月 日设计单位意见：设计代表：（章）：年 月 日监理单位意见：监理工程师：（章）：年 月 日 本表由提出方填报，建设单位、监理单位、施工单位、设计单位各存份。xxxxxxx工程奖 励 通 知70、 单 （存根联） 编号：XXXX-TJ-C03-001工程项目被奖单位奖励金额大 写万 仟 百 元 角 分奖励事由： 会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单位监理单位xxxxxxx工程奖 励 通 知 单 （存根联） 编号：XXXX-TJ-C03-001工程项目被奖单位奖励金额大 写万 仟 百 元 角 分奖励事由：会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单位监理单位xxxxxxx工程 处 罚 通 知 单 （存根联） 编号：监理单位代码-专业-C04-001工程项目被罚单位处罚金额交 款 时 间年 月 日签 收签 收 时 间处罚事由：会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单71、位监理单位xxxxxxx工程 处 罚 通 知 单 （存根联） 编号：监理单位代码-专业-C04-001工程项目被罚单位处罚金额交 款 时 间年 月 日签 收签 收 时 间处罚事由：会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单位监理单位xxxxxxx工程工程质量报验单 编号：按施工质量项目划分表填写工程名称工程编号主 送抄 送致： （单位、分部、分项、检验批）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为（合格/优良），现报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定表及质保资料） 承包商（章）负责人： 经办人： 年 月 日监理单位查验72、意见： 监理单位（章）监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，连同附件，一式5份，自存3份，建设单位、监理单位各存1份。xxxxxxx工程 分项工程质量检验评定表（土建） 编号：按施工质量项目划分表填写质量情况一类项目检验 项，符合要求 项二类项目检查 项，其中合格 项 三类项目实测 项，其中合格 点 评定等级类别序号检验项目质量标准检验（实测）结果合格一类二类三类复（核）查意见核定等级项目部： 工地： 班组： 年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理单位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分项工程质量检验评定表（安装） 编号：按施工质量项目划分表填写工序检验指标性质质量标73、准实际检测结果单项评定合 格分项总评共检验主要项目 个，其中合格 个；一般项目 个，其中合格 个，本分项工质量合格率为 % 。项目部： 工地： 班组：年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理单位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分部工程质量检验评定表(土建) 编号：按施工质量项目划分表填写工程名称工程编号质量情况一分项工程共 项，其中合格 项 二技术资料核查结论：评定等级序号分项工程名称质量等级技术资料项目名称份数情况出厂证件及其试验资料现场试验报告主要施工技术记录隐蔽工程记录验评记录核查意见核定等级项目部： 工地： 班组：年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理74、单位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分部工程质量检验评定表(安装) 编号：按施工质量项目划分表填写工程名称工程编号序号分项工程名称性质分项工程质量等级分部工程优良率（%）分部工程质量评定本分部共有 个分项工程。主要分项 个，评优良级 个；一般分项 个，评优良级 个。评 级。项目部： 工地： 班组：年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理单位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程单位工程质量检验评定表（土建） 编号：按施工质量项目划分表填写工程名称工程编号质量情况一分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，其中关键分部 个，合格 个，优良 个。二技术资料核查共项，核查75、结论：三观感质量评定，应得 分，实得 分，得分率 %。评定等级序号分部工程名称质量等级备注核查意见核定等级项目部： 工地： 班组：年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理单位： 质监部门： 年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程单位工程质量检验评定表（安装） 编号：按施工质量项目划分表填写工程名称工程编号构成分部工程名称性质分部工程质量等级单位工程质量评分静态验评动态验评单位工程质量评定本单位工程静态质量评 分，动态质量评 分；共计 分，质量总评 。项目部： 工地： 班组：年 月 日 年 月 日 年 月 日建设单位： 监理单位： 质监部门：年 月 日 年 月 日 年 月76、 日xxxxxxx工程分项工程焊接综合质量等级评定表 编号：按施工质量项目划分表填写分项工程名称工程类别序号验评项目总焊口数（个）实检焊口数（个）抽检率（%）无损检验一次合格率（%）单项质量评定等级验评项目合格优良率（%）分项工程焊接综合质量评定等级优良附注：监理单位： 建设单位： 项目部质检人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日工地（队）质检员： 工地（队）技术负责人：年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程隐蔽工程验收记录上报时取消 （通用隐蔽记录） 编号：按项目划分表填写单位工程名称分部工程名称电气照明安装工程分项工程名称成套配电柜、控制柜(屏、台)和动力、照明配电箱(盘)安装验 收77、 部 位控制室内施工单位项目经理施工图号设计变更单号-隐 蔽 内 容（附图） 1、*控制室配电箱采用暗敷施工，镀锌钢管间采用专用接地卡连接。2、导管与箱体采用4mm2软铜线连接，软铜线与镀锌钢管间采用专用接地卡固定连接。详见下图：配电箱接地示意图验收意见：建设单位：负责人：（章）年 月 日监理单位：监理工程师：（章）年 月 日施工单位：质检负责人：（章）年 月 日实验方面资料用表常用试验委托格式目录1. 水泥见证取样委托单2. 砂子见证取样委托单3碎（卵）石见证取样委托单4粉煤灰质量见证取样委托单5砖（砌块）见证取样委托单6钢材见证取样委托单7. 外加剂见证取样委托单8. 混凝土膨胀剂见证取样78、委托单9. 混凝土防水剂见证取样委托单10.水泥基灌浆材料见证取样委托单11.弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单12.聚氨酯防水涂料见证取样委托单13.沥青见证取样委托单14.钢筋焊接见证取样委托单15.钢筋机械连接见证取样委托单16.土壤击实见证取样委托单17.回填土见证取样委托单18.混凝土配合比申请单19.砂浆配合比申请单20.混凝土性能见证取样委托单21.砂浆抗压强度见证取样委托单22混凝土回弹见证委托单23.钻芯法检测混凝土强度见证委托单24.混凝土结构后锚固见证委托单25.混凝土构件结构性能检验见证委托单26.贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单27.结构实体钢筋保护层厚度检测见79、证委托单28.饰面砖粘结强度见证委托单29. 见证委托单水泥见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SN-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称水泥厂家、牌号品 种强度等级出厂编号出厂日期进场日期代表数量取样数量取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数细 度(比表面积)密度标 准稠 度凝结时间安定性强度胶砂流动度依据标准GB 1752007备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 砂子见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SZ-12月80、流水号委托单位 工程名称单位工程名称产 地进场日期种 类取样日期规 格取样地点代表数量 m3取样数量 kg样品状态正常（ ） 异常 （ ）使用于 强度等级的混凝土委 托 参 数细 度模 数颗 粒级 配含泥量（石粉含量）泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度压 碎指 标有害物质坚固性碱活性 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SS-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称产 地进场日期年 月 日种 81、类取样日期年 月 日规 格 mm 取样地点代表数量 m3取样数量kg样品状态正常 （ ） 异常 （ ）用于强度等级 的混凝土委 托 参 数颗粒级配含泥量泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度针、片状含量压 碎指 标坚固性岩石抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日粉煤灰质量见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-FMH-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级类 级出厂批号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取82、样日期取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数细 度需水量比烧失量含水量安定性依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日砖（砌块）见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-Z-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位种 类规 格生产厂家进场日期强度等级进场数量 块密度等级取样数量 块合格证编号代表数量 块取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数抗折强度抗压强度体积密度含水率 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人：83、 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日钢材见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-GC-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称钢材种类牌 号外 形规格 生产厂家供货单位炉（批）号质保书编号进场日期代表数量 t取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）取样数量（根）拉伸强度弯 曲其 它委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯曲抗震要求最大力总伸长率依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日外加剂84、见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-WJJ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态正常 （ ） 异常 （ ）外加剂名称、代号出厂日期型 号进场日期合格证编号代表数量 t形态及推荐掺量 %取样数量 kg委托参数减水率泌水率比含气量凝结时间差抗压强度比收缩率比固体含量密度细度PH值氯离子含量硫酸钠含量依据标准 备 注1、是否留样 是 否 2、请提供外加剂生产厂家匀质性指标控制值。见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土膨胀剂见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-85、单位工程编号-PZJ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数细度凝 结时 间限制膨胀率抗压强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土防水剂见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-WJJ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t 推荐掺量 %取样数量kg86、取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）委托参数净 浆安定性泌水率比凝 结时间（差）抗 压强度比渗 透高度比48h吸水量比28d收缩率比钢筋锈蚀透 水压力比含固量含水量密度氯离子含 量细 度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日水泥基灌浆材料见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SGK-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位厂家、牌号名 称型 号出厂编号合格证编号出厂日期进场日期代表数量 取样数量 kg取样地点 样品状态正常（ ） 异常 （87、 ）委托参数粒径凝 结时 间泌水率流动度抗压强度竖向膨胀率钢筋锈蚀依据标准 备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-FSJC-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家产品标记合格证编号进场日期 年 月 日代表批量取样数量取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数可溶物含量耐热性低温柔性不透水性拉力延伸率渗油性强度粘附性涂盖层厚度剥离钉杆依据标准 备 注1、是否留样 88、是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日聚氨酯防水涂料见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-FSTL-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种、类别合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t 取样数量 kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常（ ）委托参数拉 伸强 度断裂伸长率撕 裂强 度低温弯折性不 透水 性固 体含 量干燥时间潮湿基面粘结强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人89、： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日沥青见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-LQ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称施工部位产地品种及标号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t取样日期 年 月 日取样数量kg 取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数延 度针入度软化点依据标准备注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日钢筋焊接见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号- GJH-12月流水号委托单位工程名称90、单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证号公称直径 焊接方法接头型式代表接头数量 个样品状态正常（ ） 异常 （ ）取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它委托参数拉 伸弯 曲依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日钢筋机械连接见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号- GJL-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号接头型式钢筋牌号连接操作人上岗证编号代表接头数量 个公称直径 mm等级 级样品状态91、 正常 （ ） 异常 （ ） 取样数量（根）母材试验连接件试验其 它委托参数母材抗拉强度连接件抗拉强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日土壤击实见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号- JS-流水号委托单位工程名称单位工程名称土壤（砂）类别击实仪型号重 型轻 型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期：92、 年 月 日 回填土见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号- HTT-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称回填部位回填面积（长度） 土壤（砂）类别回填标高辗压机械设计压实系数密度试验方法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度 g/cm3 试样数量 个 样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度含水率依据标准备 注取样标高及平面布置图： 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土配合比申请单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-HP-12月流水号委托单位工程名称单93、位工程名称结构部位砼设计等级要求坍落度水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种： 强度等级：砂子产地： 品种： 规格：石子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：粉煤灰产地： 类别及级别： 掺合料产地： 名称及级别： 样品状态： 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数抗压强度（3d）抗压强度（28d）抗渗抗冻使用日期 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日砂浆配合比申请单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SJH94、P-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位样品状态正常 （ ） 异常 （ ）砂浆强度等级种类使用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别： 规格：委托参数抗压强度稠度要求（mm）依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土性能见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-HYB-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位等级95、要求坍落度配合比编号实测坍落度试件编号成型日期龄期（d）养护条件试件状态试件尺寸（mm）成型方法委托参数抗压强度抗折强度抗渗抗冻依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 砂浆抗压强度见证取样委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-SJ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号强度等级种类试件编号成 型月 日 实际龄期（d）养护条件试件状态成型方法委托参数抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月96、 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土回弹见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-HHT-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期浇筑方法依据标准备 注见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日钻芯法检测混凝土强度见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-ZXH -12月流水号 委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构或构件名称配97、合比编号设计强度等级成型日期养护条件依据标准备 注见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土结构后锚固见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-ZJ -12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位植筋胶生产厂家供货单位植筋胶名称植筋胶型号植筋胶质保书编号钢筋原材报告编号钢筋种类钢筋外形钢筋直径（mm）砼强度等级钻孔深度（mm）钻孔直径（mm）埋植钢筋日期 年 月 日代表数量 根设计荷载值依据标准备 注见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期：98、 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土构件结构性能检验见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-HJC -12月流水号委托单位工程名称单位工程名称使用部位 出厂报告编号要求检测日期 年 月 日构件名称构件规格型号生产日期 年 月 日实际龄期砼设计强度等级 主筋规格型号代表数量 件抽检数量 件生产厂家试件状态委托参数挠度检验抗裂检验承载力检验裂缝宽度依据标准备 注一、构件型号及选用图纸（ ）见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单委托编号： 施工单99、位代码-单位工程编号- GRH-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号砂浆种类强度等级成型日期依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 委托日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号-HB -12月流水号委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构部位构件种类主筋规格及数量保护层设计值允许偏差依据标准备 注见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日饰100、面砖粘结强度见证委托单委托编号： 施工单位代码-单位工程编号- SMZ-12月流水号委托单位工程名称单位工程名称抽样部位饰面砖品种及牌号施工日期基体材料粘结材料依据标准备 注见证单位： 见 证 人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 取 样 人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位样 品 说 明 样品名称生产厂家规格型号代表数量合格证编号到货日期其它委 托 参 数依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日