1、施工前HSE准备工作检查确认表 编号: 填表日期:工程名称xxxxx开工时间竣工时间承包单位xxxx集团有限公司HSE负责人xxx联系电话监理单位xxxx工程管理有限公司监理负责人xxx联系电话建设单位项目负责人xxx联系电话项目安全员xxx联系电话HSE负责人xxx联系电话检查内容自检情况监理检查情况DAC检查情况1. 企业是否持有有效的安全生产许可证2. 各级安全生产责任制及项目安全管理、现场文明施工组织机构是否建立，并足额配置了专职安全生产管理人员3. 项目经理、安全员、特种作业人员是否具备相应的上岗资质（提供相关资质证复印件）4. 是否已编制工程项目HSE管理实施程序、各项施工安全规章2、制度，并经DAC 环安部审查合格。5. HSE教育培训制度是否建立，施工前HSE教育培训计划是否已落实，所有施工人员是否经过培训并考核合格6. 是否已仔细阅读DAC 外包工程承包商工安、环保管理规定，并签署“承包商HSE承诺书”7. 总包商和分包商的安全责任是否明确，双方是否签订了安全施工协议书8. 承包商是否已为其所有在我司施工现场工作的员工购买了医疗及工伤保险(提供相关复印件)9. 是否有特殊岗位（如起重、高处作业、餐饮岗位等）职工身体健康检查记录10. 是否为其员工配备了合适的个人防护用品11. 施工方案是否已制定，是否对施工工程做了风险分析，并制定了施工安全防范措施；对危险性较大的工程3、是否编制安全专项施工方案12. 施工安全事故应急预案是否编制和审批13. 拟进入施工现场的机具、机械设备的性能和完好性检验、试验记录（出厂合格证、维护保养记录、试验记录、检定证明或年检证明）是否完整14. “五牌一图”等各种图是否齐全、规范15. 符合安全技术标准规范要求的其他方面各单位意见自 检 意 见承 包 单 位安全员（签字）： 年 月 日项目负责人（签字）： 年 月 日（公章）检 查 意 见监 理 单 位 驻地监理（签字）： 年 月 日项目总监（签字）： 年 月 日（公章）检 查 意 见建 设 单 位 项目经理（签字）： 年 月 日环安部经理（签字）： 年 月 日（公章）备注：1、 五4、牌一图：工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图。2、 DAC项目部监理单位可根据项目的具体情况，增加检查项目。3、 承包商在开工前填写本表；填表时，应确保书写清楚、内容真实。4、 承包商自检合格后，由DAC项目部监理单位进行检查（检查栏由DAC项目部监理单位填写），对于不合格项目DAC项目部监理单位有权要求承包商进行整改，全部检查项目合格后由DAC项目部监理单位签署检查意见。5、 承包商自检和DAC项目部监理单位检查通过后，DAC项目部负责将此表格及相关资料交DAC环安部审核。未经DAC环安部审核通过的承包商不准进入施工现场。6、 对于虚报资料、检查内容严重失实的，将视具体情况按DAC的有关规定对承包商进行相应处罚。7、 本表一式四份，承包商、监理单位、DAC项目部及环安部各存一份。