1、A类表格 施工单位用表序号表格编号表 格 名 称备注1A1工程开工/复工报审表2A1-1开工报告3A2施工组织设计（方案）报审表4A3分包单位资格报审表5A4报验申请表6A5工程款支付申请表7A6监理工程师通知回复单8A7工程临时延期申请表9A8费用索赔申请表10A9工程材料/构配件/设备报审表11A9-1主要原材料及构配件清单12A9-2材料/设备出厂文件及现场自检记录13A10工程竣工报验单14A10-1竣工报告15A10-2工程签证单16A11事故报告单17A12施工单位申请表（通用）18A13进场设备报验及签认单19A14施工人员资格证书登记表20A15施工进度计划报审表21A16停工2、报告22A17施工测量放线报验单23A18不合格工程项目整改情况报告24A19质量问题报告单25A20工程量签证单26A21分项/分部工程质量报验认可单27A22隐蔽工程申请报告28A23分项、分部工程质量报验统计表29A24单位工程质量综合评定统计表A类表格 施工单位用表序号表格编号表 格 名 称备注30A25图纸和技术资料登记表31A26设计图纸会审及技术交底会议纪要32333435363738394041424344454647484940414243444546474849A1工程开工/复工报审表 工程名称： 编号： 致： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，3、特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表 A11开 工 报 告工程名称: 年 月 日 编号：合同号工程地点计划开工日期 年 月 日造 价 元合同工期 天工 程 内 容开 工 条 件备注：建设单位（章） 代表： 年 月 日承包单位（章） 负责人： 年 月 日 制表A2施工组织设计(方案)报审表工程名称： 编号： 致：我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）4、 项 目 经 理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构5、 总监理工程师 日 期 制表A4 报验申请表工程名称：编号： 致：我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 制表 A5工程款支付申请表工程名称： 编号： 致： 我方已完成了 工作，施施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件： 1.工程量清单； 2.计算方法。 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 制表A6监理工程师通知回复单工程名称： 编号： 致：我方接到编号为6、 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 制表A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2.证明材料 承包单位 项目经理 日 期 制表A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承7、包单位 项目经理 日 期 制表 A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号： 致：我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 制表 A9-1主要原材料及构配件清单工程名称： 年 月 日 编号：材料(设备8、)名称品种型 号(规格)代表数量单位使用部位出厂证或试验单编号出厂或试 验日 期备 注制表人： 制表A9-2材料/设备出厂文件及现场自检记录工程名称: 年 月 日 编号:要求:对管材、管件要求有合格证、材质证明及质量保证书； 对设备要求有合格证、说明书； 附：供货单位加盖公章的复印件。现场检查记录：监理单位：承包单位：现场监理代表： 材 料 员：专职质检员：工 长： 制表A10工程竣工报验单工程名称： 编号： 致：我方已按合同的要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件：竣工报告 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工9、程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2.符合/不符合我国现行工程建设标准； 3.符合/不符合设计文件要求； 4.符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 制表A10-1竣 工 报 告工程名称： 年 月 日 编号：建设单位承包单位设计单位监理单位计划开工日期计划竣工日期实际开工日期实际竣工日期工程内容：竣工条件： 备 注建设单位 （盖章）现场代表：日期 年 月 日承包单位 （盖章）技术负责人日期 年 月 日制表 A10-2工 程 签 证 单工程名称： 年 月 日 编号：工程地点工作内10、容序 号项 目 内 容签 证 情 况建设单位承包单位监理单位制表A11事 故 报 告 单工程名称： 年 月 日 编号： 致 ： 年 月 日 时，在 发生 事故，报告如下： 1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况） 2、事故性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告 承包单位：制表A12施工单位申请表（通用）工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致（监理单位）： 事由 申报内容 附件：施工单位项目负责人： （签名） 日期： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： （签名） 日期： 年 月 日附注：本表适用于没有专有表格，根据合同规定和监理要11、求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请批、请示、申报和报告等。本表一式二份，监理单位、施工单位各一份 制表A13进场设备报验及签认单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致（监理单位）：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注施工单位代表（签字） 日期： 年 月分部监理工程师意见：分部监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日本表由施工单位设备进场前填报所在监理分部，一式二份，监理单位、施工单位各一份 制表A14施工人员资格证书登记表工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致（监理单位）：按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我12、公司上岗人员证书登记如下，请核实。附：人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证书、特种工种证书等）。施工单位项目负责人： （签字） 日期： 年 月 日姓名性别年龄职称（职务）岗位（工种）资格证书号发证单位监理工程师核实意见：监理工程师： （签字） 日期： 年 月 日本表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式二份，监理单位、施工单位各一份 制表A15施工进度计划报审表工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致（监理单位）： 兹报上 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。附件： 工程进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配置） 份 份 编制说明：施工单位项目负责人： （签名13、） 时间： 年 月 日监理工程师审查意见：结论： 同意； 修改后在报； 重新编制。监理工程师： （签名） 时间： 年 月 日监理部进度控制工程师审查意见：结论： 同意； 修改后在报； 重新编制。进度监理工程师： （签名） 时间： 年 月 日总监工程师审查意见：结论： 同意； 修改后在报； 重新编制。总监工程师： （签名） 时间： 年 月 日本表由施工单位每月填报监理分部（区段），一式三份，建设、施工、监理单位各一份。制表A16停 工 报 告单位工程名称单位工程编号建 设 单 位单位工程规模施 工 单 位单位工程类别停 工 日 期停工原因施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位负责人签字：单位14、签章： 年 月 日负责人签字：单位签章： 年 月 日负责人签字：单位签章： 年 月 日制表A17施工测量放线报验单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）： 根据合同要求，我们已完成 （工程或部位名称）的测量放线工作，经自查合格，请予查验。附件： 放线依据材料 份放线成果表 份测线员： （签名） 日期： 年 月 日验线员： （签名） 日期： 年 月 日监理查验结果：查验结论： 合格 纠错后重报测量员： （签名） 日期： 年 月 日本表一式二份，施工单位、监理单位各一份 制表 A18质 量 问 题 报 告 单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工15、程分部工程编号分项工程致（监理单位）：年 月 日 时，在 发生 的问题，报告如下：1、原因：（初步调查现场结果或现场报告情况） 2、性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告。施工单位负责人： （签名） 日期： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： （签名） 日期： 年 月 日本表一式三份，建设、施工、监理单位各一份。 制表A19不合格工程项目整改情况报告工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）： 第 号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求于 年 月 日完成了整改。不合格工程项目内容16、：整改情况简要说明：施工单位负责人： （签字） 日期： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： （签字） 日期： 年 月 日本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填写，一式二份，监理、施工单位各一份。制表A20 工程量签证单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：工程名称或部位工程地点图号工程内容：附件 ： 工程检验认可书 施工单位工程量计算书 隐蔽工程验收单施工单位负责人： 日期： 年 月 日 （盖章）分部（区段）监理工程师审核意见：签字： 年 月 日建设单位现场代表审核意见：签字： 年 月 日监理部投资控制监理工程师审核意见：签字： 年 月 日建设单位分部审核意见：签字： 年 月 17、日总监理工程师审核意见：签字： 年 月 日（盖章）建设单位工程部审核意见：签字： 年 月 日（盖章）制表A21分项/分部工程质量报验认可单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：单位工程分部工程分项工程致（监理单位）： （分项/分部工程）已完成施工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为： 合格； 优良，请查验。附件：1. 质量保证资料汇总表 页； 2 预检工程检查记录单 页； 3 隐蔽工程检查记录 页； 4 分项工程质量检验评定表 页； 5 分部工程质量检验评定表 页； 6 其他 页；专职质量检验员： （签字） 日期： 年 月 日 施工单位负责人： （签字） 日期： 年 月 日监理工程师18、审查意见：经检查质量等级： 合格； 优良； 不合格； 不符合合同要求。 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日制表A22隐蔽工程申请报告工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）： 隐蔽工程内容：隐蔽工程位置： 以上分项工程已完，自检合格，申请于 年 月 日进行 隐蔽工程。备注：申请人： （签名）申请时间： 年 月 日 时监理工程师意见：监理工程师： （签名）收到时间： 年 月 日 时 本表由施工单位在隐蔽前填报所在监理分部（区段），经监理对所报隐蔽工程查验并同意后方可隐蔽，一式二份，监理公司、施工各一份 制表A23分项、分部工程质量报验统计表单位工程19、名称： 工程编号： 编号：施工单位： 序号分项、分部工程名称性质项数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日制表A24单位工程质量综合评定统计表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 序号分项、分部工程名称性质分部数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日制表A25图纸和技术资料登记表工程名称： 年 月 日 编号：序号图纸/资料 名称图号/资料编号份数接收日期接收签署备 注 制表A26设计图纸会审及技术交底会议纪要20、工程名称： 年 月 日 编号：出席单位出 席 会 议 人 员 名 单建设单位设计单位承包单位质监单位监理单位会审日期注：会审及技术交底会议内容及纪要后附报告纸。 制表 B类表格 监理单位用表序号表格编号表 格 名 称备注1B1监理工程师通知单2B2工程暂停令3B3工程款支付证书4B4工程临时延期审批表5B5工程最终延期审批表6B6费用索赔审批表7B7工程开工令8B8复工指令9B9设计图纸会审记录10B10设计交底会议记录11B11工地会议纪要（附件）12B11-1工地会议纪要附页13B12备忘录14B13现场不合格现象报告15B14不合格工程项目通知16B15监理工程师巡视记录17B16线路工21、程监理日志18B17监理日志192021222324252627282930B1监理工程师通知单工程名称： 编号： 致：事由：内容： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 制表B2工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表B3工程款支付证书工程名称：编号：致： (建设单位)根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。其中：1、承22、包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表B4工程临时延期审批表工程名称： 编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表B5工程最终延期审批表工程名称： 23、编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 制表B6费用索赔审批表工程名称： 编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 24、总监理工程师 日 期 制表B7工 程 开 工 令工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致：（承包单位）： 监理工程师对承包商的各项开工条件进行了审查，认为 工程 (区段、部位)可以开始施工，承包商在接到本开工通知令后，迅速开始施工。承包商收到开工令的日期即为本工程 （区段、部位）的开工日期。 总监理工程师： （签名） 日期： 年 月 日本表一式二份，施工单位、监理单位各一份 制表B8复 工 指 令工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致：（承包单位）： 监理工程师对承包赏的停工部位的各项停工因素进行了审查，认为 工程停工的因素已消除，具备重新施工条件，可以开始施工，承包赏在接到本复工通知单25、后，迅速开始施工。承包商收到复工通知单的日期即为工程复工日期。接受人： 总监理工程师：日期： 年 月 日 （签名） 日期： 年 月 日制表B9设计图纸会审记录工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工程名称分部工程编号会审项目分部工程名称设计档案号设计单位主会审单位主持人参审单位会审中对设计文件提出的问题：设计代表提出问题的答复或解释：备注：填表人填表日期年 月 日本表由监理在图纸会审时填写 制表B10设计交底会议记录工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：分部工程名称分部工程编号交底日期年 月 日交底地点会审项目分部工程名称交底人设计档案号业主承包商监理单位设计单位出席会议人员名单业主承26、包商监理单位设计单位姓名职务姓名职务姓名职务姓名职务交底内容：议定事项：填表人填表日期年 月 日本表由监理在图纸会审时填写 制表B11工地会议纪要工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 第 期标段会议日期会议地点参 加 会 议 各 方 签 名单 位签 名单 位签 名例 会 议 题注：；理会内容详见工程理会记录表（附页）制表B11-1工地会议纪要（附页）工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 第 期例 会 内 容记录人记录时间制表B12备 忘 录工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 致：事由：内容：签字： 日期： 年 月 日抄报单位：抄送单位：附注：本表格适用没有专用表格，又必须书面请示27、报告、批复、通知有关部门和个人制表B13现场不合格现象报告工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 分部工程分部工程编号现场不合格情况内容：处理方式： 整改； 重做； 任何； 其它；处理内容：（建议改正措施）报告人： 年 月 日本表由现场监理在现场发生不合格情况时填报区段监理 制表B14 不合格工程项目通知工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 致（承包单位）： 现通知你，经实验检查表明 不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程 拆除 更换 修补 返工 检测 请设计签认。监理工程师： （签名）日 期： 本表一式二份，施工、监理单位各一份 制表B15监理工程师巡视记录工28、程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 分部工程分部工程编号分项工程巡视的工程部位或地段： 到达时间： 时 分 离开时间： 时 分存在问题：处理结果：其他情况（监理人员动态、主要机械使用情况、主要材料进场及使用情况、施工单位提出的问题及答复、上级指令或通知、对监理员的指示等）；监理工程师签字： 日期： 年 月 日本表由区段、分部、总监理工程师巡视时填写 制表B16线路工程监理日志工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日天气： 晴； 阴； 小雨； 大雨； 雪风速： m/s气温： 分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内 容测量放线； 步 管； 组装焊29、接； 防腐补口； 管沟开挖；管道下沟； 管沟回填； 连 头； 试 压； 清管通球；其它：施工中存在的问题：处理意见： 1、 头通知施工单位整改； 施工单位负责人名字： 2、 口头上报区段监理； 3、 书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成工程量及监理抽检情况步管（Km）组装焊接（道口）防腐补口（道口）管沟开挖（Km）管道下沟（Km）管道回填（Km）当日完成监理抽检一次合格当日完成监理抽检一次合格其他工程量：现场签证情况（给施工队签字的文件内容及时间）：其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）： 监理分部； 监理区段 现场监理（签字）：本表由现场监30、理每日按分部或分项工程分开填写 制表B17监 理 日 志工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日天气： 晴； 阴； 小雨； 大雨； 雪风速： m/s气温： 分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内容施工中存在的问题：处理意见： 1、 头通知施工单位整改； 施工单位负责人名字： 2、 口头上报区段监理； 3、 书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成工程量及监理抽检情况其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）：监理区段监理员本表由现场监理每日按分部或分项工程分开填写 制表C类表格 各方通用表序号表格编号表31、 格 名 称备注1C1监理工作联系单2C2工程变更单3C3工程进度日报4C4工程进度周报5C5工程进度月报6C6无损检测日报7C7无损检测周报8C8无损检测月报9101112131415161718192021222324252627282930C1 监理工作联系单工程名称： 编号：致： 事由： 内容： 单 位 负 责 人 日 期 制表C2工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附表），请予以审批。 附件：提出单位 代 表 人 日 期 一致意见：建设单位代表： 设计单位代表： 项目监理机构：签字： 签字： 签字：日期 日期 日期 制表C3工程32、进度日报工程名称： 编号： 报告日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 序号工程名称单位五标段六标段五、六标段合计备注日进度累计日进度累计日进度累计1扫 线Km2运 管Km3布 管Km4组 焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9三桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴 极 保 护米/处18补 口Km/处19水 工 保 护m3/处 填报单位： 签发人：制表C4工程进度周报工程名称： 编号： 报告日期： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日33、 序号工程名称单位五标段六标段五、六标段合计备注周进度累计周进度累计周进度累计1扫 线Km2运 管Km3布 管Km4组 焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9三桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴 极 保 护米/处18补 口Km/处19水 工 保 护m3/处 填报单位： 签发人：制表C5工程进度月报工程名称： 编号： 报告日期： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日 序号工程名称单位五标段六标段五、六标段合计备注月进度累计月进度累计月进度34、累计1扫 线Km2运 管Km3布 管Km4组 焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9三桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴 极 保 护米/处18补 口Km/处19水 工 保 护m3/处 填报单位： 签发人：制表C6无损检测日报工程名称： 编号：报告日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本日累计本日累计本日累计1X射线检测一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%2超声波检测35、一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%填报单位： 签发人：制表C7无损检测周报工程名称： 编号：报告日期： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本周累计本周累计本周累计1X射线检测一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%2超声波检测一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%填报单位： 签发人：制表C8无损检测月报工程名称： 编号：报告日期： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本月累计本月累计36、本月累计1X射线检测一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%2超声波检测一次检测数量口合格数口不合格数口合格率%复探数量口合格数口不合格数口合格率%填报单位： 签发人：制表D类表格 现场记录用表序号表格编号表 格 名 称备注1D1管道设计交桩记录2D2线路交桩会签表3D3管道测量放线记录4D4管道安装施工记录5D5管道焊口组对及焊缝外观检查记录表6D6弯管制作检查记录7D7弯头安装记录表8D8管线（弯头）连头检查记录表9D9顶管（开挖）穿越套管检查记录10D10焊缝无损检测申请报告11D11焊缝无损检测指令12D12焊缝射线检测报告13D12-1焊缝射线检测37、报告（附页）14D13焊口返修指令15D14焊缝无损检测复探申请报告16D15焊缝无损检测复探指令17D16焊缝无损检测复探报告18D17焊缝无损检测不合格情况统计一览表19D18射线底片抽查记录表20D19焊口防腐补口指令21D20管道防腐绝缘层电火花检漏记录22D21防腐补口（补伤）剥离强度试验报告23D22管沟开挖检查验收记录24D23管沟回填检查记录25D24管沟埋深抽查记录26D25管道防腐层地面检漏记录27D26管道隐蔽工程检查记录28D27管道穿越工程隐蔽检查记录29D28管道里程、转角、测试标志桩埋设记录30D29牺牲阳极埋设记录D类表格 现场记录用表序号表格编号表 格 名 称38、备注31D30牺牲阳极电参数测试记录32D31强制电流阴极保护电参数测试记录33D32阴极保护工程施工记录34D33管道清管测径记录35D34管道试压记录36D35水工保护工程检查记录表37D36管道焊接分项工程质量检验评定表38D37管道防腐绝缘分项工程质量检验评定表39D38管道下沟回填分项工程质量检验评定表40D39管道线路截断阀室安装分项工程质量检验评定表41D40管道小型穿越分项工程质量检验评定表42D41管道清管和试压分项工程质量检验评定表43D42管道干燥分项工程质量检验评定表44454647484950515253545556575859D1管道设计交桩记录单位工程名称： 工程39、编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日交桩单位 参加人员接桩单位 参加人员监理单位 参加人员序号标段桩号设计坐标实测坐标桩型地貌特征备注XYXY 施工分包： 设计单位： 监理单位： 技术负责人：日期： 年 月 日现场代表：日期： 年 月 日区段监理工程师：日期： 年 月 日制表D2线路交桩会签表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日交桩日期交桩区段参加交桩的单位及人员交桩单位交桩人员接桩单位接桩人员监理单位监理人员业主人员交桩情况说明：（由接桩方填写，其他单位可做补充）施工单位意见：施工单位接桩人（签名）：设计单位意见：设计代表（签名）：监理单位意见：监理（签名40、）：建设单位意见：建设单位代表（签名）：其他单位代表：本表用于交桩后会签 制表B3管道测量放线记录单位工程名称： 工程编号： 编号：仪器名称及型号全站仪TC-1010精 度作业带宽度 控 制 桩 测 量 放 线 内 容沿油流方向放线宽度桩号/测点桩间距（m）里程（km）设计角度实测角度中线左侧中线右侧简图及地下障碍物情况描述施工分包： 设计单位： 监理单位： 技术负责人：日期： 年 月 日现场代表：日期： 年 月 日区段监理工程师：日期： 年 月 日制表D4管道安装施工记录单位工程名称： 工程编号： 编号：管线名称作业单位桩号/里程管道走向示意图钢管规格钢管号防腐等级单根管长（m）焊口编号机组41、代号施焊日期 备注： 施 工 单 位监 理 单 位作业负责人：质量检查员： 年 月 日区段监理代表：年 月 日 制表D5管道焊口组对及焊缝外观检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日施工日期焊口编号钝边（mm）坡口角度（度）对口间隙（mm）螺旋焊道间距（mm）预热温度组对方式对口合格情况焊道余高（mm）焊缝宽度（mm）错口（mm）表面缺陷外观合格情况备注备注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。 监理分部； 监理区段； 现场监理（签字）：注：本表由现场监理分部工程填写，在全部检查焊口的基础上抽取填不低于10%（每个42、作业面开工后的前100道全部检查填写）。制表D6弯管制作检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：序号弯管编号管号管子规格材质角度弯曲半径加工日期施 工 承 包 商监 理 单 位质量检查员：技术负责人： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D7弯头安装记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：序号安装位置管号管子规格材质角度弯曲半径安装日期 施工分包：监理单位： 技术负责人：日期： 年 月 日区段监理工程师：日期： 年 月 日 制表D8管线（弯头）连头检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日天气： 晴； 阴； 小雨； 大雨； 雪风速： m/s气温： 分部工程43、名称分项工程名称施工地点施工作业面桩号施工图号连头负责人技术负责人施工日期焊口编号焊缝余高（mm）焊道宽度（mm）错口（mm）表面缺陷外观合格情况备注连头情况简图及说明：监理区段：现场监理（签字）：本表按分部工程/分项工程填写 制表D9顶管（开挖）穿越套管检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：穿越名称 穿越长度套管规格型号数量中心轴线偏差 水平度 接口型式 密封材料 检查结果： 日期: 年 月 日施 工 分 包： 监 理 单 位： 技术负责人:日期： 年 月 日区段监理工程师： 日期： 年 月 日 制表D10焊缝无损检测申请报告单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 分部工程分部工程44、编号施工单位机 组 编 号申 请 人申 请 时 间管材规格：直径： mm; 壁厚： mm； 材质：桩 号致（检测单位）： 以下焊口焊接已完，完成时间为 月 日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损检测。焊口号：（RT、 PT、 UT） 合计： 道口监理签收： 时间： 年 月 日 时本表由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份 制表D11焊缝无损检测指令单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日致（检测单位）： 以下焊口已经外观检查合格，请于 年 月 日进行无损检测。（RT、 PT、 UT） 分部工程分部工程编号施工单位机 组 编 号材 质规 格桩45、 号焊口编号：监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时检测单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时此表一式两份，施工单位、监理单位各一份 制表D11-1焊缝射线检测报告（附页）检测单位： 报告编号：单位工程称工程编号桩号焊口编号主要缺陷（mm）级别备注气孔（点）加渣未熔合未焊透裂纹其他共 页 第 页 制表D12焊缝射线检测报告检测单位： 报告编号：单位工程名称工程编号施工单位机 组桩号执行标准合格等级材 质规 格检测日期透照方式黑度曝光参数设备名称： 型号：暗室处理设备名称： 型号：管电压： mA/ci洗片机名称： 型号：管电压： KV显影： 时间： min曝光时间： min定影： 时间：46、 min检测数量道口合格数量道口合格率%返修数量道口合格数量道口合格率%备注：（示意图） 0 11 110 2 9 3 8 4 7 5 6监理工程师意见：评定人：（签名）级别日期： 年 月 日审核人：（签名）级别日期： 年 月 日监理工程师：（签名）级别日期： 年 月 日此报告相邻桩号填写一份，每天报至监理单位（作为日报） 共 页 第 页 制表D13焊 口 返 修 指 令单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程编号施工单位机 组 编 号桩 号管材规格：直径： mm; 壁厚： mm； 材质：致（检测单位）： 以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修通知单到指47、定地点对以下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。焊口号：（RT、 PT、 UT） 合计： 道口区段监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时施工单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时由区段监理工程师根据检测报告下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份制表D14焊缝无损检测复探申请报告单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 分部工程分部工程编号施工单位机 组 编 号申 请 人申 请 时 间管材规格：直径： mm; 壁厚： mm； 材质：桩 号致（检测单位）： 以下焊口返修已完，完成时间为 月 日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损检测。焊口号：（RT、 PT、 UT） 合计：48、 道口监理签收： 时间： 年 月 日 时本表由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份制表D15焊缝无损检测复探指令单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程编号施工单位机 组 编 号桩 号管材规格：直径： mm; 壁厚： mm； 材质：致（检测单位）： 施工单位对以下焊口返修已完，外观检查合格，请到指定地点对下焊口进行复探，并将复探结果于 年 月 日 时前报监理。焊口号：（RT、 PT、 UT） 合计： 道口监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时检测单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时由区段监理工程师根据复探申请下达，一式两份49、，施工单位、监理单位各一份制表D16焊缝无损检测复探报告检测单位： 报告编号：单位工程名称工程编号施 工 单 位施工机组桩 号焊口编号缺陷位置、性质、长度级别备注缺陷位置示意图： 0 RT 11 1 UT 10 2 PT 9 3 8 4 7 5 6 年 月 日评定人：（签名）日期： 年 月 日审核人：（签名）日期： 年 月 日监理单位接收人：（签名）日期： 年 月 日此表一式三份，检测、监理、施工单位各一份 制表D17焊道无损检测不合格情况统计一览表单位工程名称： 工程编号： 编号：序号焊口编号RT/UT缺陷类型探伤日期复探日期备 注12345678910111213检测单位监理区段填 表 人50、：技术负责人：日期：检测监理工程师:日期：制表D18射线底片抽查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日施工单位桩号检测单位黑度/灵敏度执行标准合格级别序号焊口号底片编号缺陷性质、位置、尺寸（mm）原评定级别抽查评定级别备注监理区段：评片员（签字）：检测单位代表（签字）：本表由评定员在抽查时按分部工程/分项工程填写 制表D19焊口防腐补口指令单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程编号施工单位机组编号桩号管材规格：直径： mm； 壁厚： mm； 材质：致（施工单位）： 以下焊口探伤已完，射线控伤结果合格，请按补口通知单到指定51、地点进行防腐补口。焊口号： 合计： 道口区段监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时施工单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时由区段监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份制表D20管道防腐绝缘层电火花检漏记录单位工程名称： 工程编号： 编号：管道名称管道材质防腐材质施工单位检 件 名 称防 腐 区 段防 腐 等 级防腐层结构（配合比）防 腐 厚 度 （mm）检 测 电 压 （ kV ）设计要求实际厚度设计要求实际电压检 测 结 果漏 点 部 位检测值（kV）复测结果漏 点 部 位检测值（kV）复测结果检 测 单 位监 理 单 位检测人：技术负责人：年 月 日区52、段监理代表： 年 月 日制表 D21防腐补口（补伤）剥离强度试验报告 编号：单位工程名称： 分部工程名称： 监理单位： 施工单位： 试验日期： 年 月 日 试验点桩号： 天气： 气温 热收缩带（补伤片）表面温度： 补口（补伤）编号： 参加试验监理人员： 参加试验施工人员： 其他人员： 试验器具： 剥离位置试片宽度（cm）拉力值（N）剥离强度（N/cm）备注母材处与防腐层搭接处试验结论： 合格 不合格施工单位代表签字： 日期： 年 月 日监理单位代表签字： 日期： 年 月 日制表D22管沟开挖检查验收记录单位工程名称： 工程编号： 编号：管线名称作业单位序号起 止 桩 号里 程土壤类别管沟深度沟53、底宽度沟底长度中心偏移平整度结 论检查验收意见：施 工 单 位监 理 单 位记 录 人：质量检查员： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D23管沟回填检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：桩 号 区 间里程（Km）回填粒径（mm）回填长度（m）地貌恢复细土垫层厚度一次回填厚度二次回填厚度施工分包：监理单位：技术负责人： 日期： 年 月 日区段监理工程师： 日期： 年 月 日制表D24管道埋深抽查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：序号抽查区段里 程（km）测点埋深（mm）不合格点连续长度（m）处理措施结果确认设 计实 测备注：施 工 单 位监 理 单 位质量检查员：技术负责人： 年54、 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D25管道防腐层地面检漏记录单位工程名称： 工程编号： 编号：测试桩号区间测试长度测试仪器名称规格型号测试仪器参数：测试漏点情况漏点位置桩号里程开挖后缺陷位置产生原因修补后检测电压回填后复测结果结论：施 工 承 包 商监 理 单 位现场代表：日期： 年 月 日区段监理代表：日期： 年 月 日制表D26管道隐蔽工程检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：起始桩号设计图号隐蔽工程检查内容管道规格材质管道实长钢管防腐材料补口防腐材料除锈等级弯头数量弯管数量焊口数量穿越地下光缆穿越地下管道穿越其它障碍管沟土壤类别细土回填粒径原土回填粒径管顶埋深稳管措施地面管堤高55、度说明及平面简图稳管措施地面管堤高度施 工 单 位监 理 单 位记 录 人：质量检查员：技术负责人： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日 制表D27管道穿越工程隐蔽检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号：穿越工程名称穿 越 地 点 穿越长度（m） 桩号、里程(m)管道规格(mm)套管规格(mm) 管道实长（m） 套管实长( m )检 查 内 容管道焊口质量管道焊口数量（个）防腐涂层材料防腐层检漏电压（V）管道绝缘支撑方式防腐结构等级管道防腐层漏点主套管间绝缘电阻（）焊接材料牌号管道保温材料规格管道穿越深度(mm)焊接材料规格保温结构及厚度(mm)轴线平面位置偏移(mm)补口材料规格套管接口56、材料管道穿越段土质情况补 口 厚 度(mm)接口防腐措施管道稳管措施除锈方法及等级牺牲阳极材料套管两端密封方式补口材料粘接力管道保护电位（V）地貌恢复情况说明或平面示意图：检查意见及结论：施 工 单 位监 理 单 位 记 录 人：质量检查员：技术负责人：年 月 日代表：年 月 日 制表D28管道里程、转角、测试标志桩埋设记录单位工程名称： 工程编号： 编号：序号桩号里程（km）里程（测试）桩转角桩()标志桩埋深（m）备注施 工 单 位监 理 单 位记 录 人：质量检查员：技术负责人：年 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D29牺牲阳极埋设记录单位工程名称： 工程编号： 编号：保护对象安装位置57、阳 极 编 号埋 设 日 期埋设位置描述牺牲阳极型 号数量（支）单重（kg）总重（kg）阳极埋深（mm）填包料重量（kg）各 接 点 质 量及 绝 缘 情 况检查片埋设情况结 论图示或说明备注施 工 单 位监 理 单 位作业负责人： 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D30牺牲阳极电参数测试记录单位工程名称： 工程编号： 编号：保护对象安装位置阳 极 编 号埋 设 日 期埋设位置描述牺牲阳极型 号数量（支）单重（kg）总重（kg）阳极埋深（mm）填包料重量（kg）各 接 点 质 量及 绝 缘 情 况检查片埋设情况结 论图示或说明备注施 工 单 位监 理 单 位58、作业负责人： 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日 制表D31强制电流阴极保护电参数测试记录单位工程名称： 工程编号： 编号：保护对象测试区段使用仪器通电日期测试方法极化时间测 点 编 号测 试 位 置投产前管对地自然电位（V）阳极地床接 地电阻（）直流电源电位/电压（V）投产后管道保护电位标准值（V）管道保护电位实测值（V）管道保护电流标准值（mA）管道保护电流实测值（mA）结 论说明或图示施 工 单 位监 理 单 位测 试 人：质量检查员： 技术负责人： 年 月 日代表： 年 月 日制表D32阴极保护工程施工记录单位工程名称： 工程编号： 编号：施工图号施工地点59、工程内容：施工说明及简图：施工标准及施工质量：检查意见：检查日期：施 工 分 包 单 位监 理 单 位记录人： 技术负责人：区段监理工程师:制表D33管道清管测径记录单位工程名称： 工程编号： 编号：桩号、区间管道规格清管球（器）型号清管长度( m )测径仪型号测径管直径(mm)清管测径时间（h）清管器速度(km/h)清管测径情况记录结论施 工 单 位监 理 单 位记 录 人：清管负责人：技术负责人： 年 月 日区段监理代表： 年 月 日制表D34管道试压记录单位工程名称： 工程编号： 编号：桩号区间长度（km）管材规格试压介质最高高程（m）最低高程（m）测点高程（m）强度压力（MPa）严密性60、压力（MPa）稳压时间（h）稳压时间（h）强度稳压前测点压力值（Mpa）起点强度稳压前测点温度值（）起点终点终点强度稳压后测点压力值（Mpa）起点强度稳压后测点温度值（）起点终点终点严密稳压前测点压力值（Mpa）起点严密稳压前测点温度值（）起点终点终点严密稳压后测点压力值（Mpa）起点严密稳压后测点温度值（）起点终点终点强度压降值严密性压降值试压起止时间测点位置起点或终点过程描述结论：施 工 单 位监 理 单 位 记 录 人：试压负责人：技术负责人：年 月 日 区段监理代表： 年 月 日 制表D35水工保护工程检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期： 年 月 日分部工程分61、部工程编号施工单位桩 号水工保护描叙：简图说明：检查内容（包括基础、结构形式符合设计要求）：结论：施工方代表：监理区段：检查人：本表由现场监理在检查时填写 制表D36管道焊接分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日编号：保证项目项 目质量情况1焊接材料规格必须符合设计要求或规范规定2焊接工艺评定和焊工考试必须符合规范规定3管材的机械性能必须符合规范规定4管道焊缝无损探检验必须符合设计要求和规范规定5管道分段强度及严密性试验必须符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 测 分 数规定分值子项平均分数项目实得分数123456789101.焊接表面(1)无裂纹40(2)无气孔.夹渣30(3)无综合62、性飞溅及陷30基本项目 项 目规定值(mm)允许偏差(mm)实测偏差或实测值(mm)规定分值合格率(%)项目实得分数123456789101咬边深度0.530长度(任意300mm连接焊缝)502余高上向焊1+0.10且局部320下向焊01.6且局部33错边0.158且局部3304焊缝宽度(比较口宽)2.53.520检查结果保证项目 符合要求的 项,不符合要求的 项基本项目 检查 项,合计 分,总平均 分允许偏差项目 实测 项,合计 分评定质量班组长:工程负责人:专职质量检查员: 年 月 日核定等级监理工程师: 年 月 日制表D37管道防腐绝缘分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日编号：分63、部工程名称分项工程性质保证项目项 目质量情况1防腐所用原材料的品种、规格和性能必须符合设计要求和规范规定2防腐等级和防腐层结构必须符合设计要求和规范规定3除锈后钢管表面严禁有浮锈.油污及其它杂物，钢管表面除锈质量必须符合设计要求和规范规定4粘结力检查结果必须符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 测 分 数规定分值子项平均分数项目实得分数12345678910防腐层1表面平整、无起泡、无皱纹、无卷边、无凸出等缺陷302无漏点403防腐层粘结严密、牢固、无漏点30基本项目项 目规定值（mm）实测偏差或实测值(mm)规定分值合格率(%)项目实得分数123456789101厚度602与防腐层长 度 64、mm40检查结果保证项目 符合要求的 项,不符合要求的 项基本项目 检查 项,合计 分,总平均 分允许偏差项目 实测 项,合计 分评定质量班组长:工程负责人:专职质量检查员: 年 月 日核定等级监理工程师: 年 月 日制表D38管道下沟回填分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日 编号：保证项目项 目质量情况1管道防腐绝缘电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定2管道埋深必须符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 得 分 数规定分值平均分数实得分数12345678910下沟回填1沟内无塌方、石块、无积水、冰雪302管道下沟方法303测试引线焊好并引出或预留不填104管沟回填土上方应呈现有规65、则外形且管堤中心线与管沟中心线一致管绨管205地貌恢复良好10允许偏差项目项 目规定值（mm）实 得 分 数规定分值平均分数实得分数123456789101石方段回填细土垫层200、粒径10202管道中心偏移250203管道最大悬空高度250，且长度15m204石方段回填细土高度300、粒径10205石方段回填原土石头最大粒径250106回填土高出地面30050010检查结 果保 证 项 目符合要求的 项，不符合要求的 项基 本 项 目检查 项，合计 分，总平均 分允许偏差项目实测 项，合计 分评定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员： 年 月 日核定等级监理工程师 年 月 日制表D39管道66、线路截断阀室安装分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日 编号：保证项目项 目质量情况1钢管、阀门、绝缘法兰（接头）、焊材、防腐材料规格、材质等应符合设计及规范规定2土建工程所用原材料及预制构件应符合设计及规范规定3焊缝无损检测和管道、阀门试压应符合设计及规范规定4防腐层的火花检测和粘结力检查应符合设计及规范规定5砌筑砂浆和混凝土强度应符合设计及规范规定基本项目项 目实 得 分 数规定分值平均分数实得分数123456789101管道组对应合设计及规范规定202焊接外观应符合设计及规范规定203防腐补口外观应符合设计及规范规定204阀门安装前应清理干净、安装符合设计及规范规定1051061067、710允许偏差项目项 目规定值（mm）允许偏差（mm）实 得 分 数规定分值平均分数实得分数12345678910120202020210103与其它管道垂直净距3004与电缆垂直净距5005加隔离与其它管道净距50检查结 果保 证 项 目符合要求的 项，不符合要求的 项基 本 项 目检查 项，合计 分，总平均 分允许偏差项目实测 项，合计 分评定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员： 年 月 日核定等级监理工程师 年 月 日制表D40 管道小型穿越分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日 编号：保证项目项 目质量情况1穿越管道、套管及焊接材料的材质、性能、规格必须符合设计要求和规范规定68、2穿越管道及套管防腐所用的材料性能、结构等级应符合设计要求和规范规定3穿越管道焊缝的无损检测必须符合设计要求和规范规定4管道防腐的粘结力、厚度和检漏结果必须符合设计要求和规范规定5穿越管道的强度和严密性试压必须符合设计要求和规范规定6穿越管道的绝缘支撑必须安装牢固有套管穿越时，主套管之间绝缘电阻应符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 得 分 数规定分值平均分数实得分数12345678910穿越质量1穿越位置符合设计要求202焊缝外观应无气孔、裂纹、夹渣等缺陷203防腐层及补口应平整、无气泡、皱折等204牺牲阳极带焊接牢固105绝缘垫位置正确并不得与阳极带相连106套管两端密封良好107复壁管69、环形空间注水泥浆应达到要求10允许偏差项目项 目规定值（mm）允许偏差（mm）实 得 分 数规定分值平均分数实得分数123456789101轴线左右偏差顶管穿越1.5%L20钻孔穿越1%L20河底开挖其它500围堰20020路开挖100202深度偏差顶管穿越1.5%L10钻孔穿越0.5%L10河底开挖其它400围堰200路开挖+50-1003与其它管道垂直净距3004与电缆垂直净距5005加隔离与其它管道净距50检查结 果保 证 项 目符合要求的 项，不符合要求的 项基 本 项 目检查 项，合计 分，总平均 分允许偏差项目实测 项，合计 分定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员： 年 月 日70、核定等级监理工程师 年 月 日制表D41管道清管和试压分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日 编号：保证项目项 目质量情况1管道分段试压的强度、严密性试验必须符合设计要求和规范规定2分段处连头碰死口焊接的无损检测和防腐层的粘结力，火花检漏必须符合设计要求和规范规定3管道站间严密性试验必须符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 得 分 数规定分值子项平均分 数项目实得分数123456789101试压1分段试压前清管必须符合设计要求和规范规定202试压水质必须符合设计及规范规定203连头处焊缝和防腐层外观应符合规范要求204试压后清管应符合设计及规范规定40检查结 果保 证 项 目符合要求的71、 项，不符合要求的 项基 本 项 目检查 项，合计 分，总平均 分允许偏差项目实测 项，合计 分评定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员： 年 月 日核定等级监理工程师 年 月 日评定等级 承包单位 （公章）专职质量检查员：技术负责人： 年 月 日核定等级 监理单位 （公章）负责人： 年 月 日 建设单位 （公章）负责人： 年 月 日制表D42管道干燥分项工程质量检验评定表工程名称： 年 月 日 编号：保证项目项 目质量情况输气管道干燥指标必须符合设计要求和规范规定基本项目项 目实 得 分 数规定分值子项平均分 数项目实得分数12345678910试压1干燥前管道内重力水应清扫干净602干燥用的残液、残气的处理和排放符合设计要求和规范规定40检查结 果保 证 项 目符合要求的 项，不符合要求的 项基 本 项 目检查 项，合计 分，总平均 分评定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员： 年 月 日核定等级监理工程师 年 月 日制表