1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位35+800-36+000自评日期 施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名2、项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+000-36+200自评日期 施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见：3、 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+200-36+400自评日期4、 施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等5、级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+400-36+600自评日期 施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 6、注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+600-36+800自评日期 施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）7、备查资料清单21 地质编录 22 测量成果 23 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 24 影像资料 25 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+800-37+000自评日期 施工单位自评8、意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单26 地质编录 27 测量成果 28 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 29 影像资料 30 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单9、元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位37+000-37+200自评日期2012年5 月6日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单31 地质编录 32 测量成果 33 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 34 影像资料 35 其他（ ） 联合小组成员单位名10、称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位37+200-37+400自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名11、）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单36 地质编录 37 测量成果 38 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 39 影像资料 40 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工12、单位单元工程名称、部位37+400-37+600自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单41 地质编录 42 测量成果 43 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 44 影像资料 45 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项13、目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位37+600-37+800自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单46 地质编录 47 测量成果 48 检测试验报告（岩心试验14、软基承载力试验、结构强度等） 49 影像资料 50 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位37+800-38+000自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。215、自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单51 地质编录 52 测量成果 53 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 54 影像资料 55 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+816、00-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位38+000-38+200自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单56 地质编录 57 测量成果 58 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 59 影像资料 60 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注17、：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位38+200-38+400自评日期2012年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意18、见 （签名）备查资料清单61 地质编录 62 测量成果 63 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 64 影像资料 65 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位38+400-38+600自评日期2019、12年5月7日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单66 地质编录 67 测量成果 68 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 69 影像资料 70 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重20、要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位38+600-38+800自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单71 地质编录 72 测量成果 73 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 74 影像资料 75 其他（21、 ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位38+800-39+000自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意22、见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单76 地质编录 77 测量成果 78 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 79 影像资料 80 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m323、分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位39+000-39+200自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单81 地质编录 82 测量成果 83 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 84 影像资料 85 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备24、查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位39+200-39+400自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单86 地质编录 87 测量成果 8825、 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 89 影像资料 90 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位39+400-39+600自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，26、路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单91 地质编录 92 测量成果 93 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 94 影像资料 95 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称27、青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位39+600-39+800自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单96 地质编录 97 测量成果 98 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 99 影像资料 100 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设28、计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位39+800-40+000自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 229、质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单101 地质编录 102 测量成果 103 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 104 影像资料 105 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖169m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位430、0+000-40+200自评日期2012年5月8日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单106 地质编录 107 测量成果 108 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 109 影像资料 110 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打31、“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位40+200-40+400自评日期2012年5月9日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单111 地质编录 112 测量成果 113 检测试验报告（岩心试验、软基承32、载力试验、结构强度等） 114 影像资料 115 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖168m3分部工程名称灰土路基施工单位单元工程名称、部位40+400-40+600自评日期2012年5月9日施工单位自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1核定意见： 2质量等级 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单116 地质编录 117 测量成果 118 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 119 影像资料 120 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行单位 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。