1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖约529.2m3分部工程名称调压井工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位调压井75.0m73.5m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、 自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单2、位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖919 m3分部工程名称洞身开挖及支护工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位洞身0+28.0000+14.000段开挖自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监3、理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、 核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质4、量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖503m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位右拦污墙57.0m59.5m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、 质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司5、监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖475m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位右拦污墙59.5m63.0m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、 自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、6、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖84007、m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位右拦污墙63.0m66.0m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工8、单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖665m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位左拦污墙52m53.5m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、 自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）9、地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖约572m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、10、部位左拦污墙53.5m56.0m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应11、同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖510m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位左拦污墙56.0m58.5m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载12、力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖570m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位左拦污墙58.5m61.0m自评日期 年 月 日施工单位自评意13、见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,14、如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖5000m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位左拦污墙61.0m63.5m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工15、程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称引水隧洞工程单元工程量石方开挖5000m3分部工程名称进水口土建工程施工单位XX工程公司单元工程名称、部位左拦污墙63.5m66.0m自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：符合质量标准，符合设计要求。2、自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验,软基承载力试验,结构强度等） （4）影象资料 （5）其它 （基础（隐蔽）工程联合验收签证） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人XX有限责任公司监理单位XX有限公司XX工程监理部设计单位XX设计研究院施工单位XX工程公司运行管理注： 重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加,备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。