1、基岩掘进分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处基岩掘进 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：基岩掘进分项工程质量验收记录表承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 基岩掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位: 工程量： 20 m 主控项2、目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1基岩采用爆破法掘进应采用光面爆破，爆破图表应齐全，爆破参数的选择应合理。光面爆破施工应符合作业规程的规定。2 基岩掘进的临时支护应符合作业规程的规定3立井井筒掘进半径-30+150斜巷平硐硐室巷道宽度中心至任一帮距离-30+200左右无中线测全宽5500-30+250高度腰线至顶、底板距离-30+200无腰线测全高3500-30+250左右4 软岩（含破碎带）掘进规格设计值5井巷掘进坡度61一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1壁座（或支撑圈）高度0100宽度-50+2002设备基础长度-25+153、0宽度-25+150深度0+1503水沟(含管线沟槽）中心位置-50+150宽度500-30+150深度400-30+150施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。预应力锚索支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处预应力锚索支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：预应力锚索支护分项工程质量验收记录表承包单位4、：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。预应力锚索支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位: 工程量：10m 主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1预应力锚索的材质、规格、承载力必须符合设计要求2 预应力锚索的锚固材料、锚固方式须符合设计要求3预应力锚索的钻孔方向的偏斜角不应大于设计值的30 90000-304预应力锚索安装的有效深度不应小于设计值95%705066985预应力锚索锁5、定后的预应力不应小于设计值的90%130KN117KN一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1预应力锚索的间距12501002预应力锚索的排距2000100施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。锚网支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处锚网支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 6、附件：锚网支护分项工程质量验收记录表承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。锚网支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：中税煤矿16煤回风立井刷扩 部位: 工程量：20m 主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1锚杆杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求2 水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求3锚杆安装应牢固，托板紧贴壁面、不松动。锚杆的拧紧扭矩不得小于100N.M1004锚杆7、的抗拨力不得小于设计值的90%600-65金属网和塑料网的材质、规格、品种符合设计要求。钢筋网格应焊接牢固，钢丝网的网格应压接或绑扎牢固，网与网之间的搭接长度应符合设计要求。一般项目合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1 净宽中心至任一帮距离主要巷道0+150一般巷道-50+150无中线全宽主要巷道-50+200一般巷道5300-50+200净高腰线至顶底板距离主要巷道0+150一般巷道-50+150无腰线全高一般巷道3400-50+200锚杆顶部间距800100排距8001002帮部间距800100排距10001003锚杆的孔深23500504锚杆孔的方向与井巷轮廓线的角度或层理、8、节理面、裂缝面的夹角9007505锚杆支护井巷工程锚杆外露长度5050施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。金属网喷射砼支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处金属网喷射砼支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：金属网喷射砼支护分项工程质量验收记录表承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查9、意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。金属网喷射砼支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位： 工程量： 50 m主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1金属网的材质、规格、品种符合设计要求。钢筋网格应焊接牢固，钢丝网的网格应压接或绑扎牢固，网与网之间的搭接长度应符合设计要求。2 喷射砼所用水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合施工组织设计的要求；配合比和外加剂掺量必须符合现行国家标准的有关规定；喷射混凝土强度应符合设计强度，其强度检10、验应符合规范规定。3金属网喷射砼支护井巷工程净断面斜井平硐巷道净宽中心至任一帮距离主要巷道0+150一般巷道-50+150无中线全宽主要巷道-50+200一般巷道-50+200净高腰线至顶底板距离主要巷道0+150一般巷道-50+150无腰线全高一般巷道-50+200硐室净度中心至任一帮距离机电硐室0100非机电硐室-20+150净高腰线至顶、底板距离机电硐室-30+100非机电硐室-30+1504金属网喷射砼的支护厚度90%一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1金属网、塑料网喷射砼的支护厚度表面平整度50基础深度10%2金属网、塑料网喷射砼的保护厚度20施工单11、位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。砼底板分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处砼底板 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：砼底板分项工程质量验收记录承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单12、位、承包单位各一份。砼底板分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位: 工程量：50m 主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1砼底板所用水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合设计要求； 2 配合比、原材料计量、搅拌和砼养护应符合设计要求； 3砼强度应符合设计要求，其强度检验应符合规范规定。一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1标高-30+502表面平整度103厚度不小于设计值施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）13、记录”栏内应填测点检测的原始数据。水沟模板分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处水沟模板 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：水沟模板分项工程质量验收记录承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。水沟模板分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位14、: 工程量：50m 主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1模板的材质、规格及模板结构承载力、刚度应符合设计、作业规程及国家现行有关的规定2 支模时应保证砼厚度，起允许偏差应符合：斜井、平硐、巷道、硐室为-30mm。-300一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1中心位移30mm2上表面标高20mm3截面尺寸30mm4深度30mm施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。水沟砼分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿2115、6上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处水沟砼 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：水沟砼分项工程质量验收记录表承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。水沟砼分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位: 工程量：50m 主控项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1水泥进场时应对其品种、级别、出厂日期等进行检查，并应对起强度、安定性及其他必要的性能指标进行复检，质量应符合现行国家标准通用硅酸盐水泥GB175的规定。2 砂、石子的质量应符合现在国家标准和有关规定3搅拌砼用水水质应符合现行行业标准的规定4配合比符合设计要求一般项目检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率1位置50mm2上沿标高20mm3深度30mm4宽度30mm5壁厚-10mm施工单位检查结论专业技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师（或建设单位代表）：年 月 日注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。