1、附表1：水池(修复、加盖)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格5盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格6钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要2、求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格8盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格一般项目1抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格3盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格4钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超3、过5%合格5盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表2：水池(防渗)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1水泥砂浆按设计配合比4、制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格5盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格6钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格8盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的5、90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格9闸阀优良：开启灵活合格：开启灵活,不漏水开启灵活,不漏水合格一般项目1抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格3盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格4钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%合格5盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有6、时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表3水池单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1建基面无松动岩块、无扰动土体无松动岩块、无扰动土体合格2模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强7、度符合施工技术规范要求合格3钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格4盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格5盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格6防渗效果蓄水后无渗漏现象蓄水后无渗漏现象合格7外观质量池壁表面平顺、无裂缝、无破损池壁表面平顺、无裂缝、无破损合格一般项目1工程位置蓄水池位置合理，符合设计或规范要求蓄水池位置合理，符合设计或规范要求合格2基坑清理无树根、草皮、乱石8、积水无树根、草皮、乱石、积水合格3工程结构除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管合格4抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格5抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格6盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格7钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%合格8盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表9、面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格9容积允许偏差：10总测点数合格点数合格率合格10880%施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表4管道安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1管道及管件的材质、规格、耐压等级符合设计,具备产品质量合格证、安装使用说明书和出产质量检测报告管材以50吨为10、一批,管件每种规格检查5个.检查管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,做好施工记录管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,基本齐全合格2管材及管件的外观质量管材的内外表面应清洁、光滑,不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直管材的内外表面应清洁、光滑,无气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直合格3管道连接管道连接符合要求管道连接符合要求合格一般项目1水压实验优良：压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动2%合格：11、压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动1%压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动1%合格2严密性试验优良：压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、脱离现象合格：压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象合格3闸阀优良：开启灵活合格：开启灵活,不漏水开启灵活,不漏水合格4管线铺设优良：低温铺设,留有余量合格：低温铺设,留有余量,轴线偏差40cm低温铺设,留有余量,轴线偏差40cm合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评12、定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表5土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1根据设计管线、测量放线管道中心线在10cm内管道中心线在10cm内合格2管槽边坡坡度须符合规范要求开挖边坡不低于1：0.5开挖边坡不低于1：0.5合格3管槽开挖时，合理作好降、排水工作管槽内无积水管槽内无积水合格项次项目名称质量标准（允许偏差：cm）实测点数合格点数合格率评定一13、般项目1管槽中心线1010880%合格2管槽深度510990%合格3管槽底宽510770%合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表6土方回填单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1回填土料土质、含水率无不合格土，含水量适中无不合格土，含水量适中合格2土块粒径土块限制在10cm以内土块在1014、cm以内合格3管道上方30cm内用人工回填夯实表面平整表面平整合格项次项目名称质量标准（允许偏差：cm）实测点数合格点数合格率评定一般项目1表面回填平整度510880%合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表7混凝土单元工程施工质量验收评定表表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日年月日项次工序编号工序质量验收评定等级11-1合格21-2合格3115、-3合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。单元工程质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。单元工程质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日基础面处理施工质量验收评定表表单位工程名称工序编号1-1分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1基础面软基预留保护层已挖除；基础面符合设计要求预留保护层已挖除；基础面符合设计要求/2地表水和地下水妥善引排或封堵16、妥善引排或封堵/施工单位自评意见主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日模板制作及安装施工质量验收评定表表单位工程名称工序编号1-2分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求/4结构物边线与设计边线外露17、表面内模板：允许偏差-10mm0；外模板：允许偏差0+10mm-8,-9,-10,-9,-85100%隐蔽内面允许偏差15mm10,11,8,10,125100%一般项目1模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm；0,0,1,2,1.5,2.5583.3%隐蔽内面允许偏差5mm2,3,4,0,5.5480%2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm；1,2,1,2.5,3.5480%隐蔽内面允许偏差10mm5,4,3,5,7,10.5583.3%3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm；0,0,0,1,1,0,1.5685.7%隐蔽内面允许偏差2mm1,0,1,2,1,1.5,2.518、,2787.5%4结构物水平断面内部尺寸允许偏差20mm15,13,7,6,8,9,7,6,21,9990%5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差/6模板外观表面光洁、无污物表面光洁、无污物/施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日混凝土浇筑施工质量验收评定表表单位19、工程名称工序编号1-3分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1入仓混凝土料无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求砂浆铺筑均匀，无漏铺/2平仓分层厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象/3混凝土振捣振捣器垂直插入下层5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振振捣器垂直插入下层5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振/4铺筑间歇时间符合要求，无初凝现象铺筑间歇时间符合要求，无初凝现象/5混凝土养护表面保持湿润；连续养护时间基20、本满足设计要求表面保持湿润；连续养护时间基本满足规范要求/一般项目1砂浆铺筑厚度宜为23cm，均匀平整，无漏铺厚度宜为23cm，均匀平整，无漏铺/2积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，泌水排除及时/3混凝土表面保护保护时间、保温材料质量符合要求保护时间、保温材料质量符合要求/4脱模脱模时间符合施工技术规范或设计要求脱模时间符合施工技术规范要求/施工单位自评意见主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量21、等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日附表8抽水机房单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日年月日项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目1地面类型符合设计，所用材料符合国家标准符合设计，所用材料符合国家标准合格2水泥或细石面层密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂合格3模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格4钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格522、混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格6混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格7外观质量表面平顺、无裂缝、无破损池壁表面平顺、无裂缝、无破损合格8砖、砂浆质量砖、砂浆标号应符合设计要求砖、砂浆标号符合设计要求合格9组砌方法砌法正确，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实砌法正确，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实合格7砌缝砂浆饱满度饱满度80%为合格，95%为优良饱满度80%合格一般项目1模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格2钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过2523、%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%合格3混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格4埋件、预留孔位置、尺寸符合设计位置、尺寸符合设计合格5抹灰接搓平整，线角顺直、清晰、洁净，色泽均匀接搓平整，线角顺直、清晰、洁净，色泽均匀合格6门窗及玻璃品种、规格及安装门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日