1、AA附录A（规范性附录）施工单位交工技术文件路桥工程用表路桥工程用表目录见表C.1，格式见图C.1图C.42（图左上角为资料编号，与表C.1中编号一致）。表C.1 路桥工程用表目录序号名 称编 号备 注1工程定位测量记录ZYGC3012钻孔灌注桩检验记录表ZYGC302-13钻孔灌注桩水下混凝土浇筑记录ZYGC302-24预应力钢筋张拉记录（先张法）ZYGC303-15预应力钢筋张拉记录（后张法）ZYGC303-26地基验槽记录ZYGC3047清理场地检查表ZYGC3058混凝土工程施工记录ZYGC3069混合料摊铺及碾压施工记录ZYGC30710预应力孔道压浆记录ZYGC30811沥青路面面2、层施工记录ZYGC30912压实度（灌砂法）检验记录ZYGC310-113压实度（环刀法）检验记录ZYGC310-214石灰等级检验报告ZYGC31115水泥检验报告ZYGC31216砂子检验报告ZYGC31317碎石或卵石检验报告ZYGC31418矿粉检验报告ZYGC31519粉煤灰检验报告ZYGC31620外加剂性能检验报告ZYGC31721沥青检验报告ZYGC31822击实试验报告ZYGC319表C.1 路桥工程用表目录（续）23无机结合料剂量标准曲线检验报告ZYGC32024连续级配检验报告ZYGC32125砂浆配合比试验报告ZYGC32226水泥混凝土配合比试验报告ZYGC323273、沥青混凝土配合比试验报告ZYGC32428石灰（水泥）剂量检验记录ZYGC32529无侧限抗压强度检测报告ZYGC32630砂浆试体强度试验报告ZYGC32731混凝土抗压强度试验报告ZYGC328-132混凝土抗折强度试验报告ZYGC328-233沥青混合料中沥青含量检验报告（离心分离法）ZYGC32934沥青混合料稳定度检验报告ZYGC33035沥青混合料压实度检验报告（表干法）ZYGC33136钢材机械性能试验报告ZYGC33237钢材焊接检验报告ZYGC33338预应力钢绞线检测报告ZYGC33439预应力锚具静载检测报告ZYGC33540桩基检测报告ZYGC33641钢筋安装质量检查4、记录ZYGC33742模板、支架安装质量检查记录ZYGC338ZYGC301工程定位测量记录工程名称：施工单位图纸编号座标依据施测日期高程依据复测日期使用仪器闭合差定位抄测示意图 抄测结果技术负责人： 测量人： 复测人： 监理工程师：图C.1ZYGC302-1钻孔灌注桩检验记录表工程名称：墩（台）号 桩位编号 地面标高(m) 设计桩标高(m) 护筒顶标高(m) 护筒底标高(m) 钻机类型及编号 钻头类型及直径 时 间工作内容钻进深度(m)孔底标高(m)沉淀厚度(cm)孔斜度(%)孔 位 偏 差 (mm)地质情况泥浆其他年 月 日起止共计钻杆 长度起钻 读数停钻读数本次进尺累计进尺前后左右比重粘5、度时分时分进出进出技术负责人： 记录人： 复核人： 监理工程师： 年 月 日图C.2ZYGC302-2钻孔灌注桩水下混凝土浇筑记录工程名称：墩桩编号设计直径（cm）计算混凝土数量（m3）灌桩前孔底标高（m）灌桩后桩顶标高（m）护筒顶标高（m）测深点标高（米）设计桩底标高（m）设计桩顶标高（m）实用混凝土方数（m3）序号时间混凝土面深度（m）导管下口到测深长度（m）导管埋深（m）拆除导管压力情况时分1221节数余长埋深12345678技术负责人： 记录人： 监理工程师： 年 月 日图C.3ZYGC303-1预应力钢筋张拉记录（先张法）工程名称：构件名称构件编号张拉天气张拉气温标书记录标定日期用途6、千斤顶编号磨擦系数油压表编号初应力读数控制应力读数超张拉读数回油读数锚固读数张拉日期： 年 月 日 时至 时止单根张拉用成组张拉单根调整张拉设计束号张拉顺序号项 目油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数初应力 %K成组张拉项 目左侧千斤顶右侧千斤顶预应力筋放张记录砼浇筑日期理论计算伸长量油表读数伸长量读数油表读数伸长量读数砼养生天数 天+6%标准-6%行程2倍初应力控制试件强度 MP7、a控制应力放张顶进应力工班长:日 期:超张拉放张日期锚固放张方法与程序(概述)0x伸长量L1质检员:日 期:0伸长量L2总伸长量L理论伸长量L理施工负责人:日 期:伸长量误差(%)梁板理论上拱度回缩量实测上拱度初测监理工程师:日 期:断滑丝情况复测图C.4ZYGC303-2预应力钢筋张拉记录（后张法）工程名称：构造物名称张拉束编号及断面布置示意图构件名称及编号张拉时混凝土强度（Mpa）预应力筋批号及弹性模量预应力筋外观 检查情况张拉束编号 及张拉端编号：千斤顶编号：油压表编号：初应力 (_%)com油压表读数（Mpa）张拉力（Kn）活塞外露量（mm）过程一 (_%)com油压表读数（Mpa）张8、拉力（Kn）活塞外露量（mm）过程二 (_%)com油压表读数（Mpa）张拉力（Kn）活塞外露量（mm）终应力 (_%)com油压表读数（Mpa）张拉力（Kn）活塞外露量（mm）夹片外露量（mm）初应力终应力 初终实际伸长量（mm）理论伸长量（mm）伸长率（%）回油锚固回缩量（mm）断丝、滑丝数设计预上拱度初测上拱度复测上拱度技术负责人： 施工负责人： 记录： 监理工程师： 年 月 日图C.5ZYGC304地基验槽记录工程名称：部 位基壁土层分布情况及走向（附示意图）槽底土质情况基坑实际尺寸长： m；宽： m；深： m；坡度： 底标高：验收情况建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表9、：年 月 日现场代表：年 月 日技术负责人：年 月 日图C.6ZYGC305清理场地检查表工程名称：施工路段桩 号宽 度（m）桩 号宽 度（m）检查人： 记录人： 监理工程师： 年 月 日图C.7ZYGC306混凝土工程施工记录工程名称：施工单位分部分项工程名称图 号浇筑部位混凝土量混凝土设计标号配合比材 料水泥砂碎石水外加剂坍落度质量配合比（kg）水灰比材料单号模板种类脱模方式砼搅拌方式捣实方法施工日期施工温度天气情况养护方法养护期试块制作试块编号试块尺寸养护条件制作人备 注技术负责人：年 月 日质量检查员：年 月 日现场监理：年 月 日图C.8 ZYGC307混合料摊铺及碾压施工记录工程名10、称：施工里程桩号幅 别施工日期施工天气及温度混合料有关情况混合料类型层次设计厚度拌和地点运输方式和保温措施运距Km摊铺机型号摊铺宽度摊铺系数下层面情况接缝处理方式混合料质量及辅助方式碾压情况压路机型号及其吨位碾压方式碾压遍数最佳含水量%标准干密度g/m3混合料松铺厚度检查情况桩号平均左中右试块制作情况制取组数试件编号制取部位完成情况面积m2计算方量m3（面积设计厚度）平均松铺厚度cm折算方量m3(松铺厚度松铺系数)计算方量m3(面积折算厚度)填表说明：此表为各类有机结合料的基层、底基层的通用表，按混合料每一台班分别进行填写。现场监理日 期施工负责人日 期质检员日 期施工员日 期图C.9ZYGC11、308预应力孔道压浆记录工程名称：构件部件孔道编号起止时间压力MPa水泥品种水灰比冒浆情况水泥浆用量空气温度净浆温度压浆强度(28天) 技术负责人： 施工负责人： 记录： 监理工程师： 年 月 日图C.10ZYGC309沥青路面面层施工记录工程名称：施工单位工程部位沥青混合料类型摊铺机类型设计厚度（cm）施工日期起讫桩号出场温度()施工气温()摊铺宽度(m)位置松铺厚度(cm)压实厚度(cm)摊铺温度()碾压温度()碾压终了温度()碾压机械及遍数现场监理日 期施工负责人日 期质检员日 期施工员日 期图C.11ZYGC310-1压实度（灌砂法）检验记录工程名称：施工路段： 取样层次： 结合料剂量12、： 最大干密度： 最佳含水量： 要求压实度： 取样地点取样编号试坑深度(cm)灌砂筒+原有量砂重(g)圆锥体内砂重(g)粗糙面内砂重筒+剩余砂重(g)试坑内耗砂重(g)量砂密度(g/cm3)试坑容积(cm3)湿试样重(g)试样湿密度(g/cm3)含水量试验盒号盒重(g)盒+湿重量(g)盒+干重量(g)水分重(g)干土重(g)含水量(%)平均含水量(%)试样干密度 (g/cm3)压实度(%)试验: 记 录: 复核： 监理工程师： 年 月 日图C.12ZYGC310-2压实度（环刀法）检验记录工程名称：施 工 路段： 取 样 层次： 结合料剂量： 最大干密度： 最佳含水量： 要求压实度： 取样地点13、取样编号试坑深度(cm)灌砂筒+原有量砂重(g)圆锥体内砂重(g)粗糙面内砂重筒+剩余砂重(g)试坑内耗砂重(g)量砂密度(g/cm3)试坑容积(cm3)湿试样重(g)试样湿密度(g/cm3)含水量试验盒号盒重(g)盒+湿重量(g)盒+干重量(g)水分重(g)干土重(g)含水量(%)平均含水量(%)试样干密度 (g/cm3)压实度(%)试验: 记录: 复核： 监理工程师： 年 月 日图C.13ZYGC311石灰等级检验报告工程名称：委托单位：委托编号：报 告 编 号 ：检验性质：代表批量：送抽样日期：检验依据：产 地：检 验 日 期 ：报 告 日 期 ： 项目 次数CaO （%）MgO （%）14、CaO+MgO （%）结 果12结论备 注见证单位：见证人员： 送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.14ZYGC312水泥检验报告工程名称：委托单位：委托编号： 报 告 编 号： 工程部位：品种等级： 出 厂 日 期： 检验性质：代表批量： 送 样 日 期： 生产厂家：生产批号： 检 验 日 期： 报 告 日 期： 项目标准稠度用水量(%)安 定 性凝结时间细度 ()三 氧 化 硫 (%)氧 化 镁 (%)烧 失 量 (%)抗 折 强 度(MPa)抗 压 强 度(MPa)初凝终凝3d7d28d3d7d28d标 准 值实 测 值15、 检验标准 结果评定备 注见证单位：说 明 本报告内容以打印为准，人工涂改无效！见证人员：送样人员：报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.15ZYGC313砂 子 检 验 报 告工程名称：委托编号：评定依据：报 告 编 号 ：委托单位：检验性质：送抽样日期：工程部位：产 地：检 验 日 期 ：代表批量：报 告 日 期 ：检 验 项 目检 验 结 果筛 孔 尺 寸分 计 筛 余累 计 筛 余备 注(mm)(g)(%)(%)表 观 密 度(kg/m3)堆 积 密 度(kg/m3)5.00空 隙 率(%)2.50含 水 率(%)1.25吸 水 率(%)0.63粘 土 块 含 量(%)016、.315含 泥 量(%)0.16坚 固 性(%)12泌 水 率 比%100凝结时间之差初凝Min抗压强度比3d%1251207d%12511528d%120110钢 筋 锈 蚀对 钢 筋 无 锈 蚀掺 量%检验结论及意见：负 责 人： 审 核 人： 试 验 人： 检测单位(公章) 图C.20ZYGC318沥青检验报告工程名称：委托编号：品种牌号：报 告 编 号 ：委托单位：生产厂家：送抽样日期：工程部位：代表批量：检 验 日 期 ：检验性质：报 告 日 期 ：检验结果针入度(25, 100g ,5s)(0.1mm)延度(15 5cm/min)(cm)软化点(环球法）()结 论备 注见证单位：见17、证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.21ZYGC319击实试验报告工程名称：委托单位： 委托编号：报 告 编 号：工程部位： 检验性质：送抽样日期：试样描述： 检验依据：检 验 日 期：报 告 日 期：超尺寸颗粒含量（%）试验方法试筒类型筒容积落距每层击数击锤质量试验次数湿密度(g/cm3)干密度(g/cm3)含 水 量 (%)击 实 曲 线结 论最大干密度(g/cm3)： 最佳含水量（%）： 备 注见证单位： 见证人员： 送样人员： 说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖18、章)图C.22ZYGC320无机结合料剂量标准曲线检验报告工程名称： 委托单位：委托编号：报 告 编 号 ：工程部位：检验性质：送抽样日期：分项工程：检验依据：检 验 日 期 ：试样描述设计剂量：报 告 日 期 ：工 作 曲 线 绘 制石灰（水泥）剂量剂量(%)滴定标样所耗EDTA体积（ml）E D T A 耗 量(ml)平均备注见证单位： 见证人员： 送样人员： 说明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人: 审核人: 批准人: 检测机构(盖章)图C.23ZYGC321连续级配检验报告工程名称：委托编号：产 地:报 告 编 号 ：委托单位：检验依据:送抽样日期：工程部位：检验性质:检 验 19、日 期 ：代表批量:报 告 日 期 ：检 验 项 目检 验 结 果筛 孔 尺 寸分计筛余累计筛余通过率结 论(mm)(g)(%)(%)(%)表 观 密 度(kg/m3)37.5堆 积 密 度(kg/m3)31.5空 隙 率(%)19.0含 水 率(%)9.5吸 水 率(%)4.75粘 土 块 含 量(%)2.36泥 含 量(%)0.6压 碎 指 标(%)0.075针、片状颗粒含量(%)底有害物质含量(%)坚 固 性硫化物和硫酸盐含量(%)最 大 粒 径备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.24ZYGC320、22砂浆配合比试验报告工程名称：委托单位：日 期：水泥情况：砂石情况：报告编号：其 他： 水泥砂浆配比 材料种类项 目每m3用料水 泥（kg）水（kg）砂 子（kg）石 灰 膏（kg）其 他单 位 比施工用料强 度：R7 MPa R28 MPa备 注见证单位:见证人员：送样人员：报告人： 审核人： 批准人： 检测机构（盖章）图C.25ZYGC323混凝土配合比试验报告工程名称：委托单位： 日 期：水泥情况：砂石情况：报告编号：其 他：C 混凝土配比 材料种类项 目每m3用料水 泥（kg）水（kg）砂 子（kg）石 子（kg）其 他每m3用料单 位 比施工用料坍落度： （mm） 强 度：R7 M21、Pa R28 MPa备 注见证单位:见证人员：送样人员：报告人： 审核人： 批准人： 检测机构（盖章）图C.26ZYGC324沥青混合料配合比设计报告 检验单位：报告日期： 年 月 日图C.27ZYGC325石灰（水泥）剂量检验记录工程名称：委托单位：报 告 编 号 ：工程部位：送抽样日期：委托编号：检 验 日 期 ：检验性质：检验依据：报 告 日 期 ：工作标准剂量（%）EDTA耗量（ml）样品检验桩 号EDTA耗量（ml）设计剂量（%）实测剂量（%）结 论备 注见证单位： 见证人员： 送样人员： 说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图 C22、.28ZYGC326无侧限抗压强度检测报告工程名称：委托单位：报 告 编 号 ：委托编号：检验性质：送抽样日期：工程部位：检验依据：检 验 日 期 ：报 告 日 期 ：混合料名称试样含水量(%)结合料剂量(%)试件压实度(%)试件制备方法最大干密度(g/cm3)试件尺寸(mm)养生龄期(d)试 件 编 号123456789养生期间的质量损失g试件破坏时的最大压力N无 侧 限 抗 压 强 度MPa平 均 值MPa均 方 差MPa偏 差 系 数%结 论备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.29ZYGC32723、砂浆试体强度试验报告工程名称：委托单位：报 告 编 号 ：工程部位：检验性质：成 型 日 期 ：委托编号：砂浆种类：送抽样日期：检验依据：强度等级：检 验 日 期 ：报 告 日 期 ：试 件 编 号龄期 (d)试 件 规 格 (mmmmmm)破坏荷载 (kN)抗压强度(MPa)达设计强度 等级 (%)单个值强度值123456备注见证单位：见证人员：送样人员：说明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.30ZYGC328-1混凝土抗压强度试验报告工程名称：委托单位：成型日期：委托编号：报告编号：送抽样日期：检验性质：工程部位：检验日期：检验依据：报24、告日期：试件编号龄期（d）试件规格 (mmmmmm)破坏荷载(kN)抗压强度(MPa)达设计强度强度 等级（%）单个值强度值备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.31ZYGC328-2混凝土抗折强度试验报告工程名称：委托单位：成型日期：委托编号：报告编号：送抽样日期：检验性质：工程部位：检验日期：检验依据：报告日期：试件编号龄期（d）试件规格 (mmmmmm)破坏荷载(kN)抗压强度(MPa)达设计强度强度 等级（%）单个值强度值备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无25、效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.32ZYGC329沥青混合料中沥青含量检验报告（离心分离法）工程名称：报告编号：委 托 编 号 ：送抽样日期：委托单位：检 验 性 质 ：检 验 日 期 ：施工路段：检 验 依 据 ：报 告 日 期 ：混合料种类：桩 号设计的沥青用量（%）实测沥青含量（%）实测油石比（%）结 论备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.33ZYGC330沥青混合料稳定度检验报告工程名称：报告编号：委托编号：送抽样日期：委托单位：检验性质：送检检 验 日 期 ：施工路段26、：检验依据：报 告 日 期 ：混合料种类：试 件 编 号沥青用量 （%）试件高度 （mm）密度（g/cm3）空隙率 %）饱和度 （%）稳定度 （kN）流值 1/100 （cm）理 论实 测备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人： 审核人： 批准人： 检测机构(盖章)图C.34ZYGC331沥青混合料压实度检验报告（表干法）工程名称：委托单位报告编号委托人委托编号施工单位混合料类型施工部位沥青品种/标号见证单位检验性质见证人 检验日期报告日期试样编号123456789芯样桩号取样位置（mm）试样质量（g）水中质量（g)表干质量（g）毛体积相对密度标准27、毛体积相对密度压实度（%）备 注检验依据检验仪器结 论声 明批准： 审核： 校核： 检验：图C.35ZYGC332钢材机械性能试验报告工程名称：委托单位：检验性质：送抽样日期：工程部位：代表数量：检验日期：生产厂家：报告日期：委托编号：报告编号：检验标准：评定标准：品种规格 (mm)强度 等级屈服点 (MPa)抗拉强度(MPa)伸长率 (%)冷弯结果 a=3d 180结 论备 注见证单位：见证人员：送样人员：说 明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人: 审核人: 技术负责人: 检测机构(盖章)图C.36ZYGC333钢筋焊接检验报告工程名称：委托单位：焊接种类：报 告 编 号 ：委托编号28、：代表批量：送抽样日期：工程部位：品种规格：检 验 日 期 ：检验性质：报 告 日 期 ：检验项目拉 伸冷 弯抗拉强度 (MPa)断裂特征断口距焊口距离(mm)弯心直径 (mm)冷弯角度冷弯结果实测值结论备注见证单位：见证人员：送样人员：说明本报告内容以打印为准，人工涂改无效！报告人: 审核人: 批准人: 检测机构(盖章)图C.37ZYGC334预应力钢绞线检测报告工程名称：委托单位：_委托日期：_报告编号：_检测日期：_检测环境：_委托编号：_工程地址：_建设单位：_检测类别：_施工单位：_监理单位：_样品状态：_品 种：_绞线结构：_检测标准：_样品编号：_生产厂家：_检测设备：_任务单编29、号强度等级直径（mm）面积(mm）非比例延伸力（KN）非比例延伸强度（Mpa）最大力（KN）抗拉强度（Mpa）最大力总伸长率（%）弹性模量（105Mpa）应力松弛性能产品批号代表数量生产厂家检测结论备注检测报告说明1、若对报告有异议，应于收到报告之日起十五日内，以书面形式向检测单位提出，逾期视对报告无异议。2、送样检测，仅对来样检测负责。 3、未加盖本公司检测专用章，报告无效。负 责 人： 审 核 人： 试 验 人： 检测单位(公章) 报告日期：图C.38ZYGC335预应力锚具静载检测报告工程名称：委托单位：_委托日期：_报告编号：_委托编号：_工程地址：_建设单位：_检测类别：_施工单位：30、_监理单位：_样品状态：_品 种：_部 位：_检测标准：_样品编号：_生产厂家：_检测依据：_检测日期：_检测环境：_代表数量：_检测设备：_检测项目检测结果检测结论123计算极限拉力(KN)实测极限拉力(KN)效率系数总应变(%)备注检测报告说明1、若对报告有异议，应于收到报告之日起十五日内，以书面形式向检测单位提出，逾期视对报告无异议。2、送样检测，仅对来样检测负责。3、未加盖本公司检测专用章，报告无效。负 责 人： 审 核 人： 试 验 人： 检测单位(公章) 报告日期：图C.39ZYGC336工程检测报告工程名称:编号：濮阳市中油建设工程检测有限公司年 月 日图C.40ZYGC337钢31、筋安装质量检查记录工程名称：工程名称分项工程名称钢筋工程验收部位施工单位专业工长项目经理施工执行标准名称及编号公路桥涵施工技术规范(JTGT F50-2011)分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定(4.4.8)施工单位检查评定记录监理单位验收记录1受力钢筋间距两排以上排距5同排梁、板、拱肋10基础、锚碇、墩台、柱 202箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距103钢筋骨架尺寸长 10宽、高或直径54绑扎钢筋网尺寸长、宽 10网眼尺寸 205钢筋弯起位置 206保护层厚度柱、梁、拱肋 5基础、锚碇、墩10板 3 施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论监理工程师32、： 年 月 日图C.41ZYGC338模板、支架安装质量检查记录工程名称：工程名称分项工程名称模板工程验收部位施工单位专业工长项目经理施工执行标准名称及编号公路桥涵施工技术规范(JTGT F50-2011)分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定(5.3.6-2)施工单位检查评定记录监理单位验收记录1模板高程基础 15柱、梁 10墩台 102模板尺寸上部构造的所有构件 +5，-0基础 30墩台 204轴线偏位基础 15柱 8梁 10墩台 105装配式构件支承面的高程 +2，-56模板相邻两板表面高低差 27模板表面平整 58预埋件中心线位置 39预留孔洞中心线位置 1010预留孔洞截面内部尺寸 +10，-011纵轴的平面位置 跨度的1/1000或30施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日 ZYGC122隐蔽工程记录工程名称：隐蔽部位图 号隐蔽日期年 月 日隐蔽内容简图或说明 检 查意 见建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表： 年 月 日现场代表： 年 月 日技术负责人：质量检验员： 年 月 日