1、施工单位安全生产许可资质报审表 AJ-01工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号 001 致: XX监理咨询公司 现呈上我公司安全生产许可证件,请审查证书编号（建）JZ安许证字2006000001-01签发机构_中华人民共和国建设部_有效期 _2009年12月14日-2012年12月13日_附件:企业安全生产许可证施 工 单 位 XX公司罗泾项目经理部 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 安全资质合格,同意承包 报审资料不符合要求,重新报审 安全资质不合格,不同意承包安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。 施工单位安全生产“三类2、”管理人员资格报审表 AJ-02工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号_001_致: XX监理咨询公司 现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名_XX_证书编号_京建安B(2008)0050023_证书有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_项目经理姓名_XX_证书编号_京建安B(2008)0050031_证书有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_项目专职安全管理人员：姓名XX 证书编号京建安B(2008)0050034证书有效期2008年3月4日-2011年12月31日姓名证书编号证书有效期姓名证书编号证书有效3、期附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书施 工 单 位XX公司罗泾项目经理部项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 资格及数量均符合要求 不符合要求，调整后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工单位特种作业人员资格报审表 AJ-03工程名称罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号 001 致：XX监理咨询公司现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间)。特种作业人员安全培训合格证件。 施 工 单 位 XX公司罗泾项目经理部项目负责人 日 期 监理机4、构审查意见: 资格符合要求 上报材料不全,补充后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时用电工程施工组织设计报审表 AJ-05工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请予以审查和批准。附件: 施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。 施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:电气专业监理工程师_ 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日5、期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表AJ-06工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。附件：临时建（构）筑物总平面图；临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；装配式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；公司安全、技术、质量部门检查验收意见。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、6、施工、监理各一份。危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案报审表 AJ-07工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号_001_致: XX监理咨询公司_现报上本工程危险性较大的分部分项工程： 钢结构吊装 安全专项施工方案,该方案已经本公司技术负责人审查批准。请予审查批准。附件:专项施工方案及审查批准文件；专家论证审查意见（如有） 施 工 单 位 XX公司罗泾项目经理部 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:专业监理工程师 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。大中型船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程安 全7、 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AJ-08工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_本工程已进场的施工机械：已搭设完成的施工安全设施：已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。附件：验收合格证明材料，施工机械、安全设施使用周期计划。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。 验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不同意投入使用。安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。安全生产事故及分析处理报告 A8、J-09工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_年_月_日_时_分，在_发生 _安全事故，现报告如下：1、事故发生的经过及原因初步分析:2、事故性质的初步认定:3、造成的损失的初步估计及人员伤亡情况:4、已采取的应急措施:5、初步的处理意见:待进行现场详细调查分析后,再作详细报告。施 工 单 位 项目负责人 日 期 本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。 安全隐患整改结果复查报审表 AJ-14工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_根据号的要求,我们已于_年_月_日完成整改,并由项目部负责人组织了整改核验,已消除了安全隐患,现特上报申请复查。附件：整改实施情况说9、明；整改核验的组织及结论意见。 施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构复查意见:专业监理工程师_ 日期_安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。工 程 复 工 申 请 报 审 表 AJ-16工程名称 编号_致: (现场监理机构名称) 鉴于_工程停工因素(工程暂停施工令第_号)已经整改消除，并由本公司安全部门组织了整改核验，现特申请批准复工。附件：安全事故隐患整改实施情况的说明；整改核验的组织及结论意见。施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构审查意见：安全监理人员_日期_总监理工程师_日期_建设单位意见：建设单位代表_日期_本表由监理机构填10、报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。危险性较大工程确认报审表 AJ-21工程名称： 编号： 致： （现场监理机构名称） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是 否是 否是 否是 否是 否施工单位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见：安全监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 本表由施工单位填报，建设、施工、监理各一份安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 AJ-22工程名称： 编号： 致： （现11、场监理机构名称） 现将我单位对本工程的安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予审核。附件：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见：安全监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位代表： 日 期： 本表由施工单位填报，建设、施工、监理各一份施工组织设计（方案）报审表 监A-01 工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：XX监理咨询公司现报上 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1、施工组织设计 承包单12、位：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见：并于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计三份一并送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。分包单位资格报审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：XX监理咨询公司经审查分包人 江苏华能建设工程集团有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件： 1、企业介绍 5、有关许可证 2、历年承包主要工程介绍 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 13、承包人：XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。分包单位资格报审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构：XX监理咨询公司经审查分包人 上海诚云建设工程质量检测有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件： 1、企业介绍 5、有关许可证 2、历年承包主要工程介绍 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 14、承包人：XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： XX监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内15、 容备 注称房基础轴线廊道基础轴线转运站基础轴线监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构： XX监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 工作楼钢柱基础 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注工作楼钢柱基础基础轴线和标16、高监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 003 监理机构： XX监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 采制样楼立柱基础复测 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注采制样楼钢柱基础基础轴线和标高监理机构审查意见： 1、查验合格 217、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程开工报审表 监A-04工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： XX监理咨询公司 我单位承担 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程准备工作已完成。1、 施工组织设计（方案）已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各项手续已办妥（见附件） 7、 其他 特此申报开工，请批准。 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程18、师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单QY20B汽车吊徐州工程机械集团有限公司附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗19、泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单T20钢结构南通麒麟重工机械有限公司CF01钢结构南通麒麟重工机械有限公司BC12A廊道钢结构南通麒麟重工机械有限公司附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证20、 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 003 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单BC12A头尾架上海科大重工集团BC12A中间架、支腿上海科大重工集团附件：1、出厂合21、格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 004 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单压型钢板YX75-230-690-1.2M22922、0鞍钢股份有限公司圆柱头焊钉16*120支1000上海英沪紧固件有限公司附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 005 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称23、规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单烧结多孔砖GB13544-2000万块0.2鞍钢股份有限公司附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 006 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关24、规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单钢筋25T20.1富鑫钢铁有限公司钢材检测报告钢筋20T1.734南通东日钢铁公司钢材检测报告钢筋12T1.918江苏鼎夏制钢公司钢材检测报告高强螺栓连接副M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告高强螺栓连接板M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 5 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，25、经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 007 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-03梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 5 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式26、三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 008监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼平台捆25南通麒麟重工机械取制样楼平台用踢脚板5*100*600037南通麒麟重工机械取制样楼平台用扁钢12*80*23005南通麒麟重工机械面漆组2南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公27、司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 009监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公司28、罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 010 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其29、他 1 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 011 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试30、/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 012 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单普通混凝土小型空心砌块240*390*190块1500上海元锋混凝土砌块有限公司附件：1、出厂合格证31、 1 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 013 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单热轧圆钢6.5T江苏响水宝力钢业热轧圆钢8T江苏响水32、宝力钢业附件：1、出厂合格证 1 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 014 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单镀锌钢管20米448鹏程33、制管厂镀锌钢管25米282鹏程制管厂镀锌钢管40米54鹏程制管厂附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 015 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单34、 位数 量生产厂家复试单/检验单M5水泥砂浆附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 016 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复35、试单/检验单水泥Pc32.5T2昆山瀛浦热电有限公司水泥厂附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 017 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数36、 量生产厂家复试单/检验单防火涂料NH ZY-2Kg5000靖江市中宇消防器材有限公司附件：1、出厂合格证 1 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 2 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 018 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，37、请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单配电箱AP台2上海南空军械厂附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 019 监理机构：XX监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批38、准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单扭力扳手TG200-1000N.M台1嵊州市腾达五金工具制造有限公司附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程材料（试验）送检见证单 监A-06 工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： XX监理咨询公司 下列材料准备送检或试验：39、 材料或试验名称： 送检日期： 检测试验室名称： 请派员见证。 送检单位： 送 检 人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站高强螺栓连接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 合格 2、 不合格 监理40、工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房高强螺栓连接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 合格 2、 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单41、 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 003 监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站钢结构安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 004监理单位： XX监理咨询公司按合同文42、件和规范要求，已完成 称房钢结构安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 005监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢结构安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记43、录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 006监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机驱动装置安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检44、查质量等级：1、合格 2、 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 007监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机驱动装置安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监45、理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 008监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机滚筒安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号：46、 009监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机滚筒安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 010监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机托辊组与压辊组安装 隐蔽、分项47、工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 011监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机托辊组与压辊组安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： 48、XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 012监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机中间架安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师49、： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 013 监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机中间架安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单50、 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 014监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站钢结构焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 015监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和51、规范要求，已完成 T20转运站钢结构涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 016监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房钢结构焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项52、工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 017监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房钢结构涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 253、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 018监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢结构焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批54、/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 019监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢结构涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 020监理单位： XX监理咨55、询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道梁安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 021监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A交流电动机交接试验 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自56、检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 022监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A交流电动机交接试验 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理57、工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 023监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A胶带硫化 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，58、业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 024监理单位： XX监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A胶带硫化 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。整改复查报审表 监A-08工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理59、机构： XX监理咨询公司 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 2010 年 7 月 16 日整改完成，情况如下：见附件：整改情况汇报 请予复查 承包人： XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程质量问题（事故）报告单 监A-09工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：2、 造成损失及人员伤亡；3、 补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案60、上报审查。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填写，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。工程质量事故处理方案报审表 监A-10工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、 工程质量事故详细报告2、 工程质量事故处理方案 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 61、业主负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填写，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。技术核定报审表 监A-11工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： XX监理咨询公司 因 市场无1.00mm厚夹芯彩板 的原因，提出第 001 号技术核定单，请予审批。附件：关于夹芯彩板厚度变更联系单 承包人：XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审查意见： 设 计 代 表： 日期： 业主审查意见： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后、业主、监理62、承包人各一份。技术核定报审表 监A-11工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构： XX监理咨询公司 因 根据我方设计，原工作楼基础B轴、D轴为多余基础 的原因，提出第 002 号技术核定单，请予审批。附件：关于工作楼剩余螺栓问题的报告 承包人：XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审查意见： 设 计 代 表： 日期： 业主审查意见： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。技术核定报审表 监A-11工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输63、送机系统工程 编号： 003 监理机构： XX监理咨询公司 因 需要确定压型钢板颜色和钢结构油漆颜色 的原因，提出第 003 号技术核定单，请予审批。附件：关于压型钢板颜色和钢结构油漆颜色的联系单 承包人：XX公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审查意见： 设 计 代 表： 日期： 业主或使用方审查意见： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。工程施工计划（调整）报审表 监A-12工程名称： 编号： 监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明64、： 附件： 施工计划（调整）表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、 同意2、不同意 3、 应补充 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。 延长工期报审表 监A-13工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日，延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算： 附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填65、写，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。复工报审表 监A-14工程名称： 编号： 监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 工程（月）付款申请表 监A-15工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成的合同项目总计 元请予核验量测，你的计量结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件：(1)工程检验认可证明 (2)承包单位工程量完成 月统计报表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审核意见： 监理工程师： 日66、期： 总监理工程师： 日期： 附： 年 月工作量（进度款）监理审核表业主意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。预付款申请 监A-15-1工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审核意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。工程变更费67、用申请表 监A-16 工程名称： 编号： 变更项目监理机构： 依据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下，请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增（+）减（-）工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。索 赔 报 审 表 监A-17 工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 68、索赔金额计算： 附件：证明材料 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。工程业务联系单 监A-18工程名称： 编号： 监理机构： 事由： 内容： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。 施 工 日 报 监A-19项目名称： 年 月 日 星期 编号： 天 气最高/最低温度风 力材料进场情况材料名称本日数量总 累 计质量与检验69、现场施工人员工 种人 数机械设备动态设备名称数 量型 号动态与使用现场施工项目名称本日数量本周累计总 累 计质量、进度情况评述：备注填报单位填报人注：本表在第二天上午8：30以前报送监理部。测量控制点交接清单 监A-20项目名称： 点 号坐标值（m）高程值（m）纵坐标X横坐标YH 1、交方单位： 经办人： 2、建设单位： 经办人： 3、监理单位： 经办人： 4、接收单位： 经办人： 5、交接日期： 6、交接说明：本表一式五份，交方单位、建设单位、监理单位、施工单位各留一份。月施工进度完成情况表 监A-21填报单位： 年 月 日 年 月 填报日期： 年 月 日序号单位工程名称分部分项工程名称单位70、总工程量总工作量（万元）本月计划本月完成累计完成工作情况说明工程量占月计划工程量%占工程总量%工程量占总工程量%项目经理填表人周施工进度完成情况表 监A-22填报单位： 年 月 日 年 月 填报日期： 年 月 日序号单位工程名称分部分项工程名称单位总工程量总工作量（万元）本月计划本周计划本周完成累计完成工作情况说明工程量占周计划工程量%占月计划工程量%工程量占总工程量%项目经理填表人月 施 工 进 度 计 划 表 监A-23填报单位： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日 序号单位工程名称分部分项工程名称单位总工程量总工作量（万元）本 月 计 划计 划 累 计 完 成分 日 进 度工71、程量 工作量（万元）工程量 工作量（万元）2468101214161820222426283031合计备注：施 工 进 度 计 划 表 监A-24填报单位： 年 月 日 年 月 日 填报日期： 年 月 日 序号单位工程名称分部分项工程名称单位总工程量总工作量（万元）本 周 计 划本周计划 完成情况累计完成工程量机具设备安排工程量工作量(万元)工程量工作量(万元)合计项目名称： 监A-25施 工 工 作 月 报第 期年 月 日 年 月 日 内容提要： 工程签证情况： 本月工程形象进度完成情况： 本工程质量情况： 本月工程情况评述： 本月施工工作小结： 下月施工工作打算： 施工单位： 项目经理： 72、建设单位质监单位设计单位监理单位本月主要机械设备使用情况工程签证情况专例报纪题会告要份内容简要工 程质 量签 证份内容简要向下单位发的通知示指令份内容简要接受主或监的通知示指令份内容简要向监单位提的各种告份内容简要工程款申请表份内容简要本月形象进度完成情况计划完成：实际完成：原因分析：本月质量情况原材料、构件检验情况：现场验收情况：质量总体评述：本月施工工作小结：下月工作打算：单位工程质量核验申请表 监A-26申请单位： 编号： 单位工程名称业 主承 包 人监 理 机 构工 程 造 价 开、竣工日期 申请核验时间承包人验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收73、意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见： 业主负责人： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 单位工程质量评定表 监A-27工程名称： 编号： 单 位 工 程分 部 工 程分 项 工 程名 称分部工程优良率（%）评定等级名称分项工程优良率（%）评定等级名称符合偏差要求率（%）评定等级本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后、业主、监理、质监站、承包人各一份。交工申请报告单 监A-28编号： 年 月 日工 程 编 号建 设 单 位工 程 名 称施 工 单 位工 程 总 价交 工 项 目开 工 日 期交工工程价值竣 工 日 期验 收 日 期使 用 单 位74、交工部分工程简要内容交工准备说明：1、 质量自检情况说明2、 内业归档资料情况说明 承包人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。中间验收证书 监A-29编号： 年 月 日工 程 编 号建 设 单 位工 程 名 称施 工 单 位工 程 总 价交 工 项 目开 工 日 期交工工程价值竣 工 日 期验 收 日 期使 用 单 位工 程 内 容质 量 鉴 定试 车 记 录验收鉴定意见建 设 单 位主 管代 表建设单位公章设 计 单 位主 管设计负责人设计单位75、公章施 工 单位主 管施工负责人施工单位公章监 理 单 位主 管监理工程师监理单位公章监 督 单 位主 管监督负责人监督单位公章交工验收证书 监A-30编号： 年 月 日工 程 编 号建 设 单 位工 程 名 称施 工 单 位工 程 地 点合同开工日期实际开工日期合同竣工日期实际交工日期合 同 总 价实 际 总 价工 程 内 容质 量 鉴 定试 车 记 录验收鉴定意见建 设 单 位主 管代 表建设单位公章设 计 单 位主 管设计负责人设计单位公章施 工 单 位主 管施工负责人施工单位公章监 理 单 位主 管监理工程师监理单位公章监 督 单 位主 管监督负责人监督单位公章 施工机械设备进场/退场76、报验单 监A-31工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程根据本工程需要，我单位拟进/退下列施工设备（详见下表），请批准。 施工单位：XX公司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 设备名称汽车起重机型 号QY20B规 格功 率容 量技术参数生产厂家徐州工程机械集团有限公司出厂日期2009年7月进场日期2010年6月19日退场日期2010年7月20日监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各留一份。单位、分部、分项工程划分报审表 监A-32监理77、机构： XX监理咨询公司 现报上 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 单位、分部、分项划分，请予审查和批准。附件：1、单位工程划分 2、附表 承包单位： XX公司罗泾项目经理部 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日 期 业主审查意见： 业主代表： 日 期 质监站审查意见： 质量监督工程师： 日 期 混凝土工程浇筑审批表 监A-33项目名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编 号： 001 单位工程：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 分部工程： 混凝土结构工程 致 XX监理咨询公司：下列工程（部位）的模板、钢筋、预埋件工程已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求78、，报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、钢筋、水泥、砂、石等材料的报审表部位名称混凝土强度等级混凝土方量（m3）备 注采制样楼现浇墩台标高6.500以下C30280计划开始浇筑混凝土的时间：2009年11月4日预计结束浇筑混凝土的时间：2009年11月4日 施工单位：XX公司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 抄报： 本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。混凝土工程浇筑审批表 监A-33项目名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编 号： 002 单位工程：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 分部工程：79、 混凝土结构工程 致 XX监理咨询公司：下列工程（部位）的模板、钢筋、预埋件工程已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、钢筋、水泥、砂、石等材料的报审表部位名称混凝土强度等级混凝土方量（m3）备 注采制样楼现浇墩台标高7.000以下C30280计划开始浇筑混凝土的时间：2009年11月6日预计结束浇筑混凝土的时间：2009年11月6日 施工单位：XX公司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 抄报： 本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。混凝土工程浇筑审批表 监A-3380、项目名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编 号： 003 单位工程：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 分部工程： 混凝土结构工程 致 XX监理咨询公司：下列工程（部位）的模板、钢筋、预埋件工程已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、钢筋、水泥、砂、石等材料的报审表部位名称混凝土强度等级混凝土方量（m3）备 注基础短柱2.016计划开始浇筑混凝土的时间：2009年11月12日预计结束浇筑混凝土的时间：2009年11月12日 施工单位：XX公司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 抄报81、： 本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。混凝土工程浇筑审批表 监A-33项目名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编 号： 004 单位工程：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 分部工程： 混凝土结构工程 致 XX监理咨询公司：下列工程（部位）的模板、钢筋、预埋件工程已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、钢筋、水泥、砂、石等材料的报审表部位名称混凝土强度等级混凝土方量（m3）备 注工作楼地基21计划开始浇筑混凝土的时间：2009年11月25日预计结束浇筑混凝土的时间：2009年11月25日 施工单位：XX公82、司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 抄报： 本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。混凝土工程浇筑审批表 监A-33项目名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编 号： 005 单位工程：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 分部工程： 混凝土结构工程 致 XX监理咨询公司：下列工程（部位）的模板、钢筋、预埋件工程已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、钢筋、水泥、砂、石等材料的报审表部位名称混凝土强度等级混凝土方量（m3）备 注工作楼楼层C3033计划开始浇筑混凝83、土的时间：2009年12月8日09：00预计结束浇筑混凝土的时间：2009年12月8日12：00 施工单位：XX公司罗泾项目经理部 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 抄报： 本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。工程保修终止证书 监A-34编号： 年 月 日工 程 编 号建 设 单 位工 程 名 称施 工 单 位工 程 地 点合同交工日期实际交工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款保修期工程内容质量缺陷修复鉴定试 车 记 录保修终止验收鉴 定 意 见施 工 单 位主 管施工负责人施工单位公章监 理 单 位主 管监理工程师监理单位公章建 设 单 位主 管代 表建设单位公章本表由施工填写一式三份，监理审核后建设、监理施工单位各一份。