1、附件2： 区（市）： 编号：建筑物高处悬挂作业施 工 备 案 书生产经营单位(盖章）： 委 托 单 位（盖章）： 建筑物名称： 所在位置： 填报日期： 建筑物高处悬挂作业备案须知一、建筑物高处悬挂作业备案应提交下列资料：1、建筑物高处悬挂作业施工备案书一式两份（网上下载）；2、施工现场周边环境安全评估表一式两份（网上下载）；3、生产经营单位企业法人营业执照；4、生产经营单位建筑物高处悬挂作业登记备案证；5、建筑物高处悬挂作业承包合同；6、安全生产管理协议书；7、安全施工方案、措施（生产经营单位主要负责人和技术负责人签字并加盖生产经营单位公章）；8、作业现场悬吊设备设置计划及安全防护装置设置计划2、（生产经营单位加盖公章）；9、作业人员培训合格证原件及复印件(注明建筑物名称、作业地点，经本人签字并加盖生产经营单位公章)。10、生产经营单位工人工伤保险单原件及复印件（加盖生产经营单位公章）；11、建筑物高处悬挂作业人员的书面安全技术交底。二、建筑物高处悬挂作业分阶段安全检查说明：1、第一阶段（作业前）：作业前，生产经营单位专职安全员对作业人员身体状况、作业吊具等设施、悬挂吊具固定位置等进行全面安全检查验收，并经企业主要负责人签字； 2、第二阶段（作业过程中）：作业过程中，生产经营单位专职安全员对作业过程进行安全巡查，发现安全隐患立即停止施工，并定措施、定人员、定时限进行整改；3、第三阶段（3、变换作业位置后）：变换作业位置后，生产经营单位专职安全员对作业吊具等设施、悬挂吊具固定位置等进行全面的安全检查验收，并报企业主要负责人签字。安 全 生 产 文 明 施 工告 知 书为强化建筑物高处悬挂作业安全监督管理，确保作业现场安全生产和文明施工管理工作顺利有序进行，依据青岛市安全生产条例及青岛市建筑物高处悬挂作业安全生产管理规定等有关法规，对各方主体的主要职责和作业过程中管理的重点内容告知如下：一、作业前，生产经营单位必须会同委托单位对周边环境、建筑物固定悬挂吊具、设备的固定位置进行安全评估，并将评定结果报告当地建设行政主管部门。二、生产经营单位必须按照规定要求配备相应的专职安全管理人员。4、三、专职安全生产管理人员应经安全培训考核合格后，持证上岗；高处悬挂作业人员必须持培训合格证上岗，证书原件应存放现场以备查验。四、作业前，专职安全管理人员应对建筑物高处悬挂作业使用的吊篮、绳具、索具、座台、安全带等作业吊具进行安全检查验收，并形成书面检查资料经企业主要负责人签字确认。吊篮须定期（1次/年）经有资质的检测机构检测，检测合格方可使用。五、作业前，专职安全管理人员应结合施工特点，对从业人员进行有针对性的书面安全技术交底，安全技术交底人和接底人应当签字确认；专职安全管理人员应对从业人员进行身体状态检查。六、作业过程中，生产经营单位专职安全管理人员对作业过程进行安全巡查，发现安全隐患立即停5、止施工，并定措施、定人员、定时限进行整改；七、生产经营单位应当在作业现场划定警戒区域，设置警示标志，并设专人监护。八、生产经营单位应当购买或租赁具有产品合格证、使用说明书等相关材料的作业吊具、设备。租赁时，应当与吊具、设备产权单位签订租赁合同、安全协议，明确双方的安全生产管理责任。九、委托单位应协助生产经营单位进入作业现场及确定悬挂吊具的固定措施，不得要求生产经营单位在不具备安全生产条件下强行施工。十、生产经营单位应当制定安全生产应急救援预案，预案应当明确应急救援组织、救援人员、救援程序、紧急处置措施等内容。备足应急物资、器材和车辆，确保人员、措施等到位，并定期进行演练。同时，作业期间安排专人6、值班，确保通讯畅通。委托单位现场负责人（签字）：生产经营单位现场负责人（签字）：年 月 日建筑物高处悬挂作业项目概况项目名称开竣工日期项目地点生产经营单位项目负责人联系电话证书编号专职安全管理人员联系电话证书编号委托单位现场负责人联系电话面积、造价建筑物高度项目所在地建设行政主管部门意见 备案机关（公章） 年 月 日生产经营单位现场管理人员及高处悬挂作业人员一览表序号姓 名岗 位培训合格证编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期身体状况项目负责人专职安全员专职安全员作业人员作业人员作业人员作业人员作业人员作业人员项目负责人签字： 填表人（安全员）： 作业现场悬挂吊具使用计划设备名7、称型 号数 量产 权 单 位进场时间检测情况注：吊具指高处作业吊篮及单座式吊板等。安全防护用具及用品使用计划序号用 具 及 用 品 名 称规 格单 位数 量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、安全大绳、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、警示标志等。建筑物高处悬挂作业安全生产自检情况阶段安全自检情况（作业前）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（作业过程中）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（变换作业位置后）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负8、责人（签字）： 阶段安全自检情况（作业过程中）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（变换作业位置后）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（作业过程中）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（变换作业位置后）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（作业过程中）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（变换作业位置后）年 月 日专职安全管理9、人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 阶段安全自检情况（作业过程中）年 月 日专职安全管理人员生产经营单位（章）： 企业主要负责人（签字）： 当地建设行政主管部门检查情况 当 地 建 设 行 政 主 管 部 门 检 查 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：建筑物高处悬挂作业现场周边环境安全评估表建筑物名称所在位置委托单位现场负责人生产经营单位项目负责人安全管理人员证书编号面积造价屋面结构建筑物高度评估项目评估结论及相关措施建筑物周边高压线情况作业现场对周边交通、行人、停车场和学校等人流密集区域的影响高处悬挂作业吊具、设备固定位置是否牢固可靠高处作业吊篮对建筑物碰撞的影响作业现场安全警戒区域设置、警戒标识放置位置是否合理其他可能造成严重后果的危险源委托单位（章）：现场负责人（签字）：年 月 日 生产经营单位（章）：项目负责人（签字）： 年 月 日