1、上海市建筑防水材料备案产品申请表 企业名称： (盖章)申报类别：防水卷材 止水带 防水毯 填表日期： 上海市化学建材行业协会制备 案 须 知一、建筑防水卷材、止水带、防水毯产品备案对象为生产企业。二、本表应使用钢笔填写或打印，不得涂改。三、需提交资料1、上海市建筑防水材料产品备案申请表和电子版本2、企业法人营业执照正/副本（复印件）3、企业组织机构代码证书（复印件）4、全国工业产品生产许可证正/副本及产品明细表（复印件）5、国家认可的检测机构出具的有效期内产品型式检验报告（第一次申请企业）。已取得产品备案证企业，按备案换证通知要求递交。6、国家商标局颁发的商标注册证（复印件）7、质量检验人员上2、岗证（复印件）8、备案产品合格证样张和出厂检验报告9、上海市建设工程材料备案证明（复印件）10、ISO质量体系、环境体系认证证书等（复印件）11、有效的环境检测报告（复印件）12、企业法定代表人承诺书以上所提供复印件资料，必须经本单位盖章并携带原件验证。一、企业基本情况企业名称（盖章）联系电话企业注册地 址邮编企业生产地 址邮编企业办公或沪办联系地址电话邮编首次备案时间持有备案证编号法定代表人姓名电话传真手机E-mail总经理姓名电话传真手机E-mail法定代表委托人（联系人）姓名部门/职务电话手机E-mail传真法定代表委托人（验证单打印）姓名部门/职务电话手机E-mail传真法定代表委托人3、（加入QQ群）姓名部门/职务电话手机E-mail传真技术质量 负责人姓名部门/职务电话手机E-mail传真实验室负责人姓名部门/职务电话手机E-mail传真检验人员姓名及上岗证编号生产许可证发证单位生产许可证有效期生产许可证编号注册资金 （万元）固定资产（万元）注册商标注册商标有效期厂区面积（）厂房面积（）上海市建设工程材料备案证明编号（防水涂料）备案证明有效期改性沥青卷材生产线： 条每条线年设计能力： 万平方米高分子卷材生产线： 条每条线年设计能力： 万平方米防水涂料生产线： 条每条线年设计能力： 吨 年改性沥青卷材生产量（万平方米）进入上海销量（万平方米） 年高分子卷材生产量（万平方米）进4、入上海销量（万平方米）年防水涂料生产量（吨）进入上海销量（吨）止水带生产线： 条每条线年设计能力： 万米年止水带生产量（米）进入上海销量（米）钠基膨润防水毯生产线： 条每条线年设计能力： 万平方米 年防水毯生产量（万平方米）进入上海销量（万平米）取得省市级荣誉名称授予部门授予时间授予有效期二、申报备案产品信息申报产品：防水卷材 止水带 防水毯备案产品名称备案产品型号 执行标准名称及编号检测报告编号三、生产设备情况生产设备名称生产厂家规格型号出厂日期台数四、检测设备情况检测设备名称生产厂家规格型号台数检定日期上海市建筑防水材料企业承 诺 书根据上海市防水材料产品备案的要求，我单位郑重承诺：1、自5、觉遵守国家有关法律、法规、规章及管理规定，接受上海市建筑建材业相关职能管理部门的质量管理要求及监督、管理。2、严格执行防水材料备案管理办法、实施细则及相关规定，按照国家标准、行业标准进行生产和经营。3、妥善保管和使用由上海市化学建材协会统一印制的防水材料产品质量保证书，不向其他单位或人员提供空白的质保书，不转让、转借和涂改质保书。4、正确在产品包装上标志：生产单位名称、备案证书编号、产品名称、执行产品标准号、商标、产品标记、检验合格标识、生产日期及批号、生产地址、电话、邮编、生产许可证编号及标志等。5、保证提交的防水材料资料真实有效无虚假。如有违反，我单位愿承担由此产生的一切后果。特此承诺！ 承诺单位名称（盖章）：_法定代表人（签字盖章）：_ 年 月 日 企业法定代表人委托书 兹委托 同志全权代表我公司办理上海市建筑防水材料产品的 事宜。受委托人所签署和递交的一切文件，本单位均以认可。受委托人姓名： 性别： 职务： 身份证号： 电话： 手机： 授权企业名称（盖章）： 法定代表人（签字盖章）： 年 月 日