1、陕西省基本公共卫生服务均等化项目指导方案（试行）二九年十一月四日目 录一、 陕西省基本公共卫生预防接种服务项目指导方案（试行）（1）二、陕西省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）（9）三、陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案（试行）（22）四、陕西省基本公共卫生传染病报告和处理服务项目指导方案（试行）（32）五、陕西省基本公共卫生0-36个月儿童健康管理服务项目指导方案（试行）（36）六、陕西省基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目指导方案（试行）（41）七、陕西省基本公共卫生健康教育管理服务项目指导方案（试行） （47）陕西省基本公共卫生预防2、接种服务项目指导方案（试行） 为贯彻落实传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例，科学实施免疫规划工作，有效预防和控制疫苗针对传染病，根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，特制定本方案。一、项目目标 为适龄儿童和其他重点人群接种国家免疫规划疫苗，预防和有效控制国家免疫规划疫苗针对传染病的发病，保护人民群众健康。二、服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。三、服务内容（一）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接3、种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头和广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本4、次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的5、种类、时间和地点。（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照预防接种工作规范的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。四、服务流程五、组织实施（一）职责分工1省级卫生行政部门负责全省预防接种服务工作的部署、督导和考核。2市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施。要制定具体的实施方案，加强相关人员技术培训，定期进行监督检查，对项目执行情况进行检查评估。（二）实施要求各级疾病预防控制机构、乡镇卫生院6、社区卫生机构和预防接种单位要严格按照疫苗流通和预防接种管理条例和预防接种工作规范要求，认真履行各自职责，开展预防接种工作。1接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。2接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。3主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现7、未建卡建证的儿童。4接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。六、资金安排（一）预防接种服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。（二）县（区）财政局要及时、足额拨付预防接种服务项目经费。（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、项目监督与评估全省将预防接种服务工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，按照全省基本公共卫生服务项目考核办法进行8、考核。（一）省级督导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查。（二）设区市卫生行政部门对县（区）每半年进行1次督导，并对县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫生行政部门负责对辖区所有乡镇卫生院、社区卫生机构和预防接种单位项目执行情况的督导、日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标1建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100%。2某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实种人数/某种疫苗年度应种人数100%。附：1.疫苗免疫程序2.预防接种卡8附件1 疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月（年）龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙9、肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5g/0.5ml，CHO苗10g/1ml、20g/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天百白破疫苗3、4、5月龄，1824月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑10、（减毒）8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml流脑A618月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30g/0.5ml第1、2剂次间隔3个月流脑A+C3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100g/0.5ml2剂次间隔3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔12个月甲肝（减毒）18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗（双价）1660周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接触11、者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的760岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第1剂0.5ml， 第2剂1.0ml713岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4接种第1剂次后710天接种第2剂次乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第1、2剂次间隔710天甲肝灭活疫苗18月龄,2430月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2剂次间隔6个月注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。附件2 预防接种卡姓名 编号-性别： 出12、生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑（减毒）活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12二类疫苗填表说明1姓名：根据儿童居民13、身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。2出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。4家庭现住址：只填写至乡级。5户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“”，若不同，请具体填写只填写至乡级。6异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。7每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其14、中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。8“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。9接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。陕西省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制15、血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。三、服务内容（一）高血压管理1高血压筛查。（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊16、到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫17、生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两18、次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检19、表。（二）型糖尿病管理1型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度20、或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的21、患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。32型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足22、背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务流程（一）高血压管理1高血压筛查流程图2高血压患者随访流程图 （二）2型糖尿病管理五、组织实施（一）职责分工1省级卫生行政部门负责全省慢性病综合管理工作的部署、督导与考核。2市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制定具体的实施方案，统一印制体检年检表和随访表，加强对有关管理及临床医生的技术23、业务培训，保障慢性病（高血压、2型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。4乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3乡镇卫生24、院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。六、资金安排1慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的25、宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。2县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。3各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、项目监督与评估全省将慢性病（高血压和2型糖尿病）患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照全省公共卫生服务考核办法进行考核。（一）省级监督指导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查和复核。（二）各设区市卫生局对县（区）每半年进行一次监督指导，并对各县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫26、生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标1高血压管理高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。2糖尿病管理糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总27、人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。附表：1.高血压患者随访服务记录表2.2型糖尿病患者随访服务记录表 20附表1：高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头28、晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律29、2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次30、每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名21填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，31、不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医32、嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压33、药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附表22型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮34、酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月35、 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次36、每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写37、吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间38、到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异39、常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。40、一、项目目标对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导服务。二、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。三、服务内容1建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护41、人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。2随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情42、感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取43、得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（4）重性精神44、疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。（5）建议有条件的地区增加对患者的随访次数。四、服务流程五、组织实施（一）职责分工1省级卫生行政部门负责全省重性精神疾病患者管理工作的部署、督导与考核。2市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制定具体的实施方案，统一印制管理档案报告卡、评估表、随访表和记录表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障重45、性精神疾病管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。4乡镇卫生院和社区卫生服务机构是为重性精神疾病患者建立管理档案、实施随访和康复指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，将档案的建立与管理紧密结合起来。（二）实施要求1配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职临床医生开展相关管理工作。2与民政、公安等相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。3随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。六、资金安排1重46、性精神疾病患者管理项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。2县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、病情评估、督导服药、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。3各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、项目监督与评估全省将重性精神疾病患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照全省公共卫生服务考核办法进行考核。（一）省级监督指导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查和复核。（二）各设区市卫生局对县（47、区）每半年进行一次监督指导，并对各县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标1重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。2重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。3重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神48、疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。附表：1.重性精神疾病患者个人信息补充表2.重性精神疾病患者随访服务记录表 附表1： 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加49、重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门50、诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医51、疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。附表2：重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家52、庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 是否转诊1否 2是 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /下次随访日期 年月 日随访医生签名填表说明1目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2自知力：是患53、者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属54、于犯罪行为的。4实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情55、况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。陕西省基本公共卫生传染病报告和处理服务项目指导方案（试行）为贯彻落实传染病防治法，及时发现、报告和处理传染病病例，遏制传染病的流行和蔓延，根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，特制定本方案。一、项目目标及时发现、报告传染病病例，并采取有效预防控制措施处理传染病，保障人民群众身体健康。二、服务对象辖区内法定传染病病例、疑似病例、密切接触者及相关人群。三、服务内容（一）发现、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本56、。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。（二）报告1报告程序与方式已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据突发公共卫生事件应急条例向上级卫生行政部门报告。2报告时限发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告57、卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。3做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。（三）处理1、病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。2、消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染58、病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。3、病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。4、密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。（四）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。四、服务流程五、组织实施（一）职责分工1、省级卫生行政部门负责全省传染病报告管理和处置工作的部署、督导与考核。2、市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3、县（区）卫生行政部门负责项目的组59、织实施和制定具体的实施方案，加强对有关管理及专业人员的技术业务培训。督促各基层医疗卫生单位高效益、高质量的开展工作。4、乡镇卫生院和社区卫生服务机构是为辖区传染病报告管理和处置工作的具体实施单位。（二）实施要求1乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。2传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。3做好相关服务记录，传染病报告卡应至少保留3年。 六、资金安排1传染病报告管理和处理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利60、实施，项目的组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本公共卫生服务经费。2县（区）财政局要及时、足额拨付传染病报告管理和处置工作项目资金，不得因经费问题延误工作。3各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、监督与评估全省将传染病报告管理和处理服务工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，按照全省基本公共卫生服务项目考核办法进行考核。（一）省级督导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查和复核。（二）各设区市卫生行政部门对县（区）每半年进行一次督导，并对县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有61、乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的督导、日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标1传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100。2传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100。陕西省基本公共卫生0-36个月儿童健康管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好0-36个月儿童健康管理服务工作，特制定本方案。一、工作目标通过实施0-36个月儿童健康管理服务，提高婴幼儿健康保障水平，使体弱儿及时得到干预，减少健康危险因素，促进婴幼儿健康成长。具体目标是年度辖区内：（一）新生儿访视率90%62、；（二）儿童健康管理率90%；（三）儿童系统管理率90%。二、范围和对象范围:全省107个县、区。对象：辖区内0-36个月所有居住儿童。三、服务内容（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后周内，医务人员在新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况、在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。对新生儿测量体温，记录其出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立婴幼儿保健手册。根据新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如63、果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第2针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况。对其进行体重、身长测量和发育评估。（三）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到这次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评64、估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6-8、18、30个月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导，（四）根据低出生体重、早产、双多胎、或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重，消廋、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。（五）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。四、服务要求65、（一）掌握信息，访视建卡。社区卫生服务机构、乡镇卫生院或村卫生室要及时掌握本辖区的儿童出生情况，获取婴儿出生信息， 在婴儿出院后7天内进行第一次家庭访视，建立婴幼儿保健手册，填写新生儿家庭访视记录表，并收回第一次服务卡。（二）按时随访，定期指导。乡镇卫生院或社区卫生服务中心要按时开展新生儿满月健康管理和满月后婴幼儿的8次随访服务。每次服务后填写相应的健康检查记录表，并收回相应服务卡。对发现的高危新生儿及体弱儿要实施专案管理，进行针对性的健康指导，并及时转诊，定期随访。 五、组织实施0-36个月儿童健康管理服务工作是妇幼保健工作的重要内容，是医改的重要组成部分，各地要高度重视，认真研究，精心组织66、，将其纳入促进基本公共卫生服务范畴，统筹安排，一并推进。结合儿童日常保健工作，积极探索建立新的管理机制和运行模式，全面做好儿童保健工作。（一）明确各级职责1省卫生厅负责制定全省0-36个月儿童健康管理服务工作指导方案和考核标准，并将其纳入基本公共卫生服务范畴，定期开展督导检查和绩效考核评估。2市卫生局根据省0-36个月儿童健康管理服务工作指导方案和考核标准，结合地市实际，制定本地市实施方案和考核标准，定期指导监督和绩效考核，并收集、汇总、反馈信息。3县（区）卫生局根据省、市工作要求，制定辖区内0-36个月儿童健康管理服务工作实施细则和考核标准，并组织实施，同时做好日常监督管理与绩效考核和信息统67、计工作。4社区卫生服务中心、乡镇卫生院社区卫生服务中心、乡镇卫生院要通过孕产妇保健、预防接种、门诊等途径掌握辖区中的适龄儿童数。按国家基本公共卫生服务规范要求，为0-36个月婴幼儿提供健康管理服务，并做好辖区内儿童系统保健管理和体弱儿的初筛、转诊和随访服务，按时统计上报有关信息。5社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内儿童保健服务任务。6妇幼保健机构各级妇幼保健机构是辖区内妇幼保健工作的技术指导中心，要根据辖区实际，细化0-36个月儿童健康管理服务规范，结合儿童保健常规工作，对本辖区开展的0-36个月儿童健康检查服务工作实行专项技术68、指导和业务管理，定期开展检查、考核与评价。(二)设计、印制婴幼儿保健手册婴幼儿保健手册和保健服务卡是0-36个月儿童健康管理服务的主要记录载体，是反映儿童健康管理业务开展程度重要凭据。各地市要按照国家0-36个月儿童健康管理服务规范要求，统一设计，各县自行印制，统一编号，登记发放，严格管理。（有条件的也可由地市印制）。(三)保障服务能力开展儿童健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件，从事健康管理的工作人员应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。各地要加大投入，可采取调剂、补充等措施，保障基层医疗保健服务机构开展基本保健服务所需的场地、基础设施和人员。对暂时无能力实施0-36个月69、儿童健康检查服务的社区服务中心或乡卫生院，可由区县卫生行政部门按就近、方便原则，指定具有能力的保健服务机构承担，并给与补偿。（四）开展基层人员培训县（区）卫生行政部门要组织基层医疗保健技术人员开展儿童保健适宜技术培训，使他们掌握服务内容和方法，熟悉工作流程，确保儿童保健服务质量。（五）加强社会宣传各级卫生行政部门和医疗保健机构要积极协同新闻媒体，采取多种形式，大力开展儿童基本保健服务工作宣传，使广大儿童家长能够及时获取儿童保健服务的信息和服务内容，主动到居住地社区卫生服务机构、乡镇卫生院接受儿童保健服务。（六）经费支持0-36个月儿童健康管理服务所需经费在基本公共卫生服务经费中统筹安排。（七）70、本方案从2009年11月起执行。陕西省基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好孕产妇健康管理服务工作，特制定本方案。一、目标通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全省孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内：（一）早孕建册率90%；（二）产前健康管理率90%；（三）产后访视率90%。二、范围与对象范围：全省107县（区）。对象：辖区内居住的所有孕产妇。三、服务内容（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中71、心为其建立孕产妇保健手册，进行1次孕早期随访。1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的72、生长发育情况进行评估和指导。1.孕妇健康情况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和有需要转诊的重点孕妇。2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕2536周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产73、资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：乡镇卫生院、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于产妇出院后37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。74、2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查。1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。四、服务要求（一）掌握信息，早孕建册。社区卫生服务机构、乡镇卫生院或村卫生室加强与村（75、居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息，告知孕产妇健康管理信息，为妊娠12周前的孕妇建立孕产妇保健手册，进行第一次孕早期随访，填写第一次产前随访服务记录表，并收回第一次服务卡。（二）及时服务，全程管理。社区卫生服务机构、乡镇卫生院按国家孕产妇健康管理服务规范要求，为辖区内居住的孕产妇提供其余4次孕期健康管理、2次产后访视和产后42天健康检查服务。并将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册上，收回相应服务卡。对发现的高危孕产妇，进行针对性的健康指导，并及时转诊，定期随访。在完成产后保健服务后回收孕产妇保健手册，纳入孕产妇健康档案管理。五、组织实施孕产76、妇健康管理服务工作是妇幼保健工作的重要内容，是医改的重要组成部分，各地要高度重视，认真研究，精心组织。将其纳入基本公共卫生服务的范畴，统筹安排，一并推进。结合孕产妇系统管理，高危管理等工作规范的要求，积极探索建立新的管理机制和运行模式，做好孕产妇保健工作。（一）明确职责1省卫生厅负责制定全省孕产妇健康管理服务工作指导方案和考核标准，并将其纳入基本公共卫生服务范畴，定期开展督导检查和绩效考核评估。2市卫生局根据省孕产妇健康管理服务工作指导方案和考核标准，结合地市实际，制定本地市实施方案和考核标准，定期指导监督和绩效考核，并收集、汇总、反馈信息。3县（区）卫生局根据省、市工作要求，负责制定辖区内孕77、产妇健康管理服务工作实施细则和考核标准并组织实施，做好日常管理与绩效考核和信息统计上报工作。4社区卫生服务中心、乡镇卫生院社区卫生服务中心、乡镇卫生院按国家基本公共卫生服务规范要求，为孕产妇提供健康管理服务，并做好辖区内孕产妇系统保健管理和高危孕产妇的初筛、转诊、随访服务，以及信息统计和上报工作。5社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内孕产妇保健服务任务。6妇幼保健机构妇幼保健机构是辖区内妇幼保健工作的技术指导中心，要根据辖区实际，细化孕产妇健康管理服务规范，结合孕产妇保健常规工作，对本辖区开展的孕产妇健康检查服务工作实行专项技术指78、导和业务管理，定期开展检查、考核与评价。(二)设计、印制孕产妇保健手册孕产妇保健手册是孕产妇健康管理服务的主要记录载体，是反映孕产妇健康管理业务开展程度的重要依据，各地市应将孕产妇保健手册作为各级医疗保健机构产科门诊病历使用，并要按照国家孕产妇健康管理服务规范的要求，统一设计，各县自行印制，统一编号，登记发放，严格管理。（有条件的也可由地市印制）。（三）保障服务能力开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件，从事健康管理的工作人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。各地要加大投入，可采取调剂、补充等措施，保障基层医疗保健服务机构开展基本保健服务所需的场地、基础设施和79、人员。对暂时无能力实施孕产妇健康检查服务的社区服务中心或乡卫生院，可由区县卫生行政部门按就近、方便原则，指定具有能力的保健服务机构承担，并给与补偿。（四）开展基层人员培训县（区）卫生行政部门要组织基层妇幼保健人员开展孕产期保健适宜技术培训，使其掌握国家孕产妇健康管理服务规范内容、方法和工作流程，熟悉危重孕产妇转诊指证，确保孕产期保健服务质量。（五）加强社会宣传各级卫生行政部门和医疗保健机构要积极协同新闻媒体，采取多种方式，大力开展孕产妇基本保健服务工作宣传，使孕妇或准备怀孕的妇女能够及时获取健康服务的信息和服务内容，主动到居住地社区卫生服务机构、乡镇卫生院接受保健服务（六）经费支持孕产妇健康管80、理服务所需经费在基本公共卫生服务经费中统筹安排。（七）本方案从2009年11月起执行。陕西省基本公共卫生健康教育管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好健康教育服务工作，特制订本方案。一、项目目标建立健全政府领导、多部门合作、专业机构指导、全社会参与的基层健康教育与健康促进长效工作机制，完善乡（街道）、村（社区）健康教育与健康促进网络。开展专业培训，提高基层健康教育人员工作能力。围绕城乡重大公共卫生问题，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，提高城乡居民健康教育普及率、核心信息知晓率、健康行为形成率，提高群81、众健康素质，保障群众健康。二、服务内容（一）宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、036个月儿童家长等重点人群进行健康教育。（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。（六）运用中医理82、论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。三、服务形式及要求（一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心1做好健康教育的年度计划，具有可操作性和实施性。2. 做好健康教育资料的发放。在社区卫生服务中心和乡镇卫生院的候诊区、诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传资料，播放VCD、DVD等视听传播音像资料。及时将上级制作的健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记录。每个服务机构83、每年发放宣传资料不少于12种内容、播放音像资料不少于6种。3.建好一个健康教育宣传阵地。社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康教育宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.51.6米高的位置。每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。4开展公众健康咨询活动。利用健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并并发放宣传资料，每年至少开展6次公众健康咨询活动。5.举办健康知识讲座。乡镇卫生院、社区卫生服务中心依托健康教育室、候诊区，村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传中国公民健康素养84、66条。通过口头宣传、面对面交谈、角色扮演、小品、戏剧等形式，用通俗易懂的方式传递健康知识，引导居民学习和掌握健康知识和健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每月至少需要举办1次健康知识讲座。（二）村卫生室、社区卫生服务站1在候诊区、诊室、咨询台等场所免费发放健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传资料，并做好发放记录。2.建好一个健康教育宣传阵地。村卫生室和社区卫生服务站宣传栏健康教育宣传栏不少于1个，每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容，营造健康宣传氛围。3.定期举办健康讲座。以中国公民健康素养66条和常见传染病、慢性非传染性疾病防治知识为主要内容，至少每两个月举办1次健康知识讲座。四、保85、障措施（一）各级卫生行政部门要将健康教育与健康促进目标任务纳入年度目标任务考核指标。加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。（二）建立健全基层健康教育工作网络。各县（区）疾病预防控制中心设立健康教育科（室），有专职人员负责健康教育工作；农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）有专（兼）职人员负责健康教育工作。（三）切实加强对基层健康教育工作的领导，农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心要以“亿万农民健康促进行动”和“相约健康社区行”为平台，以卫生院（室）和中心（站）为阵地，进一步完善基层健康教育工作机制。（四）加强基层健康教育能力建设。采取逐级培训的方式，逐步完成基层健康教育专（兼）职人员的相关知识与技能的培训，提高健康教育人员社会动员、制定计划、信息传播与行为干预等健康教育与健康促进工作的能力。每人每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。（五）经费支持。健康教育服务所需经费在基本公共卫生服务经费中统筹安排。五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。（五）基层健康教育机构有具体的健康教育计划、总结、评价和健康教育活动的完整记录。53